Aplicación terapéutica de células de la piel en suspensión en quemaduras. Una revisión sistemática

Universidad de Valladolid Grado en Enfermería Facultad de Enfermería de Valladolid Curso 2021-2022 Trabajo de Fin de Grado Aplicación terapéutica de células de la piel en suspensión en quemaduras. Una revisión sistemática. Laura Martínez Cañibano Tutor/a: María Simarro Grande Cotutor/a: María Vázquez Outeriño RESUMEN: Las heridas por quemadura son un problema de salud pública a nivel mundial. La profundidad y la extensión, junto con la etiología y la localización de la quemadura, determinan la gravedad de la lesión. Las quemaduras leves se tratan de forma ambulatoria, mientras que, las quemaduras moderadas y graves requieren un reemplazo epidérmico para su curación. El cuidado apropiado basado en tratamiento y atención al paciente está dirigido a conseguir la correcta cicatrización de la herida cutánea, evitando dolor y efectos adversos. Por ello, el objetivo de esta revisión es analizar y sintetizar la mayor evidencia científica posible sobre los beneficios de la aplicación terapéutica de células de la piel en suspensión en quemaduras. Se llevó a cabo una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios (ECAs) escritos en español e inglés, publicados en los últimos 20 años. La Declaración de CONSORT 2010 y la escala de JADAD fueron empleadas para evaluar la calidad metodológica y la evidencia clínica de los artículos científicos. Se obtuvo un total de 139 artículos, de los cuáles se seleccionaron 6. Los resultados obtenidos de los estudios incluidos mostraban la importancia y los beneficios de la utilización de la terapia de células autólogas de la piel en suspensión en quemaduras profundas de espesor parcial y en heridas en las zonas donantes de piel para injerto. Se concluyó que la aplicación terapéutica de células de la piel en suspensión ofrece una mejora de la reepitelización de las quemaduras debido a una reducción del tiempo de reepitelización, así como el dolor y la zona donante. De la misma manera, se concluyó que las heridas de las zonas donantes de piel para injertos reepitelizan con mayor rapidez, disminuyen el dolor y la necesidad de piel donante, aumentan la calidad estética de la cicatriz y la satisfacción del paciente. Palabras clave: Autoinjertos, Piel, Quemaduras, Suspensión de células, Terapia celular autóloga. ABSTRACT: Burn injuries are a public health problem worldwide. The depth and extent, along with the etiology and location of the burn, determine the severity of the injury. Minor burns are treated on an outpatient basis, while moderate and severe burns require epidermal replacement for healing. Appropriate care based on treatment and patient care is aimed at achieving correct healing of the skin wound, avoiding pain and adverse effects. Therefore, the aim of this review was analyzing and synthesizing as much scientific evidence as possible on the benefits of the therapeutic application of skin cells in suspension in burns. A systematic review of randomized controlled trials (RCTs) written in Spanish and English published in the last 20 years in the Pubmed database, was carried out. The CONSORT 2010 Declaration and the JADAD scale were used to assess the methodological quality and clinical evidence of the scientific articles. A total of 139 articles were obtained, 6 were selected among them. The results obtained from the included studies showed the importance and the benefits of using autologous skin cell suspension treatment in burn wounds and wounds at graft donor sites. It was concluded that treatment with autologous epidermal cell suspension offers an improvement in re-epithelialization due to a decrease in re-epithelialization time, pain and donor area. In the same way, it was concluded that skin donor areas for grafts re-epithelize more quickly, reduce pain and the need for donor skin, increase the aesthetic quality of the scar and patient satisfaction. Key words: Autografts, Skin, Burns, Cells suspension, Autologous cell therapy. I ÍNDICE: 1. INTRODUCCIÓN ......................................................................................... 1 1.1. Estructura histológica de la piel: ............................................................ 2 1.2. Quemaduras: ........................................................................................ 4 1.3. Justificación: .......................................................................................... 9 2. OBJETIVOS ............................................................................................... 10 3. METODOLOGÍA ........................................................................................ 11 3.1. Diseño: ................................................................................................ 11 3.2. Estrategia de búsqueda: ..................................................................... 