Alergia a anestésicos locales. Una propuesta diagnóstica

ALERGIA A ANESTÉSICOS LOCALES. UNA PROPUESTA DIAGNÓSTICA Trabajo de Fin de Grado Facultad de Medicina. Grado en Medicina Servicio de Alergología HURH Curso 2018-2019 Autor: Luis Jolín Rodrigo Tutora: Alicia Armentia Medina Tutora 2ª: Sara Martín Armentia Alergia a anestésicos locales. Una propuesta diagnóstica. 1 ÍNDICE 1. RESUMEN ............................................................... 2 2. INTRODUCCIÓN .................................................... 3 3. HIPÓTESIS .............................................................. 7 4. OBJETIVOS ............................................................ 7 5. MATERIAL Y METODOS ....................................... 8 6. RESULTADOS ...................................................... 11 7. DISCUSIÓN ........................................................... 13 8. CONCLUSIONES ................................................. 16 9. BIBLIOGRAFIA ..................................................... 16 Alergia a anestésicos locales. Una propuesta diagnóstica. 2 1. RESUMEN Introducción Los anestésicos locales son unos fármacos que fueron introducidos a principios del siglo XX y que hoy en día tienen un amplio uso en numerosas especialidades. Tienen un mecanismo de acción que inhibe la transmisión nerviosa, provocando por tanto la anestesia. A pesar de no ser muy frecuentes tienen diversos efectos adversos que pueden afectar tanto al sistema nervioso, cardiovascular o alteraciones psicomotoras. La alergia a estos fármacos esta listada como la cuarta mas frecuente de estos efectos adversos. Material y métodos Este estudio es un estudio longitudinal de casos y controles realizado a partir de una base de datos de un estudio previo realizado entre enero de 2017 y julio de 2018. En el estudio se seleccionaron a pacientes con diversas alergias (cannabis, polen, tabaco, relacionadas con el trabajo, cocaína, anestésicos locales) y a controles sanos. Se realizaron pruebas cutáneas (prick-test), determinación específica de IgE y pruebas de provocación bronquial. Resultados Los resultados obtenidos indicaron una respuesta positiva a los prick-test con hoja de coca en los pacientes participantes en el estudio por anafilaxia a los anestésicos locales, no así tanto a las pruebas de determinación específica de IgE y de provocación bronquial. Conclusiones Las pruebas cutáneas con hoja de coca pueden ser una buena alternativa para el diagnostico de la alergia a los anestésicos locales respecto a las pruebas que se realizan actualmente con soluciones de anestésicos locales. Abreviaturas empleadas en el trabajo AL: anestésico local; IgE: inmunoglobulina E Alergia a anestésicos locales. Una propuesta diagnóstica. 3 2. INTRODUCCIÓN Anestésicos locales La introducción de los anestésicos locales (AL) en la práctica médica en 1884 revolucionó el panorama de los procedimientos médicos al proporcionar la, hasta entonces inexistente, anestesia local. El AL utilizado inicialmente fue la cocaína, que se sustituiría más adelante por derivados similares. Los anestésicos locales tienen aplicación en prácticamente todos los campos médicos intervencionistas, desde intervenciones dermatológicas en las que se requiere una anestesia de una parte de la piel ínfima, hasta una intervención en la que se requiere una anestesia medular. La estructura básica que comparten todos los AL consiste en un anillo aromático, una cadena intermedia que puede ser un éster o una amida y una amida terminal. Las variaciones en esta estructura básica determinan la liposolubilidad e hidrosolubilidad de la molécula, lo que en último lugar determina el efecto del AL, así como su duración media (1,2). Imagen que representa la estructura básica de los AL, dividida entre las 3 partes que la componen. Reproducido de (1). Los primeros anestésicos utilizados eran aquellos con un enlace intermedio éster o aminoesteres (procaína, tetracaína, cocaína…). Estos eran unos fármacos con unos problemas importantes sobre todo porque uno de los metabolitos resultantes de la degradación por la colinesterasa es en ácido paraaminobenzoico, el cual aporta una importante hipersensibilización con sus correspondientes efectos secundarios. Posteriormente se empezaron a utilizar aquellos con un enlace amida o aminoamidas (lidocaína, mepivacaína, bupivacaina...) y son los que se emplean actualmente en la práctica clínica, ya que presentan unos niveles de seguridad mayores, además de disminuir enormemente los efectos secundarios. Tienen una metabolización hepática, por lo que la degradación y por tanto la duración de su efecto depende de la irrigación Alergia a anestésicos locales. Una propuesta diagnóstica. 