Validación externa y análisis comparativo de escalas predictoras del riesgo de complicaciones tras cirugía de páncreas

PROGRAMA DE DOCTORADO EN INVESTIGACIÓN EN CIENCIAS DE LA SALUD TESIS DOCTORAL: VALIDACIO!N EXTERNA Y ANA!LISIS COMPARATIVO DE ESCALAS PREDICTORAS DEL RIESGO DE COMPLICACIONES TRAS CIRUGI!A DE PA!NCREAS Presentada por Francisco Javier Tejero Pintor para optar al grado de Doctor por la Universidad de Valladolid Dirigida por: Baltasar Pérez Saborido Mario Rodríguez López David Pacheco Sánchez Secretaría Administrativa. Escuela de Doctorado. Casa del Estudiante. C/ Real de Burgos s/n. 47011-Valladolid. ESPAÑA Tfno.: + 34 983 184343; + 34 983 423908; + 34 983 186471 - Fax 983 186397 - E-mail: negociado.escuela.doctorad[email protected] Impreso 1T AUTORIZACIÓN DEL DIRECTOR/A DE TESIS (Art. 7.2 de la Normativa para la presentación y defensa de la Tesis Doctoral en la UVa) D. Baltasar Pérez Saborido, con D.N.I. 33389848N Profesor asociado del departamento de Cirugía, Oftalmología, Otorrinolaringología y Fisioterapia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid como Director de la Tesis Doctoral titulada “Validación externa y análisis comparativo de escalas predictoras del riesgo de complicaciones tras cirugía de páncreas” realizada por D. Francisco Javier Tejero Pintor alumno del Programa de Doctorado “Investigación en Ciencias de la Salud”, impartido por el departamento de Biología Celular, Histología y Farmacología, autoriza su presentación, considerando que la estructura y ejecución de este trabajo se ajusta a los objetivos propuestos inicialmente en su redacción y por ello puede ser presentada como trabajo original para la obtención del Título de Doctor. Valladolid 1 de septiembre de 2019 El Director de la Tesis, Fdo.: Prof. Dr. Baltasar Pérez Saborido SR/SRA. PRESIDENTE/A DE LA COMISIÓN DE DOCTORADO Secretaría Administrativa. Escuela de Doctorado. Casa del Estudiante. C/ Real de Burgos s/n. 47011-Valladolid. ESPAÑA Tfno.: + 34 983 184343; + 34 983 423908; + 34 983 186471 - Fax 983 186397 - E-mail: [email protected] Impreso 1T AUTORIZACIÓN DEL DIRECTOR/A DE TESIS (Art. 7.2 de la Normativa para la presentación y defensa de la Tesis Doctoral en la UVa) D. Mario Rodríguez López, con D.N.I. 12417438Z Profesor asociado del departamento de Cirugía, Oftalmología, Otorrinolaringología y Fisioterapia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid como Director de la Tesis Doctoral titulada “Validación externa y análisis comparativo de escalas predictoras del riesgo de complicaciones tras cirugía de páncreas” realizada por D. Francisco Javier Tejero Pintor alumno del Programa de Doctorado “Investigación en Ciencias de la Salud”, impartido por el departamento de Biología Celular, Histología y Farmacología, autoriza su presentación, considerando que la estructura y ejecución de este trabajo se ajusta a los objetivos propuestos inicialmente en su redacción y por ello puede ser presentada como trabajo original para la obtención del Título de Doctor. Valladolid 1 de septiembre de 2019 El Director de la Tesis, Fdo.: Prof. Dr. Mario Rodríguez López SR/SRA. PRESIDENTE/A DE LA COMISIÓN DE DOCTORADO Secretaría Administrativa. Escuela de Doctorado. Casa del Estudiante. C/ Real de Burgos s/n. 47011-Valladolid. ESPAÑA Tfno.: + 34 983 184343; + 34 983 423908; + 34 983 186471 - Fax 983 186397 - E-mail: [email protected] Impreso 1T AUTORIZACIÓN DEL DIRECTOR/A DE TESIS (Art. 7.2 de la Normativa para la presentación y defensa de la Tesis Doctoral en la UVa) D. David Pacheco Sánchez, con D.N.I. 07481413I Profesor asociado del departamento de Cirugía, Oftalmología, Otorrinolaringología y Fisioterapia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid como Director de la Tesis Doctoral titulada “Validación externa y análisis comparativo de escalas predictoras del riesgo de complicaciones tras cirugía de páncreas” realizada por D. Francisco Javier Tejero Pintor alumno del Programa de Doctorado “Investigación en Ciencias de la Salud”, impartido por el departamento de Biología Celular, Histología y Farmacología, autoriza su presentación, considerando que la estructura y ejecución de este trabajo se ajusta a los objetivos propuestos inicialmente en su redacción y por ello puede ser presentada como trabajo original para la obtención del Título de Doctor. Valladolid 1 de septiembre de 2019 El Director de la Tesis, Fdo.: Prof. Dr. David Pacheco Sánchez SR/SRA. PRESIDENTE/A DE LA COMISIÓN DE DOCTORADO “VALIDACIÓN EXTERNA Y ANÁLISIS COMPARATIVO DE ESCALAS PREDICTORAS DEL RIESGO DE COMPLICACIONES TRAS CIRUGÍA DE PÁNCREAS” DOCTORANDO: Francisco Javier Tejero Pintor DIRECTORES: Prof. Dr. Baltasar Pérez Saborido Prof. Dr. Mario Rodríguez López Prof. Dr. David Pacheco Sánchez CENTRO: Facultad de Medicina, Universidad de Valladolid, España. DEPARTAMENTO: Biología Celular, Histología y Farmacología FINALIZACIÓN: Agosto de 2019. IV 5.1.3.- Correlación de la escala PREPARE con otras variables de resultado.................................................................................................131 5.2.- Subgrupo duodenopancreatectomía cefálica..............................................132 5.2.1.- Análisis de los resultados descriptivos........................................133 5.2.2.- Análisis de la validación de la escala PREPARE y Wiltberger en el SDPC......................................................................................................150 5.2.3.- Análisis bivariante entre la escala PREPARE y Wiltberger en el SDPC y las variables resultado...............................................................153 5.3.- Integración y aplicabilidad futura...............................................................154 5.4.- Limitaciones..............................................................................................157 5.5.- Control de calidad de la validación externa................................................158 6.- Conclusiones............................................................................................................161 7.- Bibliografía..............................................................................................................165 V ABREVIATURAS ASA American society of Anesthesiologists AUC Area Under Curve. CA 125 Antígeno carbohidrato 125 CA 19-9 Antígeno carbohidrato 19-9 CEA Antígeno carcinoembrionario DPC Duodenopancreactecomía cefálica DPO Día postoperatorio DPT Duodenopancreatectomía total EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica FPCR Fístula pancreática clínicamente relevante FPPO Fistula pancreática postoperatoria g/dL gramo/decilitro HPP Hemorragia postoperatoria postpancreatectomía HURH Hospital Universitario Río Hortega IC 95% Intervalo de confianza al 95% IHQ Infección de herida quirúrgica IMC Índice de masa corporal INR International Normalized Ratio ISGPS International Study Group of Pancreatic Surgery Kg/m2 Kilogramos por metro cuadrado lpm latidos por minuto VI mEq/L Miliequivalentes por litro mg/dL miligramos/decilitro mmHg milímetros de mercurio NPT Nutrición parenteral total PCR Proteína C reactiva PD Pancreatectomía distal RIQ Rango intercuartílico ROC Receiver Operating Characteristic RR Riesgo relativo RVG Retraso del vaciamiento gástrico SDPC Subgrupo DPC SG Serie global SIRS Systesmic Inflammatory Response Syndrome SNG Sonda nasogástrica TC Tomografía computerizada TEP Tromboembolismo pulmonar TPMI Tumor papilar mucinosa intraductal TVP Trombosis venosa profunda µl microlitro VII AGRADECIMIENTOS Gracias a Alba, porque sin ti esta Tesis no hubiera sido posible. Tu apoyo en los momentos más difíciles y tu paciencia ante mi trabajo, han hecho hacerme fuerte para conseguir este objetivo, que también es tuyo. Gracias a mis padres, ya que me dieron la oportunidad de estar donde estoy, su soporte y cariño han hecho factible que esto forme parte de mi vida. Gracias a Aurora, por haberme inculcado las ganas de superarme. El camino que ha allanado ha servido para facilitar mi travesía. Gracias a Mario, un gran amigo, por contagiarme una pequeña parte de sus insaciables ganas de mejora y perfeccionismo innato. Gracias a Baltasar, por enseñarme a cuestionarme todo y hacerme ver que lo más importante de la medicina está en el paciente. Gracias a David, por ser tan conciso y enseñarme el pragmatismo de la medicina y la cirugía. VIII Introducción 1 1. INTRODUCCIÓN Francisco Javier Tejero Pintor 2 Introducción 3 1. INTRODUCCIÓN 1.1.- BREVE RESEÑA HISTÓRICA DE LAS RESECCIONES PANCREÁTICAS El páncreas siempre ha sido considerado, por su situación retroperitoneal, un órgano esotérico y poco conocido. Desde el punto de vista histórico, la primera descripción anatómica se atribuye a Herófilo de Calcedonia, hacía el año 300 antes de cristo en la antigua Grecia. Sin embargo, no fue hasta el año 100 D.C. cuando Rufus de Éfeso observó en su estudio con cadáveres, que esta estructura retroperitoneal no tenía cartílago ni huesos, por lo que lo llamó páncreas (del griego pan = todo, kreas = carne) (1,2). La primera pancreatectomía distal (PD), fue realizada en 1882 por Friedrich Trendelenburg. Más tarde, en 1898 Alessandro Codivilla en la ciudad de Imola, cerca de Bolonia, realizó la primera duodenopancreatectomía cefálica (DPC). El paciente falleció a los 28 días después de la cirugía. Posteriormente en 1909, Walther Kausch realizó la primera DPC con supervivencia (3,4). En 1935, Allen O. Whipple, junto con sus colaboradores del Hospital Presbyterian de Nueva York, reunió los conocimientos necesarios para sistematizar la técnica de la DPC. La técnica originaria fue descrita en dos tiempos, en primer lugar, para evitar la obstrucción biliar y digestiva, se realizaba una colecistogastrostomía y gastroenterostomía. Posteriormente, se completaba la DPC tras la recuperación de la ictericia obstructiva del paciente [figura 1] (5). Más tarde, en 1940, Whipple realizó la primera DPC en un solo tiempo tal y como la conocemos hoy en día [figura 2] (6). No fue hasta 1942 cuando Rockey ejecutó la primera Francisco Javier Tejero Pintor 4 duodenopancreatectomía total (DPT) (7), seguida por la DPT de Priestley quien poco después concluyó el mismo procedimiento con supervivencia (8). Figura 1: Técnica original de DPC realizada en 2 tiempos. [Tomado de Whipple et al. (5)] Introducción 5 Figura 2: Técnica establecida de la DPC en un solo tiempo. 1.2.- PATOLOGÍA QUIRÚRGICA PANCREÁTICA Y DE LA REGIÓN PERIAMPULAR La patología quirúrgica pancreática y de la región periampular puede clasificarse en patología benigna y maligna. En la patología benigna destacan, entre las diferentes enfermedades que se incluyen en esta clasificación, los tumores quísticos pancreáticos y la pancreatitis crónica. [Tabla 1]. En la patología maligna resalta el adenocarcinoma de páncreas, aunque en la tabla 2 también se describen otras patologías menos frecuentes. Francisco Javier Tejero Pintor 12 Figura 4: Estaciones ganglionares del drenaje linfático del cáncer de cabeza de páncreas. [ Tomado de Japan pancreas society (79)]. 1.3.1.4.- PANCREATOYEYUNOSTOMÍA O PANCREATOGASTROSTOMÍA En los últimos años este tema ha suscitado debate, en relación a la fístula pancreática postoperatoria (FPPO), en multitud de reuniones científicas. En 2014 Clerveus et al, publicaron un metanálisis concluyendo que no había diferencias significativas entre ambas técnicas en términos de morbilidad, tasas de reoperación y mortalidad (80). En los años 2017 y 2018, dos metanálisis confirmaron la falta de evidencia que tiene realizar una técnica sobre otra (81,82), además en uno de ellos, la Introducción 13 pancreatogastrostomía demostró tener una mayor incidencia de hemorragia postoperatoria postpancreatectomía (HPP) con respecto a la pancreatoyeyunostomía (81). 1.3.1.5.- EMPLEO DEL TUTOR EN LA ANASTOMOSIS PANCREÁTICA El empleo del tutor de la anastomosis pancreática ha sido investigado con el objetivo de disminuir el potencial riesgo de FPPO o disminuir su gravedad. La utilidad de tener una guía que permita comunicar el débito pancreático con la luz intestinal es interesante desde el punto de vista teórico en las anastomosis ductomucosa. No existe evidencia que confirme el beneficio el uso de estos tutores para disminuir el riesgo de FPPO (83). 1.3.1.6.- UTILIDAD DEL DRENAJE ABDOMINAL TRAS DPC Varios metanálisis recientemente publicados demostraron la utilidad del drenaje abdominal para disminuir el riesgo de complicaciones (absceso intraabdominal o mortalidad) tras DPC (84–87). Por otro lado, un ensayo clínico alemán (PANDRA), ha concluido mayores tasas de reintervención y FPPO en el grupo de pacientes con drenaje (88). Según la última actualización de las guías del International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS), se recomienda no utilizar ningún dispositivo de drenaje en aquellos pacientes con un grado de riesgo bajo o moderado de FPPO, únicamente reservando el uso de drenaje intraabdominal para aquellos pacientes con alto riesgo de complicación. Se mantiene la recomendación de realizar una determinación de amilasa en el líquido de drenaje el tercer día postoperatorio (DPO), si esta es tres veces menor al Francisco Javier Tejero Pintor 14 límite alto de la normalidad del laboratorio de referencia, se descarta, en principio, la ausencia de FPPO (83). 