Propuesta de estandarización de cuidados en el abordaje del pie diabético desde atención primaria

GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado PROPUESTA DE ESTANDARIZACIÓN DE CUIDADOS EN EL ABORDAJE DEL PIE DIABÉTICO DESDE ATENCIÓN PRIMARIA Estudiante: Clara García Vicente Tutelado por: Davinia Rodríguez López Soria, a 26 de mayo de 2022 “La atención constante de una buena enfermera es tan importante como la mejor operación de un cirujano.” Dag Hammasrskjold RESUMEN Introducción: La Diabetes Mellitus es una enfermedad metabólica, crónica, considerada un problema de Salud Pública a nivel mundial. A veces, incluso con un control adecuado no evita que se produzcan complicaciones asociadas, como el pie diabético. Las consecuencias derivadas del mismo, disminuyen la calidad de vida, produce alteraciones de la salud o provoca una muerte temprana, aumentando el gasto sanitario y provocando que sea necesaria una prevención y educación sanitaria adecuada por parte del profesional de enfermería. Objetivo: Describir un protocolo estandarizado para la prevención del Pie Diabético, en el cual se reflejen de manera secuencial y clara las intervenciones de enfermería. Metodología: Se realiza una revisión comparativa de las estrategias respecto al Pie Diabético de las distintas Comunidades Autónomas comprendida entre marzo y mayo de 2022 de los diferentes artículos y guías clínicas publicadas en inglés o español, acerca de la prevención y estrategias eficaces para la prevención del pie diabético. La bibliografía analizada para justificar la propuesta de protocolo se compone de 28 artículos y guías clínicas Resultados: La propuesta de protocolo se divide en cuatro fases: examen del pie diabético, clasificación del riesgo, Educación para la Salud en el autocuidado de los pies y recomendaciones para la elección de un buen calzado. Conclusión: El Pie Diabético, es la complicación más importante de la Diabetes Mellitus, que supone un impacto considerable a nivel económico y social, debido a su alta morbi-mortalidad; y que puede prevenirse con actuaciones desde Atención Primaria. Junto con esto, la intervención enfermera desde un programa unificado y secuencial es clave para la prevención de este. Palabras clave: atención de enfermería, pie diabético, atención primaria de salud, prevención primaria. ABSTRACT Introduction: Diabetes mellitus is a metabolic and chronic disease which is considered a public health problem worldwide. Sometimes, even with proper tratment, it can lead to associated consequences, such as diabetic foot. This reduces quality of life, weakens health or leads to early death, increasing health care costs and making prevention and health education by nurses necessary. Objective: Describe a standardised protocol for the prevention of Diabetic Foot, in which nursing interventions are sequentially and clearly reflected. Methodology: A literature review was carried out between March and May 2022 of the different articles and clinical guidelines published in English or Spanish on prevention and effective strategies for the prevention of diabetic foot disease. Development: The bibliography used in the protocol was 28 articles and clinical guidelines, dividing it into four phases: diabetic foot examination, risk classification, health education in self-care of the feet and recommendations for the choice of good footwear. Conclusión: Diabetic foot, the most important complication of Diabetes Mellitus, has a considerable economic and social impact due to its high morbi-mortality; it can be prevented by preventive actions. Along with this, nursing professionals are the key to the prevention of diabetes mellitus. Keywords: nursing care, diabetic foot, primary health care, primary prevention. ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................... - 1 - 2. JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................... - 2 - 3. OBJETIVOS ............................................................................................................ - 3 - Objetivo general ................................................................................................................. - 3 - Objetivos específicos .......................................................................................................... - 3 - 4. METODOLOGÍA ..................................................................................................... - 3 - 5. RESULTADOS ......................................................................................................... - 4 - 5.1 Comparativa de las Comunidades Autónomas....................................................... - 4 - 5.2 Propuesta de protocolo. ........................................................................................ - 5 - 5.2.1 Población diana. ..................................................................................................... - 5 - 5.2.2 Diagnósticos enfermeros. ...................................................................................... - 5 - 5.2.3 Objetivos del protocolo. ......................................................................................... - 5 - 5.2.4 Recursos humanos y materiales. ............................................................................ - 6 - 5.2.5 Estructura del protocolo. ....................................................................................... - 6 - 5.2.6 Intervenciones del protocolo. ................................................................................ - 6 - 5.2.6.1 Examen del pie diabético. ................................................................................ - 6 - 5.2.6.2 Clasificación del pie diabético de riesgo. .......................................................... - 9 - 5.2.6.3 Educación para la Salud en el autocuidado de los pies..................................... - 9 - 5.2.6.4 Recomendaciones para la elección de un buen calzado. ................................ - 10 - 6. CONCLUSIONES ................................................................................................... - 11 - 7. BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................... - 12 - 8. ANEXOS ...................................................................................................................... I ANEXO I. Tabla 1. Descriptores. .............................................................................................. I ANEXO II. Tabla 2. Bases de datos empleadas. ........................................................................ I ANEXO III. Tabla 3. Criterios de Inclusión y exclusión. ............................................................. I ANEXO IV. Diagrama de flujo. ................................................................................................ II ANEXO V. Resultados de la búsqueda. ................................................................................... III ANEXO VI. Tabla comparativa de los protocolos/guías/carteras de servicios de las Comunidades Autónomas. ...................................................................................................... V ANEXO VII. Estrategia común de las Comunidades Autónomas. ............................................ IX ANEXO VIII. Monofilamento de Semmes-Winstein. ............................................................... IX ANEXO IX. Folleto de recomendaciones de autocuidado. ....................................................... X ANEXO X. Clasificación del pie de riesgo. ................................................................................ X ÍNDICE DE IMÁGENES ANEXOS .............................................................................................................................. I ANEXO VIII. Monofilamento de Semmes-Winstein. ............................................................... IX ANEXO IX. Folleto de recomendaciones de autocuidado. ....................................................... X GLOSARIO DE SIGLAS / ACRÓNIMOS AP DM Atención Primaria. Diabetes Mellitus. EpS IDF Educación para la Salud. International Diabetes Federation. ITB IWGDF Índice Tobillo-Brazo. International Working Group on the Diabetic Foot. OMS PD SACV Organización Mundial de la Salud. Pie diabético. Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular. - 1 - 1. INTRODUCCIÓN La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad metabólica, crónica, que se caracteriza por altos niveles de glucosa en sangre debido a la incapacidad del páncreas de crear insulina (Diabetes Mellitus tipo I) o del organismo para utilizarla (Diabetes Mellitus tipo II). (1) La diabetes es considerada un problema de Salud Pública a nivel mundial, tanto por su elevado coste social, personal y económico, como por su alta prevalencia.