Revisión sistemática de la aplicación de las técnicas de Neurofeedback y Biofeedback en los trastornos de ámbito logopédico

TRABAJO DE FIN DE GRADO Revisión sistemática de la aplicación de las técnicas de Neurofeedback y Biofeedback en los trastornos de ámbito logopédico Realizado por: Guillermo Fuentes Otero Tutorizado por: Rebeca Paniagua Alario Noviembre 2019 1 ÍNDICE 1. Resumen………………………………………………………………….. 4 2. Abstract……………………………………………………………………. 5 3. Introducción……………………………………………………………….. 6 o 3.1 Bases neurobiológicas del lenguaje……………………………….. 6 o 3.2 Biofeedback ………………………………………………………….. 14 o 3.3 Neurofeedback ………………………………………………………. 19 o 3.4 Funcionamiento……………………………………………………… 19 o 3.5 Tipos…………………………………………………………………… 21 o 3.6 Biofeedback y logopedia …………………………………………… 22 4. Objetivos………………………………………………………………….. 22 5. Metodología…………………………………………………………........ 27 6. Resultados………………………………………………………………… 28 7. Discusión ……………………………………………………………..….. 45 8. Conclusiones……………………………………………………………… 49 9. Bibliografía………………………………………………………………… 50 2 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Esquema del SNC…………………………………………. 6 Tabla 2. Pares craneales………………………………………........ 9 Tabla 3. Las ondas cerebrales……………………………………… 11 Tabla 4. Áreas cerebrales y el lenguaje…………………………… 12 Tabla 5. Tipos de respuesta en BF………………………………… 15 Tabla 6. Niveles de eficacia en BF………………………………… 16 Tabla 7. Parámetros fisiológicos…………………………………… 21 Tabla 8. Etiología DCA…………………………………………....... 22 Tabla 9. Secuelas DCA…………………………………………..…. 23 Tabla 10. Trastornos……………………………………………….... 24 Tabla 11. Resultados BF………………………………………........ 28 Tabla 12. Resultados NF………………………………………........ 33 Tabla 13. Aspectos tratados………………………………………... 36 Tabla 14. Manipulación de las ondas cerebrales………………… 39 Tabla 15. Sesiones…………………………………………………… 39 Tabla 16. Profesionales y país………………………………………. 40 3 LISTA DE ILUSTRACIONES Ilustración 1. El SNC…………………………………………….. 8 Ilustración 2. El SNC…………………………………………….. 8 Ilustración 3. La neurona………………………………………… 10 Ilustración 4. La neurona………………………………………… 10 Ilustración 5. Estructuras cerebrales…………………………… 14 Ilustración 6. Electrodos del NF………………………………… 14 Ilustración 7. Esquema general del BF………………………… 20 4 1. RESUMEN En el presente trabajo se revisan las técnicas de Biofeedback y Neurofeedback, basadas en la retroalimentación de la información fisiológica derivada de cualquier función humana. Se expone de una forma teórica sus posibles implicaciones en los trastornos de la comunicación y las posibilidades de aplicación por parte del logopeda en la rehabilitación de diferentes trastornos acotados al Daño Cerebral Adquirido (DCA) después de relacionarlo con el funcionamiento de estas técnicas para entender la manera en que pueden ser utilizadas. Para llevar a cabo este trabajo, se ha realizado una búsqueda bibliográfica de artículos publicados para llevar a cabo un análisis con distintas palabras clave, en distintos buscadores como Google Académico, Scielo, Dialnet o Pubmed. Los criterios de selección fueron artículos publicados en investigaciones tanto nacionales como internacionales y que referencian tratamientos basados en las técnicas de Biofeedback y Neurofeedback para los trastornos del campo de la logopedia escogidos y presentes en el DCA. Por último, se exponen las conclusiones extraídas, que hacen referencia a la eficacia del Biofeedback en las alteraciones de la comunicación y la deglución, así como la todavía existente necesidad de desarrollar e incentivar su conocimiento en la logopedia. Palabras clave: Biofeedback, Neurofeedback, Daño Cerebral Adquirido, Neurorehabilitación, Logopedia. 5 2. ABSTRACT The present work has been carried out in order to revise and report the techniques of Biofeedback and Neurofeedback, which are based on feedback of physiollogical information coming from any human activity. There is a theorical report of the potential implications of these techniques in communication disorders and the possibilities of application in treatments for rehabilitation in ACD field after exposing the relationship between the techniques and communication related tasks in order to understand the way they can be used. For this purpose, a research has been carried out using different keywords in several seekers such as Google Scholar, Scielo, Dialnet or Pubmed. The selecting criteria were articles both in a national and an international context based on treatments with Biofeedback and Neurofeedback in the field of the selected issues. Eventually, the final conclussions were exposed referring to eficency of Biofeedback in the treatmen of language and swallowing issues, as well as the existing necessity of developing the use and knowledge of these techniques in the field of speech therapy. Key words: Biofeedback, Neurofeedback, Acquired Brain Damage, Neurorehabilitation, Speech and language therapy. 