Enfermera gestora de casos en la consulta de trasplante e insuficiencia cardiaca: satisfacción de los pacientes

Facultad de Enfermería de Valladolid Grado en Enfermería Curso 2018/2019 TRABAJO FIN DE GRADO Enfermera gestora de casos en la consulta de trasplante e insuficiencia cardiaca: satisfacción de los pacientes Alumna: Paula Villarreal Granda Tutora: Verónica Velasco González Cotutora: Amada Recio Platero II AGRADECIMIENTOS A todas las personas que han participado en este proyecto; especialmente a mi tutora Verónica Velasco González y cotutora Amada Recio Platero, por el apoyo constante ofrecido durante todos estos meses, su esfuerzo y dedicación para que este trabajo saliese adelante. Igualmente, quiero dar las gracias a todos los pacientes que voluntariamente han colaborado en la realización del estudio; sin ellos este trabajo no habría sido posible. A mis padres, por su apoyo y confianza plena e inculcarme los valores que me han hecho llegar hasta aquí. III RESUMEN Introducción: La elevada prevalencia de las enfermedades cardiovasculares hace que sea necesaria la implantación de personal cualificado para atender a los pacientes con patologías crónicas de esta índole. El modelo de gestión de casos pretende dar cobertura a la atención de los pacientes crónicos complejos entre los cuales se encuentran aquellos con insuficiencia cardiaca avanzada y los trasplantados de corazón. El profesional de Enfermería es clave para el liderazgo de estos modelos, prestando cuidados de alta complejidad e incrementando la calidad de vida percibida por los propios pacientes. Objetivos: Analizar el nivel de satisfacción de los pacientes trasplantados de corazón en relación a la consulta dirigida por la enfermera gestora de casos; describir las funciones y actividades de la misma en la consulta especializada de Trasplante e Insuficiencia Cardiaca y analizar la situación actual de la enfermera gestora de casos en las diferentes Comunidades Autónomas del territorio español. Metodología: Se ha realizado una revisión sistemática y un estudio observacional, transversal y descriptivo. El estudio se ha llevado a cabo mediante el análisis de las respuestas ofrecidas por los pacientes trasplantados de corazón a través de una encuesta presencial de elaboración propia. Resultados: Los modelos de gestión de casos son heterogéneos en las distintas Comunidades Autónomas. La enfermera gestora de casos está cualificada para la prestación de cuidados de alta complejidad, realizar el seguimiento de los pacientes crónicos y coordinar la asistencia. Por otro lado, la elevada satisfacción de los trasplantados de corazón en relación a la consulta de la enfermera gestora muestra la necesidad de implantar este perfil profesional y definir sus competencias avanzadas. Conclusiones: El rol de la enfermera gestora de casos es clave en el seguimiento a largo plazo de los pacientes crónicos y trasplantados de corazón como garante de prestación de cuidados de alta complejidad, incrementando la calidad de vida percibida por los pacientes junto con su percepción sobre los cuidados realizados por los profesionales sanitarios. Palabras clave: Enfermera gestora de casos, trasplante cardiaco, satisfacción de los pacientes e insuficiencia cardiaca. IV ÍNDICE GENERAL Agradecimientos .............................................................................................. II Resumen .......................................................................................................... III Índice general .................................................................................................. IV Índice de tablas, ilustraciones y figuras......................................................... V 1.Introducción y justificación .......................................................................... 7 2.Objetivos ...................................................................................................... 12 3.Material y métodos ...................................................................................... 12 A) Material y métodos de la revisión sistemática ..................................... 12 B) Material y método del estudio observacional transversal descriptivo .. 14 4.Resultados ................................................................................................... 15 4.1 Resultados de la revisión sistemática .................................................. 15 4.1.1 Búsqueda y artículos encontrados ................................................ 15 4.1.2 Situación actual de la enfermera gestora de casos en las distintas Comunidades Autónomas del territorio español ........................................ 16 4.1.3 Funciones de Enfermería en una consulta especializada de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco ............................................ 19 4.2 Resultados del estudio observacional transversal descriptivo ..... 22 5.Discusión ..................................................................................................... 25 6.Conclusiones ............................................................................................... 27 7.Bibliografía ................................................................................................... 28 8.Anexos ......................................................................................................... 33 V ÍNDICE DE TABLAS, ILUSTRACIONES, FIGURAS ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Esquema PICO de las actividades enfermeras en la consulta de Trasplante Cardiaco e Insuficiencia Cardiaca ........................................................................ 12 Tabla 2. Esquema PICO de la situación actual de la enfermera gestora de casos en las diferentes Comunidades Autónomas de España ....................................... 12 Tabla 3. Resultados de los artículos sobre las Funciones de Enfermería en la consulta especializada de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco ............ 36 Tabla 4. Resultados de los artículos sobre la gestión de casos en las distintas Comunidades Autónomas de España .................................................................. 40 Tabla 5. Documentos seleccionados a texto completo ........................................ 15 Tabla 6. Intervenciones de Enfermería en la insuficiencia cardiaca y trasplante cardiaco ................................................................................................................ 22 Tabla 7. Características sociodemográficas de los pacientes trasplantados de corazón ................................................................................................................ 23 Tabla 8. Resultados de las respuestas dicotómicas planteadas en la encuesta . 23 Tabla 9. Análisis DAFO ........................................................................................ 26 ÍNDICE DE ILUSTRACIONES Ilustración 1. Situación de la gestión de casos en España. ................................ 49 Ilustración 2. Funciones enfermeras, puesta en funcionamiento y funcionalidad de la gestión de casos en España. ............................................................................ 49 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Modelo poblacional Pirámide Kaiser Permanente. .................................. 