Tratamiento de la tendinopatía calcificante del hombro mediante punción-aspiración ecoguiada

Grado en Medicina TRABAJO DE FIN DE GRADO TRATAMIENTO DE LA TENDINOPATÍA CALCIFICANTE DEL HOMBRO MEDIANTE PUNCIÓN-ASPIRACIÓN ECOGUIADA Servicio de Radiodiagnóstico del HCUV Autora: Cristina Romera de Blas Tutores: Francisco López-Lara Martín, Israel Sánchez Lite Valladolid, Mayo 2019 1 ÍNDICE 1. RESUMEN ………………………………..………………………………. Página 2 2. INTRODUCCIÓN …………………………..…………………………….. Página 4 2.1 Tendinopatía calcificante del hombro……………………….…… Página 4 2.1.1 Concepto…………………………………..……………….. Página 4 2.1.2 Revisión histórica………………………………..………… Página 4 2.1.3 Epidemiología y etiopatiogénesis...…………..…………. Página 4 2.1.4 Fisiopatología…………………………..………………….. Página 5 2.1.5 Clínica y exploración física…………..…………………… Página 5 2.1.6 Diagnóstico………………………………………..……….. Página 6 2.1.7 Manejo terapéutico………………………..………………. Página 6 3. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS………………………….…………….. Página 7 4. MATERIAL Y MÉTODOS...………………………………….…………... Página 7 4.1 Diseño del estudio…………………………….………….………… Página 7 4.2 Ámbito de realización ...………………………….……….……….. Página 8 4.3 Población a estudio…………………….……………………..……. Página 8 4.4 Material utilizado……………….……………….……………...…… Página 9 4.5 Condiciones previas a la aplicación de la técnica………..….….. Página 9 4.6 Descripción de la técnica de PAPE…………………..…………... Página 9 4.7 Variables estudiadas………………………….…….……………….Página 11 4.8 Análisis estadístico...…………………………….………….……….Página 11 4.9 Revisión bibliográfica……………………….………………………. Página 12 5. RESULTADOS………………..…………………………………………….Página 12 5.1 Estadística Descriptiva……………………………….……………...Página 12 5.1.1 Variables demográficas …...………………………………..Página 12 5.1.2 Variables en relación a la patología……………...………. Página 12 5.1.3 Resultados clínicos………………………………...………. Página 13 5.1.4 Resultados radiológicos…………………………...………. Página 13 5.1.5 Otros tratamientos………………………………………….. Página 14 5.1.6 Complicaciones …………………………………...……….. Página 15 5.1.7 Otra patología del hombro……………...…………………. Página 15 5.2 Estadística inferencial…………………….………………………… Página 15 5.2.1 Relación resultados clínicos y resultados radiológicos.... Página 15 5.2.2 Relación resultados clínicos-otra patología del hombro…Página 15 5.2.3 Relación resultados clínicos y variables epidemiológicas y patológicas…………………………………..……………….Página 16 6. DISCUSIÓN………………………………………………………………… Página 16 7. CONCLUSIONES……………………………………………………..…... Página 19 8. AGRADECIMIENTOS………………………………………..…………… Página 19 9. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………….. Página 20 10. ANEXOS……………………………………………………………………. Página 22 2 1. RESUMEN Introducción: La tendinopatía calcificante del hombro (TCH) es una patología frecuente producida por el depósito de cristales de calcio en los tendones del manguito rotador del hombro. Es un proceso generalmente autolimitado, consistiendo su tratamiento en el manejo sintomático del dolor. Sin embargo, en los casos en los que las medidas conservadoras fracasan, es necesario pasar a una segunda línea de tratamiento, entre las que se encuentra la punción-aspiración percutánea ecoguiada (PAPE). La técnica de PAPE ha sido introducida recientemente dentro de las medidas terapéuticas en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid (HCUV). Objetivo: Analizar la efectividad de la técnica de PAPE en la tendinopatía calcificante del hombro en los pacientes tratados en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid (HCUV), comparándola con la bibliografía existente hasta la fecha, siendo objetivo secundario estudiar otras características de esta patología. Material y métodos: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo en el cual se incluyeron 86 pacientes diagnosticados de TCH que recibieron tratamiento con PAPE en el HCUV, durante el periodo de tiempo que abarca desde el año 2015 hasta el mes de abril de 2019. Se analizaron variables demográficas, clínicas y radiológicas, así como su influencia en los resultados clínicos. Resultados: La