Comorbilidades en el lupus eritematoso cutáneo: estudio de una serie de casos

! ! COMORBILIDADES EN EL LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO: ESTUDIO DE UNA SERIE DE CASOS. TRABAJO DE FIN DE GRADO AUTORA: DONNA ZHAN CHEN TUTORA: DRA. ROSA GIMÉNEZ GARCÍA UniversidaddeValladolid Facultad de Medicina ! 1! RESUMEN El lupus eritematoso cutáneo (LEC) es una patología crónica y autoinmune que se caracteriza por presentar lesiones a nivel de la piel y mucosas. Recientemente se han publicado estudios en los que se sugiere que el LEC puede estar relacionado con un riesgo incrementado de padecer enfermedades sistémicas, autoinmunes y cáncer. Con el fin de comprobar esta relación hemos realizado un estudio epidemiológico entre un grupo de pacientes diagnosticados de lupus eritematoso cutáneo en una consulta de dermatología pertenecientes Área Oeste de Valladolid. Respecto al hábito tabáquico de los pacientes, dentro de los 30 estudiados un 76,7% de los casos estudiados eran o habían sido fumadores en algún momento de su vida. Se encontró que de los 30 sujetos 8 habían sido diagnosticadas de otra enfermedad autoinmune diferente al LEC (26,7%). Siendo las enfermedades tiroideas autoinmunes las más prevalentes con un 13,3%. También se observó que un 53,3% de los pacientes tenía algún factor de riesgo para el desarrollo de un síndrome metabólico ( diabetes tipo 2, hipertensión arterial y/o dislipemia). Un fenómeno a destacar fue el número de eventos trombóticos entre nuestros pacientes a estudio. Con un 10% de los sujetos habiendo padecido al menos un episodio trombosis venosa profunda. Entre las comorbilidades estudiadas, la que nos llevó a la realización de este estudio fue la prevalencia de neoplasias entre los pacientes con lupus eritematoso cutáneo. Se observó que un 26,7% de la muestra de estudio había padecido una lesión premaligna o cáncer. El cáncer cutáneo no melanoma (CCNM) fue en el que más se observó el incremento del riesgo respecto a la población general, con un 10% de la muestra padeciendo algún tipo de CCNM. En conclusión, los pacientes con lupus eritematoso cutáneo parecen tener mayor riesgo de padecer algunas patología sistémicas, autoinmunes y neoplasias. Por lo que es importante tener presentes estas relaciones a la hora del diagnóstico y el seguimiento de esta enfermedad. Además, es importante concienciar al paciente recomendándole abandono de hábito tabáquico, adecuada protección solar y un estilo de vida saludable. 0! ! ÍNDICE ! 1. INTRODUCCIÓN ..................................................................................................... 1 1.1 Lupus eritematoso cutáneo agudo ................................................................ 2 1.2 Lupus eritematoso cutáneo subagudo ......................................................... 2 1.3 Lupus eritematoso inducido por fármacos ................................................... 2 1.4 Lupus eritematoso cutáneo crónico .............................................................. 3 1.5 Factores de riesgo: tabaco ............................................................................. 4 1.6 Comorbilidades ................................................................................................ 4 2. OBJETIVOS ............................................................................................................ 5 3. MATERIALES Y METODOS ................................................................................... 5 4. RESULTADOS ........................................................................................................ 6 5. DISCUSIÓN ........................................................................................................... 11 6. CONCLUSIONES .................................................................................................. 16 7. BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................... 17 ! 1! 