9 Figura 2a. Diagrama de flujo de la gestión de casos en España .......................... 47 Figura 2b. Diagrama de flujo de la consulta especializada de Enfermería de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco ....................................................... 47 Figura 3. Actividades enfermeras de Educación para la Salud ............................ 20 Figura 4. Percepción del paciente trasplantado respecto a la atención sanitaria prestada ................................................................................................................ 48 Figura 5. Aspectos positivos y negativos de la consulta de Enfermería de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco ....................................................... 48 VI GLOSARIO ABREVIATURAS - AE: Atención Especializada - AEEC: Asociación Española de Enfermería en Cardiología - AP: Atención Primaria - CASPe: Critical Appraisal Skills Programme español - CEI: Comité Ético de Investigación - CCAA: Comunidades Autónomas - CMSA: Case Management Society of America (CMSA) - CRG: Clinical Risk Groups - EGC: Enfermería/Enfermera Gestora de Casos - EEH: Enfermera de Enlace Hospitalaria - EPA: Enfermería de Práctica Avanzada - EPS: Educación Para la Salud - FEC: Fundación Española del Corazón - GC: Gestión de Casos - HCUV: Hospital Clínico Universitario de Valladolid - IC: Insuficiencia Cardiaca - ICICOR: Instituto de Ciencias del Corazón - INE: Instituto Nacional de Estadística - JBI: Instituto Joanna Briggs - NIC: Nursing Interventions Classification - ONT: Organización Nacional de Trasplantes - PCC: Paciente Crónico Complejo - PRICE: Prevalencia de la Insuficiencia Cardiaca en España - SACYL: Sanidad de Castilla y León - SEMI: Sociedad Española de Medicina Interna - SEMYC: Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria - SEC: Sociedad Española de Cardiología - SNS: Sistema Nacional de Salud - TxC: Trasplante Cardiaco - UIC: Unidad de Insuficiencia Cardiaca 7 1. INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN Actualmente en España, según los últimos datos obtenidos por el Instituto Nacional de Estadística (INE), las enfermedades del sistema circulatorio representan el 28,8% de las defunciones en nuestro país, siendo esta la primera causa de muerte seguida de los tumores y enfermedades del sistema respiratorio; y situándose en primer lugar en relación a la morbilidad hospitalaria (representando un 14,7% del total)1,2. La Insuficiencia Cardiaca (IC), patología que sirve como referente a la hora de determinar la indicación de un Trasplante Cardiaco (TxC), ocupa el quinto puesto en número de defunciones1. Los últimos estudios realizados en España afirman que la IC es considerada un problema de salud pública de primer orden y es la primera causa de hospitalización en personas mayores de 65 años, representando el 3% de todos los ingresos hospitalarios y el 2,5% del coste de la asistencia sanitaria. Su prevalencia, según el estudio PRICE (Prevalencia de la Insuficiencia Cardiaca en España) es de 6,8%, aumentando exponencialmente con la edad. Gracias a los programas de gestión, en los cuales se resalta la función de Enfermería, se ha logrado disminuir de manera eficiente los ingresos hospitalarios por esta patología3. Según la Sociedad Española de Cardiología (SEC), desde la realización del primer trasplante cardiaco en España en el año 1984 hasta finales de 2017, 7.970 personas han sido beneficiadas de este. Las cifras de supervivencia tras el trasplante han ido aumentando, siendo estas de un 80% tras el primer año y de un 70% pasados los 5 años de la intervención4. El TxC está indicado en las cardiopatías graves en situación terminal, sin otra opción terapéutica posible y sin contraindicaciones para el mismo5. Según los últimos datos registrados por la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), en 2018 se llevaron a cabo 321 trasplantes cardiacos. La tasa de indicación de trasplante cardiaco en España en 2018 fue de 11,4 por millón de población; es decir, un total de 530 pacientes estaban incluidos en la lista de espera para recibir un trasplante cardiaco. De entre todos ellos, 321 pacientes (un 60%) fueron trasplantados, 56 fueron excluidos y 14 de ellos fallecieron antes de recibir un nuevo corazón, quedando así a finales de dicho año 139 pacientes a la espera de ser trasplantados6. Entre 8 las causas de exclusión de la lista de espera se encuentran: el empeoramiento clínico que suponga una contraindicación para el trasplante, la mejoría clínica del paciente y la salida voluntaria de la misma7. En 2014, el periódico “ABC” publicó una noticia acerca del coste de los trasplantes, incluyendo datos obtenidos de la ONT. El trasplante de corazón, se sitúa en el tercer puesto tras el trasplante de pulmón y de hígado, con un costo de 125.000 euros8. En la sesión del congreso de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) celebrado en Sevilla en el mes de octubre 2018; el Dr. Francisco J. González Vílchez dictamina: “Los pacientes que estamos trasplantando actualmente son cada vez más complejos y distan mucho del enfermo ‘tradicional’ hasta hace poco. Los equipos de trasplante se han convertido de facto en equipos de manejo de la insuficiencia cardiaca avanzada, multidisciplinares y en los que se manejan opciones diversas, entre las que se incluye el trasplante”. A pesar de ello, el especialista afirma que “Los resultados del trasplante cardiaco en términos de supervivencia han venido mostrando una mejoría progresiva y constante desde el inicio de la actividad en España”9. En dicho congreso se recalcó la influencia de los profesionales de Enfermería como elemento clave en relación al trasplante cardiaco, trabajando junto al equipo médico cardiológico antes y tras la intervención con el objetivo de mejorar la atención del paciente y la de su familia. El doctor Nicolás Manito Lorite, responsable de la formación de IC de la SEC y jefe de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco del Hospital Universitario de Bellvitge destaca la vital importancia de la relación entre el cardiólogo y la enfermera dedicada a la atención de este tipo de pacientes e indica: “Hoy en día la enfermera es clave en el proceso de trasplante cardiaco y en la organización multidisciplinar de este procedimiento” […]. “Estos cuidados de Enfermería son muy especializados, siendo este campo en el futuro uno de los campos de colaboración entre los cardiólogos, cirujanos cardiacos y enfermeras en pacientes que son candidatos a trasplante cardiaco o en pacientes que llevan un corazón mecánico de por vida”10. A su vez, la profesional Carmen Naya Leira, directora del comité científico de la Asociación Española de Enfermería en Cardiología, refiere que “La función de Enfermería en las consultas especializadas de IC y trasplante cardiaco 9 consiste en facilitar el trabajo a todos los miembros que están implicados en el proceso y coordinar todas las actividades entre el paciente y familia. Realiza educación para la salud, aportando material que permite mejorar la comprensión y potencia el desarrollo de actividades para el autocuidado” […] “el rol de la enfermera durante este largo proceso es asegurarse de la