Grado de hipodensidad del core y transformación hemorrágica del infarto cerebral tras trombectomía primaria en ventana extendida (>4.5 horas)

TRABAJO DE FIN DE GRADO GRADO DE HIPODENSIDAD DEL CORE Y TRANSFORMACIÓN HEMORRÁGICA DEL INFARTO CEREBRAL TRAS TROMBECTOMÍA PRIMARIA EN VENTANA EXTENDIDA (>4.5 HORAS) Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid Curso 2018-2019 Autora: Bárbara Yugueros Baena Director: Juan Francisco Arenillas Lara Hospital Clínico Universitario de Valladolid Servicio de Neurología 1 ÍNDICE 1. RESUMEN 2 2. INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS 3 3. MATERIAL Y MÉTODOS 4 3.1. Diseño del estudio 4 3.2. Selección de pacientes 5 3.3. Protocolo clínico 6 3.4. Protocolo radiológico 7 3.4.1. Protocolo de neuroimagen urgente y variables radiológicas basales 7 3.4.2. Procesamiento del TC simple para evaluar la densidad radiológica del CORE 7 3.4.3. Estimación del grado de transformación hemorrágica 8 3.5. Variables basales clínicas y radiológicas 8 3. 6. Variable pronóstica principal 9 3.7. Variables pronósticas secundarias 9 3.8. Análisis estadístico 10 4. RESULTADOS 10 4.1. Análisis descriptivo de las variables basales 11 4.2. Análisis de las variables pronósticas principal y secundarias 11 5. DISCUSIÓN 12 6. CONCLUSIONES 14 7. TABLAS Y FIGURAS 15 8. BIBLIOGRAFÍA 22 9. ANEXOS 24 2 1. RESUMEN Objetivos: Conocer la relación entre el grado de hipodensidad de la zona de core isquémico y el riesgo de transformación hemorrágica (TH) en pacientes tratados con terapia endovascular (TEV) en ventana extendida. Métodos: Análisis retrospectivo de un registro prospectivo de reperfusión cerebral. Se incluyeron pacientes consecutivos con oclusión proximal de circulación anterior de >4,5 horas de evolución tratados con TEV primario guiado por TC perfusión. Además de las variables del registro, se cuantificó el grado hipodensidad de la zona del core utilizando un software de imagen. Las regiones de interés (ROI) se delimitaron manualmente en TC simple, obteniéndose valor medio y mínimo de Unidades Hounsfield (HU) de las ROI y de sus especulares en hemisferio sano. Endpoint principal: TH tipo hematoma parenquimatoso (PH) y secundario independencia funcional al tercer mes. Resultados: Se incluyeron 107 pacientes, 48 (44.9%) mujeres, NIHSS basal 16. Desarrollaron PH 33 (31%) pacientes. El ratio de hipodensidad del core (p= <0,001) y la mínima HU del core (p=0,008) se asociaron a un mayor riesgo de PH. En la regresión logística, el ratio de hipodensidad [OR <0.001 (<0.001-0.116)] fue predictor de PH junto con ASPECTS, grado de reperfusión y anestesia general. La mínima HU [29,4±4,6] se comportó como variable asociada a mal pronóstico funcional en análisis bivariado pero no tras aplicar modelo de regresión logística. Conclusiones: Un mayor grado de hipodensidad del core en la TC simple predice un mayor riesgo de TH tipo PH en pacientes con ictus isquémico por oclusión proximal tratados con TEV primario en ventana extendida. 3 2. INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS El ictus se define como un déficit neurológico focal y agudo, que ocurre como consecuencia de un trastorno de la circulación sanguínea del sistema nervioso central. Aproximadamente el 80-85% de los ictus son isquémicos, siendo el 15-20% restante de origen hemorrágico(1). Las enfermedades cerebrovasculares suponen una importante causa de morbimortalidad. Según datos del Instituto Nacional de Estadística, en el año 2016 fueron la segunda causa de muerte en ambos sexos, suponiendo la tercera causa de muerte en varones y la primera en mujeres(2). El tratamiento del ictus isquémico está en continua evolución y ha experimentado un gran avance en los últimos años. El tratamiento de reperfusión incluye la administración de activador tisular del plasminógeno (rt-PA) vía intravenosa en las 4.5 primeras horas