Pronóstico y evolución de la rinosinusitis crónica poliposa intervenida mediante cirugía endoscópica nasosinusal según fenotipos y endotipos

PRONÓSTICO Y EVOLUCIÓN DE LA RINOSINUSITIS CRÓNICA POLIPOSA INTERVENIDA MEDIANTE CIRUGÍA ENDOSCÓPICA NASOSINUSAL SEGÚN FENOTIPOS Y ENDOTIPOS TRABAJO DE FIN DE GRADO HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO AUTOR: JUAN RIVAS GONZÁLEZ TUTOR: JAIME SANTOS PÉREZ COTUTORES: AGUSTÍN MAYO ISCAR, CRISTINA ABAD MOLINA COLABORADORES: PATRICIA VIVEROS DÍEZ CURSO 2018-2019 2 INDICE 1. RESUMEN…………………………………………………………………………. 3 2. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………….. 3 A) Contexto…………………………………………………………………... 3 B) Concepto, diagnóstico y tratamiento…………………………………... 3 C) Inmunología en la rinosinusitis crónica………………………………... 5 D) Clasificación de la rinosinusitis crónica. Fenotipos y endotipos……. 6 3. OBJETIVOS……………………………………………………………………….. 9 4. PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS………………………………………… 9 5. RESULTADOS…………………………………………………………………….. 13 6. DISCUSIÓN………………………………………………………………………... 17 7. CONCLUSIONES…………………………………………………………………. 19 8. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………. 20 9. ANEXOS…………………………………………………………………………… 22 3 1. RESUMEN Se realiza un estudio observacional de seguimiento desarrollado en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid. La muestra consta de 20 pacientes intervenidos de rinosinusitis crónica poliposa mediante cirugía endoscópica nasosinusal (CENS) entre septiembre de 2014 y diciembre de 2017. Una vez recogida la muestra, se relacionan entre sí variables como el estado subjetivo de los pacientes, características clínicas, endoscópicas, radiológicas y analíticas. Posteriormente, analizamos como estos parámetros influyen en la progresión, resistencia al tratamiento, agresividad o recurrencia de la enfermedad, entre otros. 2. INTRODUCCIÓN CONTEXTO La rinosinusitis crónica (CRS) constituye un auténtico reto para la Otorrinolaringología. Es un problema a nivel mundial y se estima que tiene una prevalencia del 5-15% en Europa y América[1]. Es una patología que genera altos costes económicos en los sistemas de salud ya que no siempre responde al tratamiento. Además, es una de las patologías crónicas que más afecta la calidad de vida de los pacientes. CONCEPTO, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO La Rinosinusitis crónica se define como la inflamación de la mucosa nasal y de los senos paranasales durante más de 12 semanas. Esta inflamación de la mucosa puede acompañarse de la formación o no de pólipos mucosos, que son protrusiones de mucosa inflamatoria que se desarrollan en meatos y cornetes. Se diferencian fundamentalmente dos fenotipos en función de la presencia o ausencia de pólipos: CRS con poliposis nasal (CRSwNP) con una incidencia del 1-4% de la población[1] y CRS sin poliposis nasal (CRSsNP). Esta patología se diagnostica mediante criterios clínicos y pruebas de imagen[2]: - Clínicos. Presencia de bloqueo/obstrucción/congestión nasal o rinorrea anterior/posterior y 1 o más de los siguientes síntomas durante más de 12 semanas: o Reducción o pérdida de olfato. o Dolor/presión facial. Existen otros síntomas secundarios más inespecíficos como cefalea, fiebre, halitosis, tos, dolor de dientes, mareo o taponamiento de oído. 4 - Pruebas de imagen. Demostrar mediante técnicas de imagen la inflamación tisular de la mucosa con o sin pólipos. o Endoscopia nasal: pólipos nasales, secreción mucopurulenta en meato medio o edema de la mucosa en meato medio. o TC de senos: alteración de la mucosa en senos y/o complejo osteomeatal. Actualmente, el tratamiento de la CRS se basa en la presencia o ausencia de pólipos. Puede ser médico, mediante irrigaciones salinas, glucocorticoides (intranasales principalmente, aunque también orales) y antibióticos (macrólidos y doxiciclina principalmente) con tasas de no respuesta de entre el 38% y el 51%; o quirúrgico, desde