1. INTRODUCCIÓN El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune en la que existe un daño crónico que, en ocasiones, puede afectar a cualquier órgano o sistema. Esta enfermedad es más prevalente en mujeres de edad fértil, siendo más frecuente y agresiva en la raza afroamericana. (1) La etiopatogenia del lupus es multifactorial y no muy bien conocida, pero si se han reconocidos varios factores que aumentan la predisposición a padecerla. Uno de los principales es la genética, se ha relacionado una mayor incidencia en personas portadoras de haplotipos HLADR2, DR3 y B8. Como factores desencadenantes de la enfermedad encontramos factores como los estrógenos, al activar y aumentar la supervivencia de los linfocitos, infecciones (virus de Epstein-Barr) y el tabaquismo. Sin embargo, el de mayor importancia es la radiación ultravioleta. En los pacientes con LE la fotosensibilidad provoca que ante la radiación ultravioleta se produzca una apoptosis de las células cutáneas, liberándose componentes que se comportan como autoantígenos. (1,2) La clínica, el grado de afectación, la evolución y el pronóstico de esta enfermedad son extremadamente heterogéneos. Dentro de este amplio espectro se encuentra una variante de la forma sistémica, el lupus eritematoso cutáneo. Caracterizado por lesiones a nivel de la piel y mucosas. En los pacientes que padecen lupus cutáneo puede coexistir la presencia de lupus eritematoso sistémico, ya que alrededor de un 80% presentan manifestaciones cutáneas en algún momento de la enfermedad. (2) Las lesiones cutáneas se dividen según la existencia o no de alteración a nivel de la unión dermoepidérmica, conocida como dermatitis de interfase. La presencia de esta en la biopsia caracteriza a las lesiones cutáneas específicas del lupus eritematoso, que permiten por sí mismas el diagnóstico de la enfermedad. Mientras que las lesiones a nivel de la piel sin dermatitis de interfase pueden aparecer en otras enfermedades autoinmunes, por lo que no son específicas. Esta división esta recogida en la clasificación de Gilliam y Sontheimer (3) (Anexo 1), donde se hacen subgrupos de las dos principales categorías. El propósito es poder agrupar a los pacientes con el fin de conocer mejor la posible evolución de la enfermedad, complicaciones y el tratamiento más adecuado. (2,4) ! 2! En la categoría de lesiones cutáneas específicas encontramos tres subgrupos: el lupus eritematoso cutáneo crónico (LECC), el lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECS) y el lupus eritematoso cutáneo agudo (LECA). 1.1 Lupus eritematoso cutáneo agudo Este subtipo de lupus cutáneo se suele asociar con la actividad de la enfermedad sistémica. La lesión típica del LECA es el eritema en alas de mariposa, que se localiza de forma bilateral en ambas mejillas y el puente de la nariz. En ocasiones este hallazgo puede ser la primera manifestación del LES, apareciendo los síntomas sistémicos meses más tarde. Existe una variante del LECA rara que es generalizada, que también va en relación con la activación de la enfermedad sistémica. En estos casos se trata de una erupción eritematosa pruriginosa y simétrica en áreas fotoexpuestas, que pueden llegar a afectar manos y pies con respeto de los nudillos. (2,4) 1.2 Lupus eritematoso cutáneo subagudo Las lesiones del LECS comienzan como placas eritematosas que pueden evolucionar a una forma psoriasiforme (LECS papuloescamoso) o a placas anulares que acaban confluyendo en un patrón policíclico (LECS anular). Estas lesiones se suelen distribuir sobretodo en áreas fotoexpuestas como hombros, brazos, cuello y parte superior del tronco, respetando normalmente la cara. Al desaparecer las lesiones se suele presenciar una zona de despigmentación residual, pero a diferencia del lupus eritematoso crónico no suele dejar cicatriz. Aproximadamente un 50% de los pacientes con lupus eritematoso subagudo cumple criterios para lupus eritematoso sistémico (LES), cursando este con síntomas más leves como artritis y mialgias en este tipo de pacientes. (1,5) 1.3 Lupus eritematoso inducido por fármacos El lupus eritematoso inducido por fármacos es una entidad que se caracteriza por presentar manifestaciones