Control de la ansiedad del paciente pediátrico en el periodo preoperatorio. Revisión sistemática.

Universidad de Valladolid Grado en Enfermería Facultad de Enfermería de Valladolid Curso 2020-2024 Trabajo de Fin de Grado Control de la ansiedad del paciente pediátrico en el periodo preoperatorio. Revisión sistemática. Natalia Blanco Peláez Jonathan Rojo Ruiz RESUMEN Introducción/ justificación: La ansiedad se trata de una respuesta emocional frente a una amenaza, e involucra comportamientos tanto fisiológicos como psicológicos. En el paciente pediátrico, someterse a una intervención quirúrgica, genera situaciones estresantes, siendo la ansiedad prequirúrgica una respuesta muy común y con una alta prevalencia. Resulta fundamental analizar las distintas técnicas que disminuyen la ansiedad preoperatoria infantil y así generar un estado de confort y seguridad al paciente y prevenir las consecuencias negativas de la ansiedad. Objetivo: Actualizar la información más reciente acerca del control y manejo por parte de Enfermería de la ansiedad en el periodo preoperatorio del paciente pediátrico. Material y métodos: Se realizó una revisión sistemática tras realizar una búsqueda en distintas bases de datos y se incluyeron los artículos que cumplían los criterios de inclusión. Resultados: Se han seleccionado 14 artículos para esta revisión sistemática, los cuales evidenciaron la necesidad de incorporar a la práctica asistencial diversas intervenciones con el objetivo de disminuir la ansiedad preoperatoria infantil. Discusión/ conclusiones: Existen diversos factores que afectan las respuestas conductuales de los niños y que se asocian con la ansiedad preoperatoria de estos pacientes. Entre las técnicas no farmacológicas que resultan efectivas para evitar los efectos perjudiciales de la ansiedad y el estrés ocasionados por las intervenciones quirúrgicas están los juegos, herramientas audiovisuales, videojuegos, musicoterapia, realidad virtual y los payasos hospitalarios. Para comprobar la efectividad de estas estrategias se utilizan escalas de ansiedad, siendo la escala más empleada internacionalmente la mYPAS (modified Yale Preoperative Anxiety Scale). Palabras clave: Ansiedad preoperatoria, paciente pediátrico, métodos no farmacológicos. ABSTRACT Introduction and justification: Anxiety is an emotional response to a threat, and involves both physiological and psychological behaviours. In pediatric patients, the fact of undergoing surgery generates stressful situations, and preoperative anxiety is a very common response with a high prevalence. It is essential to analyse the different techniques that reduce children's preoperative anxiety and thus generate a state of comfort and security for the patient and prevent the negative consequences of anxiety. Objetive: To update the latest information about nursing management of anxiety in preoperative period in the pediatric patient. Material and methods: A systematic review was carried out after a search in different databases. Articles that met the inclusion criteria were included. Results: Fourteen articles were selected for this systematic review, which showed the need to incorporate various interventions to reduce children's preoperative anxiety into healthcare practice. Discussion and conclusions: There are various factors that affect children's behavioural responses and are therefore associated with preoperative anxiety in these patients. Among the non-pharmacological techniques that are effective in avoiding these negative effects of anxiety and stress caused by surgical interventions are games, audiovisual tools, video games, music therapy, virtual reality and hospital clowns. To test the effectiveness of these strategies, anxiety scales are used, the most internationally used scale is mYPAS (modified Yale Preoperative Anxiety Scale). Key words: Preoperative anxiety, pediatric patient, non-pharmacological methods. I ÍNDICE DE CONTENIDOS ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS ..................................................................... II GLOSARIO DE ABREVIATURAS .................................................................... III 1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................ 1 1.1 MANIFESTANCIONES CLÍNICAS ............................................................ 2 1.2 COMPONENTES ANSIEDAD INFANTIL .................................................. 3 1.3 DIAGNÓSTICO ......................................................................................... 3 1.4 TRATAMIENTO ........................................................................................ 4 2. JUSTIFICACIÓN ......................................................................................... 5 3. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ............................................................. 6 4. HIPÓTESIS ................................................................................................. 6 5. OBJETIVOS ................................................................................................ 6 5.1 OBJETIVO GENERAL .............................................................................. 6 5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..................................................................... 6 6. MATERIAL Y MÉTODO .............................................................................. 7 7. RESULTADOS ......................................................................................... 11 8. DISCUSIÓN .............................................................................................. 19 9. LIMITACIONES Y FORTALEZAS ............................................................ 24 10. IMPLICACIONES A LA PRÁCTICA CLÍNICA ......................................... 25 11. FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN ................................................ 25 12. CONCLUSIONES ..................................................................................... 26 13. BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................ 27 14. ANEXOS ................................................................................................... 