Quimioterapia perioperatoria en cáncer gástrico: estudio de supervivencia

UNIVERSIDAD DE VALLADOLID. FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD. GRADO EN MEDICINA. TRABAJO FIN DE GRADO QUIMIOTERAPIA PERIOPERATORIA EN CÁNCER GÁSTRICO: ESTUDIO DE SUPERVIVENCIA. AUTORES: Fernando Gil Diez y Victor Onecha Vallejo. TUTORES: Jose Ignacio Cuende Melero Y Fernando Arranz Arija. SERVICIO DE ONCOLOGÍA MÉDICA. COMPLEJO ASISTENCIAL UNIVERSITARIO DE PALENCIA. CURSO 2018/2019 1 TABLA DE CONTENIDOS. PRÓLOGO…………………………………………………………………………… 2 RESUMEN……………………………………………………………………………. 3 INTRODUCCION…………………………………………………………………….. 3 OBJETIVOS…………………………………………………………………………… 8 MATERIAL Y MÉTODOS……………………………………………………………. 9 RESULTADOS……………………………………………………………………….. 10 DISCUSIÓN………………………………………………………………………….. 13 CONCLUSIONES…………………………………………………………………… 17 BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………………. 18 ANEXO 1: TABLA Y REPRESENTACIÓNES GRÁFICAS…………………..…. 20 ANEXO2: APROBACIÓN DEL COMITÉ DE ÉTICA HOSPITALARIA………… 31 2 PRÓLOGO Cuando Fernando y Víctor, o Víctor y Fernando, tanto monta, monta tanto…, nos propusieron hacer el trabajo de fin de grado con la Unidad de Oncología del Complejo, a la vez de sentirnos halagados, rápidamente nos dimos cuenta que por actitud y aptitud, eran los adecuados para recoger los datos de los pacientes que habían recibido neoadyuvancia en el adenocarcinoma gástrico, muchas veces habíamos hablado de ello, pero por carga asistencial, no nos había sido posible. No supone un gran hito investigador, ahora centrado en los grandes ensayos aleatorizados, pero sí una fuente muy importante de información para nosotros y en definitiva para nuestros pacientes; los estudio transversales, ahora llamados “de vida real”, aportan datos de la realidad en la que vivimos, que nos puede ayudar a tomar decisiones futuras, buscando el mayor beneficio asistencial. Mucho han trabajado, en la recogida de datos, en la aplicación de las herramientas estadísticas y en recoger conclusiones, comparándolas con los resultados de los grandes ensayos; y el resultado me parece satisfactorio y recoge plenamente nuestras aspiraciones, es por ello que me gustaría agradecerles la elección de nuestra Unidad y resultado conseguido y animarles a continuar trabajando y mejorando en el futuro. No puedo dejar de agradecer también a la Dra Mª Isabel Ruiz Martín, responsable de los tumores digestivos de nuestra Unidad el apoyo incondicional en la realización de este trabajo, enhorabuena a todos Fernando Arranz Arija 3 RESUMEN. Introducción: el cáncer gástrico es una neoplasia con una alta prevalencia en nuestro medio. Debido a la inespecificidad de sus síntomas en estadios iniciales, se diagnostica en fases avanzadas. El tratamiento de estas consiste en quimioterapia perioperatoria, cirugía radical y determinados casos en los que se puede completar con radioterapia. Material y métodos: estudio de supervivencia retrospectivo de una muestra de pacientes con adenocarcinoma gástrico localmente avanzado del área de salud de Palencia diagnosticados entre 2012-2018. Los datos se recogen a partir de las historias clínicas de los pacientes y son evaluados con el SPSS (statistical package for the social sciences). Resultado: la mediana de supervivencia global es de 23.9 meses y la de libre de enfermedad es 19.1. De los factores estudiados el único con significación estadística (alfa menor de 0.05) es el número de ciclos quimioterápicos preoperatorios. Demográficamente la mayoría de los pacientes son hombres (72.9%) y la media de edad se encuentra en los 67.5 años. Conclusiones: existencia de concordancia entre los datos de eficacia de los estudios publicados con la práctica clínica habitual en esta área, con respecto a los datos demográficos y de supervivencia. Al ser un estudio retrospectivo los datos aportados en la historia clínica se