Prevalencia del déficit de vitamina D en población obesa y diabética tipo 2 y sus controversias

TRABAJO FIN DE GRADO: PREVALENCIA DEL DÉFICIT DE VITAMINA D EN POBLACIÓN OBESA Y DIABÉTICA TIPO 2 Y SUS CONTROVERSIAS Autora: PAULA ARCE CUARTANGO Tutora: VERÓNICA CASADO VICENTE UNIDAD DOCENTE DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA FACULTAD DE MEDICINA DE VALLADOLID 1 RESUMEN Introducción: La vitamina D es, en la actualidad, uno de los temas más controvertidos. Aún se desconoce el punto de corte para poder considerar que existe un déficit. Son varios los autores que señalan la existencia de un interés económico bajo esta “epidemia” de hipovitaminosis D e incluso algunos hablan del nulo efecto que esta tiene en la prevención de caídas o fracturas. A su vez, son varios los estudios que defienden una relación entre el déficit de vitamina D, la obesidad y la diabetes mellitus tipo 2(DM2), sin embargo, la mayoría se basan en estudios observacionales de tipo transversal. Tipo de estudio: Revisión Sistemática y estudio analítico retrospectivo. Objetivos: Estudiar la prevalencia del déficit de vitamina D en individuos obesos o con DM2, y compararlo con un grupo de población sana. Aclarar mediante test estadísticos, si existe relación entre la vitamina D y las variables IMC y DM2. Material y métodos: partimos de una muestra de 236 pacientes del CS Parquesol, a los cuales se les determinó la vitamina D en el año 2018. De cada paciente se extrajeron 5 variables: edad, sexo, IMC, DM2 y vitamina D3. Una vez hecho esto, se introdujeron los datos en el programa estadístico SPSS. En primer lugar, se comprobó la no normalidad de las variables vitamina D e IMC mediante el Test de Kolmogorov-Smirnov y tras esto se dividió la muestra en mujeres y hombres. Se elaboraron varias tablas de contingencia relacionando la vitamina D (tomando ambos puntos de corte <20ng/ml y <30ng/ml) con las variables DM2 e IMC. Tras esto, se emplearon los Test estadísticos de Ꭓ² y de Kruskal-Wallis para determinar si había relaciones estadísticamente significativas entre las variables. Después, se hizo lo mismo con las variables vitamina D y edad. Por último, se aplicó el Test de correlación de Spearman entre las variables vitamina D e IMC y las variables vitamina D y edad. Resultados: no podemos rechazar que las variables DM2 e IMC sean independientes de la vitamina D (Prueba Ꭓ² p>0,05). A su vez, tampoco se observan diferencias en los niveles de vitamina D entre los pacientes que presentan dichos factores de riesgo (IMC>30 y DM2) y los pacientes que carecen de ellos (Test de Kruskal-Wallis p>0,05). Por el contrario, sí que existe relación entre la vitamina D y la edad en el grupo mujeres (Prueba Ꭓ² p<0,05) que se corrobora con el Test de correlación de Spearman p<0,05. Conclusiones: no existe ninguna relación estadísticamente significativa entre la vitamina D y las variables IMC y DM2. Por contra, sí existe una relación inversa entre los niveles de vitamina D y la edad. Debemos ser precavidos a la hora de recetar suplementos de vitamina D, así como al solicitar sus niveles en la analítica, sobre todo en mujeres que es donde se está poniendo el foco. La vitamina D es un tema que se encuentra en pleno debate, sin que las conclusiones obtenidas sean aun determinantes. Palabras clave: vitamina D, obesidad, índice de masa corporal, diabetes mellitus tipo 2 2 ÍNDICE RESUMEN……………………………………………………………….……………………..1 1. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………….……3 1.1. Principales funciones y formas de presentación de la vitamina D……………..3 1.2. Formas de obtención y causas de deficiencia de vitamina D……….………...…3 1.3. Niveles óptimos y subóptimos de vitamina D………………….…………………4 1.4. Vitamina D, obesidad y diabetes mellitus tipo 2…………………………….