correcta adherencia al tratamiento para intentar prevenir el rechazo, realizar una vida cardiosaludable y prevenir infecciones”, defiende Carmen Naya11. Para hacer frente a las necesidades básicas de los pacientes es necesaria su estratificación en función de su situación personal y de sus necesidades sociosanitarias con el fin de prestar una atención integral12. El modelo de la Pirámide de Kaiser Permanente de estratificación de riesgos clasifica a la población en función del riesgo creciente de padecer un efecto adverso13 y de su complejidad. En el vértice de la misma se sitúan los pacientes de alta complejidad que deben ser atendidos a partir de la gestión de cada caso individual (gestión del caso) (Figura 1)14. El servicio de Sanidad de Castilla y León (SACYL), cuenta con un sistema propio de análisis de morbilidad mediante agrupadores CRG (Clinical Risk Groups) que dividen a la población en cuatro niveles de riesgo (G0, G1, G2 y G3)15. Figura 1. Modelo poblacional Pirámide Kaiser Permanente. Oskaidetza - Servicio Vasco de Salud15. El presente trabajo se centra en el papel de la enfermera gestora de casos en la consulta especializada de insuficiencia cardiaca y trasplante cardiaco. Se evaluará la satisfacción de los pacientes trasplantados de corazón en relación a la atención sanitaria prestada por el profesional de Enfermería, indagando así en uno de los factores críticos de éxito que puede condicionar el correcto desarrollo de la gestión de casos. 16 Todos los documentos revisados pueden visualizarse en el diagrama de flujo de la figura 2 (Anexo IV). 4.1.2 Situación actual de la enfermera gestora de casos en las distintas Comunidades Autónomas del territorio español El modelo de Gestión de Casos (GC) trabaja con casos complejos que comprenden al paciente, cuidadores y entorno del mismo y pretende dar respuesta a las demandas de atención de los pacientes con situaciones complejas derivadas de la cronicidad, pluripatología, fragilidad y envejecimiento. La GC como práctica avanzada de cuidados de Enfermería y estrategia básica de atención a la cronicidad en España se encamina a la mejora de la calidad de la atención y reducción de costes; con especial énfasis en la continuidad asistencial y facilitando la accesibilidad y la integración de servicios múltiples gracias a una orientación proactiva sobre pacientes de alta complejidad. Sin embargo, la falta de consenso internacional sobre la definición y competencias de la EPA junto con los diferentes modelos de gestión de casos coexistentes en el territorio español suponen una considerable limitación en la consolidación de este rol enfermero25–28. a) Evolución de la gestión de casos en el territorio español En 2011, en España, la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMYC) junto a la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) redactaron un documento de consenso referido a la “Atención al paciente con enfermedades crónicas”. Un año más tarde, el 27 de junio de 2012, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobó la “Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad” en la cual se plantea la gestión enfermera de casos como marco para la atención del Paciente Crónico Complejo (PCC) con el fin de “Potenciar las actuaciones de los profesionales de Enfermería en la atención a los procesos crónicos, orientando su responsabilidad en especial en el rol de educadores/entrenadores en autocuidados, en el rol de gestores de casos en pacientes con condiciones de especial complejidad y en el rol de profesionales de enlace para mejorar la transición entre ámbitos y unidades de atención” . En ambos documentos se declara la necesidad de cambio del sistema sanitario para abordar la cronicidad, remarcando la importancia de la AP como eje de atención al paciente crónico12,29. 17 No obstante, la figura de la EGC había sido implantada con anterioridad en Canarias y Andalucía. La primera de ellas fue pionera en la realización de un proyecto piloto para la incorporación de este profesional en 1994; aunque hasta el año 2002 no formaliza su figura. Por su parte, Andalucía implantó la figura de la EGC en 2002 tras la publicación de su Decreto 137/2002 de Apoyo a las Familias Andaluzas, incorporando las figuras de EGC comunitaria y EGC hospitalaria29–31,26,32,33. b) Situación de la enfermera gestora de casos en las distintas Comunidades Autónomas españolas Todas las CCAA del territorio español presentan estrategias de abordaje a la cronicidad excepto las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla; las cuales tampoco incluyen el modelo de gestión de casos como instrumento para el abordaje de la misma; al contrario que el resto de autonomías que sí lo toman en consideración. Algunos de estos modelos de GC que coexisten en el territorio español cuentan con procesos de evaluación que permiten valorar su eficacia; siendo los más consolidados hasta la fecha los implantados por Andalucía, Cataluña y País Vasco12,29,34. I. Comunidades Autónomas en las cuales Enfermería es la encargada de la gestión de casos Las únicas autonomías que no hacen referencia al liderazgo por parte de los profesionales de Enfermería en la gestión de casos son Asturias y Extremadura. A pesar de que Extremadura propone la creación de nuevos roles profesionales; ninguna de estas comunidades referencia el rol enfermero como figura clave en los modelos de gestión29,35. II. Comunidades Autónomas que implementan un nuevo rol de Enfermería: Enfermera Gestora de Casos Castilla y León, Castilla La Mancha y Galicia no plantean la EGC como categoría nueva dentro del sistema sanitario; las dos primeras refieren la asunción de este rol profesional por parte de las enfermeras de Atención Primaria (AP) mientras que Galicia únicamente menciona el desempeño de la GC por parte de Enfermería. 18 El resto de comunidades plantean una nueva figura enfermera para la gestión de casos: Cataluña y Murcia proponen una enfermera gestora de casos adscrita en AP mientras que Madrid, Baleares, Canarias, Andalucía, Cantabria, La Rioja, Navarra y Valencia incluyen dos nuevos roles de EGC: EGC de AP y Atención Especializada (AE) también conocida como enfermera de enlace que garantiza la continuidad asistencial. El País Vasco, de manera inicial incluyó tres figuras de EGC, pero tras un pilotaje solo consolidó dos. Las CCAA de Andalucía, Baleares, Canarias, Cataluña, Murcia, Navarra, País Vasco y Valencia describen funciones específicas para la EGC. En cambio, Madrid y Aragón no definen las competencias de Enfermería en la GC (véase Anexo V, Ilustraciones 1 y 2) 26,29,32,35–46. III. Comunidades Autónomas que evidencian la gestión de casos Existen evidencias de que las CCAA de Canarias, Cataluña, Andalucía, Valencia, Murcia, País vasco, Baleares, Madrid y Aragón han puesto en funcionamiento la gestión de casos. Como se conoce, Canarias fue pionera a pesar de no normalizar la figura de la EGC hasta 2002; año en el que Andalucía implementa esta figura. Cataluña en cambio no cuenta con la EGC en todo el territorio autonómico; sino que dispone de programas territoriales particulares para la gestión de crónicos. Valencia y Murcia han elaborado varios proyectos pilotos y, en el caso del País Vasco se desarrollaron ocho pilotajes con tres figuras de EGC, consolidando dos de ellas tras el análisis del mismo: la enfermera gestora de enlace hospitalario y la enfermera gestora de competencias avanzadas. En Baleares y Madrid se ha incorporado la figura de enfermera de enlace hospitalaria en diversos hospitales. Aragón, tras varios años de trabajo con enfermeras de enlace, suprimió su figura en 2013 considerando que las enfermeras de AP pueden desempeñar este tipo de funciones. De todas las autonomías mencionadas, tan solo Andalucía, Cataluña, País Vasco, Valencia y Madrid presentan datos mesurables acerca de la funcionalidad de la EGC; resaltando variables positivas relacionadas con la calidad de vida percibida de los pacientes y sus cuidadores, el grado de satisfacción con la atención recibida, la sobrecarga de sus cuidadoras, el grado de dependencia funcional del paciente y el consumo de recursos sanitarios. 