La cavidad oral como origen de infecciones en pacientes con cáncer hematológico

UNIVERSIDAD DE VALLADOLID Facultad de Medicina TRABAJO FIN DE GRADO LA CAVIDAD ORAL COMO ORIGEN DE INFECCIONES EN PACIENTES CON CÁNCER HEMATOLÓGICO Enrique González Revuelta1, Dr. Luis Javier García Frade2 1Autor del TFG. Alumno de sexto de Medicina. Universidad de Valladolid 2Tutor del TFG. Jefe de Servicio de Hematología. Hospital Universitario Rio Hortega de Valladolid. Índice 1 LA CAVIDAD ORAL COMO ORIGEN DE INFECCIONES EN PACIENTES CON CÁNCER HEMATOLÓGICO ÍNDICE 1 INTRODUCCIÓN __________________________________________________ 2 1.1 El cáncer hematológico. Concepto, clasificación y epidemiología ..................................... 2 1.2 Opciones terapéuticas en los tumores de tejidos hematopoyéticos y linfoides ................. 2 1.3 Riesgos y complicaciones derivadas de la enfermedad y de las líneas terapéuticas frente a entidades hematológicas malignas .................................................................................. 2 1.4 Infecciones en pacientes sometidos a quimioterapia ......................................................... 3 1.5 Complicaciones Orales más frecuentes en los pacientes con neoplásias hematológicas a tratamiento quimioterápico .................................................................................................. 4 1.6 Higiene Oral, cepillado dental y bacteriemia ...................................................................... 5 2 OBJETIVOS ____________________________________________________ 6 2.1 Objetivo general .................................................................................................................. 6 2.2 Objetivos específicos .......................................................................................................... 6 3 SUJETOS Y MÉTODO ______________________________________________ 7 3.1 Tipo de estudio.................................................................................................................... 7 3.2 Criterios de Inclusión .......................................................................................................... 7 3.3 Criterios de exclusión .......................................................................................................... 7 3.4 Variable dependiente o medición del desenlace (VD) ........................................................ 7 3.5 Seguimiento ........................................................................................................................ 7 3.6 Recogida de los datos ........................................................................................................ 8 3.7 Variables independientes .................................................................................................... 8 4 RESULTADOS __________________________________________________ 10 4.1 Análisis Descriptivo ........................................................................................................... 10 4.2 Análisis inferencial bivariante ............................................................................................ 12 4.3 Análisis inferencial multivariante ....................................................................................... 