edad media fue 52,3 años (DS 10,1), siendo 68,6% mujeres. Afectación del brazo derecho exclusivamente en el 58,1%, siendo bilateral en el 17,4%, con localización en el tendón del supraespinoso en el 81,4%. El tamaño de la calcificación fue de entre 11-20 mm en el 59,3%. Una sola punción fue requerida en el 44,2%. Tras 1 año de seguimiento se observó mejoría clínica en el 81,4%, y mejoría radiológica en el 96,5%. El 36% recibió diferentes tratamientos previos, y el 33,7% tratamientos posteriores. Complicaciones leves se observaron en el 34,9%. Un 64% presentaba otra patología de hombro. La presencia de otra patología, mayor número de calcificaciones, y mayor número de punciones fueron asociadas con un peor resultado clínico (p<0,05). Conclusión: La PAPE es un tratamiento efectivo para la tendinopatía calcificante del hombro, con una alta tasa de mejoría clínica y radiológica, y un bajo nivel de complicaciones leves. La presencia de otra patología de hombro, mayor número de calcificaciones y necesidad de mayor número de punciones pueden determinar un peor resultado clínico. Palabras clave: Tendinopatía calcificante, hombro, punción-aspiración, ecoguiada, calcificación, ultrasonidos. 3 ABSTRACT Background: Calcifying tendinitis of shoulder (CTS) is a common disorder produced by calcium crystals deposition in the rotator cuff tendons. It is often a self-limiting pathology, whose treatment consists in symptomatic pain management. Nevertheless, when conservative measures treatment fail, a second line treatment is needed like ultrasoundguided percutaneous lavage (UGPL) among others. UGPL technic has been recently introduced in the Hospital Clínico Universitario of Valladolid (HCUV). Objective: Analyse the effectiveness of the UGPL technic in the treatment of calcifying tendinitis of the shoulder in patients treated in Hospital Clínico Universitario of Valladolid, comparing it with its current bibliography. A secondary goal of this work is to study other characteristics of this disorder. Methods: We evaluated 86 patients, in the context of a retrospective descriptive study, who were diagnosed of CTS and were treated with UGLP in HCUV, from 2015 to April 2019. Demographic, clinical and radiological variables were analysed, along with its correlation with the clinical results. Results: Mean age was 52.3 (DS 10.1), with a 68.6% of women. The right arm was exclusively affected in the 58.1%, with bilateral incidence in the 17.4%. In the 81.4% the deposits were located in the supraspinatus tendon. Calcification size were 11-20 mm in the 59.3%, and 44.2% only required one needling. After a year of follow-up, 81.4% showed clinical improvement, and 96.5% presented radiological improvement. Other treatments were required before UGLP in 36% of the cases, and 33.7% needed them afterwards. Minor complications occurred in 34.9%. Other shoulder pathology was observed in the 64%. The presence of another pathology of the shoulder, multiple calcifications and the need of multiple needling were associated with worse outcomes (p<0.05) Conclusions: UGLP is an effective treatment for CTS, with a high rate of clinical and radiological improvement and low rate of minor complications. The presence of another pathology of the shoulder, multiple calcifications and the need of multiple needling can lead to an inferior outcome. Keywords: Calcific tendinitis, shoulder, puncture-aspiration, ultrasound-guided, calcification, ultrasounds. 4 2. INTRODUCCIÓN 2.1 TENDINOPATÍA CALCIFICANTE DEL HOMBRO 2.1.1. CONCEPTO La tendinopatía calcificante del hombro (TCH) es una patología de etiología desconocida caracterizada por el depósito de cristales de hidroxiapatita cálcica en uno o varios tendones del manguito de los rotadores, causando dolor e impotencia funcional (1). 