polipectomía con asa fría o fórceps hasta técnicas quirúrgicas nasosinusales mínimamente invasivas. La cirugía endoscópica nasosinusal (CENS) ha sido el “gold standard” durante las dos últimas décadas a nivel europeo y estadounidense[3] en el tratamiento de patología nasosinusal. Se han ido desarrollando otras técnicas quirúrgicas endoscópicas más agresivas con la mucosa nasosinusal, como los abordajes expandidos[4]. Por desgracia, hay casos en los que la combinación de ambas terapias médica y quirúrgica sigue sin ser eficaz (generalmente suele observarse en pacientes con CRS con poliposis), donde el riesgo de recurrencia postquirúrgico aumenta al 38%-60% tras un año de seguimiento. El estudio realizado en Reino Unido por Philpott et AL. demostró que el 46% de los pacientes con CRSwNP se someten a más de una cirugía, con una media de 3.3 polipectomías[5]. El adaptar el tratamiento médico o quirúrgico del paciente a los mecanismos etiopatogénicos de su enfermedad, ya conocida como medicina de precisión[6], se está imponiendo también en el tratamiento de la poliposis nasosinusal. En este sentido, recientemente se ha descrito la técnica denominada de “Reboot” (reinicio) que se centra en la extracción de la mucosa inflamada de todos los senos paranasales de una manera más agresiva y basada en el endotipo del paciente. Esta técnica ha demostrado una menor tasa de recidivas empleando esta nueva técnica que la cirugía clásica de senos[7]. Igualmente, los fármacos biológicos potencialmente utilizables en la rinosinusitis crónica están en auge[8], pero su uso sería más adecuado en caso de conocer los mecanismos patológicos e inmunológicos que intervienen en la patogenia de la enfermedad, lo que se denomina endotipaje de la rinosinusitis crónica. Actualmente, las indicaciones de tratamiento biológico en pacientes con rinosinusitis crónica poliposa son[9]: 5 - La presencia de poliposis bilateral. - Cumplir 3 (si existe historia previa de cirugía) o 4 (si no existe historia previa de cirugía) de los siguientes criterios: o Evidencia de inflamación tipo 2. o Necesidad de corticoesteroides sistémicos en los últimos dos años. o Deterioro importante de la calidad de vida. o Pérdida importante del olfato. o Asociación con asma. Para intentar conocer las opciones de endotipaje en rinosinusitis crónica es adecuado mostrar algunas pequeñas pinceladas sobre su inmunología. INMUNOLOGÍA EN LA RINOSISNUSITIS CRÓNICA[1] En la inmunopatogenia de esta entidad juega un papel fundamental el linfocito T CD4+ o “colaborador” (Th1, Th2, Th17, Th22…). El equilibrio de estas subpoblaciones de linfocitos colaboradores es importantísimo para la fisiología del sistema inmunológico de la mucosa y puede ser alterado por la inflamación de esta. Existen clásicamente dos tipos de patrones inflamatorios: - El Th2, mediado principalmente por IL-4, IL-5, IL-13, IgE y eosinófilos. - El Th1/Th17, mediado principalmente por IL-17, IL-22 y neutrófilos. Normalmente los pacientes europeos y estadounidenses con CRSsNP presentan procesos inflamatorios de la mucosa nasal mediados por citoquinas Th1, mientras que los pacientes con CRSwNP lo hacen por citoquinas Th2 y eosinófilos. Recientemente se ha visto un predominio de IL-4 en los pólipos nasales, que induce la diferenciación de las células T CD4+ en Th2 y al mismo tiempo inhibe al IFN-gamma. IL-5 es la principal citoquina activadora de eosinófilos y también se encuentra elevada en los pólipos nasales. Otras citoquinas proinflamatorias que se ven elevadas en los pacientes con CRSwNP son la IL-6, IL-32, IL-25, IL-33 e IL-13, fundamentalmente. Existe un círculo vicioso inflamatorio en la mucosa de la rinosinusitis crónica que comienza con la invasión mucosa por células inmunitarias, que posteriormente reclutan más células inflamatorias y esto anterior se repite y cronifica. En el contexto de estas alteraciones en la mucosa nasal, el Staphylococcus aureus[10] es un colonizador