tras el inicio de los síntomas y, más recientemente, la terapia endovascular mediante trombectomía mecánica asociada o no a rt-PA iv(3). Una de las complicaciones más graves tras el tratamiento de reperfusión del ictus isquémico es la transformación hemorrágica (TH). Diversos estudios han demostrado que la aparición de hemorragia parenquimatosa (PH) o de hemorragia intracraneal sintomática (ICH) se asocia a un peor pronóstico funcional y a un aumento de la mortalidad (4–6), por lo que mucha de la investigación más reciente va orientada a la búsqueda de predictores de TH, tanto con el tratamiento fibrinolítico como con el endovascular. Tras los primeros ensayos clínicos pivotales quedó demostrado el beneficio clínico del tratamiento endovascular en las oclusiones proximales de la circulación anterior cuando este se realiza en las 6 primeras horas del inicio de los síntomas(7). Sin embargo, nuevos ensayos clínicos alargan esta ventana hasta las 24 horas en aquellos pacientes con tejido cerebral potencialmente rescatable(8,9). Esta nueva indicación de realizar tratamiento endovascular en pacientes con mayor tiempo de evolución de los síntomas implica que, aunque exista suficiente tejido cerebral rescatable (zona de penumbra), también hay una mayor probabilidad de encontrarnos un core (el núcleo del infarto, con daño celular irreversible) más evolucionado, que se traducirá radiológicamente como un mayor grado de hipodensidad en la TC simple. Este es uno de los motivos por los que la ventana terapéutica supone una limitación para el tratamiento de los pacientes con ictus isquémico. La presencia de un core evolucionado es un criterio para descartar la fibrinólisis con rt-PA por el mayor riesgo de TH. Sin embargo, no existe evidencia suficiente para afirmar que esto ocurra también para el tratamiento endovascular primario, en el que no se asocia un fibrinolítico que pueda aumentar el riesgo hemorrágico. 4 Los factores de riesgo para TH en pacientes tratados con rt-PA en ventana precoz se establecieron desde los ensayos ECASS I y ECASS II e incluyen la edad avanzada, mayor déficit neurológico medido como una puntuación NIHSS (National Institute of Health Stroke Score) basal más alta, hipertensión arterial, diabetes mellitus, fibrilación auricular, tratamiento previo con antiagregantes plaquetarios y la presencia de cambios isquémicos precoces o de mayor grado de hipodensidad en la TC inicial (10,11). Es bien conocido que la mayor extensión de los signos precoces de isquemia, evaluados generalmente mediante la escala de ASPECTS (Alberta Stroke Programme Early CT Score), supone un mayor riesgo de TH y un menor beneficio de los tratamientos de reperfusión ya sea mediante fibrinólisis o mediante trombectomía(4,10,12). También se sabe que un mayor grado de hipodensidad observado en la TC simple es un factor de riesgo para TH en los pacientes tratados con rt- PA. Sin embargo, es desconocida esta relación en los pacientes tratados con tratamiento endovascular en ventana tardía (hasta 24 horas del inicio de los síntomas o ictus del despertar). Por ello, nos planteamos realizar este estudio cuyo objetivo principal es analizar la relación entre el grado de hipodensidad del core isquémico en la TC simple de admisión con la presencia de transformación hemorrágica tras el tratamiento endovascular aislado en pacientes con ictus isquémico de más de 4.5 horas de evolución tras el inicio de los síntomas. Como objetivo secundario nos planteamos analizar la relación entre el grado de hipodensidad radiológica en la TC inicial y el pronóstico funcional de estos pacientes a los 90 días. 3. MATERIAL Y MÉTODOS 3.1. Diseño del estudio. Se trata de un estudio unicéntrico, observacional, retrospectivo sobre una base de datos recogida prospectivamente (Registro de Reperfusión cerebral HCUV), longitudinal de seguimiento durante 3 