Infecciones en el paciente oncológico avanzado ingresado en el Hospital Universitario Rio Hortega de Valladolid

FACULTAD DE MEDICINA Trabajo de Fin de Grado Grado en Medicina INFECCIONES EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO AVANZADO INGRESADO EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO RIO HORTEGA DE VALLADOLID Autor: María Gómez Chico Tutor: Álvaro Sanz Rubiales Junio 2019 ÍNDICE 1. Resumen……………………………………………………………………….……2 2. Introducción……………………………………………………………………....…3 3. Objetivos……………………………………………………………………………..7 4. Material y Métodos……………………………………………………………….....8 5. Resultados………………………………………………………………………......9 6. Discusión…...……..……………………………………………………………….17 7. Conclusión………………………………...……………………………………….19 8. Bibliografía……………………………………………………………………...….20 1 1. RESUMEN INTRODUCCIÓN: Los pacientes oncológicos presentan una elevada susceptibilidad a las infecciones. Entre las posibles causas se encuentran el propio tumor, el deterioro que ocasiona, y los efectos tóxicos secundarios de los tratamientos administrados. De estos últimos destaca la mielosupresión producida por la mayoría de quimioterápicos. OBJETIVO DEL ESTUDIO: Describir la incidencia y el perfil de las infecciones en los pacientes ingresados en la Sección de Oncología Médica del Hospital Universitario del Río Hortega. MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio transversal de los pacientes ingresados en la Sección de Oncología Médica del Hospital Universitario del Río Hortega que integra los resultados de tres estudios de corte realizados el 22/nov/2018, el 28/ene/2019 y el 25/marzo/2019. Se registraron datos de la anamnesis y la exploración física (síntomas, fiebre, lesiones cutáneas, inserción de catéteres), de laboratorio (hemograma, bioquímica, reactantes de fase aguda) y pruebas de imagen. RESULTADOS: Se han obtenido datos de 40 pacientes: varón 29 /mujer 11, edad (mediana; rango): 65 (41-86) años; Tumor primario: colorrectal 10, pulmón 9, otros digestivos 8, urológico 5, otros 8. El 88% de los pacientes recibían o habían recibido quimioterapia. Factores de riesgo de procesos infecciosos: 6 diabéticos, 3 con antecedentes de infecciones recientes. En 35 pacientes se registró la presencia de catéter (periférico 26, central/reservorio 9), 4 tenían sondaje urinario, 5 "doble-J". En 14 (35%) enfermos se registró fiebre. En 9 pacientes el motivo de ingreso fue sospecha de infección: respiratoria 6 y urinaria 3. Once pacientes (28%) presentaban datos de infección activa en el momento del corte. Se registraron al ingreso 8 hemocultivos positivos: E coli 2, E faecalis 2, Staphylococcus 2, P aeruginosa 1, P mirabilis 1. Los antibióticos más empleados fueron: betalactámicos 16, quinolonas 6, aminoglucósidos 2. En 6 (15%) enfermos fue preciso realizar aislamiento. Se registró el fallecimiento de 5 pacientes (12%) en controles posteriores. CONCLUSIÓN: La infección es un problema prevalente en los enfermos oncológicos ingresados en el Hospital: uno de cada cuatro de estos pacientes presentaba datos de infección activa en el momento del corte, la mayoría de ellos con hemocultivo positivo. 2 2. INTRODUCCIÓN La medicina en los últimos años ha tenido como objetivo aumentar las expectativas de supervivencia en los pacientes oncológicos. Muchas de las medidas terapéuticas son agresivas o intervencionistas – como es el empleo de quimioterapéuticos o los trasplantes tanto autólogos como alogénicos- y se asocian a una mayor inmunosupresión. Por ello, las complicaciones infecciosas son una de las causas de morbimortalidad en este tipo de pacientes. La mayor mortalidad se describe en infecciones por Enterobacteriaceae y P aeruginosa, pese a una mayor frecuencia de infección por gram-positivo.