6 3. INTRODUCCIÓN En primer lugar, se ofrecerá una contextualización teórica sobre las bases neurológicas en la que se asientan los procesos y procedimientos del lenguaje y la comunicación y que atañen al campo de la logopedia. Posteriormente, se expondrá una reseña del Biofeedback (BF), sus aplicaciones y sus mecanismos de funcionamiento. De esta manera, estableceremos las hipótesis respecto a la manera en que puede establecerse una relación entre el Biofeedback y los procesos comunicativos y en qué manera puede utilizarse como recurso terapéutico en la logopedia y así, exponer los trastornos y casos en los qué centraremos nuestra investigación para, con el análisis y compilación de artículos, delimitar el la utilidad del Biofeedback en los trastornos de la comunicación y el lenguaje. 3.1 BASES NEUROBIOLÓGICAS DEL LENGUAJE El lenguaje tiene su origen en el Sistema Nervioso (SN). Éste, se encarga de procesar las respuestas recibidas del exterior y elaborar respuestas en el organismo. El SN puede dividirse desde un punto de vista anatómico y funcional en dos partes: el Sistema Nervioso Central (SNC) y el Sistema Nervioso Periférico (SNP). En la tabla 1 se expone un esquema general del SNC y sus funciones: SNC: Recibe las respuestas del medio y elabora respuestas, se puede dividir en dos grandes estructuras, las cuales, a su vez, pueden subdividirse: Encéfalo Cerebro: Soporte del procesamiento sensorial y las funciones cognitivas. Cerebelo: Mediador de la información, controla la actividad vital inconsciente. Tronco del encéfalo: Sirve como vía de comunicación en el SNC. Médula espinal: Se encarga de la conducir información por el cuerpo y elaboración de los actos reflejos. 7 Cerebro Se compone de una Corteza cerebral en la que distinguimos materia blanca con función sensorial y materia gris con función estructural. Se divide en dos Hemisferios, uno izquierdo (funciones del lenguaje) y uno derecho (Motor y sensitivo). Cada hemisferio a su vez puede dividirse en lóbulos. Todo esto, en su conjunto, conforma el llamado Telencéfalo, que integra la información somática y vegetativa. Lóbulo frontal: Controla los movimientos voluntarios. Lóbulo occipital : Controla la integración visual. Lóbulo temporal: Controla la integración auditiva. Lóbulo parietal: Controla la integración táctil. Detrás y por debajo del telencéfalo, se encuentra el Diencéfalo, que a su vez presenta: Tálamo: Controla la conducción de la información. Hipotálamo: Maneja las funciones fisiológicas básicas. Epífisis: Regula el sueño y vigilia. Cerebelo Se encarga de regular el ritmo cardíaco, la presión arterial, el equilibrio, la respiración, el control muscular y la postura. 8 Tronco del encéfalo: Se compone de tres estructuras: Bulbo raquídeo: Controla el vómito, la tos, el estornudo, el hipo y la deglución. Protuberancia: Regula los movimientos respiratorios, y recibe información sensorial del gusto e información táctil de la cara y el cuello. Mesencéfalo: Controla el movimiento ocular. Tabla 1. Esquema del SNC. (Webb y Aller, 2010)1 Ilustraciones 1 y 2. El SNC El SNP, por su parte, está compuesto de nervios ramificados por todo el organismo. Estos nervios son los 12 pares craneales y los 31 nervios espinales, que inervan las extremidades. Algunos de los pares craneales tienen funciones a nivel motor y/o sensitivo fundamentales para entender los procesos del habla, la deglución y otros presentes en el acto comunicativo 1. En la siguiente tabla se exponen los pares craneales que intervienen en los procesos de la comunicación: Pares craneales V: Trigémino Sensibilidad de la cara y la inervación musculatura de la masticación. X: Vago Controla inervación de músculos laríngeos y faríngeos y músculos de articulación en el paladar blando. 15 De estas ideas podemos inferir que serán muchas las variables biológicas que se pueden monitorizar y modificar de manera consciente mediante esta técnica. Según la AAPB (Association for Applied Psychophysiology and Biofeedback) se pueden medir respuestas del sistema nervioso somático (electromiografía), del SN autónomo (presión arterial, PH, temperatura, etc…) y del SNC (ondas cerebrales7. Así, viendo la cantidad y la naturaleza de las respuestas corporales medibles, podemos de la misma manera hacernos una idea del tipo de trastornos en los que esta técnica puede ser usada y tener efectos positivos. El BF tiene evidencia clínica en cuanto a su eficacia en el tratamiento de una gran cantidad de problemas clínicos, entre los que cabe mencionar los siguientes: neurológicos, neuromusculares, cardiovasculares, gastrointestinales, dolores crónicos, oftalmológicos y visuales, respiratorios, trastornos de estrés y dermatológicos, entre muchos otros. Podemos sintetizar estas respuestas medibles en una tablas junto al instrumento de medida6: Electromiografía Tensión muscular y movimiento motor. Termómetro