Revisión de los sistemas venosos de larga duración: Port-a-Cath

Universidad de Valladolid Grado en Medicina 2018-2019 Trabajo Fin de Grado “Revisión de los sistemas venosos de larga duración: Port-a-Cath” Iñigo Dapía García Tutor/es Alberto Sánchez Abuín María Elena Molina Vázquez Valladolid, 12 Junio 2019 ABREVIATURAS VS: Vena subclavia; VF: Vena femoral; VY: Vena yugular VYI: Vena yugular interna; VYE: Vena yugular externa; HPBM: Heparina de bajo peso molecular; PIIC: Catéteres centrales de inserción periférica. RESUMEN El uso de los catéteres venosos de larga duración en pacientes oncológicos pediátricos permite extracciones múltiples de sangre, infusión de fármacos quimioterápicos y nutrición por vía parenteral, mejorando su calidad de vida. El objetivo principal de este estudio es conocer las complicaciones más comunes relacionadas con la implantación de catéteres venosos en pacientes pediátricos y compararlas con estudios previos realizados en cohortes más heterogéneas. Abstract The use of long-term implantable central venous catheters in pediatric oncological patients allows multiple extractions of blood, infusion of chemotherapy drugs and parenteral nutrition, improving their life quality. The main objective of this study was to reveal the most common complicactions related to the implantation of venous catheters in pediatric oncologic patients and to compare them with previous studies performed in more heterogenic cohorts. Palabras clave: Port-a-cath; Hickman; Oncología pediátrica; Complicaciones asociadas, catéter venoso central implantable, reservorio Contenido 1 INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... 7 1.1 Tipos de catéter ............................................................................................................. 7 1.2 Técnica quirúrgica ........................................................................................................ 8 1.3 Complicaciones ............................................................................................................. 9 2 OBJETIVOS .......................................................................................................................... 11 3 HIPÓTESIS ............................................................................................................................ 11 3.1 Hipótesis de investigación ........................................................................................ 11 3.2 Hipótesis nula .................................................................................................................. 12 4 MATERIAL Y MÉTODOS .................................................................................................... 12 4.1 Recogida de datos .......................................................................................................... 12 4.2 Tipo de diseño .............................................................................................................. 12 4.3 Población a estudio .................................................................................................... 13 4.4 Criterios de inclusión ...................................................................................................... 13 4.5 Criterios de exclusión ..................................................................................................... 13 4.6 Variables a estudio ...................................................................................................... 13 4.7 Análisis estadístico ..................................................................................................... 14 5 RESULTADOS ...................................................................................................................... 14 5.1 Diagnóstico principal ...................................................................................................... 15 5.2 Lugar de implantación ............................................................................................... 16 5.3 Tipo de catéter ............................................................................................................. 16 5.4 Tiempo de Intervención ............................................................................................. 16 5.5 Complicaciones intraoperatorias ............................................................................ 17 5.6 Complicaciones ........................................................................................................... 