4 sanguínea de la zona del anestésico local. De ahí el empleo en algunos de vasoconstrictores, que además reducen el sangrado del campo quirúrgico. Tabla que reúne los principales AL utilizados separados por las dos familias moleculares Los AL provocan un bloqueo de la conducción nerviosa al inhibir los canales de iones de sodio de las membranas neuronales. Esto impide que estos canales estén abiertos o cerrados, que condiciona una despolarización de la membrana; lo que finalmente impide la trasmisión del impulso nervioso a través de la fibra nerviosa. Esquema que resume la acción de los AL a nivel de la membrana neuronal, despolarizándola y por lo tanto evitando la transmisión nerviosa. Reproducido de (2) Reacciones de hipersensibilidad Las reacciones de hipersensibilidad dependiendo de la presencia o no de un mecanismo inmunológico detrás de la reacción se puede dividir en alérgicas y no alérgicas. Las alérgicas se clasifican atendiendo al mecanismo que origina esa reacción y puede ser IgE mediado (Tipo I), citotóxicas (Tipo II), por complejos inmunes (Tipo III) y mediadas por células T (Tipo IV) (3). ESTER AMIDA Benzocaína Lidocaína Procaína Bupivacaina Tetracaína Prilocaína Clorprocaina Mepivacaina Etidocaina Ropivacaína Alergia a anestésicos locales. Una propuesta diagnóstica. 5 Las reacciones más comúnmente descritas con los anestésicos locales se refieren a los tipos I y IV, siendo entre estas dos la más frecuente la tipo I (que es la que comúnmente se conoce como la alergia en sí). ● Tipo I: Este tipo de hipersensibilidad es inmediata e IgE mediada. Este tipo de reacción requiere de un primer contacto con el alérgeno, tras lo cual se produce IgE específica para ese alérgeno. En consecutivos contactos se produce la unión del alérgeno a los IgE adheridos a la pared de los mastocitos y basófilos lo que activa estas células, liberando una serie de mediadores que producen los síntomas finales. Esto provoca a nivel local eritema, habones, angioedema y prurito; y a nivel respiratorio broncoespasmo y aumento de la secreción bronquial. Si estos síntomas tienen una afectación sistémica generalizada se hablaría de anafilaxia. Esta reacción se manifiesta de forma inmediata o a los pocos minutos. (4) Imagen en la que se resume el proceso que se produce en una reacción de hipersensibilidad tipo I Reproducido de: KUMAR, V., A. K. ABBAS, N. FAUSTO y J. C. ASTER. Robbins y Cotran Patología estructural y funcional. CAPÍTULO 6. Enfermedades del sistema inmunitario. HIPERSENSIBILIDAD 2010. ● Tipo IV: Reacciones mediadas por linfocitos T, con un inicio más tardío. Estas reacciones se desarrollan a partir de las 12 horas tras la exposición al antígeno. En esta exposición el antígeno se presenta a los linfocitos T inmaduros que se activan produciéndose la expansión del clon y la producción de linfocitos T de memoria. (4) Alergia a anestésicos locales. Una propuesta diagnóstica. 6 Otras reacciones adversas La mayoría de las reacciones adversas a los AL no son por causa alérgica, sino que tienen otras causas, cuyas manifestaciones se pueden confundir con una reacción de hipersensibilidad propiamente dicha. 1. Causas tóxicas Las reacciones adversas tóxicas a la administración de anestésicos locales están directamente relacionadas con la rápida absorción del fármaco y una posible administración intravascular, lo que desencadenaría una toxicidad sistémica importante. En estas reacciones adversas se ven afectados en primer lugar el SNC y posteriormente el sistema cardiovascular. A nivel del SNC afecta como estimulante manifestándose como verborrea, habla inconexa, nerviosismo, vómitos, desorientación, parestesias, temblores, convulsiones, coma y paro respiratorio. (5,6) A nivel cardiovascular tiene una afectación más tardía y con concentraciones mayores del AL. Los síntomas más característicos son bradicardia, taquicardia, hipotensión, bloqueo atrioventricular, cambios en ST, dolor, disnea, hipertensión, ectopia ventricular, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y parada cardiorrespiratoria (5,6). Hay factores de riesgo que aumentan la frecuencia e intensidad de este tipo de reacciones adversas sistémicas, como pueden ser las edades extremas, alteraciones hepáticas, patologías cardiacas, reducción de las proteínas plasmáticas, embarazo y el uso concomitante de fármacos como los B-bloqueante, digoxina, calcioantagonistas e inhibidores del citocromo P450 (6). Estas reacciones tóxicas son fácilmente evitables con un control de las cantidades y concentraciones de AL a administrar, así como una comprobación previa que no se esté inyectando el fármaco a nivel intravascular. 