Predictores de mortalidad precoz y tardía tras el implante de prótesis aórticas percutáneas en el Hospital Clínico de Valladolid

PREDICTORES DE MORTALIDAD PRECOZ Y TARDÍA TRAS EL IMPLANTE DE PRÓTESIS AÓRTICAS PERCUTÁNEAS EN EL HOSPITAL CLÍNICO DE VALLADOLID Inês Pereira Gonçalves Laura Pérez Arnaiz Tutor: Dr. Javier López Díaz 1 1.- RESUMEN 2.- INTRODUCCIÓN 2.1.- Importancia epidemiológica de la estenosis aórtica 2.2.- Posibilidades terapéuticas de la estenosis aórtica 2.3.- Predictores de mortalidad en el implante de TAVI 3.- HIPÓTESIS 4.- OBJETIVOS 5.- MÉTODOS 5.1.- Tipo de estudio 5.2.- Recogida de datos 5.3.- Variables analizadas 5.4.- Criterios de inclusión 5.5.- Análisis estadístico 6.- RESULTADOS 6.1.- Descripción general de la población 6.2.- Análisis univariable de mortalidad precoz tras la TAVI 6.3.- Análisis univariable de mortalidad tardía tras la TAVI 6.4.- Análisis multivariable de mortalidad tardía tras la TAVI 7.- DISCUSIÓN 8.- CONCLUSIONES 9.- BIBLIOGRAFÍA 10.- ANEXOS 2 3 3 3 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 12 13 13 15 18 19 22 2 1.- RESUMEN Introducción y objetivos: La estenosis aórtica (EAo) es la valvulopatía más común en el mundo occidental. Su prevalencia e incidencia va en aumento como consecuencia del incremento de la esperanza de vida de la población. Existen diferentes formas de tratamiento de esta patología, siendo el implante de prótesis aórtica transcatéter (TAVI) el tratamiento de elección para los pacientes con EAo grave, sintomática considerada inoperable y con esperanza de vida superior a 1 año. El objetivo principal de este estudio es identificar los predictores de mortalidad precoz y tardía tras la implantación de TAVI en los pacientes sometidos a este procedimiento en el Hospital Clínico de Valladolid. Métodos: estudio clínico retrospectivo, unicéntrico, observacional de casos y controles. Incluimos a todos los pacientes en los que se implantó una TAVI y tienen más de 6 meses de seguimiento. Se han analizado un total de 34 variables clínicas, ecocardiográficas, epidemiológicas, evolutivas y de seguimiento. Posteriormente se han estudiado los predictores de mortalidad precoz (en los primeros 30 días) y tardía tras el implante. Para ello se ha realizado un análisis univariable a corto y largo plazo y un análisis multivariable para determinar los predictores independientes de mortalidad tardía. Resultados: se incluyeron en el estudio 360 pacientes (edad media 81 ± 7 años) intervenidos mediante implante TAVI. La mortalidad a los 30 días fue del 6.1% y a los 5 años de seguimiento de 46%. Las variables asociadas a mortalidad a corto plazo son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (HR 1.102, IC95% 1.066-5.832, p=0.035), la enfermedad vascular periférica (HR 3.017, IC95% 1.180-7.710, p=0.021) y el Euroscore II (HR 1.102, IC95% 1.043-1.164, p=0.001). Los factores independientes de mortalidad a largo plazo (seguimiento medio 31 ± 23 meses) fueron la presión pulmonar (HR 1.015, IC95% 1.003-1.026, p=0.11), la insuficiencia renal crónica (HR 1.991, IC95% 1.235-3.210, p=0.005), la fibrilación auricular de nueva aparición (HR 1.981, IC95% 1.043-3.760, p=0.037) y el ictus post-implante (HR 8.5, IC95% 3.198- 22.858, p<0.001). Conclusiones: existen factores clínicos asociados a mayor mortalidad precoz tras el implante de TAVI. La presión pulmonar, insuficiencia renal crónica, la fibrilación auricular de nueva aparición y el ictus post-implante son los predictores independientes de mortalidad tardía tras el implante de TAVI. 3 2.- INTRODUCCIÓN 2.1.