Valorar la indicación de insulina como alternativa en el cuidado del paciente con heridas crónicas

GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado Valorar la indicación de insulina como alternativa en el cuidado del paciente con heridas crónicas Agustín Hernández Tomás Tutelado por: Paula Martínez Benito y Lourdes Jiménez Navascués Soria, 25 de mayo de 2022 Enfermería pone al paciente en las mejores condiciones para que la naturaleza pueda sanar las heridas. Florence Nightingale RESUMEN Introducción: El abordaje de las heridas crónicas supone un importante reto, tanto por la calidad de vida de los pacientes que las sufren como por el gasto sanitario que supone a nivel de recursos materiales y profesionales, siendo enfermería quien lidera el abordaje de estas heridas. La insulina podría presentarse como una alternativa para el tratamiento de estas heridas. Objetivos: Se pretende conocer cuál es la situación actual del papel de la insulina con relación a promover la curación de las heridas, determinar la eficiencia de la insulina como tratamiento en la curación de heridas crónicas, identificar el método de aplicación correcto o más efectivo y valorar la importancia del papel de enfermería en el tratamiento de las heridas y el manejo de la insulina. Material y métodos: Se lleva a cabo una búsqueda avanzada en distintas bases de datos y, tras la aplicación de criterios de inclusión y exclusión, se realiza un análisis de 12 artículos científicos. Resultados: A principios del siglo XX se observó que el tratamiento con insulina era el responsable de las diferentes tasas de cicatrización entre los pacientes diabéticos y no diabéticos al recuperarse de una intervención quirúrgica. Diversos estudios han comprobado el papel de la insulina como tratamiento eficaz para favorecer la curación de heridas. La insulina favorece el proceso fisiológico de curación de las heridas actuando como un factor de crecimiento. Existen distintas formas de aplicar este tratamiento, aunque los distintos autores no han mostrado un criterio unificado. Por último, enfermería es el encargado de manejar la insulina de manera diaria en la práctica clínica, así como el tratamiento de las heridas. Conclusión: La insulina ha demostrado ser una alternativa segura y eficaz en el tratamiento de las heridas, aunque es necesario investigar más en este campo para unificar criterios y establecer un protocolo que incorpore la insulina al día a día de la práctica clínica en cuanto al manejo de las heridas crónicas por parte del personal de enfermería, quien es el encargado de manejar y administrar la insulina y tratar las heridas. Palabras clave: Insulina, heridas crónicas, cuidados, enfermería. ÍNDICE Introducción……………………………………………………………………………………………………………………………..1 Justificación………………………………………………………………………………………………………………………………4 Objetivos………………………………………………………………………………………………………………………………….4 Metodología…………………………………………………………………………………………………………………………….5 Resultados………………………………………………………………………………………………………………………………..6 Discusión………………………………………………………………………………………………………………………………….9 Conclusiones…………………………………………………………………………………………………………………………….9 Bibliografía…………………………………………………………………………………………………………………….….……10 ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS Tabla 1: Criterios de inclusión y exclusión…………………………………………………………………………………5 1 Introducción La piel es el mayor órgano del cuerpo, cambiante y que alberga una gran interacción entre distintos tipos de células y moléculas. Está compuesta por epidermis, dermis e hipodermis. Podemos hablar de piel gruesa cuando el espesor de la dermis y la epidermis es grande a consecuencia de soportar un alto estrés mecánico y de piel fina cuando la epidermis y dermis son más delgadas, en zonas corporales con pocos roces mecánicos. La piel es la principal barrera física ante el exterior, pero es también un órgano que capta información. Como barrera física protege frente a la luz ultravioleta, daños mecánicos, patógenos y toxinas, y evita la desecación del cuerpo. Además, es una estructura sensorial fundamental, pues en ella reside el sentido del tacto y la percepción de la temperatura. También actúa como regulador térmico, tanto mediante la eliminación de calor en forma de agua por transpiración, como mediante la protección frente al frío mediante grasa. La piel también inicia el proceso para la absorción de la vitamina D necesaria para los huesos.