meses de pacientes consecutivos con ictus isquémico tratados con tratamiento endovascular primario en ventana temporal prolongada (más de 4.5 horas). En el Registro de Reperfusión HCUV se incluyen de forma prospectiva desde enero de 2008 todos los pacientes con ictus isquémico sometidos a terapias de reperfusión cerebral urgente, bien trombólisis endovenosa, bien tratamiento de reperfusión endovascular. El ANEXO 1 muestra las hojas de recogida de variables incluidas en el registro. Sobre la base de datos del registro se añadieron las variables de neuroimagen específicas necesarias para llevar a cabo el presente estudio. Este estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del HCUV. Se obtuvo consentimiento informado de todos los pacientes incluidos (ANEXO 2). El consentimiento 5 informado para los tratamientos de reperfusión en HCUV incluye un apartado de consentimiento para el empleo anonimizado de los datos clínicos, de imagen y biológicos, y su inclusión en el registro de reperfusión, siempre respetando lo dispuesto en la Ley de Protección de Datos de Carácter Personal (Ley 15/1999). Esta investigación se diseñó respetando los principios éticos que deben cumplir las investigaciones clínicas con pacientes según la Declaración de Helsinki y el Convenio de Oviedo. 3.2. Selección de los pacientes. Se estudiaron pacientes ingresados de forma consecutiva en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid (HCUV) por ictus isquémico, que recibieron tratamiento endovascular entre mayo de 2015 y noviembre de 2018 y que cumplían los siguientes criterios: 1) Duración de los síntomas mayor de 4.5 horas desde el último momento en el que el paciente fue visto sin síntomas, incluyendo los ictus de inicio al despertar o de inicio desconocido. 2) Grado de discapacidad previa evaluado mediante la Escala Modificada de Rankin de 0-2 (pacientes independientes funcionalmente previamente al ictus). 3) Ser candidato/a a tratamiento endovascular primario del infarto cerebral en ventana extendida, en base al algoritmo diagnóstico de reperfusión cerebral en HCUV (ANEXO 3), según los siguientes criterios de neuroimagen urgente: a. Tomografía craneal simple: ausencia de hemorragia intracraneal, ausencia de signos precoces de infarto cerebral extensos (puntuación igual o mayor a 4 en escala de ASPECTS). No existe contraindicación específica en nuestros protocolos para la realización de tratamiento endovascular en presencia de áreas de hipodensidad evolucionada dentro del área isquémica, sino que lo que excluye es la extensión del core. b. Angio-TC cerebral: evidencia de oclusión intracraneal de gran vaso de circulación anterior, accesible al tratamiento de reperfusión endovascular (oclusión de la arteria carótida interna intracraneal o del segmento proximal M1 de la arteria cerebral media). c. TC perfusión procesado cuantitativamente (software MiStar): Presencia de un patrón target-mismatch (relación entre el área hipoperfundida y el área infartada favorable para la reperfusión), entendido como: • Core ≥ 1 ml y < 70 ml. • Penumbra > 15 ml. • Ratio penumbra/core > 1.8. 4) Ausencia de tratamiento fibrinolítico previo. 5) Ausencia de antecedente de ictus isquémico o hemorrágico previo. 6 6) Obtención de consentimiento informado para terapia de reperfusión cerebral e inclusión en el registro de reperfusión cerebral. 