11 3.3. Estrategia de selección: ...................................................................... 13 3.4. Materiales utilizados: ........................................................................... 13 3.5. Herramientas para la evaluación de la evidencia: ............................... 13 3.6. Extracción de datos: ............................................................................ 14 4. RESULTADOS: ......................................................................................... 15 4.1. Selección de los estudios: ................................................................... 15 4.2. Características de los estudios: .......................................................... 16 4.3. Evaluación de la certeza de los estudios: ........................................... 17 4.4. Síntesis de los resultados: .................................................................. 18 5. DISCUSIÓN: .............................................................................................. 22 5.1. Limitaciones y fortalezas: .................................................................... 23 5.2. Futuras líneas de investigación: .......................................................... 24 6. CONCLUSIONES: ..................................................................................... 25 7. BIBLIOGRAFÍA: ......................................................................................... 26 8. ANEXOS: ................................................................................................... 30 II ÍNDICE DE FIGURAS: • Figura 1: Gráfico de incidencia de las quemaduras según sexo y edad ....... 2 • Figura 2: Corte histológico de la epidermis y de la dermis ............................ 3 • Figura 3: Diagrama de flujo ......................................................................... 15 • Figura 4: Características de las zonas lesionadas por quemaduras ........... 21 • Figura 5: Características de las zonas donantes ........................................ 21 ÍNDICE DE TABLAS: • Tabla 1: Clasificación, características y tratamiento de las quemaduras según la profundidad de la lesión ............................................................................ 4 • Tabla 2: Clasificación según la ABA de las quemaduras según la gravedad dependiente del porcentaje de SCQ ............................................................. 6 • Tabla 3: Esquema PICO ............................................................................. 11 • Tabla 4: Descriptores MeSH y ecuaciones de búsqueda ............................ 12 • Tabla 5: Resultados totales de las ecuaciones de búsquedas .................... 12 • Tabla 6: Criterios de selección (inclusión y exclusión) ................................ 13 • Tabla 7. Características del estudio y de los pacientes .............................. 17 • Tabla 8. Puntuaciones tras la evaluación de calidad de los estudios ......... 18 III ÍNDICE DE ANEXOS: • Anexo I: Medición de la extensión de las quemaduras mediante la Regla de los 9 de Wallace .......................................................................................... 30 • Anexo II: Medición de la extensión de las quemaduras mediante el Diagrama de Lund y Browder, ..................................................................................... 30 • Anexo III: Dispositivo de suspensión de células autólogas ReCell® ........... 31 • Anexo IV: Proceso de preparación de la suspensión dermoepidérmica regenerativa autóloga ................................................................................. 31 • Anexo V: Proceso de preparación de la suspensión de células de la piel ...... ............................................................................................................. 31 • Anexo VI: Principales artículos con sus características utilizados para la elaboración de esta revisión ....................................................................... 32 • Anexo VII: Lista de recomendaciones de la Declaración CONSORT 2010. ...... ............................................................................................................. 35 • Anexo VIII: Resultados de los estudios según los 25 ítems de la Declaración CONSORT 2010 ......................................................................................... 38 • Anexo IX: Escala de JADAD para la validación de los ECA ....................... 39 • Anexo X: Resultados de los estudios según los 5 ítems de la escala de JADAD ........................................................................................................ 39 • Anexo XI: Escala Visual Analógica (EVA) ................................................... 40 • Anexo XII: Escala de evaluación de cicatrices del paciente y el observador (POSAS) ..................................................................................................... 