2.1.2. REVISIÓN HISTÓRICA Fue descrita por primera vez en 1872 por Dupley (2), que denominó a este cuadro periartritis escápulo-humeral, identificando la bursa subacromio-subdeltoidea como causa del hombro doloroso. En 1907, Painter (3) mostró la imagen radiológica de la enfermedad y fue posteriormente Codman (4), en 1934, quien describió que la calcificación se localizaba en los tendones del manguito de los rotadores. Este cuadro ha recibido diferentes nomenclaturas a lo largo del tiempo, siendo Plenk (5) en 1952 el primero en utilizar el término tendinitis calcificante. La primera referencia sobre la utilización de técnicas radiológicas para el tratamiento de la TCH aparece en 1978, por Comfort y Arafiles (6), que realizan una punción y aspiración percutánea de los depósitos cálcicos guiada con fluoroscopia, pero cayó en desuso fundamentalmente por la gran radiación recibida, tanto por los pacientes como por los médicos que la llevaban a cabo. En 1995, Farin y Jaroma (7) muestran la alta sensibilidad del ultrasonido para localizar con precisión las calcificaciones, retomando así la técnica, con la ventaja de no utilizar radiaciones ionizantes. A partir de este momento, la punciónaspiración percutánea guiada por ecografía (PAPE), empieza a perfeccionarse y a extenderse como tratamiento de la TCH en la práctica diaria. 2.1.3. EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOPATIOGÉNESIS La TCH es una de las causas más frecuentes de dolor de hombro, con una prevalencia de entre el 3-10% en la población general (8,9), constituyendo del 7 al 17% de los individuos con hombro doloroso (10). Afecta principalmente a adultos entre la cuarta y sexta década de la vida, con una mayor incidencia en el sexo femenino y en el brazo dominante (8,9). Entre el 10-20% de los casos se ha descrito bilateralidad (11). Su etiología sigue siendo desconocida. No se ha encontrado relación en su etiopatogenia con los traumatismos ni el sobreuso, y raramente forma parte de una 5 enfermedad sistémica (12–14). Podría haber una predisposición genética debido a la alta frecuencia con la que se observa bilateralidad, sin embargo, no hay aún evidencias sobre ello. 2.1.4. FISIOPATOLOGÍA Uhthoff et Loehr (9) propusieron que la TCH progresa en tres etapas: precalcificación (se produce una metaplasia fibrocartilaginosa del tendón), calcificación (calcificación del tejido metaplásico y reabsorción de los depósitos de calcio), y postcalcificación (reconstitución del tendón normal). A su vez, la fase de calcificación se divide en tres fases: formativa, reposo y reabsortiva, siendo esta última en la que se produce mayor inflamación y dolor. La severidad y duración de los síntomas varía considerablemente entre pacientes. El curso de la TCH suele ser autolimitado, con reabsorción espontánea del calcio y resolución de los síntomas después de varios meses. Noël (15) observó buenos resultados clínicos en el 50% de los pacientes con tratamiento conservador tras 6 meses. Wolk y Wittenberg (16) describieron en su estudio que en torno al 70% presentaban una resolución de la clínica con una media de 49 meses y resolución espontánea de la calcificación del 82% tras 8,6 años. Por otra parte, Ogon et al. (11) describieron fracaso del tratamiento conservador tan solo en el 27% de los pacientes de su estudio tras 6 meses. Sin embargo, se ha observado que un tercio de los pacientes presenta un curso más crónico (9), permaneciendo el dolor con episodios recurrentes durante años. En estos casos, otras medidas terapéuticas pueden ser necesarias. 2.1.5. CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA Las manifestaciones clínicas de la TCH incluyen dolor, acompañado o no de impotencia funcional. Sin embargo, los depósitos cálcicos pueden ser asintomáticos hasta en el 20- 50% de los casos (17). La omalgia es el síntoma cardinal de la TCH, y es debida, principalmente, a la inflamación secundaria a los depósitos cálcicos y a una reducción del espacio que provoca pinzamiento (18). Este dolor suele localizarse en la parte superolateral del hombro, con irradiación a la inserción del deltoides. Los pacientes, con frecuencia, refieren aumento del dolor por la noche que les impide tumbarse sobre el hombro afecto. Algunos pacientes experimentan episodios de dolor agudo muy intenso durante la fase reabsortiva debido a la irritación de la bursa subacromial. Este dolor agudo suele durar 10-14 días, siguiéndose habitualmente de una mejoría clínica. En la exploración física se observa dolor con el movimiento activo en el arco normal de abducción del hombro, mientras que el movimiento pasivo no suele verse afectado. El 6 paciente puede tener una sensación de debilidad muscular debido al dolor. Maniobras de exploración del hombro, como el test de Hawkins o el de Neer, suelen ser positivas. 