1.3.2.- PANCREATECTOMÍA DISTAL Existe una variedad de patologías pancreáticas, malignas y benignas que pueden cumplir criterios para realizar una PD. En el caso de patologías malignas o premalignas que precisan una resección de tipo PD se encuentran: el adenocarcinoma de cola de páncreas, neoplasias quísticas, tumores neuroendocrinos, y de forma excepcional las metástasis únicas en la glándula pancreática. La patología benigna susceptible de resección pancreática incluye: pancreatitis crónica, pseudoquiste pancreático y traumatismo pancreático. Esta resección pancreática, la mayoría de las veces se realiza seccionando a la izquierda de la arteria mesentérica superior y vena mesentérica inferior. En una serie de 232 PD publicada por Goh et al (89), 164 de ellas fueron realizadas por enfermedades propias del páncreas y el 84% fueron malignas o premalignas. La técnica clásica de la PD es la resección pancreática de izquierda a derecha. Las variantes quirúrgicas de la PD son la pancreatoesplenectomía radical anterógrada modular y la pancreatectomía distal con resección del tronco celiaco. La primera de ellas fue descrita con la intención de aumentar los márgenes de resección pancreática y ampliar las posibilidades de que se obtenga un borde tumoral negativo en el estudio de la pieza quirúrgica. La resección del plano posterior de la fascia renal anterior es denominada pancreatoesplenectomía radical anterógrada modular anterior, esta puede ser necesaria cuando el tumor no ha penetrado la cápsula pancreática posterior. La resección del plano posterior de la glándula suprarrenal y de la fascia de Gerota es denominado como Introducción 15 pancreatoesplenectomía radical anterógrada modular posterior, y puede ser necesario cuando el tumor ha superado la cápsula pancreática posterior (90) [Figura 5]. La pancreatectomía distal con resección del tronco celiaco es una técnica agresiva, pero que puede tener su utilidad en los tumores adyacentes al tronco celiaco. Anatómicamente, el aporte sanguíneo hepático proviene de la arteria hepática propia. Sin embargo, el aporte hacía el hígado retrogradamente desde la arteria pancreatoduodenal inferior a través de la arteria gastroduodenal, en ocasiones es suficiente para su irrigación. Por eso, la sección del tronco celiaco y de la arteria hepática propia en bloque con una pancreatectomía distal, es útil para tumores en dicha localización, sin observar problemas en el suplemento sanguíneo hepático (90) [Figura 6]. En una muy reciente revisión retrospectiva europea en 68 pacientes de 20 hospitales en 12 países, la serie más larga en países occidentales hasta el momento, obtuvieron un 25% de complicaciones graves, (3 pacientes tuvieron isquemia gástrica), un 21% de FPPO B/C y 16% de mortalidad (91). Figura 5: Planos del margen posterior y dirección de la disección de los diferentes tipos de PD, [tomado de Strasberg et al. (90)] Francisco Javier Tejero Pintor 16 Figura 6: Vías colaterales de aporte sanguíneo hepático (flechas), zona de transección en la pancreatectomía distal con resección del tronco celiaco (línea discontinua), [tomado de Strasberg et al. (90)]. El abordaje para realizar la PD puede ser laparoscópico, robótico o por vía abierta. En un metanálisis publicado en 2016 sobre estudios observacionales, la PD laparoscópica se ha asociado con una disminución de la estancia hospitalaria postoperatoria. Sin embargo, al tratarse de estudios observacionales no aleatorizados, esta diferencia pudo ser debida a la diferencia de estadiaje entre la vía de abordaje de ambas técnicas (92). Actualmente, parece que en todos los campos quirúrgicos la tendencia es ir hacía la cirugía mínimamente invasiva. En un metanálisis que comparaba la PD con abordaje por robot frente al abordaje laparoscópico, no encontró diferencias significativas que apoyen uno u otro abordaje (93). Sin embargo, otro metanálisis recientemente publicado sugiere que aunque el abordaje por robot tiene mayor coste que el laparoscópico, mejora la tasa de preservación esplénica, disminuye la tasa de conversión y reduce la estancia postoperatoria (94). Introducción 17 Cuando es necesaria una PD, se realiza en la mayoría de las veces una esplenectomía asociada para obtener mayor número de ganglios y asegurar que los márgenes estén libres de tumor. La primera PD con preservación esplénica fue descrita por Mallet-Guy y Vachon en 1943 (95). Ésta es la técnica más clásica. Consiste en dividir los vasos del páncreas y el bazo llegando hasta e plano posterior del páncreas, donde se identifican y se ligan los vasos pancreáticos provenientes de la vena y arteria esplénica. Posteriormente, en 1988 Warshaw describió otra técnica de preservación esplénica, que consiste en ligar los vasos esplénicos, dejando el bazo únicamente irrigado por los vasos gástricos cortos y los gastroepiploicos izquierdos (96). La preservación esplénica puede llevarse a cabo si el tumor causante de la lección es un tumor neuroendocrino pequeño, normalmente benignos o lesiones quísticas premalignas. Una revisión sistemática de estudios observacionales, concluyó que la preservación esplénica mejoraba la incidencia de abscesos intraabdominales, sin aumentar la tasa de sangrado postoperatorio, FPPO, infección de herida quirúrgica, ni trombosis vascular esplénica (97). 1.3.3.- ENUCLEACIÓN Y PANCREATECTOMÍA CENTRAL Tanto los tumores benignos como las lesiones quísticas o los tumores neuroendocrinos, no necesariamente requieren una resección extensa del parénquima pancreático para conseguir su exéresis. La enucleación es una técnica quirúrgica que consiste en realizar resecciones limitadas y que, además, disminuye el riesgo de insuficiencia pancreática postoperatoria (98). La enucleación no debería realizarse cuando la lesión es grande o cuando la lesión está muy próxima a la vía biliar principal o al ducto pancreático, ya que la agresión quirúrgica pudría lesionarlo, dando como resultado una FPPO. Francisco Javier Tejero Pintor 18 Los tumores endocrinos, cistoadenoma seosos, cistoadenomas mucinosos, tumores pseudopapilares sólidos o cualquier otra lesión benigna, son subsidiaras de ser indicación para enucleación pancreática. Sin embargo, de acuerdo a las guías del consenso internacional del manejo de los TPMI (11), la identificación de una tumoración maligna en el ducto pancreático principal oscila en un 70% de los casos. Por lo que, en estos pacientes en los que existen tumores benignos con invasión mayor de 2 mm, se debería reconsiderar otro tipo de cirugía diferente a la enucleación. Como se ha descrito previamente, la FPPO es esencialmente la complicación más frecuente en el postoperatorio de este tipo de cirugía. Briggs et al. (99) analizaron los resultados de enucleaciones pancreáticas laparoscópicas de 100 pacientes. Los autores concluyeron que existía un 47% de complicaciones postoperatorias y un 29% de FPPO. Sin embargo, no existía mortalidad. Por otra parte, Zhou et al. (100) recientemente han publicado los resultados de un metanálisis que incluyó 27 estudios y 1300 pacientes a los que se les realizaron enucleación pancreática. La FPPO fue la complicación más frecuentemente observada apareciendo en un 38% de los pacientes incluidos, de los cuales el 55% fue FPPO clínicamente relevante. Por otro lado, la pancreatectomía central es una opción quirúrgica, cuyo objetivo es la división del parénquima pancreático entre la cabeza y la cola de páncreas, resecando el cuerpo. La técnica consiste en clausurar la parte distal de la cabeza pancreática realizándose una anastomosis entre la parte proximal del remanente de la cola pancreática y el tracto gastrointestinal (en un asa de yeyuno o cara posterior gástrica) [Figura 7] (101). Introducción 19 Figura 7: A. Técnica de pancreatectomía central. B. Reconstrucción en Y de roux. La indicación de la pancreatectomía central es similar a la de la enucleación pancreática, siendo la enucleación más frecuentemente utilizada para lesiones benignas cuya resección no tiene por qué ser necesariamente grande, limitando el papel de la pancreatectomía central para las lesiones malignas (102). Según una revisión sistemática Francisco Javier Tejero Pintor 20 que analizó 94 estudios y que incluía 963 pacientes comparando los resultados de pancreatectomía central contra la pancreatectomía distal (103), la primera técnica se asoció con un mayor porcentaje de morbilidad postquirúrgica y mayor incidencia de FPPO pero con menor incidencia de insuficiencia endocrina. 1.3.4.- PANCREATECTOMÍA TOTAL En la década de los 60, la DPT fue considerada como una técnica útil para evitar el riesgo de FPPO y además conseguir una ampliación de bordes libre de tumor. Posteriormente, las secuelas postoperatorias después de este procedimiento como es la diabetes de muy difícil control, la malabsorción o la esteatorrea, hicieron abandonar en gran medida esta técnica para estos fines. Actualmente, la DPT, a pesar de ser una cirugía más extensa y debido a la mejora de las medidas preoperatorias, perioperatorias y postoperatorias, puede ser considerada con el mismo riesgo quirúrgico que tiene una DPC (104). Algunos autores, han demostrado la equiparación de niveles de HbA1c entre los pacientes diabéticos tipo 1 y a los que se les ha realizado una DPT (105). Las indicaciones de la DPT se pueden observar en la tabla 3. En conjunto se reserva esta técnica para aquellas lesiones con un gran potencial de mortalidad que no pueden ser resueltas por medidas conservadoras o técnicas quirúrgicas menos agresivas. Introducción 21 Tabla 3: Indicaciones de DPT (105). Patologías benignas graves Patologías premalignas Patologías malignas • Pancreatitis crónica. • Pancreatitis hereditaria. • Trauma. • TPMI • Adenocarcinoma de páncreas • Tumor neuroendocrino pancreático • Metástasis de cáncer de células renales En ocasiones la decisión de realizar la DPT es tomada intraoperatoriamente para prevenir la FPPO en pacientes con un parénquima muy blando o cuando los márgenes de resección son positivos en el estudio de la pieza quirúrgica. Otras veces, la decisión de completar la pancreatectomía durante el postoperatorio es debido a la aparición de complicaciones resultantes de una resección pancreática parcial. En el análisis de 136 pacientes con DPT presentado por Almond et al, el 82% tuvieron una DPT planeada. Al 11% de los pacientes le realizaron la conversión a DPT de una DPC y el 7% completaron la DPT durante el postoperatorio (106). Existen diferentes alternativas técnicas para la DPT. La preservación esplénica o duodenal en esta cirugía fue descrita por primera vez en pacientes que requerían una DPT por pancreatitis crónica y en los que no se les quiere aumentar la morbimortalidad siendo una causa no tumoral, por lo que no es necesario tener márgenes amplios. La DPT con preservación esplénica es útil en paciente con pancreatitis crónica por lo anteriormente descrito. Sin embargo, la vena esplénica puede estar íntimamente Francisco Javier Tejero Pintor 28 Figura 8: Diagrama de clasificación de grado de FPPO según ISGPS (115). Introducción 29 Los factores de riesgo asociados al aumento de la incidencia de aparición de FPPO son los siguientes: Tabla 6: Factores de riesgo asociados a la aparición de FPPO (118,119). Textura blanda del páncreas. Pérdida de sangre cuantiosa intraoperatoria. Conducto de Wirsung fino. Patología no pancreática. Valor de albúmina preoperatoria disminuida. El manejo de la FPPO depende de su sintomatología acompañante, la afectación localizada o sistémica, y si esta está correctamente drenada o bien se ha loculado. En un primer paso, se debe realizar un soporte nutricional e hidroelectrolítico adecuado. Muchos pacientes requieren nutrición parenteral total (NPT). El octeotride, análogo de la somatostatina, tiene un papel algo controvertido en la reducción del débito de las fístulas de alto débito, pero no en el cierre de las mismas. En un metanálisis, de 7 estudios aleatorizados que incluía 297 pacientes, 102 pacientes desarrollaron FPPO. Las tasas de cierre de FPPO no fueron más altas en aquellos pacientes que fueron tratados con análogo de la somatostanina comparado con los controles (120). En caso de que la FPPO sea clínicamente relevante (FPCR) (Grados B y C), se deben realizar acciones más agresivas para intentar controlar y paliar sus consecuencias. La endoscopia, utilizada para el drenaje de colecciones hacía la luz intestinal, tiene un Francisco Javier Tejero Pintor 30 papel limitado si en la fase de reconstrucción de una DPC se realiza en dos asas ya que el asa alimentaria y el asa biliar están separadas y no es posible llegar hasta la anastomosis pancreatoyeyunal por esta vía. Por otra parte, el drenaje percutáneo guiado por imagen, es una técnica eficaz y poco agresiva para el tratamiento de colecciones postoperatorias de FPPO encubierta. 