Beneficios de la lactancia materna asociados a la estimulación de la succión en prematuros desde un punto de vista logopédico

1 TRABAJO DE FIN DE GRADO Grado en Logopedia. Curso 2018-2019 BENEFICIOS DE LA LACTANCIA MATERNA ASOCIADOS A LA ESTIMULACIÓN DE LA SUCCIÓN EN PREMATUROS DESDE UN PUNTO DE VISTA LOGOPÉDICO Benefits of breastfeeding associated with the stimulation of suction in prematures from a logopedic point of view En Valladolid, a 10 de Julio de 2019 Autora: Andrea Lobato Poncela Tutora: Patricia Murciego Rubio 2 ÍNDICE 1. RESUMEN ....................................................................................................................... 3 2. INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 5 3. OBJETIVOS .................................................................................................................... 13 4. METODOLOGÍA............................................................................................................. 14 5. RESULTADOS OBTENIDOS ............................................................................................ 16 6. DISCUSION.................................................................................................................... 21 7. CONCLUSIONES ............................................................................................................ 33 8. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS .................................................................................... 34 3 1. RESUMEN En el mundo actual, las tasas de prematuridad se han ido elevando a lo largo de los años1, haciendo que cada vez haya más niños que presentan inmadurez en funciones imprescindibles para la vida, como es el caso de la capacidad para alimentarse2,3. Para que un recién nacido logre una correcta alimentación es necesario que haya desarrollado el reflejo de succión3, así como su coordinación con la respiración4,5. Sin embargo, en el caso de los prematuros aún no se ha desarrollado funcionalmente, comprometiendo la alimentación por vía oral3. Con este trabajo de fin de grado, se busca asociar la figura del logopeda a la estimulación de la succión en prematuros, para poder lograr una alimentación exitosa por vía oral, basada en la leche materna, que le aporte beneficios. Primero, se ha realizado una fundamentación teórica donde se exponen las dificultades que encontramos en el prematuro, en concreto en la succión, y posteriormente, mediante una revisión sistemática, se han seleccionado y analizado distintos estudios en los que se realizaba una estimulación de la succión para comprobar que las conclusiones a las que llegaban correspondían a la información teórica encontrada y, con ello, evidenciar el objetivo que se contempla en este estudio. Palabras clave: logopedia, succión nutritiva, succión no nutritiva, estimulación succión, prematuros, lactancia materna. ABSTRACT At present, prematurity rates have risen over the years1, which means that more and more children are immature in essential functions for life, such as the ability to feed themselves2,3. In order to get a correct nutrition, it is necessary that the suction reflex3 has been developed in the newborn, as well as its coordination with respiration4,5. However, in the case of premature infants, it has not yet been developed functionally, compromising oral feeding3. 4 With this end-of-degree work, we seek to associate the figure of the speech therapist with the stimulation of suction in preterm infants, in order to achieve a successful oral feeding, based on breast milk, which provides benefits. First, a theoretical foundation has been made where the difficulties found in the premature, specifically in the suction, are explained. Then, with a systematic review, different studies related to the stimulation of suction have been selected and analyzed to verify that the conclusions of the studies correspond to the theoretical information found and, with this, to evidence the objective that is contemplated in this study. Key words: speech therapy, nutritive suction, non-nutritive suction, suction stimulation, preterm infants, breastfeeding. 5 2. INTRODUCCIÓN Uno de cada trece bebés nace prematuro en España, siendo este dato una de las tasas más altas de índices de prematuridad de Europa con unas cifras de 28.000 nacimientos prematuros al año2. A nivel global, uno de cada diez nacimientos es prematuro, produciéndose un aumento en los últimos 20 años1. Se conoce como prematuro a todos aquellos recién nacidos que no superan las 37 semanas de edad gestacional. En función de su edad gestacional se les denominará; prematuros extremos cuando no superan las 28 semanas; recién nacido muy prematuro al no superar las 32 semanas6; prematuro moderado si no supera las 34 semanas; o prematuro tardío al no alcanzar las 37 semanas de edad gestacional2. Los hitos que el prematuro alcance dependerán totalmente de la edad gestacional con la que nazcan, ya que su organismo se va desarrollando siguiendo una secuencia temporal dentro del útero3. A las 9 semanas y media, el recién nacido consigue realizar movimientos oculares de apertura y cierre, los cuales van adquiriendo una complejidad mayor entre las 13 y 16 semanas con movimientos oculares, con movimientos oculares rápidos entre las 21 y 24 semanas y con la coordinación de estos movimientos entre las 32 y 36 semanas3. Pasadas las 9 semanas hasta las 12 semanas el feto mueve de forma aislada la cabeza y las extremidades. Hasta la semana 17, prolongándose hasta la 20, no coordinarán los movimientos de la cara con movimientos de la mano3. A las 11 semanas, la deglución inicia su desarrollo y no será hasta la semana 17 cuando la succión no nutritiva comience. Estas dos funciones orofaciales a las 24 semanas sufrirán una mejoría en su movimiento aunque todavía el feto no será capaz de coordinar ambas funciones. Esta coordinación se dará a las 34 semanas pero antes, desde las 28 a las 31 semanas, el feto realizará la succión digital y, a las 32 semanas, hará succiones más precisas3. El movimiento respiratorio fetal no comienza hasta las 24 semanas cuando las células alveolares comienzan a producir surfactante. Los movimientos respiratorios surgirán de la semana 32 a la 363. 