30 II ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Estrategia de búsqueda..............................................................7 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Diagrama de flujo del proceso de selección de artículos...........10 III GLOSARIO DE ABREVIATURAS CASPe: Critical Appraisal Skills Programme español. DeCS: Descriptores en Ciencias de la Salud. DSM V: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. ECA: Ensayo clínico Aleatorizado. FLACC: Scale Face, Leg, Activity, Cry, Consolability. FPS-R: Faces Pain Scale Revised. GR: Grado de Recomendación. MeSH: Medical Subject Headings. M-YPAS: Modified Yales Preoperative Anxiety Scale. NANDA: North American Nursing Diagnosis Association. NE: Nivel de Evidencia. PAED: Pediatric Anesthesia Emergence Delirium. PRISMA: Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses. STAI: State-Trait Anxiety Inventory. STROBE: Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology. 1 1. INTRODUCCIÓN Se define como preoperatorio al: “periodo que comprende el estudio y preparación del enfermo para la intervención quirúrgica”. Este finaliza al iniciarse la anestesia. El hecho de someterse a procedimientos invasivos, genera situaciones estresantes a la persona que lo padece, siendo la ansiedad prequirúrgica la respuesta más común (1). Especialmente, los niños, al encontrarse en etapas de desarrollo emocional y conductual, les hace más vulnerables a sentir ansiedad, miedo y estrés durante el periodo quirúrgico y posterior hospitalización. Esto les genera un mayor desconcierto e incertidumbre, al estar en un entorno desconocido, alejado de su entorno familiar y social habitual. Ante esta situación de inminencia quirúrgica, los niños presentan miedo y temor, principalmente al dolor, a la exposición a extraños, a la separación de los padres, a quedar solos y abandonados. Estos factores estresantes y amenazantes desequilibran psicológicamente al niño y afectan directamente al proceso de mantenimiento y recuperación de la salud (2,3). En población pediátrica sometida a intervenciones quirúrgicas, la ansiedad y el miedo son dos factores que aparecen en un alto porcentaje, estimándose que entre el 40 y el 75% de los niños pacientes infantiles lo experimentan (4). La ansiedad podría definirse como "un estado emocional que involucra comportamientos fisiológicos y psicológicos que incluyen sentimientos de miedo, inseguridad y anticipación aprensiva, una incapacidad para escapar de ideas de desastres o incompetencia personal, una aumento del estado de vigilancia, tensión y dolor muscular, sensación de dificultad respiratoria, temblores e inquietud" (3). La North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) también recoge el término ansiedad como un diagnóstico enfermero y lo define como una “respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia” (5). 2 1.1 MANIFESTANCIONES CLÍNICAS Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM V), se considera característico de la ansiedad el aumento de la frecuencia cardíaca, los cambios en la respiración y la presión arterial, sudoración, temblores, dificultad para respirar, dolor o malestar en el pecho, náuseas, malestar abdominal, mareos, sensación de desmayo y sensación de hormigueo (6). En el caso del período preoperatorio, la ansiedad tiende a manifestarse como sentimientos de tensión, nerviosismo, preocupación, aprensión o estrés psicológico. Algunos niños son capaces de verbalizan sus temores, mientras que por el contrario otros demuestran ansiedad mediante cambios de comportamiento (volverse inquietos, temblar, respirar profundamente, dejar de hablar, llorar o, en algunos casos, volverse difíciles de controlar) (7). En función de la edad, los niños sufren diferentes factores estresantes durante la hospitalización, ya que la ansiedad se percibe de manera distinta dependiendo de la etapa de desarrollo del niño (8). Los bebés (de 0 a 1 año) pueden sentirse traicionados por quienes se cree que los protegen, el mayor estrés para ellos probablemente sea la separación de los padres. Los niños (de 1 a 3 años), parecen sufrir aislamiento social y restricciones de independencia, también presentan miedo a la separación y al abandono. Los niños en edad preescolar (de 3 a 5 años) pueden percibir la hospitalización como un castigo por haber actuado mal. Los factores estresantes a esta edad incluyen procedimientos dolorosos, inmovilización y separación de los padres. Los niños en edad escolar (de 6 a 10 años) experimenta factores estresantes de una manera más realista, como son las preocupaciones relacionadas con la enfermedad, la separación de sus compañeros y de sus familiares. Los adolescentes, por otro lado, necesitan más privacidad y más independencia. Les preocupa despertarse durante el procedimiento, el dolor y la posibilidad de muerte. El miedo a perder el control y la identidad es extremadamente importante para ellos. 3 1.2 COMPONENTES ANSIEDAD INFANTIL Por otro lado, en función de las manifestaciones que se produzcan en el niño, se pueden describir cinco componentes de la ansiedad infantil (9): 1. Componente comportamental: se presenta en forma de cólera, labilidad emocional, agitación, inestabilidad psicomotriz y trastornos de atención. 2. Componente emocional: la ansiedad es percibida por el sujeto como un sentimiento negativo: distrés o alta afectividad negativa (incapacidad de hacerle frente a determinada situación, el paciente se siente desbordado ante ella). 3. Componente somático: aparición de cefaleas, dolores abdominales, sudoración fría, hiperventilación, taquicardia y malestares digestivos, trastornos del sueño (pesadillas repetitivas, miedo a dormirse, noches agitadas con frecuentes despertares). se pueden considerar la enuresis y la encopresis 4. Componente cognitivo: obsesiones, manías, desinterés por las actividades sociales, enfoque en el juego individual y en su mundo interior. 5. Componente relacional: alteración de la relación del individuo con su entorno, afectando a la sociabilidad. Se distinguen tres conductas: - Inhibición: incluye timidez o incluso mutismo y bloqueo intelectual. - Evitación: impedir el enfrentamiento a situaciones u objetos fóbicos. - Dependencia ansiosa: el niño trata de protegerse, desarrollando un lazo excesivo de insatisfacción permanente y de tipo regresivo hacia el adulto. 