17 5.7 Retirada .......................................................................................................................... 21 5.8 Tiempo de uso .............................................................................................................. 21 5.9 Reintervención ............................................................................................................. 22 6 Discusión .............................................................................................................................. 22 7 Conclusión ........................................................................................................................... 27 8 Bibliografía ........................................................................................................................... 27 1 INTRODUCCIÓN La implantación de catéteres venosos centrales se ha convertido en un procedimiento de gran utilidad para la infusión de sustancias, la recogida de muestras de sangre y la monitorización hemodinámica (1,2). Su uso está especialmente indicado en pacientes críticos, con enfermedades que requieren tratamientos con sustancias lesivas para los tejidos periféricos, como los quimioterápicos, o tratamientos a medio-largo plazo. La cateterización venosa central invasiva es una técnica segura y presenta pocas contraindicaciones absolutas (3), excepto la oclusión de todos los troncos venosos (4). 1.1 Tipos de catéter En la actualidad podemos distinguir cuatro grupos de catéteres venosos según su propósito: - Catéteres centrales de inserción periférica (PICC): Son vías que se introducen normalmente por las venas basílica, braquial o cefálica del brazo con trayecto desde el sitio de punción hasta la vena cava superior (3,5). Se utilizan en periodos considerados cortos, menos de 6 semanas (6), o medios de varios meses (7). Tiene ciertas limitaciones para la vida diaria. - Catéteres centrales no tunelizados: Estos dispositivos se introducen mediante punción directa desde vasos como la vena subclavia, la yugular interna o la femoral hasta la vena cava (3). Se suelen utilizar en situaciones de emergencia o urgencia (5) y periodos de tiempo cortos, entre 7-10 días (7) si se colocó en situación de antisepsia y 48h si no (3). - Catéteres tunelizados (Broviac, Hickman): Estos sistemas recorren un trayecto subcutáneo entre el punto de entrada en la piel y la vena que se usa como lugar de punción (4). Este trayecto se fija mediante la propia fibrosis sirviendo de sujeción y de barrera microbiana (6,8). Se emplean cuando no es posible el uso de PICC (5) o en aquellos casos en los que se necesite un catéter de larga duración (Tiempo mayor de 6 semanas) (6,7) aunque menor que los totalmente implantables, y que van a tener una alta frecuencia de uso (3). - Catéteres con reservorio totalmente implantables: Tienen dos elementos, el catéter intravascular y el reservorio o puerto implantable. También conocidos como puertos o port-a-cath. Se colocan mediante punción en vena subclavia, yugular o femoral (5) y se conectan con el puerto, para el cual es necesario hacer un bolsillo subcutáneo (5,8,9). Se utilizan para periodos muy largos de meses e incluso años (5,7) y cuando la frecuencia de uso va a ser menor (3,8). No tienen prácticamente repercusión estética ni en la calidad de vida (5,6). En pacientes oncológicos con tratamientos quimioterápicos, es común el uso de catéteres tunelizados y totalmente implantables, en especial los totalmente implantables con reservorio o port-a-cath (8,10). Los catéteres tunelizados aparecieron en la década de los 70 (10,11), siendo su máximo represéntate hoy en día el llamado catéter tipo Hickman (6) . Más tarde, en 1982 el primer catéter totalmente implantable fue colocado (10,11) en el Hospital Anderson Cancer Center en Houston por el Dr. John Niederhuber y desde entonces su uso se ha establecido por todo el mundo tanto por la seguridad de su técnica en manos de profesionales capacitados, como por la mejora en la administración de los tratamientos y en la calidad de vida de los pacientes tratados (12). Esta evolución se ha acompañado de la evolución de los tratamientos quimioterápicos que son la principal indicación para su colocación (7,8,10,11) y cuya necesidad de uso esta en aumento junto con la de estos dispositivos (9). Sin embargo, aún quedan temas de debate como las complicaciones asociadas y su posible prevención mediante la selección del lugar de implantación o medidas profilácticas. 