Análisis y factores de mal pronóstico a largo plazo de los pacientes que activan el código ictus

1 Análisis y factores de mal pronóstico a largo plazo de los pacientes que activan el código ictus. TRABAJO DE FIN DE GRADO MEDICINA. AÑO 2023 Autor: Diego Fernández Sánchez-Gabriel. Alumno de 6º curso de la Facultad de Medicina de Valladolid Tutor: Dr. Raúl López Izquierdo. Médico Adjunto Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid. Profesor Asociado del departamento de Cirugía Universidad de Valladolid. Cotutor: Francisco Martín Rodríguez. Centro de Simulación Clínica Avanzada. Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid. Gerencia de Emergencias Sanitarias de Castilla y León (SACYL). 2 Índice: 1. RESUMEN. ………………………………………………………3 2. INTRODUCCIÓN. ……………………………………………….5 3. OBJETIVOS. …………………………………………………….8 4. MATERIAL Y MÉTODOS. ……………………………………..9 5. RESULTADOS. …………………………………………………11 6. DISCUSIÓN. …………………………………………………….13 7. CONCLUSIONES. ………………………………………………17 8. BIBLIOGRAFÍA. …………………………………………………18 9. ANEXOS. …………………………………………………………21 3 Resumen: Introducción. La patología cerebrovascular constituye una de las principales causas de muerte a nivel mundial, afectando fundamentalmente a pacientes de edad avanzada, y asociando una mortalidad mayor en varones. Una detección de los síntomas de alarma y un manejo precoz son fundamentales para el buen pronóstico de la enfermedad. Objetivos. Principal: Analizar factores que condicionen un posible mal pronóstico a largo plazo de los pacientes que activan el “Código Ictus”. Secundarios: Estudiar los factores epidemiológicos de los pacientes que activan código ictus, y conocer las características definitorias de estos pacientes. Material y métodos: Estudio observacional analítico retrospectivo. Criterios de inclusión: Pacientes mayores de 18 años diagnosticados de Ictus por los servicios de atención de emergencia, en la provincia de Valladolid, y trasladados a las unidades de atención especializada. Criterios de exclusión: Pacientes menores de 18 años, pacientes gestantes, pacientes oncológicos en tratamiento en cuidados paliativos, pacientes con ictus de origen hemorrágico o patología no cerebrovascular. Variables independientes: Variables demográficas; antecedentes personales. Variable dependiente principal: mortalidad en el primer año. Variables cuantitativas continuas: mediana y rango intercuartílico (RIC). Variables cualitativas: frecuencias absolutas y relativas (%). Comparativa de variables cuantitativas y cualitativas: U de Man-Whitney, Chi-cuadrado. Análisis univariante mediante regresión de Cox y multivariante para la mortalidad anual. Significación estadística: p<0,05. Intervalo de confianza al 95% (IC 95%). Software: SPSS 24.00. Resultados: N=205. Edad mediana 76 (RIC: 65-83). 113 Varones (55,1%) vs 92 mujeres (44,9%). Edad mediana de varones vs mujeres: 73 (RIC 63-80) vs 78 (RIC 72- 85). Mortalidad acumulada en el primer año: 40 pacientes (19,5%). Mortalidad acumulada varones vs mujeres: 16 (14,2%) vs 24 (26,1%). Análisis multivariante: niveles de Troponina elevados (HR: 1,004 (IC95%: 1,001-1,007); el ingreso en UCI (HR:6,449 (IC95%: 1,337-31,117); y no ingresar en unidad de Ictus (HR: 0,303 (IC95%: 0,095- 0,966). Conclusión: La patología cerebrovascular cuenta con una mortalidad más elevada en varones y en grupos de edad avanzada. Se ha observado que unos niveles de troponina elevados, el no ingresar en unidades de atención especializada y el ingreso en UCI constituyen factores de riesgo para la mortalidad. PALABRAS CLAVE: Ictus, mortalidad largo plazo, unidades ictus, troponina. 