2. Causas psicomotoras Este tipo de causa englobaría todas aquellas causadas por una reacción vasovagal excesiva a la administración del fármaco, esto incluye hiperventilación, palidez, sudoración e incluso bradicardia (5–7) 3. Reacciones debido a otros agentes concomitantes en la administración Aquí se incluirían todas las reacciones asociadas a aditivos y preservativos presentes en la formulación de los AL, alergias a antibióticos, alergia al látex y reacciones adversas Alergia a anestésicos locales. Una propuesta diagnóstica. 7 a la adrenalina (ampliamente usada en la administración de AL para alargar el tiempo y efecto de acción) (7). 3. HIPÓTESIS Las reacciones adversas, y más específicamente la alergia a AL, tienen una baja incidencia y revierten de poca gravedad, pero debido al amplio uso de estos fármacos es importante un mayor estudio en la alergia a estos fármacos centrándose sobre todo en su diagnóstico. Debido a lo inespecíficos de los síntomas de esta alergia y a su confusión con reacciones adversas de estos fármacos se estima que las producidas por mecanismo de hipersensibilidad tipo I (mediadas por IgE) son menos del 1% (7) de todos los casos reportados de reacciones alérgicas a AL. La hipótesis de trabajo que planteo en este estudio es una mejora del diagnóstico actual de esta alergia, basándose en primer lugar en una mejor selección de los pacientes candidatos a un estudio más profundo descartando por tanto los falsos positivos debido a reacciones adversas que puedan llegarse a confundir con esta alergia, siendo por lo tanto erróneamente diagnosticados; y en segundo lugar plantear la utilización de las pruebas cutáneas con hoja de coca como prueba diagnóstica complementaria para detectar esta alergia. 4. OBJETIVOS El objetivo principal de este trabajo es el de hacer un estudio de la alergia a los anestésicos locales, definiendo exactamente a que se refiere y diferenciándola de otros efectos adversos de los anestésicos locales que puedan llegar a ser definidos incorrectamente como alergias. Actualmente estos fármacos son ampliamente utilizados en la práctica médica con una amplia seguridad y escasos efectos adversos, sin embargo, la alergia a los mismos es una realidad y hoy en día existe una amplia confusión en todo lo relativo a su diagnóstico. Con este trabajo se intentará determinar la validez de las pruebas diagnósticas actuales, así como la posibilidad de emplear otras pruebas diagnósticas para su determinación. El trabajo se basa en la base de datos ya codificados de otro estudio realizado entre el 2017 y 2018. Este estudio se centró en la alergia a cocaína en consumidores habituales y en pacientes con hipersensibilidad a los anestésicos locales, siendo este último grupo de pacientes en el que se centrará el estudio. Alergia a anestésicos locales. Una propuesta diagnóstica. 8 Objetivos específicos del estudio 1. Valorar la utilidad de prick-test y la medición de IgE específica en pacientes con reacciones adversas a anestésicos locales, comparando la rentabilidad y eficiencia diagnóstica de ambas pruebas diagnósticas. 2. Intentar definir las características de una alergia real a los anestésicos locales, muchas veces diagnosticada de forma incorrecta a lo que realmente es otro tipo de reacción adversa a los anestésicos locales. 3. Cambiar el hábito de definir cualquier tipo de reacción adversa como una alergia y utilizar el término reacción adversa hasta que no se demuestre que esta es una alergia real. Esto ayudaría a una mejor comunicación entre especialistas además de una mejor precisión a la hora de comparar resultados obtenidos por diferentes investigadores. 4. Valorar la posibilidad de emplear la prueba cutánea con hoja de coca como prueba diagnóstica complementaria. 