Prevalencia de síndrome metabólico y riesgo cardiovascular en pacientes discapacitados del centro San Juan de Dios en tratamiento con antipsicóticos atípicos

PREVALENCIA DE SÍNDROME METABÓLICO Y RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES DISCAPACITADOS DEL CENTRO SAN JUAN DE DIOS EN TRATAMIENTO CON ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS TRABAJO FIN DE GRADO Curso 2018-2019 Autores: Alba García Aragón y Sergio Rodríguez Conde Tutor: Dr. Daniel Araúzo Palacios UNIVERSIDAD DE VALLADOLID CIENCIAS DE LA SALUD GRADO EN MEDICINA PREVALENCIA DE SÍNDROME METABÓLICO Y RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES DISCAPACITADOS DEL CENTRO SAN JUAN DE DIOS EN TRATAMIENTO CON ANTIPSICÓTICOS Alba García Aragón 1 Contenido RESUMEN ..................................................................................................................................... 2 OBJETIVOS ................................................................................................................................... 5 Objetivo principal..................................................................................................................................... 5 Objetivos específicos: .............................................................................................................................. 6 MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................................................ 6 Diseño del estudio ................................................................................................................................... 6 Población a estudio .................................................................................................................................. 7 Recogida de datos .................................................................................................................................... 7 Análisis estadístico ................................................................................................................................... 8 RESULTADOS .............................................................................................................................. 8 DISCUSIÓN ................................................................................................................................. 13 CONCLUSIÓN ............................................................................................................................. 17 APLICABILIDAD PRÁCTICA .................................................................................................... 17 BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................................... 18 PREVALENCIA DE SÍNDROME METABÓLICO Y RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES DISCAPACITADOS DEL CENTRO SAN JUAN DE DIOS EN TRATAMIENTO CON ANTIPSICÓTICOS Alba García Aragón 2 RESUMEN Objetivo: Analizar la prevalencia del síndrome metabólico y calcular el riesgo cardiovascular en pacientes con discapacidad institucionalizados en el Centro San Juan de Dios y bajo tratamiento con antipsicóticos atípicos. Comprobar la influencia de otras variables en la aparición del mismo. Material y métodos: Para el cálculo de la prevalencia de síndrome metabólico de nuestra muestra, se incluyen 100 pacientes con discapacidad institucionalizados en el Centro San Juan de Dios, divididos en dos grupos de 50 pacientes cada uno en función de la toma o no de antipsicoticos atípicos. Para el cálculo del riesgo cardiovascular de los mismos se reduce la muestra a 88 pacientes menores de 35 años, divididos en grupos de 44 en función de la toma o no de antipsicóticos. Se recogieron variables clínicas, analíticas, sociodemográficas y antropométricas. Para estudiar esta relación se llevó a cabo un estudio cuantitativo observacional, analítico y transversal de prevalencia. Resultados: La media de edad de la muestra para el cálculo de la prevalencia del síndrome metabólico es de 48.89 años, siendo 50,97 la de los hombres y 45,50 la de las mujeres. La prevalencia de síndrome metabólico en la muestra es del 28%, siendo del 30% en los participantes tratados con antipsicóticos y del 26% en los participantes no