La enfermedad de Von Hippel Lindau. De la clínica a la genética

LA ENFERMEDAD DE VON HIPPEL LINDAU DE LA CLÍNICA A LA GENÉTICA AUTORA: MARINA FIDALGO DE LA ROSA TUTOR: CARLOS ALBERTO RODRÍGUEZ ARIAS FACULTAD DE MEDICINA SERVICIO DE NEUROCIRGÍA HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE VALLADOLID 1 RESUMEN La enfermedad de Von Hippel-Lindau es una enfermedad genética rara, de herencia autosómica dominante, producida por mutaciones en el gen VHL localizado en el cromosoma 3p25. Se caracteriza por conferir a los individuos afectos una predisposición a desarrollar tumores y quistes en múltiples localizaciones. Presenta una gran heterogeneidad tanto clínica como genética, siendo numerosos los estudios realizados con el fin de establecer la asociación entre determinadas mutaciones genéticas y un fenotipo concreto. En este trabajo se ha realizado un estudio observacional retrospectivo con el objetivo de contextualizar la correlación clínico-genética en nuestros pacientes y correlacionarlo con la bibliografía descrita. Actualmente, el estudio genómico es imprescindible para el diagnóstico de confirmación de la enfermedad, no siendo suficiente el diagnóstico de sospecha según los criterios clínicos. En el caso de confirmación genética, no existe una correspondencia exacta para predecir la gravedad de la clínica, debido a la penetrancia incompleta de estas mutaciones. Además, en los casos en los que existe solamente feocromocitoma debe realizarse un completo diagnóstico genético diferencial. PALABRAS CLAVE: Von Hippel-Lindau (VHL), Hemangioblastoma, Factores Inducibles por hipoxia (FIH), Gen supresor tumoral VHL. ABSTRACT Von Hippel-Lindau disease is a rare genetic disorder of dominant autosomal inheritance, caused by mutations in the VHL gene located on chromosome 3p25. It is characterized by a predisposition of affected individuals to develop tumours and cysts in multiple locations. It presents a wide clinical and genetic heterogeneity, being numerous the studies carried out in order to establish the association between certain genetic mutations and a specific phenotype. In this work, a retrospective observational study has been executed with the aim of contextualizing the clinical-genetic correlation in our patients and correlating it with the described bibliography. The genomic study is nowadays essential for the diagnosis of confirmatory diagnosis of the disease, not being sufficient the diagnosis of suspicion according to clinical criteria. In case of genetic confirmation, there is no exact correspondence to predict the severity of the clinical disease, due to the incomplete penetrance of these mutations. Furthermore, in cases where only pheochromocytoma exists, a complete differential genetic diagnosis must be practiced. KEY WORDS: Von Hippel-Lindau (VHL), Hemangioblastoma, Hypoxia-inducible factors (HIF), VHL tumor supressor gene. 2 AGRADECIMIENTOS La realización de este trabajo ha sido posible gracias al apoyo de numerosas personas, que han contribuido de forma directa o indirecta a su elaboración. En primer lugar, me gustaría expresar mi más sincero agradecimiento a mi tutor Carlos A. Rodríguez Arias por haberme acompañado en este proceso. Agradecerle también a mi familia, por mantener mi estabilidad mental durante este año. Y, por último, gracias a todas aquellas compañeras/os con las que he crecido durante la carrera y compartido juntas esta experiencia. Gracias Miguel, por hacerme creer en mí, y que con esfuerzo todo se consigue. 3 ÍNDICE 1.INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 1 DEFINICIÓN ...................................................................................................................... 1 HISTORIA ......................................................................................................................... 1 CLASIFICACIÓN ............................................................................................................... 2 ÓRGANOS AFECTADOS ................................................................................................. 4 Hemangioblastoma retiniano ..................................................................................... 