1.4.2.2.- GASTROPARESIA O RETRASO DEL VACIAMIENTO GÁSTRICO El RVG sin obstrucción mecánica puede ocurrir en el periodo postoperatorio después de cualquier cirugía supramesocólica, sirva de ejemplo la cirugía gástrica con vagotomía. El RVG es especialmente común después de cirugía pancreática y puede prolongar la estancia postoperatoria. Junto con la FPPO y la HPP, el RVG es una de las complicaciones más comunes tras cirugía pancreática cuya incidencia se sitúa entre el 19%-57% (121–123). El ISGPS también definió esta complicación con el objetivo, nuevamente, de homogeneizar los resultados postquirúrgicos. El RVG se clasifica en A, B o C en función de la repercusión clínica (121). En la tabla 7 pueden observarse las características de cada uno de los grados. En ocasiones el RVG se relaciona con algún otro tipo de complicación, más frecuentemente en los grados B y C, como FPPO o absceso intraabdominal. En los grados B y particularmente C, es necesario descartar un diagnóstico alternativo que justifique el RVG utilizando pruebas más específicas con la TC o endoscopia. En la tabla 8 se resumen los parámetros característicos de cada grado del RVG. Introducción 31 Tabla 7: Definición por consenso de la ISGPS del RVG tras cirugía pancreática (121). Grado de RVG SNG Imposibilidad para tolerar dieta sólida Vómitos Uso de procinéticos Grado A. 4-7 días o reinserción después del 3º DPO. 7 +- +- Grado B. 8-14 días o reinserción después del 7º DPO. 14 + + Grado C. 8-14 días o reinserción después del 7º DPO. 21 + + Francisco Javier Tejero Pintor 32 Tabla 8: Parámetros característicos del RVG (121). RVG GRADO A GRADO B GRADO C Condición clínica Buena Poca incomodidad Mala, incomodidad Comorbilidad No Posible (FPPO, absceso intraabdominal) Posible (FPPO, absceso intraabdominal) Tratamiento específico Posiblemente Si Si Soporte nutricional Posiblemente Si Si Evaluación diagnóstica No Posiblemente Si Intervencionismo No No Posiblemente Aumento de la estancia postoperatoria Posiblemente Si Si Retraso del potencial tratamiento adyuvante No No Si Como ya se ha descrito previamente en este trabajo, existen algunas modificaciones en la técnica quirúrgica que pueden influir el RVG. Una de las controversias generadas en los últimos años es si la DPC con preservación pilórica aumenta o disminuye la posibilidad del RVG. Seis metanálisis recientemente publicados han puesto de manifiesto que la DPC con resección pilórica es la técnica requerida para mejorar mencionada complicación (59,64–68). Introducción 33 1.4.2.3.- HEMORRAGIA POSTOPERATORIA POSTPANCREATECTOMÍA La mortalidad perioperatoria de la cirugía pancreática especialmente en centros de alto volumen se ha reducido sustancialmente en los últimos años. En un gran estudio alemán que analizó a 58003 pacientes a los que se realizó cirugía pancreática, la mortalidad intrahospitalaria fue 10,1% (124). Estos resultados han mejorado debido fundamentalmente gracias a los avances técnicos quirúrgicos, las mejoras en el manejo intensivo, la implementación de la radiología intervencionista y la mejoría en la selección del paciente. Sin embargo, la morbilidad postoperatoria aún se sitúa, dependiendo de las diferentes series , alrededor del 30-70% (109–111). La HPP tiene una incidencia del 1% al 8% después de una resección pancreática y contribuye en el 11% al 18% de la mortalidad global tras este tipo de intervención (125,126). Esta puede originarse en el postoperatorio inmediato (<24 horas), debido fundamentalmente a la falta de hemostasia intraoperatoria o a la coagulopatía no corregida, o en el postoperatorio tardío días después de la intervención o incluso semanas, la etiología en este caso suele corresponder a una FPPO no advertida que haya dañado los vasos adyacentes al área quirúrgica fomentando de esta manera el sangrado, una ulceración por el drenaje intraabdominal o incluso un pseudoaneurisma de la arteria gastroduodenal o hepática (127). La figura 9 muestra la localización del posible origen de la HPP. Francisco Javier Tejero Pintor 34 Figura 9: A. Localización del posible origen de la HPP derecha (1. Muñón de la arteria gastroduodenal. 2. Ramas tributarias de la vena porta y ramas de la AH. 3. Ramas de la VMS, incluyendo los vasos del proceso uncinado. 4. Ramas de la arteria mesentérica superior. 5. Línea de sección de la pancreatectomía y la anastomosis pancreatoyeyunal. 6. Lecho de la colecistectomía. 7. Línea de sutura de la duodenoyeyunostomía en caso de pancreatectomía con preservación pilórica. 8. Línea de sutura de la gastroyeyunostomía en caso de DPC clásica. 9. Retroperitoneo.) B. Localización del posible origen de la HPP izquierda. (1. Sección pancreática. 2. Ramas tributarias de la arteria esplénica. 3. Hilio esplénico, en el caso de que se realice preservación esplénica. 4. Área de resección.). [Tomado de Wente et al. (128)]. Introducción 35 La definición que el ISGPS ha propuesto se divide en tres parámetros, tiempo transcurrido desde la intervención, la localización del sangrado y la gravedad de la hemorragia. Las características de estas definiciones pueden observarse en la tabla 9. Tabla 9: Definición propuesta por el ISGPS en HPP (128). Tiempo transcurrido desde la intervención. • Hemorragia temprana (≤ 24 horas desde la intervención). • Hemorragia tardía (≥ 24 horas desde la intervención). Localización. • Intraluminal (Sutura de la anastomosis, úlcera de estrés...). • Extraluminal (Sangrado arterial, venoso, pseudoaneurisma…). Gravedad de la hemorragia. • Moderada: - Pérdida de volumen sanguíneo bajo < 3 g/dL. - Repercusión clínica moderada (Trasfusión de máximo 3 concentrados de hematíes). - No necesidad de reintervención ni angiografía intervencionista. • Severa: - Pérdida de volumen sanguíneo alto ≥ 3 g/dL. - Repercusión clínicamente relevante (Trasfusión sanguíneo mayor de 3 concentrados de hematíes). - Necesidad de tratamiento invasivo (cirugía o angiografía). Gramos por decilitro (g/dL) La tabla 10 resume los diferentes factores que influyen en la HPP y establece un sistema de gradación clínico. Las tres diferentes categorías de la HPP (A, B y C) están definidos acorde al tiempo en el que se transcurre el sangrado, la localización y la gravedad del mismo (128). Como puede observarse en la mencionada tabla, el manejo de la HPP varía en función del grado de gravedad. En la HPP de grado A no se necesita normalmente ningún cambio terapéutico, ya que únicamente con una actitud de observación y expectante es suficiente. Por su parte, en la HPP de grado B, la trasfusión, Francisco Javier Tejero Pintor 36 los cuidados intermedios o incluso una actitud más agresiva, como es la relaparotomía para abordar de una manera temprana el sangrado, son necesarias. En cuanto a la HPP grado C, técnicas como la angioembolización y relaparotomía son precisas para salvar la vida al enfermo. Tabla 10: Clasificación de la HPP de la ISGPS (128). Grado. Tiempo, localización, gravedad y repercusión clínica. Condición clínica. Consecuencia diagnóstica. Consecuencia terapéutica. A Temprana, intra o extraluninal, moderada. Buena. Observación, ecografía o TC. No. B Temprana o tardía, intra o extraluminal, moderada o severa. Normalmente buena. Observación, TC, Angiografía, endoscopia. Trasfusión, cuidados intermedios, relaparotomía para control temprano de HPP. C Tardía, intra o extraluminal, severa. Amenaza la vida. Angiografía, endoscopia, TC. Angiografía y embolización, relaparotomía. Introducción 37 1.5.- ESCALAS PREDICTORAS DE RIESGO DE COMPLICACIÓN TRAS CIRUGÍA PANCREÁTICA La cirugía pancreática, como se ha descrito anteriormente, presenta una tasa de complicaciones nada desdeñable. A la luz de esta frecuencia notable de morbimortalidad postquirúrgica y dada la relevancia que tiene para el paciente, numerosos investigadores han analizado, desde hace años, qué variables clínicas preoperatorias suponen riesgo incrementado de aparición de complicaciones tras la resección pancreática. Así pues, existen diversos modelos predictores que confirmaron los siguientes factores de riesgo: datos de tipo demográfico (sexo masculino, edad avanzada), ponderal (sobrepeso y obesidad), comorbilidad basal (grado ≥III de la escala de riesgo anestésico American Society of Anesthesiologists (ASA), índice de comorbilidad de Charlson, constantes prequirúrgicas (frecuencia cardiaca, tensión arterial sistólica), patología cardiovascular o respiratoria, alteración de la coagulación, tipo de tumor (cáncer de origen no pancreático, neoplasia diseminada), toma de medicamentos (corticoides), tamaño tumoral, parámetros analíticos prequirúrgicos (nivel de albúmina sérica, hemoglobina), intraoperatorios (textura del páncreas, diámetro del conducto de Wirsung, pérdida sanguínea, tipo de resección pancreática), etc. (129–137). Un resumen de estas características puede visualizarse en la tabla 11. Francisco Javier Tejero Pintor 44 Tabla 13: Variables incluidas en la escala Wiltberger y su asignación de puntos [modificado de Wiltberger et al. (137)]. VARIABLE DATO PUNTUACIÓN IMC <25 Kg/m2 ≥25 a 30 Kg/m2 1 punto ≥30 Kg/m2 4 puntos ASA ≤II ≥III 2 puntos ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR No Si 6 puntos ENFERMEDAD RESPIRATORIA/EPOC No Si 4 puntos Kilogramos por metro cuadrado (Kg/m2). Figura 11: Categorías de riesgo de la escala Wiltberger (bajo, medio y alto) según la puntuación obtenida y su estimación de la probabilidad de aparición de complicaciones graves (Clavien ≥ IIIb) [tomado de Wiltberger et al. (137)]. Introducción 45 Tabla 14: Diferencias más relevantes y variables incluidas en las escalas PREPARE (136) y Wiltberger et al. (137), publicados para predecir la aparición de complicaciones tras cirugía pancreática. VARIABLE PREPARE WILTBERGER Escala ASA X X EPOC/ Enfermedad respiratoria X Presión arterial sistólica X Hemoglobina X Albúmina X Cirugía no pancreática X Cirugía electiva X Frecuencia cardiaca X IMC X Enfermedad cardiovascular X Tipo de técnica quirúrgica Todas las resecciones pancreáticas DPC Complicación grave Clavien ≥ IIIa Clavien ≥ IIIb Tipo de estudio usado para definir la escala Prospectivo. Multicéntrico. Tamaño muestral alto. Subgupo de validación interna. Retrospectivo. Unicéntrico. Tamaño muestral menor. Sin grupo de validación interna. Francisco Javier Tejero Pintor 46 1.6.- JUSTIFICACIÓN Las resecciones pancreáticas mayores suponen una elevada morbimortalidad postoperatoria, todo esto conlleva una prolongación de la estancia postoperatoria y un mayor consumo de recursos. Las escalas predictoras de morbilidad no son usadas de manera sistematica en este tipo de cirugías. Desde que, en 2014, fue publicado el trabajo de Uzunoglu et al. (136), solo cuatro nuevos estudios hasta la fecha han analizado la escala PREPARE sobre pacientes sometidos a cirugía pancreática procedentes de centros distintos de aquellos en los que se describió€. El primero de ellos fue publicado en febrero de 2016 y es una serie retrospectiva turca de 122 individuos operados entre 2010 y 2015 (139). Estos autores concluyeron que la puntuación propuesta por el grupo de Hamburgo es la escala más útil y sencilla de todos las existentes, aunque su fiabilidad no es elevada (70%, según sus resultados). El segundo artículo, realizado por nuestro grupo, incluye los resultados preliminares de una serie de 18 pacientes analizados para realizar una validación externa prospectiva (140). Finalmente, dos años más tarde se publicó un segundo artículo después de haber aumentado el tamaño muestral con 50 pacientes (138). Aunque el análisis estadístico fue muy limitado, como consecuencia del bajo tamaño muestral, nuestros resultados mostraron que sí existían diferencias estadísticamente significativas para el porcentaje de complicaciones graves entre las 3 categorías Introducción 47 Por último, en el año 2018, Samim et al. (141) publicaron un estudio cuyo objetivo fue comparar la predicción de las escalas pronósticas de complicación en cirugía hepatobiliopancreática con la opinión del cirujano. Entre las escalas que se evaluaron, la escala PREPARE estaba incluida en los 193 pacientes que fueron sometidos a cirugía pancreática. Tras una exhaustiva búsqueda bibliográfica, no se ha encontrado ninguna otra publicación que realice una validación externa del escala de Uzunoglu et al. (136). De este modo, la posibilidad de re-evaluar esta escala tras reclutar nuevos pacientes en nuestra serie, es de un altísimo interés científico y quirúrgico, ya que ningún otro grupo de investigadores en España lo ha realizado. En cuanto a la escala de Wiltberger usada únicamente para predecir el riesgo de complicaciones en la DPC, desde su publicación en el año 2016, tampoco existe ningún trabajo en el que se haya validado esta escala. El artículo original de Wiltberger et al. (137) reclutó y analizó pacientes de manera retrospectiva. Por último, no se ha publicado ningún trabajo que compare ambas escalas, no pudiendo determinar así cuál de ellas tiene mayor fiabilidad pronóstica. Francisco Javier Tejero Pintor 48 Hipótesis y objetivos 49 2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS Francisco Javier Tejero Pintor 50 Hipótesis y objetivos 51 2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 2.1.