frecuente de los pólipos y la propia mucosa. Parece colaborar en el ambiente inflamatorio identificándose proteínas específicas de este patógeno en el tejido polipoideo. Recientemente se ha demostrado que S.aureus regula la liberación de 6 IL-5. Los anticuerpos IgE contra las enterotoxinas de S.aureus se asocian con un aumento de las concentraciones de IgE e IL-5 en la mucosa y con un proceso clínico de la enfermedad más grave. Estos cambios no solo producen inflamación local, sino que pueden afectar a las vías respiratorias y reforzar la persistencia de la enfermedad o aumentar el riesgo de recurrencia. CLASIFICACIÓN DE LA RINOSINUSITIS CRÓNICA. FENOTIPOS Y ENDOTIPOS[11] A lo largo de los años, y sin mucho éxito, muchos otorrinolaringólogos han intentado desarrollar una clasificación internacional, uniforme y estandarizada de la rinosinusitis crónica. En un principio, y como se ha mencionado anteriormente, se clasificó la patología en función de la PRESENCIA (CRSwNP) O AUSENCIA (CRSsNP) DE PÓLIPOS rinosinusales visualizados mediante TC o endoscopia. Sin embargo, esta clasificación no resultó ser muy válida por la posibilidad de intermitencia de los pólipos durante la historia natural de la enfermedad, incluso después de tratamiento médico o quirúrgico adecuado. Posteriormente, se intentó clasificar en función de FENOTIPOS[12], que son agrupaciones de características clínicas (asma, alergia, enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina o EREA, fibrosis quística…) que aparecían asociadas al cuadro de rinosinusitis crónica. Estos fenotipos confieren unas características particulares distintas de progresión, agresividad local, respuesta a fármacos y recurrencia después de tratamiento quirúrgico. Desgraciadamente esta clasificación tampoco era muy acertada ya que, dentro de las condiciones clínicas asociadas a la rinosinusitis, había otros factores muy determinantes de su comportamiento, como, por ejemplo, la edad (el asma en un paciente joven difiere clínicamente con respecto a un paciente anciano). Finalmente, se ha establecido la clasificación en función de ENDOTIPOS, descritos por Anderson en 2008[13]. Se basa, en el hecho de que determinadas enfermedades pueden tener un mismo mecanismo fisiopatológico, aunque su etiología y fenotipo sean diferentes, dando la posibilidad de conocer el origen de la enfermedad en cada individuo, ofreciendo así tratamientos personalizados. En otras palabras, los endotipos son agrupaciones de células y moléculas implicadas en la inflamación y el mecanismo fisiopatológico subyacente. El problema de esta clasificación es que no siempre es fácil encuadrar el proceso inflamatorio en uno de estos tipos, tanto por sus características compartidas como por la variabilidad histológica encontrada, influenciada por la medicación preoperatoria.[11] 7 Según Denis et AL[14], se han establecido cuatro endotipos de CRSwP con características solapadas: - Endotipo mediado por citokinas del tipo Th2. - Endotipo mediado por eosinófilos. Es el endotipo más frecuente en occidente y el más asociado con pólipos nasales, asma, mayores tasas de recurrencia y menor respuesta terapéutica. - Endotipo mediado por IgE. - Endotipo mediado por cistein-leucotrienos. Igualmente, otros autores realizan diferentes clasificaciones de endotipos, también generalmente solapadas y complejas, pero incluyendo un pronóstico de la enfermedad según las características de dicho endotipaje[15]. En un intento de sintetizar este endotipaje, Stevens describe tres endotipos[16]: - Tipo 1: Th1 (Neutrofílico). - Tipo 2: Th2 (Eosinofílico). - Tipo 3: Th17 (Neutrofílico con exudado purulento). Así mismo, Bachert et AL, ha establecido otros tres endotipos en torno a la presencia de patrón inflamatorio tipo II y su grado de intensidad[10]: - No tipo II. - Tipo II moderado. - Tipo II severo. Según avanzamos en este endotipaje según Bachert hacia el tipo II severo, se asocia una mayor presencia de pólipos, asma, recurrencias frecuentes, aumento de IgE y peor respuesta al tratamiento. Algunos de los fenotipos más frecuentes y su endotipaje se puede ver en la Figura 1. CRSwNP Fibrosis quística IL-8+IL-1β+IL- 21+Neu+MPO+I L-17+IL-21 Alérgia fúngica IgE + IL-5 Alergia IL-4+IL-5+IL- 6+FNTβ+Eos EREA IL-5+IL-4+IFNγ Asma IL-5+IL10+IL-6 + IgE Figura 1. Fenotipos (azul) y su perfil inflamatorio o Endotipos (rojo). Cuadro inspirado en una figura de Koennecke M et al. modificado por nosotros. 