(1) La susceptibilidad elevada a infecciones se debe a varias causas: el propio tumor, el deterioro que ocasiona en el paciente (astenia, deterioro cognitivo, inmovilidad), los efectos secundarios de los tratamientos, el uso de vías venosas, sondas vesicales, las manipulaciones iatrogénicas e intervenciones quirúrgicas. La aparición de microorganismos multirresistentes en los últimos años limita la eficacia de los tratamientos antibióticos. Son muchos los factores de riesgo que se pueden hallar en los pacientes oncológicos y que facilitan la acción de diferentes agentes infecciosos(2): 1. Alteración de las barreras mucocutáneas. La piel y las mucosas constituyen la primera barrera frente a las infecciones. Tratamientos oncológicos como la radioterapia y la quimioterapia, o el propio tumor en su extensión y crecimiento pueden provocar una ruptura de esta barrera. 2. Alteración en la inmunidad humoral y celular, por el propio tumor o por los tratamientos administrados. Destaca la inmunosupresión celular inducida por corticoides, análogos de purina y anticuerpos monoclonales. En estos escenarios se puede recomendar medidas profilácticas dirigidas frente a Citomegalovirus, virus Varicela-zoster, P carinii e infecciones fúngicas 3. Malnutrición. Ésta se ha asociado a la alteración de la movilidad de los fagocitos. Sin nutrientes habrá una carencia de energía para consumo celular. 4. Disminución de los polimorfonucleares. Una disminución tanto del número como en la función de los polimorfonucleares facilitará las infecciones por bacterias gram-positivas, gram-negativas y por hongos. La neutropenia es el factor de riesgo de infección más importante en el paciente oncológico, aunque puede presentarse por la propia enfermedad de base del paciente, la mayoría de es consecuencia de la quimioterapia. La neutropenia se define como una disminución del valor absoluto de neutrófilos por debajo 500 neutrófilos por mm3, o bien un recuento inferior a 1000 neutrófilos por mm3 en que se espera una rápida caída. La mayoría de los pacientes con neutropenia durante más de una semana desarrollarán fiebre. Se recomienda realizar estudios bacteriológicos y admi- 3 nistrar antibioterapia de amplio espectro de forma rápida, a pesar de que en menos del 50% de estos pacientes se documentará bacteriemia. Las infecciones que caracterizan al paciente con neutropenia prolongada son las producidas por hongos y bacterias resistentes. Tabla1.Asociación entre el defecto en las defensas y los micrrorganimos más frecuentes El empleo de catéteres intravenosos y reservorios subcutáneos se asocia a riesgo de trombosis e infección. La primera causa de bacteriemia en pacientes oncológicos es debida al empleo de catéter. Estos cuadros se pueden complicar con flebitis o endocarditis. Los microorganismos más frecuentemente hallados son gram-positivos, como S epidermidis (30% a 60%) y S aureus (15% a 20%), seguidos de Enterococos y otros estreptococos. Para atribuir con certeza a un catéter el origen de la bacteriemia, es necesario que el microorganismo aislado en la sangre se identifique en el catéter en concentraciones significativas (en cultivo semicuantitativo: presencia de >15 unidades formadoras de colonias)(3). Las medidas más importantes de prevención de infecciones por catéter venoso son higiénicas junto con el entrenamiento de los profesionales sanitarios. Se desaconseja el acceso femoral porque se asocia a mayor riesgo de infección. No se ha demostrado que la administración profiláctica de antibióticos antes de la colocación de un catéter venoso central reduzca la incidencia de infecciones. En caso de infección, suele ser necesario retirar el catéter; en la Tabla 3 se presentan las indicaciones de esta retirada.