1.2 Técnica quirúrgica La técnica ha evolucionado desde la colocación mediante disección y venotomía hasta llegar a la llamada Técnica de Seldinger (1,2,12), mediante el uso de la punción y la dilatación que ha demostrado mejores resultados al reducir el numero de complicaciones exceptuando el riesgo de neumotórax que fue mayor (6). Además, la técnica Seldinger es más respetuosa con la arquitectura del vaso, evitando lesiones irreversibles que puedan dificultar accesos posteriores (13). Seldinger divide el proceso de colocación del catéter en 5 pasos (1): - Posición: La colocación de la vena que se quiere puncionar en contra de la gravedad, aumenta el retorno venoso, aumentando la presión venosa y distendiendo el vaso, lo cual facilita el procedimiento. En los abordajes de las venas subclavias o yugulares, se coloca al paciente en Trendelemburg mientras que, si se busca la vena femoral, se utilizará antitrendelemburg (2,5,14). - Lugar de punción: Los principales lugares de punción descritos en numerosos estudios son: la vena subclavia , la vena yugular interna y la vena femoral (2,4– 6,9). La localización de la vena mediante puntos de referencia anatómicos ha sido desplazado por el uso de ultrasonidos (2,5) para la valoración de la anatomía, demostrando desde su implantación una mayor tasa de éxito y un menor número de complicaciones intra y postoperatorias (2,8). Esta ha sido la causa del aumento de utilización de la VYI (1,9), que se visualiza más fácilmente que la VS en la ecografía y tiene una frecuencia de complicaciones similar según un estudio de Cochrane (1,9). - Punción venosa: La mayor dificultad a este nivel es conseguir acceder a la luz del vaso y no atravesarlo, lo cual es de mayor complejidad en el paciente pediátrico debido al pequeño tamaño de los vasos (1). En este contexto encontramos que la ecografía en tiempo real puede resultar una herramienta de gran utilidad para monitorizar la posición de la aguja en todo momento (5,6,12,15). Esta técnica aumenta el porcentaje de éxito del abordaje en un tiempo, con grandes beneficios ya que realizar varios intentos de punción en un mismo lugar aumentan mucho el riesgo de complicación (1,7,16). - Dilatación y guía: Introducimos una guía y sobre ella se introduce un dilatador (6). Ambos deben pasar sin resistencia (17) y en caso de encontrarla se deberán retirar, revisar la anatomía y repetir el procedimiento (1). - Inserción del catéter: El catéter se introduce a través del dilatador y con control fluoroscópico o ecográfico. Uno de los temas de mayor controversia hoy en día es el lugar de colocación de la punta del catéter en las punciones de vena subclavia y de vena yugular interna, encontrando dos vertientes (4,7,12): Por un lado, la colocación en la parte baja de la vena cava y por otro la colocación en la parte baja de la aurícula derecha. La primera presenta riesgo de deslizamiento y trombosis y la segunda asocia riesgo de desgarro de la aurícula derecha (1,12). Actualmente se considera la opción más adecuada un punto medio entre estas dos vertientes, indicando la colocación en la unión cavoatrial (2,5,12,17). El trayecto del catéter debe estar dentro de la vena cava, permitiendo aspirar e infundir sin dificultad y no deben registrarse extrasístoles en el electrocardiograma (1,17). En aquellos casos en los que el abordaje pueda tener complicaciones y si esta disponible se deberá usar el fluoroscopio que permite observar el avance del catéter en tiempo real, teniendo en cuenta el riesgo de radiación sobre población pediátrica (5,6,12). Además, estaría indicada la realización de una radiografía postquirúrgica para confirmar la localización, en aquellos casos en los que no se haya usado el fluoroscopio (1,2,5,11,17). Es necesario para la inserción del catéter una adecuada condición de asepsia en un quirófano, además del uso de anestesia general y local (6,17). 1.3 Complicaciones Esta técnica no está exenta de complicaciones ya que se trata de una técnica invasiva que se practica en pacientes cuyo estado basal les hace más vulnerables (7,9) pudiendo 5.2 Lugar de implantación En nuestro estudio se han observado 4 lugares diferentes de implantación venosa (Figura 1). Las venas yugulares internas han sido las más empleadas (82% de los pacientes), seguidas de las venas subclavias en un 12% de los pacientes, y con un menor porcentaje las venas yugulares externas (4%) y las femorales (2%). Dentro de estas localizaciones el 78% se colocaron en el lado derecho y el 22% en el izquierdo. 