Cuidados enfermeros tras el implante de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda: una revisión sistemática

Universidad de Valladolid Grado en Enfermería Facultad de Enfermería de Valladolid Curso 2023-2024 Trabajo de Fin de Grado CUIDADOS ENFERMEROS TRAS EL IMPLANTE DE UN DISPOSITIVO DE ASISTENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA. Laura Rodríguez Revuelta. Tutora: Irene Alcoceba Herrero. Cotutora: María López Vallecillo. RESUMEN. Introducción: Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda tienen un papel relevante en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca avanzada. La prevalencia de complicaciones es elevada. Para reducirlas, se deben implementar cuidados de calidad y estandarizados. Objetivo: Analizar la evidencia científica sobre los cuidados de los pacientes que han recibido la implantación de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda, durante el ingreso en una unidad de cuidados agudos cardiológicos. Material y métodos: Revisión sistemática de artículos publicados en las bases de datos de Pubmed, Cinhal, Scielo y Dialnet, sobre cuidados enfermeros tras el implante de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda, en pacientes adultos. Los descriptores empleados fueron: [care], [nursing care], [left ventricular assist device] y [complications]. Resultados: Se seleccionaron trece estudios con una muestra total de 30.791 pacientes. Las principales complicaciones identificadas fueron los accidentes cerebrovasculares, las infecciones, las hemorragias, la trombosis de la bomba y la insuficiencia cardiaca derecha. La prevención de las complicaciones se centró en los cuidados tras la implantación del dispositivo, como la cura del driveline, la anticoagulación, la monitorización de la tensión arterial, la prevención de la hemorragia gastrointestinal e intracraneal y la educación de los pacientes y sus familiares antes del alta hospitalaria. Conclusiones: Los cuidados enfermeros en pacientes con un dispositivo de asistencia ventricular izquierda son fundamentales para la prevención de complicaciones, y para lograr una mejora en la calidad de vida de los pacientes. Palabras clave: Dispositivo de asistencia ventricular izquierda, complicaciones, cuidados de enfermería, cuidado. ABSTRACT. Introduction: Left ventricular assist devices have a relevant role in the treatment of advanced heart failure. The prevalence of complications is high. To reduce them, quality and standarized care should be implemented. Objective: To analyze the scientific evidence on the care of patients who have received the implantation of a left ventricular assist device, during admission to a cardiac acute care unit. Material and methods: Systematic review of articles published in the Pubmed, Cinhal, Scielo and Dialnet databases, about nursing care after left ventricular assist device implantation, in adult patients. The descriptors used were: [care], [nursing care], [left ventricular assist device] and [complications]. Results: Thirteen studies were selected with a total sample of 30.791 patients. The main complications identified were cerebrovascular accidents, infections, bleeding, pump thrombosis and right heart failure. Prevention of complications was focused on the care after device implantation, such as driveline care, anticoagulation, blood pressure monitoring, prevention of gastrointestinal and intracranial bleeding and education of patients and their families prior to hospital discharge. Conclusions: Nursing care in patients with a left ventricular assist device is essential for the prevention of complications and to achieve an improvement in the quality of life of patients. Key words: left ventricular assist device, complications, nursing care, care. I ÍNDICE DE CONTENIDOS. 1. INTRODUCCIÓN. ..................................................................................................... 1 1.1 Justificación. ........................................................................................................ 4 2. OBJETIVOS. .............................................................................................................. 5 3. METODOLOGÍA. ...................................................................................................... 5 3.1 Diseño. ................................................................................................................. 5 3.2 Criterios de inclusión. .......................................................................................... 5 3.3 Criterios de exclusión. ......................................................................................... 6 3.4 Fuentes de información y estrategias de búsqueda.............................................. 6 3.5 Selección de estudios y extracción de datos.........................................................6 4. RESULTADOS ........................................................................................................... 7 4.1. Descripción del proceso de selección (diagrama de flujo de selección). ........... 7 4.2. Calidad metodológica. ........................................................................................ 8 4.3. Características de los estudios y de la población. .............................................. 9 4.4. Exposición narrativa de los resultados. .............................................................. 9 4.3.1. Complicaciones tras la implantación de un davi. .......................................... 9 4.3.2. Cuidados del paciente después de la implantación de un davi. .................. 13 4.3.3. Calidad de vida y capacidad funcional tras la implantación de un davi. .... 20 5. DISCUSIÓN. ............................................................................................................. 21 5.1 Limitaciones y fortalezas. .................................................................................. 24 5.2. Implicaciones para la práctica clínica............................................................... 25 6. CONCLUSIONES. ................................................................................................... 25 7. BIBLIOGRAFÍA. ..................................................................................................... 