5. MATERIAL Y METODOS Material y métodos Diseño del estudio: En primer lugar, he realizado una búsqueda bibliográfica de estudios relacionados con anestésicos locales, efectos adversos de los mismos y alergia; esta búsqueda se realizó en las principales fuentes de búsqueda bibliográfica como el pubmed en inglés o el medes en español. El estudio desarrollado en este trabajo es un estudio longitudinal de casos y controles, con una relación de 1 caso por cada 2 controles. La base de datos proviene de un estudio realizado entre enero de 2017 y julio de 2018. Este estudio original, no publicado, consistió en un estudio que valoraba la alergia a cocaína y derivados en pacientes adictos a esta sustancia, además de valorar otro tipo de adicciones en relación con esta alergia para utilizarles de controles. Los datos en los que me baso en este estudio principalmente es el grupo de pacientes con antecedentes de anafilaxia a los AL con los que se empleó la prueba de prick-test e IgE. Alergia a anestésicos locales. Una propuesta diagnóstica. 15 Tabla 2. Protocolo diagnóstico para la alergia a AL. Este protocolo está basado en el propuesto en el estudio (13), así como en síntomas identificativos de alergia recogidos en (14). Historia de reacción de hipersensibilidad a AL Inmediata Urticaria, angioedema, broncoespasmo, estridor, disfagia, disfonía e hipotensión tras minutos de la administración AL Tardía Clínica de edema/eritema tardío tras inyección o dermatitis de contacto Prick-test con AL causante o alternativo si la reacción fue grave. Si el AL causante es desconocido usar lidocaína. Test epicutáneos con AL o conservantes si se considera relevante Prick-test con hoja de coca Recomendar AL alternativos Reacción no alérgica, no hacen falta más estudios ¿Test positivo? ¿Test positivo? SI SI NO NO ¿Test positivo? SI NO Recomendar AL alternativos No alergia a AL, posible estudio de agentes concomitantes Alergia a anestésicos locales. Una propuesta diagnóstica. 16 Finalmente, con todos los datos recabados y las conclusiones del estudio propongo un protocolo diagnóstico para la detección de la alergia a AL. Con el protocolo propuesto se añade al diagnóstico de alergia a AL que había antes el prick-test con hoja de coca en el caso que el prick-test con AL hubiera sido negativo antes, evitando por tanto que estos pacientes tengan un diagnóstico negativo de forma errónea. Por último, recalcar la importancia de una correcta identificación de los síntomas de la alergia AL para no caer en el diagnóstico erróneo e identificar como tal un efecto adverso a los AL, lo que acaba recayendo en el servicio de alergología. (15) 8. CONCLUSIONES Nuestro estudio aporta la necesidad de una mayor investigación para evaluar la sensibilización a anestésicos locales que estaría enfocada por un lado en una mejor definición de los síntomas de la alergia a AL (diferenciándolos por tanto del resto de efectos adversos) y la investigación de las pruebas de prick-test con hoja de coca como prueba complementaria para el diagnóstico de esta alergia. Así mismo se realiza la propuesta de un cambio en el diagnóstico de esta alergia, que en principio con los datos y las conclusiones de este estudio mejoraría la identificación de estos pacientes, además de evitar realizar diagnósticos erróneos. Por otro lado, la prevalencia de alergia a AL se encuentra en torno al 1% de la población que ha sufrido algún tipo de reacción adversa a los AL, por lo que es necesario estudios de mayor profundidad que puedan definir y cuantificar el alcance real de la prevalencia de esta patología en la población general, definiendo por tanto su magnitud y afectación real. Finalmente, una mejora en estos procesos diagnósticos repercutirá en una mejoría en el servicio de alergología al poder manejar mejor a los pacientes que acudan por este motivo de consulta, así como al propio paciente, al poder definir con una mejor seguridad la alergia que presenta, evitando futuras reacciones en el futuro. 9. BIBLIOGRAFÍA 1. Becker DE, Reed KL. Local anesthetics: review of pharmacological considerations. Anesth Prog. 2012;59(2):90-101 Alergia a anestésicos locales. Una propuesta diagnóstica. 17 2. Becker DE, Reed KL. Essentials of local anesthetic pharmacology Anesth Prog. 2006;53(3):98-108. 3. 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