15 5 DISCUSIÓN ____________________________________________________ 16 6 CONCLUSIONES ________________________________________________ 17 7 BIBLIOGRAFÍA _________________________________________________ 18 ANEXO I. HOJA DE RECOGIDA DE DATOS ANEXO II. PÓSTER Introducción 2 LA CAVIDAD ORAL COMO ORIGEN DE INFECCIONES EN PACIENTES CON CÁNCER HEMATOLÓGICO 1 INTRODUCCIÓN 1.1 EL CÁNCER HEMATOLÓGICO. CONCEPTO, CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA Las neoplasias hematológicas son un grupo de enfermedades malignas que afectan a la sangre, a la médula ósea, a los ganglios linfáticos y al sistema inmune que los conecta. El Instituto de Salud Carlos III publica en su boletín epidemiológico la mortalidad por cáncer en España anualmente. Los últimos resultados publicados muestran en total 8944 defunciones en el año 2012 debidas a procesos hematológicos de carácter maligno. (1-4) 1.2 OPCIONES TERAPÉUTICAS EN LOS TUMORES DE TEJIDOS HEMATOPOYÉTICOS Y LINFOIDES El abanico de opciones terapéuticas de estos trastornos puede incluir regímenes de quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia y/o terapia a través de trasplante de progenitores hematopoyéticos. Quimioterápicos entre los que encontramos análogos de las purinas, análogos de las pirimidinas, agentes análogos del ácido fólico, Agentes alquilantes, antimitóticos, corticoides, inhibidores de la Tirosin-cinasa o Antibióticos. La inmunoterapia y la radioterapia también forma parte del espectro terapéutico de estas entidades. (5-8) 1.3 RIESGOS Y COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA ENFERMEDAD Y DE LAS LÍNEAS TERAPÉUTICAS FRENTE A ENTIDADES HEMATOLÓGICAS MALIGNAS Las alteraciones en el sistema hemopoyético de los pacientes afectados por estas enfermedades y la morbilidad que deriva también de su terapia son aspectos ampliamente estudiados. La Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia publica, entre otros documentos, guías redactadas por expertos de varios campos y que recogen las complicaciones más frecuentes e importantes en estos pacientes. Para el caso del Linfoma de Hodgkin, por ejemplo, han descrito las toxicidades asociadas a los tratamientos recogiéndolas en 3 grandes grupos según su gravedad. (9,10) La mielosupresión es una de las más habituales facilitando la aparición de infecciones oportunistas. El control, prevención y tratamiento de estas infecciones es uno de los focos principales de atención en el curso clínico de estos sujetos por las consecuencias, en ocasiones incluso mortales, que conllevan las complicaciones de este tipo. Introducción 3 LA CAVIDAD ORAL COMO ORIGEN DE INFECCIONES EN PACIENTES CON CÁNCER HEMATOLÓGICO 1.4 INFECCIONES EN PACIENTES SOMETIDOS A QUIMIOTERAPIA Las infecciones oportunistas de carácter bacteriano, vírico y fúngico son realmente frecuentes en pacientes con neoplasias hematológicas sometidos a tratamiento quimioterápico. Las bacteriemias por microorganismos gram-positivos y gram-negativos así como las infecciones fúngicas invasivas han sido ampliamente estudiadas, encontrándose como algunos de esos patógenos frecuentes el caso de los Streptococcus Viridans, frecuentes en la cavidad oral. (11) 1.4.1 Incidencia de infecciones en pacientes sometidos a quimioterapia anticancerosa La incidencia de estos episodios infecciosos se han documentado hasta en un 93% por parte de algunos autores. Biswal y cols. (12) encontraron episodios de infección en un 59,8% de los casos de un grupo de 71 enfermos de leucemia linfática aguda y en el 40,2% de otro grupo de 49 diagnosticados de leucemia mieloide aguda. Gedik y cols. (13) por su parte, se encontraron con 226 episodios febriles en 126 pacientes de los cuales el 66% fue causado por estados bacteriémicos y el 8% por fungémicos. Bacterias gram-negativas causaron el 74% de los casos bacteriémicos. Yan-Ping y cols, (14) detectaron en un estudio sobre 256 pacientes sometidos a quimioterapia contra el cáncer un total de 42 (16,4%) casos de infecciones locales, siendo 9 de ellos en la cavidad oral. Reich G. y cols, (15) en un estudio sobre 117 pacientes de los cuales 66 tenían un tumor sólido, 36 linfoma, y 14 con mieloma múltiple, encontraron un 63% de episodios febriles de los cuales el 35,4% fueron de origen desconocido y el 21,3% por bacteriemia primaria. La gravedad de estas infecciones llega a ser de importancia