5.3 Tipo de catéter Al estudiar el uso del catéter en oncología, solo se han estudiado aquellos catéteres que tienen tiempos de uso más prolongados. Entre los que encontramos los llamados Port-a-cath, con el tiempo de uso más prolongado, que se colocaron en un 88% de los casos, y los tunelizados, representados en este caso exclusivamente por el catéter tipo Hickman que son para periodos de duración más cortos que el anterior, pero con mayor intensidad de uso, observándose en un 12% de nuestros pacientes. 5.4 Tiempo de Intervención El tiempo intraoperatorio para la colocación de un catéter es una medida difícil de calcular ya que en la práctica clínica se suele realizar junto a otros procedimientos para aprovechar el acto anestésico y así reducir riesgos quirúrgicos en nuestros pacientes. La mayoría de los tiempos quirúrgicos obtenidos no corresponden exclusivamente a la colocación de los sistemas venosos, a causa de esto hemos eliminado los valores extremos obtenidos, todos aquellos que superaban los 260 minutos, al considerarse que eran ocasionados por los otros procedimientos y no por la colocación del acceso venoso. En este estudio hemos tomado como tiempo de intervención, el tiempo desde el comienzo del acto quirúrgico hasta su fin, sin incluir la colocación del campo, la inducción de la anestesia o el despertar de esta. Obteniendo en función del catéter y la localización anatómica utilizada los datos de la tabla 2. Figura 1. Lugar de inserción. Se indica el porcentaje de pacientes de nuestra cohorte implantados en las distintas localizaciones venosas conocidas. Modificado de (21) La VF tiene una media de 140 minutos siendo imposible el cálculo de la desviación estándar al solo contar con un caso. La gran diferencia del tiempo de abordaje de la VYE se debe a que se suele utilizar como segunda opción cuando falla la inserción por la VYI, incluyendo en su tiempo quirúrgico todo el tiempo anterior durante el cual se intentaba canalizar otra vía. 5.5 Complicaciones intraoperatorias De los 51 pacientes sometidos a este procedimiento terapéutico el 12% han tenido complicaciones intraoperatorias. En ninguno de los casos esta complicación ha impedido realizar el procedimiento, aunque si que ha sido necesario utilizar otro lugar de abordaje. El 88% restantes no han sufrido ninguna complicación. Al 100% de los pacientes se les ha realizado un control intraoperatorio con fluoroscopio. En ninguno de los pacientes en los que se realizó una radiografía de tórax de control postoperatorio, se encontraron indicios de que la punta del catéter se encontrase en un lugar erróneo. 5.6 Complicaciones En los pacientes, que entre el 2008 y el 2015, se les ha colocado un acceso venoso de larga duración un 57% ha presentado algún tipo de complicación, clasificadas en 3 grupos según el momento de aparición. TIEMPO DE INTERVENCIÓN Media: 143 + 48 minutos Catéter Lugar de inserción Port-a-cath Hickman VS VYI VYE VF 140 + 34 143 + 49 98 + 56 146 + 40 217 + 37 140 TABLA 2: MEDIAS DE TIEMPO EN MINUTOS DE LA DURACIÓN DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA. N=51 Un 16% de los pacientes han desarrollado complicaciones agudas, que aparecieron en las primeras 48 tras la intervención. Estas complicaciones representan un 24% del total de complicaciones, que se detallan en la figura 2. Figura 2. Complicaciones agudas. Se muestran las complicaciones observadas en las primeras 48h tras la intervención. N= 13 Un 15 % de los pacientes han presentado complicaciones subagudas (Figura 3), desarrolladas tras las primeras 48 horas y hasta los dos primeros meses. Representan un 22% del total de complicaciones. Figura 3. Complicaciones subagudas. Se muestran las complicaciones observadas a partir de las primeras 48h tras la intervención. N= 12 30,77% 7,69% 0,00% 0,00% 30,77% 0,00% 0,00% 15,38% 0,00% 7,69% 1,96% 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% Hematoma de la vía Neumotórax Hemotórax Malposición Sangrado Fistula A-V Lesiones nerviosas Infección Sepsis Retirada Contractura Complicaciones Agudas 8,33% 41,67% 0,00% 8,33% 16,67% 0,00% 0,00% 25,00% 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% 40,00% 45,00% Trombosis Infección Sepsis Obstrucción Malposición Necrosis Perdida Retirada Complicaciones Subagudas Finalmente, un 33% de los pacientes han tenido complicaciones tardías (Figura 4) desarrolladas a partir del 2º mes tras la colocación y hasta la retirada. Estas complicaciones representan un 54% de todas las complicaciones totales. Figura 