Deterioro cognitivo en pacientes intervenidos de cirugía cardíaca electiva y factores asociados (Hospital Clínico Universitario de Valladolid)

TRABAJO FIN DE GRADO Autora: Carla Costas Alonso Alumna de 6º de Medicina en la Universidad de Valladolid (Uva) Tutor: Dr. Eduardo Tamayo Gómez Catedrático de Anestesiología. Servicio de Anestesiología y Reanimación (HCUV) Cotutora: Dra. Belén Sánchez Quirós Servicio de Anestesiología y Reanimación (HCUV) DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES INTERVENIDOS DE CIRUGÍA CARDÍACA ELECTIVA Y FACTORES ASOCIADOS HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE VALLADOLID (HCUV) HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE VALLADOLID (HCUV) HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE VALLADOLID (HCUV) HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE VALLADOLID (HCUV) HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE VALLADOLID (HCUV) HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE VALLADOLID (HCUV) HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE VALLADOLID (HCUV) HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE VALLADOLID (HCUV) HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE VALLADOLID Fecha de presentación: 14 de junio de 2023 Fecha de presentación: 14 de junio de 2023 Fecha de presentación: 14 de junio de 2023 AGRADECIMIENTOS A mi abuela, por estar siempre tan orgullosa de mí, por quererme tanto y dar siempre todo por mí. Porque estoy segura de que me sigues cuidando estes donde estés. Me gradúo, como nunca me hubiese imaginado, sin ti. Te quiero, te voy a querer y te voy a tener presente cada día de mi vida. A mis padres, porque no soy nada sin ellos, por haberme ayudado a conseguir este sueño, sin vosotros nada hubiese sido posible. Os debo todo. A Andrés, por hacerme feliz y darme la fuerza que necesito. ÍNDICE Lista abreviaturas ............................................................................................................... 1 1. Resumen ..................................................................................................................... 2 2. Introducción ................................................................................................................ 2 3. Hipótesis ..................................................................................................................... 4 4. Objetivos ..................................................................................................................... 4 5. Metodologa ................................................................................................................ 5 6. Resultados .................................................................................................................. 7 7. Discusión .................................................................................................................. 17 8. Conclusiones ............................................................................................................ 19 9. Bibliografía ................................................................................................................ 20 10. Anexos ...................................................................................................................... Póster ................................................................................................................................... DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES INTERVENIDOS DE CIRUGÍA CARDÍACA ELECTIVA Y FACTORES ASOCIADOS 1 LISTA ABREVIATURAS ADE-III: Addenbrooke s Cognitive Examination-III CEC: Circulación Extracorpórea CETI: Cuestionario de Eficacia Comunicativa Clampaje: Clampaje aórtico CPAP: Continuous Positive Airway Pressure DE: Desviación Estándar DM: Diabetes Mellitus EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica EUROSCORE II: European System for Cardiac Operation Risk Evaluation II FEVI: Fracción De Eyección Del Ventrículo Izquierdo Hb: Hemoglobina HCUV: Hospital Clínico Universitario de Valladolid HDFVV: Hemodiafiltración veno-venosa continua HTA: Hipertensión arterial IRC: Insuficiencia Renal Crónica Infección sitio: infección sitio quirúrgico IQR: Rango intercuartílico O2: Oxígeno domiciliario Pre: preoperatorio Post: postoperatorio VMI: Ventilación Mecánica Invasiva DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES INTERVENIDOS DE CIRUGÍA CARDÍACA ELECTIVA Y FACTORES ASOCIADOS 2 1. RESUMEN INTRODUCCIÓN: Las intervenciones de cirugía cardíaca son, por definición, cirugías de índole muy agresiva. De acuerdo con la importancia de las complicaciones neurológicas y cognitivas tras la cirugía cardíaca se plantea la presente investigación, en el intento de hacer tangible tanto la casuística en cuanto a perfil de paciente con deterioro cognitivo en el postoperatorio, así como los factores asociados a este deterioro mediante la herramienta Addenbrooke’s Cognitive Examination III (ACE-III). OBJETIVOS: Determinar la incidencia y factores asociados de la disfunción cognitiva, de la comunicación y del lenguaje en los pacientes intervenidos de cirugía cardíaca electiva en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Definir los factores predictivos de dicha disfunción y evaluar los cambios en la eficacia comunicativa del paciente tras la cirugía. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio observacional sobre una cohorte prospectiva de pacientes intervenidos de cirugía cardíaca electiva en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Los datos de los pacientes recogidos desde mayo de 2019 hasta junio del 2022 fueron extraídos del programa Jimena©. Se aplicó la herramienta ACE-III y un Cuestionario de Eficacia Comunicativa. Se realizó un análisis estadístico descriptivo de las características de la muestra y analítico entre las variables de los diferentes subgrupos. Asimismo, se llevó a cabo la regresión logística multivariante por etapas sobre los factores que influyen en la aparición de alteraciones cognitivas, de la comunicación y del lenguaje. La herramienta utilizada para ello fue el SPSS. El análisis estadístico se realizó utilizando el software macOS Ventura 13.1 SPSS v.27.0.1.0. RESULTADOS: El total de la muestra fueron 96 pacientes, el 6,5% presentó alteraciones cognitivas, de la comunicación y del lenguaje en el preoperatorio, frente al 12,9% en el postoperatorio inmediato y a los 3 meses. En los pacientes con deterioro en el postoperatorio inmediato se ha descrito una relación estadísticamente significativa entre las alteraciones y la edad, delirium y hemoglobina postoperatoria. Por otro lado, dicha disfunción a los 3 meses se relaciona significativamente con la edad, sexo y la hemoglobina postoperatoria. Asimismo, se identificaron como factores asociados independientes en el postoperatorio a los 3 meses la edad más avanzada y el sexo (femenino). En la aplicación del Cuestionario de Eficacia Comunicativa, resultó su puntuación no significativa en relación con la puntuación del ACE-III aplicado en el mismo momento. DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES INTERVENIDOS DE CIRUGÍA CARDÍACA ELECTIVA Y FACTORES ASOCIADOS 2 CONCLUSIONES: La aparición de alteraciones cognitivas, de la comunicación y del lenguaje en pacientes intervenidos de cirugía cardíaca electiva resulta en un 12,9% de los pacientes en el postoperatorio inmediato y a los 3 meses tras la cirugía. Identificado como factores asociados independientes en el postoperatorio a los 3 meses la edad más avanzada y el sexo (femenino). La eficacia comunicativa del paciente tras la cirugía cardíaca no resultó su puntuación significativa en relación con la disfunción. Este es un estudio preliminar, por lo que resulta necesario un estudio con tamaño de muestra mayor y multicéntrico para validar los resultados. PALABRAS CLAVE: ACE-III, CETI, Edad, Sexo, Hemoglobina, Delirium. 2. INTRODUCCIÓN CONTEXTUALIZACIÓN Las intervenciones de cirugía cardíaca, tanto de derivación coronaria como valvular, son por definición, cirugías de índole muy agresiva. Hay estudios que demuestran que la mortalidad global para la cirugía de revascularización coronaria aislada con cirugía extracorpórea (CEC) fue del 4%, y sin CEC 3,5%. Por otro lado, las intervenciones de cirugía valvular demostraron una mortalidad del 6,2% en caso de válvula aórtica (9,2% asociada con revascularización) frente al 8,3% sobre válvula mitral (1,3% si además hubo revascularización) [1]. Se encontró, en pacientes sometidos a estas cirugías, una incidencia de deterioro cognitivo después de la cirugía de revascularización coronaria de 53% al alta, del 36% a las 6 semanas, del 24% a los 6 meses y del 42% a los 5 años [2]. En otros estudios, se observó que las complicaciones neurológicas en el postoperatorio de cirugía cardíaca se presentan con mayor frecuencia en aquellos sometidos a sustitución valvular [3]. En más del 80% de los pacientes en el postoperatorio inmediato están presentes alteraciones cognitivas, las cuales pueden desaparecer al cabo de un tiempo, pero en ocasiones se mantienen meses e incluso años [1]. No obstante, otras investigaciones demostraron que la lesión durante la cirugía provoc déficits cognitivos 5 años después [2]. DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES INTERVENIDOS DE CIRUGÍA CARDÍACA ELECTIVA Y FACTORES ASOCIADOS 2 MARCO TEÓRICO El deterioro cognitivo se defini como una caída de 1 o más desviaciones estándar de las puntuaciones iniciales en las pruebas en al menos 1 de 4 dominios de la función cognitiva identificados por análisis factorial [2]. Debido a que el cerebro requiere un suministro constante de sangre, alteraciones en el funcionamiento cardíaco (como la reducción del gasto cardíaco) [4] y la hipótesis de la neuroinflamación contribuyen a la disfunción cerebral a corto y largo plazo y proporcionan mecanismos plausibles para los hallazgos observados en diferentes estudios del deterioro cognitivo a largo plazo. [5] También se define la presencia de fenómenos embólicos (desde aorta, cavidades cardíacas o desde el recorrido de circulación extracorpórea), el componente de hipoperfusión global, las alteraciones metabólicas, la hipotermia, los fármacos administrados, la situación neuropsicológica previa, etc. Hay estudios en los que el deterioro neuropsicológico se asoció a una disminución del cociente N-acetilaspartato/creatinina (en RMN) por descenso del acetilaspartato, hecho que se asocia a la presencia del mencionado deterioro [1]. Etiología y factores predisponentes El estudio multicntrico Multicenter Study of Perioperative Ischemia, valor las alteraciones neurológicas tras revascularización coronaria, clasificando las complicaciones neurológicas en tipo