Traqueostomía en pacientes Covid-19

Universidad de Valladolid Grado en Enfermería Facultad de Enfermería de Valladolid Curso 2021-2022 Trabajo de Fin de Grado TRAQUEOSTOMÍA EN PACIENTES COVID-19 María Sanz Francés Tutora: Aurora Sainz Esteban AGRADECIMIENTOS A mi abuelo Gonzalo, ya que su pérdida me inspiró a cursar el Grado de Enfermería y a realizar el Trabajo de Fin de Grado sobre las traqueostomías. A mis padres, mi hermana, mis amigos y a mi pareja por acompañarme durante mi recorrido académico y la realización de este trabajo. A mi tutora, por guiarme en este duro camino. RESUMEN Introducción: Una traqueostomía es una abertura en la pared anterior de la tráquea, a partir de la cual se crea un estoma que conforma una conexión entre la tráquea y el exterior. A lo largo de la historia, las traqueostomías han representado el único tratamiento a la obstrucción de vía aérea superior. Actualmente las traqueostomías están indicadas en numerosas enfermedades. Las traqueostomías han adquirido importancia debido a la aparición de la pandemia producida por el SARS-CoV-2, ya que este puede producir el llamado síndrome de dificultad aguda respiratoria y con ello, una ventilación mecánica prolongada que requiera la realización de esta famosa y antigua técnica. Objetivos: Analizar la evidencia científica existente sobre los pacientes traqueostomizados que padecen la enfermedad producida por el virus SARS- CoV-2, describir los cuidados y evaluar la asistencia con respecto al momento y técnica utilizados en estos pacientes. Material y métodos: Se realizó una revisión sistemática mediante una búsqueda en la base de datos llamada PubMed, con la ecuación de búsqueda “tracheostomy” AND “care” AND “covid”. Se utilizaron diferentes criterios de inclusión y exclusión. Resultados: El total de artículos encontrados en Pubmed fueron 409. Finalmente se revisaron 9 artículos. Los resultados obtenidos se resumen en una tabla. Estos mostraban la importancia de los cuidados y la necesidad de determinar la técnica y el momento indicados para realizar la traqueostomía. Conclusiones: A pesar de la controversia existente sobre la asistencia y cuidado de estos pacientes, se podría concluir la necesidad de conocer los procedimientos generadores de aerosoles para evitar sobreexposición al virus. Además, se debería aumentar el número de traqueostomías percutáneas tempranas realizadas con el objetivo de obtener un beneficio claro para los pacientes. Por último, podemos concluir que es un tema aun en vías de investigación que requiere aumentar el número de estudios publicados para alcanzar un consenso. Palabras clave: traqueostomía, pacientes COVID-19, asistencia, cuidado, trabajadores sanitarios. I I. ÍNDICE DE CONTENIDOS 1. INTRODUCCIÓN 1 1.1. Historia de las traqueostomías .............................................................. 1 1.2. Anatomía de la tráquea ......................................................................... 1 1.3. ¿Qué es una traqueostomía? ................................................................ 2 1.4. Indicaciones de una traqueostomía....................................................... 3 1.5. Contraindicaciones y complicaciones de las traqueostomías ............... 4 1.6. Cánulas de traqueostomía .................................................................... 4 1.7. Tipos de traqueostomía: ........................................................................ 5 1.8. Pandemia por COVID-19 ...................................................................... 6 1.9. Indicaciones de traqueostomía en pacientes que padecen la enfermedad COVID-19 ....................................................................................................... 7 2. JUSTIFICACIÓN 7 3. OBJETIVOS 9 4. MATERIAL Y MÉTODOS 10 5. RESULTADOS 12 6. DISCUSIÓN 21 7. CONCLUSIÓN 25 8. BIBLIOGRAFÍA 26 II. ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1.…..…………………………………………………………………………..12 III. ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1………………………………………………………………………………...14 II IV. ÍNDICE DE ABREVIATURAS - EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. - SNC: Sistema Nervioso Central. - IE: Intubación endotraqueal. - VMI: Ventilación mecánica invasiva. - UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. - OMS: Organización Mundial de la Salud. - EPI: Equipo de Protección Individual. - AGP: Procedimientos generadores de aerosoles. - HME: Filtro intercambiador de calor y humedad. 1 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Historia de las traqueostomías Las primeras incisiones en el cuello y la garganta se realizaron en torno al año 1500 a.C.[1] en el antiguo Egipto [2]. A lo largo de la historia las diversas opiniones sobre la realización de esta técnica han ido variando a pesar de que en la antigüedad representaba el único tratamiento posible para la obstrucción de vías respiratorias altas. Fue en el periodo de 1546 a 1833 cuando los escritos de Buassorolo influyeron a los profesionales de la salud y causaron miedo a la hora de realizar esta técnica. Poco a poco, a partir del siglo XIX fue cuando se comenzó a confiar en los resultados y la técnica se fue desarrollando, logrando de ese modo realizar una cirugía exitosa, principalmente utilizada para tratar la obstrucción respiratoria aguda y la asfixia.[1] 1.2. Anatomía de la tráquea El sistema respiratorio cumple una función vital para el organismo: oxigenar la sangre, abasteciendo así al organismo de oxígeno[3]. Tiene otras funciones que se mencionan a continuación: equilibro ácido-base, fonación, defensa pulmonar, metabolismo pulmonar y procesamiento de materiales bioactivos. Las vías respiratorias, que participan en el intercambio gaseoso, se dividen en altas y bajas. El punto principal que divide estas es el cartílago cricoides.[4] La tráquea es una estructura que forma parte del aparato respiratorio y es esencial para el paso de oxígeno y otros gases, facilitando la llegada de estos a los alvéolos, lugar en el que se realiza el intercambio gaseoso. La ruta que siguen los diferentes gases es: boca o nariz, cavidad oral o nasal, orofaringe, laringofaringe, tráquea, bronquio, bronquiolo, conductos alveolares, sacos alveolares y, por último, alveolos. Todo este proceso proporciona humedad, calor o frío a los gases como aire, oxígeno y anestésicos inhalados.[5] La tráquea tiene forma de U y está compuesta por anillos cartilaginosos incompletos. Una persona sana suele tener entre 16 o 20 anillos. Estos anillos son de cartílago hialino y recorren la tráquea desde la laringe hasta la carina y bronquios principales [5]. El primer anillo cartilaginoso de esta está completo y se 2 llama cartílago cricoides. La glándula tiroides se ubica entre el segundo y el cuarto anillo traqueal. La pared posterior de la tráquea está en contacto con la pared anterior del esófago y ofrece un espacio para que el bolo alimenticio pase a través del esófago manteniendo la tráquea íntegra en el interior y en los laterales de esta. Existen unos puntos anatómicos de referencia a tener en cuenta a la hora de realizar una traqueostomía, estos son los siguientes: - Depresión de la glándula tiroides: con esta se identifica la parte superior de la laringe en la línea media. - Membrana cricotiroidea: una depresión palpable entre el cartílago cricoides y el tiroides. - Cartílago cricoides: marca palpable mediante la cual se identifica la unión de la laringe con la tráquea. (La incisión realizada es normalmente 1 o 2 centímetros por debajo del cricoides). - Depresión esternal: sirve para identificar la entrada torácica.[2] 1.3. ¿Qué es una traqueostomía? La traqueostomía es un procedimiento quirúrgico mediante el que se realiza una abertura en la pared anterior de la tráquea [2], la cual permite la comunicación de las vías respiratorias bajas con el exterior [6] a través de la creación de un estoma, en el que se colocará una cánula. Con la realización de la traqueostomía conseguimos reestablecer la vía aérea. El objetivo de este procedimiento siempre será mantener permeable la vía aérea, facilitar la eliminación de secreciones y la asistencia, para tratar de conseguir una adecuada función respiratoria.