Papel de la enfermería en la prevención y cuidado del paciente con malaria

Facultad de Enfermería de Valladolid Grado en Enfermería Curso 2018/19 PAPEL DE LA ENFERMERÍA EN LA PREVENCIÓN Y CUIDADO DEL PACIENTE CON MALARIA Alumna: María Rojo Díaz Tutor: Juan Pablo Torres Andrés RESUMEN La malaria es una enfermedad parasitaria infectocontagiosa causada por las 5 especies de Plasmodium capaces de infectar al ser humano que se transmite mediante la picadura de mosquitos hembra del género Anopheles, así como por inoculación directa de eritrocitos infectados o vía congénita. A pesar de los esfuerzos efectuados por los estados miembros de la OMS para alcanzar los objetivos propuestos por la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria 2016-2030, la prevalencia y mortalidad del paludismo han aumentado considerablemente en los últimos años, debido entre otros factores al incremento de los movimientos migratorios y a la aparición de resistencias a los fármacos antipalúdicos e insecticidas. España cuenta con el certificado de eliminación de la OMS desde 1964. Sin embargo, presenta vectores potencialmente transmisores del P.Vivax, unas condiciones medioambientales óptimas para su desarrollo y un gran número de casos de malaria importada, lo que la sitúa en un estado de constante vigilancia. Para el control de la patología es necesaria la aplicación de medidas de prevención efectivas, como la quimioprofilaxis y las medidas de protección individual y saneamiento ambiental, combinadas con un diagnóstico precoz mediante examen microscópico, TDR o pruebas de biología molecular basadas en la PCR y un tratamiento inmediato con fármacos antipalúdicos, que tiene como objetivo evitar la aparición de complicaciones e infecciones crónicas. La enfermería juega un papel fundamental tanto en el desarrollo de programas de EPS que tratan de promover la adopción de medidas de prevención como en el cuidado de los pacientes infectados, donde la asistencia generalizada es tan importante como el tratamiento farmacológico. Para ello es fundamental la existencia de un plan de cuidados estandarizado que guíe la actuación enfermera, como el que se propone en el siguiente trabajo, en el cual se realiza una revisión bibliográfica que recoge información actualizada y aplicable con el fin de favorecer la labor de los profesionales de enfermería. Palabras clave: malaria, paludismo, medidas de prevención, cuidados de enfermería, fármacos antipalúdicos. ABSTRACT Malaria is an infectious and contagious parasitic disease caused by the 5 species of Plasmodium capable of infecting the human being that is transmitted by the bite of female mosquitoes of the genus Anopheles, as well as by direct inoculation of infected erythrocytes or congenitally. Despite the efforts made by the member states of WHO to achieve the objectives proposed by the Global Technical Strategy for Malaria 2016-2030, the prevalence and mortality of malaria have increased considerably in recent years, due among other factors to the increase of migratory movements and the emergence of resistance to antimalarial drugs and insecticides. Spain has had the WHO elimination certificate since 1964. However, it has potentially transmitting P.Vivax vectors, optimal environmental conditions for its development and a high number of cases of imported malaria, which puts it in a state of constant vigilance. To control the pathology, it is necessary to apply effective prevention measures, such as chemoprophylaxis and measures of individual protection and environmental restructuring, combined with an early diagnosis through microscopic examination, TDR or molecular biology tests based on PCR and an immediate treatment with antimalarial drugs, which aims to prevent the onset of complications and chronic infections. Nursing plays a fundamental role both in the development of EPS programs that aim to promote the adoption of preventive measures and in the care of infected patients, where generalized care is as important as pharmacological treatment. For this, the existence of a standardized care plan that guides the nursing action is fundamental, such as the one proposed in the following work, in which a bibliographic review is made that collects updated and applicable information in order to favor the work of the nursing professionals. Key words: malaria, paludism, prevention measures, nursing care, antimalarial drugs I ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ......................................................................................... 1 1.1. Contexto histórico.................................................................................. 1 1.2. Datos epidemiológicos .......................................................................... 2 1.3. Situación de la malaria en España ........................................................ 4 2. JUSTIFICACIÓN .......................................................................................... 5 3. OBJETIVOS ................................................................................................. 6 4. MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................ 7 4.1. Resultados ............................................................................................ 8 5. DESARROLLO DEL TEMA ......................................................................... 9 5.1. Ciclo biológico ....................................................................................... 9 5.2. Manifestaciones clínicas ..................................................................... 10 5.3. Diagnóstico ......................................................................................... 12 5.4. Tratamiento ......................................................................................... 13 5.4.1. Malaria no complicada producida por P. Falciparum. ................... 