- Importancia epidemiológica de la estenosis aórtica. La estenosis aórtica (EAo) es la valvulopatía más común en el mundo occidental. (1–3) Se estima una prevalencia de EAo severa de 0.3-0.5% en la población general, un 2-7% en los mayores de 65 años (1–3) y un 8% de los mayores de 84 años. (1–3) Ocurre en aproximadamente un 25% de todos los pacientes con cardiopatía valvular y es la causa más común de recambio valvular aórtico. Su prevalencia e incidencia va en aumento como consecuencia del incremento de la esperanza de vida de la población. Según datos del Instituto Nacional de Estadística, hay aproximadamente 1,5 millones de habitantes en España de más de 85 años de edad, y se estima que, 100.000 van a sufrir la enfermedad. (4) La causa más frecuente es la EAo senil degenerativa o con calcificación progresiva valvular. (1–3) El deterioro y calcificación progresiva de la válvula aórtica no es un proceso pasivo, sino que comparte muchas características con la arterioesclerosis vascular, incluyendo la acumulación de lípidos, disfunción endotelial, la activación de células inflamatorias, liberación de citoquinas, así como la activación de diversas vías de señalización. (5) Hay polimorfismos genéticos que involucran el receptor de la vitamina D, el receptor de estrógenos en mujeres posmenopáusicas, la IL10 y la Apo E4 con el desarrollo de calcificación de la válvula aórtica. (5) Además, varios factores de riesgo clásicos de la arterioesclerosis han sido asociados con el desarrollo y progresión de la calcificación en la EAo, incluyendo el colesterol LDL, lipoproteína A, diabetes mellitus, hábito tabáquico, enfermedad renal crónica y síndrome metabólico. (5) 2.2.- Posibilidades terapéuticas de la estenosis aórtica La EAo puede ser asintomática durante muchos años. Después de este largo período de latencia, la aparición de síntomas como la disnea, la angina de pecho, el síncope o la insuficiencia cardíaca, marca un punto de inflexión en la historia natural. A partir de este momento el pronóstico cambia, pues la supervivencia no alcanza más de 2 o 3 años, presentando un paciente sintomático una mortalidad anual del 25%. (6) Dado que el gasto cardíaco se mantiene hasta los estadios más avanzados de la enfermedad, la fatiga y la debilidad suelen ser signos terminales, al igual que el establecimiento de una hipertensión pulmonar grave, con fallo ventricular derecho e insuficiencia tricúspide. Las guías de práctica clínica de valvulopatías establecen el siguiente manejo de la EAo severa. (7) 4 Figura 1.- Manejo de la EAo según la guía europea de práctica clínica de valvulopatías Las opciones terapéuticas en la EAo son: tratamiento médico, sustitución valvular aórtica quirúrgica, valvuloplastia percutánea con balón y el implante de prótesis aórticas transcatéter (transcatheter aortic valve implantation o TAVI, por sus siglas en inglés). a) Tratamiento médico El tratamiento médico desempeña un papel muy limitado en la EAo. Teóricamente, si el proceso de degeneración y calcificación valvular es similar al de la aterosclerosis, podríamos enlentecer la degeneración valvular actuando sobre los factores de riesgo cardiovascular. Sin embargo, ningún medicamento lo ha demostrado. Luciana Thiago y colaboradores publicaron una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados comparando el uso de estatinas en monoterapia y de estatinas en combinación con otros fármacos en esta indicación. La eficacia de estos tratamientos fue muy baja en pacientes con EAo. (8) Esto da soporte a las directrices europeas y estadounidenses de que hasta ahora no hay opción de tratamiento médico para la EAo. b) Tratamiento quirúrgico La sustitución valvular aórtica (SVA) quirúrgica es el método de reemplazo valvular tradicional y más comúnmente utilizado en la EAo. Se realiza clásicamente a través de una esternotomía media auxiliado por bypass cardiopulmonar. Se realiza una aortotomía, se extirpan las válvulas enfermas y se desbrida el anillo aórtico. A 5 continuación se sutura una válvula que puede ser biológica (con o sin stent), o