40 • Anexo XIII: Escala de cicatrices de Vancouver (VSS) ................................ 42 IV ABREVIATURAS: • ABA: American Burn Association • ASCS: Autologous Skin Cells Suspension (suspensión de células autólogas) • AEQUE: Asociación Española de Quemaduras y Traumatismos Eléctricos • APTB: Asociación Profesional de Técnicos de Bomberos • CEA: Cultured Epidermal Autograft (autoinjertos epiteliales cultivados) • cm2: Centímetros cuadrados • CVRS: Calidad de Vida Relacionada con la Salud • ECA: Ensayo Clínico Aleatorizado • EVA: Escala Visual Analógica • ml: Milímetros • OMS: Organización Mundial de la Salud • POSAS: Patient and Observer Scar Assessment Scale (escala de evaluación de cicatrices del paciente y el observador) • SCQ: Superficie Corporal Quemada • STSG: Split-Thickness Skin Graft (injerto de piel de espesor parcial) • VSS: Vancouver Scar Scale (Escala de cicatrices de Vancouver) 1 1. INTRODUCCIÓN Las quemaduras son lesiones en la piel y otros tejidos, provocadas por calor, frío, fricción, contacto con productos radiactivos o químicos o electricidad (1). Según los datos de la OMS, las heridas por quemadura son un problema de salud pública a nivel mundial, representan uno de los accidentes más frecuentes y ocasionan aproximadamente 300.000 muertes al año (1). En España se estima que 3 personas por cada 1.000 habitantes sufren quemaduras que necesitan ser tratadas por profesionales sanitarios cada año, y el 5% requieren ingreso hospitalario (2, 3). El informe de la Asociación Española de Quemaduras y Traumatismos Eléctricos (AEQUE) en colaboración con la Fundación MAPFRE y la Asociación Profesional de Técnicos de Bomberos (APTB), que corresponde al periodo de tiempo desde 2011 hasta 2017, concluye que los grupos más vulnerables según la edad son la infancia (de 0 a 14 años) y las personas mayores (a partir de 60 años); y según el sexo, los varones, ya que constituyen el 60% de los pacientes con quemaduras graves y protagonizan la mayoría de los ingresos hospitalarios por quemaduras; sin embargo, a partir de los 65 años, el sexo femenino es el más afectado (3) (Figura 1). Las causas principales de estas heridas son diferentes según la edad: en la edad pediátrica es la escaldadura (quemadura por líquidos calientes), y en la edad adulta por llama, seguida de escaldadura, contacto (quemadura con objetos sólidos calientes), electricidad y químicos (2). Por otro lado, las zonas donde con más frecuencia sufren las quemaduras los pacientes en edad infantil son el tronco, la región perianal y las extremidades inferiores, y los adultos, la cabeza y las extremidades superiores (3). 2 Figura 1. Gráfico de incidencia de las quemaduras según sexo y edad (3). Elaboración propia a partir de los datos del informe de la AEQUE, Fundación MAPFRE y la APTB. 1.1. Estructura histológica de la piel: La piel o tegumento es un órgano vital que cubre la superficie corporal del organismo. El espesor de la piel es variable (entre los 0,5 mm y los 4 mm) y supone aproximadamente el 15% del peso corporal total (4, 5). La piel junto con los anejos cutáneos (pelo, uñas y glándulas) cumplen diversas funciones: protectora, inmunológica, hemostática, termorreguladora, metabólica y de percepción sensorial (6). Y está constituida por tres capas: la epidermis, la dermis y la hipodermis. La epidermis es la capa más superficial, es un epitelio de recubrimiento, un epitelio escamoso estratificado, es una capa muy delgada de queratinocitos, no vascularizada, pero sí inervada (4, 7). Está compuesta por diferentes subcapas y células (Figura 2): estrato córneo, estrato lucidum, estrato granuloso, estrato espinoso y estrato basal. El estrato córneo, es la porción más superficial de la epidermis, formada por queratina y escamas córneas de queratinocitos muertos (corneocitos), que secretan defensinas, moléculas efectoras del sistema inmune innato que tienen funciones contra gérmenes (4 - 6). El estrato lucidum es una capa delgada y transparente que solamente se encuentra en las palmas de las manos y en las plantas de los pies (4 - 6). El estrato granuloso contiene gránulos de queratohialina y gránulos lamelares. El estrato espinoso está formado por 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 Niños (0-14 años) Adultos (15-65 años) Mayores (>65 años) INCIDENCIA DE LAS QUEMADURAS Varones Mujeres Total 9 1.3. Justificación: Las nuevas terapias para las quemaduras están destinadas a promover una curación armoniosa, rápida y eficaz de las quemaduras de la piel (18). El estudio de la curación de heridas es un desafío. Las principales diferencias radican en la propia herida, concretamente en su profundidad, extensión, localización y etiología (27). Las estrategias terapéuticas basadas en células son cada vez más importantes para el tratamiento de heridas abiertas como son las quemaduras; estos tratamientos se centran