vital en algunas ocasiones, habiendo sido descrito un ratio de mortalidad temprana del 19,5% por gram-negativos en los pacientes que requieren cuidados intensivos. (16) En otra interesante investigación, Girmeina C. y cols, encontraron 179 episodios febriles en 89 pacientes con leucemia promielocítica aguda. Un 52% de ellos fueron de causa desconocida y el 37,4% de los casos fueron documentados microbiológicamente siendo los estafilococos coagulasa-negativos los causantes de septicemia más frecuentes, el segundo patógeno más frecuente que encontraron fueron los Streptococcus Viridans, comensales de la cavidad oral. Estos últimos fueron los más frecuentes cuando consideraron el periodo de consolidación del tratamiento y estuvo altamente asociado con la aparición de mucositis. (17). Introducción 4 LA CAVIDAD ORAL COMO ORIGEN DE INFECCIONES EN PACIENTES CON CÁNCER HEMATOLÓGICO 1.5 COMPLICACIONES ORALES MÁS FRECUENTES EN LOS PACIENTES CON NEOPLÁSIAS HEMATOLÓGICAS A TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO La cavidad oral experimenta una serie de efectos secundarios, fundamentalmente relacionados con la terapia anticancerosa, que son causa de una gran morbilidad en estos pacientes. Las mucositis, infecciones dento-gingivo-periodontales, infecciones fúngicas, viriasis, cambiaos cuantitativos y cualitativos de la saliva, trastornos del gusto y el olfato, segundos tumores malignos y el EICH-oral son las complicaciones más comunes que padecen los pacientes sometidos a estas terapias. (18) 1.5.1 Mucositis Las Mucositis son ulceraciones de la mucosa oral que aparecen clínicamente como un espectro de lesiones que van desde el leve eritema hasta una extensa ulceración. Pueden impedir la alimentación normal del paciente exigiendo la nutrición parenteral y en muchas ocasiones requieren la pauta de analgésicos opiáceos para aliviar el dolor. (19) Es la complicación más temprana y común y está fundamentalmente relacionada con los regímenes terapéuticos mieloablativos, apareciendo con una prevalencia de entre el 28,6% y el 100%. Además, es descrita como la complicación más debilitante que puede llevar incluso a la nutrición parenteral o a la interrupción del mismo tratamiento. Su control se considera crucial para el pronóstico final de la enfermedad y el buen resultado de la terapia. (20-22) Sonis et al. identificaron que las mucositis orales más severas se asociaban con un mayor riesgo de infecciones, mayor duración de la nutrición parenteral y del tiempo de hospitalización y una mayor mortalidad a los 100 días en pacientes sometidos a trasplante de progenitores. (23,24) 1.5.2 La enfermedad periodontal La enfermedad periodontal se considera una enfermedad infecciosa crónica con periodos de exacerbación, de una alta prevalencia afectando entre el 5 y el 20% de la población adulta de mediana edad en todo el mundo, y está relacionada con factores bacterianos, con la edad por el efecto acumulativo de la enfermedad a lo largo de la vida, con consumo del tabaco y con la susceptibilidad del huésped a la enfermedad. (17,25). La enfermedad periodontal ha sido relacionada con otras enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus, enfermedad coronaria, trastornos del embarazo, enfermedades respiratorias etc. La posible relación con entidades hematológicas o los se ha sugerido Introducción 5 LA CAVIDAD ORAL COMO ORIGEN DE INFECCIONES EN PACIENTES CON CÁNCER HEMATOLÓGICO también en otras ocasiones. Varios autores consideran que el epitelio ulcerado del fondo de la bolsa periodontal puede actuar como portal de entrada para microorganismos patógenos a la circulación sistémica. Además, los tejidos periodontales inflamados podrían servir como reservorio de endontoxinas, citoquinas proinflamatorias y otros mediadores inflamatorios que podrían propagarse sistémicamente. (26) La