Valor pronóstico de las lesiones cutáneas en el desarrollo de un cáncer sistémico. Análisis descriptivo y de supervivencia

! ! ! ! ! TRABAJO FIN DE GRADO DE MEDICINA CURSO 2018/2019 VALLADOLID, 12 de JUNIO de 2019 Alejandra Blanco González TUTORA: Dra. Gema Ruiz López del Prado ! 2! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 3! Resumen' ! INTRODUCCIÓN: Los síndromes cutáneos paraneoplásicos comprenden un grupo heterogéneo de enfermedades cutáneas que pueden alertar sobre el diagnóstico precoz de un tumor, pero existen otras lesiones mucocutáneas consideradas benignas que pudieran estar asociadas al desarrollo posterior de cáncer sistémico. OBJETIVO: analizar la influencia de ciertas lesiones mucocutáneas benignas en el pronóstico de supervivencia hasta el desarrollo de una neoplasia sistémica. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio observacional analítico de cohortes histórico. Se analizaron 489 lesiones mucocutáneas benignas registradas en el Sº de Anatomía Patológica del Hospital Príncipe de Asturias, en Alcalá de Henares (Madrid), entre 1989-2017 y el tiempo de supervivencia hasta el desarrollo un tumor sistémico. Comparativa de las características epidemiológicas e histológicas de las lesiones cutáneas en ambos grupos (tumor sistémico posterior y no tumor) y análisis de supervivencia mediante curvas de Kaplan-Meier, modelo de regresión de Cox univariante y multivariante. RESULTADOS: 489 lesiones cutáneas estudiadas. 103 de ellas desarrollaron cáncer sistémico posterior, principalmente en varones y mayores de 60 años. El tiempo de supervivencia entre el diagnóstico de la lesión cutánea y el desarrollo del tumor es superior en las mujeres (5 años). Los tumores anexiales benignos podrían ser indicativos de mal pronóstico ya que su tiempo de supervivencia es menor respecto al resto de lesiones estudiadas. La mitad de los pacientes con tumor anexial benigno de la población madrileña seleccionada posteriormente desarrollaron una neoplasia sistémica. CONCLUSIONES: intensificar la vigilancia de ciertas lesiones cutáneas “benignas” en pacientes varones (dos veces más riesgo de desarrollar un cáncer sistémico) y/o mayores de 60 años (cuatro veces más riesgo de desarrollar cáncer sistémico). La queratosis liquenoide y el liquen plano fueron las lesiones cutáneas más frecuentes entre la población estudiada, así como los tumores del tracto genitourinario fueron los más frecuentes en desarrollarse posteriormente. Palabras clave: síndrome paraneoplásico, lesión cutánea benigna, cáncer, inflamación, supervivencia ! 4! Índice'de'Abreviaturas' • HUPA: Hospital Universitario Príncipe de Asturias • SAP: servicio de anatomía patológica • RHT: registro hospitalario de tumores • SP: síndromes paraneoplásicos • Ca: cáncer • CCR: cáncer colorectal • LMA: leucemia mieloide aguda • CBC: carcinoma basocelular • N/C: no conocido Índice'de'Tablas' ! • Tabla 1 “Postulados de Curth” ......................................................................... 7 • Tabla 2 “criterios selección población de estudio” ........................................... 9 • Tabla 3 “Grupos de lesiones dermatológicas a estudio” .................................. 10 • Tabla 4 “Frecuencias de las principales variables estudiadas” ........................ 13 • Tabla 5 “ Frecuencia y tiempo medio de supervivencia según la topografía y morfología del tumor” ....................................................................................... 13 • Tabla 6 “Regresión de COX univariante” ......................................................... 15 • Tabla 7 “Análisis regresión de COX multivariante” .......................................... 15 Índice'de'Ilustraciones' ! • Ilustración 1 “Diagrama de flujo para la selección de las cohortes” ................. 11 • Ilustración 2 “Prevalencia de lesiones cutáneas diagnosticadas en la población a estudio” .......................................................................................................... 