4. Complicaciones tardías. Se muestran las complicaciones observadas a partir de las primeras 48h tras la intervención. N= 29 Hemos analizado los factores de riesgo que influyen en el desarrollo de estas complicaciones: - Complicaciones según el tipo de catéter usado (Figura 5). Se encuentra un mayor número de complicaciones en los catéteres tipo Hickman en relación con tiempo de utilización más prolongado de lo adecuado y la alta frecuencia de uso. Figura 5. Complicaciones según el tipo de catéter usado. N= 6 (Hickman); N= 45 (Port-a-cath) 66,7% 33,3% 66,7% 0,0% 13,3% 15,6% 35,6% 48,9% Complicaciones Agudas Complicaciones Subagudas Complicaciones Tardías No complicaciones Port-a-cath Hickman 10,34% 24,14% 3,45% 20,69% 0,00% 6,90% 3,45% 31,03% 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% Trombosis Infección Sepsis Obstrucción Malposisicón Necrosis Perdida Retirada Complicaciones Tardías - Frecuencia de cada grupo de edad en los diferentes tipos de complicaciones (Figura 6). Observamos que los pacientes entre 5-10 años tienen más complicaciones y especialmente agudas y tardías. Las complicaciones subagudas son más frecuentes en la población menor de 5 años. Los pacientes mayores de 10 años sufrieron menos complicaciones. Figura 6. Complicaciones según el grupo de edad de los pacientes. <5: N=28; 5-10: N=11; >10: N=11 - Complicaciones según el lugar de inserción (Figura 7). Se ha visto que el abordaje por vena femoral es el que más complicaciones sufrió con un 100%, aunque este dato es poco valorable al haber sido utilizada esta vía en un solo paciente. La VY ha sido la segunda localización con más complicaciones y también la más utilizada. De todos los pacientes que utilizaron esta vía se han complicado el 57%. Por último, la VS se ha usado en 6 pacientes y es la que menos se complico con una incidencia del 33,3%. Figura 7. Complicaciones según el lugar de inserción. VS: N=6; VF: N=1; VY: N=44 25,0% 28,6% 35,7% 39,3% 27,3% 9,1% 54,5% 27,3% 0,0% 0,0% 33,3% 66,7% Complicaciones agudas Complicaciones subagudas Complicaciones Tardías No complicaciones < 5 5-10 >10 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Agudas Subagudas Tardías No complicaciones VS VY VF 5.7 Retirada Un 15,7 % de los pacientes continúan actualmente con el tratamiento quimioterápico para su patología de base y por lo tanto no son subsidiarios para la retirada del catéter. Al 84,3 % de los pacientes se les ha retirado el catéter de los cuales al el 47 %, tras finalizar el tratamiento al no tener necesidad para su uso. En un 27,5% se retiró debido a complicaciones que inutilizaron el implante. Un 9,8% de los pacientes fallecieron durante el uso del dispositivo implantable en relación con su enfermedad de base. Aquellos casos en los que la retirada ha sido ocasionada por alguna complicación han sido estudiados con mayor detalle de acuerdo con la distribución de complicaciones que hemos expuesto anteriormente en agudas, subagudas y tardías (Figura 8). Las complicaciones agudas solo ocasionan una retirada, debido a un neumotórax. Las complicaciones subagudas provocan la retirada en 3 casos por dos motivos diferentes: Infección y Malposición. Un alto porcentaje de implantes retirados se debe a complicaciones tardías suponiendo un total de 10 casos entre los que las complicaciones más frecuentes son las infecciones y las trombosis. Figura 8. Complicaciones según el lugar de inserción. N= 13 5.8 Tiempo de uso Los tipos de catéter utilizados en esta muestra están destinados a tratamientos de larga duración. Observamos la media y la desviación típica del tiempo de uso de los catéteres ajustado según el tipo de catéter y la localización anatómica del sitio de punción, como se refleja en la tabla 3. 0 1 2 3 4 5 Neumotorax Trombosis Infección Obstrucción Malposición Sepsis Perdida Complicación aguda Complicación subaguda Complicación tardia No se pudo evaluar la VF ya que solo contamos con un caso cuya duración fue de 394 días. A su vez, hemos analizado la durabilidad de los dispositivos en los distintos grupos de enfermedad (Figura 8). FIGURA 9: TIEMPO DE USO SEGÚN EL DIAGNÓSTICO PRINCIPAL 5.9 Reintervención El número de pacientes totales reintervenidos quirúrgicamente son total de 14 pacientes lo que supone un 27,5 % de la población. 6 Discusión Los sistemas venosos de larga duración son sistemas cada día más utilizados con el fin de facilitar los tratamientos quimioterápicos prolongados, especialmente en el caso de los pacientes oncológicos pediátricos (7,8,10,11). Sin embargo, esta técnica no esta exenta de riesgos. 