19 Únicamente Andalucía, Cataluña y Canarias definen las funciones de la EGC de manera protocolizada, estando actualizadas únicamente las de la CCAA de Andalucía26,29,30,46,47. 4.1.3 Funciones de Enfermería en una consulta especializada de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco Las Unidades de Insuficiencia Cardiaca (UIC) son nuevos modelos organizativos asistenciales para los pacientes que presentan IC. La mayoría de las existentes en el territorio español cuentan con un profesional de Enfermería. Su enfoque multidisciplinar reduce los costes, limita los ingresos, mejora el cumplimiento terapéutico y reduce las tasas de mortalidad. Estos modelos se focalizan en Enfermería y prestan atención sanitaria a distintos niveles, coordinándose con AP para el seguimiento del paciente crónico. A pesar de los beneficios referidos, estos modelos presentan una limitación destacable: su heterogeneidad; es decir, la gran variedad de modelos dificulta la unificación de criterios en la prestación de servicios 48–51. Los modelos de programas de atención a la IC y TxC tienen por objetivo reducir la mortalidad y hospitalización de pacientes con IC junto con la mejora de su calidad de vida. Por ello, las funciones enfermeras se orientan hacia los mismos situando al paciente y a sus familiares en el centro de la atención; basándose en la Educación Para la Salud (EPS) orientada al autocuidado, la detección precoz de signos y síntomas de descompensación y de su abordaje basado en la evidencia, realizando un seguimiento estructurado y planificado, fomentando la adherencia terapéutica, promoviendo hábitos de vida saludables, empoderando al paciente en su proceso de enfermedad y asegurando la coordinación y continuidad asistencial (Tabla 6)49,50,52,53. Es importante la coordinación entre las UIC y trasplante cardiaco, siendo este último el tratamiento de elección en la IC avanzada terminal sin otra alternativa terapéutica posible48. Enfermería se encuentra en contacto con el paciente candidato a recibir un trasplante de corazón (en el preoperatorio y postoperatorio); resuelve sus dudas e imparte educación sanitaria para su adaptación a los cambios higiénico-dietéticos 48,53. La efectividad de estos programas está respaldada por los resultados de numerosos estudios. Un ensayo no aleatorizado comparó los resultados de los 20 pacientes que recibieron los cuidados tradicionales de la insuficiencia cardiaca con aquellos cuya atención sanitaria fue proporcionada por un equipo multidisciplinar: a los dos años se comprobó que aquellos que recibieron las intervenciones de un equipo multidisciplinar presentaban una menor tasa de reingresos, aumento de la supervivencia y mejor calidad de vida en relación a los que no la habían recibido54. Otro metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados demuestra la eficacia de los programas de atención a la Insuficiencia Cardiaca gracias a los cuales se obtiene una reducción relativa de la mortalidad del 12% y del reingreso por IC del 20%55. a) Educación para la salud (EPS) La educación sanitaria impartida por Enfermería es clave en pacientes con IC y trasplantados de corazón. Debe estar basada en la evidencia y se centra principalmente en el fomento del autocuidado y la adherencia terapéutica, aunque engloba otros aspectos como el reconocimiento de los signos y síntomas por parte del paciente, sus hábitos de vida (actividad y ejercicio, dieta y líquidos recomendados, corrección de hábitos tóxicos), actividad sexual y estado de ánimo (Figura 3)48,56. La educación para la salud que promociona el autocuidado es un aspecto fundamental de la atención centrada en el paciente y apoya los derechos de estos mismos a la autonomía. La adherencia terapéutica cobra vital importancia en los pacientes con procesos crónicos; en el caso de la IC y TxC los pacientes deben seguir el tratamiento farmacológico con rigurosidad: la no adherencia al mismo aumenta la aparición Figura 3. Actividades enfermeras de Educación para la Salud. Fuente elaboración propia. EDUCACIÓN PARA LA SALUD Adherencia terapéutica Autocuidado: empoderamiento del paciente Hábitos de vida saludables Monitorización y reconocimiento de signos y síntomas Inclusión del cuidador en la educación sanitaria Manejo de la propia enfermedad 21 de eventos cardiacos y descompensaciones, así como el número de visitas a urgencias y hospitalizaciones, elevando el coste sanitario y disminuyendo la calidad de vida54,57,58. b) Fomento del autocuidado: empoderamiento del paciente Uno de los objetivos que se pretenden conseguir con la creación de las UIC es fomentar el empoderamiento del paciente, favoreciendo su protagonismo al hacerlo copartícipe de su enfermedad gracias a una participación más proactiva y a la promoción del autocuidado y autoeficacia48,51,59. La monitorización de los signos y síntomas por el paciente (control de tensión arterial (TA), peso, frecuencia cardiaca (FC) y edemas en extremidades) y el aviso precoz a los profesionales sanitarios en caso de descompensaciones, el conocimiento del tratamiento y llevar unos buenos hábitos de vida son componentes del autocuidado que reducen los ingresos hospitalarios y la mortalidad de manera significativa, mejorando su calidad de vida. El compromiso, la confianza y la implicación que adquiere el paciente con sus cuidados es posible gracias a todas las actividades de educación sanitaria y al aporte psicosocial suministrado por los profesionales, principalmente por Enfermería (enfermeras especializadas en IC y gestoras de casos)55–57. c) Estructuración y seguimiento del paciente: planificación al alta Se ha demostrado que la transición entre el alta hospitalaria y el seguimiento ambulatorio es una etapa clave y debe contar con una EGC; a pesar de ello, la adecuada gestión de estas transiciones no está cubierta por la mayoría de programas de IC. Para prevenir el reingreso del paciente es crucial la correcta planificación del mismo al alta hospitalaria. Esta debe plantearse de manera multidisciplinar e iniciarse con un proceso intrahospitalario coordinado con la enfermera especializada en IC que realice una intervención educativa, evaluando de manera integral la situación psicosocial; estableciendo un plan de cuidados estructurado y coordinando la continuidad asistencial con los servicios de AP. El seguimiento tras el alta hospitalaria debe incluir visitas regulares para el control