Morbimortalidad del prematuro menor de 330 semanas en los últimos 15 años en el HCUV

MORBIMORTALIDAD DEL PREMATURO MENOR DE 330 SEMANAS EN LOS ÚLTIMOS 15 AÑOS EN EL HCUV TFG GRADO EN MEDICINA FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ALUMNOS: TERESA CANCHO SOTO. IGNACIO DEL BARRIO LOZANO TUTORA: DRA. ASUNCIÓN PINO VÁZQUEZ COTUTORA: DRA. REBECA GARROTE MOLPECERES 2 MORBIMORTALIDAD DEL PREMATURO MENOR DE 33º SEMANAS EN LOS ÚLTIMOS 15 AÑOS EN EL HCUV 3 MORBIMORTALIDAD DEL PREMATURO MENOR DE 33º SEMANAS EN LOS ÚLTIMOS 15 AÑOS EN EL HCUV RESUMEN: Introducción: Los recién nacidos muy prematuros, son aquellos que nacen por debajo de la semana 326, el avance clínico y tecnológico en los cuidados obstétricos y neonatales ha permitido una mayor supervivencia y una menor morbilidad de los mismos. El objetivo principal de nuestro trabajo ha sido conocer la evolución de la morbimortalidad en el recién nacido gran prematuro del Hospital Clínico Universitario de Valladolid (HCUV) durante los últimos 15 años. Material y métodos: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de una cohorte histórica de recién nacidos grandes prematuros (<330 semanas) asistidos en el HCUV durante un periodo de 15 años desde enero de 2003 hasta diciembre de 2018. Para ello se revisaron las historias de 382 prematuros, recogiendo un total de 64 variables y analizando posteriormente para este trabajo 22 de las mismas, tanto generales como relacionadas con la morbilidad y mortalidad del RNGP. Resultados: Se observó un aumento del número de nacimientos en los límites de la viabilidad que son los que presentan mayor morbimortalidad. En cuanto a las patologías propias de la prematuridad, el porcentaje de pacientes afectados se asemeja a los datos aportados a nivel nacional por la SEN 1500; Un 35% presentó DAP, el 56,7% padeció EMH en mayor o menor grado, 7% ROP, el 9,1% se diagnosticó de ECN, el 14,8% tuvo algún grado de HIV, el 35% precisó antibioterapia por sepsis clínica y el 20% fue catalogado de DBP. Conclusiones: Tras el análisis realizado objetivamos la elevada necesidad y calidad de recursos que precisan estos pacientes y el alto impacto a nivel sanitario, social y familiar, por lo que uno de los principales objetivos de la sanidad debería estar dirigido a prevenir los nacimientos prematuros y a mejorar su calidad asistencial para disminuir la morbimortalidad y las secuelas que padecen. Palabras clave: Prematuridad, Morbilidad del prematuro, Ductus arterioso persistente (DAP), Enfermedad membrana hialina (EMH), Displasia broncopulmonar (DBP), Sepsis clínica, Retinopatía del prematuro (ROP). 4 MORBIMORTALIDAD DEL PREMATURO MENOR DE 33º SEMANAS EN LOS ÚLTIMOS 15 AÑOS EN EL HCUV ÍNDICE Siglas y abreviaturas 1. Introducción……………………………………………………………………..…Página 6 a. Etiología de la prematuridad………………………………………….…Página 7 b. Incidencia y prevalencia………………………………………...……….Página 8 c. Morbilidad………………………………………………………..………Página 11 i. DAP…………………………………………………………..… Página 11 ii. EMH……………………………………………………………..Página 12 iii. ROP……………………………………………………….…… Página 12 iv. ECN…………………………………………………………..…Página 12 v. Sepsis………………………………………………………….. Página 13 vi. HIV……………………………………………………………… Página 13 vii. DBP……………………………………………...………………Página 14 2. Objetivos………………………………………………………………………… Página 14 3. Material y métodos………………………………………………………………Página 14 a. Diseño del estudio………………………………………………………Página 14 b. Población estudiada…………………………………………………… Página 15 c. Mecanización de datos…………………………………………………Página 15 d. Variables de estudio…………………………………………………… Página 16 4. Resultados………………………………………………………….……………Página 16 5. Discusión…………………………………………………………………………Página 22 6. Conclusión………………………………………………………………….