8 Son factibles muchas otras clasificaciones, pero si algo sacamos en claro es que la diferenciación basada en las citoquinas Th2 y sus productos posteriores es más significativa para los fármacos biológicos desarrollados hasta el momento, como Mepolizumab (anti IL-5), Dupilumab (anti IL-4 / anti IL-13) o Omalizumab (anti-IgE). La IL-33 y la linfoproteína del estroma tímico también son producidas por las células epiteliales de los pacientes CRSwNP y podrían ser posibles dianas terapéuticas[10]. Los principales fármacos biológicos y sus dianas terapéuticas se ilustran en la figura 2. La gran utilidad de este tipaje de la CRSwNP es que diferentes fenotipos podrían ser útiles para orientar hacia un endotipo determinado, y, por tanto, para esclarecer el patrón inflamatorio al que nos enfrentamos y poder establecer el tratamiento de manera más precisa. La dificultad del asunto radica en que no es raro la coexistencia de un fenotipo con varios endotipos o de un endotipo con varios fenotipos. Por ello, debemos precisar al máximo el diagnóstico histopatológico y clínico para establecer el tratamiento óptimo. Llegados a este punto, necesitamos identificar una serie de biomarcadores fiables, factibles y de fácil determinación en la clínica con los que constituir dichos endotipos y orientar el tratamiento y pronóstico. Según Kim et AL[17]. los biomarcadores más significativos son: IL-4, IL-5, IL-13, IgE, linfoproteina del estroma tímico, IL-25, IL-33… Bachert[10], habla, además de los anteriores, de los eosinófilos, la periostina sérica y la Figura 2. Tratamientos biológicos y sus dianas terapéuticas. Cuadro cedido por Bachert y modificado por Villacampa JM, Santillan J. 9 IgE específica de Staphylococcus aureus, entre otros. Brescia, en un estudio del 2017[18] remarca el papel de los eosinófilos y basófilos séricos en la patogenia de esta entidad. Nosotros en este estudio queremos verificar la presencia de niveles elevados de los biomarcadores anteriormente nombrados (sobre todo los de los endotipos Th-2) en pacientes con rinosinusitis crónica poliposa intervenidos mediante cirugía endoscópica nasosinusal y su correlación con la clínica y con la radiología. 3. OBJETIVOS - Determinar la frecuencia de los distintos fenotipos de rinosinusitis crónica en la muestra de pacientes intervenidos mediante cirugía endoscópica nasosinusal. - Determinar la frecuencia de los distintos endotipos de rinosinusitis crónica en la muestra de pacientes intervenidos mediante cirugía endoscópica nasosinusal. - Investigar la posible relación entre dichos fenotipos y la buena o mala evolución endoscópica y clínica de la rinosinusitis poliposa. - Investigar la posible relación entre biomarcadores inflamatorios (IgE, eosinofilia, basofilia) que constituyen los endotipos y la buena o mala evolución endoscópica y clínica de la rinosinusitis poliposa. - Investigar la posible relación entre determinados factores preoperatorios del paciente y la buena o mala evolución endoscópica y clínica de la rinosinusitis poliposa. 4. PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS Se ha realizado un estudio observacional de seguimiento. La muestra constaba de pacientes intervenidos de Poliposis Nasosinusal mediante cirugía endoscópica nasosinusal en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid entre 2014 y 2017. Se excluyeron pacientes con pólipos aislados o rinosinusitis crónica no poliposa. La selección de pacientes ser realizó mediante la revisión de los historiales de quirófano de ORL durante esos años. De los 53 pacientes seleccionados, solo acudieron y quisieron participar 20. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) del Hospital Clínico Universitario de Valladolid (HCUV). Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado para participar en el estudio. Una vez identificados y seleccionados los pacientes, se procedió a la recogida de datos clínicos, radiológicos, endoscópicos y analíticos mediante: revisión de la historia clínica, encuestas de percepción subjetiva, TC de senos y nasofibroscopia, olfatometría y muestras de sangre periférica y mucosa nasal. 16 Los parámetros bioquímicos (endotipos), los hemos relacionado con los parámetros clínicos y endoscópicos que creemos tienen mayor importancia traduciendo la progresión y el estado de la poliposis. Algunas de estas relaciones son las siguientes: - La IgE total en suero ha arrojado los resultados más estadísticamente significativos. Su relación con la EVA media (p=0.027) y la triada ASA (p=0.001) es clara y se puede observar en la figura 9 y 10, respectivamente. - Con la eosinofilia sérica e interleucinas, sin embargo, no hemos sido capaces de establecer relaciones estadísticamente significativas. A continuación, adjunto la Tabla 1, con algunos de los parámetros más relevantes en nuestro estudio. Tabla 1. Variables interesantes en nuestro estudio con sus medidas de dispersión. VARIABLES DE INTERÉS n media/mediana ds/RI ci95% ci95% EDAD 20 58,7 12,91 52,66 64,74 EOSINOFILIA SERICA % 20 4,87 2,93 3,5 6,24 EOSINOFILIA SERICA ABS 20 0,32 0,33 0,16 0,47 BASOFILIA SERICA % 20 0,64 0,54 0,39 0,89 BASOFILIA SERICA ABS 20 0,03 0,04 0,01 0,05 Figura 9. IgE en relación con EVA. Una prueba pronóstica en CRS para detectar valores de EVA media superiores a 2 basada en valores de IgE total, definida por ≥(IgTot> 66.7), tiene una S del 77.8% y una E del 80%. Figura 10. IgE en relación con ASA. Una prueba pronóstica en CRS para detectar triada ASA basada en valores de IgE total, definida por ≥(IgTot> 245) tiene una S del 80% y una E del 100%. 17 ESCALA LUND MACKAY DCHA 20 8,6 2,95 7,22 9,98 ESCALA LUND MACKAY IZQDA 20 8,05 2,63 6,82 9,28 MEDIA EVA 20 2,06 1,57 1,33 2,79 *SNOT 22 20 16 25,25 12 32,5 *PDI 20 2 9,5 2 18,5 OLFATOMETRIA I PAR 20 79,25 34,99 62,87 95,63 OLFATOMETRIA V PAR 20 81,25 31,28 66,61 95,89 IgE total suero** 17 63,7 121,5 41,8 247 IgE SE suero** 17 0,02 0,07 0,01 0,12 IgE SE pólipos*** 13 0,1 0,05 0,1 0,15 * En estos parámetros era más fidedigno representar su distribución con medianas y rangos intercuartílicos que con medias y desviaciones típicas por la presencia de distribuciones muestrales muy asimétricas o con colas muy pesadas. ** En la IgE en suero tenemos 17 muestras porque 3 de nuestros pacientes se negaron a hacer la extracción sanguínea. ***En la IgE SE en pólipos tenemos 13 muestras porque en los otros 7 pacientes no había pólipos de donde coger muestra. 6. DISCUSIÓN MEDIOS TÉCNICOS Y LIMITACIONES: La principal dificultad que hemos tenido en nuestro proyecto ha sido la falta de colaboración de los pacientes. Menos de la mitad de la muestra que se seleccionó para el estudio aceptó participar. Además, hubo algún caso de negación a participar en las pruebas invasivas como la extracción de muestra sanguínea o de mucosa nasal. Para mayor dificultad, a pesar de ser beneficioso para los pacientes, un porcentaje de ellos no presentaba pólipos en el momento del estudio, por lo cual no pudo obtenerse muestras adecuadas de los mismos. Todo esto ha dificultado el estudio estadístico de los resultados. Respecto al estudio de endotipos, pese a haber encontrado correlaciones prometedoras, no hemos podido obtener resultados estadísticamente significativos. ANALISIS DE MEDIDAS: La posibilidad de predecir a pacientes con alto riesgo de recidiva de su enfermedad poliposa tras CENS permanece como un reto aún difícil de alcanzar. En este trabajo, se ha demostrado una tasa de recurrencia, definida por nosotros como: - Una puntuación en la escala de Lildholdt mayor o igual a 1 en ambas fosas nasales del 30%. - Una media de EVA mayor o igual a 3 del 35%. 