25 8. ANEXOS.. ................................................................................................................. 31 8.1. Anexo I. Comparación entre la escala de valoración de IC NYHA y la escala AHA/ACCF. ............................................................................................................ 31 8.2. Anexo II. Componentes de la HeartMate III. .................................................. 32 II 8.3. Anexo III. Informe anual de 2020 de la Sociedad de Cirujanos Torácicos– INTERMACS. ......................................................................................................... 32 8.4. Anexo IV. Análisis de lectura crítica para evaluación de RS – CASPe............33 8.5. Anexo V. Análisis de lectura crítica para evaluación de EC – CASPe.............34 8.6. Anexo VI. Tabla de extracción de datos. ......................................................... 35 ÍNDICE DE TABLAS. Tabla 1. Esquema PICO.............................................................................................6 ÍNDICE DE FIGURAS. Figura 1: Diagrama de flujo..........................................................................................8 ÍNDICE DE ABREVIATURAS. o ACCF: American College of Cardiology Foundation. o ACV: Accidente cerebrovascular. o AHA: American Heart Association. o ARA II: Antagonistas de la encima convertidora de angiotensina II. o ASA: American Stroke Association. o DAV: Dispositivo de asistencia ventricular. o DAVI: Dispositivo de asistencia ventricular izquierda. o DE: Desviación Estándar. o DeCS: Descriptores en Ciencias de la Salud. o EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. o ESC: European Society of Cardiology. o HR: Hazard Ratio. o I2: Índice de heterogeneidad. o IC: Insuficiencia cardiaca. o IC: Intervalo de Confianza. o IECA: Inhibidores de la encima convertidora de angiotensina. III o ICr: Intervalo creíble. o IMC: Índice de Masa Corporal. o INE: Instituto Nacional de Estadística. o INTERMACS: Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support. o ISHLT: International Society for Heart and Lung Transplantation. o KCCQ: Kansas City Cardiomiopathy Questionnaire. o MLHFQ: Minnesota Living with Heart Failure Questionnarie. o NYHA: New York Heart Association. o OR: Odds ratio. o OMS: Organización Mundial de la Salud. o r: Coeficiente de correlación. o RR: Riesgo Relativo. o RS: Revisión sistemática. o 6MWT: six Minute Walk Test. o TA: Tensión arterial. o TAM: Tensión arterial media. o TC: Trasplante cardiaco. o UCAC: Unidad de Cuidados Agudos Cardiológicos. o UCI: Unidad de cuidados intensivos. 1 1. INTRODUCCIÓN. La insuficiencia cardiaca (IC) es definida por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC, en inglés European Society of Cardiology) como un síndrome clínico causado por un defecto estructural o funcional del corazón, que produce una elevación de las presiones intracardiacas o un gasto cardiaco inadecuado durante cualquier actividad física o en reposo1. La IC afecta a alrededor de 26 millones de personas en todo el mundo2. La prevalencia en la población adulta de países desarrollados se sitúa entre el 1-2%, y aumenta a más del 10% en la población mayor de 70 años3. Actualmente, la incidencia de la IC en Europa es de 5/1000 personas/año en adultos1, mientras que en España la prevalencia es del 1,89% en el 2019, observándose un aumento de hasta el 9% en octogenarios3. Como resultado del envejecimiento poblacional, y de los avances terapéuticos de los últimos años, se prevé un incremento de la prevalencia de IC2. Según el Instituto Nacional de Estadística (INE), 20.606 personas fallecieron en España a causa de IC en el año 20224. Aproximadamente el 2,50% del gasto sanitario del Sistema Nacional de Salud en España deriva de la IC, responsable de alrededor del 3% de los ingresos hospitalarios en el país5. Respecto a la etiología de la IC, esta varía entre las diferentes regiones del mundo6. Sin embargo, las causas predisponentes son aquellas anomalías estructurales, tanto congénitas como adquiridas, en las que se evidencia una alteración de la circulación coronaria y periférica, del pericardio, del miocardio, del endocardio, de las válvulas cardiacas, del ritmo, o de la conducción cardiaca6. Todas ellas producen cambios en la función cardiaca, como la enfermedad arterial coronaria, la valvulopatía mitral, la comunicación interauricular, la hipertensión arterial, y ciertas alteraciones metabólicas, tanto hormonales como deficiencias nutricionales (de hierro, fosfatos o calcio)6. Existen dos escalas principales para clasificar la IC (que se muestran en el Anexo I), y además, la bibliografía muestra la idoneidad de emplearlas de forma simultánea6. La realizada por la New York Heart Association (NYHA) permite estimar el grado de limitación física de los pacientes con IC, mediante la evaluación subjetiva de los síntomas durante la anamnesis6. Sin embargo, sus clases funcionales no se corresponden con el 2 grado de disfunción ventricular y el pronóstico vital6. Por su parte, la escala propuesta por la American Heart Association/American College of Cardiology Foundation (AHA/ACCF), a diferencia de la clasificación de la NYHA, sí que refleja la evolución esperable de los pacientes en el curso de la enfermedad e incluye estadíos preclínicos6. En relación con los signos y síntomas de la IC, aquellos con mayor prevalencia son la disnea (81,30-85,90%), la fatiga (44,50%-76,60%), el edema de miembros inferiores (40,30-57,80%), las palpitaciones (46,10%) y el insomnio (50,00%)8,9. Cuando estos están presentes de forma continua, y además limitan la vida diaria a pesar de tener un tratamiento farmacológico óptimo, se habla de IC avanzada o refractaria10. Esta corresponde al estadío D según la clasificación propuesta por la AHA/ACCF, y a la clase funcional III o IV de la clasificación de la NYHA11. A pesar de que la prevalencia de IC avanzada es difícil de determinar debido al infra diagnóstico que presenta, se especula que el 5-25% de pacientes con IC se encuentra en fase avanzada10. El trasplante cardiaco (TC) es el tratamiento de referencia de la IC avanzada, cuando no existen contraindicaciones12. Anualmente