gingivitis y la enfermedad periodontal han sido descritas como más de un cuarto del total de infecciones sufridas por pacientes con leucemia. (27) Por otro lado, se ha descrito también que la enfermedad periodontal puede experimentar exacerbaciones en lugares afectados previamente en periodos de neutropenia levemoderada, apareciendo destrucción periodontal agresiva caracterizada por inflamación gingival severa, edema, formación de bolsas periodontales de gran profundidad, y movilidad de los dientes. (28-30) Paradójicamente, en los enfermos donde se pueden dar casos de neutropenia más severa, la gingivitis o la enfermedad periodontal podrían pasar desapercibidas y no ser diagnosticadas debido a la falta de signos de la inflamación, subestimando su papel. 1.5.3 Candidiasis Oral y otras infecciones. Los hongos del género cándida son comensales habituales de la cavidad oral y patógenos oportunistas que aparecen frecuentemente en individuos con la inmunidad comprometida. (31) Infecciones por Citomegalovirus, Virus herpes simple y virus Epstein-barr son también frecuentes en estos pacientes y pueden llevar a graves complicaciones. (32) 1.6 HIGIENE ORAL, CEPILLADO DENTAL Y BACTERIEMIA En 2009 Lockhart et al. Concretaron que la pobre higiene oral se relaciona directamente con la bacteriemia tras el cepillado dental. De este modo, los participantes de su investigación con niveles más altos de placa bacteriana o tártaro tenían un riesgo 4 veces mayor de desarrollar bacteriemia. Además, este riesgo incrementaba si existía sangrado durante la higiene dental, lo que es común por ejemplo en enfermos con inflamación gingival, enfermedad periodontal activa o trastornos cuantitativos de los trombocito. (31) Por todo lo descrito, encontramos que la relación entre los procesos patológicos orales que experimenta la cavidad oral como consecuencia de la enfermedad o la terapia en estos pacientes, el control de la flora bacteriana oral a través de la higiene oral adecuada y las complicaciones infecciosas sistémicas de estos pacientes no está claramente dilucidada. Objetivos 6 LA CAVIDAD ORAL COMO ORIGEN DE INFECCIONES EN PACIENTES CON CÁNCER HEMATOLÓGICO 2 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GENERAL Describir la asociación entre el estado de la cavidad oral y los procesos infecciosos sin foco en pacientes inmunodeprimidos onco-hematológicos sometidos a terapia anticancerosa. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Describir la asociación entre las infecciones sin foco y la mucositis oral. 2. Describir la asociación entre las infecciones sin foco y la afectación periodontal. 3. Describir la asociación entre las infecciones sin foco y el grado de control de higiene oral. 4. Describir la asociación entre las infecciones sin foco y el empleo de clorhexidina diariamente. Resultados 13 LA CAVIDAD ORAL COMO ORIGEN DE INFECCIONES EN PACIENTES CON CÁNCER HEMATOLÓGICO Gráfica 3. Gráfico de barras sobre episodios de interacciones sin foco y casos en los que se usaba o no clorhexidina a diario. Tabla 4. Estadísticos de grupo para el contraste entre variales IHO y Episodios de fiebre sin foco. Prueba T-Student para comparación de medias. Infección N Media Desviación estándar Media de error estándar IHO No 13 1,1646 ,80024 ,22195 Sí 21 1,7186 1,29817 ,28328 Tabla 5. Prueba T para comparación de medias entre el IHO y sufrir episodios de fiebre sin foco. Prueba de Levene prueba t para la igualdad de medias F Sig. t gl Sig. (bil) Dif. Med. Dif. EE IC95% Inferior Superior IHO Se asumen varianzas iguales 1,944 ,173 -1,3 32 ,177 -,553 ,40135 -1,37 ,26358 No se asumen varianzas iguales - 1,53 31,996 ,134 -,553 ,35987 -1,28 ,17909 Resultados 14 LA CAVIDAD ORAL COMO ORIGEN DE INFECCIONES EN PACIENTES CON CÁNCER HEMATOLÓGICO Tabla 6. Prueba Chi-cuadrado para comparación