[3] La traqueostomía puede ser permanente o temporal [3]. En el caso de aquellos pacientes a los que se les realice una laringectomía total (extracción de toda la laringe) esta será permanente, sin embargo, el caso más común de traqueostomía es la realizada en aquellos pacientes conectados a ventilación mecánica durante más de 15 días, la cual, generalmente, no suele ser permanente. 3 La laringectomía total suele ser realizada por la aparición de cáncer en la laringe o la presencia de traumas en esta. En caso de que se le realice al paciente una laringectomía total ya no habrá conexión entre la boca y la nariz con las vías respiratorias y, además, se perderá la función fonatoria.[7] 1.4. Indicaciones de una traqueostomía: Las indicaciones de traqueostomía se podrían clasificar en electivas y terapéuticas. - Electivas: indicadas en pacientes con problemas respiratorios a los que se les va a realizar importantes cirugías de cabeza, cuello, tórax y cardiacas, manteniéndolos intubados más de 48 horas. - Terapéuticas: en caso de insuficiencia respiratoria por hipoventilación alveolar, este tipo de traqueostomías son realizadas con el objetivo de manejar una obstrucción, eliminar secreciones o utilizar asistencia respiratoria mediante un respirador mecánico.  Obstrucción mecánica secundaria a: tumores de vía aérea superior, cuerpos extraños, secreciones, parálisis laríngea, traumatismos laríngeos, malformaciones congénitas, infecciones o quemaduras de la vía aérea superior, cara o cuello.  Enfermedades pulmonares: EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), edema pulmonar agudo o neumopatías extensas.  Enfermedades del sistema nervioso central (SNC): accidente vascular encefálico, coma y craneotomía.  Profiláctica por cirugías de cuello o de cánceres mandibulares.  Mala eliminación de secreciones bronquiales: dolor postoperatorio, senilidad, debilidad de la pared torácica.  Enfermedades neuromusculares: poliomielitis, tétanos, miastenia gravis.  Depresión del centro respiratorio: anestesia general, intoxicación por depresores del SNC y centro respiratorio.  Traumatismo torácico: tórax volante, fracturas costales. 4  Uso prolongado de respiradores mecánicos.[1] 1.5. Contraindicaciones y complicaciones de las traqueostomías No existen contraindicaciones absolutas a excepción de la existencia de celulitis activa en la parte anterior del cuello [2]. Algunas contraindicaciones relativas son: lesión cervical, infección, cuello corto, malignidad en la zona, etc, y estas pueden ser resueltas [6]. Cuando se trata de un paciente enfermo terminal, deberá ser priorizada la continuidad de los cuidados en el final de la vida antes que proceder con una traqueostomía o cualquier otro procedimiento invasivo. [2] Las complicaciones pueden ser inmediatas, mediatas o tardías. Entre las más importantes de cada grupo destacan: neumotórax, embolismo aéreo, arritmias, hemorragia, infección del estoma, obstrucción de cánula, neumonía, disfagia, estenosis laringotraqueal.[6] 1.6. Cánulas de traqueostomía Las cánulas son necesarias para la correcta evolución del estoma. Sus elementos son: cánula externa, cánula interna y obturador. - Cánula externa: se conecta al sistema de oxígeno. Puede tener o no balón de neumotaponamiento en la parte distal. - Cánula interna: se coloca dentro de la cánula externa, pudiendo ser cambiada y limpiada fácilmente, sin tener que cambiar la cánula externa. [6]. La cánula interna puede producir un estrechamiento en la entrada a las vías respiratorias mediante el estoma, lo que puede producir dificultades al paciente para respirar, sobre todo si este está conectado a un respirador.[8] - Obturador: sirve para facilitar la inserción de la cánula externa.