18 - Un SNOT-22 mayor o igual a 36 del 25%. Estas cifras parecen similares a las aportadas por Deconde[20], pero inferiores a las aportadas por Winn[21] o Gevaert[22]. Aunque siguen siendo cifras superiores a las aportadas por estudios asiáticos[23], es complicado comparar resultados por la falta de un consenso de lo que significa poliposis recurrente, que podría incluso llegar en nuestro caso al 60% considerando recidiva una puntuación en la escala de Lildholdt de 1 en alguna fosa nasal. Respecto a los factores pronósticos preoperatorios que hemos estudiado en este trabajo, no hemos encontrado entre las variables endoscópicas/radiológicas (escala de Lildholdt, escala de Lund-Mackay), ninguna relación con mayores tasas de recidiva. Aunque en la bibliografía existe mucha variabilidad respecto a la influencia de estos factores en la poliposis recurrente[24,25] Como curiosidad, la correlación entre la escala de EVA olfatoria y olfatometría (BAST- 24) es absoluta (p=0), lo que abriría la posibilidad de plantear futuros estudios de rentabilidad de determinadas técnicas diagnósticas. Otro dato interesante sería que los que tienen alergias ambientales, los parámetros más afectados son las alteraciones del olfato (p=0.014), pero no parece ser un factor pronóstico de recidiva poliposa, coincidiendo en este caso con Erbek[26] y Wei[23] pero discrepando con los estudios de Dursun[27]. Respecto a la posibilidad de que los fenotipos de la rinosinusitis crónica poliposa sean un factor pronóstico, hemos encontrado que los pacientes con la triada ASA presentan mayor correlación con la tasa de recidiva mediante SNOT-22 (p=0.01) o EVA (p=0.001), obteniendo también una gran correlación con resultados muy inferiores respecto a su capacidad olfativa estudiada mediante olfatometría BAST-24 (p=0). Estos resultados sí son coincidentes con la mayor parte de los trabajos consultados[21] El estudio de endotipos, como hemos explicado en las limitaciones de este trabajo, no ha llevado a las conclusiones esperadas, por el gran solapamiento entre la mayor parte de las interleucinas analizadas tanto en suero como en tejido poliposo. La eosinofilia sérica no se ha correlacionado con mayores tasas de recidiva. Tanto mediante escala de Lildholdt, SNOT-22 o EVA, dato, sin embargo, contradictorio con otros estudios publicados[18]. Sin embargo, elevación de la IgE sérica sí ha demostrado una relación estadísticamente significativa con los casos de rinosinusitis crónica poliposa recurrente en las escalas de calidad de vida EVA (p=0.005). 19 No podemos afirmar una relación estadísticamente significativa entre la elevación de la IgE en pólipos ni de la elevación de la IgE específica contra la enterotoxina de Staphylococcus aureus tanto en suero como en tejido por el bajo número de muestras obtenido, pero los casos positivos se han dado siempre en pacientes con recidiva endoscópica importante o gran alteración de la calidad de vida. Por lo cual, dejamos abierta la puerta para un estudio más amplio de la influencia de estos dos parámetros en la poliposis recurrente. Respecto al estudio realizado de interleucinas (IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-13, IL-17, TNF-α e IFN-γ), hemos sido también castigados por el bajo tamaño muestral. Se ha encontrado un solapamiento importante entre las cifras de interleucinas obtenidas en los pacientes, lo que ha impedido la clasificación en endotipos. Sin embargo, sí hemos observado una clara relación entre cifras elevadas de IL-4, IL-5, IL-13 (marcadores de endotipo 2/th-2) en los pacientes con criterios de recurrencia más acusados. Sin embargo, estos pacientes no presentan cifras elevadas de IL-17 (marcadores de endotipo 3/th-17) ni TNFα o IFNγ (marcadores de endotipo 1/th-1), datos que, aunque no son estadísticamente significativos, sí parecen tener una correlación clínica evidente. Esto nos hace pensar en la debilidad de nuestro endotipado. 