14 • Ilustración 3 “ Análisis de supervivencia, curva Kaplan-Meier según sexo y edad” ................................................................................................................ 16 Índice'de'Anexos' ! • Anexo 1 “Características principales de las lesiones cutáneas no tumorales no inflamatorias” .................................................................................................... 22 • Anexo 2 ” Características principales de los tumores anexiales” ..................... 23 • Anexo 3 “Características principales de dermatopatías inflamatorias ............. 24 • Anexo 4 “Póster” ............................................................................................... 25 ! ! 5! Índice'de'Contenido' ! • Introducción ...................................................................................................... 6 • Objetivos ........................................................................................................... 8 • Material y método ............................................................................................. 8 • Resultados ........................................................................................................ 12 • Discusión .......................................................................................................... 16 • Conclusión ........................................................................................................ 19 • Bibliografía ........................................................................................................ 20 • Anexos .............................................................................................................. 22 ! ! ! 6! I. Introducción'! ! La exploración completa de la piel debe ser parte imprescindible del examen físico de todo paciente, ya que puede proporcionar información muy útil sobre su estado de salud. La piel puede ofrecernos precozmente valiosas pistas que sugieran un proceso neoplásico subyacente. Aunque la base molecular de la asociación entre los cambios en la piel y el cáncer interno es a menudo poco clara, la aparición de estos signos de forma abrupta asociado a una edad avanzada y un desarrollo florido deben alertar al clínico en la búsqueda de patología tumoral, así como fomentar la pronta implementación de medidas preventivas (1). La asociación entre malignidad sistémica y manifestaciones cutáneas ha sido reconocida desde hace mucho tiempo. Sin embargo, no es hasta 1940 cuando las manifestaciones cutáneas indirectas de las neoplasias adquieren la denominación de Síndrome Paraneoplásico (2). Fue en 1865 cuando Trousseau definió la primera manifestación cutánea paraneoplásica al señalar la tromboflebitis migratoria superficial como signo indicativo de neoplasia interna. Dos años después, él mismo fallece por un cáncer gástrico (2). La piel puede estar directa ó indirectamente implicada en el desarrollo de una neoplasia. En la forma directa existen células tumorales en la piel. Sin embargo, en la indirecta la piel se afecta por la producción a distancia de factores inflamatorios, proliferativos ó metabólicos desde las células tumorales sin que exista invasión neoplásica a nivel dérmico ni epidérmico(3). Los Síndromes Paraneoplásicos (SP) se definen como los diferentes signos y síntomas asociados a un tumor maligno que aparecen en localizaciones alejadas a éste o de sus metástasis. Existen una amplia gama de alteraciones, entre ellas destacamos, las endocrinas, que a día de hoy son las más frecuentes; seguidas de las dermatológicas. Manifestaciones neurológicas, reumatológicas o hematológicas, también pueden estar presentes. La patogénesis de los SP cutáneos está pobremente estudiada. Se ha relacionado tanto con la producción como con la depleción de hormonas y factores de crecimiento biológicamente activos por parte del tumor. Otra hipótesis alternativa consiste en que el tumor induzca una respuesta inmunológica en el huésped, generando una reactivad cruzada entre la piel y el tumor (4). ! 