3.3. Protocolo clínico. La atención a los pacientes incluidos se llevó a cabo según los protocolos del HCUV, que se han desarrollado siguiendo las recomendaciones de las guías clínicas internacionales para el diagnóstico y tratamiento del ictus (3) (http://icscyl.com/ictus/). Comienza con la activación extra o intrahospitalaria del llamado “código ictus”, cuyo objetivo es la detección precoz de signos y síntomas sugerentes de ictus isquémico para llevar a cabo las actuaciones adecuadas y el tratamiento del paciente en un centro especializado. Una vez llega el paciente a urgencias se realiza una valoración clínica inmediata por parte de neurología. El grado de afectación neurológica inicial se evalúa mediante la escala NIHSS (ANEXO 4), y el grado de dependencia basal mediante la escala modificada de Rankin (ANEXO 5). En este estudio, dado que solo se ha incluido a pacientes con más de 4.5 horas de evolución de los síntomas y con oclusión demostrada de la circulación anterior, se realizó tratamiento endovascular primario mediante stents recuperables. Siempre que fue posible, el procedimiento se realizó bajo sedación consciente, optando por la anestesia general en los casos de gran agitación y gravedad que requerían asegurar de la vía aérea. En este último escenario, la recuperación del paciente se realizó en la Unidad de Reanimación durante el mínimo tiempo posible, tras el cual pasaba a la Unidad de Ictus; mientras que cuando se empleó la sedación consciente, el paciente quedaba ingresado en la Unidad de Ictus. Durante el ingreso en la Unidad de Ictus, se siguieron los protocolos de manejo médico y de enfermería de la Unidad de Ictus. El pronóstico funcional a los 90 días se evaluó mediante la escala modificada de Rankin, considerándose una puntuación de 0-2 como buen pronóstico. Siempre que fue posible, la escala de Rankin se aplicó de forma presencial por un neurólogo vascular certificado para pasar dicha escala en la visita del tercer mes a las consultas de Neurología Vascular del Servicio de Neurología. De no ser posible, se efectuó mediante llamada telefónica al paciente y/o a su familia. En todos los casos, los neurólogos/as evaluadores permanecieron ciegos a la información radiológica basal objeto del estudio. 7 3.4. Protocolo radiológico. 3.4.1. Protocolo de neuroimagen urgente y variables radiológicas basales Como parte del protocolo del código ictus se realizó de forma precoz estudio de neuroimagen que incluía: TC simple, angioTC para confirmar la oclusión proximal de la circulación anterior y TC de perfusión. Estos exámenes TC se realizaron en todos los casos utilizando un equipo TC de 64 coronas General Electric Lightspeed. Para determinar si los pacientes tenían patrón target mismatch en la secuencia de perfusión, las imágenes fuente de TC perfusión fueron enviadas online al servidor del software de perfusión MiStar, que de forma automática proporciona una cuantificación de los mapas de perfusión cerebral, determinando el volumen de tejido en core y el volumen de tejido en penumbra isquémica. El patrón target mismatch viene definido por un core inferior a 70 ml y un ratio penumbra/core > 1.8. Como variables radiológicas basales evaluadas mediante esta exploración de neuroimagen urgente, se registraron: - Extensión de los signos precoces de infarto cerebral: se evaluaron mediante la puntuación en la escala ASPECTS. - Lugar de oclusión arterial intracraneal: arteria carótida interna intracraneal o M1. El grado de reperfusión logrado tras la trombectomía mecánica se valoró de forma angiográfica mediante la escala TICI (Thrombolysis in Cerebral Infarction)(13) (ANEXO 6). 3.4.2. Procesamiento del TC simple para evaluar la densidad radiológica del core. Las imágenes de la TC simple urgente basal pre-tratamiento fueron analizadas para evaluar el grado de hipodensidad del core del infarto cerebral. Este análisis fue realizado offline empleando el software Horos para iMac, en el laboratorio de la unidad de ictus del centro. Las imágenes a estudiar fueron extraídas, almacenadas y procesadas por un equipo de investigadores (BYB, ACM), de forma ciega al resto de variables clínicas y radiológicas. Para cada paciente, se disponía de la imagen de TC cerebral simple y de la imagen de TC perfusión con los mapas procesados. En un primer momento se realizó la inspección visual de TC simple y TC perfusión, para