el número de corazones disponibles para trasplante a nivel mundial ronda los 2.200, cantidad insuficiente para cubrir las necesidades12. Durante los últimos años se ha producido una caída en el número de donantes óptimos, debido a la disminución de la tasa de mortalidad por accidentes cerebrovasculares (ACV) y por traumatismo craneoencefálico en accidentes de tráfico13. Todo ello ha producido un incremento del tiempo de espera para obtener corazones óptimos, pese a trasplantarse órganos de donantes de mayor edad13. Aproximadamente el 20% de los pacientes en lista de espera fallecen por falta de donantes, o son excluidos por la aparición de contraindicaciones14. En consecuencia, ha aumentado el uso de los dispositivos de asistencia circulatoria, incluyendo los Dispositivos de Asistencia Ventricular Izquierda (DAVI), los cuales permiten mejorar la situación hemodinámica de los pacientes, al bombear la sangre hacia el resto del cuerpo14, como terapia de destino en aquellos que no son candidatos a trasplante, o como puente al trasplante, a la candidatura, a la decisión, o la recuperación15. Estos dispositivos pueden ser de corta15 (oxigenación por membrana extracorpórea, Impella, Levitronix, etc)16 o de larga duración15 (HeartMate II, HeartMate III, HeartWare, etc)16. 3 Los DAVI incluyen a los dispositivos que son exclusivamente de asistencia del ventrículo izquierdo y coinciden con los nombrados en el grupo de larga duración. Constan de los siguientes elementos, como se muestra en el Anexo II: -Cánula de entrada: ubicada en el ápice del ventrículo izquierdo, desde donde recoge la sangre y la conduce hacia la bomba15. -Bomba: genera el flujo continuo necesario para hacer llegar la sangre al resto del cuerpo15. Este flujo puede ser axial o centrífugo15. -Cánula de salida: conectada a la bomba y a la aorta ascendente, a la que hace llegar la sangre15. -Cable percutáneo o driveline: conecta la bomba con el controlador y transfiere energía e información entre ambos componentes15. -Controlador: es una pequeña consola que controla y ofrece información sobre el estado y funcionamiento de la bomba29. Además, está conectado al driveline29 y a las baterías externas15. -Baterías: alimentan la bomba15. Se necesitan dos de manera simultánea para que la bomba pueda funcionar15. Actualmente, el número de pacientes que reciben soporte con DAVI, supera al número de TC a nivel mundial, lo cual evidencia la importancia que han adquirido estos dispositivos en el tratamiento de la IC avanzada16. El informe anual de 2020 de la Sociedad de Cirujanos Torácicos–Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS), demostró el aumento de los implantes de DAVI como terapia destino, así como la disminución de implantes como puente a la decisión, a la candidatura o al trasplante17, como se muestra en el Anexo III. En los últimos años se ha registrado un incremento de la supervivencia en pacientes a los que se les implanta un DAVI17. De hecho, un estudio sobre pacientes con un implante primario de DAVI de larga duración, expuso una supervivencia tras un año del 82%, a los tres años del 61%, y a los cinco años del 43%18. Los pacientes que seguían vivos a los 10 IC 1,23–3,84), (I2=0%) como hemorrágico (RR 5,28, 95% IC 2,65–10,53), (I2=30%), en pacientes con una infección del torrente sanguíneo34. Por su parte, McNamara N et al.35, observaron un riesgo de ictus isquémico de 0-26%, y un riesgo de ictus hemorrágico, de 0-16%, y afirmaron que el riesgo de aparición de esta complicación era mayor cuanto más duradero fuese el soporte con el DAVI. TROMBOSIS DE LA BOMBA McNamara N et al.35, et al mostraron que, en tres estudios, ningún paciente requirió un reemplazo del dispositivo debido a trombosis de la bomba, mientras que en otros once estudios se reportó una tasa de esta complicación del 2-11%. Sin embargo, cuando se mostró como eventos por paciente-año, esta complicación fue relativamente infrecuente (menos de 0,04 eventos por paciente-año)35. HEMORRAGIA La implantación de un DAVI se asocia con un riesgo de aparición de hemorragias, las cuales se clasifican en tempranas o quirúrgicas y tardías o no quirúrgicas35. El tipo de hemorragia más frecuente son las del tracto gastrointestinal35. McNamara N et al. 35, expusieron una frecuencia de hemorragias del 7% entre los pacientes a los que se les implantó el DAVI HeartMate II como puente a trasplante, y del 0-45% en las series de casos (con una incidencia de 0,16-0,59 eventos por paciente-año) y en los ensayos financiados por la industria (con una incidencia de 0,13-0,26 eventos por paciente-año). Se mostró que la terapia con DAVI de flujo continuo aumentaba el riesgo de aparición de hemorragias tardías, las cuales eran mayoritariamente gastrointestinales35. - Hemorragia gastrointestinal. McNamara N et al. 35, reportaron una prevalencia de hemorragia gastrointestinal del 6- 35% en los ensayos financiados por la industria, y del 0-34% en las series de casos, observando una incidencia de 0,00-0,71 eventos por paciente-año, entre los estudios que lo reportaron. Por otro lado, Naveed A et al.36, revelaron una tasa de hemorragias gastrointestinales del 13% en el post-operatorio. Se encontró una relación significativa entre dicha 11 complicación y la diabetes, el tabaquismo, la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), una función renal disminuida, una mayor edad, un cateterismo cardiaco previo y una mayor fracción de eyección del ventrículo izquierdo36. Carlson L et al. 37, determinaron que el tiempo medio desde el implante del DAVI de flujo continuo hasta el primer evento de hemorragia gastrointestinal fue de 54 días (95% IC: 24-84). Un 59% de los pacientes presentaron un único episodio (95% IC: 52-66%), mientras que el 40% presentó episodios recurrentes (95% IC: 34-45%)37. Además, se objetivó una mortalidad secundaria a la hemorragia gastrointestinal del 4% (95% IC: 2- 9%)37. Varios de los estudios analizados por Naveed et al.36, confirmaron la participación del factor Von Willebrand en la patogénesis de la hemorragia gastrointestinal. Se observó una disminución del nivel de multímeros del factor Von Willebrand (<40%, p<0,05), y un alto nivel de fragmentos de esta proteína, en pacientes que