Temperatura corporal. Electrodermógrafo Resistencia, potencial e impedancia eléctrica y conductibilidad cutánea. Electroencefalógrafo Ondas en el cerebro (delta, theta, alfa, beta, gamma). Fotopletismógrafo Volumen y flujo de la sangre. Electrocardiógrafo Tasa y arritmias cardíacas. Pneumógrafo Tasa respiratoria, obstrucción y resistencia pulmonar. Capnógrafo/capnómetro Niveles de CO2 en el flujo respiratorio. Reoencefalógrafo (REG) Flujo sanguíneo en el cerebro. Hemoencefalografía Imagen infra-roja funcional del cuero cabelludo cerebral. Tabla 5. Tipos de respuesta en BF. (Carrobles, 2016)6 16 Como hemos visto en la tabla 5, existe la posibilidad de medir la actividad cerebral por medio de las ondas cerebrales. Dentro de la comunidad científica y profesional que estudia o hace uso de esta técnica cobra especial importancia este enfoque de medición de la actividad cerebral. Es el denominado Neurofeedback, según la ISNR (International Society of Neurofeedback Research)7 se trata de la forma específica de BF basada en el registro de la actividad cerebral en la corteza, mediante la captación de información con sensores en el cuero cabelludo que es procesada con software informático para presentarlo en forma de representaciones visuales, auditivas o táctiles. Las ya mencionadas AAPB y ISNR en conjunto han definido diferentes niveles de eficacia de los tratamientos, clasificándolos en cinco niveles donde 5 representa una eficacia específica y 1 un nivel sin evidencia ampliamente reconocida. Podemos verlo en la tabla 6: Eficaz y específico (Nivel 5) 1. Incontinencia urinaria femenina Eficaz (Nivel 4) 1. Ansiedad 2. TDAH (Trastornos de atención con o sin hiperactividad) 3. Dolor crónico 4. Estreñimiento 5. Epilepsia 6. Dolores de cabeza 7. Hipertensión 8. Problemas de motricidad 9. Enfermedad de Raynaud 10. Disfunciones temporomandibulares 17 Eficacia probable (Nivel 3) 1. Alcoholismo y abuso de sustancias 2. Artritis 3. Diabetes 4. Incontinencia fecal infantil 5. Incontinencia fecal adulta 6. Dolores de cabeza pediátricos 7. Insomnio 8. Incontinencia urinaria masculina 9. Daño cerebral traumático 10. Vestibulitis vulvar Posiblemente eficaz (Nivel 2) 1. Asma 2. Autismo 3. Parálisis facial 4. EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) 5. Trastornos coronarios 6. Fibrosis quística 7. Depresión 8. Disfunción eréctil 9. Fibromialgia 10. Úlceras de pie 11. Distonía de manos 12. Síndrome de colon irritable 13. Ventilación mecánica 14. Estrés postraumático 15. Repetitive strain Injury (Lesión por esfuerzo repetitivo) 18 Sin evidencia empírica (Nivel 1) 1. TCA (Trastornos de la Conducta Alimentaria) 2. Esclerosis múltiple 3. Compresión de la médula espinal por traumatismo 4. Apoplejía neurocardiogénica 5. Función inmune 6. Tartamudeo 7. Disfunciones de las cuerdas vocales Tabla 6. Niveles de eficacia del BF (Tan et al, 2008)7 El hecho de que algunos trastornos no estén clasificados en grupos de alta eficacia o directamente no estén mencionados no quiere necesariamente decir que el BF no sea efectivo en estos tratamientos, sino que no existe un trasfondo de investigación suficientemente amplio. Además, precisamente en esto estriba el interés de esta revisión, estudiar las posibilidades y eficacia del uso de esta técnica en el área de la logopedia. 3.2 NEUROFEEDBACK El ya mencionado Neurofeedback, es un tipo específico de Biofeedback. Según Hammond (2011)8 se trata del BF que mide las ondas cerebrales. Para llevar a cabo el tratamiento con NF, unos electrodos se colocan en el cuero cabelludo y en los lóbulos de las orejas. En ese momento, el equipo electrónico de alta tecnología ofrece un feedback instantáneo en relación a la actividad de las ondas cerebrales. Los electros permiten medir los patrones eléctricos del cerebro, sin aplicar corriente eléctrica, simplemente trasmitiendo la actividad cerebral al ordenador y grabarla. Según Giggins et al. (2013)9, podemos recoger el tipo de disfunción cerebral que cada área del cerebro presenta si estudiamos las ondas en ellas. La localización de los electrodos siguen un sistema estandarizado de 19 electrodos (10-20 system) cubriendo estratégicamente los puntos del cerebro. La ilustración 6 muestra las localizaciones: 19 Ilustración 6. Electrodos del NF. 3.3 FUNCIONAMIENTO DEL BIODEEBACK Y EL NEUROFEEDBACK Es imprescindible detallar el proceso de funcionamiento del BF y NF para comprender la manera en que pueden utilizarse en el campo logopédico. El Biofeedback siguen un proceso básico en el que se presenta al paciente de forma inmediata y exacta información sobre el registro de la actividad biológica que está siendo monitorizada, transformándola en señales visuales y/o auditivas que al ser percibidas por la persona que las emite al mismo tiempo que se están produciendo le permite llegar a ser consciente de cómo se está desarrollando esa actividad fisiológica y a través de esa información poder llegar a regularla o controlarla9. Posteriormente, esta información recibida debe ser manipulada mediante un entrenamiento basado en procedimientos propios de la psicología del aprendizaje , especialmente el condicionamiento operante, entendiendo que este se da cuando primero hay una observación controlada mediante la experiencia de una variable no condicionada que provoca una respuesta refleja para después asociar un estímulo inicialmente neutro al estímulo inicial incondicionado y que así genere esta respuesta. El organismo aprende a efectuar ciertas respuestas instrumentales para obtener un refuerzo o escapar de un castigo 10. 