…….4 1.5. Controversia actual sobre la vitamina D…………………………………….……..5 2. JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………………………….7 3. OBJETIVOS………………………………………………………………………………….7 4. MATERIAL Y MÉTODOS………………………………………...…………………………7 4.1. Estrategia de búsqueda de información…………………………………….……..7 4.2. Diseño……………………………………………………………………...…………8 4.3. Ámbito de estudio y población diana……………………………………………….8 4.4. Duración……………...………………………………………………………………8 4.5. Marco muestral, número y tipo de participantes……………………….………….8 4.6. Criterios de inclusión y de exclusión de pacientes……..…………………………8 4.7. Variables……………………………………..………………………………………9 4.8. Metodología………………………………………………………………………….9 5. LIMITACIONES DEL ESTUDIO……………………………………………………….....10 6. RESULTADOS………………………………………………..……………………………10 7. DISCUSIÓN…………………………………………...……………………………………15 8. CONCLUSIONES………………………………………………………………………….16 9. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………….…18 10. ANEXOS…………………………………………………………………………………..23 3 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Principales funciones y formas de presentación de la vitamina D La vitamina D tiene una gran variedad de acciones en nuestro organismo, pero sobre todo adquiere un papel muy importante en la regulación del calcio, el fosfato y el metabolismo óseo. Su principal función es promover la diferenciación del enterocito, así como regular la absorción intestinal de calcio y fósforo, promoviendo así la mineralización ósea. Por el contrario, en situaciones en las que los niveles de vitamina D son elevados (en condiciones en las que el calcio y el fósforo están disminuidos), estimula la resorción ósea, ayudando de esta manera a mantener una concentración óptima de dichos iones [1]. Existen varias formas de presentación de la vitamina D. Por un lado, se encuentra la vitamina D3 o colecalciferol que es en realidad una prohormona biológicamente inactiva resultado de la interacción de los rayos solares con el 7-dehidrocolesterol de la piel. Para su activación debe someterse a dos hidroxilaciones; una de ellas tiene lugar en el hígado dando lugar al 25-hidroxicolecalciferol o calcidiol (principal forma circulante de la vitamina D, la que medimos en la analítica sanguínea), mientras que la segunda tiene lugar en el riñón formando 1,25-dihidroxicolecalciferol o calcitriol (forma activa). Por otro lado, tenemos la vitamina D2 o ergocalciferol que es un producto sintético procedente del ergosterol que se encuentra únicamente en plantas y hongos [2]. 1.2. Formas de obtención y causas de deficiencia de vitamina D En la mayoría de los países desarrollados, la obtención de la vitamina D depende principalmente de su síntesis en la piel a partir del 7- dehidrocolesterol gracias a la acción de la luz ultravioleta. La porción restante, deriva de la ingesta de alimentos ricos en dicha vitamina (pescados grasos) o aquellos enriquecidos con esta vitamina (leche). Por tanto, el déficit de la misma, vendrá marcado por una baja ingesta de esta vitamina, así como por una escasa exposición a la luz solar. Existen otras causas de deficiencia de esta vitamina como son: los síndromes de malabsorción como la enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad celíaca o cualquier otro tipo de enfermedad relacionada con el intestino delgado, la vesícula biliar y el páncreas, las intervenciones de cirugía bariátrica o gastrectomía, la presencia de patologías que disminuyan la síntesis endógena de vitamina D (disminución de la 25 hidroxilación hepática o 1 hidroxilación renal) o aumenten su catabolismo hepático, la enfermedad renal crónica, la resistencia periférica a la vitamina D, la toma de medicación que acelere el metabolismo de la vitamina D como la Fenitoína, la fibrosis quística y la patología de la glándula paratiroides [1,3]. 