I (lesiones focales o causantes de estupor o coma) y tipo II (deterioro intelectual, déficit de memoria y crisis convulsivas). En las complicaciones de tipo II, se asoció a un mal pronóstico la edad más avanzada, la enfermedad pulmonar crónica, la hipertensión arterial, el consumo de alcohol, la patología arterial periférica, la revascularización coronaria previa, la presencia de arritmias postoperatorias y la toma de fármacos antihipertensivos [1]. Otras publicaciones demostraron que factores asociados con el cambio en un dominio cognitivo generalmente no se asociaron con el cambio en otros, lo que sugiere que el espectro de cambio cognitivo observado después de una cirugía de revascularización coronaria tiene múltiples determinantes, de lo que sólo algunos pueden estar directamente relacionados con el procedimiento quirúrgico en s. Además, los factores asociados con resultados a corto plazo no necesariamente se asociaron con cambios a largo plazo [6]. DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES INTERVENIDOS DE CIRUGÍA CARDÍACA ELECTIVA Y FACTORES ASOCIADOS 3 Se encontr que la edad avanzada, el nivel educativo más bajo y la evidencia de deterioro cognitivo al momento del alta son predictores significativos de disfunción cognitiva a largo plazo [2]. Asimismo, el delirium postoperatorio se asocia con un mayor grado de deterioro cognitivo 1 mes después de la cirugía [5]. Herramientas de evaluación (ANEXO III) El Addenbrooke s Cognitive Examination-III (ACE-III) se desarrolló como una extensión teóricamente motivada por el Mini-Mental State Examination, confirmando la validez de esta herramienta para el screening del deterioro cognitivo leve y demencia, estableciendo como punto de corte óptimo para deterioro cognitivo de cualquier tipo una puntuación <65 [7]. JUSTIFICACIÓN Estudios publicados objetivan las limitaciones funcionales de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca, derivadas de las complicaciones neuropsicológicas presentadas en el postoperatorio inmediato. Esto ocasiona un incremento en el consumo de recursos sanitarios [3]. De cualquier forma, hay estudios en el que no se midieron las trayectorias cognitivas antes de la cirugía, por lo que no podían excluir que los pacientes con delirium ya tuvieran la disminución en la cognición [5]. De acuerdo con la importancia de las complicaciones neurológicas y cognitivas tras la cirugía cardaca (morbimortalidad, consumo de recursos, limitaciones funcionales…), no se ha insistido mucho en la utilidad de estudiar los factores específicos para su prevención. Por todo ello se plantea la presente investigación, en el intento de hacer tangible tanto la casuística en cuanto a perfil de paciente con deterioro cognitivo en el postoperatorio de cirugía cardíaca electiva, así como los factores asociados a este deterioro de los pacientes intervenidos en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid. DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES INTERVENIDOS DE CIRUGÍA CARDÍACA ELECTIVA Y FACTORES ASOCIADOS 4 3. HIPÓTESIS H0: no existe relación entre las alteraciones cognitivas, de la comunicación y del lenguaje y la historia previa de cirugía cardíaca. H1: observamos relación significativa entre la aparición de alteraciones cognitivas, de la comunicación y del lenguaje y la historia previa de cirugía cardíaca y/o los factores asociados a cada paciente. 4. OBJETIVOS PRINCIPAL Determinar la incidencia de las alteraciones cognitivas, de la comunicación y del lenguaje en los pacientes intervenidos de cirugía cardíaca electiva en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid. SECUNDARIOS - Definir los factores predictivos (preoperatorios, perioperatorios y postoperatorio) de disfunción cognitiva, de la comunicación y el lenguaje. - Evaluar cambios en la eficacia comunicativa del paciente tras la cirugía (a través de un familiar o persona muy cercana). DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES INTERVENIDOS DE CIRUGÍA CARDÍACA ELECTIVA Y FACTORES ASOCIADOS 11 Figura 4. Diagrama de dispersión, variable Hb postoperatoria en eje X, puntuación ACE-III postoperatorio inmediato en eje Y. Figura 5. Diagrama de dispersión, variable Hb postoperatoria en eje X, puntuación ACE-III postoperatorio a los 3 meses en eje Y. En los pacientes que habían obtenido una puntuación ACE-III total <65 a los 3 meses se ha descrito una diferencia estadísticamente significativa en relación con el sexo (p=0,01). De la muestra, los pacientes que presentaban un valor ACE-III total <65 a los 3 meses de la cirugía, un 66,67% eran mujeres frente a un 30,86% de mujeres con ACE-III total ≥65. Sin embargo, no se han descrito diferencias en relación con el sexo en pacientes con una puntuación ACE-III total <65 en el postoperatorio inmediato (p=0,26). Existe una relación estadísticamente significativa entre una puntuación ACE-III total <65 en el postoperatorio inmediato y el diagnóstico de delirium postoperatorio (p=0,01). Sin embargo, no existen estas diferencias en los pacientes con un ACE-III <65 a los 3 meses (p=0,34). No ha podido establecerse una clara relación entre una puntuación ACE-III <65 y la aparición de fracaso renal en el postoperatorio (p= 0,08). DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES INTERVENIDOS DE CIRUGÍA CARDÍACA ELECTIVA Y FACTORES ASOCIADOS 12 Los hallazgos en el postoperatorio