2.1.6. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se basa en la anamnesis y pruebas de imagen, como la radiografía simple de hombro o ecografía, que demuestran la presencia de calcificaciones. Permiten valorar la extensión, el número de calcificaciones, sus características morfológicas, y su seguimiento a lo largo del tiempo. Los depósitos se localizan proximales al troquiter, en los tendones del supraespinoso, infraespinoso o subescapular, siendo más frecuentes en el primero (19). Los ultrasonidos son una herramienta fundamental en el diagnóstico y tratamiento de la TCH, con una alta sensibilidad para detectar calcificaciones (20,21). Permiten determinar de forma más precisa la fase evolutiva, y detectar lesiones asociadas del manguito de los rotadores y la existencia de bursitis. La resonancia magnética no está indicada de rutina para el diagnóstico de la TCH, pudiendo ser útil si se sospechan otras patologías del hombro como rotura del labrum o del manguito de los rotadores. La TCH no se asocia a alteraciones de los parámetros analíticos, con concentraciones de calcio, fosfato y fosfatasa alcalina dentro de los límites de la normalidad. Debido a esto, no se recomiendan hacer de rutina estudios de laboratorio en el diagnóstico y manejo de esta patología. 2.1.7. MANEJO TERAPEÚTICO La TCH presenta en la mayoría de los casos un curso autolimitado relativamente benigno; por tanto, la primera línea debe ser conservadora, centrándose en el alivio de la sintomatología (Grado 2B). Los tratamientos iniciales pueden incluir antiinflamatorios orales y medicación analgésica, infiltraciones de corticoides en la bursa subacromiosubdeltoidea, terapia física y fisioterapia. En torno a un tercio de los casos, la sintomatología persiste tras 6-12 meses a pesar de tratamientos conservadores (11,22). Los factores pronósticos que se han relacionado con un aumento de la probabilidad de fracaso del tratamiento son: sexo femenino, afectación del brazo dominante, bilateralidad, mayor duración de los síntomas y calcificaciones múltiples (23). En los casos en los que las medidas conservadoras fracasan, se han propuesto varios tratamientos alternativos, entre los que se encuentran los ultrasonidos, iontoforesis con ácido acético, siendo más efectivos la terapia con ondas de choque extracorpóreas (TOC), y la punción-aspiración percutánea ecoguiada (PAPE o barbotage) (Grado 2B). 7 Este último es el objeto de nuestro estudio. En aquellos pacientes que permanecen sintomáticos a pesar de la utilización de TOC o PAPE puede ser necesaria la cirugía. 3. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS En la actualidad disponemos de diferentes tratamientos para la resolución precoz de las calcificaciones que causan la TCH y conseguir una mejoría sintomática y funcional en el menor tiempo posible. Dentro de este marco, se introdujo recientemente (año 2015) la PAPE en la terapeútica de la tendinitis calcificante del hombro en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid (HCUV). El objetivo de este tratamiento es tanto la desaparición radiológica de la calcificación como la mejoría clínica. La PAPE se incluye dentro de las técnicas mínimamente invasivas que están revolucionando el marco terapéutico en la actualidad, constituyendo hoy en día uno de los pilares del arsenal terapéutico disponible. Dentro de estas, los procedimientos guiados por ultrasonidos, nos brindan además ventajas como la interacción directa con el paciente, ausencia de radiaciones ionizantes y bajo coste. Son procedimientos operador dependientes que requieren