20 Por tanto, es importante destacar que la utilidad del BF no reside en los propios aparatos electrónicos, sino en la adecuada aplicación de los principios y técnicas de aprendizaje provistas por el terapeuta, adquirir consciencia de las respuestas fisiológicas del propio cuerpo no tendría valor sin un proceso generalizador. Ilustración 7. Esquema general del BF. (Carrobles, 2016)6 El Neurofeedback como técnica específica del BF, puede resultar para los trastornos comunicativos de naturaleza cognitiva y se orienta al control del funcionamiento del cerebro mediante el registro de la actividad neuronal en forma de ondas cerebrales. Según Collura (2014)11, podemos establecer unas fases básicas del proceso de NF: • La producción por el sujeto de actividad en forma de ondas. • El registro de la actividad a través de los instrumentos adecuados. • La conversión de las ondas en señales digitales informatizadas. • Procesamiento informático de las características de las señales. • Conversión a señales sensoriales: visuales, auditivas o táctiles. • Presentación al paciente de las señales. • Presentación de recompensas al ajustar las ondas a los niveles deseados. • Aprendizaje y generalización de la modificación de los procesos fisiológicos. 21 3.4 TIPOS DE BIOFEEDBACK Y NEUROFEEDBACK Para clasificar los tipos de BF podemos establecer dos criterios que se adecúen a nuestras necesidades en el campo de la comunicación: ➢ Basándonos en el parámetro medido: Dados los parámetros registrados en el BF y teniendo en cuenta que nuestros trastornos diana se basan en la articulación, fonación y actividad muscular oro facial, podemos escoger aquellos en los que se puede encontrar relación: Parámetro fisiológico Neuromuscular: Detecta cambios en la actividad del músculo esquelético. Cardiovascular : Mide la actividad del corazón. Respiratorio: Mide la tasa respiratoria EMG: Electromiográfico, usa señales mioeléctricas. HR: Ritmo de latidos Tabla 7. Parámetros fisiológicos. (Giggins et al,013)9 El neuromuscular, además, puede medir los siguientes parámetros respecto a la actividad muscular: • Tensión muscular. • Postura. • Patrones de movimiento. Por su parte, el NF puede ser5: • EEG convencional: Atiende a la inspección visual de las ondas cerebrales directamente registradas en el encefalograma . • QEEG: Es la técnica en la que las señales EEG registradas son procesadas mediante programas de ordenador para transformas esas ondas en números o cantidades según sus componentes: intensidad, amplitud, frecuencia, etc…. 22 ➢ Por otro lado, basándonos en la presentación de las respuestas, tanto BF como NF pueden ser6: • Auditivo: Convierte las señales en estímulos auditivos. • Visual: Convierte las señales en estímulos visuales. • Táctil: Convierte las señales en estímulos táctiles como la vibración. 3.5 BIOFEEDBACK Y LOGOPEDIA La intención inicial del trabajo era centrarse en los trastornos meramente comunicativos, pero tras la revisión de varios artículos y por si singularidad en los procesos afectados, se incluyeron los trastornos de la deglución. Observamos que en la mayoría de los artículos encontrados se hace referencia al uso de las técnicas como parte de procesos de rehabilitación del Daño Cerebral Adquirido (DCA) y parece conveniente que demos un enfoque prioritario en nuestra revisión a la clínica focalizada en el DCA, pues la variabilidad de síntomas presentes y susceptibles de tratamiento logopédico así como los procesos afectados que los provocan, parecen altamente afines con estas técnicas. Aun así, es importante aclarar que también se han incluido artículos con patología no asociada al DCA, como es el caso de la dislexia, disfonía o Trastorno Específico del Lenguaje (TEL). A continuación se realiza una revisión de los trastornos objeto de estudio: Daño Cerebral Adquirido Según la FEDACE (Federación Española del Daño Cerebral)12 el DCA se da cuando hay una lesión repentina en el cerebro que conlleva una serie de secuelas de distinta naturaleza en función del área cerebral afectada y la gravedad de dicha lesión. La principal causa de daño cerebral es el ictus, seguida de los traumatismos craneoencefálicos y enfermedades como las anoxias, los tumores cerebrales o las infecciones. Causas DCA Origen Incidencia TCE Golpe en la cabeza Accidentes laborales, tráfico, caídas… 4.937 Ictus Riego cerebral Trombosis, hemorragias. 