14 5.4.2. Malaria grave producida por P. Falciparum. ................................. 15 5.4.3. Malaria producida por P. Vivax, Ovale, Malariae y Knowlesi. ....... 15 5.5. Cuidados de enfermería ...................................................................... 16 5.5.1. Plan de cuidados estandarizado para la malaria. ......................... 16 5.5.2. Actuación de enfermería en el cuidado del paciente con malaria . 16 5.6. Prevención .......................................................................................... 18 5.6.1. Factores de riesgo ........................................................................ 18 5.6.2. Medidas de saneamiento ambiental. ............................................ 19 5.6.3. Medidas de protección individual frente a las picaduras de mosquitos .................................................................................................. 19 5.6.4. Vacuna antipalúdica. .................................................................... 21 5.7. Malaria en el turismo ........................................................................... 22 5.7.1. Quimioprofilaxis ............................................................................ 23 6. DISCUSIÓN ............................................................................................... 25 7. CONCLUSIONES ...................................................................................... 27 8. BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................... 28 9. ANEXOS .................................................................................................... 31 II ANEXO I. Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria (2016-2030)........... 31 ANEXO II. Diferencias entre adultos y niños en las manifestaciones clínica de la malaria grave............................................................................................. 32 ANEXO III. Metodologías para el diagnóstico microscópico de la malaria. ... 33 ANEXO IV. Dosificación recomendada en el TCA. ....................................... 35 ANEXO V. Plan de cuidados estandarizado para la malaria. ........................ 37 ANEXO VI. Escala de Blantyre ..................................................................... 41 ANEXO VII. Consideraciones a tener en cuenta en la donación de sangre tras visitar un área endémica de malaria. ............................................................ 42 ANEXO VIII. Dosificación recomendada para la quimioprofilaxis antipalúdica. ...................................................................................................................... 43 III ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Opciones de profilaxis antipalúdica según resistencias....................... 24 Tabla 2. Diferencias entre adultos y niños en la presentación clínica de la malaria grave................................................................................................................. 32 Tabla 3. Dosificación de arteméter + lumefantrina............................................. 35 Tabla 4. Dosificación de artesunato + amodiaquina........................................... 35 Tabla 5. Dosificación de artesunato + mefloquina.............................................. 35 Tabla 6. Dosificación de artesunato + sulfadoxina-pirimetamina....................... 36 Tabla 7. Dosificación de dihidroartemisina + piperaquina.................................. 36 Tabla 8. 00007 Hipertermia............................................................................... 37 Tabla 9. 00134 Náuseas.................................................................................... 37 Tabla 10. 00013 Diarrea.................................................................................... 38 Tabla 11. 00025 Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos..................... 38 Tabla 12. 00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable.................................... 38 Tabla 13. 00036 Riesgo de asfixia..................................................................... 39 Tabla 14. 00039 Riesgo de aspiración............................................................... 39 Tabla 15. 00173 Riesgo de confusión aguda..................................................... 39 Tabla 16. 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.......................... 40 Tabla 17. 00132 Dolor agudo............................................................................. 40 Tabla 18. Dosificación recomendada para la quimioprofilaxis antipalúdica....... 43 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Evolución geográfica de la malaria....................................................... 3 Figura 2. Distribución de An. Atroparvus en la Península Ibérica........................ 4 Figura 3. Año de publicación de los artículos...................................................... 8 Figura 4. Ciclo biológico del Plasmodium........................................................... 10 Figura 5. Objetivos de la estrategia Técnica Mundial contra la Malaria (2016- 2030)................................................................................................................. 31 Figura 6. Escala de Blantyre.............................................................................. 41 IV ÍNDICE DE ABREVIATURAS OMS: Organización Mundial de la Salud. CDC: Centers for Disease Control and Prevention. UNICEF: Fondo Internacional de Emergencia de las Naciones Unidas para la Infancia. AEP: Asociación Española de Pediatría. MSCBS: Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. CAV: Comité Asesor de Vacunas. DeCS: Descriptores en Ciencias de la Salud. MeSH: Medical Subject Headings. EPS: Educación para la salud. EAP: Edema agudo de pulmón. SDRA: Síndrome de distrés respiratorio agudo. LCR: Líquido cefalorraquídeo. VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana. ECG: Electrocardiograma. PIC: Presión intracraneal. Hb: Hemoglobina TDR: Test de diagnóstico rápido. HRP-2: Proteína 2 rica en histidina. LDH: Lactato deshidrogenasa. TCA: Tratamiento combinado con artemisina. I.V: Intravenoso. I.M: Intramuscular. PEV: Vacuna preeritrocítica. TBV: Vacuna bloqueadora de la transmisión. DEET: N,N-dietil-m-toluamida. IR3535: 3-(N-acetil-N-butil) ester etílico del ácido aminopropiónico. 