tener una aproximación a la distribución de las áreas de tejido cerebral isquémico. Sin embargo, la definición de tejido cerebral en core se basó únicamente en las imágenes de TC simple, debido a la cobertura parcial de perfusión cerebral que proporciona el equipo de TC empleado en este estudio. Como core de infarto se definieron aquellas zonas de tejido cerebral que mostraron signos precoces en la TC simple, de forma similar a cuando se evalúan los signos precoces al aplicar la escala ASPECTS. Como signos precoces de isquemia evaluables se consideraron: borramiento o hipodensidad de estructuras córtico-subcorticales, pérdida de diferenciación entre sustancia gris y blanca, y zonas de edematización de surcos corticales (que pueden aparecer como 8 espontáneamente hiperdensas). Una vez identificadas las áreas de tejido cerebral con cambios precoces en el hemisferio afecto, en cada sección axial se delimitaron de forma manual dichas zonas como regiones de interés (ROI) y, de forma especular, se copiaron y trasladaron las ROI a la parte simétrica del hemisferio contralateral. Los límites de las ROIs fueron definidos por consenso entre las dos investigadoras implicadas en esta fase del proyecto (BYB, ACM). En todos los casos se intentó evitar que el ROI contuviera regiones con líquido cefalorraquídeo o isquemia crónica. Se identificó de forma específica aquellas ROIs con signo precoz en forma de edema de surcos corticales. De cada ROI el software cuantificó la densidad radiológica en forma de Unidades Hounsfield (HU), registrándose la HU media de cada ROI (ANEXO 7). Este procedimiento se repitió para todos los cortes de la TC simple en los que se detectaban zonas con signos precoces de isquemia. Una vez identificadas y cuantificadas las ROIs, se definieron los siguientes parámetros de interés para estudiar el grado global de hipodensidad del core: - Puntuación mínima de HU del core: mínimo valor de HU obtenido en alguna ROI del core. - Puntuación media de HU del core: cociente entre el sumatorio de HU de los ROIs isquémicos partido por el número de ROIs. - Ratio de hipodensidad del core: cociente entre el sumatorio de HU de todas las ROI del hemisferio isquémico y el sumatorio de HU de todas las ROI especulares del hemisferio contralateral. Cuando en la TC simple no se apreciaron signos precoces de infarto en el lado isquémico (puntuaciones ASPECTS = 10), por consenso se decidió analizar un ROI situado en la región M1 correspondiente a las zonas de la escala ASPECTS, y su correspondiente ROI simétrico en el lado sano. 3.4.3. Estimación del grado de transformación hemorrágica. Se realizó una nueva TC cerebral de control a las 24 horas o antes en caso de que se produjera deterioro neurológico. En esta TC se valoró la presencia y grado de transformación hemorrágica, definiéndola según la clasificación ECASS, en infartos hemorrágicos (HI) tipos 1 y 2 y en hematomas parenquimatosos tipos 1 y 2 (ANEXO 8). 3.5. Variables basales. Clínicas. Se registraron las siguientes variables de los sujetos a estudio: demográficas (sexo, edad), factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, diabetes, dislipemia, tabaquismo, enolismo), tratamientos previos (antiagregación, anticoagulación), gravedad clínica (determinada mediante la escala NIHSS, inicio conocido del ictus, constantes vitales 15 7. TABLAS Y FIGURAS Tabla 1. Distribución de las variables demográficas, clínicas y radiológicas en la muestra global (n=107) Edad 73.4 ± 11.5 Sexo (femenino) 48 (44.9%) Tabaquismo 20 (18.7%) Enolismo 10 (9.3%) Hipertensión arterial 74 (69.2%) Diabetes mellitus 28 (26.2%) Dislipemia 36 (33.6%) Antiagregación 25 (23.4%) Anticoagulación 24 (22.4%) NIHSS basal 16 (10-20) Inicio conocido 73 (68.2%) Glucemia pre-tratamiento 130.3 ± 33.8 TAS a la llegada 146.8 ± 23.9 TAD a la llegada 78.2 ± 13.2 Plaquetas a la llegada 