inmediato de HDFVV/Diálisis, neumonía, infección del sitio quirúrgico y uso de inotrópicos, no estaban asociados con una puntuación ACE-III <65 en el postoperatorio inmediato ni a los 3 meses. Es decir, no se ha encontrado una asociación estadísticamente significativa entre estos fenómenos y la presencia de una puntuación ACE-III <65 en la 2ª y 3ª aplicación. No se ha podido establecer una relación entre los valores de lactato postoperatorios, la duración de CEC, de clampaje aórtico y la duración de VMI con los valores de ACE-III en el postoperatorio inmediato y el realizado a los 3 meses. Figura 6. ACE-III Postoperatorio Inmediato puntuacin total <65 o ≥65 según variables 010 20 30 40 50 60 70 80 90 Masculino Femenino HTA No HTA DM1 DM2 No DM HDFVV Sí HDFVV No Delirium Sí Delirium No Fracaso Renal Sí Fracaso Renal No Neumonía Sí Neumonía No Infección sitio quirúrgico Sí Infección sitio quirúrgico No Inotrópicos Sí Inotrópicos No ACE-III POSTOPERATORIO INMEDIATO ACE-III ≥65 puntos ACE-III <65 puntos DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES INTERVENIDOS DE CIRUGÍA CARDÍACA ELECTIVA Y FACTORES ASOCIADOS 13 Figura 7. ACE-III Postoperatorio a los 3 meses puntuacin total <65 o ≥65 según variables. Figura 8. Diagrama de dispersión, variable CEC en eje X, puntuación ACE-III postoperatorio inmediato en eje Y. Figura 9. Diagrama de dispersión, variable CEC en eje X, puntuación ACE-III postoperatorio a los 3 meses en eje Y. 010 20 30 40 50 60 70 80 90 Masculino Femenino HTA No HTA DM1 DM2 No DM HDFVV Sí HDFVV No Delirium Sí Delirium No Fracaso Renal Sí Fracaso Renal No Neumonía Sí Neumonía No Infección sitio quirúrgico Sí Infección sitio quirúrgico No Inotrópicos Sí Inotrópicos No ACE-III POSTOPERATORIO A LOS 3 MESES ACE-III ≥65 puntos ACE-III <65 puntos DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES INTERVENIDOS DE CIRUGÍA CARDÍACA ELECTIVA Y FACTORES ASOCIADOS 14 Figura 10. Diagrama de dispersión, variable Clampaje en eje X, puntuación ACE-III postoperatorio inmediato en eje Y. Figura 11. Diagrama de dispersión, variable Clampaje en eje X, puntuación ACE-III postoperatorio a los 3 meses en eje Y. Durante el postoperatorio inmediato se realizó el Cuestionario de Eficacia Comunicativa (CETI), resultando su puntuación no significativa en relación con la puntuación total del ACE-III aplicado en el mismo momento (por un familiar o persona muy cercana). Este hallazgo podría estar relacionado con una n=8 de pacientes con ACE-III <65. Tabla 4. Valores de CETI en función de la puntuación total ACE-III postoperatorio inmediato. En la tabla 5, expuesta a continuación, se analiza mediante Correlación de Pearson las diferencias de puntuación total del ACE-III preoperatorio con el postoperatorio inmediato y el postoperatorio a los 3 meses, con las variables cuantitativas recogidas en el presente estudio. Estas se expresan en la tabla 5 como correlación de Pearson seguido de p-valor. DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES INTERVENIDOS DE CIRUGÍA CARDÍACA ELECTIVA Y FACTORES ASOCIADOS 15 Tabla 5. Correlaciones de la diferencia entre las puntuaciones de ACE-III preoperatorio con postoperatorio inmediato y con postoperatorio a los 3 meses. Añadida en ANEXO V tabla desglosada. Seguidamente, la diferencia de las puntuaciones de los cuestionarios en los mismos momentos se correlaciona con las variables cualitativas mediante la prueba U de Mann-Whitney (variables dicotómicas) y la prueba de Kruskal-Wallixs (variables politómicas). Se expresan estas correlaciones seguidas de p-valor. Tabla 6. Correlaciones de la diferencia entre las puntuaciones de ACE-III preoperatorio con postoperatorio inmediato y con postoperatorio a los 3 meses. Añadida en ANEXO V tabla desglosada. Según los hallazgos en la muestra analizada, existe cierta correlación, no fuerte pero significativa, respecto a la diferencia de puntuaciones en el preoperatorio con el postoperatorio inmediato, con la duración de CEC y del Clampaje. Siendo esta correlación indirecta entre la diferencia de puntuación del preoperatorio y el postoperatorio a los 3 meses. Por otro lado, la diferencia de puntuación en el preoperatorio y postoperatorio a los 3 meses resulta significativa con el antecedente de IRC (p=0,01). En los valores, la mediana de diferencia resultó de 14,5 (siendo la puntuación 14,5 puntos superior en el preoperatorio respecto al postoperatorio a los 3 meses), mientras que en los que no presentaban IRC de 0. Como se muestra en la tabla 6 la diferencia de puntuación ACE-III entre el preoperatorio y postoperatorio a los 3 meses resulta significativa en relación con la presencia de delirium en el postoperatorio, siendo la mediana de la diferencia de estos de 10 (p=0,03). DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES INTERVENIDOS DE CIRUGÍA CARDÍACA ELECTIVA Y FACTORES ASOCIADOS 16 A continuación, en la tabla 7, se muestra el análisis multivariante por etapas sobre los factores que influyen en la aparición de alteraciones cognitivas, de la comunicación y del lenguaje en el postoperatorio inmediato tras la intervención de cirugía cardíaca electiva en el HCUV. Tabla 7. Análisis multivariante de factores asociados a la aparición de alteraciones cognitivas, de la comunicación y del lenguaje en el postoperatorio inmediato. Factor OR I.C. 95% p-valor Edad 0,908 (0,816 – 1,009) 0,073 Delirium 0,250 (0,017 – 3,686) 0,312 Fracaso renal (postoperatorio) 0,644 (0,131 – 3,158) 0,588 Hb postoperatoria 1,958 (0,866 – 4,425) 0,106 Por otro lado, en la tabla 8 se expone el análisis multivariante por etapas sobre los factores que influyen en la aparición de alteraciones cognitivas, de la comunicación y del lenguaje en el postoperatorio a los 3 meses tras la intervención de cirugía cardíaca electiva en el HCUV. Tabla 8. Análisis multivariante de factores asociados a la aparición de alteraciones cognitivas, de la comunicación y del lenguaje en el postoperatorio a los 3 meses. Factor OR I.C. 95% p-valor Edad 0,889 (0,801 – 0,986) 0,027 Sexo (femenino) 0,235 (0,058 – 0,949) 0,042 Hb postoperatoria 1,797 (0,763 – 4,228) 0,180 En el caso del sexo, ser mujer, aumenta el riesgo de sufrir alteraciones cognitivas, de la comunicación y del lenguaje a los 3 meses de la cirugía cardíaca electiva 0,235 veces (p <0,05). Asimismo, una por cada año de edad, aumenta el riesgo de sufrir alteraciones cognitivas, de la comunicación y del lenguaje en el mismo momento 0,235 veces (p <0,05). DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES INTERVENIDOS DE CIRUGÍA CARDÍACA ELECTIVA Y FACTORES ASOCIADOS 17 7. DISCUSIÓN Se trata de un estudio prospectivo observacional que incluye 96 pacientes que se intervinieron de cirugía cardíaca electiva y han sido ingresados en el HCUV. Los resultados obtenidos en este trabajo confirman el deterioro cognitivo en los pacientes de la muestra, con una disminución del ACE-III total <65 en el postoperatorio inmediato y a los 3 meses con respecto al preoperatorio. Hemos encontrado asociación de estos resultados con algunos factores que podrían ser predisponentes como las cifras de hemoglobina postoperatoria. Hasta el momento no existe literatura médica internacional de ningún estudio que haya usado el cuestionario ACE-III para la evaluación del deterioro cognitivo en pacientes intervenidos de cirugía cardíaca. En la bibliografía publicada, se utilizó una batería de pruebas entre las que se incluían: aprendizaje verbal auditivo de Rey, la prueba de figuras complejas de Rey, la prueba de asociación de palabras orales controladas, el examen de modalidades de dígitos de símbolos, las pruebas de creación de senderos A y B y el cuestionario de tablero ranurado [5]. Por otro lado, se ha descrito el deterioro neuropsicológico pasajero del postoperatorio de cirugía cardíaca asociado a un trastorno transitorio del metabolismo neuronal, normalizándose a los 10- 14 días [8]. Sin embargo, en el presente trabajo, el deterioro cognitivo evaluado mediante el cuestionario ACE-III se mantiene en el postoperatorio a los 3 meses. En algunos estudios acerca del deterioro cognitivo en pacientes intervenidos de cirugía cardíaca se observa que los pacientes que padecieron delirium tienen un mayor deterioro desde un mes después de la cirugía [5]. Asimismo, en el presente trabajo se obtiene una relación significativa con la presencia de deterioro cognitivo (puntuación total ACE-III <65) en el postoperatorio inmediato. El estudio anteriormente mencionado, objetiva que gran parte de las investigaciones que evalúan los efectos del delirium postoperatorio con referencia al deterioro cognitivo han seguido a los pacientes solo hasta 1 año después de la cirugía [5]. En este trabajo, concordando con la revisión bibliográfica, no resulta significativa la relación con deterioro cognitivo (puntuación total ACE-III <65) a los 3 meses de la cirugía. En este estudio se ha establecido un periodo de seguimiento a los 3 meses, pero concordando con la revisión hasta la fecha, puede ser importante medir los resultados cognitivos mediante el cuestionario ACE-III más de 1 año después de la cirugía [5], objetivo interesante para futuros DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES INTERVENIDOS DE CIRUGÍA CARDÍACA ELECTIVA Y FACTORES ASOCIADOS 18 estudios. Nuestros hallazgos de ausencia de diferencias en el deterioro cognitivo en el grupo de pacientes que presentó delirium postoperatorio no pueden extrapolarse a más largo plazo. El delirium, situación estresante para el cerebro, identifica pacientes con alto riesgo de deterioro cognitivo posterior y que pudiesen beneficiarse de las estrategias de prevención. Se describen, en un estudio que evalúa el impacto de la función neurocognitiva 5 años después de la cirugía cardíaca, la duración de CEC y la duración del clampaje como factores que aumentan el riesgo de deterioro cognitivo [2]. En el presente trabajo se ha podido establecer cierta correlación, no fuerte pero significativa, respecto a la diferencia de puntuación ACE-III total (del preoperatorio con el postoperatorio inmediato) con la duración de CEC y de clampaje. En contra de lo esperable, se obtuvo una relación indirecta en relación con la diferencia de puntuaciones en el preoperatorio con el postoperatorio inmediato con estas variables, es decir, cuanto mayor duración de CEC y clampaje, menor deterioro cognitivo. El análisis de diferencias en función de los dominios cognitivos específicos, pueden generar hipótesis para estudios. Se analizó la puntuación total ACE-III <65 o ≥65 en el preoperatorio, postoperatorio inmediato y a los 3 meses mediante la Prueba Q de Cochran de muestras relacionadas (adjunta en ANEXO VI), pudiendo considerarse las diferencias entre los porcentajes no estadísticamente significativas. A