(3) 4 Tabla 2.Criterios de retirada de catetéres vasculares Las guías (“NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology”) recomiendan una evaluación inicial correcta del paciente para detectar infecciones activas o latentes que puedan reactivarse en pacientes que vayan a recibir un tratamiento inmunosupresor(4). Se deben valorar los antecedentes de enfermedades infecciosas, contactos patológicos, procedencia del paciente, estancias o viajes a países fuera de nuestro entorno con enfermedades endémicas que potencialmente puedan reactivarse, reacciones a antibióticos, etc. En casos indicados según el tratamiento y el riesgo de inmunosupresión, se realizará una evaluación microbiológica destinada a realizar un cribado de las posibles infecciones que se puedan reactivarse en caso de inmunosupresión. Se recomienda conocer la serología para virus de la hepatitis (VHA, VHB y VHC), virus varicela zoster (VVZ) y virus de inmunodeficiencia humana (VIH). (5) Tabla 3. Enfermedades regionales o importadas según el área geográfica de procedencia 5 Hay estrategias dinámicas para evitar y tratar complicaciones infecciosas en el enfermo oncológico que han ayudado a reducir la mortalidad por infecciones, como las medidas preventivas y el empleo de antibioterapia de manera empírica y precoz. Como medidas de prevención destacan la utilización de vacunas. Las vacunas con microorganismos vivos atenuados como rotavirus, triple vírica (sarampión, parotidis, rubéola) y varicela están contraindicadas durante la quimioterapia por lo que se emplean al menos cuatro semanas antes de iniciar el tratamiento. En el caso de vacunas inactivadas, se recomienda su administración al menos dos semanas antes del inicio del tratamiento, salvo la antigripal, que se puede administrar durante el tratamiento con quimioterapia(5). Los pacientes que reciben quimioterapia se han de vacunar de la gripe ya que constituyen un grupo de riesgo de esta enfermedad. La vacuna que se ha de utilizar es la vacuna inactivada que es la única disponible en España; la intranasal está contraindicada por ser una vacuna atenuada aunque, por el momento, sólo está autorizada en Estados Unidos (está pendiente de aprobación por la EMA). El tiempo más adecuado para vacunar a estos pacientes es antes de empezar una tanda de quimioterapia, ya que entonces el enfermo está en mejores condiciones inmunitarias y, por tanto, la vacuna es más inmunógena.(6) En la actualidad hay un gran número de antibióticos de amplio espectro que cubren la mayoría de los agentes responsables de infecciones en estos pacientes. Dado que, tanto bacterias gram-positivas como bacilos gram-negativos pueden ser causantes de infección, el tratamiento empírico inicial debería incluir antibióticos de amplio espectro. Tradicionalmente, la pauta antibiótica empírica incluía la asociación de un betalactámico y un aminoglucósido o de dos betalactámicos. Sin embargo, en las últimas décadas se considera suficiente la monoterapia con un antibiótico de muy amplio espectro como un carbapenem o una cefalosporina de tercera y cuarta generación .(7) 6 Tabla 8. Características más relevantes de la exploración física al ingreso. CLINICA Fiebre 14 Astenia 13 Tos 9 Náuseas y/o vómitos 14 Diarrea 6 Dificultad de micción 2 Lesiones cutáneas 1 Dolor localizado 16 TENSIÓN ARTERIAL Hipotenso 3 Normotenso 17 Hipertenso 20 AUSCULTACIÓN PULMONAR MVC 24 MVD 7 Roncus 4 Crepitantes 7 Sibilancias 3 Tiraje 1 AUSCULTACIÓN ABDOMINAL Blando y depresible 25 Blando, depresible y doloroso 8 Contracturado y doloroso 2 Masas 3 Megalias 2 13 Tabla 9 .Resultados de los cultivos, serologías y estudios de antígenos. CULTIVOS Hemocultivos negativos 7 Hemocultivos no pedidos 25 Hemocultivo: Proteus mirabilis 1 Hemocultivo: Pseudomonas aeruginosa 1 Hemocultivo: E.coli. 2 Hemocultivo: Enterococcus faecalis 2 Hemocultivo: Staphylococcus 1 Hemocultivo: SARM 1 Urocultivos negativos 6 Urocultivos no pedidos 27 Urocultivo: E coli 2 Urocultivo: Enterococcus faecium 2 Urocultivo: Klebsiella oxytoca 1 Cultivo de hongos negativo 6 Cultivo de hongos no pedido 33 Cultivo pendiente 1 Cultivo hongos: Candida 1 Otros cultivos no pedidos* 34 Otros cultivos pedidos negativos* 6 LABORATORIO Exudado NF: antígenos proteínas de la gripe A y B + 1 Estudio NF: antígenos proteínas de la gripe A y B - 2 Antígeno de neumococo 1 Antígeno de Legionella 1 Exudado NF: Aspergillus - 1 Antígeno Helicobacter pylori - 1 PCR de virus respiratorio 1 Exudado NF: Adenovirus + 1 Serología hepatitis b, c y VIH - 1 Antígeno de virus de influenzae - 1 (*) Coprocultivos (2: Clostridium difficile), líquido ascítico, líquido pleural, punta de catéter (SARM), absceso cutáneo (S. aureus). 