4 Asimismo, la prevalencia del déficit de vitamina D es mucho más común en personas de edad avanzada, así como en institucionalizados, debido a la menor exposición a la luz solar de esta población y una disminución de la producción cutánea de vitamina D así como una menor ingesta de la misma. 1.3. Niveles óptimos y subóptimos de vitamina D Existe controversia sobre la concentración óptima en sangre de 25(OH)D (25- hidroxicolecalciferol). Basándonos en los ensayos sobre suplementación de vitamina D [4-8] y en una revisión sistemática del Instituto de Medicina (IOM) [9] determinamos que unos niveles adecuados de vitamina D deberían estar entre 20 y 40 ng/ml (50-100 nmol/L). La mayor parte de los expertos coinciden en que unos niveles por debajo de 20 ng/ml son perjudiciales para el metabolismo óseo [4]. La prevalencia del déficit de vitamina D depende del valor de vitamina D a partir del cual consideremos que existe un déficit (<20 o <30 ng/ml/ 50 o 75 nmol/L). En el National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) de 2005 a 2006, el 41,6 % de los adultos que participaron (> o = a 20 años) tenían unos niveles de 25(OH)D menores de 20 ng/ml (50 nmol/L) [10]. Varios análisis multivariantes demostraron que los individuos que no eran de raza blanca, aquellos sin estudios escolares, obesos, con niveles de colesterol HDL disminuidos, con una salud subóptima o sin consumo diario de leche presentaban unos niveles de vitamina D disminuidos. En el NHANES de 2000 a 2004, sobre el 70% de los pacientes presentaban niveles por debajo de los 32 ng/ml [4]. 1.4. Vitamina D, obesidad y diabetes mellitus tipo 2 Recientes estudios apuntan que los niveles de vitamina D están disminuidos en la población general, más de lo esperable en un país soleado como el nuestro y asimismo este déficit parece ser mayor en las personas diagnosticadas tanto de obesidad como de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), sin embargo, aun, se desconocen las causas de dicha relación. Una reciente revisión sistemática y metaanálisis basado en estudios observacionales sugiere una fuerte asociación entre la obesidad (índice de masa corporal o IMC>30) y unos bajos niveles de 25(OH)D [11,12]. En un estudio genético llevado a cabo en más de 40000 pacientes se objetivó una estrecha relación entre la presencia de un elevado IMC (así como de los genes que predisponen a la obesidad) y unos niveles decrecientes de 25(OH)D; mientras que, por otro lado, se observó que niveles bajos de 25(OH)D (así como los genes asociados con unos bajos niveles de 25(OH)D en sangre), tienen en su mayoría escasos efectos sobre la obesidad [13]. 5 De la misma manera, se ha demostrado en diversos estudios tanto transversales como de cohortes prospectivos la relación existente entre la diabetes mellitus tipo 2 así como otras afecciones incluidas dentro del síndrome metabólico con unos bajos niveles de vitamina D en sangre [14-22]. Sin embargo, en los estudios llevados a cabo hasta el momento empleando un suplemento de vitamina D en estos pacientes, los resultados muestran escasos o nulos beneficios [23-26]. En un metaanálisis de 23 ensayos que evaluaron el efecto de la suplementación con vitamina D en la glucemia, no hubo ningún efecto ni en la resistencia a la insulina ni en la glucemia de dichos pacientes [27]. Por otro lado, en un estudio llevado a cabo en pacientes asiáticos (con residencia en Nueva Zelanda) con un déficit severo de vitamina D sí que se objetivó una ligera mejoría en la resistencia a la insulina tras 6 meses en tratamiento con suplemento de vitamina D [3,28]. 