encuentran sesgados. Pese a la existencia de estos, el trabajo permite aportar hipótesis nuevas para futuros estudios. Palabras claves: quimioterapia perioperatoria, cáncer de estómago, supervivencia, INTRODUCCIÓN. Según la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) las neoplasias malignas del estómago son un grupo de patologías que se caracterizan por un crecimiento maligno de células del estómago. De forma teórica se consideran tumores gástricos a los derivados de la capa mucosa, pero no debemos olvidar que el resto de capas histológicas que forman el estómago pueden producir tumores como son los sarcomas de la muscular o los mesoteliomas de la serosa12. En el estudio que se realiza en este trabajo, interesa el adenocarcinoma. Este subtipo histológico de tumor se origina a partir de las glándulas. Es el más frecuente de los 4 tumores gástricos, alcanzando el 90-95% de todas las neoplasias malignas primarias de estómago. Epidemiología. El adenocarcinoma gástrico es el quinto tumor maligno más frecuente en el mundo. En cuanto a su distribución, la mayoría de los casos se concentran en Japón y China, siendo también muy común en Sudamérica, Europa del este y algunos países del oriente medio; por contrapartida es poco frecuente en Europa, Estados Unidos, Australia y África. Se encuentra como la segunda neoplasia maligna digestiva en cuanto a frecuencia, siendo la primera causa de muerte durante gran parte del siglo XX, posteriormente superada por el pulmón y otros. En nuestro entorno, la incidencia varía dependiendo de la localización del tumor, por un lado está disminuyendo la incidencia de los casos correspondientes al estómago distal, encontrándose más casos de la parte proximal del estómago. El riesgo de cáncer gástrico aumenta a partir de los 50 años y es máximo en la séptima década de la vida, siendo más frecuente en varones que en mujeres (2:1). Etiología. La existencia de varios factores de riesgo, hace que tenga un desarrollo multifactorial, aunque la infección por Helicobacter pylori juega un papel central. Dentro de los factores de riesgo que favorecen su aparición encontramos: - Helicobacter pylori: este produce una reacción inflamatoria sobre todo en cuerpo y antro que puede evolucionar a la cronicidad. Esta gastritis crónica que se produce, con el tiempo, puede evolucionar a una atrofia junto a metaplasia intestinal, considerándose una lesión premaligna. El riesgo relativo para estos sujetos es de 3 a 6 veces superior. - Factores nutricionales: dieta muy rica en salazones y ahumados (como ocurre en Japón y en China), dieta baja en frutas y verduras frescas, altas concentraciones de nitratos. - Factores ambientales: mala preparación de los alimentos, falta de refrigeración y aguas en mal estado. - Tabaco. - Enfermedades: aumentan el riesgo de padecerlo. 5 o Cirugía gástrica previa: con un lapso de tiempo de 10-15 años entre la aparición de cáncer posterior a la cirugía. o Gastritis crónica atrófica. o Anemia perniciosa. o Pólipos gástricos adenomatosos: depende del tamaño del mismo. o Infección por H. pylori: la mayoría de las personas que padecen esta infección no desarrollan cáncer. o Enfermedad de Menetrier (hipertrofia de pliegues). - Factores genéticos o familiares: o Genéticos: casos poco frecuentes. Ejemplo: cáncer gástrico difuso hereditario por mutación en un gen llamado E-cadherina. Síndrome de Li-Fraumeni, grupo sanguíneo A, cáncer de colon no polopósico. o Familiares: la incidencia es 2-3 veces mayor en presencia de familiares diagnosticados. Cuadro clínico. La clínica inicial del cáncer gástrico puede llegar a ser vaga o inespecífica (pérdida de peso, epigastralgia, anorexia, fatiga, etc), atrasando el diagnóstico del mismo hasta estadios avanzados o diagnosticándolo como un hallazgo casual en estudios por otra patología. Dentro de los síntomas encontramos la pérdida