……Página 23 7. Bibliografía.………………………………………………………………………Página 24 8. Anexo I……………………………………………………………………………Página 26 9. Anexo II…………………………………………………………………………...Página 28 5 MORBIMORTALIDAD DEL PREMATURO MENOR DE 33º SEMANAS EN LOS ÚLTIMOS 15 AÑOS EN EL HCUV SIGLAS Y ABREVIATURAS: CIR: retraso del crecimiento intrauterino DAP: ductus arterioso persistente DBP: displasia broncopulmonar DS: desviación estándar ECN: enterocolitis necrotizante. EG: edad gestacional. EMH: enfermedad de membrana hialina HCUV: Hospital Clínico Universitario de Valladolid HIV: hemorragia intraventricular IC: intervalo de confianza OAF: oxigenoterapia de alto flujo OMS: Organización Mundial de la Salud PEEP: presión positiva al final de la espiración. PN: peso al nacimiento RCP: reanimación cardiopulmonar RIQ: rango intercuartílico RN: recién nacido. RNGP: recién nacido grande prematuro RNPT: recién nacido pretérmino ROP: retinopatía del prematuro SENeo: Sociedad Española de Neonatología UCI /UCINs: unidad de cuidados intensivos neonatal. VAFO: ventilación de alto flujo controlado VIH: síndrome de inmunodeficiencia adquirida. VMI /VMNI: ventilación mecánica invasiva/ventilación mecánica no invasiva. 6 MORBIMORTALIDAD DEL PREMATURO MENOR DE 33º SEMANAS EN LOS ÚLTIMOS 15 AÑOS EN EL HCUV 1. INTRODUCCIÓN: La supervivencia de los grandes prematuros se ha incrementado durante los últimos años gracias al avance tecnológico y de los cuidados obstétricos y neonatales. El objetivo que se persigue es aumentar la supervivencia sin aumentar la morbilidad de estos pequeños en el límite de la viabilidad. Sin embargo, predecir la evolución y la supervivencia libre de secuelas es muy difícil, planteando problemas clínicos y éticos a la hora de tomar decisiones sobre el manejo obstétrico y perinatal. La opinión de las familias debe ser tenida en cuenta en este proceso, conociendo sus expectativas respecto al futuro y calidad de vida de su hijo y aportando datos fiables de nuestro centro que nos permitan dar una información fidedigna de nuestros resultados respecto a mortalidad y supervivencia sin secuelas, siendo éste el objetivo principal de nuestro estudio.(1) Se considera recién nacido pretérmino, a todo aquel que nace antes de las 37 semanas de gestación. La diferente madurez y morbi-mortalidad que presenta un niño desde las semanas en los límites de la viabilidad (230-260) hasta las 37 semanas hacen que establezcamos diferencias en función de las semanas de gestación (Figura 1): • Prematuros extremos: menos de 28 semanas. • Muy prematuros: 28 a 32 semanas. • Prematuros moderados – tardíos: 32 a 37 semanas. Figura 1: Clasificación del prematuro en función de la edad gestacional. 7 MORBIMORTALIDAD DEL PREMATURO MENOR DE 33º SEMANAS EN LOS ÚLTIMOS 15 AÑOS EN EL HCUV También en función del peso al nacimiento (PN) se clasifican: • Recién nacido (RN) de peso extremadamente bajo al nacimiento: <1000 gramos. • RN de muy bajo peso: < 1500 gramos. • RN de bajo peso: < 2500 gramos. ETIOLOGÍA DE LA PREMATURIDAD El nacimiento de un niño prematuro puede venir provocado por afecciones maternas, causa fetal o anomalías placentarias. Cualquier enfermedad que provoque una repercusión en la madre podrá ser causa de prematuridad: las enfermedades crónicas graves como hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus; Trastornos sociales: bajo nivel socioeconómico, trabajo intenso, malnutrición; Edad inferior a los 16 años; Patologías relacionadas con el embarazo: eclampsia y preeclampsia; Anomalías uterinas y consumo de tóxicos. (2) Alteraciones en la placenta también desencadenan el parto precoz: infartos, hematomas o