99.284 23 Anoxia Falta de oxígeno Parada cardíaca, intoxicación por CO2. 481 Tumores - - - Encefalitis Inflamación del tejido. Infección vírica. - 104.701 anual Tabla 8. Etiología DCA. FEDACE13 Las secuelas que puede desencadenar el DCA pueden encuadrarse en distintas áreas en función, como se ha mencionado, de la localización de la lesión. Según la Asociación de Daño Cerebral de Navarra (ADACEN)14: Secuelas Físicas Equilibrio, movimiento, sensibilidad y movilidad en algún miembro del cuerpo, pérdida parcial o total de alguno de los sentidos. Cognitivas Pensamiento, toma de decisiones y control, aprendizaje, comprensión, memoria o razonamiento. Comunicación Expresión y comprensión del lenguaje. Comportamiento y emocionales Falta o exceso de inhibición, mayor irritación, sensibilidad, impaciencia y sobre todo por alti-bajos emocionales. Tabla 9. Secuelas DCA. ADACEN14 En España, el DCA supone uno de los principales orígenes de discapacidades, algunos datos relevantes en torno al mismo son14: ➢ El 68 % de las personas con DCA presenta discapacidad para alguna actividad básica de la vida diaria. ➢ Un 45 % tiene esta discapacidad en grado severo o total. El 84 % tiene dificultad para desplazarse fuera del hogar. ➢ El 71 % no puede realizar las tareas del hogar. ➢ Un 50 % no puede desplazarse sin ayudas. ➢ Un 42 % tiene dificultades de relacionarse. ➢ Un 40 % presenta dificultades para aprender, adquirir conocimientos y desarrollar tareas que impliquen cierta complejidad. 24 Trastornos comunicativos del DCA La FEDACE15 establece tres categorías para agrupar los trastornos secundarios al DCA susceptibles de intervención logopédica: 1. Lenguaje • Afasia • Trastornos de la lectura: alexia. 2. Habla • Disartria • Apraxia 3. Disfagia. Finalmente, establecemos una breve clasificación de todos los trastornos incluidos en este estudio, utilizando como criterios para la clasificación de los trastornos los del Manual de Logopedia de Jordi Peña-casanova16: Lenguaje ➢ Afasia ➢ Trastornos de la lectura: alexia; dislexia. ➢ TEL Habla ➢ Disartria ➢ Apraxia ➢ Disfonía ➢ Disemia Deglución ➢ Disfagia Tabla 10. Trastornos. 31 Artículo Área/ trastorno Técnica/ parámetros Método Muestra Sesiones Resultados McAullife et al. (2008) Trastorno del habla- Dislalia Biofeedback visual– EMG – Patrones de movimiento palatolingual Presentación visual de movimientos y posición palatolinguales. El usuario recibía instrucciones para completar movimientos determinados. 1 niña/ 11 años. 12 sesiones/ - Aumento de la precisión articulatoria. Henschen y Burton (1978) Trastorno del habla – Disfonía Biofeedback visual y auditivo– EMG – Tensión de la musculatura laríngea Se representan visualmente con gráficos la tensión en la musculatura laríngea así como con la variación de la intensidad en un tono suministrado por auriculares. Durante periodos de habla en torno a una temática dada, el usuario debía reducir los niveles del gráfico y el tono por debajo de un límite marcado. 2 adultos/ 49 y 55 años 4 sesiones/ - Reducción de los niveles de tensión muscular. Haynes (1976) Trastorno de la deglución - Disfagia Biofeedback auditivo – EMG-tensión de la musculatura de la garganta En deglución, el usuario recibía un sonido que aumentaba en intensidad paralelamente a la tensión muscular. El usuario debía procurar reducir la intensidad. 1 adulto/ 25 años 20 sesiones/ 30 minutos Reducción de la tensión muscular durante la deglución. Crary et al. (2004) Trastorno de la deglución - Disfagia Biofeedback auditivo – EMG-tensión de la musculatura de la garganta Los usuarios eran guiados en el proceso de deglución del bolo, indicándoseles cada etapa (respiración, presión lingual y palatal y estreñimiento gutural). Un sonido indicaba el grado de esfuerzo en la musculatura, el usuario debía alcanzar distintos grados de esfuerzo en cada etapa. 24 adultos/ 43-86 años 28 sesiones/ 50 minutos El 92% alcanzaron mejoras en delgucion oral en liquidos y solidos Tabla 11. Continuación 32 Artículo Área/ trastorno Técnica/ parámetros Método Muestra Sesiones Resultados Bryan (1991) Trastorno de la deglución - Disfagia Biofeedback auditivo – EMG-tensión de la musculatura En deglución, el usuario recibía un sonido que aumentaba en intensidad paralelamente a la tensión muscular. El usuario debía procurar reducir la intensidad. 1 adulto/ 40 años 10 sesiones/ - La paciente fue capaz de tragar todo tipo de texturas. Reddy et al. (2000) Trastorno de la deglución - Disfagia Biofeedback visual – EMG-patrones de movimiento muscular en la garganta Los usuarios eran guiados en el proceso de deglución del bolo, indicándoseles cada etapa (respiración, presión lingual y palatal y estreñimiento gutural). Un sonido indicaba el grado de esfuerzo en la musculatura, el usuario debía alcanzar distintos grados de esfuerzo en cada etapa. 