7! La correlación entre los hallazgos dermatológicos y una neoplasia interna es difícil y más aún definir la frecuencia de esta asociación en la población general. Por ello en 1976, durante el estudio de la acantosis nigricans, Curth propuso algunos criterios para considerar una lesión cutánea como paraneoplásica (Tabla1): Tabla!1:!Postulados!de!Curth.! POSTULADOS DE CURTH CRITERIOS MAYORES 1. Comienzo simultáneo o muy próximo entre la dermatosis y el tumor. 2. Dermatosis y neoplasia deben seguir un curso paralelo de tal forma que el éxito del tratamiento del tumor provoque la regresión de la dermatosis y su recurrencia la reaparición de los signos y síntomas cutáneos. CRITERIOS MENORES 3. Uniformidad entre la dermatosis y el tumor. (Un tipo específico de tumor ya sea por su histología ó por su localización debe provocar una lesión cutánea característica de forma constante). 4. Asociación estadísticamente significativa entre las lesiones cutáneas y el tipo de neoplasia basado en estudios de casos y controles. 5. Base genética (existencia de asociación genética ente la malignidad y la dermatosis). La aparición de un SP implica per sé la existencia de una neoplasia. Generalmente, las dermatosis y la neoplasia debutan al mismo tiempo y siguen un curso paralelo. Sin embargo, el cáncer puede ser asintomático durante años y ser los cambios en la piel el único indicio de un proceso neoplásico subyacente (Anexo 1) Cuando esto sucede, su reconocimiento puede ayudar a establecer un diagnóstico de sospecha precoz e iniciar los estudios oportunos, de hecho las manifestaciones paraneoplásicas pueden acelerar el diagnóstico del tumor meses o años. El éxito del tratamiento del cáncer radica en la precocidad de su instauración, por lo que, el retraso en su diagnóstico va a significar una peor evolución y por tanto mayor morbimortalidad. Por otro lado, existen un conjunto de lesiones cutáneas no consideradas paraneoplásicas sobre las que desconocemos su asociación con el posible desarrollo posterior de un cáncer sistémico. Estas lesiones son los tumores anexiales, las dermatopatías inflamatorias y las dermatopatías autoinmunes (Anexo 2 y 3), todas ellas asociadas en mayor o menor medida con patología no tumoral o enfermedades raras y/o mutaciones genéticas (5). La literatura científica no deja clara la relación entre estas lesiones cutáneas y su posible asociación con neoplasias posteriores (6). ! 8! Desde el punto de vista epidemiológico los datos globales sobre incidencia y prevalencia de este tipo de lesiones cutáneas son muy escasos (7) y prácticamente inexistentes en la población española, siendo esta una de las principales razones que justifica el trabajo. La importancia de la prevención secundaria y del diagnóstico precoz cobra especial relevancia en aquellas lesiones dermatológicas “benignas” que nos pudieran alertar sobre el desarrollo de un cáncer posterior. El interés epidemiológico de este estudio no es sólo conocer la frecuencia de ciertas lesiones cutáneas en la población madrileña, sino también analizar su valor pronóstico en relación a un cáncer posterior. Obviamente las actividades preventivas que se pudieran derivar de nuestras conclusiones permitirían orientar la vigilancia dermatológica e implementar procedimientos diagnósticos y terapéuticos para mejorar el impacto sobre la morbi-mortalidad del cáncer. II. OBJETIVOS'' ! • General § Analizar la influencia de ciertas lesiones mucocutáneas benignas en el pronóstico de supervivencia hasta el desarrollo de un cáncer sistémico. • Específicos § Conocer las características epidemiológicas de los pacientes con lesiones cutáneas benignas biopsiadas en el HUPA entre 1989-2017. § Analizar las variables anatomopatológicas de las lesiones cutáneas estudiadas y su asociación con ciertos tumores sistémicos. § Conocer la frecuencia y características de los tumores asociados a las lesiones cutáneas estudiadas. § Identificación del valor pronóstico de las lesiones cutáneas estudiadas respecto al desarrollo posterior de cáncer III. MATERIAL'Y'MÉTODO' Estudio observacional analítico de cohortes histórico. Se analizó la relación entre lesiones mucocutáneas benignas de 489 pacientes registrados en el Sº de Anatomía Patológica del HUPA entre 1989-2017 y el tiempo de supervivencia hasta el desarrollo de un tumor sistémico, así como el análisis descriptivo de diferentes variables epidemiológicas. ! 