de proporciones ente la VD y sufrir periodontitis. Valor df Significación asintótica (bilateral) Significación exacta (bilateral) Significación exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson 2,048a 1 ,152 Corrección de continuidadb 1,140 1 ,286 Razón de verosimilitud 2,124 1 ,145 Prueba exacta de Fisher ,276 ,143 Asociación lineal por lineal 1,988 1 ,159 N de casos válidos 34 a. 1 casillas (25,0%) han esperado un recuento menor que 5. El recuento mínimo esperado es 4,97. b. Sólo se ha calculado para una tabla 2x2 Tabla 7. Tabla de contingencias para la comparación entre VD y el grado de mucositis parecido. Valor Error estándar asintótico T aproximada Significación aproximada Ordinal por ordinal d de Somers Simétrico ,094 ,159 ,594 ,552 Infección dependiente ,077 ,131 ,594 ,552 Mucositis dependiente ,121 ,203 ,594 ,552 a. No se presupone la hipótesis nula. b. Utilización del error estándar asintótico que presupone la hipótesis nula. Resultados 15 LA CAVIDAD ORAL COMO ORIGEN DE INFECCIONES EN PACIENTES CON CÁNCER HEMATOLÓGICO 4.3 ANÁLISIS INFERENCIAL MULTIVARIANTE El análisis multivariate mediante Regresión logística binaria descartó todas las variables indepentientes del modelo de predicción con la excepción de la clorhexidina. Los resultados que arrojó el análisis mostro un modelo con una escasa predictibilidad del 27% (R Nagelkerke 0,272) (Ver tabla 8). De Las variables que permanecieron en éste modelo mediante “método Introducir por pasos” solamente el uso de clorhexidina permaneció significativo.(Ver tabla 9) Tabla 8. Resumen del modelo de Regresión logística binaria para sufrir episodios de fiebre sin foco. Resumen del modelo Paso Logaritmo de la verosimilitud -2 R cuadrado de Cox y Snell R cuadrado de Nagelkerke 2 37,630a ,200 ,272 a. La estimación ha terminado en el número de iteración 4 porque las estimaciones de parámetro han cambiado en menos de ,001. Tabla 9. Resultados de Regresión Logística Binaria para tener episodios de fiebre sin foco. Variables en la ecuación B Error estándar Wald gl Sig. Exp(B) 95% C.I. para EXP(B) Inferior Superior Paso 2a CHX(1) -1,801 ,815 4,889 1 ,027 0,165 0,033 0,815 Constante ,792 ,675 1,376 1 ,241 2,208 a. Variables especificadas en el paso 2: CHX. b. Mediante método "Introducir por pasos". Todas las demás variables fueron excluidas en pasos previos. Discusión 16 LA CAVIDAD ORAL COMO ORIGEN DE INFECCIONES EN PACIENTES CON CÁNCER HEMATOLÓGICO 5 DISCUSIÓN Las infecciones oportunistas son realmente frecuentes en pacientes con neoplasias hematológicas sometidos a tratamiento quimioterápicos debido al estado de inmunodepresión que sufren estos pacientes. Microrganismos habituales de la cavidad oral se han aislado en hemocultivos de pacientes de estas características y algunos autores han sugerido como un peior control de higiene oral incrementa el riesgo de sufrir bacteriemias por estos patógenos (11,31). El uso de soluciones antisépticas con clorhexidina han demostrado eficacia en la prevención de complicaciones infecciosas tanto en el postoperatorio de pacientes quirúrgicos como en pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos. (33,34) Por otro lado, la eficacia de la clorhexidina en el control de los procesos periodontales ha sido ampliamente estudiada, mejorando los parámetros clínicos que definen la enfermedad y controlando la proliferación de microorganismos en la placa bacteriana y el biofilm de las superficies de la cavidad oral. (35) Balejo y cols. Encontraron en su estudio que los pacientes con peores parámetros periodontales presentaban estados de bacteriemia con mayor frecuencia y una mayor carga bacteriana subgingival. Sin embargo, el uso de clorhexidina para la prevención de dicha bacteriemia demostró un efecto muy discreto. Otros autores por su parte, sí que encontraron en sus