208845.3 ± 82217.4 Clasificación TOAST: - Cardioembólico - Aterotrombótico - Indeterminado - Otros 54 (50.5%) 19 (17.8%) 30 (28.0%) 4 (3.7%) Tiempo inicio-puerta 490 (327-690) Tiempo puerta-TAC 22 (15-35) Tiempo puerta-ingle 97 (78-113) Tiempo ingle-última serie 40 (25-75) Número de pases 1 (1-2) Anestesia con sedación consciente 69 (64.5%) ASPECTS basal 8 (7-9) Localización de la oclusión en ACM (M1) 87 (81.3%) Oclusión en tándem 19 (17.8%) Reperfusión completa (TICI 2b-3) 92 (86.0%) Media HU en hemisferio enfermo 29.5 ± 3.6 Media HU en hemisferio sano 32.6 ± 2.8 Mínima HU 28.5 ± 4.1 Ratio HU en lado enfermo/sano 0.89 (0.85-0.94) Presencia de edema 33 (33.8%) Distribución de las variables demográficas, clínicas y radiológicas en la muestra global. Las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar o como mediana y rango intercuartílico, según proceda. Las variables discretas se expresan como número de casos (n) y su porcentaje. NIHSS: National institute of Health Stroke Scale. TAS: Tensión Arterial Sistólica. TAD: Tensión Arterial Diastólica. TOAST: Trial of Org 10172 in Acute Stroke Registry. TAC: Tomografía Axial Computarizada. ASPECTS: Alberta Stroke Programme Early CT Score. ACM: Arteria Cerebral Media. TICI: Thrombolysis In Cerebral Infarction. HU: Hounsfield Units. 16 Tabla 2. Análisis bivariado entre las variables basales y la transformación hemorrágica tipo PH. Variable No PH (n=72) Sí PH (n=33) P valor Edad 73.1 ± 11.8 73.7 ± 11.3 0.81 Sexo (femenino) 35 (48.6%) 12 (36.4%) 0.24 Tabaquismo 14 (19.4%) 5 (15.2%) 0.60 Enolismo 5 (6.9%) 4 (12.1%) 0.38 Hipertensión arterial 51 (70.8%) 21 (63.6%) 0.46 Diabetes mellitus 17 (23.6%) 10 (30.3%) 0.47 Dislipemia 22 (30.6%) 12 (36.4%) 0.56 Antiagregación 16 (22.2%) 8 (24.2%) 0.82 Anticoagulación 13 (18.1%) 9 (27.3%) 0.28 NIHSS basal 15 (9-19) 19 (15-22) 0.012 Inicio conocido 51 (70.8%) 20 (60.6%) 0.30 Glucemia pre-tratamiento 130.13 ± 34.36 130.41 ± 33.50 0.97 TAS a la llegada 144.5 ± 23.9 152.2 ± 23.9 0.13 TAD a la llegada 77.5 ± 13.5 80.1 ± 12.3 0.35 Plaquetas a la llegada 210288.7 ± 73203.3 208366.7 ± 101609 0.91 Etiología cardioembólica 33 (45.8%) 19 (57.6%) 0.44 Tiempo inicio-puerta 463 (323.5-688.3) 655 (374.5-740.0) 0.17 Tiempo puerta-TAC 22 (15.5-34.8) 22 (15.0-37.5) 0.77 Tiempo puerta-ingle 98 (79.3-114.8) 94 (74.5-110.5) 0.67 Tiempo ingle-última serie 40 (25-60) 35 (17.5-87.5) 0.74 Número de pases 1 (1-2) 1 (1-2) 0.64 Anestesia general 54 (75%) 15 (45.5%) 0.003 ASPECTS basal 9 (8-10) 7 (6-8) <0.001 Localización de la oclusión en ACM (M1) 58 (80.6%) 28 (84.8%) 0.60 Oclusión en tándem 13 (18.1%) 6 (18.2%) 0.99 Reperfusión completa (TICI 2b- 3) 66 (93%) 26 (78.8%) 0.04 Media HU en hemisferio enfermo 30.1 ± 3.7 28.3 ± 3.0 0.018 Media HU en hemisferio sano 32.6 ± 3.0 32.7 ± 2.1 0.94 Mínima HU 29.2 ± 4.1 26.9 ± 3.7 0.008 Ratio HU en lado enfermo/sano 0.91 (0.86-0.97) 0.85 (0.82-0.89) <0.001 Análisis bivariado entre las variables basales y la transformación hemorrágica tipo PH. Las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar o como mediana y rango intercuartílico, según proceda. Las variables discretas se expresan como número de casos (n) y su porcentaje. Se define como estadísticamente significativo un p valor <0.05. 17 Tabla 3. Análisis bivariado entre las variables basales y la transformación hemorrágica tipo THS. Variable No THS (n=96) Sí THS (n=9) P valor Edad 72.9 ± 11.9 77.2 ± 6.9 0.29 Sexo (femenino) 43 (44.8%) 4 (44.4%) 0.98 Tabaquismo 19 (19.8%) 0 (0.0%) 0.14 Enolismo 9 (9.4%) 0 (0.0%) 0.34 Hipertensión arterial 67 (69.8%) 5 (55.6%) 0.38 Diabetes mellitus 25 (26.0%) 2 (22.2%) 0.80 Dislipemia 32 (33.3%) 2 (22.2%) 0.50 Antiagregación 22 (22.9%) 2 (22.2%) 0.96 Anticoagulación 20 (20.8%) 2 (22.2%) 0.92 NIHSS basal 16 (10-20) 15 (11-21) 0.89 Inicio conocido 66 (68.8%) 5 (55.6%) 0.42 Glucemia pre-tratamiento 128.84 ± 33.74 146.37 ± 34.04 0.16 TAS a la llegada 146.6 ± 24.0 149.6 ± 25.1 0.74 TAD a la llegada 78.6± 13.4 75.0 ± 8.7 0.46 Plaquetas a la llegada 215359.0 ± 81081.5 149722.2 ± 80762.4 0.022 Etiología cardioembólica 48 (50.0%) 4 (44.4%) 0.61 Tiempo inicio-puerta 533.0 (341.3-696.0) 390.0 (304.0-757.5) 0.62 Tiempo puerta-TAC 22.0 (15.5-36.5) 18 (13.0-29.5) 0.27 Tiempo puerta-ingle 97.0 (75.8-114.8) 89 (78.5-105.5) 0.66 Tiempo ingle-última serie 39.0 (25.0-62.3) 55 (17.5-121.5) 0.52 Número de pases 1 (1-2) 1 (1-2) 0.81 Anestesia general 30 (31.3%) 6 (66.7%) 0.03 ASPECTS basal 8 (7-10) 7 (6-9) 0.17 Localización de la oclusión en ACM (M1) 80 (83.3%) 6 (66.7%) 0.21 Oclusión en tándem 16 (16.7%) 3 (33.3%) 0.21 Reperfusión completa (TICI 2b- 3) 86 (90.5%) 6 (66.7%) 0.03 Media HU en hemisferio enfermo 29.7 ± 3.6 27.8 ± 2.7 0.14 Media HU en hemisferio sano 32.7 ± 2.8 32.1 ± 2.7 0.53 Mínima HU 28.7 ± 4.2 26.4 ± 3.3 0.10 Ratio HU en lado enfermo/sano 0.89 (0.85-0.95) 0.89 (0.83-0.91) 0.37 Análisis bivariado entre las variables basales y la transformación hemorrágica tipo THS. Las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar o como mediana y rango intercuartílico, según proceda. Las variables discretas se expresan como número de casos (n) y su porcentaje. Se define como estadísticamente significativo un p valor <0.05. 18 Tabla 4. Análisis bivariado entre las variables basales y pronóstico a los 3 meses. Variable Mal pronóstico (n=63) Buen pronóstico (n=40) P valor Edad 75.7 ± 10.9 69.6 ± 12.0 0.009 Sexo (femenino) 31 (49.2%) 17 (42.5%) 0.51 Tabaquismo 6 (9.5%) 14 (35.0%) 0.001 Enolismo 5 (7.9%) 4 (10.0%) 0.72 Hipertensión arterial 47 (74.6%) 24 (60.0%) 0.12 Diabetes mellitus 20 (31.7%) 7 (17.5%) 0.11 Dislipemia 22 (34.9%) 13 (32.5%) 0.80 Antiagregación 16 (25.4%) 8 (20.0%) 0.53 Anticoagulación 15 (23.8%) 8 (20.0%) 0.65 NIHSS basal 19 (14-22) 10 (8-16) <0.001 Inicio conocido 42 (66.7%) 29 (72.5%) 0.53 Glucemia pre-tratamiento 138.05 ± 35.07 117.64 ± 25.39 0.002 TAS a la llegada 148.3 ± 22.3 141.3 ± 25.0 0.15 TAD a la llegada 79.4± 14.0 75.6 ± 11.9 0.16 Plaquetas a la llegada 205687.1 ± 91597.4 217900.0 ± 68945.1 0.47 Etiología cardioembólica 34 (54.0%) 18 (45.0%) 0.59 Tiempo inicio-puerta 569.0 (325.0-685.0) 543.0 (324.0-698.3) 0.76 Tiempo puerta-TAC 22.0 (15.0-40.0) 21 (17.3-25.8) 0.44 Tiempo puerta-ingle 98.0 (75.0-119.0) 95.5 (75.8-106.5) 0.49 Tiempo ingle-última serie 45.0 (27.0-98.0) 32.5 (20.0-52.8) 0.04 Número de pases 1 (1-2) 1 (1-2) 0.36 Anestesia general 30 (47.6%) 6 (15%) 0.001 ASPECTS basal 8 (7-9) 9 (7-10) 0.13 Localización de la oclusión en ACM (M1) 50 (79.4%) 34 (85.0%) 0.47 Oclusión en tándem 14 (22.2%) 5 (12.5%) 0.22 Reperfusión completa (TICI 2b- 3) 50 (79.4%) 38 (97.4%) 0.01 Media HU en hemisferio enfermo 28.8 ± 3.1 30.3 ± 4.0 0.04 Media HU en hemisferio sano 32.2 ± 2.5 33.1 ± 3.0 0.08 Mínima HU 27.7 ± 3.7 29.4 ± 4.6 0.05 Ratio HU en lado enfermo/sano 0.88 (0.85-0.93) 0.90 (0.86-0.96) 0.12 Análisis bivariado entre las variables basales y el pronóstico al tercer mes. Las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar o como mediana y rango intercuartílico, según proceda. Las variables discretas se expresan como número de casos (n) y su porcentaje. Se define como estadísticamente significativo un p valor <0.05. 19 Tabla 5. Regresión logística: transformación hemorrágica tipo PH. Variable OR (95% IC) p Valor ASPECTS basal 0.713 (0.519-0.979) 0.037 Reperfusión completa 0.153 (0.031-0.749) 0.021 Anestesia general 4.397 (1.543-12.531) 0.006 Ratio de hipodensidad afecto/sano <0.001 (<0.001-0.116) 0.016 Regresión logística: transformación hemorrágica tipo PH. Solo se incluyen las variables que se identificaron como predictores independientes de PH. Tabla 6. Regresión logística: buen pronóstico al tercer mes. Variable OR (95% IC) p Valor Reperfusión completa 52.090 (2.614-1037.872) 0.010 Anestesia