1.3 DIAGNÓSTICO Para su diagnóstico, a pesar de las manifestaciones clínicas anteriormente mencionadas que pueda presentar el paciente pediátrico, se puede recurrir al uso de diversas escalas validadas de ansiedad y estrés (Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo en Niños (STAIC) y Escala de Ansiedad Preoperatoria 10 Figura 1. Diagrama de flujo del proceso de selección de artículos TOTAL DE ARTÍCULOS ENCONTRADOS (n=360) PubMed (n=317) SciELo (n=20) Dialnet (n=12) Cochrane (n=11) ARTÍCULOS SELECCIONADOS TRAS LA LECTURA DEL TÍTULO (n=45) ARTÍCULOS DUPLICADOS ELIMINADOS (n=30) ARTÍCULOS SELECCIONADOS TRAS LA LECTURA DEL RESUMEN (n=32) ARTÍCULOS SELECCIONADOS PARA LA REVISIÓN SISTEMÁTICA TRAS SU LECTURA COMPLETA (n=14) ARTÍCULOS EXCLUIDOS TRAS LA LECTURA DEL TÍTULO (n=285) ARTÍCULOS EXCLUIDOS TRAS LA LECTURA DEL RESUMEN (n=13) ARTÍCULOS EXCLUIDOS TRAS LA EVALUACIÓN DE SU EVIDENCIA (n=0) IDENTIFICACIÓN INCLUIDOS CRIBADO 11 7. RESULTADOS A continuación, se procederá a detallar los resultados obtenidos en los diferentes artículos seleccionados para realizar la revisión sistemática. FACTORES DE RIESGO Y PREDISPOSICIÓN A LA ANSIEDAD DE LOS PACIENTES PEDIÁTRICOS Según la revisión bibliográfica de Drašković B et al. (12), el período preoperatorio puede ser muy estresante para los niños. Por tanto, para disminuir esa ansiedad, el primer paso en la preparación psicológica de estos pacientes, es la identificación de niños que presentan un riesgo alto de desarrollar ansiedad extrema y temor a la cirugía. Los factores que afectan las respuestas conductuales de los niños son su edad, etapa de desarrollo, temperamento, estado de los padres, experiencia previa del niño con atención médica. Los autores describen que niños entre 1 y 5 años de edad presentan mayor riesgo de desarrollar ansiedad preoperatoria, ya que son vulnerables, dependientes de sus padres, no son conscientes de lo que exactamente está sucediendo y su mayor temor es ser separados de sus padres. Por otro lado, los niños mayores de 6 años son capaces de anticipar peligros potenciales y situaciones dolorosas. También, niños que tuvieron malas experiencias anteriores o enfermedades en el pasado, niños que son tímidos o niños con padres nerviosos y preocupados, tienen un mayor riesgo de desarrollar alta ansiedad durante el periodo preoperatorio y cooperar mal durante la inducción anestésica. Los autores además sugirieron que la mejor forma de controlar dicha ansiedad sería mediante enfoque psicológico con programas de preparación preoperatoria (juegos, recorrido por el quirófano, programas de vídeo que explican lo que pasará el niño en el día de la cirugía…) o con presencia de los padres en la inducción de la anestesia o mediante enfoque farmacológico. El estudio observacional transversal de Belete Getahun A et al. (21), tenía como objetivo determinar la magnitud de la ansiedad preoperatoria y los factores asociados en pacientes pediátricos, para ello, se incluyeron todos los niños con estado físico ASA I y II con edades de 2 a 12 años, programados para operación quirúrgica electiva durante el período de estudio. Los resultados obtenidos mostraron que la magnitud de la ansiedad preoperatoria en estos pacientes fue 12 considerablemente alta. En cuanto a los factores de riesgo, la edad más temprana, el entorno quirúrgico, la cirugía y la anestesia previas y la ansiedad de los padres se asociaron significativamente con la ansiedad preoperatoria de los niños. Por lo tanto, los autores sugirieron que el personal sanitario debería evaluar la ansiedad del niño y considerar qué métodos son adecuados para reducir la ansiedad de los pacientes pediátricos y sus padres durante la visita preoperatoria. DETERMINACIÓN DE LA MAGNITUD DE LA ANSIEDAD Existen diversas escalas que se utilizan para medir la ansiedad, pero sin duda, la más utilizada entre los estudios seleccionados ha sido la escala m-YPAS (modified Yale Preoperative Anxiety Scale). Se emplea para evaluar la ansiedad preoperatoria de los niños que son sometidos a inducción de anestesia y muestran la eficacia de técnicas no farmacológicas en el manejo de dicha ansiedad (4). Todos los ensayos clínicos aleatorizados elegidos para realizar esta revisión bibliográfica la incluyen (4,22–31), así como Belete Getahun A et al. (21) en su estudio observacional transversal. La Modified Yale Preoperative Anxiety Scale (mYPAS) consta de 22 ítems repartidos en 5 categorías: ‘’actividad’’, ‘’vocalización’’, ‘’expresividad emocional’’, ‘’estado aparente de excitación’’ y ‘’relación con los padres’’ (10). A su vez, cada una de ellas presenta un listado de comportamientos relacionados entre sí. La conducta observada que sea más representativa en cada una de las categorías, será la puntuación para esa categoría. La puntuación varía de 23 a 100 y el punto de corte para considerar a los pacientes con ansiedad es > 30 (4,10). También para valorar la ansiedad, pero en este caso la de los padres, Chaurasia B et al. (23) y Dionigi A et al. (31) han utilizado el Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (State-Trait Anxiety Inventory) (STAI) (11), el cual diferencia entre dos tipos de ansiedad: la ansiedad estado (estado emocional transitorio) y ansiedad rasgo (estable o rasgo de la personalidad). Por otro lado, para valorar el dolor, Eijlers R et al. (30) en su ensayo clínico aleatorizado han utilizado la escala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, 13 Consolability). Esta escala está recomendada para niños menores de 3 años o no colaboradores. Así mismo, para evaluar la intensidad del dolor pediátrico han utilizado la escala FPS-R (Faces Pain Scale Revised), recomendada en niños mayores de 3 años (32,33). Las escalas mencionadas anteriormente, están recogidas en el Anexo 3. MÉTODOS PARA REDUCIR O MANEJAR LA ANSIEDAD PREOPERATORIA Son 13 los artículos que aportan información acerca de los diversos métodos para conseguir una disminución de la ansiedad preoperatoria en el paciente pediátrico. Entre las diversas intervenciones que los estudios escogidos plantean para tratar o reducir la ansiedad pediátrica ante una intervención quirúrgica, se encuentran: A) Los juegos, como puede ser el uso de juguetes, libros de lectura o dibujos para colorear (4), o juegos terapéuticos como realizar un recorrido por el quirófano, el uso de un muñeco al que realizar los distintos procedimientos (22) o soplar a través de la mascarilla de anestesia para hinchar un globo (23). Scarano F et al. (4) llevaron a cabo un ensayo clínico aleatorizado con el objetivo de investigar cómo las técnicas no farmacológicas, pueden ayudar a controlar y reducir la ansiedad preoperatoria de los niños que son sometidos a cirugía ambulatoria. El estudio se realizó en Italia, en el año 2021 y para ello se escogió una muestra de 50 pacientes, 13 mujeres y 37 hombre entre 4 y 12 años. Los niños fueron asignados aleatoriamente al grupo de estudio en el que se empleó el procedimiento estándar (administración oral de sedantes, presencia de los padres en la inducción de la anestesia) y la sala de juegos (juguetes, lecturas y dibujos) con el pedagogo, o al grupo de control realizado únicamente con el procedimiento estándar. Según los resultados del estudio los pacientes que participaron en la sala de juego, tuvieron niveles más bajos de ansiedad preoperatoria en todos los momentos considerados en el estudio (sala de juego y sala preoperatoria y operatoria), en comparación con los pacientes del grupo control. 