- HIPÓTESIS Las escalas PREPARE y Wiltberger pueden predecir el riesgo de complicaciones postoperatorias de pacientes sometidos a cualquier resección pancreática y duodenopancreatectomía cefálica, respectivamente. Ambas permiten categorizar a los pacientes en tres grupos de riesgo. Empleándolas de manera preoperatoria en el subgrupo de pacientes sometidos a duodenopancreatectomía cefálica (SDPC), una de ellas se comportará como predictor más fiable. 2.2.- OBJETIVOS 1.- Describir en una muestra de pacientes sometidos a cirugía pancreática en nuestro centro, notificando las complicaciones postoperatorias sufridas por los mismos y clasificarlas empleando una escala validada de severidad (clasificación de Dindo- Clavien) tanto en la serie global como en el subgrupo de pacientes sometidos a duodenopancreatectomía cefálica. 2.- Calcular la puntuación en la escala PREPARE para cada paciente en la serie global, clasificar a los pacientes en las tres categorías de riesgo y determinar la proporción de complicaciones graves que finalmente presentaron los pacientes incluidos en cada categoría de riesgo prequirúrgico. Francisco Javier Tejero Pintor 52 3.-Calcular la escala de PREPARE en el subgrupo de pacientes sometidos a duodenopancreatectomía cefálica, clasificar a los pacientes en las tres categorías de riesgo y determinar la proporción de complicaciones graves que finalmente presentaron los pacientes incluidos en cada categoría de riesgo prequirúrgico. 4.- Calcular la escala de Wiltberger en el subgrupo de pacientes sometidos a duodenopancreatectomía cefálica, clasificar a los pacientes en las tres categorías de riesgo y determinar la proporción de complicaciones graves que finalmente presentaron los pacientes incluidos en cada categoría de riesgo prequirúrgico. 5.- Comprobar la validez de ambas escalas con pruebas estadísticas avanzadas y, además, en el subgrupo de pacientes sometidos a duodenopancreatectomía cefálica establecer cuál de ellas obtiene mayor fiabilidad. 6.- Comprobar si la escala PREPARE en la serie global y subgrupo de pacientes sometidos a duodenopancreatectomía cefálica y la escala Wiltberger en el subgrupo de pacientes sometidos a duodenopancreatectomía cefálica se asocia a otras variables de morbimortalidad postquirúrgica. Pacientes y métodos 53 3. PACIENTES Y MÉTODOS Francisco Javier Tejero Pintor 60 3.3.2.- PREOPERATORIO INMEDIATO El paciente ingresa en el HURH de Valladolid el día previo a la cirugía en horario de tarde a partir de las 17:00. Se realiza una exploración física sistemática y se revisa la historia clínica para comprobar que no exista ninguna enfermedad que contraindique la cirugía. Se toman las constantes (tensión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno) y medidas antropométricas (peso y talla). Se pauta su medicación habitual, heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas (una dosis de 3500 UI de bemiparina por vía subcutánea a las 20:00), medias de compresión elásticas en las extremidades inferiores y una benzodiacepina de acción corta o intermedia (lorazepam 1 mg vía oral) antes de dormir. El mismo día de la cirugía, a las 7:30 de la mañana, se realiza una analítica sanguínea en la que se solicita hemograma, bioquímica, coagulación, PCR, albúmina, prealbúmina, antígeno carcinoembrionario (CEA), antígeno carbohidrato 19-9 (CA 19-9) y antígeno carbohidrato 125 (CA 125). Se administra Piperacilina-tazobactam 4-0,5 g por vía intravenosa durante la inducción anestésica en quirófano. En alérgicos a betalactámicos, se sustituye por ciprofloxacino 400 mg por vía intravenosa. 3.3.3.- TÉCNICA QUIRÚRGICA El paciente se coloca en decúbito supino con los brazos en cruz, además de sujeciones en las plantas de los pies y protecciones adecuadas en la región de los hombros Pacientes y métodos 61 para poder soportar la posición de Trendelemburg y antitrendelemburg (únicamente para el abordaje laparoscópico), minimizando así el riesgo de lesión del plexo braquial. En abordaje laparotómico, en algunas ocasiones, se utiliza un rodillo inflable entre la mesa y el dorso con el objetivo de abrir el ángulo de ambos arcos costales y la apófisis xifoides, mejorando así la exposición del campo quirúrgico. Se colocan en ambas extremidades inferiores compresión neumática intermitente. Desde el punto de vista anestésico, se realiza anestesia general balanceada combinada con epidural, con intubación orotraqueal (empleando fibroscopio en los enfermos catalogados como “vía aérea difícil) y se canulan vías (dos vías venosas periféricas, una de ellas de grueso calibre así como, preferentemente, una vía venosa yugular derecha y vía arterial radial izquierda). La monitorización de constantes vitales se realiza según criterio del anestesista. Se coloca sonda vesical con termómetro incorporado a todos los pacientes, extremando las medidas de asepsia. El procedimiento quirúrgico es llevado a cabo por dos cirujanos adjuntos de la unidad de cirugía hepatobiliopancreática y un médico interno residente del servicio de cirugía del HURH. Los cirujanos adjuntos que han formado parte en la realización de resecciones pancreáticas fueron ocho. La técnica quirúrgica realizada dependerá de la localización de afectación del tumor (como ya se ha explicado previamente). Al finalizar la cirugía, el cirujano responsable tiene la opción de decidir colocar un drenaje previo al cierre del enfermo. En caso de prolongación del tiempo quirúrgico se administra una nueva dosis de antibiótico. Queda a criterio del anestesista realizar la extubación en quirófano o bien trasladarlo a la unidad de Reanimación postquirúrgica intubado. Francisco Javier Tejero Pintor 62 3.3.4.- PROTOCOLO POSTOPERATORIO Los pacientes pasan desde el quirófano a la unidad de Reanimación postquirúrgica para el control hemodinámico, respiratorio y balance hidroelectrolítico. A las 8:00 del primer DPO, se le realiza una analítica con hemograma, bioquímica, coagulación, PCR, procalcitonina, lactato arterial. Normalmente, queda a criterio del anestesista encargado del cuidado postoperatorio mantener al enfermo 24 horas más en unidad de Reanimación postquirúrgica. A las 48 horas postoperatorias, se le realiza una nueva analítica con los mismos parámetros analíticos del primer DPO. Cuando el paciente está estabilizado, a criterio del anestesista, el paciente es trasladado a la planta. En el quinto DPO, se realiza una nueva analítica con los mismos parámetros solicitados a las 24 y 48 horas (excepto el lactato que en este caso es venoso, debido a que el paciente ya no es portador de catéter arterial). Además, si el paciente tiene drenaje intraabdominal, se realiza un estudio analítico del débito del drenaje con amilasa. Los cuidados requeridos de manera habitual durante el postoperatorio inmediato son los siguientes: • Profilaxis de la úlcera de estrés: se administra un inhibidor de la bomba de protones a las dosis habituales por vía intravenosa hasta la tolerancia oral. • Profilaxis de la enfermedad tromboembólica: se mantiene el vendaje compresivo en extremidades inferiores hasta el alta hospitalaria. Se continua con la administración de heparina de bajo peso molecular a dosis adecuadas durante todo el ingreso y cuando el paciente es dado de alta, durante un mes postoperatorio. Se moviliza al sillón desde el 2° día postoperatorio y se Pacientes y métodos 63 estimula la deambulación precoz, dependiendo de la situación clínica del enfermo. • Retirada de la SNG a la mayor brevedad posible (en el caso en el que haya sido necesaria su colocación) y retirada de la sonda vesical a las 24 horas, siempre que la situación clínica lo permita. • Control del débito del drenaje, en caso de que se haya colocado. Retirada del mismos a la mayor brevedad posible, siempre que la situación clínica lo permita. • Retirada de material de sutura entre los días 10-12 del postoperatorio (se puede realizar de forma ambulatoria en su Centro de Salud). Ante el eventual diagnóstico de complicaciones postoperatorias, ya sean médicas o quirúrgicas, se actúa convenientemente, con el tratamiento más adecuado, incluyendo reintervención quirúrgica y/o un nuevo traslado a la Unidad de Reanimación postquirúrgica. El manejo postoperatorio se lleva a cabo en función del criterio del cirujano responsable. Habitualmente, la dieta oral se introduce el segundo o tercer DPO y si la evolución es favorable, el paciente es dado de alta entre el séptimo y el décimo DPO. 3.4.- VARIABLES DESCRITAS 3.4.1.- VARIABLES DEMOGRÁFICAS Las variables demográficas que se analizaron fueron las siguientes: Francisco Javier Tejero Pintor 64 • Sexo: variable cualitativa dicotómica (hombre o mujer). • Edad: variable cuantitativa, medida en años en el momento de la intervención 3.4.2.- VARIABLES PREOPERATORIAS • Antecedentes médicos personales: o HTA: variable cualitativa dicotómica (sí/no). o Diabetes mellitus: variable cualitativa dicotómica (sí/no). o Dislipemia: variable cualitativa dicotómica (sí/no). o Tabaquismo: variable cualitativa dicotómica (sí/no). o Consumo de alcohol: variable cualitativa dicotómica (sí/no). Establecido como al menos 1 bebida estándar o 10 gramos de alcohol a la semana, equivalente a una caña de cerveza 25 centilitros o un vaso de vino 10 centilitros. • Prótesis biliar preoperatoria: Variable cualitativa dicotómica (si/no). A criterio del endoscopista en función de grado de obstrucción de la vía biliar principal en tumores adyacentes a dicha estructura anatómica Como se ha descrito anteriormente, con el objetivo de estructurar de forma concisa este epígrafe, se ha definido, por una parte, la SG de la muestra, que incluye a todos los pacientes reclutados con cualquier tipo de resección pancreática, sobre los cuales se analizó la escala PREPARE únicamente, dado que la escala Wiltberger sólo está definido para enfermos sometidos a DPC. • Variables incluidas en la escala PREPARE (136): Pacientes y métodos 65 o Cifra de albúmina: variable cuantitativa, medida en g/dL, y determinada mediante analítica de sangre, obteniendo la muestra inmediatamente antes del traslado del paciente a quirófano. A efectos del cálculo de la escala de PREPARE, la cifra de albúmina se ha definido como variable dicotómica (< 3,5 g/dL o ≥3,5g/dL). o Tipo de procedimiento: variable dicotómica (urgente o programado). o Técnica quirúrgica: definida como variable dicotómica (DPC o PD y DPT, conjuntamente). o Patología de origen pancreático: variable dicotómica (sí o no). o Frecuencia cardiaca: variable cuantitativa, medida en latidos por minuto (lpm), en el momento del ingreso en planta del paciente. A efectos del cálculo de la escala de PREPARE, la cifra de frecuencia cardiaca se ha definido como variable dicotómica (<50/>80 lpm o 110-130 lpm). o Presión arterial sistólica: variable cuantitativa, medida en mmHg, en el momento del ingreso en planta del paciente. A efectos del cálculo de la escala de PREPARE, la cifra de presión arterial sistólica se ha definido como variable dicotómica (< 110/>130 mmHg o 110-130 mmHg). o Cifra de hemoglobina: variable cuantitativa, medida en g/dL, y determinada mediante analítica sanguínea, obteniendo la muestra inmediatamente antes del traslado del paciente a quirófano. A efectos del cálculo de la escala de PREPARE, la cifra de hemoglobina se ha definido como variable dicotómica (< 11,5/>17 g/dL o 11,5-17 g/dL). o Grado de riesgo anestésico empleando la escala ASA.: definida como variable dicotómica (grados I y II frente a los grados ≥III). Francisco Javier Tejero Pintor 66 • Puntuación de la escala PREPARE (136): definida como variable cuantitativa y determinada según la asignación de puntos especificada en la tabla 12. A efectos del cálculo de la escala, la puntuación también se ha definido como variable categórica En base a la puntuación obtenida por cada individuo, se le asigna a una determinada categoría de riesgo: bajo (de 0 a 5 puntos), medio (de 6 a 9 puntos) y alto (10 o más puntos). [Figura 10]. En segundo lugar, se seleccionaron los individuos de la muestra sometidos a la técnica de DPC, constituyendo el llamado SDPC. En este subgrupo, se volvieron a registrar las variables demográficas y aquellas que forman parte de la escala PREPARE (136) ya mencionadas previamente. Además, se incluyeron las siguientes variables relacionadas con la segunda escala que se ha analizado en este trabajo. • Variables incluidas en la escala Wiltberger (137): o IMC: registrada como variable cuantitativa, determinada por la fórmula de Quetelet en Kg/m2, y en el momento del ingreso hospitalario del paciente, la tarde previa a la intervención quirúrgica. A efectos del cálculo de la escala, el IMC se ha definido como variable categórica tal y como se indica: <25 Kg/m2, ≥25-30 Kg/m2, >30 Kg/m2. o Grado de riesgo anestésico empleando la escala ASA, definida como variable dicotómica (grados I y II frente a los grados ≥III). o Patología cardiovascular: variable cualitativa dicotómica (sí/no). Definida como la presencia de hipertensión arterial, arteriopatía periférica, enfermedad coronaria, infarto de miocardio o arritmias., según Wiltberger et al. Pacientes y métodos 67 o Patología respiratoria: variable cualitativa dicotómica (sí/no). Definida como la presencia de EPOC, asma, TEP, síndrome de apnea-hipoapnea del sueño. • Puntuación de la escala de Wiltberger (137): definida como variable cuantitativa y determinada según la asignación de puntos especificada en la tabla 13. A efectos del cálculo de la escala, la puntuación también se ha definido como variable categórica En función de la puntuación obtenida por cada paciente, se le asigna a una determinada categoría de riesgo: bajo (0 a 4 puntos), medio (5 a 10 puntos) y alto (11 a 16 puntos) [Figura 11]. 