(2) Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se ha convertido en una de las cuatro enfermedades no transmisibles más importantes. (1) Los últimos datos obtenidos por la International Diabetes Federation (IDF) muestran que el 10,3% de la población española en el 2021 padece esta patología. Esta prevalencia ha ido aumentando los últimos años, tanto en España como mundialmente (en un 9,8%). En 2030 se estima que la diabetes afectará a 578 millones de personas y lo más significativo es el elevado porcentaje actual de población mundial sin diagnosticar, que asciende a un 44,7%. (3) Las complicaciones de esta enfermedad son numerosas, de tipo no vasculares (cutáneas, oculares y renales), microvasculares (neuropatía, nefropatía y retinopatía diabética) y macrovasculares (enfermedad cerebrovascular, miocardiopatía diabética, cardiopatía isquémica y arteriopatía periférica). (4) Estas disminuyen la calidad de vida, debilitan la salud o provocan una muerte temprana, aumentando el gasto sanitario. A menudo, son resultado de una diabetes mal controlada o sin tratar, aunque a veces incluso un tratamiento adecuado no exime de padecer las complicaciones asociadas. (3) La complicación más común es el pie diabético (PD), con una incidencia del 2% que se caracteriza por la presencia de deformidades y una pérdida de sensibilidad por neuropatía periférica, cuyas consecuencias son pequeños traumatismos, lesiones y/o amputaciones. (3, 5) El International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) define el PD como “infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos del pie asociado a neuropatía y/o enfermedad arterial periférica en las extremidades inferiores de los pacientes con diabetes.” (6) La definición del PD según la OMS es: “La presencia de ulceración, infección y/o gangrena en el pie asociada a neuropatía diabética y a diferentes grados de enfermedad vascular periférica como consecuencia de la interacción compleja de diferentes factores inducidos por una hiperglucemia mantenida”. (1) El 6% de la población con diabetes padece PD y, además, entre el 0’03% y el 1’5% de esta requerirá una amputación. (8) La amputación tiene una prevalencia del 25% y es una de las principales razones de ingreso en pacientes diabéticos. (7) En nuestro país, el 73% de las amputaciones no traumáticas en extremidades inferiores son causadas por la DM, lo cual es un dato alarmante. (9) Existe un estadio previo al PD, denominado el pie de riesgo, el cual se divide en distintos grados (riesgo moderado, alto y muy alto) que varían en función de la gravedad y presencia de los factores de riesgo que recoge el IWGDF en su definición. (6) Hay estudios que sugieren que el 75% de las lesiones de PD se pueden prevenir en Atención Primaria (AP) mediante la identificación del pie de riesgo a través de una exploración de pies por parte de los profesionales de enfermería dándoles la información necesaria para una correcta - 8 - Se evitarán zonas de callosidades e hiperqueratosis (ANEXO VIII). A continuación, se explica el procedimiento: a. El usuario debe de estar en decúbito supino con los pies descubiertos para realizar este examen. b. Mostrar el monofilamento al paciente y colocarlo en el la mano del paciente para mostrar que cómo es el procedimiento. c. Pedir al paciente que cierre los ojos o mirar al techo para que no vea el monofilamento durante el procedimiento. d. Avisar al paciente de que diga “si” cuando sienta el monofilamento, aunque no lo note demasiado. Si no siente el monofilamento, vaya a otra zona y al finalizar con el procedimiento vuelva aquellas zonas donde no las haya sentido. e. Realizar el procedimiento en las zonas marcadas en ambos pies. No se realizará en aquellas zonas que tengan callos, ulceras u otra lesión. f. El monofilamento debe de colocarse de manera perpendicular a la piel. g. Se presionará el monofilamento durante 1-2 segundos. El monofilamento debe doblarse ligeramente. h. Repetir estos pasos de manera aleatoria en los puntos indicados. i. La pérdida de sensibilidad se manifestará cuando la sensibilidad sea nula en uno o varios puntos. 3. La sensibilidad vibratoria usaremos el Diapasón de Rydel-Seiffer de 128 Hz, donde se colocará en la prominencia ósea del primer dedo del pie. Se repetirá este procedimiento en cada dedo dos veces. El paciente ha de notar la vibración del instrumento en la planta del pie para saber si esta sensibilidad está conservada. 4. Valoraremos los reflejos rotuliano y aquíleo: a. El reflejo rotuliano valora los segmentos medulares L3-L4. Percutiremos el tendón rotuliano y la respuesta para saber si está conservado, será el estiramiento de la pierna. b. En el reflejo aquíleo observamos si se conservan los centros medulares (S1) y las fibras nerviosas integras; se valora con un martillo el cual percutiremos en el tendón de Aquiles, obteniendo una respuesta de contracción de los músculos del cuádriceps si esta integridad permanece conservada. 