mecánica. (7) Indicaciones de cirugía en la EAo según la sociedad europea de cardiología: (7) Indicación Clase EAo grave sintomática IB EAo grave asintomática que se va a intervenir de otra enfermedad cardíaca IC EAo grave asintomática con FEVI reducida < 50% no debida a otra causa IC EAo grave asintomática con síntomas provocados por la ergometría IC EAo grave asintomática con caída tensional con respecto a la basal en ergometría IIaC EAo moderada asintomática que se va a intervenir de otra enfermedad cardíaca IIaC EAo grave asintomática, calcificación moderada-grave y progresión anual > 0,3m/s IIaC EAo grave sintomática de bajo gradiente con reserva contráctil IIaC EAo grave asintomática con arritmias ventriculares complejas en la ergometría IIbC EAo grave asintomática con hipertrofia ventricular ≥ 15mm sin hipertensión arterial IIbC EAo grave sintomática de bajo gradiente sin reserva contráctil IIbC Tabla 1 Indicaciones de cirugía en la EAo según la sociedad europea de cardiología. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HTA: hipertensión arterial. c) Valvuloplastia percutánea con balón La valvuloplastia con balón es una técnica que consiste en inflar un balón para abrir la válvula aórtica con estenosis grave y de esta manera, poder mejorar el flujo sanguíneo. El objetivo es aliviar la estenosis posiblemente fracturando los depósitos cálcicos dentro de los velos de la válvula. El estiramiento del anillo y la separación de las comisuras calcificadas también pueden contribuir. Sin embargo, el área de la válvula post-procedimiento raramente supera 1.0cm², y la reestenosis y el deterioro clínico se producen en la mayoría de los casos en un plazo de 6 a 12 meses. El resultado a largo plazo se asemeja a la historia natural de la EAo no tratada. (9) Esta técnica puede considerarse como un puente para la implantación del TAVI o SVA en pacientes con EAo sintomática grave en situación de shock cardiogénico. (9) d) Implante de prótesis aórtica transcatéter (TAVI) El 16 de abril de 2002 se implantó por primera vez una válvula aórtica en un paciente de 57 años con EAo grave en shock cardiogénico, con marcada disfunción del ventrículo izquierdo y múltiples comorbilidades que contraindicaban la cirugía de recambio valvular. Tras el implante, la situación hemodinámica mejoró significativamente y desapareció el gradiente transvalvular aórtico. (10) 6 El TAVI consiste en insertar una prótesis sobre una válvula aórtica nativa con el paciente bajo anestesia general o anestesia local con sedación. El acceso a la válvula aórtica se puede lograr transluminalmente, comúnmente a través de la arteria femoral (percutáneo o endovascular) que es el acceso más utilizado, o con cirugía, a través de una minitoracotomía mediante punción apical del ventrículo izquierdo (vía transapical) o a través de una miniesternotomía con punción en la aorta ascendente (vía transaórtica). La correcta realización del procedimiento y la colocación de la válvula se confirma mediante técnicas de imagen como la fluoroscopia, aortografía o ecografía transesofágica. El procedimiento suele durar entre 70-110 minutos. El TAVI evita la circulación extracorpórea con sus posibles complicaciones, reduce la estancia hospitalaria y el riesgo de complicaciones inmediatas en pacientes con problemas que los hacen inoperables por técnicas convencionales. Desde 2002 hasta el momento actual se ha tratado con TAVI a más de 100.000 pacientes con EAo y se cree que este número aumentará en un futuro próximo debido al incremento de la expectativa de vida de la población. (10) Asimismo, debido a los excelentes resultados logrados, se está expandiendo hacia otras afecciones distintas de la EAo, como la insuficiencia aórtica y las bioprótesis aórticas degeneradas. (10) e) Elección de tratamiento: TAVI vs tratamiento quirúrgico La