1 adulto/ 80 años 9 sesiones/ 30 minutos Aumento velocidad de deglución. 1 adulto/ 83 años 9 sesiones/ 30 minutos 1 adulto/ 75 años 9 sesiones/ 30 minutos Stepp et al. (2011) Trastorno de la deglución - Disfagia Biofeedback visual – EMG-patrones de movimiento muscular en la garganta Se presenta un juego en el que el personaje se mueve acorde a los movimientos musculares durante la deglución. 1 adulto/ 18 años 6 sesiones/ 30 minutos Descenso de episodios de atragantamiento. Aumento del control velar. Tabla 11. Continuación 33 Artículo Áreas/ trastorno Técnica/ parámetro Método Muestra Sesiones Resultados Nazari et al. (2012) Trastorno de la lectura – Dislexia Neurofeedback visual – QEEG Presentación de videojuegos interactivos para conseguir un descenso de delta y theta y aumento de beta en las áreas específicas de la lectura. 6 niños/ 8-10 años 19 sesiones/ 20-30 minutos Descenso de delta y theta, aumento de beta. Reducción del número de errores en lectura, aumento de la velocidad lectora. Fernández et al. (2003) Trastorno de la lectura – Dislexia Neurofeedback auditivo – QEEG Presentación de patrones auditivos relacionados con la presencia e intensidad de ondas en áreas específicas del lenguaje. Se orientaba al usuario para modular las ondas. Descenso de delta y theta, aumento de alpha. 10 niños/ 7-11 20 sesiones/ 30 minutos Descenso de delta y theta y aumento de alpha. Significativa mejora en el desempeño en la prueba WISC Breteler et al. (2009) Trastorno de la lectura – Dislexia Neurofeedback visual – QEEG Representación visual de la presencia e intensidad de ondas con instrucciones para alterar su presencia. Aumento de alpha. 19 niños/ 8-15 años 20 sesiones/- Aumento de alpha, sin mejoras en la lectura. Walker y Norman (2006) Trastorno de la lectura – Dislexia Neurofeedback visual – QEEG Representación visual de la presencia e intensidad de ondas con instrucciones para alterar su presencia. Descenso de delta y aumento de alpha y beta. 1 adulto/ 15 años 30 sesiones/ - Descenso de delta y aumento de alpha y beta. Mejora en memoria y velocidad lectora. 1 niña/ 9 años 53 sesiones/ - Descenso de delta y aumento de alpha y beta. Mejora en velocidad lectora. Au et al. (2013) Trastorno de la lectura – Dislexia Neurofeedback visual – QEEG Presentación de videojuegos interactivos para conseguir un descenso de alpha y theta y aumento de beta en las áreas específicas de la lectura. 4 niños/ 9-12 años. 10 sesiones/45 minutos Descenso de alpha y theta y aumento de beta. Mejora en velocidad lectora. Tabla 12. Resultados NF 34 Artículo Áreas/ trastorno Técnica/ parámetros Método Muestra Sesiones Resultados Thornton et al. (2005) Trastorno de la lectura – Dislexia Neurofeedback visual – QEEG Aumento de beta, descenso de delta y theta. 1 niño/ 13 años 45 sesiones/- Aumento de la velocidad de procesamiento del lenguaje. Aumento de 19 puntos en inteligencia verbal en la escala KAUFMAN. 1 adolescente/ 17 años 20 sesiones/- Desempeño del 45% al 90% en la prueba en la prueba BURN de velocidad lectora. Vigghetti et al. (2018) Trastorno del lenguaje – Afasia Neurofeedback visual- QEEG Presentación con barras de colores de la presencia de las distintas ondas cerebrales durante tareas lingüísticas. 10 adulto/ 52-64 años 20 sesiones/ 20 minutos Aumento de beta en el lóbulo temporal izquierdo. Mejora en el desempeño del lenguaje expresivo. Bearden et al. (2003) Trastorno del lenguaje – Afasia Neurofeedback visual – QEEG Presentación de un videojuego con representación gráfica de theta para su disminución. 1 adulto/ 52 años 42 sesiones/ 50 minutos Descenso de delta en hemisferio izquierdo. Mejora visible en memoria verbal y lectura. Mroczkowska (2014) Trastorno del lenguaje – Afasia Neurofeedback visual – QEEG Representación visual de ondas con instrucciones para alterar su presencia. 1 adulto/ 53 años 10 sesiones/ 40 minutos Aumento de beta en hemisferio izquierdo y descenso de delta en ambos hemisferios. Aumento de 3 puntos en escala Goodglas snd KAPAN; Palacios (2012) Trastorno del lenguaje – TEL Neurofeedback visual y auditivo – QEEG Entrenamiento durante tareas lingüísticas para incrementar beta y disminuir delta y theta 2 niños/ 5 y 6 años 40 sesiones/ - Aumento de beta en un 40%, descenso de delta y theta 60%. Incremento del repertorio y CI verbal con más de 100 palabras, expresión verbal fluida. Tabla 12. Continuación Información general de la muestra: Esta revisión se ha basado en un total de 29 artículos de los cuales se han obtenido 33 grupos en los que se aplican tratamientos basados tanto en Biofeedback como Neurofeedback, con una muestra poblacional total de 176 pacientes. La muestra presenta estratos de todas las edades, siendo la edad mínima percibida de 6 años y la máxima en los 87. Si utilizamos el