1 1. INTRODUCCIÓN La malaria o paludismo es una enfermedad parasitaria transmisible con una elevada prevalencia, morbilidad y mortalidad, lo que supone una importante amenaza para la salud pública a nivel mundial (1). El parásito causante de la enfermedad es un protozoo del género Plasmodium, perteneciente a la familia Plasmodiidae, que se transmite al ser humano por la picadura de mosquitos hembra del género Anopheles. Aunque existen más de 400 especies de Anopheles en el mundo, solo 30 de ellas se consideran vectores importantes de la enfermedad, siendo algunos de estos vectores muy antropofílicos como el A. Gambiae, por lo que resultan muy efectivos en la transmisión humana (1, 2). De forma ocasional la transmisión del parásito se puede producir por inoculación directa de eritrocitos infectados a través de una transfusión o trasplante de órganos, por causa congénita, mediante la transmisión vertical de la madre al hijo antes o durante el parto o por punciones accidentales con jeringas contaminadas (3). En algunas regiones los mosquitos transmisores de la malaria han desarrollado resistencia frente a los insecticidas, al igual que los parásitos, que debido a su gran diversidad genética han adquirido la capacidad de evadir la respuesta inmunológica del hospedador y de generar variantes resistentes a los antibióticos y vacunas, lo cual dificulta el control de la infección y su diseminación y ha impedido su erradicación a lo largo de los años (4). 1.1. CONTEXTO HISTÓRICO Algunos autores postulan que la malaria ha infectado a los seres humanos desde la prehistoria. En Grecia, la enfermedad fue reconocida en el siglo IV a.C. como la responsable de la disminución de numerosas poblaciones, en China, antiguos escritos médicos como el “Nei Ching, El canon de medicina” editado en el 2700 a.C. describen varios síntomas asociados a la enfermedad, Hipócrates, en el 400 a.C. la menciona en varias de sus obras, el “Sushruta”, un tratado médico sanscrito elaborado en el siglo III d.C. describe la sintomatología de la fiebre palúdica y la atribuye a la picadura de determinados insectos, mientras que en 2 Roma la transmisión de la enfermedad se asoció con la presencia de pantanos (5). Sin embargo, no fue hasta 1880 cuando el médico militar francés Charles Louis Alphonse Laveran descubrió unas estructuras de carácter parasitario presentes en los glóbulos rojos de los pacientes infectados que interpretó como las causantes de la patología. En 1886 el neurofisiológico italiano Camillo Golgi identificó dos formas diferentes de la enfermedad, una con periodicidad terciana y otra cuartana, entre las que existían variaciones en el número de merozoitos, y observó que la aparición de la fiebre coincidía con la ruptura de los eritrocitos y la liberación de los merozoitos al torrente sanguíneo. La diferenciación de las especies del parásito se inició en 1890 con los investigadores Batista Grassi y Raimondo Filetti, quienes identificaron el P. Vivax y P. Malariae, en 1897 William H. Welch descubrió el P. Falciparum y en 1922 John William Watson Stephens describió el P. Ovale (6). Durante muchos años la transmisión de la malaria se asoció a la contaminación atmosférica, presencia de aguas estancadas, putrefacción de materia orgánica, cercanía de los cementerios a las poblaciones… hasta que en 1894 Ronald Ross identificó los mosquitos como vectores de la malaria (5, 6). 1.2. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS De acuerdo con el último informe de la OMS se estima que en 2017 se dieron 219 millones de casos de malaria, frente a los 217 millones de casos registrados en 2016 y 212 millones en 2015. La mortalidad ha ascendido a 435.000 muertes en 2017 respecto a las 429.000 de 2015, lo que demuestra que dicha enfermedad, lejos de alcanzar los objetivos propuestos por la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria 2016-2030 (Anexo I), ha aumentado su prevalencia y mortalidad en los últimos años (7, 8). A pesar de que el número de personas afectadas por la malaria ha aumentado durante el año 2017, especialmente en los 10 países africanos con mayor prevalencia de la enfermedad, donde se identificaron 3,5 millones de casos más que el año anterior, y en ciertos países del centro y sur de América como 9 5. DESARROLLO DEL TEMA La malaria es una enfermedad infectocontagiosa cuyo agente causal es el Plasmodium, que cuenta con 5 especies diferentes capaces de infectar al ser humano.  P. Falciparum: tiene un ciclo terciano (de 2 días), cuando está en la sangre se une al endotelio vascular siendo capaz de invadir cualquier órgano y es el responsable del 95% de las muertes. Se da principalmente en áreas tropicales y subtropicales.  P. Vivax: tiene un ciclo terciano, es la especie más prevalente y es capaz de desarrollar en el hígado un estado latente denominado hipnozoíto que produce reactivaciones mucho tiempo después de que el huésped haya sido infectado. Se encuentra en Sudamérica, Asia y algunas zonas de África.  P. Ovale: tiene un ciclo terciano y al igual que el P. Vivax es capaz de desarrollar hipnozoítos en el hígado. Se localiza en África Occidental y en islas del Pacífico Occidental.  P. Malariae: es el único que presenta un ciclo cuartano (de 3 días), si no se trata adecuadamente las infecciones pueden persistir durante años sin desarrollar ninguna sintomatología. Su distribución es puntual y aislada.  P. Knowlesi: es el responsable de las infecciones por malaria en primates, siendo recientes los primeros casos en el hombre. Se da en el Sudeste Asiático, principalmente en zonas boscosas y marginales (10, 11). 