tratados. Mediante un test estadístico de Chi cuadrado, no se demuestra que la diferencia observada sea estadísticamente significativa (p=0,656). Para el cálculo del riesgo cardiovascular encontramos una edad media en los varones (53,64), superior a la de las mujeres (49,66). El riesgo cardiovascular medio en el grupo de los tratados con antipsicóticos es de 3,52%, levemente superior al de los no tratados, 3,48%, pero sin obtener resultados significativamente estadísticos según la comparación de medias utilizada (p=0,923). Conclusión: A pesar de los estudios analizados que abalaban la existencia de esta relación, en el análisis llevado a cabo con nuestra muestra, no se han econtrado diferencias significativamente estdísticas, lo cual puede deberse al un tamaño muestral insuficiente o a la presencia de otras variables que actúen como factores de confusión. PREVALENCIA DE SÍNDROME METABÓLICO Y RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES DISCAPACITADOS DEL CENTRO SAN JUAN DE DIOS EN TRATAMIENTO CON ANTIPSICÓTICOS Alba García Aragón 3 INTRODUCCIÓN Son muchas las evidencias que apuntan a la existencia de relación entre el consumo de antipsicóticos de segunda generación y el aumento de la prevalencia de síndrome metabólico, así como un mayor índice de riesgo cardiovascular (1). Dada la importancia de la misma, cabría destacar como población de riesgo a pacientes con discapacidad mental por un conjunto de factores en el que destacan la predisposición debida a su enfermedad de base, comorbilidades asociadas, el tratamiento crónico que requieran y una mayor tendencia al consumo de tabaco, al sedentarismo y a la ingesta de una dieta rica más rica en grasas saturadas (1). Existen numerosos estudios que demuestran que los antipsicóticos de segunda generación, pese a la reducción de riesgos de efectos adversos extrapiramidales al respecto de los de primera generación, son responsables de la aparición de síndrome metabólico. Se denomina síndrome metabólico al conjunto de alteraciones metabólicas asociadas a la resistencia insulínica, las cuales son: obesidad de distribución central, disminución de las concentraciones de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL), elevación de las concentraciones de triglicéridos, aumento de la presión arterial (PA), intolerancia a la glucosa, estado protrombótico y estado inflamatorio (2). Es una entidad muy prevalente en enfermos mentales graves, pudiéndose establecer incluso sin la necesidad de haber iniciado tratamiento con psicofármacos. Se han descrito definiciones a lo largo del tiempo, en las que se establecen una serie de criterios necesarios para determinar la presencia del síndrome metabólico en el paciente. En la actualidad la mayoría de las investigaciones utilizan criterios de la NCEP ATP III y de la IDF (1). Anexo 1 La implicación de los antipsicóticos de segunda generación en el síndrome metabólico contempla una serie de escenarios que serían los responsables de numerosas alteraciones metabólicas en estos pacientes: - Intolerancia a la glucosa y resistencia insulínica: Anexo 2  Obesidad central: debida a un incremento del apetito en estos pacientes, el bloqueo de receptores histaminérgicos H1 en los centros del hambre hipotalámicos y el bloqueo serotoninérgico 5-HT2C.  Resistencia insulínica: la obesidad se relaciona con una producción de sustancias como leptina (3), ácidos grasos libres y adiponectina entre otros. Estos productos se asocian a PREVALENCIA DE SÍNDROME METABÓLICO Y RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES DISCAPACITADOS DEL CENTRO SAN JUAN DE DIOS EN TRATAMIENTO CON ANTIPSICÓTICOS Alba García Aragón 4 una hiperinsulinemia en primera instancia, que producirá una menor sensibilidad de sus receptores en los órganos dianas, con la posterior disminución de la entrada de glucosa en las células, requiriendo mayores concentracones de insulina para producir la misma respuesta. (4)  Leptina: Hagg y cols. (5) describieron el aumento de los niveles de leptina en pacientes tratados con olanzapina independientemente del peso que presenten.  Fallo de las células beta: a medida que progresa la resistencia insulínica, las células beta pancreáticas fracasan, originando una diabetes melitus tipo 2.