1.5. Controversia actual sobre la vitamina D Recientemente están saliendo a la luz diversos artículos que aseveran la existencia de un claro interés económico detrás de esta “epidemia” de sobrediagnóstico de hipovitaminosis D. Podemos encontrar revisiones en las que solamente se obtiene beneficio con el aporte exclusivo de vitamina D [29], otras en las que es necesario el aporte de calcio además del de dicha vitamina e incluso otros que no obtienen beneficio con ninguno de los dos [30]. Ante tanta discrepancia, Bolland M. y cols, en una revisión sistemática de todos los metaanálisis y ensayos clínicos sobre este tema, han sido unos de los responsables de destapar todas las verdades sobre esta vitamina, sacando a la luz los sesgos y la variabilidad inherente a las evidencias existentes hasta ahora sobre la vitamina D, haciendo incluso referencia al nulo efecto que los suplementos de dicha vitamina tienen sobre la prevención de caídas o las fracturas [30]. Asimismo, John Ioannidis, uno de los fundadores de la medicina basada en la evidencia, avisa de la colonización de la misma por intereses que nada tienen que ver con la buena práctica médica. Sin ir más lejos, en un artículo publicado este mismo año en la revista Atención Primaria [31], se hace referencia a que las recomendaciones de la National Osteoporosis Foundation a favor de los suplementos de calcio y vitamina D se basan en un metaanálisis financiado por esa misma institución [32], que se sustenta principalmente en dos artículos; uno de ellos se trata de un estudio de 1992 llevado a cabo en mujeres mayores institucionalizadas [33] con una elevada mortalidad y el otro es un reanálisis que incluye exclusivamente al subgrupo de mujeres que tomaba dosis terapéuticas de calcio y vitamina D del Women´s Health Initiative [34] excluyendo las pacientes que habían tomado placebo con algún contenido de calcio, obteniendo este 6 último sospechosamente resultados satisfactorios, a diferencia del metaanálisis inicial del que procede. Por otro lado, en este artículo también se hace referencia a una reciente investigación llevada a cabo por el periódico estadounidense New York Times [35], en la cual se aborda el tema del creciente consumo de suplementos de vitamina D, siendo este 9 veces mayor que en la pasada década, así como el aumento de la solicitud de pruebas para su cribado. Lin Kw [36] también hace referencia a esta creciente ola de sobrediagnóstico de vitamina D. En el año 2010 se objetivó un aumento de las pruebas séricas de 25(OH)D de 83 veces con respecto a las solicitadas en el año 2000 [37]. Asimismo, en el año 2000, solo 4 de cada 1000 adultos estadounidenses mayores de 70 años informaron tomar un suplemento diario de vitamina D, frente a los 4 de cada 10 que decían tomarlo en 2014 [38]. En cambio, en una revisión publicada en esta misma revista sobre la evidencia del screening y el uso de suplementos de esta vitamina en adultos determinó que estas prácticas no suponen beneficio alguno para la salud [39]. Además, la Sociedad Americana de Patología Clínica se posiciona en contra de la realización de este screening en la población general [40]. Theodorautou E. y cols en otra “revisión paraguas” compuesta por más de 100 revisiones sistemáticas y metaanálisis de estudios observacionales y ensayos controlados aleatorios concluyeron que la suplementación con esta vitamina no aumenta la densidad mineral ósea ni reduce el riesgo de caídas o fracturas en personas mayores [41]. En este mismo artículo [36], además, se hace referencia a los factores que pueden explicar esta incoherencia entre los resultados de las investigaciones sobre vitamina D y el gran entusiasmo que existe en la práctica clínica por la detección y suplementación de dicho déficit. En primer lugar, la vitamina D es una vitamina y por tanto algo que el cuerpo necesita, por lo que muchas personas ven una clara relación entre unos niveles adecuados de vitamina D y una salud óptima. En segundo lugar, muchas de las investigaciones llevadas