5.1. CICLO BIOLÓGICO Comienza cuando el insecto inocula los parásitos en el nuevo huésped. Desde la saliva del mosquito el parásito viaja a través del torrente sanguíneo hasta el hígado, donde invade los hepatocitos en los que se van a formar los esquizontes que maduros contienen cientos de merozoítos. Esta fase exoeritrocítica es asintomática y tiene una duración de entre 6 y 30 días, tras los cuales se produce la ruptura de los esquizontes que liberan cientos de merozoítos a la circulación, desde donde van a invadir a los eritrocitos. Una vez dentro de los eritrocitos se produce la denominada esquizogonia, en la que los merozoítos se desarrollan y reproducen de forma asexual, apareciendo durante este proceso los síntomas característicos de la enfermedad. 10 Algunos merozoítos se transforman dentro de los hematíes en gametocitos masculinos o femeninos (formas sexuadas del Plasmodium) y viajan por la sangre hasta ser ingeridos por un nuevo mosquito, en cuyo intestino se produce la reproducción sexual y la esporozoitogénesis, que va a dar lugar a la formación de esporozoítos que invaden las glándulas salivares para reinfectar a otros humanos (3, 15). Figura 4: Ciclo biológico del Plasmodium. Fuente: BMC (16). 5.2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La clínica de la malaria depende de la especie del Plasmodium infectivo, del número de parásitos y de la inmunidad del huésped (3). La sintomatología suele aparecer entre 10 y 15 días después de sufrir la picadura de un mosquito infectado (1), cuando el parásito invade los eritrocitos que al romperse liberan al torrente sanguíneo numerosas sustancias tóxicas contenidas en su interior (17). Primeramente se da una fase de pródromos que puede durar varias horas. Tras esta, comienza un periodo de frío intenso con escalofríos, seguido de un temblor incontrolable, que dura entre 15 minutos y varias horas. Posteriormente se da paso a un periodo febril en el que las temperaturas ascienden hasta alcanzar 40ºC o más, durante el cual la diaforesis es mínima y pueden aparecer convulsiones febriles y daños cerebrales por hipertermia. 11 Esta última fase tiene una duración de entre 2 y 6 horas y suele acompañarse de otros síntomas como cefalea, náuseas, vómitos, artralgias, mialgias y malestar general. Finalmente el paciente presenta diaforesis generalizada, la temperatura cae hasta alcanzar su valor normal y los síntomas se resuelven, dando paso a un estado de astenia intensa que suele provocar sueño (3, 10). En las infecciones por P. Falciparum si no se aplica un tratamiento precoz en menos de 24 horas se puede evolucionar a un paludismo grave, con acidosis metabólica, insuficiencia renal, EAP, SDRA, convulsiones múltiples (más de 2 episodios en 24 horas), ictericia, anemia, hipoglucemia y coma (paludismo cerebral) (10). En las mujeres embarazadas la parasitemia puede ser hasta 10 veces mayor que en el resto de los pacientes, las complicaciones son mucho más graves y frecuentes, aumenta el riesgo de presentar toxemia gravídica con preeclampsia y eclampsia, abortos, partos prematuros e insuficiencia ponderal fetal y la mortalidad es entre 2 y 10 veces superior que en las mujeres no embarazadas (3). Los niños, además de ser más susceptibles presentan un riesgo mayor de sufrir anemia grave y malaria cerebral, así como otras manifestaciones clínicas típicas de la malaria grave en adultos, que pueden variar en cuanto a la frecuencia y duración (Anexo II). Tras la resolución de la malaria cerebral pueden persistir algunos defectos neurológicos como ataxia, parálisis, dificultades del habla, sordera y ceguera (3, 10). Algunos tipos de Plasmodium como el P. Vivax y el P. Ovale pueden presentar recidivas causadas por hipnozoítos (formas latentes del parásito en el tejido hepático), que se reactivan dando lugar a la sintomatología típicas de la malaria durante años. Aunque estas recidivas no se dan en el resto de las especies se pueden producir recaídas en cualquiera de ellas que no se deben a hipnozoítos, sino a una elevación de la parasitemia debido a una disminución de la inmunidad del huésped (17). 12 5.3. DIAGNÓSTICO La confirmación del diagnóstico de la malaria se lleva a cabo principalmente mediante dos métodos parasitológicos: pruebas de microscopia y de diagnóstico rápido, cuyos resultados pueden obtenerse en menos de 30 minutos (1). El método más sensible es la identificación de la especie del Plasmodium en la sangre mediante un examen microscópico de gota gruesa seguido de extendido fino (Anexo III), realizado en el laboratorio, donde se pueden detectar bajas densidades parasitarias de hasta 5-10 parásitos/μl de sangre (3). Los test de diagnóstico rápido (TDR) o “dipsticks” detectan antígenos específicos producidos por los parásitos, como el HRP-2 secretado por el P. Falciparum o el LDH, presente en las 4 especies. Los TDR presentan una elevada sensibilidad y especificidad y permiten obtener resultados de forma rápida. Sin embargo, no permiten cuantificar el grado de parasitemia y solo son capaces de diferenciar las infecciones causadas por P. Falciparum y P. Vivax, pero no por el resto de las especies (19). Por tanto, estas pruebas deben ser utilizadas en zonas de alto riesgo que presenten brotes o epidemias en las que no sea posible realizar un examen microscópico a todos los pacientes con sospecha de infección, en zonas de mediano y bajo riesgo como complementariedad del diagnóstico microscópico para confirmar la especie del Plasmodium y en regiones con población dispersa o con problemas en el control de la malaria. Para garantizar que el diagnóstico con “dipsticks” es correcto es necesario capacitad al personal de enfermería en el manejo y cuidado de estas pruebas (3). Además de los métodos mencionados anteriormente, el diagnóstico de la malaria también se puede obtener mediante pruebas de biología molecular basadas en la PCR, capaces de detectar concentraciones muy pequeñas del parásito en la sangre y de diferenciar la especie infectante y la presencia de infecciones mixtas. Pero debido a su elevado coste económico y a que el tiempo de respuesta requerido es de entre 6 y 24 horas su utilización es inferior a la de los métodos anteriores (19). 