(6)  El aumento de ácidos grasos libres obstaculiza la entrada de glucosa en el músculo esquelético, lo que sumado a la mayor producción de glucosa en el hígado, provoca un aumento de la demanda de insulina, promoviendo las circunstancias que generan la resistencia insulínica.  Algunos antipsicóticos como olanzapina y clozapina bloquean receptores muscarínicos M3 postsinápticos localizados en células beta pancreáticas, dando lugar a una menor secreción de insulina.(7) - Hipertrigliciridemia: Anexo 3  El déficit de insulina produce un aumento de lipolisis en los adipocitos, por lo que aumentan los niveles de ácidos grasos libres, que serán tansformados en triglicéridos.(8) - Disminución del HDL: Anexo 4  Un aumento de los níveles supone una mayor unión de las mismas a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) para su metabolismo en el hígado. De la división de los triglicéridos en fragmentos pequeños en su metabolismo hepático, se produce una consecuente escisión del HDL en partículas de pequeño tamaño que serán aclaradas por el riñón. (8) - Receptor X:  Se ha establecido la hipótesis de la existencia de un receptor X , que puede ser bloqueado por antipsicóticos de segunda generación y contribuir al síndrome metabólico (7). PREVALENCIA DE SÍNDROME METABÓLICO Y RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES DISCAPACITADOS DEL CENTRO SAN JUAN DE DIOS EN TRATAMIENTO CON ANTIPSICÓTICOS Alba García Aragón 5 Aunque resulte difícil distinguir el riesgo que supone para la aparición de enfermedades cardiovasculares el síndrome metabólico o cada uno de los componentes del mismo, es evidente el papel del síndrome metabólico en el riesgo cardiovascular (9). Los pacientes con discapacidad mental pueden tener una especial tendencia a desarollar patología cardiovascular debido a los factores anteriormente descrito, por lo que desde el punto de vista práctico sería interesante plantear esta idea como un nuevo campo de investigación, permitiendo así actuar tanto de manera retrospectiva como prospectiva. De esta manera se conseguiría dar explicación a casos de pacientes con síndrome metabólico y patología cardiaca sin una causa previa justificada evitando el agravamiento de esta situación. Además, cabría la posibilidad de actuar de manera preventiva en pacientes, predispuestos o no, contemplando otro tipo de tratamiento igualmente efectivo pero cuyo consumo crónico no conlleve la aparición de esta patología. De esta forma estaríamos favoreciendo a colectivos más expuestos a estos fármacos, como es el caso de la muestra seleccionada, debido a que muchos de estos pacientes con discapacidad no sólo poseen como factor de riesgo la toma de este tipo de tratamiento, sino también una predisposición a mayores dada la afectaciónn multiorgánica que padecen. OBJETIVOS En este trabajo nos planteamos un estudio de la prevalencia de riesgo cardiovascular y síndrome metabólico en dos grupos de pacientes, unos tratados con antipsicóticos de segunda generación en combinación y un grupo sin tratamiento con dichos antipsicóticos. Además, podríamos establecer una comparación con los resultados de estudios similares y con los datos de prevalencia de estas entidades en la población general. Con todo esto pretendemos contribuir a una mayor atención de los factores de riesgo cardiovasculares y disminuir la morbimortalidad de estos pacientes en un futuro. Los objetivos que serán la base de nuestro estudio son: Objetivo principal • Prevalencia de síndrome metabólico y riesgo cardiovascular en una población de personas con discapacidad. PREVALENCIA DE SÍNDROME METABÓLICO Y RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES DISCAPACITADOS DEL CENTRO SAN JUAN DE DIOS EN TRATAMIENTO CON ANTIPSICÓTICOS Alba García Aragón 6 Objetivos específicos: • Comparación de la prevalencia de síndrome metabólico en dos grupos de pacientes con discapacidad en función de la presencia o ausencia de la toma de antipsicóticos atípicos. • Comparación de la prevalencia del riesgo cardiovascular en dos grupos de pacientes con discapacidad en función de la presencia o ausencia de la toma de antipsicóticos atípicos. • Estudiar una relación entre el tratamiento con antipsicóticos atípicos y otras variables