[6] 11 Criterios de exclusión: Los artículos que se excluyeron no hacían referencia a los pacientes con traqueostomía realizada por el motivo de la enfermedad causada por el virus SARS-CoV-2 y no se publicaron en el periodo establecido entre 2021 y 2022. Se excluyeron aquellos en el que el idioma empleado no era el inglés y aquellos en los que el texto completo no estaba disponible. Además, se excluyeron aquellos artículos que hablaran sobre el área de traqueostomía en pacientes pediátricos. Materiales utilizados Se han utilizado diferentes programas informáticos para la realización de este trabajo. Por un lado, el más destacado de estos ha sido Word para el desarrollo escrito, Microsoft Edge para la correcta lectura de los documentos en formato PDF y Power Point para exponer la presentación en la defensa frente al tribunal. Por último, para la realización de una correcta bibliografía se ha utilizado el gestor de citas bibliográficas llamado Zotero. 12 5. RESULTADOS El total de artículos encontrados en la base de datos PubMed fueron 409. De todos estos, tras el uso de filtro de año y de idioma se obtuvieron 198, con lo cual se descartaron 211 ya que no cumplían las características de estos filtros. Tras leer el título y resumen de los 198 resultantes, se descartaron 175, quedando solamente 23 artículos. Estos fueron sometidos a un proceso de lectura completa y análisis crítico que permitió descartar 14 y finalmente seleccionar 9 para elaborar esta revisión sistemática. Figura 1. Diagrama de flujo para la selección de los artículos 13 Extracción de datos: Tras la búsqueda y lectura detallada de los artículos mencionados anteriormente se diseñó una tabla en la que se resumen las principales características los artículos analizados, incluyendo: autor, año de publicación, país, diseño del artículo, características/tamaño de la muestra, resultados y conclusiones. Esta tabla se muestra a continuación: 14 Tabla 1. Tabla de extracción de datos AUTOR, PAÍS Y AÑO DISEÑO CARACTERISTICAS DE LA MUESTRA/TAMAÑO RESULTADOS CONCLUSIÓN 1º Artículo[14] Aleix R. et al. Año 2020. Reino Unido. Revisión bibliográfica Experiencia de más de 120 pacientes. Se revisó la actual evidencia de más de 20 artículos. Los resultados obtenidos fueron aquellos relacionados con: cuidados básicos de traqueostomía, gestión de balón de neumotaponamiento, humidificación, nebulizadores, gestión de la secreción, cuidado de la cánula interna, deflación del balón de neumotaponamiento, entorno y localización, simulación del manejo de traqueostomía, proceso de destete y decanulación. En consecuencia al aumento de pacientes COVID-19 a los que se les ha realizado una traqueostomía, los profesionales de la salud han intentado actualizar sus conocimientos en el cuidado de estos pacientes, con el problema añadido de la falta de tiempo y recursos disponibles en una pandemia mundial. Esta revisión aporta un enfoque pragmático sobre la atención, destete y decanulación de estos pacientes, sumando importancia a la idea de un único equipo multidisciplinar y velando por la seguridad de los pacientes y el personal sanitario. 2º Artículo[15] Kara. D. M., et al. Año 2021 Revisión bibliográfica Revisión de la literatura hasta junio de 2020 sobre atención de pacientes con traqueostomía que padecen la Se recogieron resultados con respecto a numerosos temas relacionados con la traqueostomía a este tipo de pacientes. Los temas principales de los que se pudieron obtener resultados en esta revisión fueron: procedimientos En el cuidado de pacientes traqueostomizados durante la pandemia las mejores prácticas son multifacéticas. Se presenta en esta revisión un enfoque para la atención de la traqueostomía teniendo especial cuidado con el sangrado y 15 Estados Unidos y Reino Unido. enfermedad por el virus SARS-CoV-2. generadores de aerosoles (AGP), complicaciones, cuidado del estoma, transporte del paciente, aspiración, cambio del tubo de traqueostomía, filtro intercambiador de calor y humedad (HME), manejo del balón de neumotaponamiento y decanulación. complicaciones, y ofreciendo recomendaciones sobre el cuidado del estoma y la seguridad del personal sanitario y de los pacientes. 3º Artículo.[16] Darwin K., et al. Año 2021 India Revisión bibliográfica Tras la búsqueda bibliográfica, en esta revisión se obtienen resultados relacionados principalmente con las indicaciones, momento, precauciones durante el procedimiento y cuidados postraqueostomía. Se concluyen en esta revisión, diferentes precauciones a tomar durante la realización y cuidado de la traqueostomía en pacientes positivos en COVID-19, aunque no haya un consenso sobre el tiempo que ha de pasar un paciente intubado para la realización de la traqueostomía. Es por esto último que se requiere un mayor número de estudios para establecer la eficacia de la traqueostomía temprana. 