investigaciones una reducción significativa de bacteriemia tras la manipulación dentaria en pacientes que previamente habían utilizado clorhexidina. (36,37) Esta investigación apoya con su resultado el papel profiláctico de la clorhexidina en la prevención de episodios febriles sin foco en pacientes con patología onco-hematológica. No obstante, son necesarias investigaciones más extensas para averiguar el papel concreto de esta variable y las demás. Se encuentran entre las limitaciones del estudio el hecho de que en la mayor parte de los casos no se obtenga una identificación del patógeno en los cultivos, no permitiendo asegurar origen oral de esos episodios febriles. Además, el diagnóstico de un proceso periodontal activo en estos pacientes es difícil dada su condición sistémica y la imposibilidad de establecer exploraciones más invasivas. Por otro lado, el tamaño de la muestra y su seguimiento podrían ser insuficientes para una potencia que permita encontrar otras asociaciones. Conclusiones 17 LA CAVIDAD ORAL COMO ORIGEN DE INFECCIONES EN PACIENTES CON CÁNCER HEMATOLÓGICO 6 CONCLUSIONES 1. Los pacientes con patología onco-hematológica revisados sufren con una frecuencia elevada episodios de fiebre sin origen filiado. 2. La cavidad oral es un nicho donde puede encontrarse el origen de bacteriemias causantes de infecciones en estos pacientes 3. La clorhexidina podría contribuir a evitar los estados de bacteriemia con origen en la cavidad oral. 4. Nuevas investigaciones más extensas y con seguimientos mayores sería necesarias para aclarar las relaciones entre el estado de la cavidad oral y el uso de clorhexidina en el riesgo de sufrir infecciones en estos pacientes. Bibliografía 18 LA CAVIDAD ORAL COMO ORIGEN DE INFECCIONES EN PACIENTES CON CÁNCER HEMATOLÓGICO 7 BIBLIOGRAFÍA 1. Vardiman J, Theile J, Arber D, Brunning R, Borowitz M, Prowit A. The 2008 revision of the WHO classification of myeloid neoplasms and acute leukemia: rationale and importan changes. Blood. 2009;114:937-51. 2. Área de Epidemiología Ambiental y Cáncer. Centro Nacional de Epidemiología. ISCIII. Sitio Web del Instituo Carlos III. [Online].; 2012 [citado 2014 Octubre 4. Disponible en: www.isciii.es. 3. Sociedad Española de Oncología Médica. Sitio web de la Sociedad Española de Oncología Médica. [Online].; 2014 [citado 2019 marzo 12. Disponible en: www.seom.org. 4. Rozman MJ, Campo EG, Farreras PV. Biología y Clasificación de las Neoplasias Hematológicas. Medicina Interna. 17th ed. Rozman M, Farreras P, editors. Barcelona: ELSEVIER; 2012. 5. Flórez J. Quimioterapia antineoplásica. Farmacología Humana. 5th ed. Flórez J, editor. Barcelona: ELSEVIER; 2008. 6. Epstein J, Raber-Drulacher J, Wilkins A, Chavarria M, Myint H. Advances in hematologic stem cell transplant: An update for oral health care providers. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009;107:301-12. 7. Westbrook S, Paunovich E, Freytes C. Adul Hemopoietic stem cell transplantation. J Am Dent Assoc. 2003;134:1224-31. 8. Nakamura S, Hiroki A, Shiohara M, Gondo H, Ohyama Y, Mouri T. Oral involvement in Chronic Graft versus Host Disease after allogenic bone marrow transplantation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod. 1996;82:556-63. 9. Cervantes F. Neoplasias mieloproliferativas crónicas. Medicina Interna. 17th ed. Farreras P, Rozman M, editors. Barcelona: ELSEVIER; 2012. 10. Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia. Sitio web de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia. [Online].; 2013 [citado 2019 Marzo 12. Disponible en: www.sehh.es. 11. Thin-Chi Y, Hsi-Che L, Jen-yin H, Kuan-Hoa C, TingHuang H, Ching-Yi C. Severe Infections in children with acute leukemia undergoing intensive chemotherapy can successfully be prevented by ciprofloxacin, voriconazole or micafungun prophylaxis. Cancer. 