7. CONCLUSIONES - Los fenotipos triada ASA, son un factor pronóstico de severidad, recidiva o mala evolución de la poliposis nasosinusal intervenida mediante cirugía endoscópica nasosinusal. - La tasa de recurrencia de la poliposis nasosinusal no encuentra diferencias estadísticamente significativas entre características clínicas preoperatorias, endoscópicas, radiológicas, y alergia nasal. - La elevación de IgE sérica total (>150 UI/ml) es un biomarcador fiable estadísticamente significativo de mala evolución en la poliposis nasosinusal intervenida mediante cirugía endoscópica nasosinusal. - Aunque en la literatura la eosinofilia es un factor pronóstico de la severidad de la poliposis nasosinusal, no hemos observado esta relación. - No hemos conseguido el correcto endotipado de los pacientes incluidos en el estudio por el solapamiento de los biomarcadores descritos. 20 - IgE total en tejido, IgE SE (sérica,tejido), IL-4, IL-5, IL-13 se han relacionado con los cuadros más severos de la enfermedad (Endotipo 2), aunque de forma estadísticamente no significativa. 8. 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ESCALA EVA DE PERCEPCIÓN SUBJETIVA PERCEPCION GENERAL DE LA INTERVENCION POR EL PACIENTE TOTALMENTE SATISFACTORIA 0------1------2------3------4------5-------6-------7-------8-------9---- ---10 TOTALMENTE INSATISFACTORIA PERCEPCION DE LA OBSTRUCCIÓN NASAL TOTALMENTE SATISFACTORIA 0------1------2------3------4------5-------6-------7-------8-------9---- ---10 TOTALMENTE INSATISFACTORIA PERCEPCION DE LA OLFACCIÓN TOTALMENTE SATISFACTORIA 0------1------2------3------4------5-------6-------7-------8-------9---- ---10 TOTALMENTE INSATISFACTORIA PERCEPCION DE LA MUCOSIDAD TRASPARENTE TOTALMENTE SATISFACTORIA 0------1------2------3------4------5-------6-------7-------8-------9---- ---10 TOTALMENTE INSATISFACTORIA PERCEPCION DE LA MUCOSIDAD ESPESA TOTALMENTE SATISFACTORIA 0------1------2------3------4------5-------6-------7-------8-------9---- ---10 TOTALMENTE INSATISFACTORIA PERCEPCION DEL DOLOR FACIAL/CEFALEA TOTALMENTE SATISFACTORIA 0------1------2------3------4------5-------6-------7-------8-------9---- ---10 TOTALMENTE INSATISFACTORIA PERCEPCION DE LOS ESTORNUDOS TOTALMENTE SATISFACTORIA 0------1------2------3------4------5-------6-------7-------8-------9---- ---10 TOTALMENTE INSATISFACTORIA PERCEPCION DE LA TOS TOTALMENTE SATISFACTORIA 0------1------2------3------4------5-------6-------7-------8-------9---- ---10 TOTALMENTE INSATISFACTORIA PERCEPCION DE LA DISNEA TOTALMENTE SATISFACTORIA 0------1------2------3------4------5-------6-------7-------8-------9---- ---10 TOTALMENTE INSATISFACTORIA 23 PERCEPCION GENERAL DEL ASMA TOTALMENTE SATISFACTORIA 0------1------2------3------4------5-------6-------7-------8-------9---- ---10 TOTALMENTE INSATISFACTORIA 2. Anexo 2. ESCALA SNOT 22 24 Anexo 3. TEST DE DISCAPACIDAD POR POLIPOSIS (PDI) 25 Anexo 4. TABLAS CON RESULTADOS INMUNOLOGÍA PA CIE NT ES SUEROS SUEROS POLIPOS IgE total Suero (UI/ml) IgE total Pólipo (UI/ml) IgE anti- Enteroto xina A Suero (kU/l) IgE anti- Enteroto xina A Pólipo (kU/l) 1 (02/03/2019) SI SI 9,7 < 4.7 0,004 0,1 2 03/04/2019 SI SI 19,9 < 4.7 0,01 0,19 3 03/04/2019 SI SI 63,7 < 4.7 0,08 0,1 4 03/04/2019 SI 23,3 0,01 5 09/04/2019 SI 41 0,01 6 09/04/2019 SI SI 8,3 5,8 0,001 0,09 7 09/04/2019 SI 65,9 0,01 8 15/04/2019 SI 2180 2,16 9 15/04/2019 SI SI 103 < 4.7 0,02 0,09 10 15/04/2019 SI 80,5 0,05 11 22/04/2019 SI 53,4 0,01 12 24/04/2019 SI SI 714 < 4.7 0.27** 0,1 13 24/04/2019 SI SI 151 < 4.7 0,01 0,11 14 30/04/2019 SI 29,5 0,08 15 30/04/2019 SI SI 251 52,1 0,07 0.21** 16 08/05/2019 SI SI 243 < 4.7 0,02 0,11 17 08/05/2019 SI SI 54,4 < 4.7 0.16* 0,1 18 NO SI 1596 < 4.7 0,15 19 NO SI < 4.7 0,18 20 NO SI 201 < 4.7 0,1