5. Otros métodos de valoración menos utilizados son: a. Biotensiometria. b. Disfunción sudomotora. c. Sensibilidad profunda mediante el signo de Romberg. - 9 - 5.2.6.2 Clasificación del pie diabético de riesgo. Tras el examen del pie, según los resultados obtenidos en la consulta de enfermería de AP, se debe de clasificar el riesgo de lesión de este para así determinar con qué frecuencia se realizarán las revisiones. Tras revisar las bibliografías empleadas, la mayoría coinciden que la clasificación a utilizar para la identificación del riesgo es la recomendada por la IWGDF. (ANEXO X) Este es un grupo de trabajo internacional sobre el pie diabético, los cuales han creado una serie de guías para la prevención, clasificación y tratamiento del PD. (7, 12, 13, 14, 15, 24,) El pie de riesgo bajo es aquella persona con diabetes que tenga enfermedad arterial periférica o ausencia de sensibilidad presora (monofilamento de Semmens-Winstein). El riesgo moderado incluye las características anteriores junto con deformidades del pie. Por último, el pie de riesgo alto es aquel que incluye los datos anteriores, además de tener antecedentes de úlceras en los pies, enfermedad renal o amputaciones. (7) 5.2.6.3 Educación para la Salud en el autocuidado de los pies. La educación sobre el autocuidado de los pies ha demostrado ser eficaz, sobre todo en personas con un riesgo alto de úlceras. Por ello, es imprescindible que el profesional de enfermería proporcione una buena educación sanitaria a los usuarios sobre cómo deben examinar y cuidar los pies para prevenir la aparición de futuras complicaciones. Los profesionales deberán saber cómo personalizar la atención a cada persona debido a que cada usuario tiene diferentes recursos, limitaciones y niveles de riesgo para desarrollar una úlcera. (11) Esta educación se realizará en la consulta de enfermería, tras la exploración de los pies. Se dará un folleto informativo al paciente (ANEXO IX), con la información necesaria para el autocuidado de pies y calzado. Si es necesario, al usuario se le derivará al podólogo y/o fisioterapeuta. Al realizar la educación para la salud, es importante identificar primero aquellas personas con un deterioro de movilidad o cognitivo y limitaciones intelectuales, ya que afectará al aprendizaje y a su autonomía en el autocuidado. Si la autonomía del usuario es nula o limitada, se pedirá la ayuda al cuidador principal o familiar, por eso la importancia de educar tanto al usuario como a la familia/cuidador principal. (4) Los usuarios deben elegir un momento durante el día para realizar el autocuidado de pies, recomendándose después de la ducha. Además, se les recuerda que deben de llevar un control glucémico bueno porque retrasa o previene la neuropatía periférica, y corrige otros factores cardiovasculares de riesgo. Todos estos consejos y cuidados los brindaremos de manera escrita y oral. (10) Los cuidados y recomendaciones al usuario serán los siguientes: - Revise los pies tras el uso de los zapatos para comprobar de que no estén lesionados. (13) - Revise sus pies y áreas interdigitales diariamente para detectar heridas, hemorragias, ampollas, uñas encarnadas o maceraciones. (13) - Lávese diariamente los pies con jabón y agua hasta 5 minutos, sin superar los 37oC, y séquese los pies con una toalla, especialmente en las zonas interdigitales. (18) - Corte las uñas rectas y evite cortar las esquinas. (18) - Aplique humectantes todos los días, evitando las zonas interdigitales. (23) - Los calcetines deben ser de algodón o lana, sin costuras y sueltos. Deben usarse siempre con el calzado. (18) - 10 - - Antes de ponerse los zapatos, revise el interior de éstos para examinar que no haya cuerpos extraños. (13) - Revise los zapatos ortopédicos un mínimo de cada tres meses para que sean funcionales. (13) - Se recomienda ir al podólogo de manera regular. (25) - No use sandalias o zapatos que dejen los dedos expuestos. (23) - Nunca use almohadas eléctricas o bolsas con agua caliente para calentar los pies, para ello use calcetines de algodón o lana. (18) - No camine descalzo por casa. (25) - Notificar al profesional correspondiente si tiene enrojecimiento, hinchazón o ulceración. (12) 5.2.6.4 Recomendaciones para la elección de un buen calzado. El calzado es un elemento importante ante un buen cuidado de los pies, debido a que protege los pies y causa lesiones cuando no se usa el adecuado. Por estos motivos, a los usuarios se les debe de proporcionar una serie de instrucciones/consejos acerca del calzado, debe de seguir antes de adquirirlo. Esto es de vital importancia ya que se encuentra en el tratamiento de descarga del pie diabético. Los