4 Abstract: Introduction. Cerebrovascular disease is one of the main causes of death worldwide, affecting mainly elderly patients, with a higher mortality rate in men. Detection of alarm symptoms and early management are essential for a good prognosis of the disease. Objectives. Primary: To analyze the factors that condition a possible poor long-term prognosis of patients who activate the “code stroke”. Secondary: To study the epidemiological factors of patients who activate code stroke and to know the defining characteristics of these patients. Material and methods: Retrospective analytical observational study. Inclusion criteria: Patients over 18 years of age diagnosed with stroke by emergency care services in the province of Valladolid and transferred to specialized care units. Exclusion criteria: patients under 18 years of age, pregnant patients, oncology patients undergoing palliative care treatment, patients with stroke of hemorrhagic origin or noncerebrovascular pathology. Independent variables: Demographic variables; personal history. Main dependent variable: mortality in the first year. Continuous quantitative variables: median and interquartile range (IQR). Qualitative variables: absolute and relative frequencies (%). Comparison of quantitative and qualitative variables: Man- Whitney U, Chi-square. Univariate analysis by Cox regression and multivariate analysis for annual mortality. Statistical significance: p<0.05. 95% confidence interval (95% CI). Software: SPSS 24.00. Results: N=205. Median age 76 (RIC: 65-83). 113 males (55.1%) vs 92 females (44.9%). Median age of males vs females: 73 (RIC 63-80) vs 78 (RIC 72-85). Cumulative mortality in the first year: 40 patients (19.5%). Cumulative male vs female mortality: 16 (14.2%) vs 24 (26.1%). Multivariate analysis: elevated Troponin levels (HR: 1.004 (95% CI: 1.001-1.007); admission to the ICU (HR: 6.449 (95% CI: 1.337-31.117); and not being admitted to the stroke unit (HR: 0.303 (95% CI: 0.095-0.966). Conclusion: Cerebrovascular pathology has a higher mortality rate in men and in older age groups. Elevated troponin levels, non-admission to specialized care units and admission to the ICU were found to be risk factors for mortality. KEY WORDS: stroke, long-term mortality, stroke units, troponin. 5 Introducción: El ictus constituye la manifestación clínica final de un amplio abanico de patología cardio y neurovascular. Podemos definir el ictus como “un déficit neurológico focal, de presentación brusca, no convulsiva, debido a una alteración de la circulación sanguínea en el sistema nervioso central”. Dentro de las enfermedades cerebrovasculares, y concretamente dentro del ictus, se puede distinguir en función de su naturaleza aquellos eventos de origen isquémico (provocados por un evento embólico que interrumpe la circulación sanguínea de algún punto del territorio vascular de irrigación del encéfalo); así como los de origen hemorrágico (en los que la rotura de un vaso del territorio de irrigación encefálica produce finalmente el cuadro clínico). [1] La Organización Mundial de la Salud (OMS), considera que las enfermedades cerebrovasculares suponen la tercera causa de mortalidad en el mundo occidental, además de la primera causa de discapacidad física en el grupo poblacional de personas adultas, y la segunda causa de demencia, por detrás de la enfermedad de Alzheimer. Actualmente la gran mayoría de las enfermedades cerebrovasculares son de origen isquémico, representado el 68% del total frente un 32% de las que tienen un origen hemorrágico, aumentando este último en los países con menos nivel socioeconómico. [2,3] En España los datos epidemiológicos son escasos; según el estudio Iberictus, con una amplia representación del territorio nacional, estima una prevalencia global del 4,5% en la población española. El ictus representa actualmente en España la segunda causa de muerte, después de la cardiopatía isquémica, y la primera causa de muerte en la mujer. De la tasa total de mortalidad de las enfermedades del aparato circulatorio, que se sitúa en torno a los 258 fallecidos por 100.000 habitantes, el 22% (56,5 fallecidos por cada 100.000 habitantes), corresponde concretamente a enfermedades cerebrovasculares. [4] Esta enfermedad aumenta su incidencia con la edad, y a partir de los 55 años su riesgo es mucho más elevado que en grupos poblacionales de edades inferiores. De esta forma, se considera que más del 21% de la población mayor de 60 años en nuestro país, presenta alto riesgo de padecer un ictus en los próximos 10 años, según los datos del estudio PREVICTUS. Según las estimaciones de la OMS, y teniendo en cuenta que en el año 2050 la población mayor de 65 años representará el 46% del total, casi la mitad de la población española podría sufrir un accidente cerebrovascular. [5] Para un adecuado manejo y prevención temprana de este tipo de eventos, es importante entender que la enfermedad neurovascular se comienza a desarrollar en muchas ocasiones desde edades tempranas (3ª década) y que suele evolucionar de 6 manera subclínica (silente) hasta que finalmente se complica dando lugar a lo que finalmente constituye el ictus. Estas enfermedades causales del ictus se desarrollan y progresan gracias a la interacción entre dos factores fundamentales: la carga genética del individuo y la exposición a factores de riesgo cerebrovascular.