4 Hemangioblastoma SNC ........................................................................................... 4 Feocromocitoma ........................................................................................................ 4 Carcinoma de células renales ................................................................................... 5 Páncreas ................................................................................................................... 6 Otros ......................................................................................................................... 6 FISIOLOGÍA (PROTEÓMICA) ........................................................................................... 7 GEN .................................................................................................................................. 8 2. MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................................... 10 PACIENTES .................................................................................................................... 10 PROCESAMIENTO DE MUESTRAS ............................................................................... 10 Obtención, amplificación y secuenciación .................................................................... 11 Análisis de grandes alteraciones genómicas mediante MLPA ..................................... 11 PCR cuantitativa a tiempo real ..................................................................................... 12 3. RESULTADOS ............................................................................................................... 13 4. DISCUSIÓN .................................................................................................................... 14 5. CONCLUSIONES ........................................................................................................... 16 6. BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................. 17 7. ANEXOS ......................................................................................................................... 20 4 1. INTRODUCCIÓN a. DEFINICIÓN La enfermedad de Von Hippel-Lindau es una enfermedad genética rara, de herencia autosómica dominante. Tiene una incidencia de 1 por cada 36000 recién nacidos vivos. Se produce a consecuencia de mutaciones en el gen VHL, en el cromosoma 3p25, caracterizada por conferir a los individuos afectos una predisposición a desarrollar tumores y quistes en múltiples localizaciones. Presenta una gran heterogeneidad clínica, lo que dificulta tanto su reconocimiento y tratamiento como el trabajo de identificación de la genética responsable del fenotipo concreto. b. HISTORIA La descripción histológica de esta enfermedad (entonces desconocida) se realizó por primera vez en 1894 por Treacher Collins, oftalmólogo británico, que describió hemangioblastomas de retina presentes en dos hermanos. Etiquetó las lesiones de formaciones neovasculares que llamó `nevus capilar´. A su vez, Eugene von Hippel, oftalmólogo también, pero de origen alemán, se encontraba estudiando estas lesiones retinianas, llegando a citar los estudios realizados por Collins. Adquirió gran reconocimiento internacional por sus investigaciones en la anatomía patológica ocular, así como las malformaciones congénitas. En 1895 describió los hallazgos en un fondo de ojo realizado a un paciente de 23 años, que sufría pérdida progresiva de visión de dos años de duración. En 1904 presentó más detalles sobre el mismo paciente, cuya evolución había llevado al desarrollo de tres lesiones retinianas añadidas a las previamente descritas, y lo correlacionó con otro caso similar de un paciente de 28 años. Tras analizar los resultados obtenidos en 1911 denominó a sus hallazgos como angiomatosis retinae congenita. Partiendo de este mismo paciente, en 1921, Brandt, realizó su autopsia encontrando diversas lesiones: tumores cerebelosos, lesiones quísticas en riñones, páncreas y epidídimo. 