4º Artículo[17] Denise B., et al. Año 2021 Estudio de cohorte retrospectivo. 153 pacientes traqueostomizados que sufren la enfermedad por COVID-19. -Traqueostomía temprana: realizada Tipo de traqueostomía: ·Según tiempo: -Traqueostomía temprana: 49,67% -Traqueostomía tardía: 50,33%. ·Según técnica: -Traqueostomía percutánea: 65,36%. -Traqueostomía quirúrgica: 34,64%. Este estudio valoró a 153 pacientes con COVID-19 traqueostomizados. La mediana de tiempo fue más larga que en aquellos pacientes que no estaban contagiados. La traqueostomía temprana redujo el tiempo de estancia en UCI, al igual que la redujo la percutánea. La infección tras la 16 en los primeros 15 días tras IE. -Traqueostomía tardía: realizada tras más de 15 días intubado. Media de días hasta la traqueostomía: 15. Con respecto al sexo: -118 hombres: 77,1% -35 mujeres: 22,9% Media de edad: 63. Fueron destetados del ventilador: 54,9%. Probabilidad acumulada de supervivencia: -No difirió entre pacientes con traqueostomía temprana o tardía. -No difirió entre pacientes con traqueostomía quirúrgica o percutánea. Duración estancia en UCI: -Aquellos con traqueostomía temprana y/o percutánea estuvieron menos tiempo ingresados en la UCI. Complicaciones: las más comunes fueron hemorragia e infección del estoma. Mortalidad: no procede. traqueostomía del tracto respiratorio inferior fue más frecuente en aquellos a los que se les realizó una traqueostomía quirúrgica. Se reafirma la necesidad de un mayor número de estudios para concluir el beneficio de la traqueostomía temprana y percutánea en pacientes con COVID-19. 5º Artículo[18] Tomas Williams y Brendan A. McGrath. Año 2021 Reino Unido Revisión bibliográfica 50 artículos revisados. En esta revisión bibliográfica se aportan recomendaciones con respecto a la razón de la realización, momento, técnica y manejo posterior del paciente portador de traqueostomía con COVID-19. El número de pacientes sometidos a traqueostomía se ha visto afectado por la pandemia provocada por el coronavirus. Dado este aumento significativo, ha tornado especial importancia la decisión del momento, la técnica y el cuidado posterior de la traqueostomía, siendo todas estas actividades complejas dada la alta 17 transmisibilidad del virus. Se deben garantizar los cuidados de calidad al paciente, así como la seguridad del personal. La investigación y mejora de estos aspectos continúa en curso. 6º Artículo [19] Kamram M., et al. Año 2021 Estados Unidos. Estudio de cohorte retrospectivo 118 pacientes traqueostomizados. -Traqueostomía temprana: realizada en los primeros 14 días tras IE. -Traqueostomía media: entre los días 14 y 21. -Traqueostomía tardía: más de 21 días tras IE. Media de días hasta la traqueostomía: 22. Con respecto al sexo: -75 hombres: 63,6%. -43 mujeres: 36,4%. Media de edad: 54. Tipo de traqueostomía realizada: ·Según tiempo: -Traqueostomía temprana: 7,6% -Traqueostomía media: 40,7% -Traqueostomía tardía: 51,7%. ·Según técnica: -Traqueostomía percutánea: 78% -Traqueostomía quirúrgica: 22% Fueron destetados del ventilador: 66,1%. Probabilidad acumulada de supervivencia: no procede. Duración estancia en UCI: -Aquellos con traqueostomía temprana y/o percutánea estuvieron menos tiempo ingresados en la UCI. Complicaciones: no diferencias significativas por tiempo o técnica, siendo la más común la hemorragia. Se obtuvieron resultados tras realizar la traqueostomía a 118 pacientes contagiados de COVID-19. Se destacaron como conclusiones del estudio que la traqueostomía percutánea se asoció con menor tiempo de estancia en UCI y hospitalaria, disminución de días del ventilador y destete más temprano de este tras la traqueostomía. Demostrando ser una técnica segura y efectiva para pacientes que sufren insuficiencia respiratoria por el novedoso virus SARS-CoV-2. 18 Mortalidad: 15,3%. Causas diferentes a traqueostomía. 