[6] Es por tanto fundamental, en la prevención del ictus, el control para tratar de reducir o evitar la exposición a factores de riesgo vascular, al ser este el único de los factores controlable mediante medidas preventivas. Los principales factores de riesgo cardiovascular, a conocer con el fin de mejorar las medidas preventivas establecidas son: La hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la dislipemia, el estrés y la ansiedad, el consumo excesivo de alcohol, la obesidad y el tabaquismo y la falta de ejercicio físico. [7] Desde finales del siglo XX y los primeros años del siglo XXI se empieza a comprender que la atención precoz, sin demora, en aquellos pacientes con síntomas de alarma que sugieren un accidente cardiovascular (ACV) es de gran importancia para mejorar el pronóstico vital de estos pacientes. Por tanto, es fundamental conocer estos signos de focalidad neurológica para poder iniciar un correcto manejo precoz de estos pacientes, algunos de los más frecuentes e importantes son: cefalea de inicio brusco, afectación aguda de la visión de uno o ambos ojos, inicio de una disartria sensitiva o motora, parálisis de algún par craneal, perdida brusca del equilibrio y la estabilidad, falta de fuerza en un hemicuerpo o extremidad. [6] En caso de un cuadro clínico sugestivo de ictus, los procedimientos realizados en la atención sistemática del paciente deben ir encaminados, por un lado, a la confirmación diagnóstica del mismo, y en caso de no producirse dicha confirmación, las pruebas deben permitir valorar o descartar posibles entidades clínicas alternativas que puedan asemejarse en su forma de presentación. Por otro lado, es importante que las técnicas empleadas permitan, además, categorizar el tipo de ictus; establecer la topografía (localización anatómica) así como la extensión de la lesión encefálica; y, en la medida de lo posible, conocer la etiología o patogenia del proceso. Todo ello debe permitir evaluar un pronóstico, tanto a corto como a largo plazo. A modo general, el proceso sistemático de diagnóstico del paciente con sospecha de ictus se debe sustentar en 3 grandes pilares: Historia clínica, exploración general y neurológica y la realización de pruebas complementarias. En la anamnesis y elaboración de la historia clínica, tienen especial importancia los antecedentes vasculares familiares y personales, así como la detección de posibles factores de riesgo vascular. La exploración neurológica completa puede ser de gran ayuda para orientar la posible localización topográfica de la lesión encefálica, y debe ser completada con: examen oftalmológico, inspección y palpación de arterias accesibles, índice tobillo/brazo de presión arterial… Por último, las exploraciones complementarias 7 en el manejo sistemático del ictus pueden a su vez ser agrupadas en 3 grandes apartados, a saber: evaluación sistemática (incluye valoración de datos analíticos y radiografía de tórax); neuroimagen; y evaluación cardiaca. [8] Dentro de la evaluación sistemática, los datos analíticos que deben incluirse en la valoración de todo paciente con sospecha de ictus son: Hemograma completo, VSG, recuento plaquetario, TP, TTPA, fibrinógeno y homocisteína plasmática. Dentro de este apartado de la aproximación diagnóstica, la radiografía de tórax puede ser útil, para la valoración de la silueta cardiaca, arrojando posibles indicios de cardiopatía embolígena trombogénica (miocardiopatía dilatada, valvulopatía…). Por su parte, las pruebas de neuroimagen son fundamentales para excluir lesiones de origen no vascular, así como para diferenciar entre un ictus isquémico de uno hemorrágico. [5] En cuanto a la sistemática asistencial del paciente con sospecha de ictus, es importante