5 Sin embargo, fue Arvid Lindau, especialista en patología y bacteriología en Estocolmo, el que estudió las alteraciones presentes en el sistema nervioso central (central nervous system angiomatosis) a partir de un estudio de 16 pacientes suyos en correlación con 24 pacientes descritos previamente. Estos pacientes desarrollaron quistes y tumores cerebelosos, en médula espinal y bulbo, asociados con hemangioblastomas retinianos y diversos tumores viscerales. Estableció una asociación entre estas lesiones, en lo que denominó “Angiomatosis des Zentralnervenssystems”. En 1928, Cushing y Bailey describieron 11 pacientes con lo que ellos denominaron “Lindau’s disease”. Establecieron la diferencia entre los hemangiomas, originados a partir de remanentes mesodérmicos, y malformaciones angiomatosas del SNC, incluyendo descripciones clínicas, quirúrgicas e histopatológicas. Más tarde, en 1936, Davison puso el nombre definitivo a esta entidad reconociendo las aportaciones tanto de Lindau como de Von Hippel. La primera revisión de la entidad con los criterios diagnósticos se publicó en 1964, por Melmon and Rosen11 identificándose en 1993 el gen (Latif et al. 1993)7. c. CLASIFICACIÓN La primera propuesta de criterios clínicos para el diagnóstico de VHL de Melmon and Rosen en 196411, se centraba en la asociación entre hemangioblastoma cerebeloso con hemangioblastoma retinal, quistes pancreáticos, renales…. Posteriormente en 1989 Lamiell8 añadió la asociación a tumores viscerales. Actualmente el diagnóstico se basa en criterios clínicos y genéticos. Clínicos: ● Hemangioblastoma del sistema nervioso central: se establece el diagnóstico con dos o más, de forma independiente a la presencia o no de los otros criterios; o con un hemangioblastoma de SNC asociado a otro criterio ● Carcinoma de células renales ● Feocromocitoma, paraganglioma y/o tumor glómico ● Neoplasias neuroendocrinas y/o quistes en páncreas 6 Genéticos: ● Identificación de mutaciones ya descritas más al menos uno de los criterios clínicos. ● Identificación en familiares de primer grado de una mutación ya descrita más al menos uno de los criterios clínicos. En función de las distintas manifestaciones clínicas de la enfermedad se han establecido además diversas categorías fenotípicas: La enfermedad de von Hippel-Lindau tipo 1 incluye a los pacientes que no desarrollan feocromocitoma y tipo 2 a los que sí lo hacen. En 1995, Brauch1 subdividió el tipo 2 en 2A, pacientes con feocromocitoma, y 2B, pacientes con feocromocitoma y tumor de células renales (CCR). En 2001 Hoffman4 diferenció el tipo 2C, para denominar a los pacientes con feocromocitoma sin hemangioblastoma ni tumor de células renales. Más tarde, en 2009, Neumann14 describió que algunos pacientes de familias aparentemente pertenecientes a este último grupo terminaron por desarrollar hemangioblastomas. En este año, McNeill12 y su equipo propusieron crear un grupo diferente de pacientes para aquellos que presentaban una deleción que incluía el gen HSPC300, lo que se considera como factor protector para el tumor de células renales estableciéndose como tipo 1B. Tabla 1: Clasificación clínica. Elaboración propia VON HIPPEL LINDAU TIPO 1 VON HIPPEL LINDAU TIPO2 1A 1B 2A 2B 2C CLÍNICA Hemangioblastomas SNC, Retinianos, CCR, quistes pancreáticos y TNE Tipo 1 sin CCR Feocromocitoma, hemangioblastomas SNC, hemangioblastomas retina Feocromocitoma CCR, hemangioblastomas SNC, hemangioblastomas retina, TNE y quistes pancreáticos Feocromocitoma 7 d. ÓRGANOS AFECTADOS i. Hemangioblastomas retinianos Los hemangiomas de retina son lesiones vasculares benignas que se presentan como tumoraciones vasculares redondeadas, bien delimitadas, localizadas en la periferia de la retina temporal o encima de la papila. Se diagnostica en gente joven, en torno a los 25 años. En general se presentan de manera unilateral. Debido a su progresión, se debe realizar un cribado con fondo de ojo anual a los pacientes con VHL. El tratamiento se basa en la coagulación láser, realizándose una enucleación en tumores de gran tamaño. ii. Hemangioblastomas del SNC Los hemangioblastomas son tumores benignos de origen vascular con crecimiento lento. Podemos encontrar hemangioblastomas del SNC en casi