3.4.3.- VARIABLES INTRAOPERATORIAS • Esplenectomía: variable cualitativa dicotómica (sí/no). Sólo aplicable en PD y DPT • Reconstrucción: variable cualitativa dicotómica (tipo Child/Y de roux), sólo aplicable en DPC. • Anastomosis Braun: variable cualitativa dicotómica (sí/no), sólo aplicable en DPC. • Transfusión de concentrado de hematíes intraoperatoria: variable cualitativa dicotómica (sí/no). • Tipo de abordaje: variable cualitativa dicotómica (laparoscópico/laparotómico). • Conversión a laparotomía: variable cualitativa dicotómica (sí/no), sólo aplicable en aquellos cuya variable de tipo de abordaje fue laparoscopia. Francisco Javier Tejero Pintor 68 • Drenaje: variable cualitativa dicotómica (sí/no). Se dará el porcentaje de utilización del mismo en toda la SG y en el SDPC como en el resto de variables. 3.4.4.- VARIABLES POSTOPERATORIAS En ambos apartados, (SG y SDPC) se recogieron las complicaciones postoperatorias registradas hasta los 30 DPO y catalogadas según su severidad empleando la clasificación de Dindo-Clavien (114) [tabla 4]. A partir de esta variable se establecerán dos nuevas variables dicotómicas denominadas “complicaciones ≥IIIa” (incluye grados IIIa en adelante de la mencionada clasificación) y “complicaciones ≥IIIb” (incluye grados IIIb en adelante), puesto que son los tipos de complicaciones que predicen las escalas PREPARE y Wiltberger, respectivamente. Esta variable será tenida en cuenta hasta los 30 DPO. Estando ingresado el paciente o haya sido dado de alta y reingrese de nuevo, o incluso preguntándoselo en consulta posteriormente si ha estado ingresado en otro centro. • Estancia postoperatoria en la Unidad de Reanimación postquirúrgica: variable cuantitativa discreta, definida por DPO que el paciente pernocta en la Unidad de Reanimación postquirúrgica. • Tolerancia: variable cualitativa dicotómica (sí/no). • Días hasta tolerancia: variable cuantitativa discreta, definida por el número de DPO que el paciente está en dieta absoluta. • NPT: variable cualitativa dicotómica (sí/no). • Días de NPT: variable cuantitativa discreta. • Complicaciones: variable cualitativa dicotómica (sí/no). Pacientes y métodos 69 • FPPO: clasificada como variable cualitativa dicotómica (sí/no). A partir de ella se definirá otra variable cualitativa ordinal clasificada como fístula bioquímica, grado B o grado C, definida según los criterios de ISGPS (115). [Figura 8]. • FPCR: variable cualitativa dicotómica. (FPPO grado B/C). • RVG: clasificada como variable cualitativa dicotómica (sí/no). A partir de ella se definirá otra variable cualitativa ordinal clasificada como grado A, grado B o grado C, definida según los criterios de ISGPS (121). [Tabla 7] • HPP: clasificada como variable cualitativa dicotómica (sí/no) y variable cualitativa ordinal clasificada como grado A, grado B o grado C. Definida según los criterios de ISGPS (128). [Tabla 10] • IHQ: variable cualitativa dicotómica (si/no). • Reintervención: variable cualitativa dicotómica (sí/no). • Estancia postoperatoria global: variable cuantitativa discreta, definida por DPO que el paciente pernocta en el hospital desde el día de la intervención quirúrgica hasta el alta. 3.5.- ANÁLISIS ESTADÍSTICO 3.5.1.- RECOGIDA Y MANEJO DE LOS DATOS Los datos fueron recogidos e introducidos de forma anónima, encriptados y disociados de la información clínica mediante un código de identificación del paciente, en una base de datos realizada por el programa estadístico SPSS® versión 18.0 (IBM Francisco Javier Tejero Pintor 76 Gráfico 1: gráfico de sectores que muestra distribución por sexo en la SG. Gráfico 2: histograma que muestra la distribución por edad en la SG. Resultados 77 4.1.1.2.- VARIABLES PREOPERATORIAS Los antecedentes médicos personales siguieron la siguiente distribución: el 23,7% de los pacientes consumían alcohol, 24,7% tienen tabaquismo, 30,9% dislipemia, 22,7% diabetes, 36,1% hipertensión arterial [Gráfico 3]. Gráfico 3: Diagrama de barras que muestra la distribución porcentual de consumo de alcohol, tabaquismo, dislipemia, diabetes e hipertensión arterial En el 63,9% de los pacientes se colocó prótesis biliar preoperatoria. Analizando únicamente a los pacientes que fueron sometidos a DPC y DPT esta cifra asciende al 78,5%. 36,1% 22,7% 30,9% 24,7% 23,7% 63,9% 77,3% 69,1% 75,3% 76,3% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Hipertensión Diabetes Dislipemia tabaquismo Alcohol No Si Francisco Javier Tejero Pintor 78 En el análisis descriptivo de las variables clínicas y analíticas incluidas en la escala PREPARE, se obtuvieron los siguientes resultados: • Cifra media de albúmina: siguió una distribución normal con una media de 3,7 ± 0,4 g/dL (rango de 2,6 a 5,2 g/dL). • Tipo de procedimiento: en ningún paciente de los 97 (0%) se realizó cirugía pancreática de urgencia. • Técnica quirúrgica: en 74 pacientes (76,3%) se practicó una DPC y en los 23 restantes (23,7%), una PD o una DPT (18,5% y 5,2%, respectivamente). • Patología de origen pancreático: 64 pacientes (66%) presentaban patología puramente pancreática, frente a los 33 restantes (34%) que era patología de otro origen. • Cifra media de frecuencia cardiaca: siguió una distribución normal con una media de 77,1 ± 12,7 lpm (rango de 44 a 108 lpm). • Cifra media de presión arterial sistólica: siguió una distribución normal con una media de 128,4 ± 17,1 mmHg (rango de 98 a 186 mmHg). • Cifra media de hemoglobina: siguió una distribución normal con una media de 13,2 ± 1,5 g/dL (rango de 9,1 a 17,2 g/dL). • Grado de riesgo anestésico ASA: 65 pacientes (67%) fueron grados I y II (8,2% y 58,8%, respectivamente), y los 32 restantes fueron ASA-III (33%). No se identificó ningún caso de ASA-IV. La distribución de la asignación de puntos, siguiendo los criterios establecidos por la escala PREPARE (136) en cada una de las 8 variables, se muestra en la tabla 15. Asimismo, la puntuación en dicha escala para la SG siguió una distribución no normal y Resultados 79 se obtuvo una mediana de 5 puntos y un RIQ de 4-7 puntos. Por ultimo, la proporción según las 3 categorías de riesgo de la escala PREPARE fue la siguiente [Gráfico 4]: • Riesgo bajo (0-5 puntos): 55 pacientes (56,7%). • Riesgo medio (6-9 puntos): 29 pacientes (29,9%). • Riesgo alto (10-17 puntos): 13 pacientes (13,4%). Tabla 15. Distribución de cada variable incluida en la escala PREPARE en la SG de pacientes, notificando la proporción de casos en que suma puntos. VARIABLE DATO PUNTUACIÓN PROPORCIÓN DE PACIENTES Albúmina plasmática ≥3,5 g/dL <3,5 g/dL 5 puntos 24 pacientes (24,7%) Cirugía programada Sí No (urgente) 4 puntos Ningún paciente (0%) Técnica quirúrgica Otras técnicas DPC o resección de cabeza de páncreas con preservación del duodeno 2 puntos 74 pacientes (76,3%) Patología de origen pancreático Sí No 2 puntos 33 pacientes (34%) Frecuencia cardíaca 50–80 lpm <50 o >80 lpm 2 puntos 41 pacientes (42,3%) Presión arterial sistólica 110–130 mmHg <110 o >130 mmHg 2 puntos 46 pacientes (47,4%) Hemoglobina en sangre 11,5–17 g/dL <11,5 o >17 g/dL 1 punto 13 pacientes (13,4%) Riesgo anestésico (escala ASA) ≤II ≥III 1 punto 32 pacientes (33%) Francisco Javier Tejero Pintor 80 Gráfico 4. Gráfico de sectores que muestra la distribución de pacientes de la muestra en el apartado SG según las categorías de riesgo de la escala PREPARE (bajo, medio y alto). 4.1.1.3.- VARIABLES INTRAOPERATORIAS La distribución del tipo de resecciones pancreáticas realizadas durante el mencionado periodo de recogida se muestra en la figura 12. Las variables intraoperatorias de esta SG siguieron la siguiente distribución: el 20,6% de los pacientes precisaron esplenectomía (todas ellas fueron en pacientes a los que se les había realizado una PD o DPT). Seleccionando únicamente estos dos tipos de resecciones, en el 87% de ellas se realizó esplenectomía asociada. El 8,2% necesitaron trasfusión de concentrado de hematíes. El 5,2% de los pacientes fueron intervenidos con abordaje laparoscópico a todos ellos se les realizó PD. En el 20% de estos últimos fue necesaria la conversión a cirugía abierta. En el 84,5% de los pacientes se dejó drenaje intraabdominal. Excluyendo a los 5 pacientes a los que se realizó DPT, en los que no se dejó drenaje intraabdominal, el porcentaje de enfermos a los que se les dejó drenaje intraabdominal asciende al 89,1%. Resultados 81 Figura 12: Resecciones pancreáticas y gestos quirúrgicos intraoperatorios asociados. 4.1.1.4.- VARIABLES POSTOPERATORIAS Todos los enfermos acudieron por protocolo clínico a la unidad de reanimación postquirúrgica después de la resección pancreática. La estancia postoperatoria en dicha unidad siguió una distribución no normal y tuvo una mediana de 3 días y un RIQ de 2-3 días. Todos los pacientes menos uno, consiguieron tolerancia oral durante el postoperatorio, obteniendo una distribución no normal con una mediana de 4 días y un RIQ de 3-7 días para la variable de días hasta tolerancia. En cuanto al uso de NPT, en el 85,5% de los pacientes se instauró después de la cirugía. La mediana de días de administración de NPT en estos pacientes fue de 6 con un RIQ de 5-10 días. Francisco Javier Tejero Pintor 82 El 75,3% de los pacientes presentó algún tipo de complicación en el postoperatorio. La distribución de estas complicaciones según el grado de gravedad en base a clasificación de Dindo et al. (114) se muestra en el gráfico 5. A su vez el 26,8% de los enfermos tuvieron complicaciones graves (Clavien ≥ IIIa) aplicando la definición empleada en la escala PREPARE desarrollada por Uzunoglu et al. (136). Gráfico 5. Gráfico de barras que muestra la distribución de complicación según los grados de gravedad de Dindo et al. (114). 24,7% 14,5% 34,0% 11,3% 2,1% 8,2% 5,2% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% No complicaciones Grado I Grado II Grado IIIa Grado IIIb Grado IV Grado V Resultados 83 Las complicaciones específicas que se obtuvieron tras pancreatectomía fueron las siguientes: • El 28,2% de los enfermos (excluidos los 5 enfermos a los que se realizó DPT), desarrollaron FPPO. El 10,8% tuvieron FPCR. El gráfico 6 muestra la distribución según los grados de gravedad. • El 26,8% de los pacientes desarrollaron RVG, la distribución según los grados de gravedad puede observarse en el gráfico 7. • El 18,6% de los pacientes desarrollaron HPP, la distribución según los grados de gravedad puede observarse en el gráfico 8. Gráfico 6. Gráfico de barras que muestra la distribución según los grados de gravedad de FPPO (115). 71,7% 17,5% 6,5% 4,3% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Sin fistula Bioquímica Grado B Grado C Francisco Javier Tejero Pintor 84 Gráfico 7. Gráfico de barras que muestra la distribución según los grados de gravedad de RVG (121). Gráfico 8. Gráfico de barras que muestra la distribución según los grados de gravedad de HPP (128). 73,2% 7,2% 13,4% 6,2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Sin RVG Grado A Grado B Grado C 81,4% 5,2% 6,2% 7,2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Sin hemorragia Grado A Grado B Grado C Resultados 85 La tasa de IHQ fue 17,5%. En el 8,2% de los pacientes de la SG fue necesaria la reintervención quirúrgica, siendo, la causa de dicha reintervención la que se muestra en el gráfico 9. La estancia postoperatoria global, siguió una distribución no normal con una mediana de 11 días y un RIQ de 8-14 días. Gráfico 9. Gráfico de sectores que muestra la causa de reintervención quirúrgica en el 8,2% de los pacientes en que fue necesaria. 4.1.2.