(1,2) La epidermis es la capa más externa de la piel, formada principalmente por células denominadas queratinocitos. Protege frente a la pérdida de agua, hace de barrera frente a toxinas, resiste estrés mecánico y participa en respuestas inmunes. Carece de vasos sanguíneos y descansa sobre una capa de matriz extracelular muy diferenciada denominada lámina basal, sintetizada por los queratinocitos y por los fibroblastos que funciona como barrera y como elemento de adhesión entre la dermis y la epidermis. La dermis se sitúa debajo de la lámina basal y está formada por tejido conectivo. La misión de la dermis es dar soporte mecánico y nutrir a la epidermis, debido a su alta vascularización. La hipodermis se sitúa por debajo de la dermis. Está formada principalmente por células adiposas rodeadas por tejido conectivo laxo. En las zonas de la cabeza la dermis se continúa directamente con el hueso y por tanto carece de hipodermis. (2) Una lesión de la piel desencadena una cascada de mecanismos diseñados para restaurar rápidamente su integridad.(1) Después de producirse una lesión en la piel, se forma una herida, pudiendo quedar destruidas la epidermis y la dermis, teniendo que ser restauradas. La curación de la herida puede dividirse en cinco fases: respuesta vascular y coagulación de la sangre, inflamación, formación de tejido de granulación (reparación de la dermis), epitelización (formación de una nueva epidermis), remodelado del tejido cicatricial.(3) Las heridas pueden clasificarse según su extensión, localización, profundidad, gravedad, pronóstico y agente causal.(4)Podemos clasificar las heridas de la siguiente manera: Heridas agudas: La causa más frecuente de heridas agudas es el bisturí del cirujano. En las intervenciones quirúrgicas. Terminada la intervención, se utilizan suturas para aproximar los bordes cutáneos para minimizar el trabajo de reparación de los nuevos tejidos. Heridas pequeñas y erosiones: Hay heridas que se reducen a arañazos, rozaduras o cortes superficiales, que suelen ser producidas por elementos cortantes limpios. Heridas incisas profundas: Las heridas profundas siempre deben ser tratadas por facultativos. Algunas caídas y golpes producen heridas incisas de pequeño tamaño, pero muy 2 profundas. Las heridas de arma blanca suelen presentar un corte exterior pequeño y una gran profundidad, por lo que son muy peligrosas. Quemaduras: Después de una quemadura se produce una lesión por coagulación y desnaturalización de las proteínas celulares. Las quemaduras se deben al contacto directo con una llama, con un objeto caliente o con líquidos a temperaturas elevadas, por radiación o por el paso de la corriente eléctrica. Úlceras: Las úlceras son heridas que curan lentamente. Con una cicatrización difícil, se trata de heridas crónicas que requieren una atención continuada durante un amplio periodo de tiempo. Es habitual que aparezcan en personas postradas y en enfermos crónicos, sobre todo en ancianos. Hay distintos tipos de úlceras: lesiones por humedad, por fricción, úlceras arteriales y venosas y por presión. Estas últimas aparecen cuando el paciente permanece encamado o demasiado tiempo en silla de ruedas debido a la presión que ejercen las estructuras óseas sobre la piel, produciendo un bloqueo de los vasos sanguíneos y la consiguiente degeneración de los tejidos. El riesgo aumenta en presencia de humedad, ya sea causada por el sudor o por la incontinencia. (4,5) Una cronificación o aumento del tiempo de curación de las heridas, conlleva un descenso en la calidad de vida de los pacientes que las sufren y las consecuencias de las posibles complicaciones: necrosis, dehiscencia de la sutura, hematomas e infecciones. Las infecciones y los hematomas producen hinchazón y aumento de la tensión, lo que reduce el aporte sanguíneo y por tanto conlleva a una cicatrización más lenta que puede incluso llegar a la muerte celular o necrosis.(4) Además, también acarrean un aumento del gasto sanitario empleado para tratar esas heridas y una sobrecarga de trabajo para el personal de enfermería, quien es el que se hace cargo de realizar las curas oportunas.(6) “Una herida crónica se define como una pérdida de continuidad de la superficie epitelial con pérdida de sustancia con escasa o nula tendencia a la curación espontánea y que requiere períodos muy prolongados para su cicatrización por segunda intención.” Además, ya no solo hay que tener en cuenta el problema que conlleva para los pacientes una lesión de este tipo, sino que también suponen un problema a nivel asistencial, debido a la disminución de la calidad de vida de los pacientes, su elevado coste económico y la gran cantidad de tiempo que dedican los profesionales de enfermería a tratarlas.(7) En 2014, el coste anual para el tratamiento de heridas crónicas, se estimó en torno a 435 millones de euros.(7) Según un estudio en el que se revisaba el coste en el tratamiento de heridas crónicas complicadas, registraron que, de las heridas tratadas por los profesionales de enfermería en un plazo de aproximadamente 172,1 días (en torno a 32 heridas cada uno) se resolvieron de media el 76,7%, siendo el coste medio de 36,2 euros.(8) Esto nos indica que cada enfermero solucionó una media de 24 heridas en 172 días, lo que acumula en ese periodo de tiempo, en torno a 8 heridas sin resolver, que tienen que seguir siendo tratadas. A 36,2 euros por herida (sin contar el tiempo del personal de enfermería) y en ese periodo de tiempo, eso hace un coste anual de aproximadamente 2456,8 euros, acumulando casi 17 heridas que aún no han sanado y que siguen suponiendo trabajo acumulado y coste adicional para la unidad en la que se registraron los datos. 