guía europea de valvulopatías otorga un papel central al equipo cardiológico (Heart Team) en la valoración individualizada de los pacientes. (11) El TAVI, actualmente es el tratamiento de elección para los pacientes con EAo grave sintomática considerada inoperable y con esperanza de vida superior a 1 año, presentando mejores resultados que el manejo conservador. (11,12) También es una opción viable en pacientes con fragilidad, aorta de porcelana, historia de irradiación torácica y existencia de injertos aortocoronarios previos en ausencia de elevado riesgo quirúrgico. (11) En pacientes con riesgo intermedio, los resultados de los estudios PARTNER–II, SURTAVI y diferentes metanálisis evidencian que el TAVI no es inferior a la SVA en mortalidad, e incluso es superior cuando el acceso es transfemoral. (11) La elección del procedimiento (SVA frente a TAVI) se debe realizar en base a múltiples parámetros clínicos y anatómicos, como el riesgo de la intervención, fragilidad, comorbilidades, diámetro y el estado de las arterias iliacas, diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo, presencia de aorta de porcelana, etc. En cualquier caso, la decisión debe ser consensuada entre el médico clínico responsable del paciente, un cirujano, un hemodinamista y especialistas en imagen cardiovascular (heart team). 7 2.3.- Predictores de mortalidad a corto y largo plazo Muchos de los pacientes intervenidos con TAVI son añosos y con graves comorbilidades, por lo cual una mejoría de la calidad de vida puede ser tan o más importante que el tiempo de vida alargado conseguido con este procedimiento. (13) Diversos estudios reflejan que la media de edad de los pacientes intervenidos es superior a los 80 años y son muy frecuentes las comorbilidades como diabetes mellitus, EPOC, fibrilación auricular, enfermedad coronaria y disfunción sistólica ventricular izquierda. (14,15) Se han publicado varios artículos en los que se ha abordado la identificación de los predictores de mortalidad precoces y tardíos tras el TAVI. (16–21) Los resultados son dispares, posiblemente por cuestiones metodológicas (diferentes puntos de corte temporales, diferente tiempo de seguimiento, decalaje temporal entre unas series y otras, diferentes variables analizadas…) En el anexo 1 se presenta una tabla que resume los hallazgos más relevantes de una selección de dichos estudios La identificación de los predictores de mortalidad en técnicas tan específicas y costosas como el TAVI es de vital importancia para la correcta selección de los pacientes que más se puedan beneficiar de dichos tratamientos. 3.- HIPÓTESIS 1) Existen predictores clínicos, ecocardiográficos, analíticos y electrocardiográficos asociados a mal pronóstico a corto plazo en pacientes sometidos a TAVI. 2) Existen predictores clínicos, ecocardiográficos, analíticos y electrocardiográficos asociados a mal pronóstico a largo plazo en pacientes sometidos a TAVI. 4.- OBJETIVOS 1) Identificar los predictores de mortalidad precoz tras la implantación de TAVI en los pacientes sometidos a este procedimiento en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid. 2) Identificar los predictores de mortalidad tardía tras la implantación de TAVI en los pacientes sometidos a este procedimiento en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid. 8 5.- MÉTODOS 5.1.- Tipo de estudio: Estudio clínico retrospectivo, unicéntrico, observacional de casos y controles. 5.2.- Recogida de datos: Para la recogida de datos se ha utilizado una base de datos específica de TAVI del servicio de cardiología del Hospital Clínico de Valladolid en la que están incluidos todos los pacientes sometidos a TAVI. A continuación, se han revisado las historias clínicas de los pacientes en el programa de gestión de informes del Hospital Clínico de Valladolid y del programa Jimena 4 en pacientes pertenecientes a otras áreas de salud de Castilla y León para completar los datos que faltaban y para realizar el seguimiento a largo plazo. Además, se ha contactado telefónicamente con los pacientes en los que se desconociera su estado de salud. En caso de fallecimiento, se le ha preguntado a la familia la fecha aproximada de muerte. 