estudiadas. • Comparación de la prevalencia del riesgo cardiovascular y síndrome metabólico de los pacientes de nuestra muestra y de la muestra estudiada en otros estudios similares. MATERIAL Y MÉTODOS Diseño del estudio Definimos este estudio como un estudio cuantitativo observacional, analítico y transversal de prevalencia. El propósito del mismo es calcular la prevalencia de riesgo cardiovascular y síndrome metabólico en nuestra muestra, así como calcular si existe un riesgo aumentado por la presencia de la toma de neurolépticos. De esta manera, pretendemos extrapolar estos resultados a la población diana, siendo esta la totalidad de personas con discapacidad. Se realizó el estudio de los pacientes con discapacidad intelectual institucionalizados en el dentro San Juan de Dios de Valladolid en función de la existencia o no de tratamiento antipsicótico. Secundariamente se valoró la relación de la toma de los mismos con la aparición del llamado síndorme metabólico y el riesgo cardiovascular presente en mayores de 35 años. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) del Área de Salud de Valladolid. Debido a la especial situación de nuestra población, el documento de consentimiento informado será remitido a los tutores legales de los pacientes, pudiendo ser estaos familiares directos o el propio centro. Así, las variables que hemos tenido en cuenta en el estudio son: • Edad y sexo PREVALENCIA DE SÍNDROME METABÓLICO Y RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES DISCAPACITADOS DEL CENTRO SAN JUAN DE DIOS EN TRATAMIENTO CON ANTIPSICÓTICOS Alba García Aragón 7 • Tratamiento con antipsicóticos: se recoge la toma o no de antipsicóticos atípicos, sin tener en consideración la dosis, el tiempo que se lleva consumiendo ni si toman varios de ellos en combinación. • TA • Hábito tabáquico • Parámetros analíticos: - Triglicéridos - LDL - HDL - Colesterol total - Glucemia en ayunas - HbA1c - TSH - Insulina • Parámetros antropométricos: Perímetro abdominal e IMC • Cálculo de riesgo cardiovascular: REGICOR Población a estudio Contamos con de una muestra de 100 personas con discapacidad institucionalizadas en el Centro de San Juan de Dios de Valladolid. De los 100 sujetos de la muestra, 50 se encuentra bajo tratamiento antipsicótico y 50 sin tratamiento antipsicótico. Recogida de datos Para la búsqueda de información, nos hemos basado en portales tales como UpToDate, y guías incluidas en las sociedades españolas de cardiología, endocrinología y psiquiatría. Una vez analizados los datos de interés hallados en los mismos, recurrimos a diversos artículos publicados en plataformas como PubMed o New England Journal of Medicine, los cuales sirven como referencia científica para el análisis y estudios estadísticos que queremos realizar. PREVALENCIA DE SÍNDROME METABÓLICO Y RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES DISCAPACITADOS DEL CENTRO SAN JUAN DE DIOS EN TRATAMIENTO CON ANTIPSICÓTICOS Alba García Aragón 8 Hemos encontrado diversas fuentes bibliográficas sobre la aparición de alteraciones metabólicas asociadas a la toma de antipsicóticos atípicos, por lo que queremos realizar un estudio en nuestra muestrano solo teniendo en cuenta las evidencias prevalentes del tema a tratar, sino también ampliarla con la correlación de otras variables características de los individuos de esta muestra. Para la obtención de las variables a estudio, contamos con la ayuda del personal de psicología y enfermería del Centro San Juan de Dios, así como del médico de familia responsable. Además, dispusimos del registro de estos pacientes atendidos en el Centro de Salud Delicias II, así como la historia clínica de los mismos, la cual se solicitó en aquellos casos en los que no se dispusiese de los datos pertinentes o en aquellos casos en los que los resultados obtenidos no fuesen recientes. Por otro lado, para el cálculo del riesgo cardiovascular se optó por la utilización de las tablas REGICOR (10), las cuales se definen como tablas de Framingham adaptadas a la población catalana y validadas a través del estudio VERIFICA, a partir de datos de diferentes centros de salud españoles. Su función consiste en estimar el riesgo de un evento coronario (angina o infarto, mortal o