14 El segundo ensayo clínico aleatorizado, de Li HCW et al. (22), contó con una muestra de 203 niños, 106 fueron asignados aleatoriamente al grupo de control y 97 fueron asignado al grupo experimental. El estudio tenía como objetivo examina la eficacia del juego terapéutico en la preparación de los niños para la cirugía. Los resultados mostraron que los niños en el grupo experimental, los cuales tuvieron junto a sus padres, una visita guiada preoperatoria al quirófano y a una demostración con muñecos de los procedimientos preoperatorios, presentaron puntuaciones más bajas de ansiedad. Además, sus padres mostraron menos ansiedad y una mayor satisfacción en comparación con los padres del grupo control, los cuales recibieron una sesión formativa acerca de cuidados generales pre y postoperatorios y un video sobre los procedimientos perioperatorios. El tercer ensayo clínico aleatorizado de Chaurasia B et al. 2019 (23), recopiló una muestra de 80 niños, asignados de forma aleatoria y equitativa en el grupo de control y en el grupo de intervención. El objetivo del estudio es tratar de reducir la ansiedad preoperatoria en los niños mediante el uso de terapia de juego junto con la participación de los padres. Los resultados demostraron una disminución de la ansiedad preoperatoria, una mejora en el cumplimiento de la inducción de la anestesia inhalatoria en niños, así como satisfacción de los padres al finalizar la cirugía en el grupo intervención a los cuales se les mostró el circuito de anestesia y la mascarilla en el área preoperatoria, para enseñar a los niños a soplar a través de la máscara para inflar el globo en comparación con el grupo control (a los niños no se les informó sobre ningún juego y fueron acompañados por uno de los padres al quirófano). B) Las intervenciones audiovisuales como pueden ser los vídeos (24,35), los videojuegos (25,26) o la musicoterapia (27,35). El estudio de Hatipoglu Z et al. (24) tenía como propósito evaluar cómo las presentaciones audiovisuales y auditivas en el período perioperatorio impactan sobre la ansiedad preoperatoria y los trastornos de conducta postoperatorios en niños sometidos a cirugía ambulatoria. Se escogió un total de 99 pacientes, que 15 fueron divididos aleatoriamente en tres grupos: el grupo audiovisual que recibió una presentación audiovisual sobre la preparación preoperatoria y el período posoperatorio, el grupo auditivo que escuchó la grabación sonora del vídeo, pero sin el elemento visual y, por último, el grupo control que fue informado verbalmente sobre la práctica anestésica habitual del hospital. Se observó que las presentaciones audiovisuales fueron más efectivas para reducir la ansiedad de los niños y que tanto las presentaciones audiovisuales como las auditivas fueron igual de eficaces para los cambios de comportamiento posoperatorios. Chow CHT et al. 2016 (35) realizaron una revisión sistemática y escogieron 18 artículos, tras realizar una búsqueda de literatura científica en las principales bases de datos acerca de la efectividad de las intervenciones audiovisuales para reducir la ansiedad preoperatoria pediátrica y sus resultados posoperatorios asociados. Los resultados de esta revisión muestran que las intervenciones audiovisuales son efectivas para disminuir la ansiedad, el dolor posoperatorio, las conductas y la recuperación, mejorar el cumplimiento durante la inducción anestésica y son bien toleradas. Destacando que los vídeos y los juegos interactivos parecen ser más eficaces que la musicoterapia y los programas de Internet. El ensayo clínico aleatorizado de Rostami E et al. (25), tenía como objetivo evaluar el efecto que tienen los videojuegos sobre la ansiedad preoperatoria en una muestra de 102 niños de entre 3 y 6 años sometidos a cirugía electiva. El grupo control, formado por la mitad de los niños, recibió cuidados y preparación de rutina durante 20 minutos antes de la operación. Mientras que, en el grupo de intervención, además del procedimiento de rutina, cada niño jugó un videojuego apropiado para su edad durante 15-20 minutos. Los resultados mostraron que la media de ansiedad en el grupo de intervención después del videojuego disminuyó en comparación con la media de la ansiedad inicial, mientras que en el grupo de control hubo un aumento significativo. Por ello, el uso de videojuegos aprobados por psicoterapeutas pediátricos antes de la cirugía redujo la ansiedad en los niños y mejoró los resultados quirúrgicos. Sakızcı Uyar B et al. (26) realizaron un ensayo clínico aleatorizado donde se incluyeron 134 niños sometidos a cirugía electiva, con el fin de investigar el 16 efecto que tiene sobre la ansiedad preoperatoria la premedicación con Midazolam oral, jugar con una tablet a videojuegos adaptados a su edad o ver los dibujos animados de “Şüko está siendo operada” sobre cirugía y anestesia. Los niños fueron asignados de forma aleatoria a uno de los tres grupos, y antes de ser trasladados a quirófano, en el área de espera preoperatoria, se llevó a cabo cada una de las técnicas. Los resultados mostraros que la distracción activa mediante videojuegos es un método valioso para reducir la ansiedad preoperatoria mientras que la técnica de enseñanza pasiva de ver un video no fue efectiva. El Midazolam también redujo la ansiedad al entrar en quirófano, sin embargo, presenta desventajas como para ser considerado el estándar de oro. Para el ensayo clínico aleatorizado de Franzoi MAH et al. (27), se recopiló una muestra de 52 niños de entre 3 y 12 años, sometidos a cirugía electiva y asignados aleatoriamente en el grupo experimental (n = 26) y el grupo control (n = 26). El objetivo del estudio era investigar los efectos de escuchar música, durante 15 minutos, sobre los niveles de ansiedad preoperatoria en niños en comparación con la atención quirúrgica pediátrica convencional. En cuanto a los resultados, el grupo experimental mostró una reducción estadísticamente significativa en los niveles de ansiedad después de 15 minutos de escucha musical respecto del grupo control que recibió únicamente la atención convencional (uso de algunos juguetes, presencia de la familia y de otros niños que también estaban en espera para cirugía). C) La realidad virtual, con la que poder realizar una visita guiada por el quirófano o