en crear un entorno óptimo que permita una reepitelización rápida al acelerar la proliferación celular y la angiogénesis, al mismo tiempo que previene la infección, minimizando la incomodidad del paciente y promoviendo un buen resultado estético (28). El abordaje de las quemaduras es una parte esencial de la labor de los profesionales de Enfermería para la sociedad. Debido a la falta de una cobertura cutánea ideal entre los diferentes tratamientos disponibles y el gran número de los casos anuales de heridas por quemadura, se plantea la búsqueda de la mayor evidencia disponible en la literatura científica sobre la aplicación terapéutica de células autólogas de la piel en suspensión en quemaduras profundas de espesor parcial y se trata de realizar una revisión de los datos existentes, con el objetivo de lograr un mayor conocimiento sobre los beneficios que conlleva la utilización de este tratamiento. 10 2. OBJETIVOS Objetivo principal: • Analizar y sintetizar la mayor evidencia científica posible sobre los beneficios de la aplicación terapéutica de células de la piel en suspensión en quemaduras. Objetivos específicos: 1. Analizar la eficacia y la seguridad de la terapia de células autólogas de la piel en las heridas por quemaduras profundas de espesor parcial y en las heridas de las zonas donantes de piel para injertos. 2. Analizar la satisfacción de los pacientes tratados con células autólogas de la piel en suspensión. 11 3. METODOLOGÍA 3.1. Diseño: Se llevó a cabo una revisión sistemática de la evidencia publicada sobre quemaduras tratadas con la terapia de células de la piel en suspensión, siguiendo las recomendaciones de la declaración PRISMA (Preferred Reporing Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (29). La pregunta PICO (Tabla 3) planteada ha sido: ¿Cuáles son los beneficios de la terapia de células autólogas de la piel en suspensión en el tratamiento de las quemaduras profundas de espesor parcial? Tabla 3. Esquema PICO. Elaboración propia. P Pacientes con heridas por quemaduras profundas de espesor parcial y con heridas de zona donante de injerto de piel de espesor parcial I Suspensión de células autólogas de la piel C Enfoques de tratamiento de quemaduras que difieren de la terapia de células autólogas de la piel en suspensión O Tiempo de reepitelización de la lesión, dolor, características de la cicatriz, satisfacción de los pacientes y efectos adversos P: paciente o problema; I: intervención; C: comparador; O: (outcome) resultados. 3.2. Estrategia de búsqueda: La búsqueda principal se realizó en dos bases de datos: Pubmed y Cochrane. Pero se completó con búsquedas en diferentes páginas web como la página web del Ministerio de Sanidad o la página web de la empresa del dispositivo (ReCell®), así como manuales e instrucciones de uso del dispositivo. El periodo de búsqueda comprende desde noviembre de 2021 hasta marzo de 2022. Para la búsqueda de bibliografía se utilizó los descriptores del Medical subject headings (MeSH) (Tabla 4). 12 Tabla 4. Descriptores MeSH y ecuaciones de búsqueda. Elaboración propia. MeSH Burns • ((Burns) AND ((Autologous) AND (skin cell) AND (suspension))) • (((Burns) AND ((Treatment) AND (ReCell®))) • (((Burns) AND ((Autologous) AND (skin cell) AND (suspension))) AND (((Nurse) AND (Care)) OR (Nursing care)) Autologous Skin cell Suspension ReCell® Treatment Nurse Care Nursing care Se ha utilizado el operador booleano AND para buscar todos los resultados que contengan ambos descriptores a la vez, y el operador booleano OR para buscar todos los resultados que contengan al menos una de los dos descriptores y aquellos resultados que también incluyan ambos descriptores a la vez. No ha sido necesario utilizar truncamientos. En la Tabla 5 se muestran el total de resultados encontrados con las ecuaciones de búsqueda. Tabla 5. Resultados totales de las ecuaciones de búsqueda. Elaboración propia. ECUACIONES DE BÚSQUEDA: TOTAL PUBMED TOTAL COCHRANE ((Burns) AND ((Autologous) AND (skin cell) AND (suspension))) 78 27 ((Burns) AND ((Treatment) AND (ReCell®))) 31 0 (((Burns) AND ((Autologous) AND (skin cell) AND (suspension))) AND (((Nurse) AND (Care)) OR (Nursing care))) 2 1 TOTAL: 111 28 13 3.3. Estrategia de selección: Los criterios de inclusión y los criterios de exclusión se muestran en la Tabla 6, por los cuales la información encontrada ha sido seleccionada o excluida. Tabla 6. Criterios de selección. Elaboración propia. CRITERIOS DE INCLUSIÓN: CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: Artículos con texto completo disponible Artículos sin texto completo disponible Publicados en los últimos 20 años (2002 - 2022) Publicados anterior a los últimos 20 años Idioma: inglés o español Idioma: otros idiomas Ensayos clínicos aleatorizados (ECA) Estudios diferentes a ECA Publicaciones con información destacable y de utilidad para el tema Publicaciones sin información relevante para el tema de estudio La selección está reflejada en el diagrama de flujo (Figura 6). Los principales artículos científicos incluidos y utilizados para desarrollar esta revisión se han enmarcado en el Anexo VI. 3.4. Materiales utilizados: Se han empleado diferentes programas informáticos para la organización de la información obtenida y realización de las distintas tablas y figuras. El trabajo ha sido realizado con el programa Word, el programa Adobe Reader para la lectura de artículos científicos y el programa Zotero como gestor de citas bibliográficas. 