asegurar el mínimo tiempo de respuesta de los diferentes niveles asistenciales. En este aspecto, un gran avance fue la implantación de los llamados “códigos ictus”, suponiendo estos un protocolo de actuación coordinada, de los diferentes servicios extra-hospitalarios de transporte urgente, con los servicios hospitalarios, con el fin de reducir los tiempos de atención de estos pacientes. [6] Para conseguir el mejor pronóstico el tratamiento del paciente con ictus debe incluir 3 objetivos fundamentales: reperfusión cerebral urgente, cerebroprotección y prevención de recurrencia precoz. A nivel de la provincia de Valladolid, los dos centros hospitalarios cuentan, hoy en día, con un protocolo de “Código Ictus” establecido: en el caso del Hospital Río Hortega (HURH), se incorpora en el año 2021, constituyendo este un centro primario de atención al ictus para el área de Valladolid Oeste, y contando con Unidad de Ictus y neurólogo de presencia física las 24 horas del día, 365 días al año. En este centro existe la posibilidad de realización de neuroimagen avanzada y tratamiento trombolítico IV con rtPA con una ventana terapéutica de 4,5 horas desde el inicio de los síntomas. En cuanto al Hospital Clínico Universitario de Valladolid (HCUV), el código ictus lleva implantado desde hace más de una década y actualmente constituye el centro de derivación para el área de salud Valladolid Este y es un centro terciario de referencia, con dotación para la ampliación de la ventana terapéutica hasta las 24 horas con tratamiento de recanalización endovascular. Para la activación del código ictus se deben cumplir una serie de criterios generales, dichos criterios incluyen de forma general: el déficit neurológico focal agudo, de inicio en las últimas 24 horas y objetivable en el momento de la valoración, sugestivo de ictus, en toda persona independientemente de la edad con una calidad de vida siendo valorables de modo individual los pacientes con una puntuación en la escala de Rankin 8 de 3 puntos. Si el inicio de los síntomas no es conocido, se tendrá en cuenta la última vez en el que la persona fue vista asintomática, como momento de inicio del ictus. En el diagrama de flujo para la atención del ictus agudo, en el que se establecen las bases para la activación o no de un “Código Ictus”, se considera que inicialmente, para llevar a cabo dicho protocolo, se debe tener una sospecha de ictus agudo, que permita conocer que pacientes con clínica sugerente de este cuadro, son realmente candidatos de beneficiarse de la activación de este protocolo. Además, deberemos basarnos en los datos obtenidos a través de la anamnesis, la exploración, y establecer un diagnóstico diferencial con otras posibles causas de cuadros neurológicos similares. Para el establecimiento de dicha sospecha, es importante conocer la posibilidad de la presencia de factores de riesgo en nuestro paciente. A nivel extra-hospitalario, es importante tener en cuenta unos objetivos claros a cumplir en la atención a pacientes con sospecha de ACV. Entre estos objetivos los más destacado son: instaurar las medidas necesarias para estabilizar el paciente y trasladarlo con la mayor rapidez posible a un centro útil para que pueda recibir un tratamiento específico. Las medidas terapéuticas actualizadas en este nivel asistencial así como los criterios de inclusión y exclusión de los pacientes según el documento de “Atención al ictus en fase hiperaguda” publicado recientemente por la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León se resumen en el ANEXO I. En el momento actual uno de los puntos más importantes es conocer la estratificación pronóstica de los pacientes que son activados mediante el protocolo de código ictus no solo a corto sino también a largo plazo. Desde los Servicios de emergencias en que los medios son limitados se debe valorar a los pacientes con los recursos que se tienen de forma inicial. Es por tanto importante determinar que factores pueden influir en el mal pronóstico entre este grupo de pacientes desde el mismo momento que se inicia la atención y se activa este protocolo. Valorar estos factores podría ayudar a establecer medidas prioritarias de actuación de forma precoz. [9] Objetivos: Principal: • Analizar