9! • Población a estudio De los 196.487 pacientes con algún diagnóstico dermatológico obtenido mediante biopsia en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias de Madrid (HUPA) y número de historia definitivo registrados en PAT-WIN® (base de datos de Anatomía Patológica del HUPA) se identificaron aquellos pacientes cuyo diagnóstico anatomopatológico coincidiera con alguno de los 14 códigos cutáneos preseleccionados para este estudio: ! Tabla!2:!Criterios!de!selección!de!la!población!de!estudio! Criterios de inclusión Criterios de Exclusión Edad superior o igual a 18 años Menores de 18 años Diagnóstico de lesión cutánea preseleccionada (coincidencia con alguno de los 15 códigos seleccionados) en su historia clínica confirmado mediante biopsia cutánea. Se excluyen aquellos pacientes cuyas lesiones cutáneas se manifestaron simultáneamente o posterior al desarrollo del tumor. Diagnóstico de tumor posterior al de la lesión cutánea. Para reducir posibles factores de confusión se eliminaron tumores in situ, dermatopatías malignas, premalignas y las de etiología infecciosa, ya que nuestro objetivo pretendía analizar su asociación con una neoplasia sistémica y no con patología tumoral cutánea. Seguimiento hospitalario al menos durante 100 días tras el diagnóstico de la lesión cutánea. Fallecimiento por otras causas antes de los 100 días de seguimiento o pérdida de seguimiento. NOTA: si el paciente presentase dos procesos neoplásicos se considerará el que se presentará con posterioridad con el fin de aumentar el periodo de latencia para el desarrollo de la carcinogénesis. A su vez, si el paciente tiene reflejado en su historia dos lesiones cutáneas de interés para nuestro estudio se considerará la más antigua por el mismo motivo. • Selección de lesiones dermatológicas a estudio: Se realizó una búsqueda bibliográfica sobre lesiones paraneoplásicas cutáneas y su relación con tumores sistémicos. En base a este conocimiento, y tras cruzar PATWIN® con la base de datos del RHT se identificaron aquellas lesiones cuya asociación con patología maligna reportaban mayor número de casos, de las 230 codificaciones cutáneas registradas en el SAP del HUPA se preseleccionaron aquellas dermatopatías cuyo porcentaje de asociación con procesos tumorales fue superior al 8%. Posteriormente se agruparon las lesiones por similitudes histológicas obteniendo 17 entidades clasificadas en 4 categorías (Tabla 3). A lo largo del estudio se ! 16! anexiales benignos; sin embargo las diferencias no fueron estadísticamente significativas (p=0,515). El tiempo medio de supervivencia de los 103 pacientes que desarrollaron tumor fue de 178,48 meses (IC95%: 161,74-195,22, DS: 8,5) hasta el evento final “Diagnóstico del tumor”. Los menores o igual de 60 años tardaron 210,08 meses (IC95%: 189,32-230,84, DS: 10,59) en desarrollar un cáncer sistémico y los mayores de 60 años 115,35 meses (IC95%: 101,57-129,13, DS:7,02). Estas diferencias por sexo y edad fueron estadísticamente significativas (p-valor < 0,0001). Los hombres desarrollaron el tumor en un tiempo medio de 148,84 meses (IC95%: 129,94-195,22, DS: 10,15) y las mujeres en 210,86 meses (IC95%:188,06- 233,67, DS:11,6), las diferencias fueron estadísticamente significativas (p-valor < 0,0001). Ilustración!3:!Análisis!de!supervivencia,!curva!Kaplan-Meier!según!sexo!y!según!edad.!! ! V. DISCUSIÓN' La literatura nos ha mostrado hasta ahora la relación entre los SP y el posterior desarrollo de una neoplasia, sin embargo nuestro estudio incluye lesiones dermatológicas benignas que hasta la fecha no estaban descritas como síndromes paraneoplásicos, ni se conocía su relación con diferentes tipos de cáncer. La falta de estudios descriptivos con muestras amplias, y sobre todo la falta estudios de supervivencia que permitan pronosticar qué lesiones dermatológicas se asocian a una mayor probabilidad de desarrollar un cáncer, son aún muy escasos (8). Partiendo del análisis descriptivo, en nuestra muestra de 489 pacientes a los que se les ha biopsiado alguna lesión de la piel, observamos que hay un claro ! 