requisitos que ha de cumplir el calzado, los cuales la enfermera comentará con el paciente además de dárselos por escrito, son los siguientes: (4, 7, 11, 27) - Puntera ancha y redondeada para que permita un con facilidad la movilidad del pie y dedos, previniendo así los roces. Además, el talón debe de ser rígido para evitar que este se desvíe. - Tacones anchos, de 2 a 4 centímetros de alto, sin usar solo zapatos planos ya que pueden aumentar la presión sobre los músculos posteriores de la pierna. - Apoye en toda la superficie del calzado para evitar zonas con mayor presión. - La suela y agarre deben de ser firmes y rígidos para evitar el derrumbamiento de los pies. - Calzados ajustables con velcro, cordones o hebillas. - Es importante que el calzado no tenga pliegues, oquedades y costuras para evitar roces y lesiones. - La profundidad del calzado debe de ser mayor para que la plantilla ortopédica entre sin dificultad. - El material debe ser cuero fino y flexible para evitar que se formen arrugar dentro del calzado, ya que puede erosionar el pie. - La lengüeta debe evitar que los cordones presionen demasiado para que no lesione el empeine. - Las descargas y plantillas deben de realizarse antes de comprar el calzado. - Derivar a los profesionales de fisioterapia, si es necesario, para realizar ejercicios que fomenten el fortalecimiento y movimiento de la musculatura de los pies y tobillos. - 11 - 6. CONCLUSIONES La Diabetes Mellitus es una patología que refleja datos epidemiológicos alarmantes, por lo que es importante abordarlo por el personal sanitario para disminuir las posibles complicaciones. El pie diabético, es la complicación más importante y prevenible desde AP de la Diabetes Mellitus, y supone un impacto considerable a nivel económico y social, debido a su alta morbi-mortalidad; puede prevenirse con actuaciones preventivas. Tras la revisión bibliográfica se han sacado las siguientes conclusiones: - Las estrategias más importantes son la exploración del pie, que incluye la inspección del calzado, el examen del pie, las valoraciones vascular, neuropática y osteomuscular, junto con una buena educación sanitaria. Es la manera más económica, sencilla y efectiva. - Las Comunidades Autónomas más completas son Canarias, Galicia, Islas Baleares y la Rioja en la exploración del pie. - Las Comunidades de Aragón y Madrid no abordan la Educación para la Salud. - La sensibilidad presora mediante el monofilamento de Semmens-Winstein es el punto común en la valoración neuropática a todas las Comunidades Autónomas. - La unificación de criterios ayuda a que todos los profesionales sigan una intervención en la misma línea y favorezca a unas actuaciones de calidad por parte del personal de enfermería. En conclusión, los exámenes regulares de los pies y la educación sanitaria realizada por enfermería son imprescindibles para prevenir y detectar las complicaciones de una manera efectiva y precoz siendo necesario unos criterios estandarizados para realizar estas actividades con una mayor calidad. - 12 - 7. BIBLIOGRAFÍA 1. Organización Mundial de la Salud. Sitio Web de OMS [Internet]. 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Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 : Versión resumida [Internet]. 2008. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/diabetes/resumida/index.html 23. Martnez Quiroga, M.F. Barranco San Martín, A.I. Marcos Peñaranda, M.G. Zorita-Viota Sánchez, L. Blanco Arias, M.E. González Fernández MA. Subproceso asistencial integrado de atención al pie de las personas con diabetes. 2016;1–54. Disponible en: https://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/procesos-asistenciales/procesosasistenciales-grs/diabetes-mellitus-tipo-2 24. Gobierno de Aragón. Dirección General de Asistencia Sanitaria. Plan de Atención Integral a Personas con Diabetes Mellitus en Aragón [Internet]. 2021. Disponible en: https://www.aragon.es/documents/20127/47430881/Plan+atención+integral+diabete s+mellitus+aragon+2021.pdf/98118fb1-072b-ccf1-0b58- fa61b738208e?t=1621334402172 25. Volumen I. Atención al Individuo y la Familia cartera de servicios de atención primaria del servicio extremeño de salud [Internet]. 2016. Disponible en: - 14 - https://www.areasaludbadajoz.com/images/datos/saludpublica/CARTERA_DE_SERVIC IOS__COMUNES_DE_SNS.pdf 26. NNNConsult [Internet]. [acceso el 7 de mayo de 2022]. Disponible en: https://wwwnnnconsult-com.ponton.uva.es/ 27. Sampalo AL, Palacios LC, Carmona MDL. Diagnostic and therapeutic protocol for diabetic foot. Med [Internet]. 2020;13(17):978–81. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.med.2020.09.024 28. Lung CW, Wu FL, Liao F, Pu F, Fan Y, Jan YK. Emerging technologies for the prevention and management of diabetic foot ulcers. J Tissue Viability [Internet]. 2020 [acceso el 25 de abril de 2022]; 29(2): 61–8. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.j I 8. ANEXOS ANEXO I. Tabla 1. Descriptores. (Fuente: elaboración propia) Descriptor 1 Descriptor 2 Descriptor 3 Descriptor 4 MeSH Diabetic foot Nursing Care Primary health care Primary prevention DeCS Pie diabético Atención de Enfermería Atención Primaria de Salud Prevención primaria Sinónimo en español Pie diabético Cuidados de Enfermería Atención Primaria Prevención primaria ANEXO II. Tabla 2. Bases de datos empleadas. (Fuente: elaboración propia) ANEXO III. Tabla 3. Criterios de Inclusión y exclusión. (Fuente: elaboración propia) MEDLINE SCIELO PUBMED DIALNET Pie diabético AND Prevención primaria 72 2 72 14 Pie diabético AND Cuidados de enfermería 25 23 209 30 Pie diabético AND Atención primaria 15 20 21 44 TOTAL 112 45 302 88 Criterios de inclusión Criterios de exclusión - Años de publicación entre 2015- 2022. - Idioma inglés / castellano. - Texto completo. - Artículos que no permiten el acceso libre. - Imposibilidad de conseguir el texto completo. - Textos que no se ajusten a la temática. II ANEXO IV. Diagrama de flujo. (Fuente: elaboración propia) Artículos eliminados por duplicidad n= 176 Artículos excluidos por no cumplir los criterios de inclusión n= 186 Artículos descartados por temas de exclusión n= 154 Artículos seleccionados para la revisión bibliográfica n= 13 Artículos utilizados de PUBMED/MEDLINE n= 8 Artículos utilizados de SciELO n= 1 Páginas web y Guías de práctica clínica n= 15 Bibliografía total empleada n= 28 Estrategia de búsqueda con los filtros de fecha de publicación y el idioma n= 545 Artículos utilizados de DIALNET n= 4 Dialnet n= 88 Pubmed n= 302 Medline n= 122 Scielo n= 45 Procesos asistenciales n= 1 Guías de práctica/actuación clínica n= 6 Carteras de Servicio AP n= 2 Estrategias asistenciales n= 2 Plan de atención integral n= 1 Subprocesos asistenciales n= 1 Manuales de prevención y cuidados n= 1 III ANEXO V. Resultados de la búsqueda. (Fuente: elaboración propia) Nº REFERENCIA TÍTULO AÑO Y LUGAR DE PUBLICACIÓN METODOLOGÍA OBJETIVO RESULTADOS 1 Informe mundial sobre la diabetes. Organización Mundial de la Salud. 2016. Suiza. Informe. Estudiar la diabetes y sus intervenciones para frenar su aumento. Actividades e intervenciones para disminuir la incidencia de la diabetes. 2 Instituto Geográfico de Aragón. Diabetes en Aragón. España. Informe. Determinar la morbi-mortalidad por áreas de salud sobre la diabetes. Guiar las actuaciones y prevenciones sobre la diabetes según los datos obtenidos. 3 Federación Internacional de Diabetes. Diabetes Atlas 2021. Bélgica Informe. Determinar la morbi-mortalidad de la diabetes mundial. Ofrecer datos y estadísticas sobre la diabetes y sus consecuencias. 4 Consulta de Enfermería para la valoración de pie diabético. Una oportunidad de mejora. 2015. España. Revisión bibliográfica. Desarrollan en Atención Primaria un protocolo para la valoración del pie diabético Intervenciones en la valoración. del pie diabético. 5 Prevention, assessment, diagnosis and management of diabetic foot based on clinical practice guidelines. 2019. España. Revisión sistemática. Estudiar las mejores intervenciones para el manejo del pie diabético. Las intervenciones recomendadas son el desbridamiento, revisión de pies y terapia de calzado. 6 Guía de Práctica Clínica Consenso sobre Úlceras Vasculares y Pie Diabético de la Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas (AEEVH) 2017. España Informe. Ofrecer material actualizado para los profesionales sobre el pie diabético y las úlceras vasculares. Actividades e intervenciones enfermeras para los cuidados del pie diabético. 7 Guía del IWGDF sobre diagnóstico y tratamiento de la infección del pie en personas con Diabetes. 2019. Países Bajos. Revisión bibliográfica. Describir las actividades básicas para la prevención del pie diabético. Actividades e intervenciones enfermeras para los cuidados del pie diabético. X ANEXO IX. Folleto de recomendaciones de autocuidado. (Fuente: Elaboración propia) ANEXO X. Clasificación del pie de riesgo. (Fuente: 7) CATEGORÍA CARACTERÍSTICAS FRECUENCIA 0 Sin neuropatía periférica Una vez al año. 1 Neuropatía sensitiva. Cada seis meses. 2 Neuropatía sensitiva, signos de artropatía periférica y/o deformidades en el pie. Casa tres o seis meses. 3 Antecedentes de úlcera/amputación. Cada uno o tres meses.