presentaron dicha complicación, lo cual evidenció la descomposición de los grandes multímeros debido al dispositivo36. Además, la aparición de hemorragias gastrointestinales se relacionó con las bajas concentraciones del factor Von Willebrand (p<0,05) y con la baja pulsatilidad producida por el DAVI de flujo continuo, la cual genera una diferencia de presiones en los vasos del tracto gastrointestinal, que da lugar a angiodisplasias y a hemorragias gastrointestinales36. La aparición de dicha complicación también se relacionó con el aumento de la presión venosa central (p<0,05), con el aumento de la presión arterial pulmonar media (p<0,05) y con la enfermedad tricuspidea severa (p<0,05) 36. Carlson L et al.37, revelaron que la etiología más frecuente fueron las malformaciones arteriovenosas [36% (95% IC: 24-50%)], la angiodisplasia [30% (95% IC: 22-40%)], la gastritis, [20% (95% IC: 10-35%)], los pólipos de colon [16% (95% IC: 2-67%)], la diverticulosis [13% (95% IC: 7-23%)], las lesiones Dieulafoy [7% (95% IC: 3-13%)], la colitis [7% (95% IC: 3-14%)], y las hemorroides [3% (95% IC: 1-9%)]. Asimismo, el indicador más frecuente de la presencia de dicha complicación fue la anemia, en el 75% de los casos, (95% IC: 41-93%)37. Entre los principales síntomas destacaron las melenas [44% (95% IC: 33-56%)], la hematoquecia [37% (95% IC: 18-49%)], y la hematemesis [13% (95% IC: 7-23%)]37. Sin embargo, el 37% de los casos se clasificaron como hemorragia oculta (95% IC: 21-35%)37. El origen de la hemorragia estuvo principalmente en el tracto gastrointestinal alto [51% (95% IC: 40-62%)], siendo la localización más 12 común el estómago [30% (95% IC: 22-39%)], seguido de intestino delgado [21% (95% IC: 9-41%)] y por último, el colon [19% (95% IC: 14-26%)]37. Sin embargo, McNamara N et al. 35, encontraron una mayor prevalencia en las hemorragias gastrointestinales bajas. De hecho, uno de sus estudios mostró un 30% de hemorragias gastrointestinales de vías altas y un 70% de vías bajas35. Asimismo, la localización no se pudo determinar en el 27% (95% IC: 14-47%) de los casos reportados en la RS realizada por Carlson L et al. 37, y en el 50% de los casos, en la RS de Naveed A et al 36. - Hemorragia intracraneal. Carrol AH et al.38, reveló una tasa global combinada de hemorragia intracraneal del 10,60% en los pacientes con DAVI. De ellas, el 58,60% fueron intraparenquimatosas, el 23,60% fueron subaracnoideas y el 15,50% fueron subdurales38. La tasa de mortalidad de las hemorragias intraparenquimatosas fue la más alta (63,50%), seguida de las hemorragias subdurales (51,20%), y por último, las hemorragias subaracnoideas (26,20%)38. Otro tipo de hemorragia identificada fue la cerebelar, la cual en algunos estudios se clasificó como intraparenquimatosa38. Sin embargo, cuando su aparición fue reportada de forma específica, se asoció con una tasa de mortalidad del 50%38. INFECCIÓN. Las infecciones son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad, siendo responsables del 9% de los fallecimientos en estos pacientes34, y suponen un riesgo para la aparición de otras complicaciones graves, como los ACV y la trombosis de la bomba39.Además, el registro más reciente de INTERMACS determinó que el tipo de infección más frecuente es la infección del driveline39. Kanjanahattakij N et al.34 encontraron una incidencia de infección del torrente sanguíneo del 27-34%, con una incidencia media del 33%, siendo el Staphylococcus aureus el organismo infectante más frecuente en dos de los estudios que analizaron. Pavlovic NV et al.39 observaron una tasa media de infección relacionada con el DAVI del 24% (Desviación estándar (DE) ± 17,30%), con un rango de 0-93% en la muestra. 13 Además, el Índice de Masa Corporal (IMC) aumentado y una mayor edad fueron asociados en más de un estudio, con el riesgo de infección relacionada con el DAVI39. Ozdemir Koken Z et al.40, determinaron una frecuencia media de infecciones del driveline del 13,80%, con un rango del 0-56%. Por su parte, McNamara N et al.35, encontraron que la infección del driveline fue la complicación más frecuente, y se dio en el 5-44% de los pacientes (0,13-1,27 por paciente-año), mientras que la infección de la cavidad en la que se ubica la bomba se dio en el 0-22% de los pacientes (0,01-0,07 eventos por pacienteaño), y la tasa de sepsis fue del 0-33% (0,07-0,46 eventos por paciente-año). Asimismo, en dos artículos, los organismos causantes de la infección del driveline fueron el Staphylococcus aureus y la Pseudomona aeruginosa40. Además, uno de ellos reveló que en el 18% de los casos, se produjo una sobreinfección por organismos gramnegativos39. INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA. La IC derecha se ha relacionado con peores resultados y con un aumento de la mortalidad a corto plazo34. McNamara N et al.35, et al observaron una prevalencia de IC derecha que requirió una terapia prolongada con inotrópicos del 2-32%, mientras que un 2,90-40% de los pacientes requirieron un implante de un Dispositivo de Asistencia Ventricular (DAV) derecho. No obstante, el análisis de sensibilidad reveló una prevalencia de terapia prolongada con inotrópicos y de pacientes que requirieron una DAV derecho del 8-32%, y del 3-7%, respectivamente, en los ensayos financiados por la industria, y una prevalencia del 2-24% y del 4-22% respectivamente, en las series de casos35. Por ello, se concluyó que la incidencia de IC derecha fue sobreestimada en los pequeños estudios, y subestimada en los grandes ensayos35. 