de peso, el dolor abdominal, cambios en el ritmo intestinal, pérdida de apetito y hemorragia digestiva alta, siendo esta última muy poco frecuente. También pueden aparecer náuseas y vómitos, sensación de plenitud precoz por la falta de distensión de las paredes gástricas, ascitis, cansancio y otros síntomas menos frecuentes. La existencia de algunos síntomas nos orientan a la localización del tumor, por ejemplo en el cardias el paciente suele referir disfagia, mientras que en el estómago distal se produce una obstrucción de píloro. Las manifestaciones clínicas suelen indicar una infiltración de la capa muscular. En la exploración física, en los estadios iniciales no suele evidenciarse alteraciones significativas. En los casos en los que la enfermedad se encuentra muy evolucionada se puede apreciar una masa palpable a nivel epigástrico o signos de diseminación a distancia como son las adenopatías. 6 Estadificación. Se clasifica según el sistema TNM de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) en función del tamaño tumoral y su grado de infiltración en la pared (T), el estadio ganglionar (N) y la presencia de metástasis (M). En función de estos parámetros se definen los siguientes estadios que se reflejan en la tabla. Estadio 0 Tis, N0, M0. Estadios IA T1, N0, M0 Estadio IB. T1, N1, M0 T2, N0, M0 Estadio IIA. T1, N2, M0 T2, N1, M0 T3, N0, M0 Estadio IIB T1, N3, M0 T2, N2, M0 T3, N1, M0 T4a, N0, M0 Estadio IIIA T2, N3, M0 T3, N2, M0 T4a, N1, M0 Estadio IIIB T3, N3, M0 T4a, N2, M0 T4b, N0 o 1, M0 Estadio IV Cualquier T, cualquier N y M1 Diagnóstico. Debido a la baja incidencia de cáncer gástrico en nuestro medio, no existe ningún método de diagnóstico precoz. En zonas de alta incidencia y mortalidad como Japón, se han intentado métodos de cribado, sobre todo radiológicos con contraste, sin embargo no han conseguido disminuir la mortalidad. La exploración fundamental para el diagnóstico es la endoscopia con toma de biopsias. Durante el estudio se deben obtener un mínimo de 6 muestras, del fondo y los bordes en los casos de las lesiones ulceradas. En el estudio podemos observar signos sugerentes de malignidad como son la ulceración irregular, contornos mal delimitados, nódulos y fondo necrótico o irregular. Se pueden realizar estudios radiológicos con bario que pierden sensibilidad en el caso de estadios precoces del tumor, siendo complicado la distinción entre una úlcera benigna y una maligna, por ello el papel de estos estudios ha pasado a un segundo plano, como prueba complementaria. Los datos analíticos son poco útiles, ya que no existen alteraciones específicas. El antígeno carcioembrionario (CEA) es poco sensible y específico, pero se ha correlacionado con el estadio y por tanto con el pronóstico de la enfermedad. La ecoendoscopia es especialmente útil para determinar la profundidad de la penetración tumoral en la pared gástrica y la presencia o no de ganglios 7 locorregionales, siendo superior al TAC en la estadificación locoregional, pero no para las metástasis a distancia, siendo por tanto obligatorio la realización de TAC abdominal y probablemente también torácico en las lesiones proximales (y en sitios más civilizados, la realización de una laparoscopia previa a la cirugía e incluso al tratamiento neoadyuvante es parte fundamental del proceso diagnóstico, sin embargo hay discrepancias sobre si debe ser realizada antes o después de la quimioterapia y sobre si debe ser más o menos “exhaustiva). Tratamiento. Cáncer gástrico precoz: si solo afecta a la mucosa, se puede plantear como opción terapéutica un tratamiento conservador endoscópico. Se realiza sobre todo en casos muy seleccionados, que en general se acepta para lesiones menores de 3 cm, bien diferenciados, lugares muy accesibles y sin afectar a la submucosa, realizándose en lugares con mucha experiencia. Cáncer gástrico localmente