mediante juegos en los que ellos son los propios personajes (28– 30). Debido a que esta técnica genera un entorno de escenas y objetos de apariencia real, crea en el usuario la sensación de estar inmerso en él. El ensayo clínico de Ryu JH et al. 2018 (28), contó con una muestra de 70 niños, divididos aleatoriamente en el grupo de control o en el grupo experimental. Los niños del grupo de control recibieron educación rutinaria sobre el proceso preoperatorio, mientras que los del grupo experimental jugaron a un juego de realidad virtual de 5 minutos, donde los pacientes pediátricos experimentaron el proceso preoperatorio y la inducción de la anestesia en un entorno virtual tridimensional de 360 grados. El objetivo del estudio consistía en evaluar si a 17 través de juegos de realidad virtual, se podría reducir la ansiedad preoperatoria en los niños. Los resultados mostraron que la realidad virtual podía reducir la ansiedad preoperatoria y mejorar el cumplimiento durante la inducción anestésica en niños sometidos a cirugía electiva y anestesia general. Cuatro años más tarde, en 2022, Ryu JH et al. (29) realizaron de nuevo un ensaño clínico aleatorizado. En este caso, con el objetivo de evaluar el momento adecuado de un recorrido de realidad virtual por un quirófano (unos días antes o inmediatamente antes de la anestesia) para reducir la ansiedad en un paciente pediátrico sometido a una cirugía electiva. Para ello, eligieron una muestra de 105 pacientes pediátricos que fueron divididos de forma aleatoria y en partes iguales en tres grupos. El grupo control recibió información verbal estándar sobre el proceso de anestesia y cirugía 10 minutos antes de la anestesia, el grupo experimental A realizó un recorrido de realidad virtual en la clínica ambulatoria unos días antes de la anestesia, y el grupo experimental B realizó el recorrido 10 minutos antes de la anestesia en el área de recepción del quirófano. Los resultados mostraron que, la experiencia de realidad virtual es más efectiva para disminuir la ansiedad y la angustia de los niños antes de la cirugía, si se realiza inmediatamente antes de la anestesia. También fue desarrollado por Eijlers R et al. (30) un ensayo clínico aleatorizado, que pretendía investigar si el uso de realidad virtual como herramienta de preparación para la cirugía electiva en niños se asocia con niveles más bajos de ansiedad, dolor y delirium de emergencia. Para ello, se eligió una muestra de 200 niños sometidos a cirugía electiva, 100 de ellos fueron expuestos a realidad virtual realista del quirófano para que vieran el entorno y los procedimientos de anestesia general y los otros 100 recibieron la atención habitual. No fueron encontradas diferencias significativas entre ambos grupos en relación a la ansiedad o el delirium de emergencia del niño. Sin embargo, después de la realidad virtual, se necesitó menos analgesia de rescate tras la cirugía, por lo que los autores sugirieron que podrían asociarse con una mayor comodidad del paciente y una menor necesidad de cuidados posoperatorios. 18 D) Presencia de payasos hospitalarios (31). Dionigi A et al. (31) con el fin de investigar si la intervención de un médico payaso podría disminuir la ansiedad preoperatoria en los niños hospitalizados sometidos a cirugía y en sus padres, realizaron un ensayo controlado aleatorio con 77 pacientes pediátricos y 119 padres. El grupo experimental estaba formado por 52 niños acompañados en el preoperatorio por sus padres (n = 89) y dos payasos que realizaron diversas actividades (burbujas de jabón, trucos de magia, marionetas…), adaptándose a la edad del niño y a su condición psicológica. El grupo control estaba únicamente formado por 25 niños y sus padres. La intervención del payaso redujo significativamente la ansiedad preoperatoria de los niños, mostraron una mejor adaptación, se sintieron menos ansiosos por la hospitalización y los procedimientos quirúrgicos que los niños del grupo control. 19 8. DISCUSIÓN El objetivo principal de la revisión sistemática fue recopilar y actualizar la información acerca del control y manejo por parte de Enfermería de la ansiedad en el periodo preoperatorio del paciente pediátrico. La ansiedad prequirúrgica ha existido siempre, aunque no ha sido hasta hace unos años cuando se han comenzado a estudiar diferentes métodos no farmacológicos para tratarla. Es por ello que la enfermería tiene un papel fundamental, no solo en la identificación de niños que presentan un riesgo más elevado de desarrollarla, sino en el manejo de dicha ansiedad, y serán quienes lleven el mayor peso de la actividad. La gran mayoría de los estudios elegidos han mostrado resultados favorables en relación con la implementación de intervenciones para disminuir la ansiedad preoperatoria en el paciente pediátrico. En primer lugar, tanto la revisión bibliográfica de Drašković B et al.(12) como el estudio observacional transversal de Belete Getahun A et al. (21) coinciden en que existen factores que afectan las respuestas conductuales de los niños y que se asocian con la ansiedad preoperatoria pediátrica. Entre estos factores a controlar según los estudios mencionados anteriormente se incluyen la edad, etapa de desarrollo, temperamento, el entorno quirúrgico, la cirugía o anestesia previas. Siendo para Belete Getahun A et al., la edad más temprana y el desarrollo cognitivo, los factores que más influyen en el estrés en el paciente pediátrico. Ambos están muy relacionados entre sí, ya que conforme los niños crecen, su capacidad cognitiva se incrementa, lo que les permite desarrollar mayor conciencia, comprensión y una mayor probabilidad de manejar el estrés en comparación con los niños más pequeños. Aunque, por otro lado, para Gironés Muriel A et al. (34) la ansiedad y el estado de ánimo de los padres también están muy relacionados con la ansiedad preoperatoria de los niños, por tanto, padres ansiosos que no controlan su ansiedad fomentan inseguridad y nerviosismo a sus hijos. Es por ello que, estos tres últimos autores consideran que la presencia de los padres en el quirófano no resulta ser beneficiosa si se utiliza para reducir la ansiedad preoperatoria en 26 12. CONCLUSIONES Entre los factores estresantes que contribuyen a padecer la ansiedad preoperatoria en el paciente pediátrico se encuentran: la edad temprana, el desarrollo cognitivo y el temperamento del niño, los ingresos previos y los procedimientos médicos anteriores, además de la ansiedad provocada por los padres. La escala más utilizada en los estudios sobre la ansiedad y que resulta útil para comprobar si las