el 60% de los pacientes con VHL, siendo además un criterio clínico diagnóstico de la enfermedad. Pueden aparecer en cualquier parte del SNC, siendo más frecuentes a nivel del cerebelo (Figura 1), y en menor medida en médula espinal (Figura 2) y troncoencéfalo. El comportamiento de estas lesiones en general tiende hacia el aumento de tamaño progresivo, aunque al tratarse de tumores benignos con comportamiento variable, pudiendo permanecer estables, la indicación quirúrgica en pacientes asintomáticos está en entredicho. La edad media de diagnóstico es menor que en aquellos pacientes que presentan hemangioblastomas esporádicos (3ª-5ª década de la vida) sin diferencia entre sexos. A pesar de su benignidad, la morbimortalidad perioperatoria de los mismos se ha relacionado con la morbimortalidad global de la enfermedad. 8 iii. Feocromocitoma Esta lesión (Figura 3) permite también la distinción fenotípica de la enfermedad entre tipo 1 -sin feocromocitoma- y tipo 2 - con feocromocitoma-. Es una neoplasia neuroendocrina de células cromafines adrenales que conduce a la liberación de concentraciones elevadas de catecolaminas y sus metabolitos. La media al diagnóstico es de 30 años (En pacientes sin Von Hippel-Lindau en torno a la 4ª-5ª década). En condiciones normales, el riesgo de malignización del feocromocitoma es de un 10% sin embargo, en pacientes con feocromocitoma en contexto de enfermedad por von Hippel Lindau es menor (5%). Una vez diagnosticado debe ser extirpado. Figura 1: RM craneal con contraste de gadolinio mostrando una captación en anillo de un nódulo en el hemisferio cerebeloso izquierdo sobre un quiste, correspondiente a un hemangioblastoma. Figura 2: RM con contraste mostrando los nódulos en la médula correspondiendo a hemangioblastomas. Figura 3: TAC abdominal con contraste, en un corte coronal, donde se observa una lesión de 5 cm, isodensa, que capta contraste, localizada en el espacio retroperitoneal y suprarenal izquierdo (flecha), que corresponde con un feocromocitoma. 15 Los cebadores PCR amplifican exponencialmente las sondas ligadas. Uno de los primers está etiquetado con un tinte fluorescente para visualizar el producto de amplificación de la sonda. Posteriormente los productos amplificados se someten a cromatografía capilar, visualizando el resultado en forma de electroferograma. Figura 7: Técnica MLPA iii. PCR cuantitativa a tiempo real Tras realizar la técnica MLPA, se sometió a la muestra de los pacientes en los que se identificaron alteraciones a un análisis mediante PCR (Polymerase chain reaction) a tiempo real cuantitativa comparativa. La PCR cuantitativa es una variante de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) utilizada para amplificar y simultáneamente cuantificar de forma absoluta el producto de la amplificación de ADN. La técnica es similar a la PCR convencional, añadiendo una sustancia marcada con un fluoróforo que permita medir la tasa de generación de uno o más productos específicos en un termociclador provisto de sensores de fluorescencia, tras excitar el fluoróforo a la longitud de onda apropiada. Dicha medición se realiza tras cada ciclo de amplificación. 16 Las cantidades relativas de los dos productos seguirán siendo las mismas si la cantidad de DNA de partida de ambas muestras es igual o, por el contrario, si hubiera una discrepancia en estos valores iniciales, la cantidad de fragmentos amplificados mostraría diferente cinética y por tanto diferente fluorescencia emitida. 3. RESULTADOS Tabla 3: Resultados PACIENTE CLASIFICACIÓN CLÍNICA GENÉTICA 1 Tipo 1 Exón 1 2 Tipo 1 Exón 3 3 Tipo 1 Exón 3 4 Tipo 1 Región promotora 5 Tipo 1 Región promotora 6 Tipo2C Exón 3 7 Tipo2C - 8 Tipo 1 (Hemangioblastoma cerebelo) Región promotora 9 Hemangioblastoma cerebelo - En la tabla 3 se las alteraciones genéticas obtenidas. En los pacientes clasificados clínicamente como tipo 1 (sin feocromocitoma) se encontraron mutaciones distintas: En el paciente 1 se evidenció una mutación puntual en el exón 1, que se correspondía con una mutación ya descrita y que justifica el proceso clínico. En el caso familiar (Pacientes 2 y 3: Madre e hija) se