- ANÁLISIS INFERENCIAL Tras establecer la proporción de individuos con complicaciones graves (Clavien ≥ IIIa) en esta SG en cada una de las categorías de riesgo de la escala PREPARE, se obtiene la siguiente distribución que mostró diferencias estadísticamente significativas (p = 0,002). [gráfico 10] Francisco Javier Tejero Pintor 92 Tabla 17. Distribución de cada variable incluida en la escala PREPARE en el SDPC de pacientes, notificando la proporción de casos en que suma puntos. VARIABLE DATO PUNTUACIÓN PROPORCIÓN DE PACIENTES Albúmina plasmática ≥3,5 g/dL <3,5 g/dL 5 puntos 23 pacientes (31,1%) Cirugía programada Sí No (urgente) 4 puntos Ningún paciente (0%) Técnica quirúrgica Otras técnicas DPC o resección de cabeza de páncreas con preservación del duodeno 2 puntos 74 pacientes (100%) Patología de origen pancreático Sí No 2 puntos 31 pacientes (41,9%) Frecuencia cardíaca 50–80 lpm <50 o >80 lpm 2 puntos 25 pacientes (33,8%) Presión arterial sistólica 110–130 mmHg <110 o >130 mmHg 2 puntos 36 pacientes (48,6%) Hemoglobina en sangre 11,5–17 g/dL <11,5 o >17 g/dL 1 punto 11 pacientes (14,9%) Riesgo anestésico (escala ASA) ≤II ≥III 1 punto 28 pacientes (37,8%) Resultados 93 Gráfico 14. Gráfico de sectores que muestra la distribución de pacientes del SDPC según las categorías de riesgo de la escala PREPARE (bajo, medio y alto). En el análisis descriptivo de las variables clínicas incluidas en la escala Wiltberger, se obtuvieron los siguientes resultados: • Cifra de IMC: sigue una distribución normal, media de 26,3 ± 4,3 Kg/m2 (rango de 17,6 a 38,8 Kg/m2). • Grado de riesgo anestésico ASA: 46 pacientes (62,2%) fueron grados I y II (6,8% y 55,4%, respectivamente), y los 28 restantes fueron ASA-III (37,8%, ningún caso de ASA-IV). • Enfermedad cardiovascular: 33 pacientes presentaban criterios de enfermedad cardiovascular (44,6%). • Enfermedad respiratoria: 14 pacientes presentaban criterios de enfermedad respiratoria (18,9%). La asignación de puntos en estos 74 individuos, siguiendo los criterios establecidos por la escala de Wiltberger (137) en cada una de las 4 variables, se muestra Francisco Javier Tejero Pintor 94 en la tabla 18. Asimismo, la puntuación para el SDPC siguió una distribución normal y se obtuvo una media de 5,4 ± 4,7 puntos (rango de 0 a 16 puntos). Por ultimo, la proporción según las 3 categorías de riesgo de la escala Wiltberger fue la siguiente [Gráfico 15]: • Riesgo bajo (0-4 puntos): 33 pacientes (44,6%). • Riesgo medio (5-10 puntos): 31 pacientes (41,9%). • Riesgo alto (11-16 puntos): 10 pacientes (13,5%). Tabla 18. Distribución de cada variable incluida en la escala Wiltberger en el SDPC de pacientes, notificando la proporción de casos en que suma puntos. VARIABLE DATO PUNTUACIÓN PROPORCIÓN DE PACIENTES IMC <25 Kg/m2 ≥25 a 30 Kg/m2 1 punto 30 pacientes (40,5%) ≥ 30 Kg/m2 4 puntos 15 pacientes (20,3%) Riesgo anestésico (escala ASA) ≤II ≥III 2 puntos 28 pacientes (37,8%) Enfermedad cardiovascular No Sí 6 puntos 33 pacientes (44,6%) Enfermedad respiratoria No Sí 4 puntos 14 pacientes (18,9%) Resultados 95 Gráfico 15. Gráfico de sectores que muestra la distribución de pacientes del SDPC según las categorías de riesgo de la escala Wiltberger (bajo, medio y alto). 4.2.1.3.- VARIABLES INTRAOPERATORIAS En la totalidad de los casos se utilizó abordaje laparotómico, el 11% necesitaron trasfusión de concentrado de hematíes. En el 8,1% de los pacientes, se utilizó la reconstrucción en Y de Roux. El 91,9% de los pacientes fue reconstruido según la técnica de Child y de ellos en el 8,1% fue asociada una anastomosis de Braun. En 64 pacientes (86,5%) se utilizó drenaje intraabdominal. Francisco Javier Tejero Pintor 96 4.2.1.4.- VARIABLES POSTOPERATORIAS Como ya se mencionó en los resultados de la SG, todos los enfermos acudieron a la unidad de reanimación postquirúrgica después de la resección pancreática. La estancia postoperatoria en dicha unidad siguió una distribución no normal y tuvo una mediana de 3 días y un RIQ de 2-4 días. Todos los pacientes menos uno, consiguieron tolerancia oral durante el postoperatorio, se obtuvo una distribución no normal con una mediana de 4 días y un RIQ de 3-7 días. En cuanto al uso de NPT, en el 93,2% de los pacientes fue necesaria después de la cirugía. La distribución de la duración de días de NPT en estos pacientes fue no normal con una mediana de 7 días con un RIQ de 6-11 días. El 78,4% de los pacientes tuvo algún tipo de complicación en el postoperatorio. La distribución de estas complicaciones según la gravedad en base a clasificación de Dindo et al. (114) se muestra en el gráfico 16. A su vez el 32,4% de los enfermos tuvieron complicaciones graves (Clavien ≥ IIIa, definido como complicación grave según Uzunoglu et al.) (136). El 20,3% de los pacientes tuvieron complicaciones graves (Clavien ≥ IIIb, definido como complicación grave según Wiltberger el al.) (137). Resultados 97 Gráfico 16. Gráfico de barras que muestra la distribución de complicación según los grados de gravedad de Dindo et al. (114). Las complicaciones específicas que acontecieron tras pancreatectomía fueron las siguientes: • El 27% de los enfermos desarrollaron FPPO, El 13,5% desarrollaron FPCR. El gráfico 17 muestra la distribución según los grados de gravedad del ISGPS (115). • El 33,8% de los pacientes desarrollaron RVG, la distribución según los grados de gravedad del ISGPS (121) puede observarse en el gráfico 18. • El 23% de los pacientes desarrollaron HPP, la distribución según los grados de gravedad del ISGPS (128) puede observarse en el gráfico 19. 21,6% 10,9% 35,1% 12,2% 2,7% 10,7% 6,8% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% No complicaciones Grado I Grado II Grado IIIa Grado IIIb Grado IV Grado V Francisco Javier Tejero Pintor 98 Gráfico 17. Gráfico de barras que muestra la distribución según los grados de gravedad de FPPO (115). Gráfico 18. Gráfico de barras que muestra la distribución según los grados de gravedad de RVG (121). 73,0% 13,5% 8,1% 5,4% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Sin fistula Bioquímica Grado B Grado C 66,2% 9,5% 16,2% 8,1% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Sin gastroparesia Grado A Grado B Grado C Resultados 99 Gráfico 19. Gráfico de barras que muestra la distribución según los grados de gravedad de HPP (128). La IHQ aconteció en el 21,6% de los pacientes. En el 10,8% de los pacientes fue necesaria la reintervención quirúrgica, de los cuales, la causa de la misma ya se expuso en el gráfico 9. Las reintervenciones del SDPC coinciden con los de la SG dado que todas ellas corresponden a pacientes a los que se les había realizado DPC. La estancia postoperatoria global siguió una distribución no normal con una mediana de 11 días y un RIQ de 9-15 días. 77% 5,4% 8,1% 9,5% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Sin hemorragia Grado A Grado B Grado C Francisco Javier Tejero Pintor 100 4.2.2.- ANÁLISIS INFERENCIAL Tras establecer la proporción de individuos con complicaciones graves ≥ IIIa en este SDPC para cada una de las categorías de riesgo de la escala PREPARE (136), se obtiene la siguiente distribución que mostró diferencias estadísticamente significativas (p = 0,01). [gráfico 20]: • Riesgo bajo: 8 pacientes con complicaciones graves sobre 33 (24,2%). • Riesgo medio: 7 pacientes con complicaciones graves sobre 28 (25%). • Riesgo alto: 9 pacientes con complicaciones graves sobre 13 (69,2%). Gráfico 20: Gráfico de barras que muestra la proporción de pacientes con complicaciones graves (Clavien ≥ IIIa) en cada una de las categorías de la escala PREPARE en el análisis del SDPC de pacientes. 24,2% 25,0% 69,2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto p = 0,01 Resultados 101 Para comprobar estadísticamente la fiabilidad de este índice, se notificó un AUC = 0,65 (IC 95% = 0,508 – 0,793, p=0,037) en la curva ROC [Gráfico 21]. A la luz de los datos anteriormente expuestos, en el análisis del SDPC, los pacientes catalogados como de alto riesgo según la escala PREPARE (136) presentan 2,34 veces más probabilidad de sufrir morbilidad grave respecto a los pacientes de la categoría de bajo riesgo (RR = 2,34, IC 95% = 1,18 – 4,67). Tras aplicar el test de Hosmer-Lemeshow, se obtuvo un porcentaje pronosticado correcto del 74,3% y una p = 0,095 Gráfico 21.: Curva ROC para evaluar la fiabilidad de la escala PREPARE en el SDPC. Tras establecer la proporción de individuos con complicaciones graves ≥ IIIb en este SDPC para cada una de las categorías de riesgo de la escala Wiltberger (137), se Francisco Javier Tejero Pintor 108 el de Parikh et al. (144), el de Greenblatt et al. (133), el WHipple-ABACUS (132), o el de Aoki et al (129). Por otra parte, sólo dos de estos seis índices pueden emplearse en todo tipo de técnicas de la cirugía pancreática, a saber: la escala PREPARE (136) y el propuesto por Parikh (144). Precisamente, el tipo de técnica de resección pancreática sí es una variable incluida en ambos. Las tres restantes escalas [el del Wiltberger (137), el de Greenblatt et al. (133) y el WHipple-ABACUS (132)] fueron diseñados exclusivamente para la DPC, al igual que el de Braga et al. (130), aunque éste último se basa, casi en su totalidad, en datos clínicos intraoperatorios, a diferencia de los otros seis índices citados. En el trabajo que aquí presentamos se ha llevado a cabo un estudio observacional prospectivo en el que se compara la escala PREPARE (136) y Wiltberger (137) como herramientas capaces de predecir morbimortalidad postoperatoria tras cirugía pancreática mayor. La recogida de datos prospectiva, presenta la ventaja evidente respecto a una recogida retrospectiva de información clínica, de minimizar la pérdida de datos y evita la heterogeneidad de los mismos. Así pues, se puede confirmar que no se ha detectado pérdida de datos para las variables analizadas en este estudio y por tanto no existe sesgo alguno, en este sentido. Asimismo, el diseño del trabajo como estudio de cohortes, aporta rigor científico, estando catalogado con un nivel de calidad medio-alto, inmediatamente por debajo de los ensayos clínicos aleatorizados, según la versión más reciente propuesta de la llamada “Medicina basada en la evidencia” (145). Para realizar esta comparación ha sido necesario establecer un subgrupo de pacientes tratados mediante la técnica de duodenopancreatectomía cefálica (DPC), dado Discusión 109 que para ello fue descrita la escala de Wiltberger (137). Así pues, hemos obtenido datos sobre la escala PREPARE en la serie global (SG) y en el subgrupo DPC (SDPC), y sobre la escala Wiltberger en este mismo subgrupo. 5.1.- SERIE GLOBAL A lo largo de 53 meses de estudio se completaron 97 resecciones pancreáticas mayores. Este tamaño muestral ha permitido realizar test estadísticos avanzados para comprobar la fiabilidad de la escala PREPARE (136). El criterio de exclusión aplicado elimina del registro en la base de datos a aquellos individuos en quienes se abortó la resección pancreática por progresión e irresecabilidad tumoral y, por tanto, no tendría sentido evaluar las escalas. Esta contingencia ocurre en hasta un 20-30% de pacientes con tumores malignos del páncreas y de la llamada región periampular considerados como extirpables en la evaluación preoperatoria (146). Otros criterios de exclusión establecidos fueron la cirugía pancreática asociada a otro procedimiento quirúrgico ya que este puede aumentar la morbilidad, las enucleaciones y las pancreatectomías realizadas por otra unidad diferente a hepatobiliopancreática. Evaluando nuevamente el tamaño muestral, la cifra de 97 pacientes es escasa en comparación con el volumen de enfermos de los grandes centros de referencia europeos para cirugía pancreática, como son los que participaron en la descripción de la escala PREPARE (136). De igual modo, el análisis de los 97 pacientes supone un 80% de los casos incluidos en el trabajo de Celik et al. (139) (n=122), realizado en Turquía entre 2010 y 2015, que como ya se indicó en el epígrafe de Justificación, es la primera publicación en que se analiza la escala PREPARE, desde que éste fue publicado en 2014. Sin embargo, la ratio de pacientes intervenidos es incluso mayor en nuestra Unidad: 97 procedimientos pancreáticos en 53 meses suponen 1,8 al Francisco Javier Tejero Pintor 110 mes, y 122 en 72 meses, suponen 1,7 al mes, en el caso de grupo turco. Además, nuestro estudio presenta la ventaja, sobre el trabajo de Celik et al. (139), de ser prospectivo. 5.1.1.- ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS DESCRIPTIVOS En la SG, el 50,5% de la muestra fueron hombres En los trabajos que analizaron escalas predictoras de morbimortalidad postoperatoria tras resección pancreática mayor, esta cifra oscila entre 51% y 62% (129,130,132–137,139) [Gráfico 24]. Específicamente en los trabajos de Uzunoglu et al. (136) y Celik et al. (139) donde ambos utilizan la escala PREPARE, el porcentaje de hombres es ligeramente superior siendo 55,8% y 58,2% respectivamente. Gráfico 24.: Comparación de nuestros resultados con la literatura en cuanto a la distribución por sexo de pacientes sometidos a resección pancreática mayor (129,130,132–137,139). 