a cabo hasta ahora han sugerido efectos positivos que no se han corroborado posteriormente. En tercer lugar, el personal sanitario puede extrapolar erróneamente la evidencia de que los suplementos de vitamina D reducen la tasa de caídas en adultos mayores institucionalizados a la población general [42]. Por último, los médicos pueden considerar unas cifras de entre 20 y 30 ng/ml (50 a 75 nmol/L) de 25(OH)D como una deficiencia, cuando el Instituto de Medicina (IOM) considera que el 97,5% de los individuos con unos valores de 25(OH)D superiores a 20 ng/ml tienen una salud ósea óptima [43]. 7 Por otro lado, se ha demostrado que el uso de suplementos de vitamina D, lejos de no tener beneficio alguno para la salud, puede incluso llegar a ser perjudicial para la misma. La suplementación diaria a dosis bajas de calcio y vitamina D puede aumentar el riesgo de padecer cálculos renales [44], mientras que las dosis mensuales más altas aumentaron el riesgo de caídas en un ensayo aleatorizado controlado en personas mayores que presentaban déficit de 25(OH)D [45]. El Instituto de Medicina ha señalado que las dosis superiores a 4000 U.I al día pueden causar efectos tóxicos como insuficiencia renal, hipercalcemia o calcificación vascular [46]. 2. JUSTIFICACIÓN Este estudio se considera pertinente por las siguientes razones: 1. El déficit de vitamina D parece ser prevalente en la actualidad sobre todo en personas mayores de 40 años, que es en las que está centrado nuestro estudio. 2. Son varios los estudios que apuntan una relación entre la obesidad y la diabetes mellitus tipo 2 y la vitamina D, sin embargo, la mayoría están basados en consensos de expertos y en estudios de baja calidad, por lo que aún no se puede afirmar que esta sea una relación sólida. Conocer este vínculo podría suponer un mejor conocimiento a la hora de plantear actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. 3. La existencia de resultados contradictorios en los diversos estudios realizados hasta el momento es lo que está fomentando esta controversia entre defensores y detractores de dicha vitamina, por lo que este estudio podría ayudar en un futuro a clarificar la situación. 3. OBJETIVOS 1. Estudiar la prevalencia del déficit de vitamina D en los individuos con un IMC>30 o que presenten diabetes mellitus tipo 2, y compararlo con un grupo de población sin estos factores de riesgo, entre el total de pacientes a los que se les determinó la vitamina D en el Centro de Salud Parquesol en el año 2018. 2. Determinar, mediante test estadísticos, si existe relación estadísticamente significativa entre la vitamina D y las variables IMC y DM2. 4. MATERIAL Y MÉTODOS 4.1. Estrategia de búsqueda de información En un primer momento, y antes de comenzar con el proyecto de investigación per se, hicimos una Revisión Sistemática acerca de los artículos que habían sido publicados hasta el momento sobre este tema, y para ello, nos apoyamos en la clasificación 8 jerárquica de Haynes de las fuentes de información. Esta nos permite clasificar las mismas en seis “escalones”: sistemas informatizados de ayuda a la toma de decisiones integrados en la historia clínica, sumarios, sinopsis de estudios, síntesis y estudios. Puesto que los primeros no son empleados en nuestro Sistema de Salud, las fuentes de información fundamentales deben ser sumarios tales como DynaMed, UpToDate o Fisterra. En un reciente estudio, el uso combinado de estos tres sumarios permitió responder el 83% de una muestra de 100 preguntas surgidas en la práctica clínica [47]. Basándonos en estas indicaciones, comenzamos nuestra búsqueda en octubre de 2018 en sumarios como UptoDate, Preevid, Tripdata Base, DynaMed Plus y Fisterra. Finalmente, profundizamos nuestra búsqueda en síntesis de revisiones sistemáticas como Cochrane y ,por último, buscamos artículos originales en Pubmed. 