encontró una mutación en el primer aminoácido del exón 3, p.Tyr175Ter (cambio de una tirosina por una codón de terminación) no descartando que la afectación se extienda al intrón adyacente, lo que confirma la enfermedad tanto clínica como genéticamente (ANEXO 3). El estudio de los dos pacientes 4 y 5 (Hermanos) mostró una alteración en la región promotora, que se traduce en una ausencia de proteína VHL. 17 Esta alteración también se encontró en un paciente con afectación sólo cerebelosa (Paciente 8) Con respecto a los pacientes clasificados clínicamente como VHL 2C (Feocromocitoma aislado) se identificó en el paciente 6 una mutación puntual en el exón 3 correspondiente a p.Arg176GlyfsX26, mutación ya descrita, que confirma la enfermedad. En el paciente 7 no se identificó ninguna alteración, por lo que el estudio debería ampliarse a otros genes implicados en la aparición aislada de feocromocitoma (ANEXO 4) A pesar de la confirmación genética en la mayoría de los pacientes, ni en el paciente 7 ni en el 9 se encontró una mutación causante genéticamente de VHL, que si cumplían criterios clínicos de la enfermedad. 4. DISCUSIÓN Con el objetivo de establecer la correlación clínico-genética existente en la enfermedad de Von Hippel-Lindau, se comparan los resultados del estudio con la literatura e investigaciones previas. Las mutaciones causantes de una pérdida de función del gen VHL se han relacionado con la predisposición a numerosos tumores correspondientes con VHL tipo 1. Existen numerosas identificadas 15, sin embargo, aquellas causantes de una ganancia de función se han identificado en VHL tipo 2C18. Esto se debe a que la presencia de un determinado tumor está asociado con varios alelos mutantes, con diferentes funciones bioquímicas, pudiendo ser algunas de ellas tejido-específicas. En lo correspondiente a nuestra paciente 1 y pacientes 2 y 3 las mutaciones encontradas en los exones 1 y 3 respectivamente se correspondían con una pérdida de la normofunción proteica, siendo la responsable del fenotipo concreto-VHL tipo 1-. El caso de las pacientes 2 y 3 requiere un análisis más detenido, ya que, si bien ambas cumplen criterios diagnósticos tanto clínicos como genéticos, los fenotipos con la misma mutación son distintos. La alteración genómica hace que en vez de codificar una Tyr (TAC) codifica un fin de señal (TAA) lo que hace que la proteína quede truncada perdiendo una importante cadena de aminoácidos de su estructura. La paciente 2 (madre) presenta únicamente un hemangioblastoma de fosa posterior, mientras que su hija (la paciente 3) tiene una clínica mucho más florida, asociando hemangioblastoma retiniano (que le provocó una pérdida completa de la visión, siendo bilateral), hemangioblasoma de cerebelo y hemangioblastoma en la médula espinal (que ha terminado por producir una paraplejia). 18 Esto se considera debido a una herencia autosómica dominante, pero de penetrancia incompleta de la mutación heredada en este caso (ANEXO 2). En torno al 12-24% de todos los feocromocitomas son hereditarios, formando parte de síndromes familiares hereditarios, como por ejemplo MEN 2 (Neoplasia endocrina múltiple tipo 2) Neurofibromatosis tipo 1 o VHL. En pacientes con VHL, los feocromocitomas determinan la clasificación clínica como tipo 2 de la enfermedad. De acuerdo con Hes et al5, están causados por una mutación missense, causando un cambio de aminoácido, que provoca una ganancia de función (en contraposición con las mutaciones descritas causantes del tipo 1, que provocan una pérdida de función) Hoffman et al.¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. describió a partir de experimentos en ratones que existen determinadas mutaciones causantes del tipo VH 2C en las que la proteína VHL mantiene la capacidad para unirse a HIF (como por ejemplo pVHL L188V). Estos alelos podrían realizar la poliubiquitinación de HIF in vitro e in vivo, lo que conduce a una disminución de la activación de los genes diana de HIF. En contraste, esta variante muestra una disminución en la unión de la fibronectina y por ello, una disminución de la capacidad para restaurar el ensamblaje de la matriz de fibronectina extracelular. Esto sugiere que el ensamblaje de la matriz de fibronectina podría desempeñar un papel especialmente importante en el desarrollo del feocromocitoma. En nuestra paciente 6, clasificada clínicamente como VHL tipo 2C, se confirmó el diagnóstico mediante el análisis genético. Sin embargo, en el paciente 7, también con etiqueta diagnóstica previa de VHL tipo 2C, no se encontró ninguna alteración genética compatible con VHL, por lo que debería realizarse un diagnóstico diferencial de los posibles síndromes causantes de la clínica. Actualmente son más las alteraciones genéticas no relacionadas con el VHL que las que si lo están, las que se encuentran al realizar el estudio genético de los pacientes afectos de feocromocitoma (ANEXO 3). En lo que concierne a la región promotora, los estudios realizados son menos numerosos. Lucía Anna Muscarella13 identificó una duplicación en heterocigosis (ca. -44_-54dup11) de 11 pb en la región promotora de VHL 65 pb antes del codón de inicio en un paciente con hemangioblastoma cerebeloso (al igual que nuestro paciente 8) Estas investigaciones coinciden con Martella et al10 . En nuestros pacientes hermanos (4 y 5) se encontraron también mutaciones en la región promotora. En el caso del paciente 5 observamos como la mutación además se asocia a una clínica más amplia, presentando el mismo un hemangioblastoma medular. 19 Por último, no se encontró ninguna mutación causante de VHL en el paciente 9, clasificado clínicamente como VHL por presentar un hemangioblastoma cerebeloso. Esto nos lleva a pensar en diagnósticos alternativos responsables de este cuadro. Los hemangioblastomas son los tumores primarios intraaxiales más frecuentes en la fosa craneal posterior en adultos, con predominio en el sexo masculino y debut entre la 4ª y 5ª década de vida. La mayoría son espontáneos, siendo un 20-25 % los que se encuentran asociados al VHL. 5. CONCLUSIONES 1. El estudio genómico resulta imprescindible, hoy día, para confirmar el diagnóstico de VHL. 2. En los casos de clínica de feocromocitoma debe realizarse un completo diagnóstico diferencial, ampliando los genes a estudiar, buscando aquellos relacionados con enfermedades o síndromes hereditarios que en su evolución cursan con esta patología. 3. A pesar de la asociación de distintos genotipos con fenotipos determinados, una alteración genética se correlaciona con distintos niveles de gravedad, basado en la penetrancia incompleta de las mutaciones causantes de VHL. 6. BIBLIOGRAFÍA 1. Brauch H, Kishida T, Glavac D, et al. Von Hippel-Lindau (VHL) disease with pheochromocytoma in the Black Forest region of Germany: evidence for a founder effect. Human Genetics. 1995;95(5): 551-556. 2. Crossey PA, Richards FM, Foster K, Green JS, et al. Identification of intragenic mutations in the von Hippel-Lindau disease tumour suppressor gene and correlation with disease phenotype. Human Molecular Genetics. 1994;3(8):1303-1308. 3. Cybulski C, Matyjasik J, Soroka M, et al. Mutations in the von hippel-lindau tumour suppressor gene in central nervous system hemangioblastomas. Hered Cancer Clin Pract. 2004;2(2):93–97. doi:10.1186/1897-4287-2-2-93. 4. Hoffman MA, Ohh M, Yang H, et al. Von Hippel-Lindau protein mutants linked to type 2C VHL disease preserve the ability to downregulate HIF, Human Molecular Genetics, 2001; 10(10): 1019–1027, https://doi.org/10.1093/hmg/10.10.1019. 5. Hes F, Zewald R, Peeters T, et al. Genotype-phenotype correlations in families with deletions in the von Hippel-Lindau (VHL) gene. Human Genetics. 2000;106(4):425- 431. 20 6. Knauth K, Bex C, Jemth P, Buchberger A. Renal cell carcinoma risk in type 2 von Hippel-Lindau disease correlates with defects in pVHL stability and HIF-1alpha interactions. Oncogene. 2006;25(3):370–377. 7. Latif F, Tory K, Gnarra J, et al. Identification of the von Hippel-Lindau disease tumor suppressor gene. Science 1993; 260 (5112): 1317–1320. 8. Lamiell JM, Salazar FG, Hsia YE. von Hippel–Lindau disease affecting 43 members of a single kindred. Medicine. 1989;68 (1):1–29. 