técnicas empleadas previas a una intervención quirúrgica son beneficiosas es la escala mYPAS. Las técnicas no farmacológicas que resultan efectivas para evitar o disminuir los efectos negativos de la ansiedad y el estrés causados por las intervenciones quirúrgicas son: los juegos (juguetes, libros de lectura, dibujos…), herramientas audiovisuales, videojuegos, musicoterapia, realidad virtual y payasos hospitalarios, que, además harán la estancia hospitalaria de los niños más agradable y amena. En muchas de estas intervenciones participa directamente Enfermería, convirtiéndose por tanto en una competencia propia de dicha profesión. Además, es imprescindible la elaboración de protocolos en las unidades hospitalarias pediátricas destinados al paciente quirúrgico, donde se incluyan las distintas intervenciones no farmacológicas, además de programas educativos destinados a los padres para afrontar la situación. Estos protocolos deben ser individualizados y adaptarse a las características de cada niño. 27 13. BIBLIOGRAFÍA 1. McGraw Hill Medical [Internet]. 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Scarano F et al. 2021 (4) CASPe: ensayo clínico aleatorizado SI NO 1. ¿Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida? 2. ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes a los tratamientos? 3. ¿Se mantuvo la comparabilidad de los grupos a través del estudio? 4. ¿Fue adecuado el manejo de las pérdidas durante el estudio? 5. ¿Fue adecuada la medición de los desenlaces? 6. ¿Se evitó la comunicación selectiva de resultados? 7. ¿El efecto del tratamiento es muy grande? 8. ¿Son precisos los estimadores del efecto? 9. ¿Puede aplicarse estos resultados en tu medio o población local? 10. ¿Se han tenido en cuenta todos los resultados y su importancia clínica? 11. ¿Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes? Puntuación: 10/11 Drašković B et al. 2015 (12) CASPe: revisión bibliográfica SI NO Observaciones 1. ¿Se hizo la revisión sobre un tema claramente definido? 2. ¿Buscaron los autores el tipo de artículos adecuado? 3. ¿Crees que estaban incluidos los estudios importantes y pertinentes? 31 4. ¿Crees que los autores de la revisión han hecho suficiente esfuerzo para valorar la calidad de los estudios? 5. Si los resultados de los diferentes estudios han sido mezclados para obtener un resultado "combinado", ¿era razonable hacer eso? 6. ¿Cuál es el resultado global de la revisión? Alternativas para reducir la ansiedad preoperatoria infantil 7. ¿Cuál es la precisión del resultado/s? No se puede aplicar en este estudio. 8. ¿Se pueden aplicar los resultados en tu medio? 9. ¿Se han considerado todos los resultados importantes para tomar la decisión? 10. ¿Los beneficios merecen la pena frente a los perjuicios? Puntuación: 9/10 Belete Getahun A et al. 2020 (21) CUESTIONARIO STROBE (18): estudio observacional SI NO Title and abstract 1 (a) Indicate the study’s design with commonly used term in the title or the abstract (b) Provide in the abstract an informative and balanced summary of what was done and what was found. Introduction Background/rationale 2 Explain the scientific background and rationale for the investigation being reported 32 Objectives 3 State specific objectives, including any prespecified hypotheses Methods Study design 4 Present key elements of study design early in the paper Setting 5 Describe the setting, locations, and relevant dates, including periods of recruitment, exposure, follow-up, and data collection Participants 6 Give the eligibility criteria, and the sources and methods of selection of participants Variables 7 Clearly define all outcomes, exposures, predictors, potential confounders, and effect modifiers. Give diagnostic criteria, if applicable Data sources/ measurement 8 For each variable of interest, give sources of data and details of methods of assessment (measurement). Describe comparability of assessment methods if there is more than one group Bias 9 Describe any efforts to address potential sources of bias Study size 10 Explain how the study size was arrived at Quantitative variables 11 Explain how quantitative variables were handled in the analyses. If applicable, describe which groupings were chosen and why Statistical methods 12 (a) Describe all statistical methods, including those used to control for confounding (b) Describe any methods used to examine subgroups and interactions (c) Explain how missing data were addressed (d) If applicable, describe analytical methods taking account of sampling strategy (e) Describe any sensitivity analyses Results Participants 13 (a) Report numbers of individuals at each stage of study—eg numbers potentially eligible, examined for eligibility, confirmed eligible, included in the study, completing 33 follow-up, and analysed (b) Give reasons for non-participation at each stage (c) Consider use of a flow diagram Descriptive data 14 (a) Give characteristics of study participants (eg demographic, clinical, social) and information on exposures and potential confounders (b) Indicate number of participants with missing data for each variable of interest Outcome data 15 Report numbers of outcome events or summary measures Main results 16 (a) Give unadjusted estimates and, if applicable, confounder-adjusted estimates and their precision (eg, 95% confidence interval). Make clear which confounders were adjusted for and why they were included (b) Report category boundaries when continuous variables were categorized (c) If relevant, consider translating estimates of relative risk into absolute risk for a meaningful time period Other analyses 17 Report other analyses done—eg analyses of subgroups and interactions, and sensitivity analyses Discussion Key results 18 Summarise key results with reference to study objectives Limitations 19 Discuss limitations of the study, taking into account sources of potential bias or imprecision. Discuss both direction and magnitude of any potential bias Interpretation 20 Give a cautious overall interpretation of results considering objectives, limitations, multiplicity of analyses, results from similar studies, and other relevant evidence Generalisability 21 Discuss the generalisability (external validity) of the study results Other information Funding 22 Give the source of funding and the role of the funders for the present study and, if applicable, for the original study on which the present article is based 34 Puntuación: 19 Li HCW et al. 2008 (22) CASPe: ensayo clínico aleatorizado SI NO 1. ¿Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida? 2. ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes a los tratamientos? 3. ¿Se mantuvo la comparabilidad de los grupos a través del estudio? 4. ¿Fue adecuado el manejo de las pérdidas durante el estudio? 5. ¿Fue adecuada la medición de los desenlaces? 6. ¿Se evitó la comunicación selectiva de resultados? 7. ¿El efecto del tratamiento es muy grande? 8. ¿Son precisos los estimadores del efecto? 9. ¿Puede aplicarse estos resultados en tu medio o población local? 10. ¿Se han tenido en cuenta todos los resultados y su importancia clínica? 11. ¿Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes? Puntuación: 10/11 Chaurasia B et al. 2018 (23) CASPe: ensayo clínico aleatorizado SI NO 1. ¿Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida? 2. ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes a los tratamientos? 3. ¿Se mantuvo la comparabilidad de los grupos a través del estudio? 4. ¿Fue adecuado el manejo de las pérdidas durante el estudio? 35 5. ¿Fue adecuada la medición de los desenlaces? 6. ¿Se evitó la comunicación selectiva de resultados? 7. ¿El efecto del tratamiento es muy grande? 8. ¿Son precisos los estimadores del efecto? 9. ¿Puede aplicarse estos resultados en tu medio o población local? 10. ¿Se han tenido en cuenta todos los resultados y su importancia clínica? 11. ¿Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes? Puntuación: 10/11 Hatipoglu Z et al. 2018 (24) CASPe: ensayo clínico aleatorizado SI NO 1. ¿Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida? 2. ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes a los tratamientos? 3. ¿Se mantuvo la comparabilidad de los grupos a través del estudio? 4. ¿Fue adecuado el manejo de las pérdidas durante el estudio? 5. ¿Fue adecuada la medición de los desenlaces? 6. ¿Se evitó la comunicación selectiva de resultados? 7. ¿El efecto del tratamiento es muy grande? 8. ¿Son precisos los estimadores del efecto? 9. ¿Puede aplicarse estos resultados en tu medio o población local? 10. ¿Se han tenido en cuenta todos los resultados y su importancia clínica? 11. ¿Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes? Puntuación: 9/11 42 ANEXO 2: Tablas de los niveles de evidencia y los grados de recomendación JBI Tabla 3: Niveles de evidencia JBI (19) Nivel 1: Diseños Experimentales Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) Revisión sistemática de ECAs y otros diseños ECA Pseudo-ECA Nivel 2: Diseños Cuaxiexperimentales Revisión sistemática de estudios cuaxi-experimentales Revisión sistemática de estudios cuaxi-experimentales y otros estudios de baja calidad Estudio prospectivo controlado cuaxi-experimental Estudio pre-test – post-test o grupo control histórico/ retrospectivo Nivel 3: Diseños Analíticos – Observacionales Revisión sistemática de comparación de estudios cohortes Revisión sistemática de comparación de estudios cohortes y otros estudios de baja calidad Estudio cohorte con grupo control Estudio caso - control Estudio observación sin un grupo control Nivel 4: Estudios Observacionales - Descriptivos Revisión sistemática de estudios descriptivos Estudios transversales Series de casos Estudio de caso Nivel 5: Opinión de expertos y banco de investigación Revisión sistemática de opinión de expertos Consenso de expertos Banco de investigación/ única opinión de experto 43 Tabla 4: grados de recomendación JBI (19). Grado A Una recomendación "fuerte" para una determinada estrategia de gestión de la salud en la que está claro que los efectos deseables superan los efectos indeseables de la estrategia; cuando exista evidencia de calidad adecuada que respalde su uso; hay un beneficio o ningún impacto en el uso de los recursos, y se han tenido en cuenta los valores, las preferencias y la experiencia del paciente. Grado B Una recomendación "débil" para una determinada estrategia de gestión de la salud donde los efectos deseables parecen superar los indeseables de la estrategia, aunque esto no es tan claro; cuando exista evidencia que respalde su uso, aunque ésta no sea de alta calidad; hay un beneficio, ningún impacto o un impacto mínimo en el uso de recursos, y los valores, las preferencias y la experiencia del paciente pueden o no haberse tenido en cuenta. 44 ANEXO 3: Tabla de los artículos seleccionados. Tabla 5. Artículos seleccionados. Autores Año y país de publicaci ón Diseño del estudio Objetivos principales Resultados principales Drašković B et al. (12) 2015 Serbia. Revisión bibliográfi ca Identificar qué niños tienen un riesgo mayor de desarrollar ansiedad y miedo a la cirugía. Además de describir el enfoque farmacológico y otras formas alternativas no farmacológicas para disminuir dicha ansiedad. Existen muchas posibilidades para reducir la ansiedad preoperatoria en los niños, algunas de ellas cuya eficacia es bien conocida mientras que otras alternativas todavía están siendo evaluadas. Belete Getahun A et al. (21) 2020 Etiopía. Estudio observaci onal Determinar la magnitud de la ansiedad preoperatoria y los factores asociados en pacientes pediátricos. La edad temprana, la cirugía y la anestesia previas, el entorno quirúrgico y la ansiedad de los padres fueron factores de riesgo para la ansiedad preoperatoria. Scarano F et al. (4) 2021 Italia. Ensayo clínico Disminución de la ansiedad mediante actividades de juego Los pacientes del grupo estudiado (los que participan en la sala de juego), tuvieron niveles más bajos de ansiedad 45 aleatoriza do (juguetes, lecturas y dibujos adaptados a la edad), llevado a cabo por pedagogos. preoperatoria en todos los momentos considerados en el estudio (la sala de juego y las salas preoperatoria y operatoria), en comparación con los pacientes del grupo control que siguieron el procedimiento estándar (administración oral de medicamentos sedantes y presencia de los padres durante la inducción de la anestesia). Li HCW et al. (22) 2008 Hong Kong Ensayo clínico aleatoriza do Niños entre 7 y 12 años fueron elegidos de forma aleatoria para examinar la eficacia del uso del juego terapéutico en la preparación a la cirugía. Los niños y sus padres fueron invitados aproximadamente 1 semana antes de la operación del niño. Realizaron un recorrido que comienza en el área de recepción, pasando por la sala de inducción y hasta el quirófano. Los resultados mostraron que los niños en el grupo experimental presentaron puntuaciones significativamente más bajas de ansiedad en el período preoperatorio y postoperatorio, que los niños del grupo de control, los cuales recibieron información rutinaria acerca de la intervención, además de un video sobre los distintos procedimientos perioperatorios. Además, en cuanto a los padres del grupo experimental, mostraron menos ansiedad preoperatoria y postoperatoria y una mayor satisfacción en comparación con los padres del grupo control. 