de los síntomas y la posibilidad de soporte telefónico que permita a los pacientes un fácil acceso al sistema sanitario; Enfermería es la responsable de responder 22 estas llamadas telefónicas en primera instancia y ofrecer una respuesta consensuada con el resto del equipo (Tabla 6). La primera visita tras el alta hospitalaria debe realizarse de manera precoz (7 – 10 días tras las misma) y constituye uno de los elementos clave en el éxito de la transición del paciente de la fase aguda al seguimiento periódico. En un metaanálisis se demostró que las actividades tras el alta reducen significativamente el riesgo de reingresos y visitas a urgencias en un 8% y 29%. Existe además evidencia sólida de que las intervenciones del tipo de gestión de casos realizadas por una enfermera especialista en IC reducen, en el año siguiente, los reingresos y mortalidad en aquellos paciente dados de alta tras una hospitalización por IC48,49,51,52,56,60. Tabla 6. Intervenciones de Enfermería en la insuficiencia cardiaca y trasplante cardiaco INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Seguimiento del paciente a largo plazo:  Plan de cuidado individualizado  Administración de terapias intravenosas  EPS y empoderamiento del paciente  Monitorización de signos y síntomas  Soporte telefónico  Consultas programadas  Integración cuidados paliativos Ingreso del paciente:  Abordaje multidisciplinar intrahospitalario  Intervención educativa sobre la IC y TxC  Evaluación integral de a situación psicosocial  Planificación al alta: plan de cuidado estructurado Alta hospitalaria y cuidados transicionales:  Educación para la salud y promoción del autocuidado  Seguimiento planificado y estructurado  Visita precoz tras el alta (7 -10 días)  Coordinación con trabajo social  Coordinación con AP  Visitas programadas  Soporte telefónico 4.2 Resultados del estudio observacional transversal descriptivo En el estudio han participado un total de 35 pacientes trasplantados de corazón. A través de las encuestas de elaboración propia se ha obtenido una visión global sobre su percepción en relación a la consulta de Enfermería gestora de casos. La mayoría de las cuestiones son cerradas y de elección única; sin embargo, en dicho cuestionario se incluyen varias escalas de puntuación y preguntas abiertas con el fin de conocer la visión personal y subjetiva de la vivencia de los trasplantados respecto a la consulta de Enfermería y la atención sanitaria prestada. Para la mejor visualización de estas últimas se han elaborado unos mapas conceptuales (véase Anexo IV, Figuras 4 y 5). 23 El 68,6% de los pacientes entrevistados son varones (n=24) frente al 31,4% que representa al sexo femenino (n=11). El rango de edad está comprendido entre los 17±79 años; siendo la media 62 años y la desviación típica ± 14,2 (Tabla 7). Tabla 7. Características sociodemográficas de los pacientes trasplantados de corazón Frecuencia (n=35) Porcentaje (% ) Sexo  Hombre  Mujer 24 11 68,6% 31,4% Edad  17-49 años  50-59 años  60-69 años  70-79 años 5 5 15 10 14,3% 14,3% 42,8% 28,6% Tabla 8. Resultados de las respuestas dicotómicas planteadas en la encuesta Respuesta Frecuencia (n=35) Porcentaje (% ) ¿Está satisfecho con la información recibida previa al trasplante?*  Sí  No  Tal vez 32 1 97% 3% ¿Cree usted que los profesionales de Enfermería están cualificados para prestar la atención necesaria tras el trasplante cardiaco durante el ingreso hospitalario?  Sí  No  Tal vez 35 100% ¿Cree usted que los profesionales de Enfermería están cualificados para prestar la atención necesaria tras el trasplante cardiaco en el seguimiento a largo plazo?**  Sí  No  Tal vez 34 100% ¿Se ha sentido apoyado por los profesionales sanitarios antes del trasplante?**  Sí  No 34 100% Y durante el proceso de trasplante, ¿se ha sentido apoyado por el personal sanitario?  Sí  No 35 100% Una vez realizado el mismo, ¿se ha sentido apoyado tras recibir el alta hospitalaria?  Sí  No 35 100% ¿Recuerda usted alguna determinada situación en la que le hubiese gustado recibir más apoyo por parte de los profesionales?  Sí  No 5 30 14,3% 85,7% En términos generales, ¿está satisfecho con la atención proporcionada por los profesionales sanitarios?  Sí  No 35 100% En relación a la atención proporcionada por los profesionales de Enfermería, ¿está usted satisfecho?  Sí  No 35 100% ¿Cambiaría algún aspecto relacionado con la atención recibida?**  Sí  No 3 31 8,6% 88,6% 24 *Los pacientes que no contestaron a la pregunta fue debido a la gravedad de su situación clínica previa al trasplante. **Los pacientes se abstuvieron de contestar a la pregunta por motivos personales. En la muestra estudiada se observa que la totalidad de los trasplantados consideran que los profesionales de Enfermería están cualificados para prestar la atención sanitaria inmediata y a largo plazo tras el trasplante; y todos ellos están satisfechos en relación a la atención proporcionada por todo el equipo sanitario, aunque un 8,6% cambiaría algún aspecto relacionado con dicha atención. El 100% de los entrevistados refieren haberse sentido apoyados por los profesionales sanitarios antes del trasplante, durante el proceso de este y tras recibir el alta hospitalaria; a pesar de ello, un 14,3% (n=5) menciona situaciones específicas en las que le hubiese gustado recibir mayor apoyo profesional (Tabla 8). 33 de los 35 entrevistados responden a la cuestión referida a su satisfacción en relación a la información recibida previa al trasplante; respondiendo con un sí a la misma el 97%. El resto de la muestra no responde a la pregunta debido a su gravedad clínica en el momento previo al trasplante, siendo sus familiares quienes recibieron esa información. El 93,8% de los encuestados la considera adecuada y el 6,3% la adjetiva como excesiva. Respecto a la misma; el 82,9% de los entrevistados se encuentran satisfechos y la califican como adecuada. La atención sanitaria prestada al trasplantado durante su estancia hospitalaria recibe una puntuación media de 9,6; el 71,4% de la muestra le otorga una puntuación de 10 y el 20% de 9. Por otro lado, el seguimiento realizado por la enfermera gestora de casos en consulta es calificado con una puntuación media de 9,7; siendo calificada por el 74,3% de los encuestados con un 10. Los servicios prestados en la consulta de Enfermería son considerados excelentes o muy buenos en el 88,6% de los casos y los controles periódicos tras el trasplante son percibidos como adecuados por el 94,3% de los entrevistados respecto a un 5,7% de los mismos que los considera excesivos. En cuanto a la resolución de dudas surgidas durante todo el proceso del trasplante, el 85,7% indica haberlas resuelto siempre y el 14,3% restante menciona haberlas conseguido resolver muchas veces. La totalidad de los trasplantados que utiliza la vía telefónica para la resolución de los mismos califica este servicio de gran utilidad. 