13 Otras pruebas adicionales que permiten evaluar la gravedad de la infección y el pronóstico de las complicaciones son (3, 19): - Análisis de sangre: anemia, leucopenia, trombopenia, hipocolesterolemia, hiperbilirrubinemia e hipertransaminasemia. - Prueba de la fosfatasa alcalina. - Pruebas de coagulación. - Análisis del líquido cefalorraquídeo. - Glucemia: hipoglucemia. El tratamiento basado en el cuadro clínico del paciente solo está indicado cuando no se puedan obtener los resultados de las pruebas diagnósticas en un plazo de 2 horas (19). 5.4. TRATAMIENTO El objetivo principal del tratamiento de la malaria es la eliminación rápida y completa del Plasmodium en la sangre para prevenir la evolución del paludismo no complicado a la forma grave de la enfermedad y la aparición de infecciones crónicas. Desde el punto de vista de la salud pública la finalidad del tratamiento consiste en reducir la transmisión de la patología mediante una disminución del reservorio infeccioso y en evitar la aparición de resistencia a los fármacos antipalúdicos (20). Nos encontramos ante un Plasmodium resistente cuando al aplicar un tratamiento con antimaláricos en dosis iguales o superiores a las recomendadas se produce un retraso en la eliminación del parásito o este se elimina de forma incompleta (21). El tratamiento con fármacos antimaláricos se debe iniciar en todos aquellos pacientes sintomáticos que hayan obtenido una prueba diagnóstica positiva, en pacientes asintomáticos con resultados positivos en el examen de gota gruesa o en la PCR y en paciente sintomáticos a los que no se les pueda realizar una prueba diagnóstica pero se sospeche que puedan estar infectados. (19). De acuerdo con la OMS, las pautas para el tratamiento del paludismo varían en función de si se trata de un caso de malaria grave o de malaria no complicada, así como de la especie del Plasmodium infectivo. 14 5.4.1. Malaria no complicada producida por P. Falciparum. Se recomienda la aplicación de tratamientos combinados con artemisina (TCA), compuestos por 2 principios activos diferentes, un derivado de la artemisina, obtenido mediante modificaciones estructurales que optimizan las propiedades de esta, que se encarga de eliminar rápidamente los parásitos de la sangre, junto con otro fármaco de larga duración responsable de completar la eliminación de los parásitos que sobrevivan a la acción de la anterior. La duración recomendada para el TCA es de 3 días, ya que las terapias de menor duración no resultan tan efectivas. Cubren 2 ciclos asexuales del parásito con lo que se logra la eliminación de la mayor parte del mismo, que finalmente terminará de ser eliminado por el fármaco de larga duración. La combinación de ambos fármacos evita el desarrollo de resistencias a la artemisina y actúa como profilaxis tras finalizar el tratamiento. La OMS recomienda 5 combinaciones basadas en la artemisina. La elección de un tipo u otro se realiza en función de las resistencias existentes en cada área geográfica. Estas son:  Arteméter + lumefantrina  Artesunato + amodiaquina  Artesunato + mefloquina  Artesunato + sulfadoxina-pirimetamina  Dihidroartemisina + piperaquina La dosificación recomendada para cada combinación es aquella capaz de alcanzar una concentración suficiente que garantice la eliminación del parásito (Anexo IV). En las regiones de baja transmisión y en las que han desarrollado cierta resistencia a la artemisina es necesario añadir una dosis única de primaquina al TCA. En las mujeres embarazadas que se encuentran en el primer cuatrimestre el tratamiento consiste en la administración conjunta de quinina y clindamicina durante 7 días (22). 15 Siempre que el paciente haya recibido quimioprofilaxis antipalúdica el tratamiento deberá realizarse con un antimalárico diferente (19). 5.4.2. Malaria grave producida por P. Falciparum. El tratamiento consiste en la administración de artesunato I.V. o I.M. durante un mínimo de 24 horas hasta que se tolere la vía oral, momento en el cual se inicia el TCA durante 3 días (23). Cuando no sea posible la administración del artesunato por vía parenteral, este será aplicado por vía rectal en forma de supositorios. Al igual que en la malaria no complicada, se debe sumar una dosis de primaquina en áreas de baja transmisión para reducir la difusión de la infección (20). 5.4.3. Malaria producida por P. Vivax, Ovale, Malariae y Knowlesi. En las áreas que no presentan resistencia a la cloroquina este será el fármaco de primera elección, en caso de existir resistencia se optará por un TCA (22). En ambos casos se añadirá primaquina al tratamiento de las infecciones por P. Vivax y P. Ovale para eliminar los hipnozoítos y evitar la aparición de recidivas, excepto cuando la enfermedad se haya contraído mediante una trasfusión sanguínea, trasplante o infección congénita (19). Las mujeres embarazadas en primer trimestre infectadas por P. Vivax que presenten resistencia a la cloroquina serán tratadas con quinina (22). El tratamiento con quinina presenta un bajo índice terapéutico y se relaciona con numerosos efectos adversos, por lo que se debe prestar especial atención a los pacientes tratados con este fármaco. El más característico es el cinconismo, consistente en la aparición de cefalea, trastornos visuales, acufenos e hipoacusia, los cuales suelen desaparecer tras la suspensión del tratamiento. También es frecuente la aparición de hipoglucemia, especialmente en mujeres embarazadas, y de hipotensión, si la perfusión se realiza de forma rápida. De forma ocasional puede aparecer el síndrome “fiebre de aguas negras” o “blackwater fever”, que se caracteriza por presentar hemólisis intravascular con hemoglobinuria, anemia, ictericia y fiebre. Aunque este síndrome se asocia fundamentalmente al tratamiento con quinina puede aparecer con otros antipalúdicos (19). 