de lupus eritematoso sistémico o cutáneo debido a la exposición prolongada a un fármaco y que desaparecen al retirarlo. Dentro de los medicamentos que más frecuentemente se han asociado a esta enfermedad se encuentran la hidrazalina y la procainamida, aunque la lista de fármacos inductores de lupus es muy amplia (Anexo 1). Respecto a la forma de presentación cutánea de lupus inducido por fármacos se han reportado casos que se manifiestan en forma de lupus cutáneo subagudo y lupus cutáneo crónico. Las lesiones que presentan estos pacientes tienen la misma morfología que el lupus cutáneo que mimetizan, ! 3! manifestando también fotosensibilidad. En el lupus inducido por fármacos no se observa afectación órganos, siendo su tratamiento principal la retirada del medicamento causante. (6,7) 1.4 Lupus eritematoso cutáneo crónico Dentro del lupus eritematosos sistémico crónico se hallan diferentes entidades clínicas, siendo la más frecuente el lupus eritematoso discoide (LED). Esta a su vez de divide en localizado, si solo afecta a cabeza y cuello, o generalizado, cuando además se afectan otras partes del cuerpo. Se caracteriza por placas, normalmente de forma redondeada, con un escama gruesa adherida, hiperpigmentación en la periferia, tapones córneos y atrofia central. Al sanar estas lesiones dejan cicatriz y despigmentación, provocando en el cuero cabelludo alopecia cicatricial irreversible. Al parecer un gran porcentaje de estos pacientes presenta fotosensibilidad por lo que las lesiones exacerban con la fotoexposición. Solo se ha descrito la progresión a lupus sistémico en un 5-10% de los pacientes, siendo sobretodo aquellos que presentaban la forma generalizada del lupus discoide. (4,5) Otra forma clínica incluida en esta categoría sería el lupus eritematoso hipertrófico, entidad que se caracteriza por la presencia de lesiones parecidas a verrugas junto a lesiones del lupus discoide. Se debe hacer diagnóstico diferencial con el carcinoma escamocelular por la semejanza en el aspecto. (8) La paniculitis lúpica es un forma rara de presentación del LECC caracterizada por nódulos indurados que pueden aparecer sobre cuero cabelludo, cara, brazos, mamas, tórax, muslos y glúteos. Se pueden asociar con lesiones discoides características del LED. Los nódulos que aparecen en las mamas tienen semejanza clínica con un carcinoma, por lo que es importante el estudio de estos para el diagnóstico diferencial. (9) El lupus eritematoso tumidus clásicamente se ha categorizado como una manifestación cutánea específica, pero carece de dermatitis de interfase por lo que existe debate respecto a su clasificación dentro de este grupo de manifestaciones. Se caracteriza por presentar placas violáceas y urticariformes con distribución en las áreas fotoexpuestas. Estas lesiones pueden tomar forma anular. (10) Otra forma poco frecuente de presentación del LECC es el lupus eritematoso perniótico ( LE chilblain), en el que se presentan síntomas característicos de la perniosis junto con manifestaciones de lupus cutáneo o sistémico. Las lesiones son nódulos o placas violáceas de consistencia blanda, que aparecen en zonas acras precipitadas por la exposición al frío. (11) ! 4! El síndrome de sobreposición del lupus eritematoso cutáneo y el liquen plano se representa por la aparición hallazgos clínicos, histopatológicos y/o de inmunofluorescencia de ambas entidades en un mismo paciente. Las lesiones suelen ser placas atróficas violáceas que afectan a las extremidades, sobretodo a la palma y planta. (12) 1.5 Factores de riesgo: tabaco Dentro de la patogénesis del lupus eritematoso parece ser que los factores ambientales juegan un papel importante. Uno de los factores que se ha estudiado como posible factor de riesgo de esta enfermedad es el tabaco. Varios estudios han demostrado un alta asociación entre el tabaquismo y las formas cutáneas del lupus eritematoso, especialmente en la variante discoide y el tumidus. (13) 1.6 Comorbilidades El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune que puede afectar a