25 5. DISCUSIÓN A pesar de estar demostrado que la gestión de casos beneficia al sistema sanitario y a los pacientes con enfermedades crónicas, la implementación en España no está regulada por normativa que dé estabilidad a este modelo de atención y su heterogeneidad es más que evidente14,3114,30. Esta diversidad repercute en el desempeño de las profesiones sanitarias; en el caso de Enfermería, sus competencias y funciones no están definidas ni protocolizadas bajo un marco jurídico que avale y reconozca la importancia de la profesión enfermera en el seguimiento de las enfermedades crónicas. Esto limita el desarrollo de la profesión y la visibilidad de sus funciones; quedando relegada a un segundo plano la gestión de casos impartida por Enfermería a pesar de ser numerosos los estudios que respaldan la efectividad de las actividades realizadas por la EGC como garante de la coordinación asistencial de los crónicos, evidenciadas a través de la satisfacción percibida por los pacientes, la continuidad asistencial y la reducción de visitas a urgencias e ingresos hospitalarios, entre otros indicadores27,30. La literatura referida al abordaje de los pacientes con IC en las UIC ha permitido el estudio de las funciones enfermeras en las mismas. A pesar de encontrarse también limitado por la heterogeneidad de estos programas de atención que no permiten la unificación de los servicios sanitarios ofrecidos; el rol esencial de Enfermería en el mismo se destaca por ser costo-efectivo, mejorar el cumplimiento terapéutico y reducir la estancia hospitalaria y las tasas de mortalidad. El enfoque de sus actividades hacia la atención al paciente y a sus familiares permite su empoderamiento, dotándoles de un rol activo y haciéndoles copartícipes de la enfermedad 52,53. Los resultados obtenidos en las encuestas hacen referencia a la gran satisfacción percibida por los trasplantados de corazón en relación a su seguimiento en la consulta de la EGC. Se observa que los encuestados confían en la labor de los profesionales y resaltan la calidad de la asistencia sanitaria prestada. La falta de documentación existente sobre estudios de dicha índole abre una puerta a continuar investigando con el fin de incluir los modelos de gestión de casos de manera homogénea en el territorio español y en el ámbito 32 52. Comín-Colet J, Enjuanes C, Lupón J, Cainzos-Achirica M, Badosa N, Verdú JM. Transiciones de cuidados entre insuficiencia cardiaca aguda y crónica: pasos críticos en el diseño de un modelo de atención multidisciplinaria para la prevención de la hospitalización recurrente. Rev Esp Cardiol [Internet]. 1 de octubre de 2016 [citado 2 de enero de 2019];69(10):951-61. Disponible en: http://www.revespcardiol.org/es/transicionescuidados-entre-insuficiencia-cardiaca/articulo/90459678/ 53. Fernanda de Sá Coelho Gonçalves Pio, Débora Matos de Azevedo, Lucilia Feliciano Marques, Luiz Carlos Santiago. Nursing care in heart transplantation. Revista de Enfermagem [Internet]. mayo de 2016;10(5):1857-65. Disponible en: https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem/article/viewFile/13566/16355 54. Albert NM. A systematic review of transitional-care strategies to reduce rehospitalization in patients with heart failure. Heart Lung [Internet]. 1 de marzo de 2016 [citado 14 de enero de 2019];45(2):100-13. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0147956315003490 55. Oyanguren J, Latorre García PM, Torcal Laguna J, Lekuona Goya I, Rubio Martín S, Maull Lafuente E, et al. Efectividad y determinantes del éxito de los programas de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol [Internet]. 1 de octubre de 2016 [citado 2 de enero de 2019];69(10):900-14. Disponible en: http://www.revespcardiol.org/es/efectividad-determinantes-del-exito- delosprogramas/articulo/90459672/ 56. Domingo Marzal Martín, José Luis López-Sendón Henschel, Luis Rodríguez Padial. Proceso asistencial simplificado de la insuficiencia cardiaca. Madrid: Sociedad Española de Cardiología; 2016. 57. Lambrinou E, Protopapas A, Kalogirou F. Educational Challenges to the Health Care Professional in Heart Failure Care. Curr Heart Fail Rep [Internet]. 1 de septiembre de 2014 [citado 14 de enero de 2019];11(3):299-306. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s11897- 014-0203-y 58. García Fernández, Francisco Pedro, Arrabal Orpez, María J, Rodríguez Torres, María del Carmen, Gila Selas, Carmen, Carrascosa García, Isabel, Laguna Parras, Juan M. Influencia de las enfermeras gestoras de casos en la calidad de vida de las cuidadoras de pacientes pluripatológicos. Gerokomos [Internet]. junio de 2014;25(2):68-71. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/geroko/v25n2/comunicacion1.pdf 59. Comín-Colet J, Verdú-Rotellar JM, Vela E, Clèries M, Bustins M, Mendoza L, et al. Eficacia de un programa integrado hospital-atención primaria para la insuficiencia cardiaca: análisis poblacional sobre 56.742 pacientes. Rev Esp Cardiol [Internet]. 1 de abril de 2014 [citado 5 de enero de 2019];67(04):283-93. Disponible en: http://www.revespcardiol.org/es/eficacia-un-programa-integrado-hospital- atencion/articulo/90283554/ 60. Solís García del Pozo J, Olmeda Brull C, de Arriba Méndez JJ, Corbí Pascual M. Medicina paliativa en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada: Nuevas evidencias. Rev Clínica Esp [Internet]. 11 de octubre de 2018 [citado 7 de enero de 2019]; Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014256518302406 33 8. ANEXOS Anexo I 34 Anexo II 35 36 Anexo III Tabla 3. Resultados de los artículos sobre las Funciones de Enfermería en la consulta especializada de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco Nº PAÍS, AUTOR Y AÑO DE PUBLICACIÓN MUESTRA Y PRINCIPALES RESULTADOS TIPO DE ARTÍCULO CASPe JBI* JBI** A1 Estados Unidos. Nancy M. Albert. 2016 Muestra: pacientes con Insuficiencia Cardiaca (IC) con al menos un componente de cuidados de transición Principales resultados: El seguimiento programado realizado por un equipo multidisciplinar, con un plan detallado e individualizado que potencie la educación sanitaria optimiza la calidad de vida del paciente y reduce las hospitalizaciones, facilitando a su vez la adherencia al tratamiento. Revisión sistemática  1 A A2 País no especificado. Lutz Frankenstein y cols. 2015 Población diana: pacientes con IC hospitalizados Principales resultados: La gestión de casos realizada por la enfermera especialista en IC reduce los reingresos y mortalidad. Un enfoque multidisciplinario de la IC reduce los costes y la mortalidad, acorta la duración de la hospitalización, limita los ingresos y mejora el cumplimiento terapéutico. Revisión bibliográfica  4 A A3 España. Silvia López – Fernández y cols. 2016 Población diana: pacientes con IC crónica Principales resultados: Las Unidades de Insuficiencia Cardiaca (UIC) han demostrado su costo-efectividad, reducción de reingresos hospitalarios (43%), mejoría de la calidad de vida y supervivencia (25%). El rol se centra en Enfermería y en el abordaje multidisciplinar. Modelo de programa  5 A A4 España. Silvia López Fernández. 