17! predominio del sexo masculino (proporción hombre:mujer de 2:1) en el grupo que desarrolla tumor, mientras que en el otro grupo esta relación se invierte. Además, topográficamente los tumores más frecuentes fueron próstata seguidos del de vejiga. Ambos datos concuerdan con los publicados en el informe de la SEOM “Cifras del cáncer en España a 2018” en el que destaca una mayor incidencia de cáncer en el sexo masculino (128.550 vs 86.984 en 2012) y propone al tumor de próstata como el segundo cáncer más diagnosticado en nuestro país por detrás del colorectal. (9) Así, en nuestra muestra los varones con antecedente de lesión dermatológica (incluida en el estudio) tienen más posibilidades de desarrollar un tumor sistémico frente al sexo femenino. Si observamos la tabla descriptiva de variables relacionadas con el tumor vemos que la topografía más frecuente tal y como cabría esperar es la genitourinaria (33%) ya que engloba los tumores de próstata y vejiga. Tras ella encontramos los tumores digestivos (20.4%) y en menor proporción de los de la cavidad oral (12,6%). Estos datos se confirman con los aportados por la bibliografía ya que tal y como se refleja en los anexos ciertas lesiones cutáneas (acantosis nigricans, liquen plano, dermatomiositis, adenomas sebáceos y trichilemomma) tienen mayor tropismo por el sistema digestivo para el desarrollo de tumores. Finalmente los tumores de la cavidad oral podrían relacionarse mediante fenómenos inflamatorios con el liquen plano oral (10) Dos de las tres lesiones cutáneas más prevalentes son de estirpe inflamatoria. Un 20% de los cánceres se desarrollan en el contexto de una inflamación crónica no resuelta. La infiltración de células inmunitarias puede desencadenar una respuesta antitumoral, pero también puede promover activamente la carcinogénesis dependiendo de la composición de las células inmunitarias reclutadas favoreciendo fenómenos de metaplasia y displasia (11). A nivel histológico las neoplasias más frecuentes en nuestra muestra han sido las epiteliales (90%) seguidas de leucemias y linfomas (6.7%). Por el contrario los tumores sarcomatosos e indiferenciados sólo suponen el 3% de la muestra. La estirpe epitelial engloba a carcinomas escamosos, carcinomas de células transicionales y adenocarcinomas siendo respectivamente la base histológica de los tumores de cavidad oral, vejiga, próstata y la mayor parte de los asociados al sistema digestivo. A su vez, los sarcomatosos debido a su comportamiento más agresivo (12) y evolución más rápida cuentan con la supervivencia más baja siendo el periodo de latencia entre el diagnóstico de la lesión cutánea y del tumor (59 meses). Sin embargo, los epiteliales como mama, y digestivo cuentan con supervivencias más largas (aproximadamente 90 meses). ! 18! Por otro lado el tiempo de supervivencia entre el diagnóstico de la lesión cutánea y el desarrollo del tumor es notablemente superior en las mujeres con una diferencia respecto a los hombres de aproximadamente 5 años. Finalmente dentro de las variables descriptivas del tumor podemos concluir que el 60.2% de los casos se encontraban en un estadio localizado al diagnóstico (al cual se llegó en la mayor parte de los casos mediante biopsia) y que 2 de cada 3 recibieron como primera línea de tratamiento la cirugía. El 29% de los pacientes con tumor habían fallecido en el momento de la recogida de datos. Una de las variables con mayor significación en nuestro estudio es la edad. Mientras que en el grupo de pacientes que desarrollan tumor la edad media para la realización de biopsia cutánea fue de 56.6 años, en los casos que permanecieron sin tumor fue