3.5. Herramientas para la evaluación de la evidencia: Para evaluar la calidad de la evidencia científica de los seis estudios se ha utilizado la Declaración CONSORT 2010 (30) (Anexo VII y Anexo VIII) y la Escala de JADAD (31) (Anexo IX y Anexo X). 14 3.6. Extracción de datos: La extracción de los datos se ha realizado individualmente para cada estudio que ha cumplido con los criterios de inclusión. Se ha realizado una tabla donde se especifica: título, autores, año de publicación, país, tipo de estudio, tamaño de la muestra estudiada y resumen de los resultados obtenidos (Anexo VI). Para responder a la pregunta PICO he realizado un resumen de los resultados obtenidos de los artículos incluidos (Tabla 3). 15 4. RESULTADOS: 4.1. Selección de los estudios: El proceso de selección, el número de artículos excluidos e incluidos se muestran en el diagrama de flujo (Figura 3). Figura 3. Diagrama de flujo para la selección de estudios. Elaboración propia. En la búsqueda inicial se examinó la elegibilidad de un total de 139 estudios, 111 de Pubmed y 28 de Cochrane. Con los criterios de inclusión establecidos se hallaron 47 estudios, de los cuales fueron excluidos 22 por el hecho de no ser relevantes para la realización del trabajo. De los 25 estudios que sí cumplieron los criterios de inclusión, se analizaron por título y resumen y 13 estaban duplicados. Los 16 estudios restantes fueron analizados mediante la lectura completa del ECA seleccionando los artículos que respondían a la pregunta de Búsqueda bibliográfica Artículos totales 139 Artículos tras aplicar los criterios de inclusión 47 Artículos a los que se analizó título y resumen 25 Artículos seleccionados para el análisis del texto 16 Artículos incluidos en la revisión sistemática 6 Artículos excluidos 22 COCHRANE 28 PUBMED 111 PUBMED 32 COCHRANE 15 Artículos duplicados 13 16 investigación, lo que permitió descartar 10 y finalmente seleccionar 6 estudios (18, 19, 22, 26 - 28) para la extracción y el análisis de datos (Tabla 7 y Anexo VI). 4.2. Características de los estudios: Los seis ECAs usados para la revisión reclutaron a un total de 374 pacientes (18, 19, 22, 26 - 28); las características del paciente y del estudio se resumen en la Tabla 12. Todos los estudios se realizaron en adultos y ningún estudio se realizó en niños. Hubo una clara diferencia de sexo en la participación, siendo mayor el número de hombres (269 de 374) que de mujeres (105 de 374), un 71.9% sobre un 28.1%. El tratamiento experimental fue el tratamiento ASCS y el tratamiento control fue STSG: • El tratamiento ASCS se aplicó en quemaduras profundas de espesor parcial en tres estudios (19, 22, 26). • El tratamiento ASCS se aplicó en las heridas de la zona donante de piel para injerto de espesor parcial en dos estudios (27, 28). • El tratamiento ASCS se aplicó junto con STSG con malla amplia en quemaduras profundas de espesor parcial en un estudio (18). En tres estudios (18, 22, 26) no se generaron secuencias aleatorias para la asignación del tratamiento porque se realizaron ambos tratamientos, tanto el experimental como el control, en todos los pacientes (n= 141 pacientes), usando dos áreas comparables no contiguas de quemaduras profundas de espesor parcial. El tratamiento ASCS se preparó con el sistema ReCell® en cinco estudios (18, 19, 22, 26, 28) y con un método de laboratorio en un estudio (27). Todos los estudios incluidos en la revisión evaluaron la reepitelización de la herida y el dolor (18, 19, 22, 26 - 28). Cinco de los seis estudios incluidos informaron del tiempo hasta la reepitelización (18, 19, 26 - 28), cuatro estudios analizaron las características de la cicatriz (19, 22, 26, 28), la satisfacción de los pacientes (18, 22, 26, 28) y los efectos adversos (18, 22, 26, 28) y dos estudios evaluaron el prurito (26, 28). Ninguno de los estudios evaluó la ansiedad, la angustia o la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) específica de la cicatriz. 