4.2. Diseño Estudio analítico retrospectivo y empleo de test estadísticos para determinar si existe relación estadísticamente significativa entre la vitamina D y las variables IMC y DM2. 4.3. Ámbito de estudio y población diana Personas a las que se les determinó la 25(OH)D a lo largo del año 2018 del total de pacientes del Centro de Salud Parquesol. 4.4. Duración La investigación abarca desde el 1 de enero de 2018 hasta el 31 de diciembre de 2018. 4.5. Marco muestral, número y tipo de participantes El número total de pacientes del Centro de Salud Parquesol es de 26.086. A lo largo del año 2018 se extrajo la vitamina D a 250 de estos pacientes, siendo 236 los que cumplen los criterios de inclusión que expongo a continuación. Por tanto, el tamaño muestral de nuestro estudio asciende a 236 pacientes. 4.6. Criterios de inclusión y de exclusión de pacientes CRITERIOS DE INCLUSIÓN • Pacientes, tanto varones como mujeres, a los que se les extrajo la vitamina D en el Centro de Salud Parquesol a lo largo del año 2018. • Además, dichos pacientes, deben carecer de cualquiera de los criterios de exclusión que se exponen a continuación, puesto que esto les eximiría de la participación en el estudio. 15 7. DISCUSIÓN Son varios los estudios que sugieren una relación de la diabetes mellitus tipo 2 y la obesidad con el déficit de vitamina D, sin embargo, si este vínculo es causal está aún por probar. En una reciente revisión sistemática y metaanálisis llevado a cabo por Pittas AG y cols [12] se afirma que parece haber una relación entre el déficit de vitamina D y el estado de calcio y la DM2, sin embargo, los datos en humanos hasta ahora disponibles son limitados, y esta revisión se basa exclusivamente en estudios observacionales de tipo transversal ya que aun, son escasos los estudios prospectivos sobre este tema. Asimismo, hay una escasez de estudios controlados aleatorios con suplementos de vitamina D y/o calcio específicamente diseñados para el estudio de su relación con la DM2 y la obesidad. Además, nos encontramos con que ni siquiera está claro cuál es el punto de corte a partir del cual podemos considerar que estamos ante un déficit de vitamina D (<20ng/ml o <30ng/ml) por lo que esto también es variable de unos estudios a otros [4-9]. Al contrario que en nuestro proyecto de investigación, un estudio genético realizado por Vimaleswaran KS y cols [13], que se llevó a cabo mediante el análisis de múltiples cohortes se concluyó que unas elevadas cifras de IMC conducen a unos bajos niveles de vitamina D, mientras que unos niveles bajos de vitamina D3 no influyen en la obesidad. Asimismo, afirman que las intervenciones destinadas a reducir el IMC es probable que disminuyan la prevalencia del déficit de vitamina D. A su vez, existen varios estudios tanto transversales como de cohortes prospectivos que asocian la diabetes mellitus tipo 2 y otras patologías incluidas en el síndrome metabólico con el déficit de vitamina D [14-22]. Por el contrario, existen varios estudios que señalan que los suplementos de vitamina D no tienen ningún efecto en la resistencia a la insulina de los pacientes tratados con los mismos [23-26]. En este estudio, llevado a cabo en una muestra de 236 pacientes, aunque siendo un estudio analítico retrospectivo, nos permite observar que no existe una relación clara entre la vitamina D, la obesidad y la DM2, ya que no podemos descartar, mediante ninguna de las pruebas estadísticas llevadas a cabo, que tanto la variable IMC como la variable DM2 sean variables independientes de la vitamina D. Además, con el Test no paramétrico de Kruskal-Wallis, se ha descartado que existan diferencias significativas en los niveles de vitamina D3 entre la población con un IMC normal, aquellas personas con sobrepeso y los que presentan obesidad. Esto mismo se ha hecho con la vitamina D3 y la DM2 no obteniendo diferencias estadísticamente significativas entre los tres 16 grupos a estudio (diabéticos, no diabéticos y personas con glucemia basal alterada). La única relación estadísticamente significativa se observa al comparar la edad y la vitamina D, de manera que al aumentar la edad disminuyen los niveles de dicha vitamina. Por tanto, no podemos concluir que exista relación alguna de la vitamina D con la obesidad o la DM2. 