conocimiento de las técnicas mínimamente invasivas y un nivel de experiencia y destreza. De esta manera, para valorar el impacto real de su uso, y permitir su continuo desarrollo y evolución, es necesario seguir realizando estudios científicos. OBJETIVOS: - Análisis de los resultados clínicos y radiológicos conseguidos mediante el tratamiento con PAPE en la TCH en los pacientes tratados en el Hospital Clínico universitario de Valladolid (HCUV) entre el año 2015 y abril del 2019. - Estudio descriptivo de las características demográficas y radiológicas de la población tratada. - Evaluación de factores de mal pronóstico del tratamiento. - Revisión bibliográfica de la TCH y de su tratamiento. - Descripción de la técnica de PAPE realizada en nuestro hospital. 4. MATERIAL Y MÉTODOS 4.1. DISEÑO DEL ESTUDIO Se plantea un estudio descriptivo retrospectivo realizado a partir de la revisión de los pacientes diagnosticados y tratados de TCH en el HCUV mediante PAPE, desde el 8 comienzo de esta técnica en nuestro hospital, en el año 2015, hasta abril de 2019. Los pacientes tratados fueron seguidos durante un año mediante entrevistas clínicas y controles radiológicos con ecografías y radiografías simples de hombro al mes, 3 meses, 6 meses y al año. 4.2. ÁMBITO DE REALIZACIÓN Área de Salud Este de Valladolid, atendidos en el Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Clínico Universitario de Valladolid (HCUV), sección de musculoesquelético, y remitidos desde Atención Primaria, Traumatología, Rehabilitación y otros Servicios. 4.3. POBLACIÓN A ESTUDIO Pacientes diagnosticados de TCH que son tratados en el Servicio de Radiodiagnóstico del HCUV mediante PAPE entre los años 2015 hasta abril de 2019, que cumplen los criterios del estudio.  Criterios de inclusión: - Pacientes diagnosticados de tendinitis calcificante del hombro sintomáticos que aceptan el procedimiento tras consentimiento oral y escrito. - Depósitos cálcicos mayores de 5 mm visibles en radiografía simple y ecografía. - Pacientes que cumplimentaron adecuadamente el seguimiento hasta el año.  Criterios de exclusión: - Presencia de otra causa evidente responsable del dolor y/o discapacidad funcional del hombro afecto. - Presencia de contraindicaciones: infección, trastorno de la coagulación, alergia a medicación empleada, embarazo... - No seguimiento o ausencia de información sobre el paciente o de alguno de los controles previstos. Tras aplicar dichos criterios, el número final de sujetos incluidos en el estudio fue de 86 pacientes. La autora de este trabajo ha llevado a cabo la revisión de historias clínicas, realización de entrevistas a los pacientes y recogida de datos desde septiembre de 2018 hasta abril de 2019. Ha acudido a múltiples procedimientos de PAPE realizados por los radiólogos de la sección de musculo-esquelético del HCUV. Al mismo tiempo, ha ido cumplimentando una base de datos a partir de las historias clínicas, datos clínicos y 15 5.1.6. COMPLICACIONES De los pacientes tratados, 34,9% presentaron complicaciones leves, como bursitis subacromiosubdeltoidea leve (26,7%), bursitis moderada (4,7%), bursitis calcificante (1,2%), y reflejo vaso-vagal (1,2%). Ningún paciente presentó complicaciones graves. No se encontró una diferencia significativa entre el desarrollo de complicaciones y un peor resultado clínico al final del seguimiento (p=0,8). 5.1.7. OTRA PATOLOGÍA DE HOMBRO Se consideró como “otra patología de hombro” toda aquella alteración patológica observada mediante radiografía o ecografía diferentes a la inflamación del tendón afecto por la calcificación y a los cambios leves degenerativos de la articulación acromioclavicular. De esta manera, observamos que hasta un 64% presentaba otra patología de hombro. 5.2. ESTADÍSTICA INFERENCIAL 5.2.1. RELACIÓN RESULTADOS CLÍNICOS Y RESULTADOS RADIOLÓGICOS No hubo diferencias significativas (p=0,5) en la comparación entre los resultados clínicos y resultados radiológicos, comparando respondedores frente a no respondedores clínicos y radiológicos. 