26,00 763,17 196,50 507,33 50,00 368,00 240,50 723,63 0,00 100,00 200,00 300,00 400,00 500,00 600,00 700,00 800,00 900,00 Hickman Port-a-cath Hickman Port-a-cath Hickman Port-a-cath Hickman Port-a-cath Hematoncológicos Neuroectodermicosextremidades Tumores SNC Tumores solidos abdominales Promedio de tiempo de uso de los cateteres TIEMPO DE USO Media: 580 + 570 días Catéter Lugar de inserción Port-a-cath Hickman VS VYI VYE VF 158 + 151 698 + 577 407,5 + 341,5 681 + 604 433,5 + 349,5 394 TABLA 3: PROMEDIO DE DURACIÓN DE CATÉTERES En nuestra muestra las complicaciones agudas aparecieron en un 16 % de la población, ajustándose este resultado a los de otros estudios que sitúan la incidencia de estas complicaciones entre un 7 y 18% (8). La mayoría de nuestros casos son complicaciones leves como el hematoma de la vía, el sangrado de la herida o la contractura. Ninguno de nuestros pacientes sufrió una punción arterial accidental cuya frecuencia en la literatura varia del 2-7% (8,9). Esta es una complicación intraoperatoria que aparece con mayor frecuencia con la técnica Seldinger en la vena yugular interna. Potencialmente puede ser grave, especialmente en abordajes de la vena subclavia cuya profundidad anatómica hace difícil la homeostasis por compresión (9). El neumotórax, es una entidad que, aunque poco frecuente puede entrañar gravedad, aumentando la morbilidad e incluso la mortalidad de los pacientes que la sufren. Se desencadena por el contacto de la aguja o el catéter con el tejido pulmonar permitiendo la salida de aire hacia el espacio pleural. Algunos factores de riesgo son el abordaje por puntos de referencia anatómicos o los abordajes por VS frente a VYI (1,12). Se ha publicado una incidencia de entre el 0,5-2% (9), similar al 1,96% observado en nuestro estudio. Es conveniente el uso de fluoroscopia intraoperatorio o radiografías de tórax postoperatorias para la detección temprana, como se hizo en todos los pacientes de nuestro estudio (9). Según la gravedad del mismo lo trataremos con soporte ventilatorio en los casos leves o la colocación de un tubo de drenaje intratoracico si hay afectación del estado general (8). La infección es una complicación omnipresente en todos los pacientes portadores de catéteres. Constituye la tercera causa más frecuente de infección nosocomial en la población general (1,12) y la más frecuente en población pediátrica (8). Se define como la presencia de cultivos positivos en un paciente sin ningún otro foco infeccioso y con un catéter colocado durante dos o más días (7). Esta entidad tiene mayor incidencia entre las complicaciones subagudas o tardías, pese a que, la colonización bacteriana empieza en el mismo momento de implantación del catéter (8). Se ha demostrado la utilidad de los sellados del catéter con etanol y antibióticos para prevenir las colonizaciones y reducir de manera significativa la incidencia de infección (1). Las complicaciones subagudas y tardías fueron las complicaciones más frecuentes en nuestro estudio, con una incidencia del 48 % en nuestra población, y dentro de ellas las infecciones. Las infecciones del catéter venoso central tienen una incidencia variable con valores desde el 3 al 60 % (6), sin embargo, la mayoría de los estudios revisados presentaban una incidencia en torno al 10-15% (7,17). Las infecciones en nuestra población aparecieron en el 27 % de los pacientes que está dentro de los valores de la literatura, pero es mayor que en otros estudios. La principal diferencia con estas publicaciones reside en que nuestra muestra es exclusivamente de pacientes oncológicos pediátricos. Los factores de riesgo para el desarrollo de infección son el acceso frecuente a la vía, la edad temprana menor a 3 años (5,17), neutropenia (Típica en tratamientos quimioterapicos), las enfermedades hematooncológicas (Las más frecuente en nuestro estudio), trombosis asociada y la transfusión de productos hematológicos (Frecuente en muchos de nuestros pacientes con patologías medulares) (8,9). Además, se vio que mientras la inserción por la VS tiene mayor frecuencia de neumotórax, de oclusión del catéter, y de malposición de la punta del catéter; la VYI tiene mayor riesgo de infección y de punción arterial (1,18). Nuestros pacientes por sus propias características y las derivadas de sus patologías cumplían la mayoría de los factores de riesgo, lo cual sumado a que la localización anatómica de elección para inserción del catéter en nuestro medio