los factores que condicionan un posible mal pronóstico a largo plazo en aquellos pacientes en los que se activa un código ictus desde los servicios de atención en el medio extrahospitalario. Secundarios 9 • Estudiar los factores epidemiológicos de los pacientes en los que se activa un código ictus en la atención extrahospitalaria y su asociación con la mortalidad. • Conocer las características de los pacientes en los que se activa un código ictus, y que finalmente se confirmó la presencia de dicho evento con una perspectiva de género. Material y Métodos: Tipo de Estudio: Se ha realizado un estudio observacional analítico retrospectivo sobre los pacientes trasladados a los servicios de urgencias de los hospitales de la provincia de Valladolid, Hospital Universitario Rio Hortega (HURH), y Hospital Clínico Universitario de Valladolid (HCUV), de los pacientes en que los que han activado un código ictus por cuadro sugestivo, en el momento en que se inicia su atención asistencial por parte de los servicios de atención extra-hospitalaria desde octubre del año 2019 hasta agosto del año 2021. Criterios de Inclusión: Pacientes mayores de 18 años que son diagnosticados de ictus por los servicios de atención de emergencia, en la provincia de Valladolid, y que son trasladados por las unidades de soporte vital avanzado a los servicios de urgencias de los centros hospitalarios, HURH y HCUV y se confirma el origen isquémico del mismo. Criterios de exclusión. Pacientes menores de 18 años, pacientes gestantes, pacientes con patología tumoral en tratamiento en cuidados paliativos, pacientes en los que el origen del ictus fue hemorrágico o bien no se certifico un origen isquémico de la clínica del paciente. Variables del estudio: • Variables demográficas: edad, grupos de edad (18-49, 50-74,>74), sexo. • Antecedentes personales: Insuficiencia cardiaca (IC), cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular, hemiplejia, enfermedad pulmonar obstructiva, diabetes mellitus, enfermedad renal, 16 es que la determinación de los niveles de troponina ultrasensible a la llegada de este tipo de pacientes a los servicios de urgencias es básica y debería estar incluida en los protcolos de atención ya que parece que puede ser uno de los parámetros analíticos asociados con el mal pronóstico lo que nos puede ayudar a valorar el riesgo inicial de estos pacientes. Otro de los factores en los que se encontró relación con la mortalidad en el primer año tras accidente cerebrovascular fue no ingresar en unidades de cuidados especializados de ictus, de modo que, se puede concluir, que las unidades de cuidados especializados constituyen un beneficio en el manejo terapéutico de los pacientes que sufren un infarto cerebral, y que asocian una menor mortalidad respecto a aquellos pacientes que no reciben esta atención. En relación con este hecho, ciertos autores han encontrado resultados similares a los obtenidos en nuestro trabajo, avalando el beneficio que suponen estas unidades para el pronóstico final del paciente [18, 25, 26]. Por ejemplo, en la revisión sistemática publicada en el año 2020 por Peter Langhorne et. al. [25], se encontraron evidencias estadísticas de que la atención especializada suponía un mejor pronóstico y una mejor capacidad funcional para los pacientes, respecto a la atención en salas generales, con una evidencia estadística elevada. Estos datos fueron obtenidos con la revisión de 15 ensayos que compararon directamente la atención en unidades de ictus respecto a salsa generales, obteniendo como resultado que, la atención en unidades de ictus mostró una reducción en las probabilidades de mal resultado al final del seguimiento, con una OR de 0,78 (IC95%: 0,68-0,91). Otros estudios evaluaron el beneficio de la atención especializada exclusivamente en ictus de índole hemorrágica, obteniendo en cualquier caso resultados similares a nuestro trabajo y al resto de bibliografía consultada, con un claro beneficio de la atención en unidades de ictus, tanto para el pronóstico del paciente como para la capacidad funcional tras el seguimiento. [26] En último lugar, en el estudio multivariante, el ingreso en UCI se asoció con un mayor riesgo de mortalidad en el primer año. Por lo que hemos