5.3.- Variables analizadas: Se ha considerado mortalidad precoz, aquella acontecida en los primeros 30 días tras el implante y tardía la ocurrida desde los 30 días hasta la fecha de último seguimiento. Se han analizado un total de 34 variables en cada paciente, con la siguiente distribución: • Características clínicas: edad, sexo, índice de masa corporal (Kg/m²), diabetes mellitus, dislipemia, hipertensión arterial, hábito tabáquico, insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria, infarto de miocardio previo, enfermedad renal crónica, enfermedad pulmonar crónica, grado funcional de la NYHA previo, cirugía cardiaca previa, enfermedad vascular, ictus, calcificación de la arteria aorta, Euroscore logístico II, STS score. • Características ecocardiográficas: gradiente aórtico máximo y medio (mmHg), presencia de regurgitación aórtica y su grado, presencia de regurgitación mitral y su grado, valor de la presión pulmonar y fracción de eyección del ventrículo izquierdo. • Características evolutivas: necesidad de marcapasos tras el TAVI, fibrilación auricular de nueva aparición, complicaciones vasculares mayores, ictus, infarto de miocardio y regurgitación aórtica y su grado. • Variables en el seguimiento: fecha de último seguimiento, fecha de muerte, muerte hospitalaria y causa de muerte. 15 Cirugía cardiaca 1.523 0.846-2.742 0.161 Enfermedad vascular periférica 0.708 0.343-1.464 0.352 Ictus 1.135 0.629-2.048 0.674 Fragilidad 1.132 0.716-1.791 0.596 Regurgitación aórtica 1.331 0.850-2.083 0.211 Insuficiencia mitral 1.191 0.758-1.872 0.448 Necesidad de marcapasos 1.156 0.714-1.873 0.556 FA de nueva aparición 1.738 0.924-3.268 0.086 1.943 1.103-3.424 0.022 Complicaciones vasculares mayores 1.292 0.703-2.375 0.409 Ictus post-procedimiento 4.992 2.003-12.437 0.001 8.551 3.20-22,86 <0.001 Infarto agudo de miocardio 1.375 0.432-4.381 0.590 Regurgitación aórtica postprocedimiento 1.423 0.900-2.249 0.131 Tabla 6.- Análisis univariado y multivariado de mortalidad tardía tras la TAVI. C-Index =0.697 IC95% [0.636-0.758]. Test riesgos proporcionales p=0.708. Calibrado modelo test de Gronnesby y Borgan: p=0.474 Las variables asociadas a mortalidad tardía son el ictus post-procedimiento, la enfermedad renal crónica, el Euroscore II y la presión pulmonar. Los factores independientes de la mortalidad tardía son la edad, presión pulmonar, enfermedad renal crónica, fibrilación auricular de nueva aparición e ictus post-implante. 7.- DISCUSIÓN El implante de prótesis aórticas transcatéter es la estrategia terapéutica de elección en cada vez un mayor número de pacientes con EAo severa sintomática. Desde su primera descripción en 2002 se ha ido aumentado exponencialmente el uso de esta técnica en todo el mundo, debido a las ventajas que aporta respecto al otro tratamiento posible, la SVA y a los buenos resultados obtenidos en diferentes estudios y series. Se prevé que en los próximos años esta tendencia siga incrementándose. (10) El éxito de los programas de implante de TAVI requiere una selección minuciosa de aquellos pacientes que puedan beneficiarse de dicha técnica y, por otro lado, evitar procedimientos costosos y con riesgo en pacientes en los que va a resultar fútil. Para ello se hace imprescindible la formación en cada centro de equipos multidisciplinares con experiencia en valvulopatías, encargados de la toma de decisiones en este complejo grupo de pacientes. (12) En el Hospital Clínico de Valladolid este