5.2.2. RELACIÓN RESULTADOS CLÍNICOS-OTRA PATOLOGÍA DEL HOMBRO Entre los pacientes no respondedores (19,6%), la mayoría presentaban otra patología de hombro (83%), mientras que los pacientes respondedores (81,4%), presentaban otra patología un porcentaje más pequeño (58,5), correlacionándose significativamente (p<0,05). (Fig. 5) p<0,05 FIGURA 5. Relación resultados clínicos-otra patología del hombro 16 5.2.3. RELACIÓN RESULTADOS CLÍNICOS Y VARIABLES EPIDEMIOLÓGICAS Y PATOLÓGICAS Al comparar las variables epidemiológicas y patológicas con la respuesta clínica se observó una peor respuesta al tratamiento ante un mayor número de calcificaciones, y la necesidad de un mayor número de punciones obteniéndose un valor significativo (p<0,05) (Tabla 3). Respondedor (n=70) No Respondedor (n=16) p-valor OR I.C. 95% para OR Inferior Superior Sexo (Mujer), n (%) 47 (67,1) 12 (75) 0,543 1,468 0,426 5,056 Edad (años), media (Rango) 53 (28-76) 51 (39-60) 0,599 0,985 0,933 1,041 Hombro, n(%) Ambos 12 (17,1) 3 (18,8) 0,736 Ref Derecho 42 (60) 8 (50) 0,718 0,762 0,175 3,327 Izquierdo 16 (22,9) 5 (31,3) 0,787 1,250 0,249 6,286 Nº Calcificaciones (1), n (%) 53 (75,7) 9 (56,3) 0,049 2,513 1,006 6,280 Nº de punciones (1), n (%) 34 (49,3) 4 (25) 0,017 2,078 1,140 3,790 Tamaño, n (%) >20 12 (17,1) 1 (6,3) 0,550 Ref 11-20 41 (58,6) 10 (62,5) 0,328 2,927 0,340 25,225 5-10 17 (24,3) 5 (31,3) 0,276 3,529 0,364 34,185 Otra patología de hombro (Sí), n (%) 41 (58,6) 14 (87,5) 0,044 4,951 1,045 23,469 TABLA 3. Análisis univariante de variables asociadas a respuesta clínica 6. DISCUSIÓN El tratamiento de la TCH tiene como objetivo la reducción del dolor y la mejoría de la funcionalidad. En el presente estudio se demuestra que la PAPE es un tratamiento efectivo y seguro para conseguir una mejoría clínica y radiológica. Tras un seguimiento de 86 pacientes tratados mediante PAPE durante 1 año o más, se observó una mejoría clínica en el 81,4% de los pacientes, con una desaparición parcial o total de las calcificaciones en un 96,5%. La presencia de otra patología del hombro, al igual que un mayor número de calcificaciones y necesidad de un mayor número de punciones, parecen ser factores pronósticos negativos. La evidencia actual sobre los tratamientos para la TCH sigue siendo baja. Diferentes metaanálisis han demostrado que, dentro de los tratamientos poco invasivos, tanto la PAPE como la TOC son efectivos y seguros frente al placebo (24–26), considerándose la PAPE como el tratamiento más efectivo para mejorar la clínica y el tamaño de la calcificación (27,28). Por otra parte, la TOC requiere múltiples sesiones de tratamiento, por lo que puede suponer mayor tiempo y es menos coste-efectiva (26). 17 Los resultados de la eficacia clínica del PAPE varía según los estudios, desde el 65% al 92% (29–35). Esto puede explicarse por la heterogeneidad de estos, con diferentes tamaños muestrales y utilización de distintas escalas validadas como el Constant score, SPADI, L’Insalata, NRS, VAS, mientras que otros autores expresan los resultados mediante descripción verbal de los síntomas sin la utilización de escalas, como es nuestro caso. Nuestro resultado se encuentra dentro de este rango de eficacia, por lo que está en concordancia con la evidencia previa. En nuestro estudio se observó una mejoría clínica al mes (80,2%) mayor que a los tres meses (55,8%). Esto puede explicarse por la persistencia del efecto analgésico de los corticoides inyectados en la bursa subacromial tras la punción. A partir de este trabajo y como mejora del seguimiento proponemos realizar la primera revisión a los dos meses, una vez pasados los efectos analgésicos de los corticoides, para poder valorar mejor la clínica de la patología subyacente. La PAPE es el tratamiento que ha mostrado ser más efectivo en la reducción del tamaño y desaparición de la calcificación (93,9%) (26). En nuestro estudio se observó una desaparición parcial o total en el 96,5%, en concordancia con la evidencia. Sin embargo, no se ha encontrado una asociación significativa entre los resultados clínicos y los radiológicos, es