4.3.2. CUIDADOS DEL PACIENTE DESPUÉS DE LA IMPLANTACIÓN DE UN DAVI. ANTICOAGULACIÓN. El tratamiento anticoagulante es fundamental para prevenir el riesgo de trombosis presente en los pacientes con DAVI35. Sin embargo, el control de la anticoagulación resulta complicado entre estos pacientes, pues se ha demostrado que la mayor parte del 14 tiempo se encuentran fuera de su rango de INR terapéutico41. Además, existen condiciones que pueden interferir con el tratamiento anticoagulante, como las infecciones del driveline, o las alteraciones de la función del ventrículo derecho41. Martinez BK, et al. 41 realizaron un metaanálisis en el que se incluyeron pacientes con DAVI de flujo continuo en tratamiento con warfarina. En dos estudios, el objetivo de INR fue de 2-3, mientras que en otro el objetivo fue de 2-2,50 para pacientes con HeartMate II, y de 2-3 para pacientes con HeartWare41. PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL. Rai D et al. 42 observaron una disminución del riesgo global de esta complicación, con respecto al grupo control, con tratamientos como la Talidomida (Hazard ratio (HR):0,02, Intervalo creíble (ICr): 0,00-0,12), el Danazol (HR: 0,17, ICr: 0,06-0,41), los ácidos grasos omega-3 (HR: 0,09, ICr: 0,03- 0,77), y la Octreotida (HR: 0,17, ICr: 0,06-0,41). Mientras que en esta RS no se observaron cambios significativos con el tratamiento con Digoxina (HR: 0,41, ICr: 0,10-1,70), ni con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/antagonistas de los receptores de angiotensina II (IECA/ARA II) (HR: 0,46, ICr:0,16-1,30)42. Naveed A. et al.36 identificaron una disminución de las hemorragias gastrointestinales totales, y una reducción del 63% de aquellas relacionadas con malformaciones arterio-venosas, en pacientes con este tratamiento (p<0,05). Asimismo, Kittipibul V. et al.43 y Mahoud A. et al.44 objetivaron la eficacia del tratamiento con IECA/ARA II, en la reducción del riesgo de hemorragia gastrointestinal (Odd Ratio (OR) combinado 0,35, 95% IC: 0,22-0,56, I2=0%, p<0,05)43, (RR 0,58, 95% IC: 0,34-0,98, I2=65,31; p<0,05)44. A pesar de que en el meta-análisis ninguna de las dos investigaciones detectaron una disminución del riesgo de hemorragia gastrointestinal relacionada con malformaciones arterio-venosas en pacientes con dicho tratamiento43,44 (OR 0,46, 95% IC: 0,19-1,07; I2=51%, p=0,07)43, (RR 0,50, 95% IC: 0,24-1,05; p=0,07)44, tras descartar un artículo en ambas investigaciones, se observó una disminución de este riesgo43,44 (RR agrupado 0,34, 95% IC: 0,18-0,65; p<0,05)44. Rai D et al.42 demostraron la efectividad del tratamiento con ácidos grasos omega-3 en la prevención primaria de la complicación, observando una disminución del riesgo de aparición de la misma (HR 0,09, ICr: 0,00-0,94), al contrario que con la Digoxina y los IECA/ARA II, cuya administración no se asoció con ningún cambio significativo en el 15 riesgo. Sin embargo, al realizar el análisis excluyendo el grupo de IECA/ARA II, ni la Digoxina ni los ácidos grasos omega-3 se asociaron con una reducción de dicho riesgo42. Para la prevención secundaria, en dos RS se destaca la eficacia de la Talidomida (HR: 0,15. Crl: 0,00-0,14)42, (93% de eficacia a dosis bajas)36 y de la Octreotida (HR:0,20, ICr: 0,06-0,49)42, (p<0,05)36, mientras que solo una de ellas reconoce la eficacia del Danazol (HR:0,16. ICr: 0,04-0,50)42. En el manejo de la hemorragia gastrointestinal, Naveed et al36, analizaron un estudio, que describe un algoritmo de actuación en el que se incluye la realización de una endoscopia del tracto gastrointestinal superior, una enteroscopia por empuje y una colonoscopia, mientras que otro estudio solamente sugirió la realización de una enteroscopia por empuje en caso de hemorragia del tracto gastrointestinal superior, para controlar todas las fuentes de sangrado en una misma intervención. Asimismo, Carlson L et al37, expusieron que el procedimiento más frecuentemente utilizado fue la endoscopia del tracto gastrointestinal superior [80% (95% IC: 63-90%)], que fue diagnóstica en el 31% de los casos (95% IC: 23-40%); seguido de la colonoscopia [48% (95% IC: 32-63%)], que fue diagnóstica en el 6% de los casos; y otras pruebas, como la enteroscopia anterógrada [32% (95% IC: 19- 48%)], y la endoscopia con video cápsula [36% (95% IC: 10-74%)]. Además, ante la aparición de esta complicación, Naveed et al. 36 observaron que en un estudio en el que la terapia antitrombótica fue interrumpida ante la aparición de esta complicación, se produjo una disminución significativa de hemorragias recurrentes, con eventos trombóticos poco frecuentes. Además, también encontraron que la supresión ácida reducía la incidencia de hemorragia gastrointestinal en receptores de DAVI (p<0,05), sin ninguna otra diferencia significativa entre los dos grupos que recibieron supresión ácida y placebo36. Por su parte, Carlson L et al. 37, observaron que el tratamiento anticoagulante y antiplaquetario con warfarina [96% (95% IC: 88-99%)] y aspirina [93% (95% IC: 60- 99%)], se suspendió en la mayoría de los pacientes. En el 86% de los casos, el tratamiento incluyó la Octreotida (95% IC: 26-99%), y además, la mayor parte de los pacientes tomaron inhibidores de la bomba de protones tras padecer esta complicación [97% (95% IC: 86-99%)]37. Entre los métodos más utilizados para la realización de hemostasis, se destacó la terapia térmica con coagulación por plasma de argón [40% (95% IC: 20-63%)], los clips, [12% (95% CI: 1-59%)] y la cauterización [9% (95% IC: 5-18%)]37. 16 MANEJO DE LA HEMORRAGIA INTRACRANEAL. Carrol AH et al38, estudiaron el manejo quirúrgico y farmacológico de la hemorragia intracraneal. En cuanto al régimen antitrombótico, el tratamiento más frecuente fue la aspirina y la warfarina, mientras que otros fármacos descritos fueron heparina, la bivalirudina, el clopidogrel y el dipiridamol38. Asimismo, las técnicas de reversión de la anticoagulación variaron desde infusiones de plasma fresco congelado, concentrado de complejo protrombínico, vitamina K, protamina, factor VII recombinante y complejo de factor IX38. Hasta la reanudación de agentes anticoagulantes y antiplaquetarios, pasaron una media de 6,80-10,50 días y de 6-7,20 días respectivamente38. Tras la reanudación, los INR objetivo establecidos en tres de los estudios fueron de 2-3, de 1,90-2,50 y de 1,50- 2,50 o 2-3, en función de la severidad de la hemorragia intracraneal38. Varios estudios reportaron una tasa de hemorragias intracraneales recurrentes del 0-23,50%, tras la reanudación de la medicación antitrombótica38. La tasa de mortalidad general fue del 65,60% en aquellos pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente, y del 45,20% en los que exclusivamente recibieron tratamiento farmacológico38. La mortalidad en función de los distintos tipos de hemorragia, en pacientes que recibieron una intervención quirúrgica y en aquellos que fueron tratados farmacológicamente, fue del 74,20% y