17 Los estudios se publicaron durante un período de 11 años (2007 - 2018) y la recopilación de datos para este trabajo se realizó durante un período de 5 meses (desde noviembre de 2021 a marzo de 2022). Tabla 7. Características del estudio y de los pacientes. Elaboración propia. Artículo País y año Tratamientos Muestra Edad media (años) Género (Masculino:Femenino) Holmes J.H. et al. (18) EEUU 2018 ASCS y STSG con malla más amplia frente a control 30 39.1 • 24:6 Gravante G. et al. (19) Italia 2007 ASCS frente a control 82 51.1 • ASCS  24:18 • Control  26:14 Sood R. et al. (22) EEUU 2015 ASCS frente a control 10 44.8 • 9:1 Holmes J.H. et al. (26) EEUU 2018 ASCS frente a control 101 39.5 • 85:16 Guerid S. et al. (27) Suiza 2013 ASCS y plaquetas Vs plaquetas Vs control 45 44.9 • ASCS + plaquetas  5:10 • Plaquetas  9:6 • Control  11:4 Hu Z. et al. (28) China 2017 ASCS y apósitos hidrocoloides frente a control 106 49.6 • ASCS  40:13 • Control  36:17 4.3. Evaluación de la certeza de los estudios: En dos estudios se generaron secuencias aleatorias para la asignación del tratamiento (19, 26) y en todos los estudios se realizó una ocultación de la asignación (18, 19, 22, 26 - 28). Cuatro de seis estudios (19, 22, 26, 28) recibieron financiación de la industria y obtuvieron resultados a favor del producto de los financiadores (AVITA Medical, California, EEUU), por lo que es posible que haya un sesgo de financiación. 18 Las puntuaciones obtenidas de la evaluación de la calidad de la evidencia científica se muestran en la Tabla 8. Tabla 8. Puntuaciones tras la evaluación de calidad de los estudios. Elaboración propia. ECA: Declaración CONSORT 2010 Escala de JADAD Holmes J.H. et al. EEUU. 2018 (18) 21 / 25 5 / 5 Gravante G. et al. Italia. 2007 (19) 18 / 25 3 / 5 Sood R. et al. EEUU. 2015 (22) 17 / 25 2 / 5 Holmes J.H. et al. EEUU. 2018 (26) 22 / 25 5 / 5 Guerid S. et al. Suiza. 2013 (27) 19 / 25 3 / 5 Hu Z. et al. China. 2017 (28) 24 / 25 5 / 5 Se obtuvo una puntuación media de los estudios según la Declaración CONSORT 2010 (Anexo VII y Anexo VIII) de 20 puntos sobre 25 y según la escala de JADAD (Anexo IX y Anexo X) de 4 puntos sobre 5; siendo incluidos todos ellos en esta revisión debido a la alta puntuación media obtenida. En un único estudio (22) la puntuación tras la evaluación con la escala JADAD fue inferior a 3, indicando que se trata de un “estudio de baja calidad”; sin embargo, este estudio no fue excluido debido a que trata sobre el tema principal de la revisión. En todos los estudios, los grupos de pacientes fueron tratados de igual modo en cuanto a aplicación del tratamiento, curas y evaluaciones, y el seguimiento fue completo teniendo en cuenta todos los resultados relevantes. 4.4. Síntesis de los resultados: Los resultados obtenidos en el análisis de los tres estudios, donde se comparó el tiempo de reepitelización en las quemaduras profundas de espesor parcial tras la aplicación del tratamiento ASCS, se observó que el tiempo fue menor con la suspensión celular que con el tratamiento control (18, 22, 26); en la semana 4, el porcentaje de heridas con cicatrización completa fue del 100% en las quemaduras tratadas con ASCS y del 97.6% en las quemaduras tratadas con 25 6. CONCLUSIONES: Como conclusiones finales de la aplicación terapéutica de células de la piel en suspensión, se deduce que: • La terapia con células de la piel en suspensión es un tratamiento ventajoso aun cuando la piel esté disponible para realizar el tratamiento estándar en la actualidad (STSG), porque en las quemaduras profundas de espesor parcial reduce el tiempo de reepitelización, la necesidad de piel donante y el dolor, así como la duración total de la estancia en el hospital y los costos del tratamiento, con resultados estéticos de la quemadura similares al tratamiento estándar. Asimismo, en las heridas de la zona donante de piel para injerto minimiza el tiempo de reepitelización, el dolor, el tamaño y la morbilidad de la zona, y aumenta la calidad estética de la cicatriz, la satisfacción de los pacientes y la facilidad de los cuidados de las heridas. • En cuanto a la satisfacción de los pacientes, los resultados estéticos en el lugar de la quemadura con la terapia de células autólogas de la piel en suspensión en comparación con el injerto autólogo de espesor parcial fueron equivalentes, ya que visualmente los resultados fueron similares. Por el contrario, se concluyó una mayor satisfacción de los pacientes con el aspecto visual de las zonas donantes de piel para preparar el tratamiento de células autólogas de la piel en suspensión, debido a que el área donante es más pequeña y, por lo tanto, el tratamiento es menos invasivo. 26 7. BIBLIOGRAFÍA: 1. Quemaduras. Organización Mundial de la Salud (OMS) [Internet]. 2018. Disponible en: https://cutt.ly/XTJoENL 2. 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Elaboración propia a partir de la referencia 11 y 13. 31 ANEXO III: Dispositivo de suspensión de células autólogas ReCell® (25). ANEXO IV: Proceso de preparación de la suspensión dermoepidérmica regenerativa autóloga (25). ANEXO V: Proceso de preparación de la suspensión de células de la piel (25). 