3 Estos datos, serían mucho mayores si habláramos del conjunto de pacientes que pueden llegar a ser tratados en un país, lo que, extrapolado al Sistema Nacional de Salud Español, supone un gran gasto sanitario en el tratamiento de estas heridas. De hecho, en 2007, el gasto anual español en el tratamiento de las úlceras por presión únicamente en el ámbito de la atención primaria fue de 104,57 millones de euros.(9) Las heridas crónicas suponen un problema importante, conllevando un problema de salud costoso, complejo, de larga duración y que puede ser limitante para la población que las sufre. Enfermería es el encargado del abordaje de estas, desempeñando un importante papel en el seguimiento, tratamiento y valoración de estas heridas.(6) En la búsqueda de alternativas que favorezcan la cicatrización de estas lesiones, la utilización de la insulina ha sido investigada durante casi un siglo como una posible alternativa terapéutica para mejorar la recuperación de las heridas.(1) La insulina es una hormona natural que se produce en el páncreas por parte de las células beta de los islotes de Langerhans. Es conocida por su función para que la glucosa que entra a la sangre sea trasportada a las células y empleada para la producción de energía. Fue aislada con éxito en 1921 y su administración sistémica demostró que disminuía los niveles de glucosa en sangre, convirtiéndose directamente en un tratamiento para los pacientes diabéticos, que hasta entonces no contaban con un tratamiento eficaz. Hoy en día, la insulina es preparada de manera altamente estable y pura por cerca de 1$/mg, si bien es cierto que los costes de producción, relativamente baratos, distan de los costes de comercialización, dependientes de las distintas farmacéuticas, patentes etc.(1,10,11) A principios de siglo 20 se observó que existían diferencias entre las tasas de cicatrización entre los pacientes diabéticos y quienes no lo eran cuando se recuperaban de una operación. Antes del descubrimiento de la insulina, las heridas de los pacientes diabéticos no se curaban de igual manera, lo que podría deberse a un estado de acidosis postoperatoria. Se observó una notable mejoría tras inyectar glucosa junto a 10 unidades de insulina, ya que los síntomas de la acidosis cedieron y estos pacientes experimentaron una recuperación más rápida, disminuyendo la tasa de mortalidad de los pacientes que habían sufrido una infección del 40 al 12%.(1) El uso de la insulina para fines no diabéticos se popularizó a principios del siglo 20. Más adelante, durante los años 40 y 50, cayó en desuso y fue “olvidada” para estos fines y con ello su estudio, aunque volvió a revitalizarse durante la última mitad del siglo. De hecho, en los años 60, comenzó a usarse para curar heridas diabéticas en humanos, como siguiente avance de los estudios en animales.(12) A día de hoy, si hablamos del manejo y la administración de insulina por parte de los profesionales de salud, volvemos a hablar del colectivo enfermero. Así, siendo la diabetes un problema de salud que se ha acrecentado enormemente en las últimas décadas, enfermería toma un importante papel en el manejo de estos pacientes, como pueden ser su capacitación para el autocuidado, incluyendo monitorización y valoración de glucemia, prevención y atención de las posibles complicaciones, así como el manejo del tratamiento (incluyendo la insulina). Además, es enfermería quien se encarga del manejo y la administración de la insulina a nivel hospitalario.(13–15) 4 Justificación Encontrar el modo de ayudar a sanar esas heridas crónicas, disminuyendo el tiempo de su curación y, por tanto, evitando las complicaciones que pueden producirse, conllevaría a un aumento general de la calidad de vida de la población y reduciría la carga de trabajo de los profesionales de enfermería encargados de realizar las curas, así como un abaratamiento en los costes de su tratamiento. La evidencia nos dice que la insulina, además de ser una hormona que regula los niveles de glucosa en sangre, es un factor de crecimiento con varias funciones fisiológicas. Su capacidad para restablecer la piel dañada, sumado a su bajo coste, han hecho que su papel en el campo de la curación de las heridas haya sido estudiado durante el último siglo, llegándose a contemplar su integración en apósitos.