16 5.5. CUIDADOS DE ENFERMERÍA En los casos de malaria grave la asistencia general del paciente es tan importante como el tratamiento farmacológico, siendo esta responsabilidad de la enfermería (3). Por norma general, todos los pacientes diagnosticados de paludismo deben ser hospitalizados en centros especializados, que cuenten con personal sanitario con experiencia y con los recursos necesarios para su tratamiento y cuidado. En las infecciones por P. Falciparum es fundamental que el paciente sea ingresado de inmediato debido al rápido empeoramiento que suelen presentar, al igual que en los casos producidos por P. Knowlesi, donde existe un riesgo elevado de desarrollar malaria grave. En cambio, en las infecciones por P. Ovale y P. Malariae las complicaciones son muy infrecuentes, por lo que los pacientes pueden ser tratados de forma ambulatoria cuando su estado lo permita y no presenten factores de riesgo. Los pacientes infectados por P. Vivax también pueden ser tratados de forma ambulatoria siempre que se les lleve un seguimiento estricto, ya que aunque es menos frecuente, pueden desarrollar complicaciones severas que conduzcan a un paludismo grave (19). 5.5.1. Plan de cuidados estandarizado para la malaria. Uno de los objetivos del trabajo es la elaboración de un plan de cuidados estandarizado de acuerdo con la taxonomía NANDA-NOC-NIC que permita unificar ciertos criterios y coordinar las actuaciones de la enfermería ante el paciente con malaria (Anexo V), a partir de las manifestaciones clínicas características de la patología. 5.5.2. Actuaciones de enfermería en el cuidado del paciente con malaria (3, 19, 23):  Monitorización del nivel de conciencia a través de la escala de Glasgow o de Blantyre (Anexo VI), recomendada por la OMS para la evaluación del coma en niños con sospecha de malaria cerebral.  Mantenimiento de las vías aéreas permeables, cuando el paciente esté inconsciente. 17  Colocación del paciente en decúbito lateral para prevenir la aspiración bronquial de líquidos, previniendo posibles complicaciones mortales como una neumonía por aspiración.  Realización de cambios posturales cada 2 horas, prestando especial atención a los puntos de compresión cutánea y comprobando que la cama no esté mojada.  Observación y notificación de cambios en el comportamiento y aparición de convulsiones, las cuales pueden ser tratadas con benzodiacepinas o fenitoína.  Monitorización de signos vitales, vigilando la temperatura, el pulso, la respiración y la tensión arterial cada 4 – 6 horas durante al menos las primeras 48 horas.  Aplicación de medios físicos para bajar la temperatura corporal del paciente, si estos no son suficientes se debe administrar un fármaco antipirético.  Monitorización de la glucosa capilar cada 4 horas, especialmente en pacientes con alteraciones neurológicas y mujeres embarazadas.  Monitorización cardiaca con ECG, en especial si se inicia tratamiento con quinina, cloroquina o mefloquina.  Monitorización de la PIC ante la presencia de signos de alarma de hipertensión intracraneal.  Anotación de la entrada y salida de líquidos para evitar una administración excesiva de fluidos que favorezca la aparición de un EAP o una deshidratación, que empeore la función renal y aumenta la acidosis.  Canalización de una vía venosa periférica para la infusión de líquidos y administración de medicación.  Extracción de analítica sanguínea y gasometría arterial para examen de laboratorio.  Administración de fármacos antieméticos como metoclopramida o domperidona cuando el paciente presente vómitos de manera repetitiva.  Administración de antibióticos cuando se sospeche de una sobreinfección bacteriana y tras la comprobación con hemocultivos.  Trasfusión sanguínea cuando la Hb sea inferior a 7 mg/dl y de plaquetas según criterios habituales. 18 Los enfermeros deben conocer que circunstancias o patologías pueden desencadenar situaciones especiales en los pacientes con malaria, como ocurre con las mujeres embarazadas y con los pacientes diabéticos o inmunodeprimidos. Los pacientes diabéticos tipo II presentan un riesgo mayor de contraer una infección por P. Falciparum y una mayor mortalidad ante los casos de malaria grave. Además, estos pacientes pueden presentar episodios de hipoglucemia y cetoacidosis como consecuencia de la diabetes que dificultan el diagnóstico de la malaria y retrasan su tratamiento. En los pacientes infectados por el VIH la frecuencia y la gravedad de la malaria también es mayor. Esta situación se ve agravada debido a que en los pacientes inmunodeprimidos la eficacia del tratamiento farmacológico es inferior y pueden aparecer interacciones entre los antirretrovirales y los fármacos antipalúdicos (19). 5.6. PREVENCIÓN El paludismo supone un grave problema para la salud pública a nivel mundial, ya que a pesar de la instauración de numerosas medidas para su prevención y control el número de personas afectadas continúa siendo muy elevado (8). 5.6.1. Factores de riesgo  Condiciones meteorológicas: los climas tropicales y subtropicales donde la temperatura, humedad y pluviosidad son elevadas favorecen la proliferación de los vectores (3). En España, el cambio climático puede generar una nueva situación climatológica que permita la acomodación de mosquitos Anopheles exóticos y el desarrollo de los parásitos, dando lugar a la reaparición de la enfermedad (10).  Nivel sociocultural bajo: la falta de información dificulta la adquisición de medidas de protección adecuadas dirigidas a reducir las infecciones por Plasmodium (3), considerándose el grado de escolaridad como un factor de protección frente a la enfermedad, ya que conocer las causas que la originan ayuda a protegerse de ella (24).  