8. CONCLUSIONES Este estudio, si bien tiene el inconveniente de ser retrospectivo, permite concluir que no existe ninguna relación estadísticamente significativa entre la vitamina D y las variables IMC y DM2. Por el contrario, sí que existe una relación inversa entre los niveles de vitamina D y la edad. Asimismo, si prestamos atención a la muestra obtenida se puede determinar que hay un desequilibrio a la hora de solicitar pruebas para determinar los niveles de dicha vitamina en hombres y en mujeres, siendo en este último grupo donde se está poniendo el foco fundamentalmente. Además, señalar, que estamos ante una “epidemia” de hipovitaminosis D y debemos ser precavidos a la hora de dar suplementos de vitamina D a nuestros pacientes, así como en el momento de solicitar sus niveles en la analítica, ya que basta con revisar la literatura escrita hasta el momento para darnos cuenta de que cada vez se publican más estudios señalando que este tipo de prácticas no tienen ningún beneficio para la salud y en algunos casos pueden hasta resultar perjudiciales para el paciente. Lo que es evidente es que la vitamina D es un tema de plena actualidad que se encuentra en debate, sin que las conclusiones obtenidas hasta el momento sean aun determinantes. 17 CITA BIBLIOGRÁFICA TIPO DE ESTUDIO POBLACIÓN O ESTUDIOS INCLUIDOS RESULTADOS Pittas AG, Lau J, Hu FB, et al. The role of vitamin D and calcium in type 2 diabetes. A systematic review and metaanalysis. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:2017-29. Revisión sistemática y metaanálisis Estudios observacionales y ensayos controlados aleatorios Parece haber relación entre el déficit de vitamina D y la DM2 Vimaleswaran KS, Berry DJ, Lu C, et al. Causal relationship between obesity and vitamin D status: Bidirectional Mendelian Randomization Analysis of Multiple Cohorts. PLoS Med 2013;10:e1001383. Análisis de aleatorizació n mendeliana bidireccional de varias cohortes 21 cohortes que comprenden 42.024 individuos procedentes de EEUU, Canadá, Finlandia, Alemania y Suecia Sugieren que un IMC elevado conduce a reducir los niveles de vitamina D, mientras que el déficit de vitamina D no aumenta el IMC Zhao G, Ford ES, Li C. Associations of serum concentrations of 25- hydroxyvitamin D and parathyroid hormone with surrogate markers of insulin resistance among U.S. adults without physician-diagnosed diabetes: NHANES, 2003- 2006. Diabetes Care 2010; 33:344-47. Estudio transversal 3026 pacientes, cuyos datos fueron obtenidos de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2003-2006 Entre los adultos estadounidenses sin diabetes diagnosticada por un médico, unas bajas concentraciones de 25(OH)D se asociaron con la resistencia a la insulina Kayaniyil S, Vieth R, Retnakaran R, et al. Association of vitamin D with insulin resistance and betacell dysfunction in subjects at risk for type 2 diabetes. Diabetes Care 2010; 33:1379-81. Estudio de cohortes prospectivo 712 pacientes mayores de 30 años no diagnosticados de DM2 procedentes de Toronto y Londres (Ontario, Canadá) La concentración de 25(OH)D se asocia con la sensibilidad a la insulina y con la función de las células β en las personas con riesgo de padecer DM2 Knekt P, Laaksonen M, Mattila C, et al. Serum