pesar de que desde el punto de vista clínico estas diferencias si pueden ser significativas, estadísticamente no. Sería interesante en próximos estudios aumentar el tamaño muestral para realizar nuevamente esta prueba. Limitaciones del estudio El presente estudio resulta un estudio preliminar, sus resultados deben validarse en una cohorte con tamaño de muestra mayor y multicéntrica. No se pueden sacar conclusiones debido a que es un estudio unicéntrico y con un limitado tamaño muestral (se obtiene n=12 pacientes con alteraciones cognitivas, de la comunicación y del lenguaje en el postoperatorio inmediato y a los 3 meses). DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES INTERVENIDOS DE CIRUGÍA CARDÍACA ELECTIVA Y FACTORES ASOCIADOS 19 8. CONCLUSIONES ➢ La aparición de alteraciones cognitivas, de la comunicación y del lenguaje en pacientes sometidos a cirugía cardíaca electiva resulta en un 12,9% de los pacientes en el postoperatorio inmediato y a los 3 meses tras la cirugía. ➢ Identificado como factores asociados independientes en el postoperatorio a los 3 meses la edad más avanzada y el sexo (femenino). ➢ La eficacia comunicativa del paciente tras la cirugía cardíaca no resultó su puntuación significativa en relación con la disfunción. Este es un estudio preliminar, por lo que resulta necesario un estudio con tamaño de muestra mayor y multicéntrico para validar los resultados. DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES INTERVENIDOS DE CIRUGÍA CARDÍACA ELECTIVA Y FACTORES ASOCIADOS 20 9. BIBLIOGRAFÍA 1. Igual A, Saura E. Cirugía Cardiovascular en España en el año 2005. Registro de intervenciones de la Sociedad Española de Cirugía Torácica y Cardiovascular. Cir. Cardiovasc. [Internet] 2007 [citado 2023 abr 26];14:227-41. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1134009607702553 2. Newman MF, Grocott HP, Mathew JP, White WD, Landolfo K, Reves JG, et al. Report of the Substudy Assessing the Impact of Neurocognitive Function on Quality of Life 5 Years After Cardiac Surgery. Stroke [Internet] 2001 [citado 2022 oct 21];32:2874-81. Available from: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/hs1201.099803 3. Pérez-Vela JL, Ramos-González A, López-Almodóvar LF, Renes-Carreño E, Escribá- Bárcena A, Rubio-Regidor M, et al. Complicaciones neurológicas en el postoperatorio inmediato de la cirugía cardíaca. Aportación de la resonancia magnética cerebral. 2005;58:1003-6. [citado 2022 oct 21]; 4. Ernest CS, Murphy BM, Worcester MUC, Higgins RO, Elliott PC, Goble AJ, et al. Cognitive Function in Candidates for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Ann. Thorac. Surg. [Internet] 2006 [citado 2022 oct 21];82:812-8. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S000349750600693X 5. Iv CHB, Probert J, Healy R, Parish M, Nomura Y, Yamaguchi A, et al. Deterioro cognitivo después de delirio en pacientes sometidos a Cirugía cardíaca. 2018;129:406-16. [citado 2022 oct 21]; 6. Selnes OA, Goldsborough MA, Borowicz LM, Enger C, Quaskey SA. Determinantes del cambio cognitivo después de coronario Cirugía de derivación arterial: un problema multifactorial. Ann Thorac Surg 1999;1669-76. [citado 2022 oct 21]; 7. Matias-Guiu JA, Fernandez-Bobadilla R. Validación de la versión española del Mini- Addenbrooke’s Cognitive Examination para el cribado de demencias. Neurologa [Internet] 2016 [citado 2023 abr 26];31:646-8. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0213485314002199 8. Zabala JA. Complicaciones neurológicas de la cirugía cardíaca. Rev. Esp. Cardiol. [Internet] 2005 [citado 2022 oct 21];58:1003-6. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0300893205740069 9. Lomas J, Pickard L, Bester S, Elbard H, Finlayson A. CETI – Indice de Eficacia Comunicativa. 1989;54:113-24. [citado 2022 oct 21]; DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES INTERVENIDOS DE CIRUGÍA CARDÍACA ELECTIVA Y FACTORES ASOCIADOS FLUENCIA Formal ►Decir: “A continuación voy a darle una letra del abecedario y me gustaría que dijera tantas palabras como pueda que empiecen por esa letra. Las únicas palabras que no valen son los nombres de personas y los lugares. Por ejemplo, si yo le diera la letra “C”, usted debería decir palabras como “casa, cruzar, comida” y seguir así. Pero no me podría decir palabras como Catalina o Canadá. ¿Lo ha entendido? ¿Está preparado? Tiene un minuto. Quiero que me diga todas las palabras que pueda que empiecen por la letra “P”. Fluencia [0-7] 0-15 seg 16-30 seg 31-45 seg 46-60 seg ≥18 7 14-17 6 11-13 5 8-10 4 6-7 3 4-5 2 2-3 1 0-1 0 total correctas Categorial: animales. ►Decir: “Ahora quiero que me diga tantos animales como pueda. Pueden empezar por cualquier letra”. Fluencia [0-7] 0-15 seg 16-30 seg 31-45 seg 46-60 seg ≥22 7 17-21 6 14-16 5 11-13 4 9-10 3 7-8 2 5-6 1 <5 0 total correctas MEMORIA ►Decir: “A continuación le voy a decir un nombre y una dirección. Voy a pedirle que lo repita después de mi. Vamos a repetirlo durante 3 veces para que pueda aprenderlo, y más tarde se lo volveré a preguntar”. Puntuar el tercer intento. Memoria [0-7] 1er intento 2º intento 3er intento Carlos Vidal Calle Castillo 73 Pedraza Segovia _____ _____ ___ _____ ___ _________! _________ _____ _____ ___ ____ ___ ________! ________ _____ _____ ___ _____ ___ _________! _________ MEMORIA ¿Quién es el Presidente del Gobierno? ¿Quién fue el primer