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Resultados propios Celik et al. Wiltberger et al. Uzunoglu et al. Venkat et al. Kantor et al. Gleeson et al. Greenblatt et al. braga et al. Aoki et al. Discusión 111 En estas mismas series de pacientes con tumores pancreáticos o de la encrucijada pancreatobiliar, las edades medias, son similares a lo que se ha descrito en este trabajo. La edad media de nuestros pacientes en la SG en el momento de la intervención fue de 61 ± 11 años, lo que se asemeja a publicaciones similares de otros autores, donde la edad de intervención se sitúa entre los 58 y los 69 años (129,130,132–135,137,139). En cuanto a la comorbilidad asociada en estos pacientes, destacamos que casi una cuarta parte de ellos consumía alcohol y tabaco (23,7% y 24,7% respectivamente). Otros factores de riesgo cardiovasculares fueron la dislipemia 30,9%, la diabetes 22,7%, y la hipertensión arterial que fue la comorbilidad más prevalente en esta serie de pacientes y estuvo presente en el 36,1% de ellos. En comparación con los datos de la literatura revisada, se puede apreciar una clara diferencia en cuanto a la proporción de pacientes que consumían alcohol. Según Greenblatt et al. (133), únicamente el 3,5% de los enfermos a los que se les había realizado una resección pancreática lo consumían. Aunque no definen exactamente la cantidad de alcohol ingerido necesario que se requería para catalogarse como positivo en su consumo, simplemente hacen referencia a que la toma de más de 2 bebidas al día, sin especificar gramos de etanol, se consideraba consumo de alcohol. En nuestro trabajo, esta variable ha sido definida más detalladamente, tal y como se ha explicado en el apartado de pacientes y métodos, el consumo de alcohol se ha definido como una bebida estándar o 10 gramos de alcohol a la semana, equivalente a una caña de cerveza 25 centilitros o un vaso de vino 10 centilitros. Esta diferencia metodológica entre el presente estudio y el de Greenblatt et al. (133) es la razón de esta marcada desproporción. Francisco Javier Tejero Pintor 112 Según Gleeson et al. (132) el 36,5% de los enfermos de su serie eran fumadores, que constituye 12 puntos porcentuales más que en nuestro trabajo. El resto de comorbilidades están en consonancia con lo publicado en otras grandes series: la diabetes oscila entre el 23 y 33,8% de los pacientes (129,130,133,134,137) y la hipertensión arterial entre el 34,6% y el 53% (129,132–134) En cuanto al uso de prótesis biliar preoperatoria, en el 63,9% de los pacientes fue colocada a criterio del endoscopista. Analizando únicamente a los pacientes que fueron sometidos a DPC y duodenopancreatectomía total (DPT) esta cifra asciende al 78,5%. En tan solo una de las anteriores series descritas analizan el porcentaje de pacientes en el que fue necesaria esta prótesis biliar. Según Kantor et al. (134) solo el 27,8% de los pacientes a los que se les realizó DPC fue necesario. Un metanálisis publicado en el año 2017 por Scheufele et al. (147) concluyó que el uso rutinario de prótesis biliar preoperatoria aumenta las complicaciones postoperatorias y la infección de herida quirúrgica (IHQ), por lo que en pacientes que no han tenido criterios de sepsis biliar, la cirugía deberá realizarse sin utilizar prótesis biliar preoperatoria. En la tabla 20 se muestra una comparativa de la proporción de enfermos según la distribución por categorías de todas las variables de la escala PREPARE en los datos propios de este trabajo en la SG junto con lo publicado por Uzunoglu et al. (136) y Celik et al. (139). En dicha tabla, las diferencias más notables que se pueden apreciar son: • Los pacientes incluidos en este estudio, parecen estar peor nutridos, ya que la proporción de individuos con albúmina < 3,5 gramos por decilitro (g/dL) es mayor respecto a la de Uzunoglu et al. (136). Discusión 113 • Cabe destacar que en la SG de este análisis no se ha realizado ninguna intervención quirúrgica urgente. Sin embargo, en los datos aportados por Uzunoglu et al. (136) y Celik et al. (139) la resección pancreática con carácter urgente fue realizada hasta en 1 de cada 15 enfermos en el caso de éste último. • La distribución de los tipos de resección pancreática es muy similar entre los tres trabajos. • En nuestro trabajo se objetivó menor patología de origen pancreático asociada a la resección de páncreas que en los otros dos trabajos. Por lo que se entiende, que en el trabajo que aquí presentamos hemos utilizado proporcionalmente más resecciones pancreáticas para tratar patología no pancreática (tumor duodenal, colangiocarcinoma distal…). • La frecuencia cardiaca y la tensión arterial sistólica fuera de su rango establecido como normal en la escala PREPARE fueron más frecuentes en este trabajo que en el comparado por Uzunoglu et al. (136). Por otra parte, Celik et al. (139) no publicaron estos datos en su artículo de validación. • La cifra de hemoglobina considerada como normal según la escala PREPARE (11,5-17 g/dL) se notificó con mayor asiduidad en el trabajo que aquí presentamos que en el trabajo publicado por Uzunoglu et al. (136). • La escala del riesgo anestésico de la American Society of Anesthesiologists, (ASA), es claramente diferente comparándola como los trabajos del grupo alemán y turco. Entre ellos, esta variable es muy similar, sin embargo, en nuestro análisis solo el 33% de los pacientes intervenidos tuvo un ASA ≥ III. Uzunoglu et al. (136) y Celik et al. no publicaron la comorbilidad asociada o la situación basal que tenían los pacientes a los que se les iba a realizar la resección pancreática, por ello pensamos que debido a que la distribución de Francisco Javier Tejero Pintor 114 paciente con una escala de riesgo ASA ≥ III es superior en los anteriores trabajos mencionados, la comorbilidad asociada en ellos es también superior. Tabla 20: Comparación de los resultados obtenidos en la escala PREPARE por los datos propios, Uzunoglu et al. y Celik et al. VARIABLE ESCALA PREPARE SG Serie Uzunoglu et al. (136) Serie Celik et al. (139) Albúmina plasmática ≥3,5 g/dL 75,3% 83% No notificado <3,5 g/dL 24,7% 17% No notificado Cirugía programada Sí 100% 96,4% 93,4% No (urgente) 0% 3,6% 6,6% Técnica quirúrgica Otras técnicas 23,7% 27,4% 19,7% DPC o resección de cabeza de páncreas con preservación del duodeno 76,3% 72,6% 80,3% Patología de origen pancreático Sí 66% 90,4% 77,9% No 34% 9,6% 22,1% Frecuencia cardíaca 50–80 lpm 57,7% 77,3% No notificado <50 o >80 lpm 42,3% 22,7% No notificado Presión arterial sistólica 110–130 mmHg 52,6% 59,2% No notificado <110 o >130 mmHg 47,4% 40,8% No notificado Hemoglobina en sangre 11,5–17 g/dL 86,6% 52,4% No notificado <11,5 o >17 g/dL 13,4% 47,6% No notificado Riesgo anestésico (escala ASA) ≤II 77% 53,4% 55,7% ≥III 33% 46,6% 44,3% Latidos por minuto (lpm), milímetros de mercurio (mmHg). Discusión 115 En la tabla 21 se muestra la comparativa de la distribución de los pacientes en esta SG en las tres categorías de riesgo, respecto a los datos notificados por Uzunoglu et al. (136) y Celik et al. (139) En cuanto al análisis descriptivo de las variables intraoperatorias, el 20,6% de los pacientes tuvieron resección de bazo asociado a la resección pancreática. Sin embargo, eliminando a los pacientes a los que se había realizado DPC, el 87% de las resecciones pancreáticas restantes tuvieron esplenectomía asociada, todas ellas DPT y pancreatectomía distal (PD). Aunque la realización de la esplenectomía está recomendada durante la resección de tumores pancreáticos de cuerpo y cola con el objetivo de realizar la linfadenectomía del grupo 10, no existe un nivel 1 de evidencia para realizar este procedimiento (148). En este trabajo se obtuvo un 8,2% de transfusión intraoperatoria, existen publicaciones que relacionan la preservación esplénica con menor transfusión intraoperatoria y morbilidad postoperatoria (149). La técnica de Warshaw et al. (96), descrita en el apartado de introducción, puede ser un excelente recurso para preservar el bazo. Tabla 21: comparativa de la distribución del porcentaje de pacientes en las categorías de riesgo de la escala PREPARE, en la SG frente a las series Uzunoglu et al. y Celik et al. CATEGORÍAS DE LA ESCALA PREPARE PROPORCIÓN DE PACIENTES Datos propios Uzunoglu et al. (136) Celik et al. (139) Riesgo bajo 56,7% 69,3% 3,3% Riesgo medio 29,9% 19,7% 31,1% Riesgo alto 13,4% 11,0% 65,5% Francisco Javier Tejero Pintor 116 El abordaje laparotómico fue el más frecuente. Tan solo un 5,2% de los pacientes fue intervenido mediante abordaje laparoscópico. Análisis observacionales parecen señalar que el abordaje laparoscópico (92) o incluso el robótico (94) pueden disminuir la morbilidad postoperatoria y la estancia hospitalaria. En cuanto a la colocación de drenajes, en ninguno de los 5 pacientes a los que se realizó DPT se dejó drenaje intraabdominal. De los 92 pacientes restantes, el 89,1% tuvieron drenaje intraabdominal a criterio del cirujano responsable de la operación. En un artículo publicado por Kantor et al. (134) cuyo objetivo fue determinar una escala pronóstica de FPPO, en el 61,4% de los pacientes dejó drenaje intraabdominal. En una segunda fase de ese mismo estudio, para determinar su validación externa, este porcentaje ascendió a 87,2%. Según la última actualización del International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS), se recomienda no utilizar un dispositivo de drenaje en aquellos pacientes con un grado de riesgo bajo o moderado de FPPO, únicamente reservando su uso para aquellos pacientes con alto riesgo de complicación, realizando una determinación de amilasa en el líquido de drenaje el tercer día postoperatorio (DPO), si esta es tres veces menor al límite alto de la normalidad del laboratorio de referencia, el drenaje puede retirarse (83). Un ensayo clínico alemán (PANDRA), ha demostrado mayores tasas de reintervención y FPPO en el grupo de pacientes con drenaje (88). Según un artículo español (150), la morbimortalidad postoperatoria es menor en el grupo de pacientes en los que no se utilizó drenaje intraabdominal tras DPC. En una encuesta nacional sobre las unidades de cirugía pancreática se concluyó que la política del no uso de drenajes en España está muy poco extendida ya que únicamente el 4,3% de los 69 hospitales que participaron en ella, respondieron que no lo colocaron (151). Discusión 117 A continuación, se discutirán nuestros resultados obtenidos en variables postoperatorias. La estancia postoperatoria en la unidad de reanimación postquirúrgica obtuvo una mediana de 3 días y un rango intercuartílico (RIQ) de 2-3 días. Todos los pacientes, excepto uno que fue Clavien V, consiguieron tolerancia oral con una mediana de 4 días y un RIQ de 3-7 días. El 85,5% de los pacientes precisaron NPT durante el postoperatorio. En los últimos años han aparecido artículos fomentando el uso de la rehabilitación multimodal. El mismo estudio español citado anteriormente (150), evalúa un programa de recuperación temprana “fast-track”. Estos autores concluyen que romper con los dogmas de ayuno y estancia prolongados en la unidad de reanimación postquirúrgica y alta tardía aporta un beneficio marcado reduciendo la incidencia de morbilidad postoperatoria. La tasa global de complicaciones globales fue 75,3%, aunque esta cifra pueda parecer excesiva en cualquier procedimiento quirúrgico, grandes centros de referencia internacionales en cirugía hepatobiliopancreática han publicado cifras similares tal y como se observa en el gráfico 25. Precisamente, los grupos más similares a los resultados aportados por nuestro trabajo son los de Wiltberger et al. (137) Braga et al. (130) y Uzunoglu et al. (136). Los dos primeros evalúan únicamente a pacientes sometidos a DPC mientras que el grupo alemán analiza una serie de enfermos sometidos a cualquier resección pancreática. Francisco Javier Tejero Pintor 124 Gráfico 29: Comparación de nuestros propios resultados con la literatura en cuanto a la tasa de HPP (130,136,156,157,160,162,165,166). La tasa de IHQ en la SG de este trabajo fue del 17,5% de los pacientes, tasa muy similar a la revisión publicada por Angiolini et al. (167) cuya cifra de IHQ superficial y profunda fue del 17,6%. Greenblaltt et al. (133) notificaron un 13,5% de IHQ únicamente superficial. Finalmente, el grupo japonés de Aoki et al.(129) publicaron su tasa de IHQ profunda y superficial en el 11,5% de los enfermos. La tasa de reintervención del 8,2% fue superior a la de otras grandes series. (129,133,154,168). Por otra parte esta cifra es inferior a otras series de grupos españoles (156,157,159–161,169). 