46 Chaurasi a B et al. (23) 2019 India. Ensayo clínico aleatoriza do Utilización de un juego simple y de bajo costo. Consistía en un circuito de anestesia y en una mascarilla que presentaba un globo, el cual trataban de inflar los niños del grupo de intervención. Al grupo control, por el contrario, no se le habló de ningún juego. La terapia de juego basada en incentivos disminuye la ansiedad preoperatoria y mejora el cumplimiento de la inducción anestésica inhalatoria en niños, así como la satisfacción de los padres al finalizar la intervención quirúrgica. Hatipoglu Z et al. (24) 2018 Turquía. Ensayo clínico aleatoriza do Evaluar el impacto de las presentaciones audiovisuales y auditivas en niños que se someten a cirugía ambulatoria durante el período perioperatorio (ansiedad preoperatoria y trastornos de conducta posoperatorios). La presentación audiovisual relacionada con la información preanestésica en niños es un enfoque eficaz para reducir la ansiedad preoperatoria y con mejor resultados que las presentaciones auditivas. Además, los niños que fueron informados tanto con presentaciones audiovisuales como con audio tuvieron menos cambios de comportamientos posoperatorios. Chow CHT et al. (35) 2015 Canadá. Revisión sistemáti ca Resumir la evidencia de los efectos que tienen las intervenciones audiovisuales en la Las intervenciones audiovisuales (vídeos, videojuegos, programas de Internet, música) son más efectivas que los 47 reducción de la ansiedad preoperatoria y sus resultados posoperatorios asociados. cuidados estándares para reducir la ansiedad, el dolor posoperatorio y la recuperación. Rostami E et al. (25) 2022 Irán Ensayo clínico aleatoriza do Determinar el efecto de los videojuegos sobre la ansiedad preoperatoria en una muestra de 104 niños de 3 a 6 años sometidos a cirugía electiva. Se ofreció una lista de juegos, apropiados a su edad, para que pudieran elegir. Se redujo la ansiedad en los niños y mejoraron los resultados quirúrgicos. La ansiedad del grupo de intervención tras el videojuego se redujo en comparación con la media de la ansiedad inicial, mientras que, en el grupo de control (tras recibir Midazolam) hubo un aumento significativo. Sakızcı Uyar B et al. (26) 2021 Turquía. Ensayo clínico aleatoriza do Niños de entre 5 y 8 años fueron divididos en tres grupos para investigar el efecto que tiene la premedicacion con Midazolam, los videojuegos o ver dibujos animados sobre la ansiedad prequirúrgica. Los videojuegos resultó ser la intervención más efectiva para reducir la ansiedad preoperatoria, mejor que el Midazolam o los dibujos animados. Resumiendo, tanto el Midazolam como los videojuegos redujeron la ansiedad al ingresar al quirófano en comparación con los dibujos animados que no lo lograron en los niños en esta etapa (5- 8 años). 48 Franzoi MAH et al. (27) 2016 Brasil. Ensayo clínico aleatoriza do Estudiar como los efectos de escuchar música durante 15 minutos, afecta sobre los niveles de ansiedad preoperatoria en niños que se someten a cirugía, en comparación con la atención quirúrgica pediátrica convencional. El grupo experimental evidenció una notable disminución en los niveles de ansiedad tras 15 minutos de escuchar música, precisamente en lo que respecta a los dominios conductuales de actividad, vocalización, expresión emocional y estado de despertar aparente. Ryu JH et al. (28) 2018 Corea. Ensayo clínico aleatoriza do Evaluar si la gamificación del proceso preoperatorio, a través de juegos de realidad virtual, podría reducir la ansiedad preoperatoria en los niños. De forma aleatoria, al grupo control se le proporciona la educación convencional, mientras que al grupo de gamificación se le concedió acceso a un juego de realidad virtual durante 5 minutos. La gamificación mediante el uso de la realidad virtual, sobre la experiencia del proceso quirúrgico puede disminuir la ansiedad preoperatoria en niños y mejorar su cumplimiento durante la inducción anestésica. 49 Ryu JH et al. (29) 2022 Corea del Sur. Ensayo clínico aleatoriza do Evaluar el momento más adecuado para la utilización de realidad virtual previo a un quirófano (días antes o inmediatamente antes de la anestesia) para reducir la ansiedad en un paciente pediátrico. Se asignaron tres grupos: un grupo control que recibió información estándar, un grupo con realidad virtual cuando se decidió la operación y el grupo con realidad virtual 10 minutos antes de la anestesia. En resumen, la experiencia de realidad virtual justo antes de la anestesia fue más efectiva que la información verbal estándar o la realidad virtual en la clínica ambulatoria unos días antes de la cirugía Eijlers R et al. (30) 2019 Países Bajos. Ensayo clínico aleatoriza do Investigar si la exposición a la realidad virtual como preparación para la cirugía en niños se asocia con niveles inferiores de ansiedad, dolor y delirio de emergencia en comparación con un grupo de control que recibe la atención habitual. No se encontraron significativas diferencias entre el uso de realidad virtual o el uso de cuidados habituales en cuanto a la ansiedad, el dolor o el delirio de emergencia del niño, como tampoco en la ansiedad de los padres. Sin embargo, es cierto que, tras el uso de realidad virtual, se necesitó menos analgesia de rescate después de una cirugía dolorosa, pudiendo asociarse con una mayor comodidad del paciente y una menor necesidad de cuidados postoperatorios. 50 Dionigi A et al. (31) 2014 Italia Ensayo clínico aleatoriza do Conocer la efectividad de la terapia con payasos como alternativa para disminuir la ansiedad preoperatoria tanto en niños que deben someterse a cirugía como en sus padres. La terapia con payasos hizo que los niños estuvieran menos ansiosos por la hospitalización y los procedimientos quirúrgicos; sintiéndose así más felices y tranquilos que los niños del grupo control. No se encontró diferencia significativa entre los dos grupos en relación con la ansiedad parental. 51 ANEXO 4: Figuras de las escalas MYPAS y STAIC empleadas para evaluar la ansiedad. A. ESCALA DE ANSIEDAD PREOPERATORIA DE YALE MODIFICADA (MYPAS). Figura 2. Escala de Ansiedad Preoperatoria de Yale Modificada (Cumino D de O, Cagno G, Gonçalves VFZ, Wajman DS, Mathias LA da ST. 2013) (10). Figura 3. Dominios y puntuaciones de la Escala de Ansiedad Preoperatoria de Yale Modificada (Cumino D de O, Cagno G, Gonçalves VFZ, Wajman DS, Mathias LA da ST. 2013) (10).