9. Marcos HB, Libutti SK, Alexander HR,et al. Neuroendocrine tumours of the pancreas in von Hippel-Lindau disease: spectrum of appearances at CT and MR imaging with histopathologic comparison. Radiology. 2002; 225 (3): 751–758. 10. Martella M., Salviati L., Casarin A., et al. Molecular analysis of two uncharacterized sequence variants of the VHL gene. Journal Of Human Genetics, 2006; 51 (11), 964- 968. 11. Melmon KL, Rosen SW. Lindau’s disease. Review of the literature and study of a large kindred. The American Journal of Medicine. 1964; 36 (4):595–617 12. McNeill A, Rattenberry E, Barber R, et al. Genotype-phenotype correlations in VHL exon deletions. The American Journal of Medical genetics. Part A. 2009; 149 (10): 2147-2151. 13. Muscarella L, Barbano R, Bartolomeo A, et al. An 11-bp duplication in the promoter region of the VHL gene in a patient with cerebellar hemangioblastoma and renal oncocytoma. Journal of Human Genetics. 2007;52 (6): 485-491. 14. Neumann H, Wiestler O D. Clustering of features of von Hippel-Lindau syndrome: evidence for a complex genetic locus. Lancet. 1991; 337 (8749): 1052-1054. 15. Nordstrom‐O'Brien M, Van der Luijt R, Van Rooijen E, et al. Genetic analysis of von Hippel‐Lindau disease. Human Mutation 2010; 31 (5): 521-537. 16. Capodimonti S, Teofili L, Martini M, et al. Von Hippel-Lindau Disease and Erythrocytosis. Journal of Clinical Oncology 2012; 30 (13) :137-139. 17. Stebbins C, Kaelin W Jr, Pavletich N. Structure of the VHL-ElonginC-ElonginB complex: implications for VHL tumor suppressor function. Science. 1999; 284 (5413):455–61. 18. Schreinemakers J, Zonnenberg B, Höppener J, et al. A patient with bilateral pheochromocytoma as part of a Von Hippel-Lindau (VHL) syndrome type 2C. World journal of surgical oncology, 2007; 5, 112. doi:10.1186/1477-7819-5-112 19. Wong W, Agron E, Coleman H, et al. Genotype-phenotype correlation in von Hippel- Lindau disease with retinal angiomatosis. Archives of Ophthalmology. 2007; 125(2): 239-245. 21 7. ANEXOS ANEXO 1 Relación clínica-genética por órganos en VHL. ÓRGANO ÓRGANO/LESIÓN CLÍNICA GENÉTICA SNC Hemangioblastomas Incremento de la presión intracraneal Efecto masa Mareo Pérdida fuerza extremidades Variable según localización Mutaciones puntuales (Cybulski, Cezary et al.3) Hemangioblastomas retinianos Disminución agudeza visual Desprendimiento vítreo posterior Desprendimiento de retina Hemorragias retinales Mutaciones de tipo sustitución de aminoácido o aquellas que conducen a la síntesis de proteínas truncadas tienen mayor riesgo que deleciones completas del gen VHL (Wong et al. (200719) RIÑÓN Carcinoma de células renales Asintomáticos Hematuria Dolor lumbar Insuficiencia renal Recurrencia postquirúrgica Muerte Factor protector: deleción HSPC300 (C3orf10) McNeill et al. (2009)12 GLÁNDULA SUPRARRENAL Feocromocitoma Hipertensión arterial Cefalea Taquicardia Rubor Intolerancia al calor Aumento Riesgo: mutaciones arg238-trp y arg238-gln (1994, Crossey et al.)2 Factor protector: deleción codon 238 (Hes et al. (2000)5 PÁNCREAS Quistes Asintomáticos Obstrucción biliar (Cabeza) No está descrita la correlación genotipofenotipo Relación con feocromocitoma (Marcos et al. 2002)9 Tumores Metástasis Efecto masa 22 ANEXO 2 Mutación non sense en el exón 3 de las pacientes 2 y 3. 23 ANEXO 3 Conjunto de genes relacionados con el feocromocitoma: Gen Función Tipo de gen Tumor NF1 Ras-GAP Supresor tumoral Feocromocitoma RET Receptor quinasa Oncogén Feocromocitoma VHL Ubiquitin-ligasa Supresor tumoral Paraganglioma feocromocitoma SDHA SDH, cadena respiratoria Supresor tumoral Paraganglioma SDHB SDH, cadena respiratoria Supresor tumoral Paraganglioma feocromocitoma SDHC SDH, cadena respiratoria Supresor tumoral Paraganglioma SDHD SDH, cadena respiratoria Supresor tumoral Paraganglioma feocromocitoma SDHAF2 SDH, cadena respiratoria Supresor tumoral Paraganglioma TMEM127 ¿Regulación de mTOR?, ¿Tráfico endosomal? Supresor tumoral Feocromocitoma MAX Antagonista de MYC Supresor tumoral Feocromocitoma NF: Neurofibromatosis. RET: rearranged during transfection (reordenado durante la transfección) SDH: Succinato Deshidorgenasa. TMEM12: Proteínas transmembrana 127. MAX: myc-associated factor X (Factor x asociado a myc)