7º Artículo[20] Rahulkumar Shah, G. Priyadarshini y Monil Parsana. Año 2021 India Revisión sistemática 16 artículos revisados. Tras la revisión de 16 estudios en los que se realizaban recomendaciones con respecto al momento y lugar de la traqueostomía, la preparación, los pasos operativos y cuidados posteriores de la traqueostomía, se crearon unas propias recomendaciones a partir de la recopilación de todas las anteriores. Debido a la escasa evidencia de alto nivel existente sobre recomendaciones definitivas con respecto a la realización de traqueostomía durante la pandemia de COVID-19, se reúnen en esta revisión una serie de recomendaciones realizadas por los autores. Basadas en literatura actual disponible, tratando de alcanzar un enfoque seguro y útil para el procedimiento y la atención postprocedimiento. Aconsejan en esta revisión la realización de pautas propias por cada institución para que se pueda llegar a un consenso entre todas las instituciones. 8º artículo[21] Kathleen D.W., et al. Año 2021 Estados Unidos Estudio de cohorte retrospectivo 28 pacientes traqueostomizados. Mediana de días hasta la traqueostomía: 26. Con respecto al sexo: -20 hombres: 71% -8 mujeres: 29% Tipo de traqueostomía realizada: ·Según tiempo: -Traqueostomía temprana: no procede. -Traqueostomía tardía: no procede. ·Según técnica: -Traqueostomía percutánea: 96% -Traqueostomía quirúrgica: 4% En este estudio se interpretaron los datos de 28 pacientes sometidos a traqueostomía con apnea inducida realizada por insuficiencia respiratoria debido a la COVID- 19. Concluyendo que estos pacientes se benefician de la traqueostomía, remarcando la importancia de acumular y analizar datos y resultados, así como disponer de una 19 Media de edad: 57. Fueron destetados del ventilador: 89,3%. Probabilidad acumulada de supervivencia: no procede. Duración estancia en UCI: no procede. Complicaciones: solamente el 21% tuvo complicaciones, siendo la principal la hemorragia. Mortalidad: 11%. Causas diferentes a traqueostomía. infraestructura organizada y basada en equipos. 9º artículo[22] Nir Livneh et al. Año 2021. Estados Unidos e Israel. Estudio de cohorte retrospectivo 38 pacientes traqueostomizados. -Traqueostomía temprana: realizada en los primeros 7 días tras IE. -Traqueostomía tardía: más de 7 días tras IE. Mediana de días hasta la traqueostomía: no procede. Con respecto al sexo: -33 hombres: 87%. Tipo de traqueostomía realizada: ·Según tiempo: -Traqueostomía temprana: 50%. -Traqueostomía tardía: 50%. ·Según técnica: -Traqueostomía percutánea: no procede. -Traqueostomía quirúrgica: 100% Fueron destetados del ventilador: 44%. Probabilidad acumulada de supervivencia: no procede. Esta cohorte retrospectiva sometió a 38 pacientes a traqueostomía dada la infección por COVID-19, 19 de ellos dentro de los 7 primeros días de IE (traqueostomía temprana) y los otros 19, tras 8 días de IE (traqueostomía tardía). Se llegó a la conclusión de que la traqueostomía temprana podría conducir a mayor decanulación y tasas de mortalidad no significativamente más bajas. Sumándole a esto el beneficio de una ventilación segura y efectiva tras la realización de la traqueostomía. Se recomienda el enfoque 20 -5 mujeres: 13%. Mediana de edad: 64. Duración estancia en UCI: No diferencias significativas. Complicaciones: no diferencias significativas por tiempo o técnica, siendo la más común la hemorragia. Mortalidad: 58%. De este total, al 74% se les realizó la traqueostomía tras días de IE. de la realización de la traqueostomía caso por caso. Por último, este estudio no revela evidencia de infección adquirida por el personal debido al procedimiento. 27 12. Rappoport W. D, González A. T, Capdeville F. F, Valdés G. F, Rojas P. H, Zanolli D. L, et al. Traqueostomía en pacientes con COVID-19: Recomendaciones actuales. Rev Cir. octubre de 2020;72(5):449-54. 13. Peig NNA, Djen E, Garalza M, Given C, Henderson J, O’Connor T, et al. Nursing Management of a Patient With COVID-19 Receiving ECMO: A Case Report. Crit Care Nurse. 1 de diciembre de 2021;41(6):12-21. 14. 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