no) en los próximos 10 años, considerándose como elevado un riesgo coronario ≥ 20% Anexo 5. Análisis estadístico De cara al análisis de los datos, se ha decidido considerar el método científico de tratamiento estadístico de datos, pues entendemos que el método de falsación que subyace a dichas pruebas supone una garantía de fiabilidad, al centrarse más en la confirmación de la Hipótesis Nula que en la demostración de la Hipótesis de estudio, lo cual supone, tal como se indica en la numerosa literatura científica que avala este método, un concepto conservador fiable y válido a la hora de una posible confirmación de nuestra hipótesis de estudio. Considerando lo anterior, las pruebas utilizadas (análisis de diferencias de medias ANOVA, básicamente, y Chi cuadrado) garantizan la fiabilidad de los resultados observados si así fuera el caso, considerando además que los tamaños muestrales con los que cuenta el estudio son adecuados para la realización de dichas pruebas de forma fiable y válida. RESULTADOS La muestra de la que disponemos consta de 100 participantes, siendo todos ellos personas con discapacidad mental institucionalizados en el Centro San Juan de Dios de Valladolid. Dividimos a la muestra en función de si toman antipsicóticos (en concreto atípicos) o si no toman dicho PREVALENCIA DE SÍNDROME METABÓLICO Y RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES DISCAPACITADOS DEL CENTRO SAN JUAN DE DIOS EN TRATAMIENTO CON ANTIPSICÓTICOS Alba García Aragón 15 Tras la comparativa establecida entre los estudios encontrados y los resultados obtenidos, hallamos ciertas diferencias en cuanto a prevalencia en las diversas muestras, lo cual podría justificarse con la disparidad de las mismas, así como por su tamaño, ya que en el caso del estudio llevado a cabo con pacientes del Centro San Juan de Dios, las posibilidades ofrecidas eran limitadas. Al hablar del término “limitadas” encuadraríamos el hecho de que se trata de una población muy reducida y diferente, no pudiendose establecer subgrupos en función de ciertas características, ya que sino la muestra obtenida sería insuficiente para la obtención de resultados significativos. El segundo objetivo de este estudio ha sido comprobar el riesgo cardiovascular en ambos grupos de pacientes, utilizando para ello la calculadora REGICOR. Los resultados obtenidos muestran que el riesgo cardiovascular medio en el grupo de pacientes tratados con antipsicóticos es ligeramente superior al de los no tratados (3,52% frente a 3,48%), pero sin obtener resultados significativamente estadísticos según la comparación de medias utilizada (p=0,923). Para corroborar la importancia del los resultados se compararon éstos con los presentados en un artículo que mostraba el análisis de la validez relativa de la estimación del riesgo cardiovascular a 10 años en una cohorte poblacional del estudio REGICOR (14). En dicho estudio se confirma la validez relativa de la función de riesgo coronario de REGICOR adaptada de la original de Framingham, y se indicó que el 56% de acontecimientos cardiovasculares se presentan en personas cuyo riesgo a 10 años se encuentra entre el 5 y el 15%. Atendiendo a esto y teniendo en cuenta que las medias obtenidas en nuestra muestra son 3,52 y 3,48 en pacientes tratados vs pacientes no tratados respectivamente, podemos decir que las diferencias halladas no componenen la mayoría de los casos un riesgo para el paciente,ya que según la herramienta utilizada para el cálculo del mismo (calculadora REGICOR) estas cifras conllevan un riesgo catalogado como bajo. Para finalizar, es conveniente discurrir sobre las variables que no se han podido tener en cuenta por cuestiones de disponibilidad. Estas variables pueden presumiblemente tener un efecto importante en nuestros objetivos principales, y el hecho de que no se haya controlado que se distribuyan homogéneamente por la muestra, puede considerarse un gran factor de confusión que altere los resultados de nuestro estudio. PREVALENCIA DE SÍNDROME METABÓLICO Y RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES DISCAPACITADOS DEL CENTRO SAN JUAN DE DIOS EN TRATAMIENTO CON ANTIPSICÓTICOS Alba García Aragón 16  Actividad física: El sedentarismo esta íntimamente relacionado con el acúmulo de grasa en las vísceras y al aumento consecuente de la actividad inflamatoria del adipocito, lo que genera resistencia insulínica y la aparición del síndrome metabólico.