desprendimientos placentarios. En cuanto a las causas fetales: los embarazos múltiples, malformaciones, anomalías cromosómicas, errores innatos del metabolismo, infecciones intrauterinas, trastornos medioambientales y embarazos en países con altitud elevada son algunas de las situaciones que favorecen la finalización precoz de la gestación. Los esfuerzos médicos y de los gobiernos deben ir encaminados a tratar las patologías antes referidas y mejorar las situaciones que sabemos pueden conducir al nacimiento de un bebé prematuro. Sabiendo las principales causas de prematuridad debemos centrar nuestros esfuerzos en mejorar la asistencia sanitaria de las madres con enfermedades crónicas, mejorar el nivel socioeconómico de los países más desfavorecidos, reduciendo la desnutrición, los embarazos en niñas y el trabajo físico excesivo de las mujeres gestantes, entre otros. Para conseguir nuestro objetivo no basta sólo con los avances médicos y la implicación de los clínicos, sino que necesitamos el soporte de los gobiernos para mejorar las infraestructuras y salud de los más desprotegidos. 8 MORBIMORTALIDAD DEL PREMATURO MENOR DE 33º SEMANAS EN LOS ÚLTIMOS 15 AÑOS EN EL HCUV INCIDENCIA Y PREVALENCIA La Organización mundial de la salud (OMS) (3) en su informe de Acción Global sobre Nacimientos Prematuros de 2012, destaca que 15 millones de recién nacidos nacen prematuramente cada año, es decir uno de cada 10 nacimientos en el mundo. Las tasas de nacimientos prematuros están aumentando casi en todos los países, siendo la principal causa de muerte en recién nacidos y la segunda tras la neumonía en niños menores de 5 años. (Figura 2) Figura 2. Carga global de nacimientos prematuros en 2010. (Tomada de Informe de Acción Global sobre Nacimientos Prematuros de la OMS). La incidencia varía entre el 5-18%. El 80% de los mismos son prematuros moderados tardíos, con una tasa de supervivencia elevada; sin embargo, el 20% restante corresponde a los grandes prematuros que presentan una mortalidad de hasta el 80%. La mitad de los recién nacidos a las 24 semanas sobreviven en países más desarrollados, mientras en países menos favorecidos, incluso la mitad de los recién nacidos a las 32 semanas siguen muriendo. Cuidados básicos como el calor, apoyo a la lactancia, tratamiento para las infecciones y dificultades respiratorias se han demostrado como pilar fundamental para la supervivencia de estos recién nacidos. Muchos de los supervivientes se enfrentan una vida con discapacidades, incluyendo problemas cognoscitivos, motores, visuales y auditivos lo que supone un elevado coste para sus familias y la sociedad, siendo uno de los problemas sanitarios y sociales de mayor envergadura (figura 3). 9 MORBIMORTALIDAD DEL PREMATURO MENOR DE 33º SEMANAS EN LOS ÚLTIMOS 15 AÑOS EN EL HCUV Figura 3. Necesidad de asistencia en grandes pretérminos. (Tomada de Informe de Acción Global sobre Nacimientos Prematuros de la OMS). La supervivencia de los prematuros ha aumentado actualmente, destacando los avances en la medicina para proporcionar un mejor manejo de los problemas derivados de su inmadurez y hospitalización prolongada. El descubrimiento de la Penicilina junto con las primeras incubadoras, disminuyeron drásticamente la mortalidad de los prematuros tardíos, pero ha sido tras el uso del surfactante exógeno, la ventilación mecánica y la creación de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales lo que ha mejorado la supervivencia de los prematuros extremos (figura 4). Los límites de la viabilidad (4) han ido disminuyendo en los últimos años de la semana 28 hace 30 años, se pasó a las 26 semanas, luego a 24 y actualmente está en las 23 semanas de gestación, según las recomendaciones publicadas por el Grupo de RCP neonatal de la Sociedad Española de Neonatología (SENeo). 