avanzado y resecable: en el caso de no existir diseminación metastásica, el tratamiento de elección es la cirugía. La resección quirúrgica se considera el único tratamiento potencialmente curativo. Se recomienda una gastrectomía distal en el caso de afectación del estómago distal, mientras que total para los de estómago proximal así como los pacientes con adenocarcinoma de tipo difuso. Si existe afectación de órganos adyacentes puede plantearse la extirpación de los mismos. En todos los casos se recomiendo una linfadenectomía, aunque puede aumentar la morbimortalidad de los pacientes. Esta linfadenectomía se puede clasificar en dos grupos: Linfadenectomia D1 que incluye la resección del omento mayor y menor junto con los ganglios cardiales derecho e izquierdos, los ganglios de la curvatura menor y mayor, los suprapilóricos acompañantes a la arteria gástrica derecha y el área infrapilórica. La Linfadenectomia D2, sería una linfadeenctomía D1 ampliada con los ganglios que acompañan a la gástrica izquierda, la arteria hepática común, el tronco celiaco, el hilio esplénico y la arteria esplénica. Aunque se realice una cirugía radical, existe una amplia probabilidad de recidiva, tanto local como a distancia, por lo que se recomienda el tratamiento complementario, tanto adyuvante como perioperatorio con quimioterapia, en ocasiones asociada a 8 radioterapia. Lo que a día de hoy es tratamiento estándar en lesiones T3 y T4 e incluso en las T2. Cáncer gástrico localmente avanzado y/o metastásico no resecable: el manejo dependerá del estado general del paciente, siendo otros factores a tener en cuenta además la edad, comorbilidad y preferencias del paciente. Si el paciente presenta un adecuado estado general, podemos optar por un tratamiento de quimioterapia paliativa, asociado o no con terapia dirigida. Puede ser necesario recurrir a la cirugía paliativa en algunos casos, para el tratamiento de las complicaciones. Si el paciente presenta complicaciones solucionables con la cirugía, recurriremos a esta para solucionarles. Esquemas terapéuticos neoadyuvantes: - EOX: epirrubicina, oxiplatino y capecitabina (forma oral del 5FU). - ECF: epirrubicina, cisplatino y 5FU. - XELOX: capecitabina y oxaliplatino. - FOLFOX: leucovorina cálcica, fluorouracilo y oxaliplatino. OBJETIVOS. Principal. - Estudio de la supervivencia (libre de recaída y global) en pacientes con cáncer gástrico localmente avanzado que han recibido quimioterapia perioperatoria. Secundarios. - Búsqueda de factores asociados a una mayor supervivencia. - Revisión bibliografía del tema en la actualidad científica y comparación con la práctica clínica habitual. - Características demográficas de los pacientes que se incluyen en el estudio. 15 Más de un tercio de los pacientes tienen reacciones adversas al tratamiento, teniendo en cuenta que solo se registran en la historia clínica aquellas toxicidades severas (grado 3-4) que afectan al cumplimiento de la terapia administrada. Por lo tanto, se recomienda un estudio más detallado sobre las reacciones adversas para obtener conclusiones al respecto. De este tercio de pacientes que presentan toxicidad al tratamiento, la mayoría ocurre a nivel gastrointestinal, siendo el resto de reacciones adversas no significativas. Este reparto de efectos adversos es congruente con los datos extraídos de la bibliografía disponible. Con respecto a los valores obtenidos en supervivencia global y libre de recaída, dadas las características restrictivas utilizadas en nuestro estudio, deberían ser comparados con los valores obtenidos en los pacientes que no hayan recibido quimioterapia neoadyuvante, aunque es una condición de complicado cumplimiento, debido a que estudios anteriores refieren que la quimioterapia neoadyuvante mejora la supervivencia de estos pacientes y no sería ético hoy en día un estudio con un brazo