de 60.4 años. Este dato es parcialmente concordante con la bibliografía publicada, ya que según el artículo “Clinical and pathologic findings of paraneoplastic dermatoses” (4) las lesiones cutáneas paraneoplásicas habitualmente aparecen a partir de la cuarta década de la vida. Sin embargo, su valor predictivo positivo respecto a malignidad aumenta con la edad. En nuestra muestra, la edad media a la que se diagnosticó el tumor fue de 62,3 años, teniendo los mayores de 60 años hasta 4 veces más riesgo de desarrollar un tumor que los menores o igual a 60 años. El envejecimiento es un factor de riesgo fundamental para el desarrollo de tumores debido a una acumulación en la exposición a los factores de riesgo y a una tendencia a presentar mecanismos de reparación celular ineficientes por el deterioro gradual del sistema inmune ó inmunosenescencia (11). Aunque que no encontramos significación estadística en el riesgo de desarrollar un proceso maligno en función del tipo histológico de las lesiones cutáneas estudiadas, si se observa una cierta tendencia a que los tumores anexiales benignos sean indicadores de mal pronóstico, ya que son los que menos tiempo de supervivencia han mostrado (14,8 años de media hasta desarrollar un tumor), respecto al resto de lesiones mucocutáneas (21,9 años de media en sd. Hiperqueratósicos). Tampoco se ha conseguido demostrar diferencias en función del tipo de tumor.! Probablemente sean necesarios más estudios y tamaños muestrales más amplios sobre este tema para llegar a conclusiones fiables. Entre las limitaciones de nuestro trabajo destacan el posible sesgo de selección, ya que la población reclutada procede de un centro hospitalario, sin embargo es difícil realizar estudios sobre histología cutánea en pacientes no biopsiados (13). ! 19! También habría que realizar estudios más específicos sobre el periodo de carcinogénesis estratificado por sexo o proponer estudios centrados en el sistema inmunológico de las lesiones cutáneas que actualmente se consideran benignas. VI. CONCLUSIONES' 1. De los 489 pacientes con lesión cutánea específica incluidos en nuestro estudio el 45% eran varones y el 55% mujeres. La biopsia de piel se practicó entre la cuarta y la séptima década de la vida, con una edad media entre los 56.6 años y los 60.4 años, siendo el grupo que desarrolló cáncer sistémico en el que apareció la lesión dermatológica de forma más precoz. 2. Globalmente el tipo de lesión dermatológica más frecuente encontrada fueron los tumores anexiales benignos seguidos de los síndromes hiperqueratósicos. Anatomopatológicamente las lesiones cutáneas con componente inflamatorio como la queratosis liquenoide y el liquen plano fueron las más prevalentes. 3. De los 489 pacientes estudiados, 103 desarrollaron cáncer sistémico existiendo un predominio en este grupo del sexo masculino y mayores de 60 años. El tiempo de supervivencia entre el diagnóstico de la lesión cutánea y el desarrollo del tumor es notablemente superior en las mujeres, con una diferencia respecto a los hombres de aproximadamente 5 años. 4. Las lesiones dermatológicas coincidentes con los 14 códigos incluidos en nuestro estudio (tumores anexiales benignos, dermatopatías inflamatorias y autoinmunes, y sd. Hiperqueratósicos) no han demostrado una clara asociación con el desarrollo posterior de una neoplasia en la población madrileña perteneciente al Hospital Universitario Príncipe de Asturias. 5. Tener una lesión dermatológica de las seleccionadas en este estudio y ser varón duplica el riesgo de desarrollar de un tumor sistémico posteriormente. Tener una lesión dermatológica de las seleccionadas en este estudio y una edad superior a 60 años cuadruplica el riesgo de desarrollar un tumor sistémico posteriormente. 6. Los tumores sistémicos de origen epitelial representan más del 90% de la muestra, topográficamente los tumores más frecuentemente desarrollados teniendo en cuenta el antecedente de lesión cutánea fueron los genitourinarios (33%), principalmente el de próstata. Dos de cada tres son diagnosticados mediante biopsia en estadios localizados y por ende el tratamiento más empleado fue la cirugía. ! 