16 MORBIMORTALIDAD DEL PREMATURO MENOR DE 33º SEMANAS EN LOS ÚLTIMOS 15 AÑOS EN EL HCUV D. VARIABLES DE ESTUDIO: 1. Variables generales: número de nacimientos por año, número de RNGP. 2. Variables maternas: edad, grupo sanguíneo, etnia, paridad, gestación, tipo de parto (urgente o electivo), enfermedades crónicas (diabetes mellitus, hipertensión arterial, sobrepeso, preeclampsia, hepatitis crónica y VIH), embarazo múltiple (número), fecundación in vitro, tabaco, alcohol, otras drogas y mes/año del parto. 3. Variables relacionadas con los recién nacidos: sexo, grupo sanguíneo, alteraciones cromosómicas, semana gestacional, peso, retraso del crecimiento intrauterino, Apgar al primero y quinto minutos, perímetro cefálico, talla y PN, maduración con corticoides y surfactante). 4. Morbilidad: DAP (tratado con indometacina, ibuprofeno y/o cirugía, EMH (tipo), días de ingreso, alteraciones hematológicas, alteraciones gasométricas (tipo), días en ventilación mecánica, días en ventilación con oxigenoterapia de alta frecuencia, días en presión positiva continua en las vías respiratorias, días en oxigenoterapia, ROP (grado), ECN (cirugía), DBP, sepsis grave, HIV, días en nutrición parenteral, leche hidrolizada, leche del prematuro, leche materna, anemia (tratamiento con transfusión, fototerapia, exanguinotrasfusión), ictericia y mortalidad. RESULTADOS: Durante el periodo estudiado hubo 21.658 partos en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid (HCUV). En la gráfica 1, se reflejan los nacimientos acontecidos en el HCUV desde el año 2003 hasta el año 2018, mostrando la cantidad de partos vía vaginal (74,4%) y cesáreas (25,6%), además del número de prematuros <330 semanas por años. La incidencia de prematuridad aumentó durante los primeros años del estudio, manteniéndose en torno a 25-30 prematuros/año durante todo el periodo, con un pico máximo en el año 2016, bajando de nuevo en 2018 a los valores iniciales. 17 MORBIMORTALIDAD DEL PREMATURO MENOR DE 33º SEMANAS EN LOS ÚLTIMOS 15 AÑOS EN EL HCUV Gráfica 1. Evolución del número de partos, vía e incidencia de prematuridad durante los años 2003-2018 en el HCUV. La Edad media de Gestación (EG) en los prematuros estudiados, es de 29,04 semanas con un intervalo de confianza (IC 95%) entre 28,80 y 29,28 semanas. La desviación estándar (DS) es de 2,394 y una mediana de 30 semanas, como vemos representado en la gráfica 2. La media de Peso al Nacimiento (PN) fue de 1.247,5 g, (IC 95 % 1.209 -1.286 g.), con una DS de 383,5 gramos. El PN mínimo fue de 470 g y el máximo de 2790 g. Ver gráfica 3. Gráfica 2. Edad gestacional (EG). Gráfica 3: Peso al Nacimiento (PN) La edad materna presenta una media de 32,75 años, IC 95% (32,14 y 33,36 años), con una DS: 5,8 y una mediana de 33 años (Gráfica 4). 18 MORBIMORTALIDAD DEL PREMATURO MENOR DE 33º SEMANAS EN LOS ÚLTIMOS 15 AÑOS EN EL HCUV Gráfica 4. Edad materna En relación con el tipo de embarazo, el 71,7% fueron embarazos espontáneos, 27,3% por fecundación in vitro y el 1% por inseminación. Más de la mitad de los recién nacidos procedían de embarazos únicos y sólo el 2% de embarazos trigemelares (Gráfica 5). Gráfica 5. Tipo de embarazo. Gráfica 6. Sexo En cuanto al sexo existió un discreto predominio del sexo masculino (Gráfica 6). Respecto a la raza, sobre un total de 325 pacientes, 298 pertenecían a la raza caucásica (91,7%), 8 a la raza hispana (2,5%), 13 a la asiática (4%) y 6 a otras razas (1,8%). Más de la mitad de los RNPT estudiados, precisaron algún tipo de intervención, aunque reanimación avanzada únicamente el 16%. A los 5 minutos del nacimiento, más del 90 % precisaban sólo soporte respiratorio. Gráfica 7. 