14 Tabla 10. Estudios de imagen y sus resultados. PRUEBAS DE IMAGEN Radiografía 17 TAC 13 RNM 1 No pedidas 5 DESCRIPCIONES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Derrame pleural 4 Quistes 2 Líquido libre 6 Uropatía obstructiva 2 Dilatación biliar 2 Infiltrados parenquimatosos 4 No hallazgos 18 15 Tabla 11. Estimación global de los resultados analíticos (hemograma y bioquímica). Valores inferior al rango de normalidad Valores dentro del rango de normalidad Valores superiores al rango de normalidad Neutrófilos 3 22 15 Linfocitos 4 12 24 Hematíes 32 6 4 Hemoglobina 34 6 0 Plaquetas 10 23 7 Glucosa 6 18 16 PCR 27 0 13 Saturación 02 3 37 0 16 6. DISCUSIÓN En este estudio se valora una muestra de pacientes con mayor riesgo de infecciones debido a la presencia de tumores, y al empleo reiterado de tratamientos que pueden inducir inmunosupresión. Como se observa en la (Tabla 4), la causa de ingreso de probable perfil infeccioso más frecuente fue de origen respiratorio, seguido de etiologías urinarias. Sin embargo, otras causas de ingreso que en principio no sugieren un cuadro infeccioso como hematuria, ascitis, obstrucción intestinal, dilatación de las vías biliares o síndrome anémico también se asociaron a cuadros infecciosos de inicio o a lo largo de la estancia en el hospital. En el 10% de los ingresos el motivo fue un síndrome febril de perfil no específico. Respecto a las características de los tumores (Tabla 5), el cáncer colorrectal es el tumor primario más frecuente, seguido por poca diferencia del de pulmón. No se han registrado tumores hematológicos o pediátricos ya que estos son atendidos por otras especialidades. En cuanto al tratamiento administrado (Tabla 7), 21 pacientes recibían únicamente quimioterapia, siendo combinada con radioterapia en cuatro pacientes. Se describe cierto grado de neutropenia transitoria en una proporción importante de pacientes oncológicos que reciben quimioterapia, por lo que tienen muchas probabilidades de desarrollar una infección. En nuestro estudio, solo se registraron tres pacientes con neutropenia severa. La susceptibilidad del paciente también está relacionada con sus antecedentes. De entre ellos, como más significativos del riesgo a padecer una infección se han seleccionado la diabetes y las infecciones recientes. La primera porque los pacientes diabéticos presentan una peor respuesta inmune celular. Concretamente la hiperglucemia en la diabetes ocasiona una menor producción de células Natural Killer y una menor actividad de fagocitosis por macrófagos. La micro y macroangiopatía favorecen también las infecciones, principalmente de las extremidades inferiores(8). En nuestro estudio se describieron seis pacientes con diabetes. En tres casos había constancia de infecciones recientes: una sepsis por Enterococo, una infección de prótesis de cadera (cuyo agente microbiano no estaba descrito) y una infección urinaria por E coli. La clínica y la exploración al paciente son, junto a la anamnesis, variables muy relevantes. Se ha recogido la clínica más representativa de posible infección: fiebre, astenia, tos, náuseas, vómitos, diarrea, dificultad de micción y lesiones cutáneas. Como aparece en la (Tabla 8), casi la mitad de los pacientes estudiados presentaron fiebre, astenia y vómitos. La tos y la diarrea la encontramos en nueve de los 40 pacientes, y la dificultad de la micción o lesiones cutáneas en apenas dos pacientes. Además de la clínica orientativa, se requieren pruebas diagnósticas -como cultivos y estudios de laboratorioque ayuden a objetivar la causa de la infección. 