diversos órganos, presentado los paciente mayor riesgo de padecer ciertas patologías. En un estudio de casos controles se observó un aumento de la comorbilidad en neoplasias, enfermedades cardiovasculares, genitourinarias, endocrinas, gastrointestinales, hepáticas, pulmonares, musculoesqueléticas y neurológicas en pacientes que padecían lupus eritematoso sistémico. Suponiendo una mayor mortalidad para el enfermo. (14) En el caso de las formas de lupus eritematoso cutáneo (LEC) la probabilidad de padecer dichas patologías también se incrementa, siendo más frecuente en pacientes con LEC eventos trombóticos venosos y tromboembolismos pulmonares (15). Y al igual que en la forma sistémica, también se ha encontrado un aumento del riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares (16). En estudios recientes se ha observado que la prevalencia de síndrome metabólico en los pacientes con lupus cutáneo es mayor respecto a la población general, lo que se traduce en una mayor probabilidad de padecer dislipemia o diabetes tipo II en este tipo de pacientes (17). El incremento del padecimiento de una enfermedad autoinmune coexistente al lupus eritematoso ha sido ampliamente estudiado en la forma sistémica. Sin embargo, la variante cutánea cuenta con pocos estudios realizados sobre esta relación. En ellos se sugiere un incremento del riesgo de sufrir otras enfermedades ! 5! autoinmunes, especialmente las relacionadas con enfermedades autoinmunes tiroideas. (18) Respecto al incremento de la prevalencia de neoplasias en este grupo de pacientes, una posible explicación para este evento es la alteración del sistema inmune como causa para la autoinmunidad y el cáncer. Esto se puede observar en diversas enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide (AR) o el lupus eritematoso sistémico (LES), que han demostrado un aumento de la incidencia de cáncer, sobretodo de extirpe linfohematopoyética. (19) Recientemente se han publicado dos estudios que han relacionado el lupus eritematoso cutáneo con distintos tipos de cánceres, como el carcinoma de células escamosas , linfomas, cáncer bucal… (19,20) Nos ha parecido interesante estudiar las comorbilidades que se asocian al lupus cutáneo , incluyendo enfermedades sistémicas, autoinmunes y neoplasias, a través de este análisis retrospectivo de una cohorte de pacientes con esta patología atendidos en nuestro área sanitaria. 2. OBJETIVOS § Revisión y puesta al día de las comorbilidades en pacientes con lupus eritematoso cutáneo § Estudiar las características clínico-epidemiológicas de un grupo de pacientes con lupus eritematoso cutáneo atendidos en nuestro área sanitaria ( Área de Salud Valladolid Oeste). § Estudiar el índice de tabaquismo en estos pacientes ya que se ha relacionado como factor de riesgo de esta enfermedad. § Determinar las posible asociación a enfermedades autoinmunes. § Determinar la posible asociación a riesgo de trombosis. § Determinar la posible asociación a síndrome metabólico. § Determinar la posible asociación a neoplasias. 3. MATERIALES Y METODOS Hemos realizado un estudio retrospectivo descriptivo y analítico sobre una serie de casos clínicos. A través de las historias clínicas hemos obtenido la información de los pacientes que fueron diagnosticados de lupus eritematoso cutáneo en una consulta de la Unidad de Dermatología del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid entre noviembre de 1990 y Marzo de 2019 ! 6! Los criterios de inclusión de nuestro estudio han sido edad superior a 18 años, clínica compatible, más de un año de seguimiento desde el diagnóstico de lupus eritematoso cutáneo, una biopsia de una lesión confirmatoria de lupus eritematoso cutáneo subagudo o crónico, sin criterios diagnósticos de lupus eritematoso sistémico, consiguiendo finalmente una muestra de 30 sujetos . La variables a estudiar en nuestros pacientes fueron la edad de diagnóstico, género, variante de lupus eritematoso cutáneo, localizaciones de las lesiones, hábito tabáquico, posibles medicamentos inductores, comorbilidades con posible relación con LEC y neoplasias. El Comité de Ética de la Investigación con medicamentos (CEIm) del Área de Salud Valladolid Oeste ha aprobado la realización de este estudio. 