214 56% 160 42% 7 2% TIPO DE EMBARAZO (n=381) UNICO GEMELAR TRILLIZOS 183 199 SEXO (n=382) FEMENINO MASCULINO 52,1% 47,9% 19 MORBIMORTALIDAD DEL PREMATURO MENOR DE 33º SEMANAS EN LOS ÚLTIMOS 15 AÑOS EN EL HCUV Gráfica 7. Apgar al primer minuto En la gráfica 8, se muestra el número de prematuros por año y semanas de gestación, mostrando un aumento en el número de RNPT en los límites de la viabilidad en los últimos años. Gráfica 8: Número de prematuros por año y semanas de gestación La morbilidad estudiada se muestra de forma global durante los 15 años, en la gráfica 9 y en función de las semanas de gestación en la gráfica 10. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 %SEMANAS GESTACIÓN AÑO 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 20 MORBIMORTALIDAD DEL PREMATURO MENOR DE 33º SEMANAS EN LOS ÚLTIMOS 15 AÑOS EN EL HCUV Gráfico 9: Morbilidad estudiada en el HCUV del 2003-2018 Respecto a la morbilidad estudiada hemos encontrado los siguientes resultados: • De los 371 RNGP recogidos, 130 (35%) han sido diagnosticados de DAP, recibiendo tratamiento con ibuprofeno el 44,62 % (58 pacientes), el 13,85% (18) con indometacina y el 10% (13) precisaron cirugía. En el 31,53% (41) el DAP no fue significativo, no precisando ningún tratamiento. • 216 (56,7%) han presentado EMH (N: 381). Como medida preventiva se administraron corticoides al 87,2% (327) de las embarazadas. Tras el parto, el 52,5% de los RNGP precisaron surfactante (200 pacientes). • El 7,1% (25) de los 354 RNGP registrados presentaron ROP. En nuestra revisión no hemos valorado el grado de la retinopatía, solamente la presencia o ausencia de la misma. • De los 375 RNGP estudiados, el 9,1% (34 pacientes) presentaron algún grado de ECN. El 38,24% (13 pacientes) de los afectados precisaron cirugía. • El 14,82% (55 /371 pacientes) presentaron HIV. El 11,9% (44) presentaron HIV unilateral mientras que en el 3% (11) era bilateral. • 130 (34,9%) de los 372 pacientes revisados presentaron algún tipo de sepsis, sin precisar el origen, el momento de aparición, ni el gérmen de la misma. • De los 354 RNGP recogidos el 20,06% (71 pacientes) presentaron DBP. Los clasificamos en función de la gravedad, DBP leve el 11,3% (40 pacientes), DBP moderada el 4,8% (17) y DBP severa el 4% (14). 21 MORBIMORTALIDAD DEL PREMATURO MENOR DE 33º SEMANAS EN LOS ÚLTIMOS 15 AÑOS EN EL HCUV Gráfico 10: Morbimortalidad en función de las semanas de gestación. Además se han recogido otras variables que denotan gravedad como el número de días que precisaron soporte respiratorio y días de hospitalización. (15) MEDIA IC 95% DS DÍAS HOSPITALIZACIÓN 48,17 44,84-51,50 31,808 VENTILACIÓN Días en VNI 10,88 9,38-12,38 14,725 Días en VMI 5,63 4,60-6,67 10,224 Días en VMC 3,93 3,07-4,79 8,427 Días en VAFO 1,85 1,39-2,31 4,505 Días en OAF 7,53 5,96-9,11 15,309 40 de los pacientes de nuestra muestra fallecieron, lo que supone el 10,6% de los prematuros estudiados. Como vemos en la Gráfica 11, la mortalidad de los prematuros de 23 semanas en nuestro medio es del 100%, siendo muy baja en los de más de 27 semanas.