(1) El uso poco conocido de la insulina en el tratamiento de heridas crónicas nos hace interesarnos por conocer si esta puede ser un buen aliado en la cura de estas, que a su vez reduzca gastos, tanto a nivel de gasto sanitario en materiales para curas, así como el tiempo empleado por el personal de enfermería, encargado de realizar las curas. Encontramos que importantes competencias en el manejo de heridas crónicas, así como del paciente diabético y, por ende, la insulina, recaen en enfermería, siendo esta líder en los cuidados de estos pacientes dentro de los equipos multidisciplinares. Es por ello que, dado el beneficio que la utilización de insulina podría otorgar a la curación de las heridas crónicas, nos planteemos cuál podría ser el papel de enfermería en la aplicación e implementación de nuevas técnicas centradas en la insulina como eje en el abordaje de este tipo de heridas. Objetivos Este trabajo tiene el objetivo de conocer, a través de una revisión bibliográfica, cuál es la situación actual del papel de la insulina con relación a promover la curación de las heridas. - Determinar la eficiencia de la insulina como tratamiento en la curación de heridas crónicas. - Identificar el método de aplicación correcto o más efectivo. - Valorar la importancia del papel de enfermería en el tratamiento de las heridas y el manejo de la insulina. 5 Metodología Se lleva a cabo una revisión de estudios científicos, siguiendo la siguiente estrategia de búsqueda: 1. Se diseña la búsqueda y se determinan los conceptos a estudiar (palabras clave) con las siguientes combinaciones booleanas y truncamientos: insulin* and wounds*, insulin* and wound healing*, wounds* and nursing*, wound healing* and nursing*, insulin* and nursing*. 2. Establecimiento de los criterios de inclusión y exclusión (Tabla 1). 3. Búsqueda avanzada de las palabras clave inicialmente en el campo “título” y “resumen” en las bases de datos Cuiden, Dialnet, Scielo y Pubmed. 4. Recuperación de artículos tras la aplicación de criterios de inclusión y exclusión. 5. Recuperación, lectura y valoración del resumen, excluyendo aquellos artículos que no abordan en el resumen ninguno de los objetivos planteados. 6. Búsqueda de artículos completos a partir de las referencias bibliográficas obtenidas con el fin de extraer los datos relacionados con nuestros objetivos. 7. Análisis de los artículos seleccionados (12 en total) (ANEXO I). Tabla 1: Criterios de inclusión y exclusión. CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Estudios editados a partir del año 2009. Artículos que abordan en el resumen al menos uno de los objetivos planteados. Accesibilidad libre al texto completo. Estudios escritos en lengua española, inglesa y/o portuguesa. Revisiones bibliográficas. Artículos originales. Publicaciones de comunicaciones a congresos. Estudios de casos. Estudios editados antes del año 2009. Artículos que no abordan en el resumen ninguno de los objetivos planteados. No accesibilidad libre al texto completo. Estudios escritos en lenguas diferentes a la española, inglesa y portuguesa. Cartas al director. Editorial. Artículos de opinión. Textos bibliográficos. ANEXOS ANEXO I REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANALIZADAS TÍTULOS Y AUTORES AÑO Y REVISTA BASE DE DATOS Hrynyk M, Neufeld RJ. Insulin and wound healing 2014 Burns Elsevier Liu Y, Petreaca M, Yao M, Martins-Green M. Cell and molecular mechanisms of keratinocyte function stimulated by insulin during wound healing 2009 BMC Cell Biology Otros Liu Y, Petreaca M, Martins-Green M. Cell and molecular mechanisms of insulininduced angiogenesis 2009 Journal of Cellular and Molecular Medicine Otros Yang P, Wang X, Wang D, Shi Y, Zhang M, Yu T, et al. Topical insulin application accelerates diabetic wound healing by promoting anti-inflammatory macrophage polarization 2021 Journal of Cell Science Pubmed Sun S, Zhang L, Liu J, Li H. Insulin Topical Application for Wound Healing in Nondiabetic Patients. 2021 Computational and Mathematical Methods in Medicine Pubmed Oryan A, Alemzadeh E. Effects of insulin on wound healing: A review of animal and human evidences 2017 Life Sciences Pubmed Liu H, Wang J, Deng Y, Zou G, Xu J. Effects of topical insulin on wound healing: A meta-analysis of animal and clinical studies 2021 Endocrine Journal Pubmed Vatankhah N, Jahangiri Y, Landry GJ, Moneta GL, Azarbal AF. Effect of systemic insulin treatment on diabetic wound healing 2017 Wound Repair and Regeneration Pubmed Dhall S, Silva JP, Liu Y, Hrynyk M, Garcia M, Chan A, et al. Release of insulin from PLGA-alginate dressing 2015 Clinical Science ResearchGate stimulates regenerative healing of burn wounds in rats. Serrano-Giménez R, Contreras-Macías E, García-Bernal A, Fobelo-Lozano MJ. Insulina tópica en el tratamiento de úlcera corneal refractaria en un paciente no diabético: a propósito de un caso. 2020 Farmacia hospitalaria: órgano oficial de expresión científica de la Sociedad Españoola de Farmacia Hospitalaria Scielo Compton F, Ahlborn R, Weidehoff T. Nurse-directed blood glucose management in a medical intensive care unit 2017 Critical Care Nurse CINAHL Gethin G, Probst S, Weller C, Kottner J, Beeckman D. Nurses are research leaders in skin and wound care 2020 International Wound Journal CINAHL