32 ANEXO VI: Principales artículos con sus características utilizados para la elaboración de esta revisión. Elaboración propia. Holmes J.H., Molnar J.A., Shupp J.W., Hickerson W.L., King B.T., Foster K.N., et al. Demonstration of the safety and effectiveness of the RECELL® System combined with split-thickness meshed autografts for the reduction of donor skin to treat mixed-depth burn injuries. Burns. 2018 (18) Tipo de estudio Población Resultados Ensayo clínico aleatorizado 30 pacientes de seis centros de quemados de EEUU, entre enero de 2015 y febrero de 2017. Una mayor proporción de pacientes del grupo experimental (ReCell® + STSG mallado) lograron un cierre completo de la herida con anterioridad, pero no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la cicatrización del área de tratamiento control (STSG mallado) versus ReCell® + STSG mallado. Se confirmó una reducción significativa del 32% en la piel donante utilizada para el tratamiento con ReCell® + STSG mallado. Los pacientes no apreciaron diferencias significativas en cuanto a la satisfacción de los tratamientos; no se observaron diferencias para las puntuaciones totales de POSAS. Las calificaciones del dolor evaluadas mediante la pregunta de dolor de POSAS no indicaron diferencias entre el grupo experimental ReCell® + STSG y el control STSG mallado en el dolor del área de tratamiento. No se vieron diferencias en la tasa y la gravedad de los eventos adversos, incluido el retraso en la cicatrización, la infección, la respuesta alérgica a la tripsina, la durabilidad de la herida o cicatrices que requieren intervención quirúrgica. Gravante G., Di Fede M.C., Araco A., Grimaldi M., De Angelis B., Arpino A., et al. A randomized trial comparing ReCellW system of epidermal cells delivery versus classic skin grafts for the treatment of deep partial thickness burns. Burns. 2007 (19) Tipo de estudio Población Resultados Ensayo clínico aleatorizado 82 pacientes adultos afectados por quemaduras profundas de espesor parcial ingresados en el centro de quemados del hospital S. Eugenio de Roma, Italia. Se obtuvieron diferencias significativas entre el grupo experimental (ReCell®) en comparación con el grupo tratado con injerto de piel (grupo control): la duración del procedimiento fue mayor para el grupo experimental, el área cosechada fue más amplio para el grupo control y el dolor posoperatorio también fue mayor para el grupo control. No se observaron características significativas en la calidad estética de la cicatrización de ambos grupos: la pigmentación y la vascularización fueron similares entre ReCell® y los injertos sin malla, y fueron ligeramente superiores entre ReCell® y los injertos con malla. 33 Sood R., Roggy D.E., Zieger M.J., Nazim M., Hartman B.C., Gibbs J.T. A comparative study of spray keratinocytes and autologous meshed splitthickness skin graft in the treatment of acute burn injures. Wounds. 2015 (22) Tipo de estudio Población Resultados Ensayo clínico aleatorizado 10 pacientes entre 18 y 85 años de edad con quemaduras de espesor parcial profundo del 4% al 25% de SCQ del centro de quemados de Richard M. Fairbanks en Eskenazi Health, Indianápolis, EEUU. En este estudio se pudieron usar tanto el STSG como el sistema ASCS en todos los pacientes y luego hacer una comparación. Los resultados entre el sistema de suspensión de células autólogas de la piel y el injerto de piel de espesor parcial mallado son comparables en cuanto a la toma del injerto, coincidencia de color, pigmentación, dolor, apariencia calificada por el paciente y calidad de la cicatriz. Se observó que los resultados estéticos eran similares entre la zona control y la zona experimental. Sin embargo, el dolor posoperatorio fue significativamente menor en el grupo experimental. Se observó que la satisfacción del paciente era mejor con el sistema ASCS debido al hecho de que la zona donante es más pequeño y, por lo tanto, menos doloroso. Holmes J.H., Molnar J.A., Carter J.E., Hwang J., Cairns B.A., King B.T. A Comparative Study of the ReCell® Device and Autologous Split-Thickness Meshed Skin Graft in the Treatment of Acute Burn Injuries. J burn care res. 2018 (26) Tipo de estudio Población Resultados Ensayo clínico aleatorizado 101 pacientes entre los 18 y los 65 años de edad de doce centros de quemados de EEUU entre mayo de 2010 y agosto de 2014. En las quemaduras la cicatrización de las zonas tratadas con ASCS (ReCell®) fue comparable a la de las zonas tratadas con STSG en malla, lo que corrobora efectividad de los ASCS; el dolor informado por los pacientes no fue significativamente diferente entre el ASCS y las zonas de control; de manera similar, no se mostraron diferencias en la satisfacción de los pacientes con la apariencia y las cicatrices. En las zonas donantes se demostró que la cicatrización de la zona donante para ReCell® era superior al grupo control; así mismo, el dolor fue menor en la zona donante con el tratamiento ReCell® que con el tratamiento STSG. La apariencia visual dela zona donante y la cicatrización del mismo fue mayormente satisfactoria en las zonas donante para el tratamiento ReCell® en comparación con las zonas de control, se informó una cicatrización reducida en las zonas donante del tratamiento ReCell®. 