2014;15:1255-62. 12. Biswal S, Godnaik C. Incidence and management of infections in patients with acute leukemia following chemotherapy in general wards. ecancer. 2013;7:1-16. 13. Gedik H, Simsek F, Kantürk A, Yildirmak T, Arica D, Aydin D. Bloodstream infections in patients with hematological malignancies: wich is more fata-cancer or resistant pathogens? Ther Clin Risl Manag. 2013;10:743-52. Bibliografía 19 LA CAVIDAD ORAL COMO ORIGEN DE INFECCIONES EN PACIENTES CON CÁNCER HEMATOLÓGICO 14. Yan-Ping R, Wen-Ying Z. Correlation of fever to infection in patients with chemotherapyinduced neutropenia. Chin J Cancer. 2008;27:177-9. 15. Reich G, Mapara M, Reichardt P, Dörken B, Maschmeyer G. Infectious complications after high-dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation: comparison between patients with lymphoma or multiple myeloma and patients with solid tumors. Bone marrow trans. 2001;27:525-9. 16. Metan G, Demiraslan H, Kaynar L, Zararsiz G, Alp E, Eser B. Factors influencing the early mortality in haematological malignancy patients with nosocomial Gram negative bacilli bacteraemia: a retrospective analysis of 154 cases. Braz J Infec Disease. 2013;17:143-9. 17. 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Comparative evaluation of two subgingival irrigating solutions in the management of periodontal disease: A clinicomiciobial Study. J Indian Soc Periodontol. 2016;20:597-602. 36. Balejo RDP, Cortelli JR, Costa FQ, Cyrino RM, Aquino DR, Cogo_Müller K, et al. Effects of clorhexidine proprocedural rinse on bacteriemia in periodontal patients: a randomized controled trial. J Appl Oral Sci. 2017;25:586-95. 37. Arteagoitia I, Rodriguez AC, Ramos E. Dos clorhexidine reduce bacteriemia following tooth extraction? A systematic review and meta-analuysis. Plos One. 2018;13:e0195592. DOI:10.1371 Anexo I. Hoja de recogida de datos LA CAVIDAD ORAL COMO ORIGEN DE INFECCIONES EN PACIENTES CON CÁNCER HEMATOLÓGICO ANEXO I. HOJA DE RECOGIDA DE DATOS VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS NHC: [ ] Fecha Diagnóstico __ / __ / _____ Sexo H[ ] M[ ] Fecha Nacimiento __ / __ / _____ VARIABLE DIAGNÓSTICO Diagnóstico: _______________________________________________________________ Hemograma: _______________________________________________________________ VARIABLES TRATAMIENTO Tratamiento1: ________________________ Nº Ciclos: ____________________________ Tratamiento 2: ________________________ Nº Ciclos: ____________________________ Tratamiento 3: ________________________ Nº Ciclos: ____________________________ Tratamiento 4: ________________________ Nº Ciclos: ____________________________ Rt: sí [ ] no [ ] ________________________ Corticoterapia: sí [ ] no[ ]: ________________ SITUACIÓN ORAL BASAL Periodontopatía basal: sí[] no[] Índice OHI-S = ________________________ (IP + IC) IP = _________________________________ (Puntuación vestib+Puntuación buc/total) IC = _________________________________ (Puntuación vestib+Puntuación buc/total) 16 11 26 0 Sin Placa bacteriana presente 1 Placa blanda presente que no cubre más de 1/3 de la superficie de la corona del diente. 46 31 36 2 La placa blanda cubre más de 1/3, pero no más de 2/3 de la superficie de la corona del diente 3 La placa blanda cubre más de 2/3 de la superficie de la corona del diente 16 11 26 0 Sin cálculo presente 1 Cálculo supragingival presente que no cubre más de 1/3 de la superficie de la corona del diente. 46 31 36 2 El cálculo supragingival cubre más de 1/3, pero no más de 2/3 de la superficie de la corona del diente, o hay acúmulos individuales alrededor de la porción cervical, o ambas situaciones 3 El cálculo supragingival cubre más de 2/3 de la superficie de la corona del diente, o aparece una banda dura continua de tártaro supragingival alrededor de la porción supragingival.