20! 7. No se ha conseguido demostrar asociación entre un tipo concreto de cáncer sistémico y una lesión mucocutánea benigna específica. Sin embargo los tumores anexiales podrían ser indicativos de mal pronóstico ya que su tiempo de supervivencia es menor respecto al resto de lesiones mucocutáneas estudiadas. La mitad de los pacientes (226) con tumor anexial benigno de la población madrileña seleccionada, posteriormente desarrollaron una neoplasia sistémica. 8. Los síndromes hiperqueratósicos son los menos frecuentes en la población estudiada, y de estos pacientes sólo un 2% desarrolló una neoplasia sistémica. VII. BIBLIOGRAFÍA'$ 1. Thiers BH, Sahn RE, Callen JP. Cutaneous Manifestations of Internal Malignancy. CA Cancer J Clin. 1 de marzo de 2009;59(2):73-98. 2. Saettone-León A. Dermatosis paraneoplásicas. Dermatol Perú 2012; 22 (4):149-160 . 3. Da Silva JA, Mesquita K de C, Igreja AC de SM, Lucas ICRN, Freitas AF, de Oliveira SM, et al. Paraneoplastic cutaneous manifestations: concepts and updates. An Bras Dermatol. 2013;88(1):9-22. 4. Chung VQ, Moschella SL, Zembowicz A, Liu V. Clinical and pathologic findings of paraneoplastic dermatoses. J Am Acad Dermatol. 2006;54(5):745-62. 5. Liau JY, Tsai JH, Huang WC, et al. BRAF and KRAS mutations in tubular apocrine adenoma and papillary eccrine adenoma of the skin. Hum Pathol 2018; 73:59 6. Moyal-Barracco M, Wendling J. Vulvar dermatosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2014; 28: 946–958. 7. Kazakov DV, Kacerovska D, Hantschke M. Cutaneous mixed tumor, eccrine variant: a clinicopathologic and immunohistochemical study of 50 cases, with emphasis on unusual histopathologic features. Am J Dermatopathol. 2011; 33 (6):557 8. Bogdanov I, Kazandjieva J, Darlenski R, Tsankov N: Dermatomyositis: Current concepts. Clinics in Dermatology. 2018, 36 (4): 450-458. ! 21! 9. SEOM.org [Internet].Sociedad Española de oncología médica, 2018 (Enero 2018; Abril 2019). Las cifras del cáncer en España 2018.pdf [about 23 pag.] Disponible en https://seom.org/seomcms/images/stories/recursos/Las_Cifras_del_cancer_en_Espan a2018.pdf 10.. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology, 2016-10-01, Volumen 122, Número 4, Pág. (440-441). 11.. Pesic M, Greten FR. 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Debilidad simétrica en musculatura proximal de extremidades Dermatitis de interfase inespecífica. En mujeres: Cáncer de ovario Otros: pulmón, estómago 20-30% asocian neoplasia. Infantiles son benignas. Malignidad aumenta con la edad. Neoplasia simultánea o en el primer año tras el Dx cutáneo. Paralelo. Queratosis liquenoide Pápula ó placa solitaria. > en tronco y zonas fotoexpuestas. Coloración variada. Formas azuladas pueden confudirse con melanoma. En etapas finales: máculas Acantosis con hiperqueratosis asociado a intenso infiltrado liquenoide en dermis. Transición abrupta con piel sana en “dientes de sierra” DD con otros tumores cutáneos. En la piel fotodañada pueden ser múltiples y extensas (entre 20-40 lesiones) Caucásicos 50- 70años > en mujeres regresión de una lesión cutánea preexistente Crioterapia, afeitado, electrocoagula ción ó corticoide tópico. Liquen plano Pápulas eritematovioláceas, planas poligonales, pruriginosas y cuya resolución deja pigmentación. > en muñecas, región lumbar y extremidades. Un 30-70% afectación de mucosa st, oral (patrón reticular.) Hiperqueratosis y acantosis en diente de sierra asociado a infiltrado en banda en dermis. Degeneración hidrópica de la capa basal con cuerpos de Civatte (queratinocitos necróticos) Neoplasias, DM, enfermedades tiroideas, psiquiátricas, autoinmunes y hepáticas (VHB y VHC). Edad media entre 50-70 años. Más en mujeres TTO; corticoides tópicos y antihistamínico ! 23! Anexo!2.!Características!principales!de!los!tumores!anexiales.!