del 58,40% en hemorragia intraparenquimatosa, del 100% y del 17,30% en hemorragia subaracnoidea, del 42,80% y del 37,50% en hemorragia subdural, del 80% y del 0% en hemorragia cerebelar y del 50% y del 52% en hemorragias inespecíficas, respectivamente38. Finalmente, el metaanálisis mostró un aumento significativo del riesgo relativo de mortalidad, en pacientes con hemorragia intracraneal, sometidos a intervención quirúrgica (RR: 1,45, 95% IC: 1,10-1,91, p<0,05) 38. CURA Y MANTENIMIENTO DEL DRIVELINE. Entre los diferentes estudios se ha identificado una gran variabilidad en los materiales utilizados, no encontrándose ninguna técnica estandarizada para las curas, cuya adecuada realización es fundamental para prevenir las infecciones del driveline 40. Para la realización de las curas del driveline, dos RS destacaron la importancia de la técnica estéril39,40. Una RS se mostró que el antiséptico más utilizado fue el Gluconato de clorhexidina en diferentes concentraciones, con una frecuencia de infecciones del 17 driveline del 5,40%-21,30%40. Además, se objetivó una mayor frecuencia de dicha complicación cuando se usó povidona iodada (42,90%) como alternativa al Gluconato de clorhexidina40. En ambas RS se menciona el uso de merbromina como antiséptico39,40. En una de ellas, la frecuencia de infecciones del driveline fue del 0%40, y en la otra se objetivó una disminución en la tasa total de infección39. Una RS mostró que el uso de la Octinidina dio lugar a tasas más altas de infección, y encontró una tasa del 11,80% en un estudio y del 23,30% en otro40. Ozdemir Koken Z et al.40 destacaron que los materiales de cura más empleados fueron las gasas estériles y los apósitos impregnados en plata, identificando una menor frecuencia de infecciones del driveline con el uso de estos últimos (15,80% vs 7,50%). Sin embargo, Pavlovic NV et al39, no encontraron diferencias en las tasas de infección cuando se utilizó plata en las curas. Una RS mostró una frecuencia de infecciones del driveline del 7,60% cuando se realizó una cura semanal usando un foam fenestrado, mientras que la frecuencia ascendió a 21,30% cuando la cura semanal se realizaba con gasas estériles oclusivas40. Además, el dispositivo de anclaje del driveline más utilizado fue el Centurion Foley40. La frecuencia de infecciones fue del 6-7,50% y pasaron 180 días hasta la aparición de la primera de ellas, con el uso de gluconato de clorhexidina, un apósito impregnado en plata y el dispositivo de anclaje Centurion Foley40. En las curas en las que se utilizó gluconato de clorhexidina, gasas estériles y el dispositivo de anclaje Centurion Foley, la frecuencia de infección del driveline fue de 5,40-21,30%40. Con el uso del dispositivo de anclaje Hollister, la frecuencia de infección fue del 0-11%, y con el dispositivo Nanoplast, las cifras ascendían hasta el 27,30%40. Ozdemir Koken Z. et al.40 incluyeron dos estudios en los que se evidencia una menor tasa de infecciones y un mayor número de días hasta la aparición de la primera, mediante el uso del kit de curas estandarizado, el cual está dotado del material necesario para la cura, facilitando su realización. En el grupo en el que se utilizó el kit la prevalencia de infecciones fue del 7,50%, y pasaron 181 días hasta la aparición de la primera, mientras que en el grupo en el que no se utilizó, la tasa de infección fue del 15.80% y pasaron 154 días hasta la aparición de la primera infección40. En el otro estudio, la frecuencia de 18 infección del driveline en aquellos pacientes en los que se utilizó el kit fue del 6% y pasaron 180 días hasta la aparición de la primera infección40. Asimismo, Pavlovic NV et al.39, analizaron un estudio en el que se detectó una disminución del riesgo absoluto de infección del driveline de hasta el 11%, con la introducción de un protocolo de cura del driveline utilizando un kit estandarizado que incluía una gasa impregnada en plata. En ambas RS se encontró una gran variabilidad en la frecuencia de realización de las curas39,40. Sin embargo, una de ellas expuso una frecuencia de infecciones del driveline del 12-13%, con una cura diaria; del 27,30%, con dos o tres curas por semana, utilizando la octenidina como antiséptico; y del 19%, con tres curas semanales y apósitos de foam40. No obstante, en otro estudio en el que se realizó una cura semanal utilizando un kit de curas estandarizado, se observó una frecuencia de infección del 6% y un periodo de 180 días hasta la aparición de la primera40. Para el adecuado mantenimiento del driveline, es necesario mantener seco el sitio de salida del mismo40. Ozdemir Koken Z. et al.40 identificaron dos métodos para la higiene de los pacientes. El primero consistió en abstenerse de la ducha convencional, para mantener el sitio de salida del driveline seco40. El grupo control presentó una tasa de infección del driveline del 42%, mientras que en el grupo intervención la tasa de infección fue del 14% (p=0,06)40. El otro método se basó en el uso de un cobertor oclusivo sobre el sitio de salida del driveline para la ducha, siempre y cuando este hubiera cicatrizado, y con él la frecuencia de infección varió entre 5,40-42,90%40. MONITORIZACIÓN DE LA TENSIÓN ARTERIAL. Los pacientes con DAVI de flujo continuo presentan una baja pulsatilidad, debido a que impulsan la sangre hacia los vasos de forma continua, lo cual dificulta la medición de su tensión arterial (TA) de forma no invasiva45. Álvarez PA et al.45 compararon la fiabilidad de la medición de la TA de forma no invasiva con respecto al método óptimo, que es la medición intra-arterial. El grado de correlación entre la TAM invasiva y la no invasiva se clasificó, en función del coeficiente de correlación (r), como muy bajo (r=0,00-r<0,20), bajo (r=0,20-r<0,40), moderado (r=0,40-r<0,60), moderadamente alto (r=0,60-r=0,80) y muy alto (r=0,80-1)45. Se concluyó que el método de elección en condiciones de baja pulsatilidad es el Doppler, ya que las mediciones de tensión arterial media (TAM) realizadas con este dispositivo 19 presentaron una elevada correlación con la TAM medida de forma intra-arterial (r=0,97, r=0,87)45. Se expone también, una correlación moderada-muy alta, entre las TAM tomadas de forma intraarterial y las TAM medidas