equipo se materializó en 2008 y está constituido por cardiólogos clínicos, de imagen, hemodinamistas y cirujanos cardiacos, que discuten 16 individualmente todos los pacientes con EAo severa con indicación de intervención valvular. En este contexto, se hace imprescindible la identificación de las características asociadas a mal pronóstico tras el implante de TAVI. En nuestro estudio, al igual que en otras series (16–21) se ha diferenciado una mortalidad precoz (en los 30 primeros días) y una mortalidad tardía (más de 6 meses de seguimiento). La primera de ellas posiblemente esté asociada a complicaciones de la técnica intervencionista, mientras que, a largo plazo, es probable que intervengan más otro tipo de características de los pacientes y la aparición de eventos no relacionados con el implante. Muchos estudios han analizado los predictores de mortalidad tanto a largo como a corto plazo tras el implante de TAVI. (16–21) Sus resultados son dispares, lo cual puede ser debido a diferencias metodológicas entre ellos, como los tiempos de seguimiento, tamaños muestrales, antigüedad de las series, variables analizadas… De esta manera, muchas son las variables que han sido asociadas a mal pronóstico. Con el objetivo de conocer los factores de mortalidad precoz y tardía en nuestro medio, diseñamos este estudio. La mortalidad a los 30 días del implante fue de un 6.1%, acorde con la descrita en otras series. (16–21) Las variables asociadas a mayor mortalidad fueron la EPOC, enfermedad vascular periférica y la puntuación del Euroscore II. El papel pronóstico de la EPOC tras implante de TAVI fue analizado en detalle por Mok et al en una serie de 309 pacientes. (22) Demostraron que aumentaba el riesgo de mortalidad en un 84% y que la mejora funcional según la escala de la NYHA era menor respecto al resto de pacientes. Los pacientes con EPOC y una distancia recorrida en el test de los 6 minutos < 170 metros eran los que peor pronóstico tenían y los que tenían peores datos funcionales en la espirometría sufrían más complicaciones peri procedimiento. En un 40% de los pacientes de la serie el TAVI resultó fútil. Desde el punto de vista práctico consideramos necesario realizar una espirometría para descartar o en su caso categorizar la EPOC en todo paciente que va a ser sometido a TAVI. De la misma manera, todo paciente debe ser sometido a una evaluación rigurosa de la vasculatura periférica mediante un TAC con contraste y así poder seleccionar el abordaje vascular más adecuado (transfemoral, transubclavio, transapial o transaórtico). La enfermedad vascular periférica ya ha sido identificada como predictor independiente de mortalidad precoz en la serie irlandesa de Bajrangee (16) y traduce un estadio de aterosclerosis sistémica muy marcada. Finalmente, la puntuación del Euroscore logístico II se asoció a mayor mortalidad precoz tras la TAVI. Es, junto al STS score, la escala de riesgo quirúrgico más usada en todo el mundo y ambas se han tenido en cuenta en la selección de pacientes con riesgo intermedio y bajo riesgo quirúrgico en los que 17 recientemente se ha analizado el papel de la TAVI. (16-21) Desde el punto de vista práctico, un paciente con una puntuación del Euroscore II elevada, enfermedad vascular periférica y EPOC tienen un riesgo de mortalidad precoz tras la TAVI muy elevado. La mortalidad tardía en nuestra serie fue del 29,1%. Las variables asociadas a mayor mortalidad fueron la presión pulmonar, la enfermedad renal crónica y la fibrilación auricular de nueva aparición y el ictus. La hipertensión pulmonar es común en pacientes con EAo severa intervenidos de TAVI e indica un estadio más avanzado de la valvulopatía. Se ha demostrado que la hipertensión pulmonar aumenta la mortalidad por todas las causas al año (OR 1.39, 95%IC 1.27-1.51) y a los 2 años (OR 2.00, 