2017 Población diana: pacientes con IC inicial o IC establecida de alto riesgo Principales intervenciones: El análisis de las características clínicas de los pacientes con IC de una UIC multidisciplinar en un hospital español ha permitido llevar a cabo un seguimiento precoz post-hospitalización y un tratamiento integral cardiológico: optimizando fármacos, fomentando la educación sanitaria y atendiendo precozmente las descompensaciones. Modelo asistencial  5 A A5 Estados Unidos. Ekaterini Lambrinou y cols. 2014 Población diana: profesionales sanitarios que realizan el seguimiento a pacientes con insuficiencia cardiaca Principales resultados: Existen numerosos obstáculos para los profesionales sanitarios que impiden una correcta educación para la salud y la implicación del paciente en su autocuidado. La continua educación y práctica proporcionará a los profesionales de la salud las habilidades necesarias para impartir educación sanitaria centrada en el paciente y de calidad. Revisión bibliográfica  4 A 37 A6 España. Juana Oyanguren y cols. 2016 Muestra: ensayos controlados aleatorizados (ECA) de programas de atención a pacientes de IC con intervenciones multifactoriales, que evalúan los ingresos hospitalarios y/o mortalidad Principales resultados: Reducción relativa de la mortalidad de un 12% y del 8% en ingresos por todas las causas asociada a los programas. El 23,5% (IC95%, 18,9- 28,1%; I2, 93,7%) de los pacientes del grupo de intervención ingresa al menos una vez, frente al 30% (IC95%, 24-35,9%; I2, 95,10%) de los controles, con una diferencia de riesgo de ingresos de – 5,6% (IC95%, –9 a –2,2%; p < 0,001; I2, 67,8%) atribuible a los programas y RR= 0,80 (IC95%, 0,71-0,90; p < 0,0001; I2, 52,7%), lo que supone una reducción relativa de ingresos por IC del 20%. Revisión sistemática y metaanálisis  1 A A7 España. Josep Comín – Colet y cols. 2014 Muestra: pacientes hospitalizados por IC en Cataluña entre los años 2005 y 2011 Principales resultados: Pacientes expuestos al Programa Integrado para la gestión de la IC tuvieron menores promedios de reingresos clínicamente relacionados (2,04 ± 2,7 frente a 2,20 ± 2,9; p = 0,016) y reingresos por IC (0,57 ± 1,2 frente a 0,65 ± 1,3; p = 0,007) y menores tasas de reingresos clínicamente relacionados (el 39 frente al 50%; p < 0,0001), reingresos por IC (el 31,3 frente al 33,8%; p = 0,008) y mortalidad (818 pacientes [50%] frente a 27.125 pacientes [54%]; p < 0,0001) que los pacientes seguidos en las demás áreas sanitarias del Servicio Catalán de Salud. Estudio experimental de base poblacional  1 A A8 España. Sonia Pellitero Martín y cols. 2015 Muestra: enfermos recién diagnosticados de IC crónica en el Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario o del Hospital Río Hortega Resultados previsibles: Siendo efectivas las actividades de EPS realizadas por Enfermería y dirigidas al paciente y su cuidador, la estrategia de programa de abordaje específico a la cronicidad de la IC sería implantada en el Sistema Público de Salud y coordinada por una enfermera especializada en cardiología. Proyecto de investigación  5 A A9 España. M.ª Gracia López Moyano y cols. 2015 Muestra: selección aleatoria de 70 de los 104 pacientes incluidos en la UIC que habían completado seis meses durante el periodo comprendido entre 2009 y 2013. Se les clasifica en grupo A: bajo nivel cultural y grupo B: nivel cultural medio Principales resultados: Inicialmente, la persona que se identificaba como la responsable de la medicación, en el grupo de bajo nivel cultural, era otra persona diferente del paciente en el 52% de los casos frente al 16% del grupo B, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,01). Tras la intervención, grupo A se redujo del 52 al 32% (p<0,05) el porcentaje de pacientes que delegaban en otra persona el tratamiento farmacológico, y en el grupo B la reducción fue del 16% al 10%. Al comparar esta variable entre ambos grupos, encontramos que ya no existe diferencia estadísticamente significativa tras la educación sanitaria (p=0,232). Estudio de cohortes prospectivo  3 B 38 A10 España. Artur Dalfó- Pibernat y cols. 2014 Población diana: pacientes con IC aguda en la unidad de críticos cardiológicos. Principales intervenciones: Complementar los cuidados de IC y resaltar la importancia de las enfermeras en la transición domiciliaria favoreciendo la longitudinalidad, integralidad, coordinación y continuidad de cuidados de los pacientes con IC y con otras enfermedades crónicas complejas importantes. Opinión de expertos  5 A A11 España. J. Solís García del Pozo y cols. 2018 Muestra: ensayos clínicos aleatorizados que evalúan la eficacia de una intervención paliativa en pacientes con IC avanzada en términos de control de síntomas, calidad de vida o mejora en la atención y/o comunicación Principales resultados: Una intervención paliativa adecuada mejora la calidad de vida, evita reingresos y es coste – efectiva. La llamada telefónica realizada por Enfermería mejora el número de conversaciones sobre los objetivos de cuidados y la calidad de comunicación al final de la vida sin aumentar la ansiedad y depresión. Revisión sistemática  1 A A12 Brasil. Fernanda de Sá Coelho Gonçalves Pio y cols. 2016 Muestra: artículos relacionados sobre el trasplante cardiaco y cuidados de Enfermería escritos en español, inglés o portugués publicados en los últimos 10 años Principales resultados: Las intervenciones de Enfermería mejoran la fiabilidad de los resultados y la supervivencia o recuperación de los pacientes. Se deben identificar y prevenir las complicaciones, potenciando la educación para la salud del paciente y de su familia que permita una mejor calidad de vida para ambos. Revisión sistemática  2 A A13 España. Alfonso Castro- Beiras y cols. 2015 Muestra: unidades de IC existentes en 151 hospitales identificados en el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad Principales resultados: Existe unidad de IC en 56 (37,1%) de los 151 centros. De estas unidades: 26 son exclusivamente generalistas, 12 exclusivamente de IC avanzada y 18 centros cuentan con unidades de ambos tipos. Todos los centros excepto uno, tienen personal de enfermería asignado a la unidad. Los programas existentes, la estructura y las actividades realizadas en estas unidades generalistas y las tareas asignadas al personal de Enfermería presentan gran variabilidad. Resultados trabajo de campo  5 A A14 España. Domingo Marzal Martín y cols. 2016 Población diana: Pacientes con insuficiencia cardiaca aguda y/o crónica Intervención realizada: Inclusión de los pacientes en un programa de atención multidisciplinar para la reducción de la mortalidad y los reingresos. Educación del paciente, con énfasis en la adherencia terapéutica y autocuidado. Suministrar soporte psicosocial a la familia, paciente y cuidador y facilitar acceso a los cuidados en los periodos de descompensación. El seguimiento estructurado debe centrarse en el profesional de Enfermería con formación especializada en IC, con el apoyo del especialista en IC y coordinado con Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica  5 A A15 Turquía. Muestra: pacientes ≥18 con IC funcional de clase II y III según la New York Heart Association; alfabetos, capaces de hablar y entender el idioma turco, con plenas capacidades cognitivas y que estén dispuestos a participar en el estudio Ensayo clínico aleatorizado  1 A 39 Dilek Sezgin y cols. 2017 Principales resultados: La implementación de un programa de seguimiento y cuidados de Enfermería mostró que el grupo intervención experimentó mejoría en el autocuidado y en la confianza de los pacientes, con un aumento de su calidad de vida. Se consiguió reducir el número de hospitalizaciones al tercer mes en comparación con el grupo control. A16 España. Josep Comín- Colet y cols. 2016 Muestra: pacientes con IC que