podido saber, no existen muchos estudios que evalúen directamente el pronóstico vital de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, en relación con aquellos que no ingresan en esta unidad. Si que existen estudios que evalúan los motivos que con mayor frecuencia conducen al ingreso de estos pacientes al ingreso en UCI [27] , o estudios que evalúan como mejorar la atención y cuidados de estos pacientes en unidades UCI [28] . En cualquier caso, los resultados obtenidos por nuestro estudio pueden explicarse por una mayor gravedad asociada a la enfermedad de los pacientes, ya que el ingreso en UCI puede estar motivado por: compromiso de las vías respiratorias, infarto de gran hemisferio, edema cerebral y/o cerebeloso, transformación hemorrágica… [27] 17 El trabajo presentado tiene ciertas limitaciones que es importante tener en cuenta. Por un lado, el estudio se llevó a cabo centrado exclusivamente en la población de una provincia, lo que limita la generalización de los resultados a otras situaciones y reduce la validez externa de los hallazgos obtenidos. Sería recomendable realizar estudios adicionales con un número mayor de pacientes, un diseño más específico y en un territorio más amplio, para validar estos resultados. Por otro lado, como el estudio es retrospectivo y descriptivo, a partir de la revisión de historias clínicas de los pacientes, y algunas de estas variables no estuvieron disponibles en todos los casos. Por último hay que remarcar que por las características de la base de datos en la que se realizó el trabajo no se pudo analizar las características clínicas o funcionales de los pacientes. Conclusiones: • La patología cerebrovascular es una enfermedad que afecta mayoritariamente a grupos de pacientes de edad elevada. • La mortalidad acumulada durante el primer año es significativa y muestra una clara relación con los segmentos de población de mayor edad. Además de existir una asociación con el sexo femenino, que en nuestro caso es más evidente en el grupo de población por encima de los 75 años. • Se ha observado que existen diferencias en los antecedentes personales y comorbilidades asociadas a la patología cerebrovascular entre ambos sexos. • De los parámetros analíticos analizados, se ha observado que los niveles de troponina ultrasensible pueden constituir un marcador útil en el manejo temprano del paciente diagnosticado de ictus, al asociarse a un mayor riesgo de mortalidad. • Los pacientes que ingresan en unidades de cuidados especializados (unidades ictus) cuentan con un mejor pronóstico respecto a aquellos que son atendidos en salas de cuidados generales. • El ingreso de los pacientes con ictus en UCI constituye un factor de peor pronóstico, al asociar estos pacientes un peor estado basal que requiere de su ingreso en estas unidades. 18 Bibliografía: 1. Accidente cerebrovascular isquémico. [citado 2022 oct 4];Available from: https://medlineplus.gov/spanish/ischemicstroke.html. 2. Katan M, Luft A. Global Burden of Stroke. Semin. Neurol. 2018;38:208-11. 3. Brea A, Laclaustra M, Martorell E, Pedragosa À. Epidemiología de la enfermedad vascular cerebral en España. Clínica E Investig. En Arterioscler. 2013;25:211-7. 4. Díaz-Guzmán J, Egido-Herrero JA, Fuentes B, Fernández-Pérez C, Gabriel- Sánchez R, Barberà G, et al. Incidence of strokes in Spain: The iberictus study. Data from the pilot study. Rev. Neurol. 2009;48:61-5. 5. Aguilera Peña M, Alonso Avilés R, Aranda Aguilar F, Padilla Borja J, de la Cal Ramírez M, Estella García A, et al. Ictus (una emergencia del pasado con una mirada al futuro). Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Grupo de Trabajo Neuro SEMES. [citado 2022 oct 4] ; Available from: https://tiempoescerebro.com/wpcontent/uploads/2022/10/Guia-Manejo-ICTUS-2022_SEMES.pdf 6. Código Ictus - Federación Española del Ictus. FEI [citado 2022 oct 4];Available from: https://ictusfederacion.es/infoictus/codigo-ictus/. 7. Riesgo cardiovascular. Fund. Esp. Coraz. [citado 2022 oct 4];Available from: https://fundaciondelcorazon.com/prevencion/riesgo-cardiovascular.html 8. Díez Tejedor E. Guía para el diagnóstico y tratamiento del Ictus. Sociedad Española de Neurología. 