(15). En nuestros pacientes no hemos podido cuantificar la actividad física que realizan, por lo que diferencias de esta variable entre los participantes tratados con antipsicóticos y los no tratados, pueden alterar los resultados finales.  Tipo de tratamiento antipsicótico: en la recogida de datos, solo se ha tenido en cuenta si los participantes toman o no en la actualidad antipsicóticos atípicos. Características como la duración del tratamiento, la dosis, la combinación de antipsicóticos atípicos o la toma previa de este tipo de fármacos en el grupo control puede provocar alteraciones en los resultados obtenidos.  Grado de discapacidad mental: niveles más bajos de inteligencia están irremediablemente asociados a una falta de cuidado personal, lo que incluye dieta y actividad física. Además, algunas entidades causantes de discapacidad mental, como el síndrome de Down (16) suponen un factor de riesgo independiente para la obesidad abdominal, lo que alteraría en última instancia el metabolismo de la glucosa, provocando una mayor susceptibilidad a eventos cardiovasculares. Nuestra muestra se compone de pacientes con discapacidad, pero debido al tamaño muestral, no se pudo hacer distinción entre los grados de capacidad intelectual y los síndromes o patologías subyacentes a la discapacidad.  Dieta: debido a las particularidades de las personas institucionalizadas en el centro del que extrajimos la muestra, no es fácil inculcar una dieta estricta en determinados casos, por lo que determinar el tipo de dieta al que están sometidos los participantes de la muestra puede ser de ayuda para homogeneizar aún más los grupos de casos y controles. PREVALENCIA DE SÍNDROME METABÓLICO Y RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES DISCAPACITADOS DEL CENTRO SAN JUAN DE DIOS EN TRATAMIENTO CON ANTIPSICÓTICOS Alba García Aragón 17 CONCLUSIÓN  La muestra estudiada presenta una especial vulnerabilidad a una predisposición al síndrome metabólico debida a su enfermedad de base, comorbilidades asociadas, el tratamiento crónico que requieran y una mayor tendencia al consumo de tabaco, al sedentarismo y a la ingesta de una dieta rica más rica en grasas saturadas.  Existe literatura científica que corrobora la relación entre alteraciones metabólicas (con su consecuente aumento de riesgo cardiovascular) y la toma de antipsicóticos atípicos. La base fisiopatológica reside en la obesidad abdominal y la resistencia insulínica.  En la muestra estudiada no se han hallado diferencias significativas en la prevalencia de síndrome metabólico y el riesgo cardiovascular entre el grupo de participantes que toman antipsicóticos atípicos y el grupo que no toma este tipo de tratamiento. Pese a esto, si se observa una tendencia a que estas variables sean más elevadas en el grupo que recibe tratamiento.  El hecho de que no se hayan encontrado diferencias significativas puede deberse a el tamaño muestral o a la distribución no homogénea de factores de confusion tales como la actividad física, la dieta, el grado de discapacidad o a la posología del tratamiento antipsicótico. APLICABILIDAD PRÁCTICA Este estudio puede suponer una primera piedra sobre la que se edifique un estudio estadístico de mayor envergadura, que pueda disponer de una muestra multicéntrica y de mayor tamaño, en la que se puedan controlar el mayor número de variables relacionadas con los objetivos propuestos (síndrome metabólico y riesgo cardiovascular). El fin práctico de este análisis sería el de promover la necesidad de ofrecer un programa de prevención de riesgo cardiovascular en personas con especial vulnerabilidad. PREVALENCIA DE SÍNDROME METABÓLICO Y RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES DISCAPACITADOS DEL CENTRO SAN JUAN DE DIOS EN TRATAMIENTO CON ANTIPSICÓTICOS Alba García Aragón 18 BIBLIOGRAFÍA 1. Paz MTA, Peromingo JAD. Efectos Metabólicos de los Antipsicóticos Atípicos. 2008;4. 2. Menéndez SA. S. Artola Menéndeza, M. Duelo Marcosb, E. Escribano Cerueloc. 2009;19. 3. 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