observacional. Los resultados nos aportan una diferencia estadísticamente significativa exclusivamente en el número de ciclos, aquellos que recibieron quimioterapia adyuvante y lo que reducen su estadio patológico previo, aunque como se ha expuesto anteriormente estos valores pueden ser parte de un sesgo, ya que aquellos pacientes que recibieron más ciclos, como los que recibieron quimioterapia adyuvante, son aquellos pacientes que tienen un estado general mejor. La quimioterapia perioperatoria supone una reducción del estadio tumoral en el 70% de los casos, siendo la remisión completa en el 18.5%. Aunque se observa un porcentaje elevado de reducción del tamaño tumoral, el porcentaje de aquellos en los que no se modifica o incluso aumenta es significante, por lo tanto sería conveniente en futuros estudios valorar los factores de mal pronóstico que influyen en la respuesta a la neoadyuvancia como por ejemplo, la caracterización molecular del tumor, que más allá del estadio pueda hacer que un tumor en un mismo estadio en diferentes pacientes tenga una evolución diferente y diferente respuesta al tratamiento. Realizando un análisis comparativo con estudios realizados previamente, encontramos: - Los resultados demográficos nos arrojan que la media de edad de los estudios publicados hasta la fecha se encuentra en torno a los 60 años, siendo la nuestra de 67,43 años, considerando que esta no es una diferencia 16 significativa. Por grupo de sexo, todos los estudios informan acerca de un mayor porcentaje de hombres afectos, siendo un resultado congruente con la epidemiología del tumor, que es mayor en los varones. - Los diferentes estudios informan de unos resultados dispares en cuanto a la localización del tumor gástrico, no pudiendo hacer comparación de estos con nuestro estudio. - Observando los datos de toxicidad aportados por el resto de los estudios, los efectos secundarios más frecuentes con los esquemas utilizados regularmente en este contexto son de tipo gastrointestinal y hematológico, lo que concuerda con los resultados de nuestro estudio. - Existen ensayos clínicos en los que no se encuentran diferencias significativas entre la realización de 2 y 4 ciclos de neoadyuvancia en cuanto a la supervivencia de los pacientes, al contrario de los datos aportados por nuestro estudio, en el que aquellos pacientes que han recibido 3 ciclos han tenido mejor supervivencia que los que han recibido 1 o 2 ciclos. Teóricamente, a mayor número de ciclos, mayor erradicación de las micrometástasis existentes, por lo cual se asociaría a una mayor supervivencia, aunque en los estudios analizados no se cumple esta característica. Mientras que por otro lado la realización de 4 ciclos de quimioterapia neoadyuvante supondría un retraso en la realización de la cirugía y, por lo tanto, dificultaría la realización de una cirugía con resección de tipo R014. Por lo tanto, en nuestra opinión, consideramos que por criterios teóricos y por criterios de los estudios publicados no es necesario el tratamiento de mayor tiempo para la mejora de la supervivencia11. Una de las principales limitaciones que observamos en el estudio, es el hecho de no tener un tiempo de seguimiento cerrado en los pacientes, no siendo posible de comparar la supervivencia por bloques de tiempo con el resto de estudios. Por otro lado, el estudio estadístico con Kaplan-Meier, tiene en cuenta que los pacientes siguen en tratamiento, no siendo este un sesgo para los resultados arrojados. Los datos que nos muestra el estudio MAGIC en cuanto a la mediana de supervivencia, tanto global como libre de enfermedad son de 21 meses y 18,8 meses, respectivamente. Gracias a los datos de este estudio, se demostró la eficacia del uso de quimioterapia perioperatoria en la supervivencia del cáncer gástrico. Comparándolo con los datos a los que hemos llegado en nuestro trabajo, se observa una mejora de la supervivencia en los pacientes, ajustado por el sesgo de cointervención, por el cual los 17 pacientes del presente tendrán mejores resultados por la mejora de los avances médicos que ha habido desde el pasado y que han mejorado su pronóstico. A su vez el estudio FNLC ACCORD07-FFCD97010 también se observa un aumento de la supervivencia global y libre de enfermedad en aquellos pacientes con quimioterapia perioperatoria con un porcentaje mayor de respuesta completa en estos pacientes. CONCLUSIONES. 