decir, una mejoría radiológica no ha demostrado traducirse en una mejoría clínica, como ya habían descrito previamente algunos autores (22,36). Antes del tratamiento con PAPE, el 5,8% de los pacientes habían recibido TOC, 3,5% iontoforesis y 30,2% otro tipo de rehabilitación. Cabe decir que dentro de este último grupo entran tanto pacientes que recibieron diferentes terapias rehabilitadoras, como pacientes que fueron derivados a rehabilitación desde el primer nivel de atención, que se encargó a continuación de derivar a radiología para tratamiento con PAPE. No hay todavía un protocolo establecido en nuestra área de salud sobre cómo tratar a estos pacientes, por lo que su derivación a un servicio u a otro para recibir un determinado tratamiento depende de la experiencia y conocimiento del profesional. La eficacia de un tratamiento se puede medir también en la necesidad de tratamientos posteriores. En nuestro estudio, tras el tratamiento con PAPE, el 11,6% recibieron TOC, mientras que el 4,7% requirieron cirugía. Además, el 22,1% fue derivado a rehabilitación. La mayoría de los pacientes que requirieron tratamientos posteriores no habían respondido al tratamiento con PAPE o no se había logrado una resolución clínica completa. Todos los pacientes que fueron operados presentaban otra patología del hombro que requería tratamiento quirúrgico como lesión de labrum (3 casos) o inestabilidad atraumática del hombro (1 caso). Diferentes autores recomiendan 18 tratamiento quirúrgico a aquellos pacientes que no respondan a las líneas de tratamiento previas, ya que ha demostrado ser un tratamiento eficaz (37,38). Actualmente la cirugía constituye la última línea de tratamiento debido a que es un tratamiento invasivo que conlleva un mayor coste, mayores riesgos y una recuperación más lenta (25). Un reciente metaanálisis sobre los resultados y complicaciones del PAPE describe una tasa de complicaciones del 7%, siendo todas menores (35). La complicación encontrada con más frecuencia fue la bursitis, descrita como aumento del engrosamiento de la pared bursal por ecografía, con mayor incidencia en aquellos que necesitaron ser puncionados de nuevo. De Conti et al. (34) postularon que la causa de la bursitis es la migración de microcristales de los depósitos cálcicos a la bursa. En nuestro estudio se observó una tasa de complicaciones en el 34,9% de los pacientes, todas complicaciones menores, siendo el 32,6% bursitis leves-moderadas descritas por ecografía y un caso de síncope vaso-vagal. El desarrollo de complicaciones no se relacionó con un peor resultado clínico al final del seguimiento. La diferencia en la tasa de complicaciones respecto al metaanálisis previo podría explicarse por la falta de descripción de la bursitis como complicación secundaria al tratamiento en la mayoría de los estudios incluidos, y por el límite considerado por los autores para definir la bursitis. Con estos resultados podemos determinar que la PAPE es un tratamiento seguro. El presente estudio es el primero de su tipo que estudia la presencia de otra patología de hombro como factor relacionado con el resultado clínico tras tratamiento con PAPE en la TCH. Se describió como otra patología de hombro toda alteración observada por pruebas de imagen, diferente a la inflamación del tendón en el que se localizaba la calcificación y los cambios degenerativos de la articulación acromioclavicular en fases muy iniciales. La presencia de otra patología de hombro es un factor de mal pronóstico para alcanzar una mejoría clínica en pacientes con TCH (p<0,05). De Witte et al. (23) describe como factores de mal pronóstico a largo plazo la afectación del hombro dominante, bilateralidad, el sexo femenino, mayor duración de los síntomas y la presencia de múltiples calcificaciones. En el presente estudio sólo se observó una diferencia significativa en los resultados clínicos en aquellos con mayor número de calcificaciones y en los que requirieron mayor número de punciones. Esta diferencia en los resultados puede ser debida a la mayor muestra poblacional