4. RESULTADOS Entre los 30 pacientes pertenecientes al estudio 20 eran mujeres y 10 hombres. La edad media de diagnóstico del grupo fue de 49,8 años, siendo en mujeres 44,1 años y en hombres 56,3 años. Los pacientes con diagnóstico de lupus eritematoso cutáneo crónico fueron 24, mientras que los que cumplían criterios diagnósticos de subagudo fueron 6. Dentro de los 24 pacientes con LECC, 21 fueron clasificados como lupus eritematoso discoide ( localizado o generalizado), 1 al de paniculitis y 2 al de perniosis lúpica. En cuanto a las localizaciones de las lesiones en el momento del diagnóstico 13 pacientes presentaron lesiones en la cara, es decir un 43% de los participantes de este estudio. De ellos 11 fueron diagnosticados de lupus eritematoso cutáneo crónico (45% de los pacientes diagnosticados de LECC) y 1 de lupus cutáneo subagudo (16,6% de los pacientes diagnosticados de LECS). Con lesiones iniciales en espalda hubo 3 pacientes, ambos con diagnóstico de lupus eritematoso cutáneo crónico (12,5% de los diagnósticos de LECC). En localización de escote o tórax hubo 8 pacientes, de los cuales 5 padecían lupus cutáneo crónico (un 20,8% del total de LECC) y 3 lupus cutáneo subagudo ( un 50% del total de LECS). En extremidades superiores hubo 4 pacientes, de los cuales 2 fueron ! 13! En nuestro estudio 16 pacientes padecían dislipemia, hipertensión arterial o diabetes mellitus tipo II ( 53,3%) , siendo diabéticos un 10% de la muestra, hipertensos un 33,3% y con dislipemia un 33,3%. En el estudio publicado de casos-controles el único dato significativo de entre los mencionados fue la mayor prevalencia de dislipemia en los pacientes con LEC, un 43,3% frente a un 22% del grupo control. (17) El porcentaje de sujetos con dislipemia de nuestra muestra no se aleja demasiado del de estudio, por lo que es posible que exista una relación entre el padecimiento de dislipemia y el LEC. Sin embargo, el resto de datos al ser no significativos no podemos comparar la prevalencia de hipertensión ni diabetes. Tampoco podemos comprar el porcentaje de pacientes con síndrome metabólico, ya que aunque nuestros sujetos cumplen algunos de los criterios para ello nos faltan parámetros como el índice de masa corporal y la circunferencia de la cintura entre otros para poder diagnosticarlos de síndrome metabólico Uno de los eventos que hemos observado en nuestra muestra de estudio es la alta prevalencia de episodios de trombosis venosa profunda (TVP), en concreto un 10% de los pacientes. Según un estudio de cohortes danés que se realizó con un total de 3234 pacientes diagnosticados de lupus eritematoso cutáneo, el riesgo de padecer un evento de TVP es mayor en pacientes con LEC respecto a la población general (incidencia por 1000 personas-año 3,06 frente a 1,2 de la población general). (15) Estos datos podrían justificar el elevado porcentaje de eventos trombóticos en nuestra muestra, pero debemos tener en cuenta que carecemos de variables que podrían justificar o favorecer el evento trombótico como el peso, la dieta, fármacos… Entre estos factores se encuentra el tabaco, que en nuestro caso 2 de los 3 pacientes con evento trombótico eran fumadores o lo habían sido. Habiendo por lo tanto una prevalencia del 8,7% de trombosis venosa profunda en el grupo de fumadores/ exfumadores y del 14,3 % en el de no fumadores. En cuanto a la prevalencia de cáncer en el los pacientes que padecen LEC se ha realizado dos estudios de casos-controles. (19,20) Esta relación es estudiada ya que en varias enfermedades donde se observa una inflamación crónica se ha demostrado un aumento del número de neoplasias, como en el caso de LES. Aunque el mecanismo no es del todo conocido, es interesante investigar esta posibilidad entre los pacientes con LEC para su manejo a largo plazo. Dentro de lo cánceres en los que se ha visto un incremento de incidencia entre los ! 