17 En la (Tabla 9), se describen los cultivos bacteriológicos que se realizaron. Se pidieron hemocultivos a 15 pacientes que fueron negativos en siete y positivos en ocho: dos a E coli, dos a E faecalis, uno a Proteus mirabilis, uno a Pseudomona aeruginosa, uno a Estafilococo y otro a SARM. Cultivos de orina se pidieron a 11 enfermos. Seis de ellos fueron negativos y cinco positivos: dos a E coli, dos a E.faecium, uno a Klebsiella oxytoca. De los ocho cultivos de hongo, en uno creció una Candida. En cuanto a los tratamientos antibióticos administrados, a 26 pacientes del estudio se les trató con algún antibiótico, destacando los betalactámicos (Tabla 7) con el que se obtiene una amplia cobertura antibiótica para aquellos casos en los que pudiera aislarse bacilos gram-negativo, como P aeruginosa. Las infecciones de perfil iatrogénico tienen relación con prácticas asistenciales en pacientes que están hospitalizados, que no estaban presentes ni en el período de incubación ni en el momento del ingreso del paciente (9). Son una de las causas de eventos adversos graves en pacientes hospitalizados que pueden evitarse. Los principales tipos de infección están relacionados con procedimientos invasivos. Entre las manipulaciones que pueden favorecer infecciones se registró la presencia de catéteres en 35 pacientes (periférico 26, central/reservorio 9), 4 tenían sondaje urinario, 5 "doble-J"); y 5 reservorio subcutáneo. En la (Tabla 7), se describe cómo la mitad de los pacientes a pesar de ser crónicos y avanzados estuvieron ingresados menos de cinco días. Seis de ellos sometidos a medidas de aislamiento durante el ingreso. Las pruebas de imagen pueden ayudar a diagnosticar infecciones, no obstante los hallazgos deben complementarse y corroborar la clínica del paciente. Como descripciones relevantes de sospecha que nos aportan estas imágenes destacan el líquido libre, el derrame pleural y los infiltrados parenquimatosos. Como se puede observar en la (Tabla 10), las pruebas de imagen son muy solicitadas en estos pacientes, siendo la radiografía la más utilizada, seguida del TAC. Solo se pidió RMN dentro del estudio de un cuadro infeccioso en un paciente. En cuanto a la evolución, a la semana de realizar cada uno de los tres cortes se revisó la situación final de los pacientes: cinco habían fallecido, 12 fueron dados de alta y los 23 restantes continuaban ingresados en el Hospital (Tabla 7). 18 7. CONCLUSIÓN De los 40 pacientes, 11 (28%) presentaban algún tipo de proceso infeccioso. En este porcentaje influyen: la incidencia real de procesos infecciosos, el cumplimiento más o menos adecuado de las normas higiénicas de manipulación del paciente: higiene y lavado de las manos, el uso de guantes, mascarilla…) se realizan de manera correcta y un sistema de detección con pruebas diagnósticas más sensibles. Detectar y tratar las infecciones también ayuda a aliviar síntomas y a mejorar la calidad de vida de los pacientes oncológicos avanzados, también en los que se encuentran en situación terminal.(10). La prevención y tratamiento de las infecciones, de la enfermedad tromboembólica y de las toxicidades de la quimioterapia como: anemia, neutropenia, mucositis, diarrea, vómitos, son actuaciones complementarias a las terapias dirigidas específicamente a tratar el cáncer. (11) 19 8. BIBLIOGRAFÍA. 1. Fortún J. Principales infecciones en el paciente oncológico: manejo práctico. An Sist Sanit Navar. 2004;27:17-31. 2. Infecciones en el paciente oncológico. Neutropenia febril [Internet]. [citado 30 de mayo de 2019]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista- gaceta-medica-bilbao-316-pdf-S0304485804744662 3. Ferrer C, Almirante B. Infecciones relacionadas con el uso de los catéteres vasculares. Enfermedades Infecc Microbiol Clínica. febrero de 2014;32(2):115-24. 4. Baden LR, Swaminathan S, Angarone M, Blouin G, Camins BC, Casper C, et al. Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections, Version 2.2016, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. 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