0% 5% 10% 15% 20% Resultados propios Figueras et al. Dominguez-Comesaña et al Landi et al. Sánchez Cabús et al. Uzunoglu et al. Duarte et al. Grützmann et al. Braga et al. Discusión 125 La mediana de estancia postoperatoria global fue de 11 días, esta cifra es claramente inferior a la mayoría de series publicadas hasta el momento [Tabla 22]. Tabla 22: comparación de nuestros propios resultados con la literatura en cuanto a la tasa de estancia postoperatoria global (78,131,156,159–162,169). Callery et al. Media de 8 días. Yeo et al. Mediana de 13 días. Figueras et al. Mediana de 14 días. Herrera-cabezón et al. Mediana de 17 días. Rubio-Manzanares Dorado et al. Mediana de 18 días. Landi et al. Mediana de 19 días. Sánchez Cabús et al. Mediana de 24 días. Morales Soriano et al. Mediana de 16 días. Resultados propios. Mediana de 11 días. Recientemente Sabater et al. (170) publicaron en la revista Cirugía Española, un artículo cuyo objetivo fue identificar los indicadores de calidad en la cirugía pancreática oncológica en España, así como sus límites de variabilidad. En este artículo concluyeron que los indicadores más relevantes son los que se analizan en la tabla 23. En nuestro estudio basándose en los estándares de calidad propuestos por Sabater et al. (170), cumple perfectamente con todos los indicadores de calidad excepto en la morbilidad global. Se debe resaltar que este análisis es prospectivo, con una recogida de datos muy estricta, ya que no se ha perdido ninguna variable en ningún paciente. Además,se ha prestado mucha atención en el más mínimo detalle sucedido durante postoperatorio, el simple ejemplo de prescribir fisioterapia respiratoria o la reposición Francisco Javier Tejero Pintor 126 hidroelectrolítica para tratar una arritmia se considera como un grado I de la clasificación de Dindo et al. (114). Tabla 23: comparación de los resultados de los indicadores de calidad entre el artículo de revisión de Sabater et al. (170) y nuestros propios resultados. Media de todos los trabajos revisados Resultados propios Límite de calidad Morbilidad global 58% 75,3% <73% Mortalidad 4% 5,2% <10% Tasa de FPPO 18% 28,2% <29% Tasa de HPP 11% 18,2% <21% Reintervención 11% 8,2% <20% Estancia postoperatoria global Mediana de 18 días Mediana de 11 días <21 días 5.1.2.- ANÁLISIS DE LA VALIDACIÓN DE LA ESCALA PREPARE La escala PREPARE fue definida, como ya se ha descrito anteriormente, con el objetivo de pronosticar de manera preoperatoria el riesgo que tiene un paciente que va a ser sometido a resección pancreática mayor de tener una complicación grave (Clavien ≥ IIIa). Este trabajo que publicado por Uzunoglu et al. (136) utiliza una serie de variables preoperatorias cuya puntuación final estratifica al paciente en un grado de riesgo prequirúrgico para sufrir una complicación grave. [Tabla 12 y figura 10 en el apartado de Introducción]. El trabajo original de la escala PREPARE de Uzunoglu et al. (136) fue realizado en 703 pacientes de manera retrospectiva con la finalidad de identificar variables de Discusión 127 riesgo para formular la escala PREPARE. Finalmente, una vez identificadas esas variables, se realizó en un segundo tiempo una reclutación de 429 pacientes para realizar una validación interna prospectiva de esa nueva escala pronóstica de riesgo. Se obtuvo de tal manera un tamaño muestral de 1132 pacientes. En cuanto a las características principales de esta escala, destacan las siguientes: • Incluye 8 variables clínicas de fácil determinación: cifra de albúmina plasmática, realización de cirugía urgente o electiva, frecuencia cardiaca y presión arterial sistólica del paciente, técnica quirúrgica, patología estrictamente pancreática o de otra etiología, cifra de hemoglobina en sangre y grado en la escala de riesgo anestésico ASA. En función de los datos del paciente, se asigna o no una puntuación concreta por cada una de las variables [tabla 12 de la Introducción]. De todas ellas, la que más puntos aporta es una cifra de albúmina inferior a 3,5 g/dL, siendo ésta un indicador de mala situación nutricional del paciente. Por otra parte, la inclusión de la variable “técnica quirúrgica” resulta de gran interés, puesto que los distintos procedimientos descritos en cirugía pancreática se asocian, también, con diferente tasa de complicaciones. En concreto la DPC, en cualquiera de sus variantes técnicas, supone 2 puntos por el riesgo inherente de la anastomosis pancreática. • El registro de complicaciones se hizo empleando la clasificación de Dindo- Clavien (114), lo cual supone homogeneidad y exhaustividad en la definición de la severidad de las mismas, así como una fácil reproductibilidad por parte de otros investigadores. Se definió la complicación mayor con una puntuación de Clavien ≥ IIIa. Francisco Javier Tejero Pintor 128 • El cálculo de la puntuación de la escala PREPARE se realiza antes de la intervención quirúrgica, empleando las mencionadas variables que son determinadas preoperatoriamente. De acuerdo a los puntos obtenidos se establecen 3 grupos de riesgo: bajo, medio y alto [figura 10 de la Introducción]. El primer grupo en realizar una validación externa de esta escala fue el grupo turco de Celik et al. (139) a principios del año 2016 en la revista Hepatobiliary and Pancreatic Diseases International. En este trabajo seleccionaron a 122 pacientes sometidos a cirugía pancreática entre los años 2010 y 2015 realizando un análisis retrospectivo de los mismos. Unos meses más tarde, a finales del año 2016, en esa misma revista, nuestro grupo realizó una nueva validación externa de la escala PREPARE (140). En esta ocasión se incluyeron únicamente 18 pacientes ya que se trataba de una validación preliminar. La ventaja de este estudio es que todos los pacientes fueron analizados de manera prospectiva. Finalmente, dos años más tarde, nuestro grupo publicó una nueva validación externa con la inclusión final de 50 pacientes analizados también de manera prospectiva (138). En el año 2018 Samim et al. (141) publicaron un estudio cuyo objetivo fue evaluar si las escalas de predicción de riesgo prequirúrgico en cirugía hepatobiliopancreática superaban a la evaluación de riesgo realizada subjetivamente por el cirujano. Entre las escalas de riesgo que se evaluaron, incluyeron a 193 pacientes para evaluar la escala PREPARE en la parte de evaluación de riesgo cirugía pancreática. Discusión 129 En la aparición de complicaciones tras cirugía de páncreas, no sólo influye la propia dificultad técnica inherente a estos procedimientos, sino también las características y situación clínica basales de cada paciente. De ahí que la escala PREPARE resulte útil para comparar la tasa de complicaciones estratificando a los pacientes según las 3 categorías de riesgo. Esto resulta más preciso que emplear las cifras brutas y globales de toda una muestra con pacientes heterogéneos. En este sentido, la tabla 24 muestra que, aunque la proporción de pacientes incluidos en las categorías de riesgo del PREPARE difiere llamativamente en las 3 series comparadas [datos de este estudio en la SG, datos de Uzunoglu et al. (136) y datos de Celik et al. (139)], el porcentaje de complicaciones graves es similar, lo que avala una correcta capacidad predictiva de esta escala. Samim et al. (141) no notificaron estos datos en su estudio. Tabla 24: comparativa de la distribución del porcentaje de pacientes y su correspondiente proporción de complicaciones graves según las categorías de la escala PREPARE en la SG frente a las series de Uzunoglu et al. (136) y Celik et al. (139). CATEGORÍAS DE LA ESCALA PREPARE PROPORCIÓN DE PACIENTES COMPLICACIONES GRAVES Datos propios Uzunoglu et al. Celik et al. Datos propios Uzunoglu et al. Celik et al. Riesgo bajo 56,7% 69,3% 3,3% 18,2% 18% 0% Riesgo medio 29,9% 19,7% 31,1% 24,1% 40,0% 31,4% Riesgo alto 13,4% 11,0% 65,5% 69,2% 66,0% 68,6% Francisco Javier Tejero Pintor 130 La escala de PREPARE en la SG logra diferenciar y estratificar adecuadamente a los pacientes en este estudio (las categorías de bajo y alto riesgo acumula el 70,1%), cifra similar a lo publicado por los autores que la describieron con una proporción del 75,5% (136) (en el grupo de validación interna de los 429 pacientes), al igual que notificó el grupo turco (68,9%) (139). Estos datos, resulta de gran valor e interés estadístico, ya que supone una distribución adecuada del tamaño muestral entre las categorías de riesgo. Para validar esta escala de riesgo, en términos de discriminación (grado en que el modelo distingue entre individuos en los que ocurre el evento y los que no), se ha realizado una curva Receiver Operating Characteristic (ROC). La discriminación aportada por la escala de PREPARE en la SG es muy favorable a la vista del AUC obtenido. Para completar la validación estadística se realizó un test de calibración (grado en que la probabilidad estimada por la prueba coincide con la realmente observada) empleando el test de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow. Estos resultados fueron favorables ya que la no significación estadística implica que no existan diferencias entre el resultado esperado y obtenido. La tabla 25 muestra la comparación de datos relativos a la validación de la escala PREPARE en los resultados propios de la SG, Uzunoglu et al. (136), Celik et al (139) y Samim et al. (141) Discusión 131 Tabla 25: Tabla comparativa de los datos estadísticos relativos a la validación de la escala PREPARE en la SG frente a las series de Uzunoglu et al. (136), Celik et al. (139) y Samim et al. (141) DATOS ESTADÍSTICOS AUC en la curva ROC Proporción en las categorías de bajo y alto riesgo Test de Hosmer- Lemeshow Porcentaje pronosticado correcto RESULTADOS PROPIOS PREPARE SERIE GLOBAL 0,671 (IC 95% = 0,539–0,802, p=0,01) 70,1% p=0,147 78,4% UZUNOGLU et al. * 0,709 (IC 95% = 0,657–0,760, p=0,001) 75,5% p=0,454 75% CELIK et al. 0,541 (IC 95% no notificado) 68,9% p=0,764 70% SAMIM et al. 0,51 (IC 95% = 0,39-0,6) No notificado No notificado No notificado AUC (Area Under Curve), IC 95% (intervalo de confianza al 95%), * Datos correspondientes a la cohorte prospectiva de validación de la escala, que incluye 429 pacientes. 5.1.3.- CORELACIÓN DE LA ESCALA PREPARE CON OTRAS VARIABLES DE RESULTADO La escala PREPARE no fue descrita para predecir otros datos como complicaciones globales, complicaciones específicas postpancreatectomía, reintervención, mortalidad postoperatoria ni IHQ. Sin embargo, en este trabajo se ha querido relacionar si los grados de estadificación de riesgo prequirúrgicos se asocian a la aparición de alguna de estas variables. El riesgo alto prequirúrgico se asoció a la aparición de complicaciones globales. Es decir, todos los pacientes que tenían un riesgo alto prequirúrgico de sufrir Francisco Javier Tejero Pintor 132 complicaciones graves desarrollaron algún tipo de complicación durante el postoperatorio. Por otra parte, Ninguno de los pacientes que se habían catalogado como bajo riesgo de sufrir complicaciones graves en la escala PREPARE, murió ni tuvo que ser reintervenido. Los grados de gravedad de FPPO se asociaron también a los grados de gravedad de la escala PREPARE. En la literatura médica existen otras escalas de estadificación de riesgo prequirúrgico en cuanto a la morbilidad global y la mortalidad postoperatoria. • Parikh et al. (144) publicaron una escala de riesgo que demostró asociación con morbilidad global postoperatoria, mortalidad y complicación grave tras cualquier tipo de resección pancreática mayor. • Are et al. (171) publicaron un estudio que evaluaba un nomograma para predecir el riesgo de mortalidad postoperatoria en cualquier resección pancreática mayor. • Velez-Serrano et al. (172) desarrollaron un modelo capaz de pronosticar el riesgo de mortalidad postoperatoria en todas las resecciones pancreáticas mayores. • Venkat et al. (135) publicaron una escala que analizaba una serie de variables preoperatorias e intraoperatorias. Demostraron que los datos que analizaban se asociaban a mortalidad postoperatoria a 30 y 90 días. • Greenblatt et al. (133) consiguieron asociar una escala formada por variables preoperatorias con mortalidad postoperatoria. 5.2.- SUBGRUPO DUODENOPANCREATECTOMÍA CEFÁLICA En este estudio se ha considerado introducir otra escala pronóstica de complicaciones muy novedosa, la escala Wiltberger (137). Hemos comprobado que no Discusión 133 se ha publicado ninguna validación externa hasta la fecha, tras una exhaustiva búsqueda bibliográfica en la literatura científica. Por tanto, tampoco existe hasta la fecha ningún artículo publicado que evalúe la escala PREPARE y Wiltberger conjuntamente y su comparación en términos de rentabilidad pronóstica y de discriminación de los test. En el mismo periodo de tiempo, se ha seleccionado un subgrupo de pacientes de la SG. Todos ellos fueron aquellos enfermos a los que se realizó una DPC (74 pacientes). Debido a que se estableció un análisis de un subgrupo de pacientes, los criterios de exclusión fueron los mismos que los de la SG. En cuanto al tamaño muestral, el artículo original de Wiltberger et al. (137) describió una muestra de 405 pacientes a los que se les realizó exclusivamente DPC durante un periodo de tiempo de 21 años en un solo centro hospitalario. Fueron intervenidos 1,6 pacientes al mes, cifra muy similar a la de este trabajo que reclutó a 74 pacientes en 53 meses, 1,4 pacientes al mes. Se trató de un análisis retrospectivo. Dado que el presente trabajo es el primer estudio de validación externa de esta escala, el tamaño muestral de 74 pacientes, aunque es escaso, podría ser suficiente teniendo en cuenta el porcentaje de complicaciones Clavien ≥ IIIb y la ratio similar de pacientes intervenidos en nuestro estudio. 5.2.1.- ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS DESCRIPTIVOS El 56,8% de los pacientes fueron varones, porcentaje superior al notificado en la SG, pero dentro las cifras habituales publicadas (129,130,132–137,139) [Gráfico 30]. Wiltberger et al. (137) comunicaron un porcentaje aún mayor, 61% de varones.