14! pacientes con LES se encuentran principalmente los linfomas no Hodgkin, leucemia, cáncer de vulva, pulmón, tiroides y hepáticos. (27,28) Sin embargo, entre nuestra muestra de estudio algunos de estos cánceres no estaban presentes. Mientras que por ejemplo el de pulmón ha tenido una prevalencia del 3,3%, que es inferior a la estimada por la SEOM (sociedad española de oncología médica) en la población general de España (3,7%). (29) De modo que lo más probable es que no exista relación entre el LEC y el cáncer de pulmón. En nuestra muestra se observa que el mayor porcentaje de neoplasias corresponde a las pertenecientes a pólipos adenomatosos, cáncer de etiología cutánea y cáncer de próstata. Con respecto a los pólipos adenomatosos al ser lesiones premalignas no tenemos estudios para una posible comparación, pero se ha observado que la prevalencia de estos es de alrededor de un 25% en estudios con colonoscopia.(30) Por lo tanto, podemos asumir que el 10% de nuestros pacientes que presentan estas lesiones no estén relacionadas con el padecimiento de LEC. En cuanto al cáncer de próstata ningún estudio ha puesto en manifiesto la existencia de una relación entre en cáncer de próstata y el padecimiento de LEC. La prevalencia en la población masculina de España en 2018 fue de un 25,8% (29), porcentaje incluso superior al de nuestro estudio (20% delos hombres). Por lo que probablemente el padecimiento de cáncer de próstata entre nuestro paciente no esté relacionado con el LEC. Según el estudio sueco , tras el estudio de 3663 pacientes llegaron a la conclusión que los pacientes con LEC tenían un riesgo incrementado de padecer cáncer bucal, linfomas, cáncer respiratorio y cáncer cutáneo no melanoma. (20) Teniendo los pacientes de sus estudio un cociente de riesgo para el cáncer cutáneo no melanoma (CCNM) de 5,2 durante el primer año. Es decir alrededor de 5 veces más de riesgo de desarrollar un CCNM que la población general. (20) En la literatura se han reporta varios casos de CCNM que se han desarrollado sobre lesiones de LEC, principalmente carcinomas de células escamosas en pacientes con lupus discoide. (31,32,33) En nuestro estudio se puede observar que tres pacientes con CCNM lo que supone un 10% de la muestra, padeciendo uno de ellos dos CCNM con una latencia de 9 años. Al intentar buscar datos para comparar este porcentaje la única prevalencia que hemos podido encontrar ha sido la estimada en Australia en 2002 que fue de un 2% para CCNM. (34) Teniendo en cuenta que Australia es uno de los países con ! 15! más incidencia de CCNM, las cifras de nuestro estudio apuntan a que el riesgo en los sujetos con LEC de sufrir un CCNM está aumentado respecto a la población. Sin embargo, un estudio de cohortes realizado sobre 155 pacientes con LEC sugiere que no existe asociación con ningún tipo cáncer.(19) Por lo que se necesita más investigación respecto a este aspecto de la enfermedad. En lo referido a las limitaciones del estudio hemos de resaltar el tamaño d ela muestra y la carencia de datos clínicos sobre algunos pacientes, debido a la no informatización de algunos documentos. Por lo que variables que pueden influir en las comorbilidades estudiadas pueden no haber sido recopiladas. Al tratarse de un estudio retrospectivo sería interesante diseñar un estudio de cohorte prospectivo con la incorporación de un grupo control comparativo. ! 16! 6. CONCLUSIONES § Existen pocos estudios publicados sobre la comorbilidad en pacientes con lupus eritematoso cutáneo § La revisión de la literatura internacional parece ser que los pacientes con LEC tienen una mayor susceptibilidad para padecer enfermedades autoinmunes, sistémicas y neoplasias. § En nuestra experiencia se ha visto un aumento de enfermedades autoinmunes entre los pacientes con LEC. Por lo que en el seguimiento de estos pacientes es importarte tener en cuenta la posible coexistencia de enfermedad autoinmune en general, y enfermedad tiroidea en particular. § Se ha comprobado un incremento de riesgo de dislipemia entre los pacientes con LEC en nuestro