1. El adenocarcinoma gástrico en estadio moderadamente avanzado, tiene una mayor incidencia en varones de edad avanzada (por encima de 70). 2. En la práctica clínica el esquema más utilizado hasta la fecha como terapia perioperatoria, es el EOX durante 3 ciclos. 3. La toxicidad severa principal observada es la gastrointestinal. 4. Dentro de las limitaciones encontradas en el estudio, observamos como limitación principal, el no tener un tiempo mínimo de estudio igual en todos los pacientes. Al ser un estudio retrospectivo, los datos son aportados a través de la historia clínica, siendo estos menos detallados que en el caso de recoger los datos en un estudio prospectivo. Los criterios de inclusión que se utilizan son muy restrictivos, como consecuencia el número de pacientes que entra en el estudio es muy pequeño, implicando una reducción de la potencia estadística, viéndose afectadas las conclusiones. Aunque por otro lado, en la actualidad los estudios transversales y observaciones son los más utilizados para ampliar los conocimientos en oncología, dado que muestran la actividad clínica diaria. 5. A pesar de las limitaciones observadas, los datos arrojados por el estudio, pueden servir como base para generar hipótesis para futuros proyectos, los cuales deben ser diseñados acordes a objetivos más concretos, poniendo como ejemplo, la búsqueda de factores que pueden influir a una mejor respuesta de la quimioterapia. 6. Como idea principal generada en el estudio, se obtiene una mejoría de la supervivencia en relación a los estudios previos como el MAGIC, que nos informa acerca del uso adecuado de la quimioterapia perioperatoria en el tratamiento del carcinoma gástrico moderadamente avanzado en la práctica clínica habitual. 18 BIBLIOGRAFÍA. 1. Sun, L. B. et al. Comparison between better and poorly differentiated locally advanced gastric cancer in preoperative chemotherapy: a retrospective, comparative study at a single tertiary care institute. World J Surg Oncol. 2014; 12, 280-4. 2. Cunningham, D. et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med. 2006; 355, 11–20. 3. Wilke H, Preusser P, Fink U, Gunzer U, Meyer HJ, Meyer J, Siewert JR, Achterrath W, Lenaz L, Knipp H. Preoperative chemotherapy in locally advanced and nonresectable gastric cancer: a phase II study with etoposide, doxorubicin, and cisplatin. J Clin Oncol 1989; 7: 1318-1326. 4. Wu AW, Xu GW, Wang HY, Ji JF, Tang JL. Neoadjuvant chemotherapy versus none for resectable gastric cancer. Cochrane Database Syst Rev 2007; 18 (2): CD005047. 5. Hartgrink HH, van de Velde CJ, Putter H, Songun I, Tesselaar ME, Kranenbarg EK, de Vries JE, Wils JA, van der Bijl J, van Krieken JH. Neo-adjuvant chemotherapy for operable gastric cancer: long term results of the Dutch randomised FAMTX trial. Eur J Surg Oncol 2004; 30: 643-649. 6. Pepek JM, Chino JP, Willett CG, Palta M, Blazer Iii DG, Tyler DS, Uronis HE, Czito BG. Preoperative chemoradiotherapy for locally advanced gastric cancer. Radiat Oncol 2013; 8: 6-13. 7. Molina R, Lamarca A, Martínez-Amores B, Gutiérrez A, Blázquez A, López A, Granell J, Álvarez-Mon M. Perioperative chemotherapy for resectable gastroesophageal cancer: a single-center experience. Eur J Surg Oncol 2013; 39: 814-822. 