(16) 0% 20% 40% 60% 80% 100% 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 MORBIMORTALIDAD Nº CORTISPre EMH SURFACTANTE DBP DAP SepsisClinica ECN ROP HIV EXITUS 22 MORBIMORTALIDAD DEL PREMATURO MENOR DE 33º SEMANAS EN LOS ÚLTIMOS 15 AÑOS EN EL HCUV Gráfica 11: Mortalidad en los RNPT en función de las semanas de gestación. DISCUSIÓN: Hemos comparado nuestros resultados con los publicados a nivel nacional por la SENeo. En relación con el DAP, el 31,8% de los prematuros a nivel nacional presentaron esta patología requiriendo el 15,8% cirugía como tratamiento. En nuestro estudio la incidencia fue del 35% requiriendo cirugía el 10% de ellos. (17) (5) La EMH ha experimentado un cambio en los últimos años, ha aumentado debido al incremento de los prematuros en el límite de la viabilidad mientras que por otro lado se ha conseguido disminuir su gravedad, por el empleo de corticoides prenatales y de surfactante exógeno. En los datos aportados por la SEN 1500, el 57,7% presentan EMH, similar a cifras obtenidas en nuestra muestra (56,7%).(17) (6) Desde finales de los años 80, la incidencia de retinopatía grave ha aumentado; sin embargo, la ceguera por esta patología se ha convertido en un evento poco común en países desarrollados. De los datos obtenidos en nuestra muestra destacamos que nuestra incidencia es muy inferior a la nacional 7,1% frente al 21,2%.(17) En relación con la ECN, nuestra incidencia fue discretamente superior (9,1%) a la media nacional (7,25%).(17) (7) Los prematuros tienen mayor incidencia de sepsis de origen nosocomial debido a la propia inmadurez inmunológica, así como por el gran número de procedimientos y de terapias invasivas a los que se ven sometidos. La morbilidad es más alta a menor EG tanto en las 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 MORTALIDAD POR SEMANAS DE GESTACIÓN Nº EXITUS 23 MORBIMORTALIDAD DEL PREMATURO MENOR DE 33º SEMANAS EN LOS ÚLTIMOS 15 AÑOS EN EL HCUV sepsis nosocomiales como en las verticales. Los datos nacionales reflejan el 32,8% (34,9% en nuestro estudio). (8) (17) Las lesiones cerebrales son mucho más frecuentes en pretérminos por debajo de las 28 semanas. En los últimos años, la supervivencia de estos pacientes ha aumentado sin un incremento llamativo de esta patología, la frecuencia de hemorragia intraventricular está en torno al 20% (14,82% en nuestro estudio). (9) (10) (11) (17) La DBP continúa siendo la secuela más frecuente en los RNPT. Las mejoras en la prevención de esta patología no han conseguido disminuir su incidencia, aunque sí han propiciado un cambio en el patrón de presentación clínica, siendo la más frecuente la DBP leve. El 16% de los pacientes estudiados a nivel nacional presentaron DBP (20,06% en nuestro estudio). (12) (17) La mortalidad perinatal y neonatal son un reflejo de la calidad asistencial que recibe la embarazada y el RN. En los últimos años, se ha observado un descenso en la mortalidad de los RNGP para todos los PN y EG. La mortalidad asociada a la prematuridad a nivel nacional está en el 14,9% (10,6% en nuestra muestra). (16) (17) CONCLUSIÓN: Tras el análisis realizado objetivamos la elevada necesidad y calidad de recursos que precisan estos pacientes y el alto impacto a nivel sanitario, social y familiar, por lo que uno de los principales objetivos de la sanidad debería estar dirigido a prevenir los nacimientos prematuros y a mejorar su calidad asistencial para disminuir la morbimortalidad y las secuelas que padecen. BIBLIOGRAFÍA: 1. Rellan Rodríguez S, García de Ribera C, Aragón García MP. El recién nacido prematuro. Protocolos Diagnósticos Terapéuticos de la AEP: Neonatología. 2008; 8 (2): 69-77. Disponible en http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/8_1.pdf 2. Álvarez Serra J, Balaguer A, Iriondo M, Martín Ancel A, Gómez Roig M, Iglesias I et al. Algoritmo para la asignación etiológica de la prematuridad. An Pediatr. 2009;71:284- 290. 3. March of dimes. La Alianza para la Salud de la Madre, el Recién Nacido y el Niño. Save the Children. OMS [Internet] n.d. Nacidos demasiado pronto. 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