95%IC 1.49-2.69) en comparación con el resto de pacientes. (23) Además, se verificó que los pacientes con hipertensión pulmonar presentan un mayor riesgo de ictus al año de la intervención. (23) De nuevo, se hace primordial un estudio exhaustivo de la misma antes de decidir si el paciente es o no candidato a TAVI. Hay que señalar que en nuestra serie la presión pulmonar se calculó con ecocardiografía, la cual no es la técnica más fiable. La aparición de un ictus tras el implante de TAVI es una de las complicaciones más temidas, tanto por su relación con la mortalidad, como con la merma de calidad de vida de los pacientes. Los ictus precoces se relacionan con embolias cerebrales del calcio valvular y del anillo aórtico, mientras que los más tardíos se relacionan más con características propias de los pacientes, como la aparición de la fibrilación auricular, hipertensión arterial, dilatación auricular izquierda... (26) Las series más recientes han demostrado una reducción significativa respecto a las series iniciales. Las líneas de investigación más activas que tratan de disminuir la incidencia de esta complicación dirigen sus esfuerzos en tres direcciones: 1) mejoras tecnológicas en las válvulas y en los sistemas de liberación con el objetivo de disminuir la manipulación y el contacto con en anillo aórtico, válvula nativa y arco aórtico calcificado, 2) optimización de la terapia antitrombótica y 3) desarrollo de dispositivos de protección embólica. (26) La insuficiencia renal crónica duplica la mortalidad en nuestra serie respecto al resto de pacientes. Es una de las variables que más frecuentemente se han asociado a mal pronóstico, incluso Sabaté y colaboradores subrayan que la disfunción renal basal es el más potente predictor de mortalidad a largo plazo. (21) En el estudio de Yamamoto se observó que a mayor grado de insuficiencia renal, la mortalidad a los 30 días y al año aumenta significativamente y sugieren evitar el implante de TAVI en pacientes con insuficiencia renal a partir del estadio IV (pacientes con filtrado glomerular < 29 ml/kg (1.73 m²). (27) 18 Como limitaciones de nuestro estudio, podemos decir que la serie no es amplia, lo cual nos ha impedido realizar un análisis multivariable que nos permita conocer las variables independientes de mal pronóstico a corto plazo. No se han incluido variables que en estudios previos han sido identificadas como predictores de mal pronóstico, debido a que no figuraban en las historias clínicas. Finalmente, desconocemos las causas de muerte en muchos pacientes, lo cual nos podría haber ayudado en la interpretación de los resultados. 8.- CONCLUSIONES Nuestro estudio revela que el Euroscore II, la EPOC, y la enfermedad vascular periférica son predictores clínicos asociados a mal pronóstico a corto plazo en pacientes sometidos a TAVI en el Hospital Clínico de Valladolid. La presión pulmonar, la enfermedad renal crónica, la fibrilación auricular de nueva aparición y el ictus postprocedimiento son los factores independientes de mortalidad tardía tras el implante del TAVI. 19 9.- BIBLIOGRAFÍA 1. Martinsson A, Li X, Andersson C, Nilsson J, Smith JG, Sundquist K. Temporal trends in the incidence and prognosis of aortic stenosis: a nationwide study of the Swedish population. Circulation. 2015;31(11):988–94. 2. Villalobos AS, Castro J. Estenosis aórtica. Rev Med Cos Cen. 2016;73(620):433- 38. 3. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Barón G, Baumgartner H, et al. 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EAo: estenosis aórtica; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FA: fibrilación auricular; IAo: insuficiencia aórtica; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; IRC: insuficiencia renal crónica 23 Resumen esquematico del presente trabajo de fin de grado en forma de poster