8. Tsuburaya A, Nagata N, Cho H, Hirabayashi N, Kobayashi M, Kojima H, Munakata Y, Fukushima R, Kameda Y, Shimoda T, Oba K, Sakamoto J. Phase II trial of paclitaxel and cisplatin as neoadjuvant chemotherapy for locally ad vanced gastric cancer. Cancer Chemother Pharmacol 2013; 71:1309-1314. 9. Bayraktar UD, Bayraktar S, Hosein P, Chen E, Koniaris LG, Rocha-Lima CM, Montero AJ. Preoperative docetaxel/ cisplatin/5-fluorouracil chemotherapy in patients with locally advanced gastro-esophageal adenocarcinoma. Med Oncol 2012; 29: 1707-1710. 10. Boige V, J. Pignon, B. Saint-Aubert, P. Lasser, T. Conoy et all. Final results of a randomized trial comparing preoperative 5-fluorouracil/cisplatin to surgery alone 19 in adenocarcinoma of stomach and lower esophagus:FNLCC ACCORD07- FFCD 970 trial. ASCO 2007. Journal of clinical Oncology 2007; 25 (18) 4510-16 11. Yoshikawa T, Morita S, Tanabe K, Nishikawa K, Ito Y, Matsui T, et al. Survival results of a randomised two-by-two factorial phase II trial comparing neoadjuvant chemotherapy with two and four courses of S-1 plus cisplatin (SC) and paclitaxel plus cisplatin (PC) followed by D2 gastrectomy for resectable advanced gastric cancer. European Journal of Cancer. julio 2016; 62:103-11. 12. Grávalos C, González Flores E. Cáncer Gástrico (Internet). [1 marzo 2017; consultado 1 de mayo de 2019]. Disponible en: https://seom.org/info-sobre-el- cancer/estomago?showall=1. 13. Rozman C. Medicina interna Farreras/Rozman. Decimoséptima edición. Barcelona. Elsevier. 2012. 14. Yoshikawa T, Tanabe K, Nishikawa K, Ito Y, Matsui T, Kimura Y, et al. Induction of a Pathological Complete Response by Four Courses of Neoadjuvant Chemotherapy for Gastric Cancer: Early Results of the Randomized Phase II COMPASS Trial. Ann Surg Oncol. 2014; 21(1):213-9. 15. Van den Ende T, ter Veer E, Machiels M, Mali R, Abe Nijenhuis F, de Waal L, et al. The Efficacy and Safety of (Neo) Adjuvant Therapy for Gastric Cancer: A Network Meta-analysis. Cancers. 2019; 11(1): 80-104. 20 ANEXO 1: TABLAS Y REPRESENTACIONES GRÁFICAS. Tabla 1: Distrubución por sexo Gráfico 1: Histograma de edades. Tabla2: Distribución localización Tabla 3: Distribución por histología Tabla 4: Distribución por ulceración Tabla 5: Esquemas neoadyuvancia Tabla 6: Ciclos de adyuvancia 21 Tabla 7: Situación actual Gráfico 2: Supervivencia global de la muestra 22 Grafico 3: Supervivencia libre de la muestra Gráfico 4: Supervivencia libre por grupos según mayor o menos de 70 años. Tabla 8: Log Rank para los grupos de edad por encima y por debajo de 70 años. Chi-cuadrado gl Sig. Log Rank (Mantel-Cox) ,462 1 ,497 Prueba de igualdad de distribuciones de supervivencia para los distintos niveles de EDAD2. 23 Grafico 5: Supervivencia libre en función de ciclos de neoadyuvancia recibidos Tabla 9: Valores de Log Rank para la distribución en diferentes ciclos. Comparaciones globales Chi-cuadrado gl Sig. Log Rank (Mantel-Cox) 10,670 4 ,031 Prueba de igualdad de distribuciones de supervivencia para los distintos niveles de Ciclos. 24 Gráfico 6: supervivencia global por presencia o no de adyuvancia quimioterápica Tabla 10: Log Rank para pacientes con y sin quimioterapia adyuvante. Comparaciones globales Chi-cuadrado gl Sig. Log Rank (Mantel-Cox) 3,846 1 ,049 Prueba de igualdad de distribuciones de supervivencia para los distintos niveles de Qtady. Tabla 11: Reducción T postneoadyuvancia.Tabla 12: Reducción de N postneoady En ambas variables se considera 1 a los pacientes que presentan una reducción de la variable a estudiar entre el diagnóstico ecoendoscópico y el diagnóstico anatomopatológico. Mientras que 2 se considera a aquellos casos en los que la variable no ha sido alterada o el valor de esta ha aumentado. Autores: Fernando Gil Diez y Víctor Onecha Vallejo. Tutor: José Ignacio Cuende Melero y Fernando Arranz Arija. INTRODUCCIÓN El cáncer gástrico es la 5º neoplasia maligna a nivel mundial, encontrando en nuestra región una mayor prevalencia . Los síntomas iniciales se consideran inespecíficos, retrasando el diagnóstico precoz, siendo este en fases avanzadas, salvo hallazgos casuales en pruebas complementarias por otras causas. El tratamiento de elección en estos estadios se trata de quimioterapia perioperatoria con posterior cirugía radical y en determinados casos radioterapia. Objetivo: estudio de la supervivencia en pacientes con cáncer gástrico moderadamente avanzado que han recibido quimioterapia perioperatoria. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio de supervivencia con los siguientes criterios de inclusión: - Diagnóstico endoscópico de adenocarcinoma gástrico. - Diagnosticados entre enero de 2012 y diciembre de 2018. - Estudio de extensión mediante pruebas de imagen. - Estatificación locoregional mediante ecoendoscopia. - Quimioterapia perioperatoria. A partir de los mismos, se obtiene una muestra de 70 pacientes de la unidad de Oncología Médica del CAUPA. Los datos se obtienen a través de la revisión de la historia clínica. RESULTADOS DISCUSIÓN - Utilización del esquema EOX como tratamiento perioperatorio en contraposición del FLOT (mayor respuesta patológica completa) por presentar menos toxicidad. En la actualidad utilización del esquema XELOX por igualdad de resultados con menor toxicidad. - Limitación del estudio por la presencia de sesgos (estado general del paciente, estudio retrospectivo, etc.) Comparación con otros estudios: - Mejora de la supervivencia; sesgo de cointervención: mejora de los avances médicos. - Congruencia del resto de datos. CONCLUSIONES - Base para generar nuevas hipótesis para futuros proyectos. - Mejora de la supervivencia en relación a estudios anteriores. - Terapia perioperatoria más usada hasta la fecha: EOX. - Limitaciones: no existencia de tiempo mínimo de estudio, estudio retrospectivo, criterios de inclusión. BIBLIOGRAFÍA - Cunningham, D. et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med. 2006; 355, 11–20. - Van den Ende T, ter Veer E, Machiels M, Mali R et al. The Efficacy and Safety of (Neo)Adjuvant Therapy for Gastric Cancer: A Network Meta-analysis. Cancers. 11 de enero de 2019;11(1):80-104. - Tsuburaya A, Nagata N, Cho H, Hirabayashi N, Kobayashi M, Kojima H, Munakata Y, Fukushima R, Kameda Y, Shimoda T, Oba K, Sakamoto J. Phase II trial of paclitaxel and cisplatin as neoadjuvant chemotherapy for locally ad vanced gastric cancer. Cancer Chemother Pharmacol 2013; 71:1309-1314. - Sun, L. B. et al. Comparison between better and poorly differentiated locally advanced gastric cancer in preoperative chemotherapy: a retrospective, comparative study at a single tertiary care institute. World J Surg Oncol. 2014 12, 280-4. TABLA DE RESULTADOS OBTENIDOS Sexo Hombre 72.9% Mujer 27.1% Edad Media 67.46 años D. Típica 8.28 años Localización tumoral Cuerpo 32.9% Antro-píloro 30% Cardias 14.3% Incisura 10% Otros 13.6% Ulceración Presente 57.1% Ausente 42.9% Esquema EOX 91.4% Otros 8.6% Nº de ciclos ≤2 12.8% 3 72.9% ≥3 14.3% Toxicidad grado 3 o 4 Presente 37.1% Digestiva 22.9% Hematológica 11.4% Neurológica 2.9% Datos de supervivencia. Supervivencia global 54 meses Supervivencia libre de enfermedad 44.36 meses Variable0 Significación. Sexo 0,713 Edad 0,497 Ulceración 0,712 Localización 0,289 Esquemas terapéuticos 0,549 Número de ciclos 0,031 Quimioterapia adyuvante 0,049 Downstaging 0,001 Cambios en el tamaño del tumor 0,099 Cambios en la afectación ganglionar 0,106 Comparación estadios 0,118 Tabla 1. Características de los pacientes. Tabla 2. Supervivencia global y libre de enfermedad Tabla 3. Valores de significación. AGRADECIMIENTOS Nuestro más sincero agradecimiento al servicio de Oncología Médica del Hospital Rio Carrión de Palencia y, más concretamente, a la Doctora María Isabel Ruiz Martín por su disposición y toda la ayuda que nos ha brindado en la realización del trabajo.