Presidente de la democracia? ¿Quién es el Presidente de Estados Unidos? ¿Qué Presidente de Estados Unidos fue asesinado en los años 60? Memoria [0-4] LENGUAJE ►Colocar un lápiz y un trozo de papel en frente del sujeto. Como una prueba de práctica, pedir al sujeto “Coja el papel y luego el lápiz”. Si es incorrecto, puntuar 0 y no continuar. Si es correcto, seguir con las órdenes siguientes: -Pedir al sujeto “Coloque el papel encima del lápiz”. -Pedir al sujeto: “Coja el lápiz pero no el papel”. -Pedir al sujeto: “Deme el lápiz después de tocar el papel”. Nota: colocar el lápiz y el papel en frente del sujeto después de cada orden. Lenguaje [0-3] LENGUAJE ►Pedir al sujeto que escriba dos (o más) oraciones completas sobre sus últimas vacaciones/fin de semana/Navidades. Debe escribir frases completas y no utilizar abreviaturas. Puntuar 1 si el sujeto escribe dos (o más) oraciones completas sobre un tema; y otro punto si la gramática y ortografía son correctas. Lenguaje [0-2] LENGUAJE ►Pedir al sujeto repetir: “cucaracha”; “excentricidad”; “ininteligible”; “estadístico”. Puntuar 2 si todas son correctas; 1 si 3 son correctas; 0 si 2 o menos son correctas. Lenguaje [0-2] ►Pedir al sujeto que repita: “No es oro todo lo que reluce” Lenguaje [0-1] ►Pedir al sujeto que repita: “Más vale prevenir que curar” Lenguaje [0-1] LENGUAJE ►Pedir al sujeto que denomine los dibujos siguientes: Lenguaje [0-12] LENGUAJE ►Utilizando los dibujos anteriores, pedir que el sujeto: -Señale cuál se asocia a la monarquía. -Señale cuál es un reptil. -Señale cuál se encuentra en la Antártida. -Señale cuál se relaciona con la navegación. Lenguaje [0-4] LENGUAJE ►Pedir al sujeto que lea las siguientes palabras: (Puntuar 1 sólo si todas son correctas) Hollywood Vedette Blues Tour A capella Lenguaje [0-1] HABILIDADES VISUOESPACIALES ►Pedir al sujeto que copie este diagrama. Visuoespacial [0-1] ►Pedir al sujeto que copie este dibujo (para puntuar, consultar el manual del test) Visuoespacial [0-2] ►Reloj: pedir al sujeto que dibuje la esfera de un reloj con los números y las agujas marcando las cinco y diez (para puntuar, consultar el manual del test: esfera=1; números=2; agujas=2 si todas correctas) Visuoespacial [0-5] DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES INTERVENIDOS DE CIRUGÍA CARDÍACA ELECTIVA Y FACTORES ASOCIADOS ▪ Eficacia comunicativa Comparada con la que presentaba el paciente antes de la intervención quirúrgica. Los cambios en la funcionalidad de la comunicación del paciente se evaluarán a travs del Cuestionario de Eficacia Comunicativa (CETI, del inglés Communicative Effectiveness Index). Cuestionario de Eficacia Comunicativa (CETI) Este ser cumplimentado por una persona cercana (pareja, familiar directo...). Est formada por 16 tems, valorados en una escala lineal de 0 a 10, que pretenden determinar los cambios específicos en las habilidades comunicativas tras la ciruga. Las puntuaciones sern entre 0 y 160. [9] HABILIDADES VISUOESPACIALES ►Pedir al sujeto que cuente los puntos sin tocarlos. Visuoespacial [0-4] ! ! HABILIDADES VISUOESPACIALES ►Pedir al sujeto que identifique las letras. Visuoespacial [0-4] MEMORIA ►“Ahora dígame lo que recuerde sobre el nombre y la dirección que estuvimos repitiendo al principio” Carlos Vidal Calle Castillo 73 Pedraza Segovia _________ ___________ ______ _________ _____ ____________! ____________ Memoria [0-7] MEMORIA ►Este test debe realizarse si el sujeto ha fallado al recordar uno o más de los ítems anteriores. Si todos los ítems han sido recordados, puntuar 5 y omitir este test. Si ha sido recordado parcialmente, marcar con una cruz los ítems recordados en la columna sombreada de la derecha. Posteriormente, preguntar por los ítems no recordados diciéndole al sujeto: “De acuerdo, le daré varias posibilidades: el nombre era X, Y o Z?”, y así sucesivamente. Cada ítem correctamente reconocido suma 1 punto a los ítems recordados espontáneamente. Memoria [0-5] Eduardo Vidal Carlos Vidal Carlos Bernal recordado Avenida Castillo Calle Torre Calle Castillo recordado 37 73 76 recordado Torrecilla Pedraza Sepúlveda recordado Segovia Soria Ávila recordado PUNTUACIONES PUNTUACIÓN TOTAL ACE-III /100 Atención /18 Memoria /26 Fluencia /14 Lenguaje /26 Visuoespacial /16 DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES INTERVENIDOS DE CIRUGÍA CARDÍACA ELECTIVA Y FACTORES ASOCIADOS Figura 13. CETI. [9] CETI – Indice de Eficacia Comunicativa Vers ión original: Lomas, J ., Pickard, L., Bester, S., Elbard, H., Finlayson, A., & Zogha ib, C. (1989). The communicative effectiveness index: De ve lopment and ps ychome tric eva luation of a functional communication measure for adult aphas ia. Journal of s peech and hearing disorders, 54(1), 113-124. Paciente nº (a completar por el investigador) Fecha: Relación con el paciente: “No es del “Tan capaz todo capa z” como antes de la intervención” 1. Lla m a r la a te nción de a lg u ie n 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 | | | | | | | | | | 2. In te rve n ir e n un a con ve rsa ción qu e le a ta ñe 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 | | | | | | | | | | 3. Afirm a r o n e g a r corre cta m e n te una propos ición 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 | | | | | | | | | | 4. Ma n ife s ta r la s e m ocione s 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 | | | | | | | | | | 