Sistemas sanitarios deficientes: carecen de medios suficientes para la prevención, control y tratamiento de la patología. 25 6. DISCUSIÓN La malaria, como se ha expuesto en este trabajo, es una enfermedad infecciosa cuya prevalencia y mortalidad se han incrementado durante los últimos años, incumpliendo los objetivos propuestos por la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria (2016-2030), que pretendían reducir la incidencia y mortalidad de la misma en un 40% para el año 2020. Esto la convierte en objeto de numerosos estudios de investigación y revisiones bibliográficas que tienen como objetivo examinar las actuaciones y medidas que intervienen en la prevención, control y tratamiento de la patología (7, 8). En España, el número de casos de malaria importada continúa siendo elevado, debido tal y como indica el informe sobre el riesgo de paludismo en España del MSCBS a que menos de un 30% de los viajeros que visitan áreas endémicas realizan quimioprofilaxis y aplican las medidas de protección individual de forma adecuada, bien por desconocimiento de las mismas o por falta de motivación (10). Esto demuestra la necesidad de intensificar las actividades de EPS, donde la enfermería juega un papel fundamental, para alcanzar una mayor concienciación de la población sobre la importancia de prevenir correctamente la enfermedad (3), ya que de acuerdo con los estudios de la OMS un uso adecuado de las medidas de prevención puede reducir la mortalidad hasta un 29% (11). La enfermería es responsable de prestar una asistencia generalizada a los pacientes infectados por Plasmodium, y en especial, a los que evolucionan a un estado de malaria grave, donde los cuidados de enfermería son tan determinantes como el tratamiento farmacológico en la recuperación del paciente (3). La falta de un plan de cuidados estandarizado que sirva como guía de actuación enfermera ante esta situación me ha llevado a elaborar una propuesta del mismo que recoge los principales diagnósticos de enfermería asociados al paciente con malaria, así como los resultados, intervenciones y actividades que se pueden aplicar en su cuidado. 26 FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN La malaria se enfrenta a la aparición de resistencias a los fármacos antipalúdicos como consecuencia de la gran diversidad genética de los parásitos causantes y de su adaptación a los principios activos de algunos de estos, lo que dificulta el control de la transmisión y la obtención de una vacuna efectiva que permita la erradicación de la enfermedad (4). En este ámbito cabe destacar el desarrollo actual de numerosas investigaciones con diferentes productos con mecanismos de acción diversos candidatos a la obtención de la vacuna antipalúdica, algunos de los cuales han logrado reducir la incidencia de la patología hasta un 68% (27). La vacuna RTS’S/AS01 (Mosquirix®) ha proporcionado los resultados más alentadores hasta el momento. Sin embargo, los últimos estudios han demostrado que la combinación de TBV y PEV podría reducir los casos de malaria hasta un 90,8% (28). Todo esto demuestra la necesidad de continuar investigando nuevas formas de combatir el paludismo que permitan reducir el número de casos y su evolución a la forma grave de la enfermedad, hasta alcanzar su completa eliminación. LIMITACIONES Como principal limitación destaca la falta de datos sobre las medidas preventivas, diagnósticas y terapéuticas que se aplican en los países con mayor prevalencia de la enfermedad, pertenecientes en su mayoría al continente africano, sobre los que no es posible concluir que sectores requieren un mayor refuerzo para mejorar la situación de la patología. Otro factor que ha dificultado el desarrollo del trabajo ha sido el exceso de información encontrada sobre el tema a tratar, lo cual en un principio me generó cierta confusión a la hora de seleccionar los artículos y publicaciones más interesantes y relevantes utilizados en la elaboración del mismo. 27 7. CONCLUSIONES Tras finalizar esta revisión bibliográfica y analizar los resultados obtenidos las conclusiones que se pueden extraer son las siguientes:  La enfermería juega un papel fundamental en la prevención de nuevos casos de malaria mediante el desarrollo de actividades de EPS dirigidas tanto a los viajeros que tienen previsto visitar un área endémica como a la población que habita en regiones de riesgo, con el objetivo de reducir la transmisión de la enfermedad. Asimismo cumple una labor indispensable en la realización de pruebas diagnósticas para la detección precoz de posibles infecciones y en el cuidado generalizado de estos pacientes para prevenir su evolución a la forma grave de la enfermedad.  Las principales medidas de protección individual frente a la malaria se basan en el cumplimiento del régimen quimioprofiláctico, el empleo de prendas que cubran todo el cuerpo rociadas con repelentes como permetrina o etofenprox, el uso de mosquiteras con mallas de un tamaño inferior a 1,5 mm impregnadas con insecticidas de acción prolongada, que pueden complementarse con la aplicación de aerosoles en spray o repelentes en espiral antimosquitos, el tamizaje de ventanas y puertas y, cuando sea viable, la instalación de aire acondicionado. A nivel comunitario se recomienda llevar a cabo medidas de saneamiento ambiental dirigidas a erradicar los criaderos de mosquitos, mediante la eliminación de aguas estancadas y la recolección de residuos sólidos.  La obtención de un diagnóstico precoz mediante examen microscópico o TDR permite iniciar el tratamiento farmacológico con antipalúdicos de forma inmediata, tras la selección del fármaco más efectivo en función de la especie de Plasmodium y del área geográfica, previniendo la aparición de manifestaciones clínicas graves e infecciones crónicas y reduciendo la transmisión de la enfermedad.  