medio, que es importante detectar precozmente ya que es un factor de riesgo para el desarrollo de ateroesclerosis. Haciendo hincapié en la importancia de un buen control nutricional y una vida activa desde el principio del diagnostico de LEC para disminuir el riesgo de padecer dislipemia. § Un elevado porcentaje de nuestra muestra ha tenido episodios de trombosis venosa profunda. Es importante tener presente este riesgo incrementado entre los pacientes con LEC, de manera que podamos detectar precozmente una TVP a la aparición de sintomatología sugerente. § En cuanto a las neoplasias, el dato más relevante de nuestro estudio ha sido el relacionado con el cáncer cutáneo no melanoma. Se ha visto un importante aumento de la prevalencia del CCNM entre los sujetos con LEC. De modo que recomendamos un estrecho seguimiento de dicha patología en estos pacientes y aconsejar una correcta protección solar. § El hábito tabáquico se encuentra incrementado entre las personas con LEC. Por ello debemos animar al paciente a que deje de fumar y lleve un estilo de vida saludable. Al parecer el LEC puede tener una conexión con el un aumento de comorbilidades, aunque la patogénesis no es bien conocida. De manera que estudios con un mayor número de sujetos y grupos controles serían necesarios para la investigación de esta relación. ! 17! 7. BIBLIOGRAFIA 1. Méndez-Flores S, Tinoco-Fragoso F, Hernández-Molina G. Cutaneous lupus erythematosus, a multidimensional entity. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2015;53(6):764–72. 2. Sánchez Tenorio L, Eraso Bravo R. Lupus eritematoso y la piel. Piel 2017;32(2):80–91. 3. Sontheimer RD, Maddison PJ, Reichlin M, Jordon RE, Stastny P, Gilliam JN. Serologic and HLA associations in subacute cutaneous lupus erythematosus, a clinical subset of lupus erythematosus. Ann Intern Med 1982;97(5):664–71. 4. Callen JP. Cutaneous lupus erythematosus: a personal approach to management. Australas J Dermatol 2006;47(1):13–27. 5. Okon LG, Werth VP. Cutaneous lupus erythematosus: diagnosis and treatment. 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Perera E, Gnaneswaran N, Staines C, Win AK, Sinclair R. Incidence and prevalence of non-melanoma skin cancer in Australia: A systematic review. Australas J Dermatol 2015;56(4):258–67 ! 21! ANEXO 1 Tabla 1: Basada en la clasificación de Gilliam y Sontheimer (3) Lesiones histológicamente específicas de lupus eritematoso (LE) Manifestaciones inespecíficas pero asociadas a LE LE cutáneo agudo (LECA): Localizado Generalizado Tipo necrólisis epidérmica tóxica LE cutáneo subagudo (LECS): Anular Papuloescamoso Patrón mixto LE cutáneo crónico (LECC): LE discoide clásico: a) localizado, b) generalizado LE hipertrófico (verrucoso) LE profundo (paniculitis lúpica) LE con afección a mucosa LE túmido LE chilblain (perniosis lúpica) Sobreposición de LE y liquen plano Enfermedad cutánea vascular Vasculitis o vasculopatía Alopecia (no cicatricial) Esclerodactilia Nódulos reumatoides Calcinosis cutis Lesiones ampollosas no específicas de LE Mucinosis pápulonodular Anetoderma/cutis laxa/elastolisis de la dermis media Acantosis nigricans (resistencia a la insulina tipo B) Eritema multiforme (síndrome de Rowell) Tabla 1: Basada en la clasificación de Gilliam y Sontheimer (3) ! 22! ANEXO 2 Fármacos descritos como posibles inductores de lupus eritematoso inducido por fármacos. (7) Fármacos Griseofulvina Terbinafina Antagonistas de los canales del calcio (Diltiazem, verapamilo, nifedipino, nitrendipino) Betabloqueantes(Oxprenolol,acebutolol ) Diuréticos (Hidroclorotiazida, Espironolactona) Quimioterápicos (Docetaxel) Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina 5-Fluorouracilo, capecitabina Omeprazol, lansoprazol, ranitidina Fenitoína, oxcarbamazepina Hidroxicloroquina Etanercept, infliximab, efalizumab, INF-, leflunomida Pravastatina, simvastatina Naproxeno, piroxicam Antidepresivos Bupropión Antidiabéticos Sulfonilurea (gliburida) Procainamida Benzodiacepinas Tetrazepam, lormetazepam Ticlopidina Tamoxifeno D-Penicilamina, insecticida