con el oscilómetro con manguito de presión automatizado (r=0,42, r=0,74, r=0,86), aunque esta correlación podría ser baja en situaciones de baja pulsatilidad asociada a un fracaso en la medición no invasiva (r=0,25)45. También se observó en las TAM medidas mediante la pulsioximetría, una correlación moderadamente alta con la TAM intra-arterial45. Para medir la TAM con el pulsioxímetro, se infló el manguito de presión manual lentamente hasta que la onda del pulsioxímetro desapareciese45. La TAM equivalía a la presión del manguito en el momento en el que volvía a aparecer una onda consistente en el pulsioxímetro45. EDUCACIÓN. Un EC estudió la eficacia de la educación de pacientes y cuidadores, basada en la simulación, en comparación con el método tradicional46. En el grupo intervención, se realizó una evaluación al inicio y al final del estudio, de las habilidades en el manejo del controlador, de la fuente de energía y de la cura del driveline (esta última solo se evaluó en los cuidadores), y para ello se empleó la misma lista de verificación46. Para la educación de estos pacientes se emplearon vídeos realizados por los coordinadores sobre el controlador y las curas del driveline, y sobre la vida con un DAVI. También se les entregaron documentos sobre la medicación, se revisaron los parámetros del DAVI, y tras ello, los participantes practicaron en el simulador, al menos tres veces, cada una de las tres habilidades que se evaluaban (la cura del driveline sólo la practicaron los cuidadores)46. En la evaluación final se exigió una puntuación mínima, y aquellos pacientes que no la alcanzaron, recibieron más entrenamiento y volvieron a realizar el postest. Por último, al alta se realizó un examen escrito y se volvieron a evaluar dichas habilidades en ambos grupos de estudio46. Finalmente, el tiempo total de entrenamiento fue de 2,10-14,90 horas por participante en el grupo intervención, con una media 5,60 horas (DE 2,34), y de 2-60,2h en el grupo que recibió la educación habitual (DE 2,44), p>0,0546. 26 4. Instituto Nacional de Estadística [Internet]. Madrid. INEbase; 2023. [citado 2024 En 26]. Defunciones según la causa de muerte. Provisionales 2022 [1]. 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Alnsasra H, Khalil F, Kanneganti Perue R, Azab A. Depression among Patients with an Implanted Left Ventricular Assist Device: Uncovering Pathophysiological Mechanisms and Implications for Patient Care. Int J Mol Sci. 2023; 24 (14):11270. DOI: 10.3390/ijms241411270. 55. Jin Yoo H, Shin S. Moving forwards to patient-centered care for patients with ventricular assist devices: A mixed methods study of nurses’ perspectives. Intensive Crit Care Nurs. 2024. 82: 103635. DOI: 10.1016/j.iccn.2024.103635. 31 8. ANEXOS. 8.1. Anexo I. Comparación entre la escala de valoración de IC NYHA y la escala AHA/ACCF. Clasificación de la IC según la NYHA. Clasificación de la IC según la AHA/ACCF  No existe ninguna clase en la que no haya anomalía estructural o funcional. Estadío A  Sin anomalía cardiaca estructural o funcional.  Riesgo de desarrollar IC. Clase I  Sin limitaciones para la actividad física. Estadío B  Asintomático.  Con enfermedad cardiaca estructural. Clase II  Sintomatología leve durante la actividad física, pero no en reposo.  Limitaciones leves para la actividad física. Estadío C  IC sintomática.  Enfermedad cardiaca estructural. Clase III  Sintomatología marcada con esfuerzos leves, pero no en reposo.  Limitaciones marcadas para la actividad física. Clase IV  Sintomatología de IC en reposo que aumentan con cualquier tipo de actividad física. Estadío D  Síntomas marcados en reposo a pesar de tratamiento médico óptimo.  Enfermedad cardiaca estructural avanzada Criterios de clasifica ción - Según sintomatología (anamnesis). - Según sintomatología (anamnesis). - Según la ausencia o presencia de alteraciones cardiacas (pruebas diagnósticas). 32 Utilidad. - Estimar el grado de limitación. - Identificación de pacientes con riesgo de desarrollar IC. - Realizar una aproximación terapéutica específica en cada fase. Elaboración propia. Fuente: Heidenreich PA et al7. 8.2. Anexo II. Componentes de la HeartMate III. Fuente: elaboración propia. 8.3. Anexo III. Informe anual de 2020 de la Sociedad de Cirujanos Torácicos– INTERMACS. Elaboración propia. Fuente: Molina EJ et al17. INDICACIÓN PARA EL IMPLANTE DEL DAVI: Antes de 2018. 2019. Puente a la candidatura o a la decisión. 25% 18% Puente a trasplante. 25% 8,9% Terapia destino. 50% 73,1% Baterías Controlador Cánula de salida Bomba Cánula de entrada Driveline 33 8.4. Anexo IV. Análisis de lectura crítica para evaluación de RS – CASPe. Kanja nahatt akij N et al. McN amar a N et al. Rai D et al. Nave ed A et al. Marti nez B.K et al. Kittip ibul V et al. Mah moud A et al. Pavlo vic NV et al. Ozdem ir Koken Z et al. Carroll A. H et al. Alvar ez P. A et al. Carls on L et al. 1. Tema claramente definido. Si Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 2. Artículos adecuados. Si Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 3. Incluidos los estudios importantes y pertinentes. Si Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 4. Suficiente esfuerzo para valorar la calidad de los estudios incluidos. Si Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí No 5. Resultados de los diferentes estudios mezclados para resultado combinado. Si No Sí No Sí Sí Sí Sí No Sí Sí No 6. ¿Cuál es el resultado global de la revisión? Si Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 7. ¿Cuál es la precisión del resultado? Si ¿? Sí ¿? Sí Sí Sí ¿? ¿? ¿? ¿? Sí 8. ¿Se pueden aplicar los resultados en tu medio? Si Sí Sí Sí ¿? Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 9. ¿Se consideraron todos los resultados importantes para tomar decisión? Si Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 34 10. ¿Los beneficios merecen la pena frente a los perjuicios y costes? Si Sí Sí Sí ¿? Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Total 10 8 10 8 8 10 10 9 8 9 9 8 Fuente: elaboración propia. 