vitamin D and subsequent occurrence of type 2 diabetes. Epidemiology 2008; 19:666-71 Estudio basado en dos cohortes de casos y controles anidado Mujeres y hombres entre 40 y 74 años sin DM2 diagnosticada Sugiere que unos niveles óptimos de vitamina D protegen frente a la DM2 Jorde R, Sneve M, Torjesen P, Figenschau Y. No improvement in cardiovascular risk factors in overweight and obese subjects after supplementation with vitamin D3 for 1 year. J Intern Med 2010; 267:462-72. Ensayo de intervención doble ciego controlado con placebo 438 personas obesas o con sobrepeso de entre 21 y 70 años Sugieren que la vitamina D no tiene ningún efecto positivo en la tolerancia a la glucosa, la presión arterial o los lípidos séricos Sollid ST, Hutchinson MY, Fuskevàg OM, et al. No effect of high-dose vitamin D supplementation on glycemic status or cardiovascular risk factors in subjects with prediabetes. Diabetes Care 2014; 37:2123-31 Ensayo clínico 511 individuos con insuficiencia de glucosa en ayunas y/o tolerancia a la glucosa deteriorada asignados aleatoriamente a 20.000 UI/semana de vitamina D3 o placebo Los suplementos de vitamina D no mejoran la glucemia, la presión arterial ni el estado lipídico 18 9. BIBLIOGRAFÍA 1. Drezner MK. Causes of vitamin D deficiency and resistance. En Mulder JE (Ed), UpToDate [Internet]; 2017 [citado 28 Nov 2018]. Disponible en: https://www.uptodate.com/home. 2. Traba Villameytide, M. Vitamina D, metabolismo, acciones y estados patológicos. Madrid: Universidad Autónoma de Madrid;1987. 3. Bouillon R. Vitamin D and extraskeletal health. En Mulder JE (Ed), UpToDate [Internet]; 2019 [citado 3 Dic 2018]. Disponible en: https://www.uptodate.com/home. 4. Dawson-Hughes B. Vitamin D deficiency in adults: Definition, clinical manifestations, and treatment. En Mulder JE (Ed), UpToDate [Internet]; 2019 [citado 4 Dic 2018]. 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ANEXOS PRUEBA DE NORMALIDAD DE LA VARIABLE VITAMINA D3 Descriptivos Estadístico Error estándar vitamina D3 Media 24,663 1,0689 95% de intervalo de confianza para la media Límite inferior 22,557 Límite superior 26,769 Media recortada al 5% 23,035 Mediana 22,000 Varianza 269,644 Desviación estándar 16,4208 Mínimo 1,0 Máximo 110,0 Rango 109,0 Rango intercuartil 19,0 Asimetría 1,843 ,158 Curtosis 5,506 ,316 Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk Estadístico gl Sig. Estadístico gl Sig. vitamina D3 ,099 236 ,000 ,863 236 ,000 a. Corrección de significación de Lilliefors 24 PRUEBA DE NORMALIDAD DE LA VARIABLE IMC Descriptivos Estadístico Error estándar índice de masa corporal Media 25,3851 ,39485 95% de intervalo de confianza para la media Límite inferior 24,6055 Límite superior 26,1647 Media recortada al 5% 25,1860 Mediana 24,7600 Varianza 26,036 Desviación estándar 5,10252 Mínimo 14,38 Máximo 40,35 Rango 25,97 Rango intercuartil 7,26 Asimetría ,589 ,188 Curtosis ,307 ,374 Pruebas de normalidad Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk Estadístico gl Sig. Estadístico gl Sig. índice de masa corporal ,079 167 ,012 ,975 167 ,004 a. Corrección de significación de Lilliefors 31 MUJERES: VITAMINA D3 Y EDAD vitamina D3 edad Rho de Spearman vitamina D3 Coeficiente de correlación 1,000 -,390 Sig. (bilateral) . ,000 N 196 196 edad Coeficiente de correlación -,390** 1,000 Sig. (bilateral) ,000 . N 196 196 HOMBRES: VITAMINA D3 Y IMC vitamina D3 IMC Rho de Spearman vitamina D3 Coeficiente de correlación 1,000 -,107 Sig. (bilateral) . ,594 N 40 27 IMC Coeficiente de correlación -,107 1,000 Sig. (bilateral) ,594 . N 27 27 32 HOMBRES: VITAMINA D3 Y EDAD vitamina D3 edad Rho de Spearman vitamina D3 Coeficiente de correlación 1,000 -,230 Sig. (bilateral) . ,154 N 40 40 edad Coeficiente de correlación -,230 1,000 Sig. (bilateral) ,154 . N 40 40