del anterior estudio (n=342), con un seguimiento más prolongado en el tiempo (14 años de media). Hay que tener en cuenta la presencia de ciertas limitaciones en la interpretación de nuestros resultados. En primer lugar, como en todos los estudios retrospectivos, nuestros datos se ven en parte influenciados por una correcta recolección de los 19 mismos. Además, es posible una selección parcial en algunos casos, ya que solo fueron seleccionados los pacientes que cumplían los criterios de estudio y habían completado el seguimiento. En segundo lugar, el pequeño tamaño muestral y la falta de utilización de escalas de valoración clínica y funcional pueden limitar los resultados. En tercer lugar, al no compararse los resultados con un grupo control no tratado, no podemos estudiar la eficacia real que conlleva el tratamiento frente al tratamiento conservador. Por último, es difícil establecer unos criterios para seleccionar los casos en los que se considera la presencia de otra patología de hombro, y determinar si esta patología es la verdadera responsable de la persistencia de síntomas. 7. CONCLUSIONES La PAPE es un tratamiento efectivo y seguro para el tratamiento de la TCH, produciendo una mejoría clínica y radiológica, con ventajas respecto a otros tratamientos. La presencia de otra patología del hombro puede determinar un peor resultado clínico, al igual que un mayor número de calcificaciones y necesidad de un mayor número de punciones. Teniendo en cuenta estos resultados, recomendamos no demorar el comienzo de la terapia con PAPE en aquellos pacientes que cumplan criterios para su realización y se encuentren en fase de tratamiento médico y rehabilitador. La PAPE puede acortar la duración de los síntomas y el tiempo de desaparición de la calcificación de forma segura y efectiva. Por otra parte, la primera visita de seguimiento recomendamos que se realice a los dos meses (en vez de al mes) tras la punción e inyección de corticoides en la bursa, para evitar que el efecto antiinflamatorio de los corticoides enmascare la sintomatología. Sugerimos la realización de nuevos estudios de seguimiento a largo plazo teniendo en cuenta la presencia de otra patología de hombro para determinar una mejor evidencia sobre su asociación a un peor resultado. Proponemos que en los futuros trabajos se utilicen escalas validadas para estudiar la mejoría clínica. La realización de ensayos clínicos para comparar los diferentes tratamientos (conservador, PAPE y TOC) a largo plazo es necesaria para conseguir un mayor nivel de evidencia. 8. AGRADECIMIENTOS A mis tutores Francisco e Israel, por su trabajo y apoyo. A sus compañeros del Servicio de Radiodiagnóstico de la sección de músculo-esquelético del HCUV, Borja y Nuria que han colaborado en la elaboración de este proyecto. A Marifé por su ayuda en la elaboración del análisis estadístico. A la Universidad de Valladolid, por brindarme la oportunidad de dar mis primeros pasos en investigación científica. 20 9. BIBLIOGRAFÍA 1. Jerosch J, Strauss JM, Schmiel S. Arthroscopic treatment of calcific tendinitis of the shoulder. J Shoulder Elbow Surg. 1998;7(1):30–7. 2. Duplay S. De la périarthrite scapulohumérales el des raideurs de l´épaule qui sont la conséquence. Arch Gen Med. 1872;513-42. 3. Painter CF. Subdeltoid bursitis. Boston Med Surg J. 1907;156: 345-349. 4. Codman EA. The shoulder. Rupture of the Supraspinatus Tendon and Other Lesions in or About the Subacromial Bursa. Boston Thomas Todd Co. 1934;78-215. 5. Plenk H. Calcific tndinitis of the shoulder; a critical study of the value of x-ray therapy. Radiology. 1952;59:384-9. 6. Comfort TH, Arafiles RP. Barbotage of the shoulder with image-intensified fluoroscopic control of needle placement for calcific tendinitis. 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Sala de Ecografía en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid – Edificio Rondilla FIGURA 7. Material para realizar el procedimiento. Clorhexidina 2% alcohólica, Trigon® Depot, Mepivacaína 2%, Suero Fisiológico 0,9%, Apósito adhesivo, gasas.