sufren transiciones asistenciales. Principales resultados: Para optimizar el manejo de la IC en las distintas fases asistenciales es necesaria una adecuada gestión; los modelos de transición sanitaria deben estar centrados en el paciente y ser multidisciplinares. Se debe realizar una intervención precoz durante la hospitalización, planificación del alta, visita precoz y seguimiento estructurado tras el mismo junto con la planificación de las transiciones avanzadas. En estos programas, deben participar médicos y enfermeras especializadas en insuficiencia cardiaca. Revisión bibliográfica  5 A *Nivel de evidencia, **Grado de recomendación, : no existe cuestionario CASPe para ese tipo de documento, : cuestionario CASPe verificado 40 Tabla 4. Resultados de los artículos sobre la gestión de casos en las distintas Comunidades Autónomas de España Nº AUTOR Y AÑO DE PUBLICACIÓN MUESTRA Y PRINCIPALES RESULTADOS TIPO DE ARTÍCULO CASPe JBI* JBI** A1 Marta Cacho Dueñas y cols. 2016 Población diana: paciente crónico pluripatológico Principales resultados: Las estrategias de atención al paciente crónico destacan la AP como eje de la atención a este tipo de paciente junto con la formación de nuevos roles profesionales. La enfermera gestora de casos es elemento imprescindible en el autocuidado del paciente en las CCAA españolas. Revisión sistemática  2 A A2 María Dolores Martínez García y cols. 2013 Muestra: pacientes atendidos por las Enfermeras Gestoras de Casos Hospitalarias (EGCH) del Hospital General de Granada entre enero y junio de 2010 Principales resultados: Una planificación al alta, con una valoración integral individualizada, disminuye los reingresos y el tiempo de hospitalización en mayores de 65 años. Intervenciones como aumentar los sistemas de ayuda y apoyo al cuidador principal mejoran significativamente el afrontamiento de problemas, así como en guiar y orientar en el sistema sanitario, difundir educación especializada, asesoramiento y seguimiento telefónico. Estudio descriptivo  4 B A3 J.Y. Joo RN, PhD y cols. 2017 Muestra: ensayos controlados aleatorizados referidos a pacientes crónicos que reciben intervenciones de GC con el fin de reducir reingresos hospitalarios Principales resultados: La implementación de la gestión de casos dirigida por Enfermería y la participación de un equipo multidisciplinar resulta en descensos significativos en las tasas de reingresos, el uso de los servicios de emergencias, una disminución del tiempo de estancia hospitalaria y del número de visitas al hospital junto con una reducción de los costes sanitarios. Revisión sistemática de ensayo control aleatorizado  1 A A4 Montserrat Comellas-Oliva. 2016 Población diana: enfermeras de práctica avanzada Principales intervenciones: El rol de enfermera en el modelo de gestión de casos surge para dar respuesta al envejecimiento poblacional. Este modelo se orienta a la detección y atención de pacientes con alta dependencia y/o complejidad asistencial, integrando a la figura de la enfermera gestora de casos. Artículo de reflexión  5 A A5 C. Inmaculada Sánchez Martín. 2013 Muestra: Enfermera de Práctica Avanzada en las CCAA del territorio español Principales resultados: Las enfermeras de Práctica Avanzada y la incorporación de nuevos roles, la mayoría como enfermeras gestoras de casos, dan respuesta a la demanda de atención proveniente de pacientes con situaciones complejas que derivan de la cronicidad, pluripatología, fragilidad y envejecimiento. El modelo de gestión de casos es una herramienta eficaz dentro de las políticas sociosanitarias y requiere un perfil de enfermera avanzada. Revisión bibliográfica y proyecto piloto  4 A 41 A6 Juan Pedro Batres Sicilia y cols. 2009 Población diana: personas con procesos crónicos pluripatológicos Principales resultados: La labor de las enfermeras de enlace y de familia es un factor fundamental, contribuyendo con una mejora significativa en la atención que reciben los pacientes inmovilizados, terminales, altas hospitalarias y sus cuidadoras. No se detectaron diferencias en la frecuentación a urgencias ni en los reingresos. Mayor satisfacción de los pacientes del grupo intervención. Opinión de expertos  5 B A7 Leticia Acero Fernández y cols. 2015 Población: pacientes crónicos complejos y sus cuidadores Principales resultados: Los programas de atención al paciente crónico y la implementación de la EPA disminuyen las consultas a urgencias debido a un mejor control de los síntomas y disminución de las exacerbaciones de la enfermedad, evitando los ingresos hospitalarios y generando una mejor atención tanto al paciente como a la familia aumentando su nivel de satisfacción. Revisión sistemática  2 A A8 Juan Gallud (Revista Enfermería en desarrollo). 2014 Población diana: pacientes crónicos de alta complejidad; nivel 3 según el modelo de la Pirámide de Kaiser Principales resultados: Un modelo de atención integrada de casos complejos en la Comunidad Valenciana ha llegado a reducir en un 77% las visitas de los pacientes a urgencias y en un 70% sus ingresos hospitalarios. Además, el impacto en la calidad percibida por parte del paciente ha sido positivo y se ha registrado un aumento de la satisfacción de los profesionales sanitarios. Artículo de prensa (Opinión de expertos)  5 A A9 Gemma Romero (Revista Enfermería Facultativa). 2014 Población diana: pacientes crónicos complejos y enfermeras gestoras Principales intervenciones: Las funciones de estos profesionales son muy heterogéneas; son los responsables del plan de cuidados, coordinan el trabajo de otros profesionales y participan en la distribución de recursos asistenciales y sociosanitarios. Sirven de apoyo al cuidador no profesional y lo consideran como población diana de los servicios sanitarios. El gestor de casos es el referente del paciente. Artículo de prensa (Opinión de expertos)  5 A A10 Angélica Miguélez – Chamorro y cols. 2018 Población diana: pacientes crónicos complejos del territorio español Principales intervenciones: La gestión de casos como práctica avanzada ha constituido una estrategia básica en la atención a la cronicidad compleja en España, garantizando una atención multiprofesional, coordinada y basada en la evidencia, se impulsan acciones y estrategias coordinadas sobre un mismo territorio y población. Las EGC aseguran unos cuidados profesionalizados, integrales y continuados a las personas más vulnerables. Revisión bibliográfica  4 A A11 José Miguel Morales – Asencio. 2013 Población diana: pacientes crónicos complejos Principales premisas: En España existen muchas iniciativas de gestión de casos en marcha; siendo las más consolidadas las de Andalucía, Cataluña y País Vasco. No se disponen de evidencias globales en relación a su efectividad. Revisión bibliográfica  4 A 48 Figura 4. Percepción del paciente trasplantado respecto a la atención sanitaria prestada. Fuente: elaboración propia. Figura 5. Aspectos positivos y negativos de la consulta de Enfermería de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco. Fuente: elaboración propia. 49 Anexo V Ilustración 1. Situación de la gestión de casos en España. Fuente: elaboración propia. Ilustración 2. Funciones enfermeras, puesta en funcionamiento y funcionalidad de la gestión de casos en España. Fuente: elaboración propia.