5. Con firm a r que com pre n dió un m e n sa je 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 | | | | | | | | | | 6. Con ve rsa r con a lle g a dos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 | | | | | | | | | | 7. Ma n te n e r u n a con ve rsa ción priva d a 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 | | | | | | | | | | 8. Lla m a r p or s u n o m bre a a lgu ie n pre s e n te 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 | | | | | | | | | | 9. Expre s a r ne ce sid a d e s y tra st orn os 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 | | | | | | | | | | 10 . Ma n te n e r una conve rsa ción , com e n za rla, dirig irla 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 | | | | | | | | | | 11 . Expre s a rse sin pa la bra s 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 | | | | | | | | | | 12 . In icia r u na conve rsa ción con de scon ocid os 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 | | | | | | | | | | 13 . Le ctu ra com pre n s iva 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 | | | | | | | | | | 14 . Pa rticipa r e n un a conve rsa ción e n grupo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 | | | | | | | | | | 15 . Pa rticipa r e n un a conve rsa ción con e xtra ños 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 | | | | | | | | | | 16 . De scribir o discutir a lgo e n profu nd ida d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 | | | | | | | | | | CETI – Indice de Eficacia Comunicativa Puntúe la conducta comunicativa actual del paciente, comparándola con la que tenía antes de la operación. Se considerarán las habilidades comunicativas verbales y no verbales en las distintas actividades de la vida diaria. Escala 0-10. Se asignará 1 (muy alterada) y 10 (igual que antes de la intervención). 16 situaciones → 4 categorías de comunicación, dentro de las que se encuentran: - Necesidades básicas: llamar la atención de alguien, p.ej. ¿qué hace el paciente cuando quiere ir al baño?, ¿cómo llama nuestra atención? (hace gestos, grita, no hace nada…). - Amenaza a la salud: pedir auxilio, expresar necesidades, p.ej. ¿qué hace el paciente cuando le duele la cabeza? - Habilidades en la vida diaria, si comprende lo que lee, p.ej. si es capaz de leer el periódico. - Necesidades sociales, p. ej. inicia una conversación con desconocidos, habla cuando se encuentra con un conocido, etc. DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES INTERVENIDOS DE CIRUGÍA CARDÍACA ELECTIVA Y FACTORES ASOCIADOS ANEXO IV. VARIABLES E INSTRUMENTOS EVALUADOS TEST DE KOLMOGOROV-SMIRNOV DE LAS VARIABLES CUANTITATIVAS Las variables cuantitativas se expresaron como media ± DE si siguen una distribución normal (test de Kolmogorov-Smirnov) y como mediana, IQR = Q3 – Q1 ante distribución no normal. Las variables cualitativas se expresaron como frecuencia seguidas de porcentajes. Tabla 12. Test de Kolmogorov-Smirnov. Variables cuantitativas Edad IMC Euroscore CEC Clampaje SIGNIFICANCIA (p) <0,001 0,04 <0,001 0,15 0,37 Figura 14 y 15. Histograma de distribución anormal de la variable edad e IMC. Figura 16. Histograma de distribución anormal de la variable EUROSCORE. DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES INTERVENIDOS DE CIRUGÍA CARDÍACA ELECTIVA Y FACTORES ASOCIADOS Figura 17 y 18. Histograma de distribucin normal de la variable duración de Circulación Extracorpórea (CEC) y duración de Clampaje. Tabla 13. Test de Kolmogorov-Smirnov. Variables cuantitativas Días ingreso Días REA Días VMI Crea pre Crea post Lactato Troponina post Hb pre Hb post SIGNIFICANCIA (p) <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,2 <0,001 0,2 <0,001 Figura 19 y 20. Histograma de distribución anormal de la variable días de ingreso hospitalario y días de ingreso en Unidad de Reanimación. DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES INTERVENIDOS DE CIRUGÍA CARDÍACA ELECTIVA Y FACTORES ASOCIADOS Figura 21. Histograma de distribución anormal de la variable días de VMI. Figura 22 y 23. Histograma de distribución anormal de la variable de valores de creatinina preoperatoria y postoperatoria. DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES INTERVENIDOS DE CIRUGÍA CARDÍACA ELECTIVA Y FACTORES ASOCIADOS Figura 24. Histograma de distribución anormal de la variable de valores de troponina T ultrasensible postoperatoria. Figura 25. Histograma de distribución normal de la variable de valores de lactato postoperatorio. DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES INTERVENIDOS DE CIRUGÍA CARDÍACA ELECTIVA Y FACTORES ASOCIADOS Figura 26 y 27. Histograma de distribución normal de la variable de valores de Hemoglobina preoperatoria y postoperatoria. DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES INTERVENIDOS DE CIRUGÍA CARDÍACA ELECTIVA Y FACTORES ASOCIADOS ANEXO V. CORRELACIONES DE LA DIFERENCIA DE PUNTUACIONES DE ACE-III PREOPERATORIO, POSTOPERATORIO INMEDIATO Y A LOS 3 MESES Tabla 14. Correlaciones de la diferencia entre las puntuaciones de ACE-III preoperatorio y postoperatorio inmediato/3 meses con las variables cualitativas analizadas. Expresado como mediana (IQR). DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES INTERVENIDOS DE CIRUGÍA CARDÍACA ELECTIVA Y FACTORES ASOCIADOS ANEXO VI. PRUEBA Q DE COCHRAN DE MUESTRAS RELACIONADAS Tabla 15. Prueba Q de Cochran de muestras relacionadas.