criterio de considerar a los menores de 17 años niños y los mayores de 18 adultos, podemos establecer dos grupos diferenciados de niños (n=101) y adultos (n=75), como vemos en el gráfico 1, que hace referencia a la población total del conjunto de los artículos, y donde el número de niños expuesto sensiblemente superior que el de adultos. Sin embargo, si dividimos las poblaciones entre los grupos que reciben un tratamiento con BF y NF, vemos que mientras que en el primer caso la diferencia es ligeramente mayor en favor del grupo de adultos, en el segundo caso la situación es notablemente inversa, como podemos observar en el gráfico 2. Gráfico 1. Población de la muestra Gráfico 2. Población de la muestra II Población total Niños Adultos 0 10 20 30 40 50 60 70 nBiofeedback nNeurofeedback Niños Adultos 36 Trastornos y síntomas tratados: Atendiendo a los trastornos tratados, observamos que el uso de las técnicas está más extendida en los trastornos de la producción del habla con 14 casos que hacen uso del Biofeedback en los que se trabajan los siguientes trastornos: apraxia (3), apraxia/afasia (3), disartria (2), disartria/afasia (1), disfemia (1), disfonía (2), dislalia (2). Posteriormente, con uso del BF encontramos el tratamiento de los trastornos de la deglución, todos casos de disfagia (7). En el gráfico 3 podemos verlo: Gráfico 3. Trastornos del habla. En la tabla 13 se exponen los aspectos que de manera específica se han trabajado en los casos expuestos, diferenciando aquellos con carácter más general y los más específicos con respecto al lenguaje y el habla. General Específico Tensión muscular Precisión articulatoria Precisión de movimientos musculares Tartamudeo Memoria Memoria verbal Atención Fluidez verbal Relajación Control de tono y volumen de voz Velocidad y precisión lectora Tabla 13. Aspecto tratados Trastorno Apraxia Apraxia/afasia Disartria Disartria/ afasia Disfemia Disfonía Dislalia Disfagia 37 A los 14 casos de trastornos del habla y los 7 de trastornos de la deglución tratados con BF, debemos sumar 8 casos de tratamiento de trastornos de la lectura y 4 del lenguaje que se tratan con Neurofeedback, como se observa en el gráfico 4. Los 8 casos de trastornos de la lectura se corresponden a casos de dislexia, los trastornos del lenguaje se corresponde con 3 de afasia y 1 de TEL. Gráfico 4. Trastornos Técnicas de Biofeedback y Neurofeedback: Biofeedback En el total de los casos tratados con BF, 14 utilizaban un feedback visual, 5 auditivo y 2 mixto. En el caso del NF, solo uno tenía un feedback auditivo, y el resto visual, como se ve en el gráfico 5. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Habla Deglución Lectura Lenguaje Área Área 38 Gráfico 5. Presentación del feedback En los trastornos tratados con BF, si nos centramos en los parámetros medidos, observamos que 3 miden los patrones de movimiento lingual, 2 la tensión de la musculatura facial, 2 los patrones de movimiento mandibular, 2 la tensión laríngea, 7 se centran en la musculatura de la garganta (4 el movimiento y 3 la tensión), 1 los patrones de movimiento de la caja torácica, 1 el movimiento palatolingual y 1 mide aspectos prosódicos de la voz. Esto se refleja en el gráfico 6: Gráfico 6. Estructuras anatómicas En los casos anteriores, un total de 15 estudios hacen uso de un BF con EMG, tanto para medir tensión muscular como patrones de movimiento y 4 RTUS, midiendo éstos solo patrones de movimiento. 0 5 10 15 20 25 30 35 Visual Auditivo Mixto Total Total Neurofeedback Biofeedback 012345678 Lengua Larínge Facial Garganta Tórax Palatolingual Mandibula Prosodia Total Otros Movimiento Tensión 39 Neurofeedback En los casos de NF, 11 presentan feedback visual y solo 1 auditivo. Todos hacen uso de procesamiento de ondas QEEG. En el caso del NF, además, las ondas cerebrales son el punto crucial de intervención. Las ondas delta, alfa, theta y beta son objeto de actuación en los artículos expuestos. De manera concreta, en todos casos en los que delta y theta están presentes, se persigue atenuar su presencia, en todos en lo que aparece beta, se busca incrementar su presencia, y cuando se trata con alfa, hay disparidad de alternativas. Esto parece ir en consonancia con los resultados obtenidos: En un total de 10 casos delta es objeto de tratamiento para disminuirla, en 5 theta lo es de la misma manera. En todos los casos, se obtienen resultados positivos. beta es objeto de actuación para incrementarlo en 9 casos, todos con resultados positivos. alfa es tratado en 4 casos, en uno de ellos se trata de aumentar su presencia, sin resultados positivos, en otro artículo más se trata de aumentarlo con resultados positivos y en 2 más se trata de disminuirlo, con resultados positivos en un caso y sin ellos en otro. Cabe destacar que todas las intervenciones, tienen lugar sobre el hemisferio izquierdo. La interacción de las ondas tratadas