es la VYI nos sirven como explicación de este ligero aumento de incidencia de infección en nuestro estudio. Para diagnosticar la infección del catéter es necesaria la obtener hemocultivos periféricos y centrales, confirmándose si en las muestras centrales aparece un resultado positivo de manera más temprana que en las periféricas o en una concentración de agente infeccioso mayor que en las periféricas (9). Los patógenos que más se relacionan con la infección del catéter son S.epidermidis, S. aureus, Candida albican, E. coli y Klebsiella (5,9). La profilaxis más eficaz de esta complicación se ha demostrado que es una adecuada antisepsia en el procedimiento de implantación y durante su uso (9). Aunque es la causa más frecuente de retirada en la literatura (9) y en nuestro medio, su presencia no es indicación absoluta. Para su tratamiento, una vez que se sospecha de infección y tras recoger los cultivos se comienza con antibioterapia empírica y posteriormente dirigida. En caso de que la infección no se resuelva tras completar tratamiento antibiótico o si el estado general del paciente empeora se procederá a la retirada del catéter (9). La segunda complicación más frecuentes entre subagudas/tardías en nuestra muestra fue la obstrucción. Esta complicación hace referencia a la incapacidad para aspirar sangre o infundir medicamentos a través del catéter (9). Es un termino muy variable según los diferentes estudios por lo que su incidencia en la literatura varía del 0 al 47% (11), siendo en nuestra población del 14%. La obstrucción puede tener diferentes etiologías, algunas de las cuales por su importancia e incidencia han sido tratadas en nuestro estudio como complicaciones individuales, pero si las sumásemos, obtendríamos una incidencia de la obstrucción del 25% en nuestro medio. Se ha demostrado que la causa más común de obstrucción es la trombosis, siendo otras posibles etiologías el desplazamiento del catéter (Malposicición), el Sd. Pinch-off, que aparece en los catéteres situados en la vena subclavia por el atrapamiento de la guía entre la clavícula y la primera costilla con distintos grados pudiendo incluso provocar la ruptura del catéter por compresiones repetidas (6); el precipitado de fármacos; el acodamiento del catéter o su fractura (9). La obstrucción del catéter se suele manifestar como la dificultad para infusión de sustancias o incluso su extravasación provocando desde irritación hasta necrosis (9,19), como vimos en 2 de nuestros pacientes. Es de vital importancia para la prevención de estas patologías la limpieza del catéter mensual y después de cada uso (6). En el caso del Hospital Clínico se suele hacer con sueros heparinizados, aunque se cree que también es útil con sueros salinos. En nuestro estudio la mayoría de las obstrucciones se produjeron por la precipitación de fármacos, el acodamiento o el síndrome de pinch-off con una incidencia del 13,7%. A pesar de su alta frecuencia estas etiologías de obstrucción solo causaron una retirada, solucionándose mediante limpieza del catéter o recolocaciones. La causa de obstrucción más frecuente en sí misma fue la trombosis, presentando una incidencia del 8%, menor a la que vemos en la literatura (entre 9 y 19%) (12,19,20). La trombosis es una consecuencia natural de la presencia de un cuerpo extraño dentro de un vaso, sumado a que la mayoría de los pacientes oncológicos se encuentran en estados protromboticos lo que favorece su aparición (1). Entre los factores de riesgo encontramos el uso de la VS (8) o la VF (1), las enfermedades malignas en estadios avanzados (8), el uso del catéter durante periodos muy prolongados, la colocación de guías más largas de lo necesario (1) o su colocación en lugares diferentes a la unión cavo-atrial (8). Estos factores son dependientes de la edad, encontrando diferencias entre población adulta y pediátrica, como la indiferencia la inmovilidad que no aumenta el riesgo de trombosis en pacientes pediátricos (1) o el lugar anatómico de inserción con mayor riesgo, que es la VS en niños y la VYI en adultos (8,19). El tratamiento inicial consiste en el uso de agentes tromboliticos como urokinasa (2,9,19). Si tras su uso el cuadro no se resuelve será necesaria la retirada del catéter, la anticoagulación con sustancias como la HPBM y la valoración para colocar un nuevo dispositivo (1,19). Por último, la malposición del catéter tuvo una incidencia del 4% en nuestro estudio. Definiéndose como la presencia de la punta del catéter en una localización que no es la