2006; [citado 2022 oct 4]; Available from: https://www.sen.es/pdf/guias/Guia_oficial_para_el_diagnostico_y_tratamiento_del_ictu s_2006.pdf 9. Accidente Cerebrovascular Agudo. Portal Salud Junta Castilla Ón [citado 2022 oct 4];Available from: https://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/procesosasistenciales/procesos-asistenciales-gerencia-regional-salud/accidentecerebrovascular-agudo. 10. Skilbeck CE, Wade DT, Hewer RL, Wood VA. Recovery after stroke. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1983;46:5. Doi: 10.1136/jnnp.46.1.5 11. Mata MJD, Marzo MM, Almazán CG, Badellino JM, Padilla VC. Factores pronósticos en el ictus. De la fase aguda a los tres años. Rehabilitación 2011;45:18-23. Doi: 10.1016/j.rh.2010.09.004 12. Wade DT, Wood VA, Hewer RL. Recovery after stroke–the first 3 months. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1985;48:7. Doi: 10.1136/jnnp.48.1.7 13. Mérida-Rodrigo L, Poveda-Gómez F, Camafort-Babkowski M, Rivas-Ruiz F, Martín-Escalante MD, Quirós-López R, et al. Supervivencia a largo plazo del ictus isquémico. Rev. Clínica Esp. 2012;212:223-8. Doi: 10.1016/j.rce.2011.12.019 19 14. Lioutas VA, Ivan CS, Himali JJ, Aparicio HJ, Leveille T, Romero JR, et al. Incidence of Transient Ischemic Attack and Association With Long-term Risk of Stroke. JAMA 2021;325:373. Doi: 10.1001/jama.2020.25071 15. Feigin VL, Forouzanfar MH, Krishnamurthi R, Mensah GA, Connor M, Bennett DA, et al. Global and regional burden of stroke during 1990–2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2014;383:245. Doi: 10.1016/S0140- 6736(13)61953-4 16. Roy-O’Reilly M, McCullough LD. Age and Sex Are Critical Factors in Ischemic Stroke Pathology. Endocrinology 2018;159:3120. Doi: 10.1210/en.2018-00465 17. Cipolla MJ, Liebeskind DS, Chan SL. The importance of comorbidities in ischemic stroke: Impact of hypertension on the cerebral circulation. J. Cereb. Blood Flow Metab. 2018;38:2129. Doi: 10.1177/0271678X18800589 18. Brainin M, Bornstein N, Boysen G, Demarin V. Acute neurological stroke care in Europe: results of the European Stroke Care Inventory. Eur. J. Neurol. 2000;7:5-10. Doi: 10.1046/J.1468-1331.2000.007001005.X 19. Salazar-Camelo RA, Moreno-Vargas EA, Cardona AF, Bayona-Ortiz HF. Ischemic stroke: A paradoxical manifestation of cancer. Crit. Rev. Oncol. Hematol. 2021;157. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33264715/. Doi: 10.1016/j.critrevonc.2020.103181 20. Navi BB, Iadecola C. Ischemic Stroke in Cancer Patients: A Review of an Underappreciated Pathology. Ann. Neurol. 2018;83:873. 21. Boehme AK, Esenwa C, Elkind MSV. Stroke Risk Factors, Genetics, and Prevention. Circ. Res. 2017;120:472. Doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.308398 22. Zhou Y, Han W, Gong D, Man C, Fan Y. Hs-CRP in stroke: A meta-analysis. Clin. Chim. Acta 2016;453:21-7. Doi: 10.1016/j.cca.2015.11.027 23. Scheitz JF, Stengl H, Nolte CH, Landmesser U, Endres M. Neurological update: use of cardiac troponin in patients with stroke. J. Neurol. 2021;268:2284. Doi: 10.1007/s00415-020-10349-w 24. Ahn SH, Lee JS, Kim YH, Kim BJ, Kim YJ, Kang DW, et al. Prognostic Significance of Troponin Elevation for Long-Term Mortality after Ischemic Stroke. J. Stroke 2017;19:312. Doi: 10.5853/jos.2016.01942 25. Langhorne P, Ramachandra S, Collaboration SUT. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke: network meta-analysis. Cochrane Database Syst. Rev. 2020;2020. Doi: 10.1002/14651858.CD000197.PUB4 26. Langhorne P, Fearon P, Ronning OM, Kaste M, Palomaki H, Vemmos K, et al. Stroke Unit Care Benefits Patients With Intracerebral Hemorrhage. Stroke 2013;44:3044-9. Doi: 10.1161/STROKEAHA.113.001564 20 27. McDermott M, Jacobs T, Morgenstern L. Critical care in acute ischemic stroke. Handb. Clin. Neurol. 2017;140:153-76. Doi: 10.1016/B978-0-444-63600-3.00010-6 28. Salih F, Becker A, Andrees N, Tempel H. [Update on Intensive Care Unit Management of Stroke]. Anasthesiologie Intensivmed. Notfallmedizin Schmerzther. AINS 2022;57:222-9. Doi: 10.1055/A-1374-1932 21 Anexos. Tablas y figuras. Figura 1. Flujograma inclusión pacientes muestra. 