34 Guerid S., Darwiche S.E., Berger M.M., Applegate L.A., Benathan M., Raffoul W. Autologous keratinocyte suspension in platelet concentrate accelerates and enhances wound healing – a prospective randomized clinical trial on skin graft donor sites: platelet concentrate and keratinocytes on donor sites. Fibrogenesis & Tissue Repair. 2013 (27) Tipo de estudio Población Resultados Ensayo clínico aleatorizado 45 pacientes del Hospital Universitario de Lausana, Suiza. La cicatrización de las heridas se acortó significativamente en los grupos experimentales donde se utilizó un concentrado de plaquetas y un concentrado de plaquetas con suspensión de queratinocitos en comparación con el grupo control que fue tratado con injerto estándar (STSG). Se observó una reducción significativa del tiempo de cicatrización del grupo experimental (concentrado de plaquetas con suspensión de queratinocitos) en comparación con el otro grupo experimental (concentrado de plaquetas) y con el grupo control (STSG). Así mismo, los pacientes experimentaron una reducción significativa del dolor resultante del injerto de piel de las zonas donantes en comparación con el grupo control, un efecto aún más mejorado en el grupo experimental concentrado de plaquetas con suspensión de queratinocitos. Hu Z., Guo D., Liu P., Cao X., Li S., Zhu J., Tang B. Randomized clinical trial of autologous skin cell suspension for accelerating re-epithelialization of split-thickness donor sites. BJS. 2017 (28) Tipo de estudio Población Resultados Ensayo clínico aleatorizado 106 pacientes, hombres y mujeres no embarazadas, entre 18 y 80 años de edad, que requirieron STSG durante septiembre de 2014 a febrero de 2016 en el hospital de Sun Yat- Sen university, China. Las zonas donantes en el grupo experimental tuvieron un tiempo de cicatrización significativamente más corto que los del grupo control, es decir, la cicatrización de heridas fue más rápida en el grupo experimental ReCell®. De la misma manera, las puntuaciones de dolor fueron más bajas, al igual que las puntuaciones de picor en comparación con el grupo control (STSG). Tras la evaluación de la calidad de las zonas donantes, aquellos tratados con el sistema ReCell® obtuvieron mejores puntuajes del observador y del paciente en POSAS. 41 C. Espesor (altura según nivel de vascularización) 1-2= Piel normal 3-4= Hipertrófica de color normal 5-6= Hipertrófica rojo pálido 7-8= Hipertrófica rojo 9-10= Hipertrófica rojo oscuro D. Superficie (irregularidad del relieve) 1-2= Lisa 3-4= Levemente despareja 5-6= Moderadamente despareja 7-8= Muy despareja 9-10= Desfigurante E. Flexibilidad (deformación ante la fuerza digital) 1-2= Piel normal 3-4= Flexible con mínima resistencia 5-6= Flexible a presión moderada 7-8= Firme (flexible a presión marcada) 9-10= Contractura (sin flexibilidad) F. Tamaño (longitud de la cicatriz) 1-2= Herida inexistente 3-4= < 1 cm 5-6= 1-2 cm 7-8= 3-4 cm 9-10= > 4 cm Escala POSAS del paciente: Ítems Puntuaje (del 1 al 10) ¿Ha sido la cicatriz dolorosa en las últimas semanas? 1= No 10= Sí, mucho ¿Ha estado con picazón en la cicatriz en las últimas semanas? 1= No, piel normal 10= Sí, muy diferente ¿Es el color de la cicatriz distinto a la piel normal actualmente? ¿Es la dureza de la cicatriz distinta a la piel normal actualmente? ¿Es la elevación de la cicatriz distinta a la piel normal actualmente? 42 ¿Es la cicatriz más rugosa que la piel normal actualmente? ¿Cuál es su opinión general de la cicatriz comparada con la piel normal? 1= Piel normal 10= Muy diferente ANEXO XIII: Escala de cicatrices de Vancouver (VSS). Elaboración propia a partir de la referencia 33. Características estéticas de la herida Puntuaje A. Vascularización (enrojecimiento) 1-2 = Piel normal 3-4= Rosa pálido 5-6= Rojo pálido 7-8= Rojo 9-10= Rojo oscuro B. Pigmentación (coloración amarronada) 1-2= Piel normal 3-4= Hipopigmentación leve 5-6= Hipopigmentación marcada 7-8= Mixta (áreas de hipo/normal + hiper) 9-10= Hiperpigmentación C. Espesor (altura según nivel de vascularización) 1-2= Piel normal 3-4= Hipertrófica de color normal 5-6= Hipertrófica rojo pálido 7-8= Hipertrófica rojo 9-10= Hipertrófica rojo oscuro D. Superficie (irregularidad del relieve) 1-2= Lisa 3-4= Levemente despareja 5-6= Moderadamente despareja 7-8= Muy despareja 9-10= Desfigurante E. Flexibilidad (deformación ante la fuerza digital) 1-2= Piel normal 3-4= Flexible con mínima resistencia 5-6= Flexible a presión moderada 7-8= Firme (flexible a presión marcada) 9-10= Contractura (sin flexibilidad) 43 F. Tamaño (longitud de la cicatriz) 1-2= Herida inexistente 3-4= < 1 cm 5-6= 1-2 cm 7-8= 3-4 cm 9-10= > 4 cm