8.5. Anexo V. Análisis de lectura crítica para evaluación de EC – CASPe. Barsuk J.H et al. 1. Pregunta bien definida. Si 2. Aleatorización. Si 3. Se mantuvo la comparabilidad. Si 4. Adecuado manejo de las pérdidas durante el estudio. Si 5. Adecuada medición de los desenlaces. Si 6. Se evitó la comunicación selectiva de los resultados. Si 7. Efecto del tratamiento para cada desenlace. Si 35 8. Precisión de los estimadores del efecto. ¿? 9. Son aplicables los resultados. Si 10. Se tuvieron en cuenta todos los resultados importantes. Si 11. Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes. Si Total. 10 Fuente: elaboración propia. 8.6. Anexo VI. Tabla de extracción de datos. Kanjanahattakij N et al. / Revisión sistemática y metaanálisis. / 2018. MUESTRA -21 artículos. -6 incluidos en el metaanálisis. -989 participantes. INTERVENCIÓN Evaluar la relación entre las infecciones del torrente sanguíneo y los ACV en pacientes con DAVI. RESULTADOS -Incidencia media de infecciones: 33%. -Infección del torrente sanguíneo: incidencia del 27%. Relacionada con mayor probabilidad de ACV isquémico y hemorrágico. - Incidencia de ACV en 5 estudios: 18%. COMENTARIO Calidad metodológica: escala NOS. -Distinta definición y detección de infecciones del torrente sanguíneo entre los estudios. 42 oportunidades de mejora del manejo de los DAVIS por parte de las enfermeras. -Edad joven e IMC aumentado relacionados con mayor riesgo en más de un estudio. -Factores relacionados con menor tasa de infección: uso de merbromina 2%; aplicación de protocolo de cura, uso de kit estandarizado, apósitos de plata. Un estudio no observa diferencias con la utilización de plata. -Organismo infectante: Staphylococcus aureus y Pseudomona aeruginosa. -Heterogeneidad de los estudios. -Pequeñas muestras de los estudios. Ozdemir Koken Z et al. / Revisión sistemática / 2021. MUESTRA - 11 artículos. -1.602 pacientes. INTERVENCIÓN Analiza pacientes con HeartMate II, HeartMate III, HeartWare y VentrAssist como puente a trasplante, a candidatura, a la recuperación (63%) o terapia destino (37%). Exponer la evidencia disponible sobre protocolos de cuidado del driveline en pacientes con DAVI. RESULTADOS - Tasas más altas de infección con povidona yodada. - Tasas de infección: uso de clorhexidina + apósito base plata (6-7,50%), uso de clorhexidina + gasa estéril (5,40-21,30%); uso de merbromina (0%), uso de octinidina (11,80%), más bajas con dispositivo de anclaje Hollister y kit de curas estandarizado. -Organismos infectantes: Staphylococcus aureus y Pseudomona aeruginosa. - Frecuencia de curas: diarios-semanales. COMENTARIO -Calidad metodológica: STROBE -Estudio de cohortes, muestras pequeñas. -No se comparan protocolos, 43 - Ducha: método alternativo a la ducha (frecuencia de infección 14%) o cobertor oclusivo (frecuencia de infección 5,40-42,90%). -Los resultados pueden no ser generalizables. Barsuk JH et al. / Ensayo piloto aleatorizado / 2019. MUESTRA -40 pacientes con DAVI. INTERVENCIÓN Se compara la educación a pacientes y cuidadores mediante simulación, y mediante la estrategia convencional. El grupo intervención completó un pretest y un postest sobre 3 habilidades de autocuidado del DAVI (la cura del driveline solo se evaluó en cuidadores). Durante su educación vieron videos, y practicaron en un simulador. RESULTADOS El grupo de intervención mostro superioridad en cuanto a habilidades en el manejo del dispositivo en comparación con el grupo que recibió cuidados estándar. COMENTARIO -Muestra pequeña. -El 33% no completaron el test de alta. -No se comprobó el nivel cultural de los participantes. -No se pudo determinar la eficacia de la intervención. Carrol JA et al. /Revisión sistemática y metaanálisis/ 2021. MUESTRA -17 estudios retrospectivos, observacionales. INTERVENCIÓN -Analizar datos sobre la mortalidad tras un ictus isquémico en pacientes con RESULTADOS -Manejo quirúrgico: mortalidad del 65,60% -Manejo farmacológico: mortalidad del 45,20%. COMENTARIO -Calidad metodológica: PRISMA 44 -3.869 pacientes. DAVI, sometidos a cirugía, o con manejo farmacológico. -Estudiar el manejo de reversión del regimen de anticoagulantes y antiplaquetarios tras la aparición del ictus isquémico. -Aumento del riesgo de mortalidad en hemorragia intraparenquimatosa, e intervención quirúrgica. -Anticoagulación: -Tratamiento más empleado: aspirina + warfarina. -Otros tratamientos: heparina, bivalirudina, clopidogrel y dipiridamol. -Reversión de la anticoagulación: plasma fresco, concentrado de protombina compleja, vitamina k, protamina, factor recombinante VII y factor IX complejo. -Tiempo medio hasta reanudación de anticoagulantes de 6,80-10,50 días, y de antiplaquetario, 6-7,20 días. -Estudios retrospectivos. -Pequeño tamaño de las muestras en el meta-análisis. -Heterogeneidad. -Posible sesgo en los datos de mortalidad por cirugía. -Posibles sesgos de selección. Alvarez PA et al. /Revisión sistemática / 2021. MUESTRA - 12 estudios. - 502 pacientes. INTERVENCIÓN -Analizar la precisión de diferentes técnicas de medición de la TAM en pacientes con un DAVI de flujo continuo, en comparación con la medición intraartrial. RESULTADOS -Doppler: método de elección en situaciones de baja pulsatilidad. Alta correlación con medición intraarterial (r=0,97, r=0,87). -Oscilómetro con manguito de presión automatizado: mediciones altamente correlacionadas COMENTARIOS -Calidad metodológica: herramienta desarrollada por Picone et al. 45 con la medición intra-arterial (r=0,42, r=0,74, r=0,86). Posible menor fiabilidad en el situación de baja pulsatilidad asociada a fracaso en la medición (r=0,25). -Pulsioxímetría: correlación moderadamente alta con las TAM intra-arteriales. -Herramienta para evaluar calidad no validada en pacientes con DAVI. -Heterogeneidad de los artículos. Carlson L et al. /Revisión sistemática/ 2022. MUESTRA - 34 artículos. -1.087 pacientes. INTERVENCIÓN Evaluar las tendencias demográficas, tratamiento y resultados relacionados con la hemorragia gastrointestinal entre los receptores de un DAVI de flujo continuo. RESULTADO -Hemorragias gastrointestinales: fuente principal de morbilidad. -Tratamiento: cese de anticoagulación (aumentando el riesgo de complicaciones trombóticas). -TC: parece resolver el riesgo de hemorragia gastrointestinal. COMENTARIOS -Calidad metodológica: no evaluada. -La mayoría estudios retrospectivos. -Heterogeneidad de estudios. Fuente: elaboración propia.