22 Tabla 1. Análisis de las variables analizadas en función del sexo de los pacientes. Varón N=113 Mujer N=92 Total N=205 P Valor Edad. mediana (RIC) 73 (63-80) 78 (72-85) 76 (65-83) 0,007 Índice de Charlson. mediana (RIC) 2 (1-4) 2 (1-3,75) 2 (1-4) 0,061 ICC n (%) Sí No 18 (15,9) 95 (84,1) 17 (18,5) 75 (81,5) 35 (17,1) 170 (82,9) 0,630 IAM n (%) Sí No 28 (24,8) 85 (75,2) 11 (12) 81 (88) 39 (19) 166 (81) 0,020 EVP n (%) Sí No 25 (22,1) 88 (77,9) 17 (18,5) 75 (81,5) 42 (20,5) 163 (79,5) 0,520 ACV n (%) Sí No 36 (31,9) 77 (68,1) 24 (26,1) 68 (73,9) 60 (29,3) 145 (70,7) 0,366 Hemiplejía n (%) Sí No 15 (13,3) 98 (86,7) 8 (8,7) 84 (91,3) 23 (11,2) 182 (88,8) 0,302 Patología Respiratoria Crónica n (%) Sí No 31 (27,4) 82 (72,6) 10 (10,9) 82 (89,1) 41 (20) 164 (80) 0,003 DM n (%) Sí No 22 (19,5) 91 (80,5) 17 (18,5) 75 (81,5) 39 (19) 166 (81) 0,857 Enfermedad Renal n (%) Sí No 20 (17,7) 93 (82,3) 9 (9,8) 83 (90,2) 29 (14,1) 176 (85,9) 0,106 Enfermedad Hepática Leve n (%) Sí No 5 (4,4) 108 (95,6) 1 (1,1) 91 (98,9) 6 (2,9) 199 (97,1) 0,158 Enfermedad Hepática Grave n (%) Sí No 1 (0,9) 112 (99,1) 2 (2,2) 90 (97,8) 3 (1,5) 202 (98,5) 0,445 23 Úlcera n (%) Sí No 12 (10,6) 101 (89,4) 7 (7,6) 85 (92,4) 19 (9,3) 186 (90,7) 0,460 Linfoma n (%) Sí No 0 (0) 113 (100) 2 (2,2) 90 (97,8) 2 (1) 203 (99) 0,115 Leucemia n (%) Sí No 1 (0,9) 112 (99,1) 0 (0) 92 (100) 1 (0,5) 204 (99,5) 0,366 Metástasis n (%) Sí No 2 (1,8) 111 (98,2) 3 (3,3) 89 (96,7) 5 (2,4) 200 (97,6) 0,491 Cáncer No metastásico n (%) Sí No 18 (15,9) 95 (84,1) 10 (10,9) 82 (89,1) 28 (13,7) 177 (86,3) 0,294 Enfermedad de Tejido Conectivo n (%) Sí No 7 (6,2) 106 (93,8) 8 (8,7) 84 (91,3) 15 (7,3) 190 (92,7) 0,494 Demencia n (%) Sí No 4 (3,5) 109 (96,5) 12 (13) 80 (87) 16 (7,8) 189 (92,2) 0,012 Intervención n (%) Sí No 26 (23) 87 (77) 34 (37) 58 (63) 60 (29,3) 145 (70,7) 0,029 Fibrinolisis n (%) Sí No 25 (22,1) 88 (77,9) 12 (13) 80 (87) 37 (18) 168 (82) 0,093 UCI n (%) Sí No 7 (6,2) 106 (93,8) 8 (8,7) 84 (91,3) 15 (7,3) 190 (92,7) 0,494 Ingreso Unidad ICTUS n (%) Sí No 77 (68,1) 36 (31,9) 62 (67,4) 30 (32,6) 139 (67,8) 66 (32,2) 0,909 N: número; p-valor: Significación estadística. RIC: rango intercuartilico; %: porcentaje; N: numero; %: porcentaje. ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; UCII: Unidad de Cuidados Intensivos; IAM: Infarto Agudo de Miocardio; EVP: Enfermedad Vascular Periférica; ACV: Accidente Cerebrovascular; DM: Diabetes Mellitus. 24 Tabla 2. Análisis de Mortalidad estratificado por grupo de edad y sexo. Supervivientes N (%) No Supervivientes N /%) Total N (%) P Valor HZ1 (95%- Intervalo de Confianza) P Valor 18-49 Varón Mujer 4 (100) 5 (100) 0 (0) 0 (0) 4 (44,4) 5 (55,6) - - - 50-74 Varón Mujer 47 (87,0) 26 (86,7) 7 (13,0) 4 (13,3) 54 (64,3) 30 (35,7) 0,962 1,106 (0,324-3,780 0,872 >74 Varón Mujer 46 (83,6) 37 (64,9) 9 (16,4) 10 (35,1) 55 (49,1) 57 (50,9) 0,024 2,510 (1,142-5,516) 0,022 Total Varón Mujer 97 (85,8) 68 (73,9) 16 (14,2) 24 (26,1) 113 (55,1) 92 (44,9) 0,032 2,081 (1,105-3,915) 0,023 1. Varón: referencia; p-valor: significación estadística. HZ: Hazard Ratio. N: numero; %: porcentaje. 25 Tabla 3. Análisis de las variables analizadas en función de la mortalidad acumulada en el primer año. Supervivientes No Supervivientes HR (95%- Intervalo de Confianza) P Valor Edad. Mediana (RIC) 75 (73-88) 84 (73-88) 1,078 (1,040-1,118) <0,0001 Índice de Charlson. Mediana (RIC) 2 (1-4) 3 (1,25-4,75) 1,094 (0,992-1,207) 0,071 UCI Sí No 9 (5,5) 156 (94,5) 6 (15) 34 (85) 2,469 (1,035-5,886) 0,042 Ingreso Unidad ICTUS Sí No 121 (73,3) 44 (26,7) 18 (45) 22 (55) 0,357 (0,192-0,666) 0,001 ICC Sí No 21 (12,7) 144 (87,3) 14 (35) 26 (65) 3,008 (1,570-5,764) 0,001 IAM Sí No 33 (20) 132 (80) 6 (15) 34 (85) 0,718 (0,299-1,724) 0,459 EVP Sí No 35 (21,2) 130 (78,8) 7 (17,5) 33 (82,5) 0,811 (0,359-1,834) 0,615 ACV Sí No 46 (27,9) 119 (72,1) 14 (35) 26 (65) 1,328 (0,693-2,543) 0,392 Hemiplejía Sí No 13 (7,9) 152 (92,1) 10 (25) 30 (75) 2,874 (1,404-5,883) 0,004 EPOC Sí No 36 (21,8) 129 (78,2) 5 (12,5) 35 (87,5) 0,518 (0,203-1,323) 0,169 DM Sí No 32 (19,4) 133 (80,6) 7 (17,5) 33 (82,5) 0,890 (0,394-2,012) 0,780 Enfermedad Renal Sí No 22 (13,3) 143 (86,7) 7 (17,5) 33 (82,5) 1,280 (0,566-2,893) 0,553 Enfermedad Hepática Leve Sí No 5 (3) 160 (97) 1 (2,5) 39 (97,5) 0,806 (0,111-5,865) 0,831 Enfermedad Hepática Grave Sí No 3 (1,8) 162 (98,2) 0 (0) 40 (100) 0,049 (0,0001-2789,141) 0,589 33