es la siguiente: Aumento de alfa Aumento de beta Disminución de delta y theta 1 4 Disminución de delta 2 1 Disminución de delta y alfa 2 1 1 Tabla 14. Manipulación de las ondas cerebrales 40 Sesiones: En cuanto a las sesiones, el máximo total se sitúa en las 53, para el BF son 28 y para el NF las 53. El mínimo total es de 1 sesión, que es de BF y 10 para el NF. La media de sesiones es de 19, 10´6 en el BF y 27,4 en el NF. La moda se sitúa en 9 sesiones para el BF y 20 para el NF. La duración máxima de una sesión es de 1 hora y la mínima de 20 minutos. Sesiones Biofeedback Neurofeedback Total Máximo 28 53 53 Mínimo 1 10 1 Media 10´6 27,4 19 Moda 9 20 Duración Total Máximo 20 minutos Mínimo 1 hora Tabla 15. Sesiones Implicaciones logopédicas: Por último, en la tabla se exponen la disciplina de los profesionales que intervienen en el tratamiento, el papel del logopeda en caso de existir y el país de publicación: Artículo Profesionales Papel logopeda País Preston et al. Logopedia; Medicina Evaluación EEUU Mcneil et al. Logopedia; Medicina Evaluación EEUU Katz et al. Logopedia; Medicina Realización EEUU Ballard et al. Logopedia; Medicina Realización EEUU Murdoch et al. Logopedia; Medicina Evaluación Australia Nemec y Cohen Medicina - EEUU Yano et al. Logopedia; Medicina Evaluación Japón Preston Logopedia; Medicina Evaluación, Terapia complementaria EEUU Preston et al. Logopedia; Medicina Evaluación; Terapia complementaria EEUU Hannah et al. Logopedia; Medicina Realización Canadá 47 Por ejemplo, como hemos visto en varios artículos, se intervendrían los movimientos linguales, los parámetros vocales, etc… Parece también que el tipo de presentación del feedback se puede relacionar con la metodología de tratamiento, siendo el visual más afín al tratamiento mediante la medición de patrones de movimiento muscular y el auditivo a la medición de la tensión muscular. Neurofeedback vs Biofeedback Por tanto, resulta evidente que, por un lado, las aplicaciones del Neurofeedback deben seguir progresando y sumando investigación, para entender la manera concreta y los procedimientos que podría usar el logopeda , y por otro, que el Biofeedback es una técnica cuya aplicación esta justificada por parte del logopeda, pues son numerosos los casos en los que participa, con resultados positivos. Sin embargo, esto no quiere decir ni que el Neurofeedback sea necesariamente menos útil que el Biofeedback para nuestros intereses, ni que el Biofeedback no necesite de mayor bagaje de investigación y aplicación. Enfocándonos en la duración del tratamiento, observamos una clara diferencia que nos muestra la necesidad de mayor número de sesiones en los casos de aplicación de Neurofeedback. Por último, cabe destacar que los procedimientos en Biofeedback se relacionan con movimientos linguales, musculares, etc. que se manifiestan en acciones motoras que pueden ser más fácilmente identificados y generalizados por el paciente. El Neurofeedback, por su parte, se fundamenta en tratar procesos internos, más difíciles de controlar de manera consciente por el paciente. El Biofeedback y el Neurofeedback en España: Por último, se hace necesario remarcar el hecho de que prácticamente toda la información encontrada, haya sido en inglés, y ningún caso realizado en España, dejando en evidencia que esta corriente estás más desarrollada en el continente americano, especialmente en EEUU pero con cierta representación 48 latinoamericana y que es necesario promover el conocimiento y uso de estas técnicas en nuestro país. 49 8. CONCLUSIONES Tras revisar los resultados y la discusión hemos llegado a una serie de conclusiones: 1.- Las técnicas de Biofeedback y Neurofeedback son beneficiosas para el tratamiento de los trastornos del lenguaje y el habla, consiguiendo resultados positivos en síntomas lingüísticos en la mayoría de los tratamientos. 2.- La técnica de Neurofeedback se enfoca a los aspectos cognitivos relacionados con el lenguaje, y la del Biofeedback a los trastornos de la producción motora del lenguaje. 3.- La modulación y control de las ondas cerebrales por medio del Neurofeedback puede inducir cambios en la actividad de zonas específicas del cerebro, lo cual indica que puede ser útil en la Neurorehabilitación del lenguaje. 4.- La modulación de la actividad motora y la tensión muscular es eficiente para el aprendizaje de los mecanismos de habla. 5.- El logopeda tiene una presencia en la aplicación de la técnica de Biofeedback, sobre todo como consultor y evaluador, sin embargo, su presencia no es tan notable en la aplicación del Neurofeedback, con mayor peso para los psicólogos. 6.- Se hace necesaria mayor investigación para conocer las posibilidades de trabajo del logopeda en este campo. 7.- Es necesario una mayor difusión de estas técnicas en España, donde apenas tiene desarrollo. 50 9. 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