(16)(17)! Lesión Clínica AP Asociaciones Epidemi ología Curso y desarrollo Adenoma tubular apocrino Pápulas o nódulo único, liso. Asintomático. Más en EEII Neoplasia circunscritas en dermis a expensas de tejido glandular y epitelio cúbico de revestimiento. DD con adenocarcinoma de glándulas. sudoríparas Mujeres de edad media. Extirpación Adenoma ecrino, hidrocistom a ecrino, cistoadeno ma pápulas solitarias azuladas, con predominio en párpados. Difícil diferenciarlo del apocrino, NUNCA secreción por decapitación. Multilobulado Climas cálidos, hiperhidrosis, enfermedad de Graves Mujeres de edad media Escisión y/o láser Tumor mixto Nódulo liso, solitario, ,bien circunscrito. Puede presentar aspecto brillante y telangiectasias. Más en cara y cuello Hamartoma adquirido. Localizado en dermis reticular o tejido subcutáneo. Morfología bifásica: estructuras epiteliales rodeadas por un estroma abundante de colágeno. Existe variante maligna. Su origen es de “novo” y no por degeneración de un benigno Varones de edad media 3:1 Extirpación . Poroma Pápulas, placas o nódulos solitarios Muy sugestivo: placas vasculares sésiles rodeadas por pequeñas depresiones en palmas y plantas. Proliferación circunscrita de queratinocitos Pueden localizarse en todo el espesor de la piel. Suelen contener productos de células en proceso de necrosis sin ser una neoplasia maligna. De forma excepcional existe forma múltiple “poromatosis” relacionada con quimio y radioterapia. >40 años Afeitado ó destrucció n electroquir úgica vs escisión simple. Acantoma de células claras Nódulo solitario, rojizo y firme con red vascular puntiforme (facilita el sangrado) Típico de MMII Infiltrado epidérmico de queratinocitos llenos de glucógeno (PAS+), causando acantosis, paraqueratosis, agranulosis, espongiosis”. Respeta capa basal Dermatosis reactiva. Forma localizada de psoriasis ¿? (AP y dermatoscopia similares) 40 años Evolución durante 2- 10 años. TTO: escisión completa Hiperplasia de glándulas sebáceas Pápula umbilicada, amarillenta. En “alas de mariposa”. Agrupación lineal cerca de la clavícula o cuello es patognomónico Lóbulos sebáceos que vierten su contenido a un infundíbulo dérmico. Morfología idéntica a los normales salvo un aumento en número. Trasplantados renales en tratamiento con ciclosporina Más en varones. Afeitado, laser, crioterapia. Retinoides/ isotretinoín a. ! 24! Lesión Clínica AP Asociaciones Epide miolog ía Curso y desarrollo Adenoma sebáceo Nódulo único <1cm amarillento, > en cara y cuello.. Múltiples lóbulos delimitados por septos. En función del nivel madurativo se presentan más superficiales (convencional: sebocitos maduros) ó más profundos (sebaceoma, predominio de seboblastos) Formas quísticas múltiples, sugieren Sd. de Muir-Torre, (adenomas + queratoacantoma s + carcinomas viscerales, st. CCR.) Ancianos Resección completa DD con CBC ó carcinoma sebáceo. Trichilemo ma Tumores hamartomatosos del folículo piloso. Lesión papulosa en cara y cuello. Simulan carcinoma basocelular o verruga Proliferaciones de la vaina externa del folículo, rellenas de glucógeno en dermis. Epidermisis sufre acantosis, e hiperqueratosis. Imita a verruga. Lesione múltiples sugieren Síndrome de Cowden ( > RR de Ca de mamá, endometrio, tiroides, riñón, y CCR). Pico de incidencia tumoral entre los 35-45 años. N/C Anexo!3.!Características!principales!de!las!dermatopatías!inflamatorias.!(17)(18)(19)! Lesión Clínica AP Asociaciones Epidemiolo gía Curso y desarrollo Síndrome de Sweet Placas ó nódulos eritematosos y dolorosos en EESS, cara y cuello junto fiebre y neutrofilia. Infiltrado neutrofílico denso en dermis +/- vasculopatía 85% leucemia mieloide aguda. Otros: genitourinarios 11- 20%:maligni dad. > RR malignidad si afectación de mucosa oral. Incidencia máxima: 50- 55 años 2/3 asociados a neoplasia. 40% Dx de cáncer en el primer mes tras biopsia dermatológica Pioderma Gangrenoso Úlceras violáceas, necróticas con bordes no definidos. Patergia Infiltrado neutrofilico denso en dermis asociado a necrosis epidérmica LMA, es la más frecuente seguida del mieloma > Mujeres mediana edad. N/C % asociación con cáncer N/C ! ! 25! !