general 0.092 (0.018-0.471) 0.004 Tabaquismo activo 17.468 (2.897-105.309) 0.002 NIHSS basal 0.904 (0.823 – 0.993) 0.035 Glucemia pretratamiento 0.980 (0.961 – 0.999) 0.038 Regresión logística: buen pronóstico al tercer mes. Solo se incluyen las variables que se identificaron como predictores independientes de buen pronóstico. Figura 1. Impacto del ratio de hipodensidad lado afecto / lado sano sobre la transformación hemorrágica tipo PH. Diagrama de cajas representando el ratio de hipodensidad en función de la presencia o no de transformación hemorrágica. Explicación del diagrama de cajas: línea horizontal superior de la caja, percentil 75; línea horizontal inferior de la caja, percentil 25; línea horizontal dentro de la caja, mediana; línea horizontal superior fuera de la caja, percentil 90; línea horizontal inferior fuera de la caja, percentil 10; círculos fuera de la caja, outliers; asteriscos fuera de la caja, outliers extremos. p < 0.001 20 Figura 2: Impacto del mínimo valor Hounsfield sobre la transformación hemorrágica tipo PH. Diagrama de cajas representando el mínimo valor de hipodensidad (medido en HU) en función de la presencia o no de transformación hemorrágica. Explicación del diagrama de cajas: línea horizontal superior de la caja, percentil 75; línea horizontal inferior de la caja, percentil 25; línea horizontal dentro de la caja, mediana; línea horizontal superior fuera de la caja, percentil 90; línea horizontal inferior fuera de la caja, percentil 10; círculos fuera de la caja, outliers. p = 0.008 Figura 3: Impacto del ratio de hipodensidad lado afecto / lado sano categorizado en terciles sobre la transformación hemorrágica tipo PH. Diagrama de barras representando el porcentaje de pacientes con transformación hemorrágica tipo PH en función del ratio de hipodensidad categorizado en terciles. Barras de error: 95% CI. Tercil 1: 0.58 – 0.86; Tercil 2: 0.87 – 0.92; Tercil 3: 0.93 -1. p = 0.027 21 Figura 4: Impacto del mínimo valor Hounsfield categorizado en terciles sobre la transformación hemorrágica tipo PH. Diagrama de barras representando el porcentaje de pacientes con transformación hemorrágica tipo PH en función del mínimo valor HU categorizado en terciles. Barras de error: 95% CI. Tercil 1: 18.68 – 26.35; Tercil 2: 26.36 – 30.05; Tercil 3: 30.06 – 39.81. p = 0.008 Figura 5: curva COR ratio hipodensidad lado afecto / lado sano frente a PH. Curva COR para el ratio de hipodensidad, variable dependiente PH. Área bajo la curva 0.729; p = < 0.001 22 8. BIBLIOGRAFÍA 1. Sociedad Española de Neurología, Grupo de Estudio de la Epilepsia. Guía oficial para el diagnóstico y tratamiento de la epilepsia, 2004. Barcelona: J.R. Prous; 2004. 2. Instituto Nacional de Estadística. (National Statistics Institute) [Internet]. [cited 2018 Nov 30]. Available from: https://www.ine.es/dynt3/inebase/index.htm?padre=1171&capsel=1174&L=0 3. 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Nivel de consciencia con 2 órdenes motoras Realiza ambas órdenes correctamente Realiza una orden correctamente Ninguna orden correcta 0 1 2 2. Mirada conjugada Normal Paresia parcial de la mirada Paresia total de la mirada o desviación forzada 0 1 2 3. Visual Normal Hemianopsia parcial Hemianopsia completa Ceguera bilateral 0 1 2 3 4. Paresia facial Normal Paresia leve, con mínima asimetría o borramiento del surco nasogeniano Parálisis total de la hemicara inferior Parálisis completa de la hemicara superior e inferior o bilateral 0 1 2 3 5. Paresia de extremidades superiores Mantiene la posición durante 10 segundos Claudica en menos de 10 segundos sin llegar a tocar la cama Claudica y toca la cama en menos de 10 segundos Existe movimiento de la extremidad, pero no la levanta contra gravedad o cae inmediatamente Ausencia total de movimiento Extremidad amputada o inmovilizada (no sumar en la puntuación global) 0 1 2 3 4 9