La propuesta de un plan de cuidados estandarizado para pacientes con malaria descrito en el presente trabajo permite unificar criterios en las intervenciones de estos pacientes y abordar la enfermedad desde una perspectiva holística. 28 8. BIBLIOGRAFÍA 1. Organización Mundial de la Salud. Paludismo. Datos y cifras [Internet]. OMS. Junio de 2018 [citado 10 Febrero 2019]. 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Signos y síntomas Adultos Niños Duración de la enfermedad 5 – 7 días Más corta, 1 – 2 días EAP Frecuente Infrecuente Presión de apertura LCR Normal Alta Convulsiones Frecuentes (12%) Muy frecuentes (30%) Postura de decorticación / descerebración Infrecuente Frecuente Resolución del coma 2 – 4 días Más rápida, 1 – 2 días Secuelas neurológicas después de malaria cerebral Infrecuente (1%) Frecuente (5 – 30%) Ictericia Frecuente Infrecuente Hipoglucemia Infrecuente Frecuente Insuficiente renal aguda Frecuente Infrecuente Sangrados / problemas de coagulación Frecuente (10%) Infrecuente Anemia grave Infrecuente Frecuente Enfermedad bacteriana invasiva Infrecuente (<5%) Frecuente (10%) Fuente: datos extraídos de (19). 33 ANEXO III Metodologías para el diagnóstico microscópico de la malaria. Examen de gota gruesa: proporciona una muestra concentrada y sin hemoglobina que permite detectar concentraciones muy pequeñas del parasito en la sangre, presentando una sensibilidad superior al 95% y unas 15 veces superior a la del extendido fino (17).Sin embargo, es difícil identificar la especie del Plasmodium utilizando exclusivamente esta prueba, por lo que se recomienda la combinación de ambas (19). Para llevar a cabo este procedimiento lo primero que se debe hacer es limpiar con un algodón impregnado en alcohol el dedo índice o corazón del paciente, dejar que se seque y puncionar con una lanceta estéril el borde lateral del dedo. En el caso de los niños la punción se puede realizar en el talón, el dedo gordo del pie o el lóbulo de la oreja cuando sea preciso. A continuación retiramos la primera gota de sangre, presionamos el dedo y colocamos la siguiente gota sobre la lámina, evitando que la lámina entre en contacto con el dedo del paciente. Obtenemos dos láminas de gota gruesa por cada paciente (3). Extendemos la gota de sangre formando un cuadro de 1cm x 1cm aproximadamente, dejamos secar a temperatura ambiente y coloreamos la muestra con alguna de las coloraciones derivadas de Romanowsky, entre las que se encuentran la coloración de Giemsa, Wright, Field y la modificada de Romanowsky, que permiten identificar las estructuras parasitarias (3, 30). Por último observamos la muestra de sangre al microscopio para identificar las formas parasitarias del Plasmodium, siendo necesaria la comprobación de 200 campos microscópicos en los que no se visualice al parásito para poder calificar la muestra como negativa (3). Examen de extendido fino: se utiliza en la confirmación de la especie del Plasmodium y en la identificación de parasitaciones mixtas, ya que permite observar con mayor precisión la morfología del parásito, por lo que se trata de una prueba más específica con la que se puede complementar el diagnóstico 34 obtenido con el examen de gota gruesa, pero que no debe ser utilizado como único criterio diagnóstico (30). El procedimiento a seguir es el mismo que para el examen con gota gruesa, pero una vez que tenemos la gota de sangre sobre la lámina tomamos un segundo portaobjetos, colocamos uno de los extremos sobre la gota de sangre, dejamos extender la sangre por capilaridad alrededor de los bordes del portaobjetos y realizamos el frotis a lo largo de la lámina. Después de dejar secar la muestra a temperatura ambiente realizamos la coloración, la cual va a requerir un tiempo de espera de aproximadamente el doble que en el examen con gota gruesa. Una vez finalizada la coloración observamos la muestra al microscopio para identificar la especie del Plasmodium (3). 41 ANEXO VI Escala de Blantyre Figura 6: Escala de Blantyre. Fuente: SaludMadrid (23). 42 ANEXO VII Consideraciones a tener en cuenta en la donación de sangre tras visitar un área endémica de malaria. Los bancos de sangre siguen una normativa muy estricta a la hora de aceptar las donaciones de personas que hayan estado en contacto con áreas palúdicas de acuerdo con los siguientes criterios, que deben ser conocidos por el personal de enfermería responsable de llevar a cabo la donación o posponerla el tiempo pautado (29):  Las personas asintomáticas que hayan visitado un área endémica de malaria deberán esperar un año desde su regreso para poder donar sangre.  Aquellos que hayan presentado afección febril o se les haya diagnosticado paludismo tras la visita a un área endémica no podrán donar sangre durante los 3 años siguientes después de haber finalizado el tratamiento, siempre y cuando no presenten síntomas de la enfermedad durante este tiempo.  Las personas que hayan vivido en países donde existe transmisión de paludismo deberán evitar las donaciones de sangre durante un periodo de 3 años tras abandonar el país. 43 ANEXO VIII Dosificación recomendada para la quimioprofilaxis antipalúdica. Tabla 18: Dosificación recomendada para la quimioprofilaxis antipalúdica. Fármaco Peso (kg) Dosis (mg) Cloroquina Resochin® 5 – 6 7 – 10 11 – 14 15 – 18 19 – 24 25 – 35 36 – 50 > 50 25 50 75 100 125 200 250 300 Mefloquina Lariam® (comprimido de 250 mg) 5 – 9 10 – 19 20 – 30 30 – 4 5 > 50 31,25 (⅛ comprimido) 62,5 (¼ comprimido) 125 (½ comprimido) 187,5 (¾ comprimido) 250 (1 comprimido) Doxiciclina Doxiclat® 25 – 35 36 – 50 > 50 50 75 100 Atovacuona / proguanil Malarone® (comprimido de 250 / 100 mg en adultos) (comprimido de 62,5 / 25 mg en niños) Adultos 21 – 30 31 – 40 > 40 Niños 5 – 8 9 – 10 11 – 20 21 – 30 30 – 40 Adultos ½ comprimido ¾ comprimido 1 comprimido Niños ½ comprimido ¾ comprimido 1 comprimido 2 comprimidos 3 comprimidos Fuente: Elaboración propia. Datos extraídos de (14, 18).