6 Tras el nacimiento, entre la semana 37 y 41, el recién nacido a término irá desenvolviendo nuevas funciones e irá adquiriendo nuevas habilidades cada vez más complejas. Por ejemplo, además de continuar realizando la succión no nutritiva, será capaz de llevar a cabo la succión nutritiva, ya no sólo succionará su dedo como hacía en el vientre materno sino que también succionará el pezón de la madre o el biberón para obtener alimento3. Sin embargo, como se ha mencionado anteriormente, un bebé prematuro no pasará por todas estas fases, ya que no habrá completado la gestación, lo que hará que presente una inmadurez a nivel neurológico, respiratorio, oftalmológico, cardiovascular, metabólico, inmunológico, hematológico, endocrino y/o gastrointestinal6. Esta falta de desarrollo repercutirá, entre otras cosas, en el rendimiento de la alimentación2,3. La alimentación es una función imprescindible para la vida del ser humano y requiere, además de un buen desarrollo de los sistemas mencionados anteriormente3, de la integridad del sistema orofacial, ubicado en el espacio aéreo digestivo superior y formado por la cavidad bucal, la faringe y la laringe7. Sin embargo, en un recién nacido prematuro, el sistema orofacial no está del todo preparado, no existe un cierre perfecto de sus labios, no tienen un acanalamiento lingual (elevación de los bordes laterales de la lengua) efectivo que permita el desplazamiento del alimento a la cavidad oral y su mandíbula y lengua aún no se mueven en sintonía, haciendo que se produzcan temblores3. Para que se alcance su integridad y su desarrollo, según la teoría de la matriz funcional, es imprescindible que la estructura desempeñe su función, en este caso aquellas necesarias para llevar a cabo la alimentación, como es la succión8, proceso en el que hemos centrado el trabajo. Aunque es el genoma quien determina la morfología ósea, las presiones y fuerzas ejercidas por la actividad fisiológica de la zona maxilofacial intervienen en el desarrollo de la cara y maxilares. La actividad que los músculos faciales realizan al desempeñar su función está relacionada con la formación del hueso de la mandíbula y, además, como estos músculos forman parte de los tejidos blandos, al desarrollarse, llevan la mandíbula 7 hacia abajo y hacia adelante. Si la función no se realiza de forma normal afectará al crecimiento y a la forma craneofacial9. Como dice Moyers (1976)10 “las funciones orales son determinantes en el crecimiento de la cara, una alteración esquelética dificulta la realización de las funciones de forma adecuada y una alteración en las funciones condiciona el crecimiento maxilar y la musculatura facial”. Por lo tanto, gracias a la realización de la succión se produce el desarrollo del sistema maxilofacial8,10 ya que es con la succión con lo que se produce el ajuste y equilibrio de las estructuras orales tras el nacimiento, ayudando a su desarrollo3. La succión es un reflejo involuntario con el que el recién nacido va a obtener el alimento de forma oral desde su nacimiento hasta la aparición de los ocho incisivos, momento en el que desaparecerá este reflejo, entre los seis meses y el año de vida10. Podemos encontrar dos tipos de succión5: - Succión no nutritiva: aquellos movimientos cortos y rápidos de succión que se dan antes de la 34 semana de edad gestacional y que se observan también tras el nacimiento. Su potenciamiento ayudará a producir el otro tipo de succión, la succión nutritiva, permitiendo que sea organizada, lo que permitirá una transición más rápida a la alimentación oral5. Este tipo de succión se ejercita a través del uso del dedo, del pezón de la madre o del chupete5,11. - Succión nutritiva: aparece pasadas la semana 33 de edad gestacional cuando se coordina la función de la succión con la de la respiración y deglución. El lactante la utilizará para extraer el alimento y conseguir una lactancia efectiva3. Para que se produzca la succión nutritiva se debe dar un patrón oro6 en el que las estructuras del sistema orofacial sensoriomotor realizan un trabajo conjunto produciendo dos tipos de presiones3,10 y cuya alternancia produce la retirada de líquido12.  Presión positiva (expresión) o suckling: caracteriza la succión en los primeros 6 meses del recién nacido12. La lengua se mueve anterior y posteriormente a 8 la vez que se desplaza la mandíbula ejerciendo esta presión sobre el pezón al ejercer fuerza contra el paladar3.  Presión negativa (extracción) o sucking: es un patrón más maduro (tratado) en el que se genera una presión a nivel intraoral por el sellado de la cavidad oral y con el que se produce la salida de la leche materna del pezón12. Se puede decir entonces que para la alimentación de un bebé es necesaria la succión nutritiva4, que a su vez requiere de un correcto desarrollo de su sistema orofacial, que se consigue cuando el lactante succiona8,10. Esto es lo que ocurre con un niño nacido a término. Sin embargo, los recién nacidos prematuros, no consiguen alcanzar un patrón de succión adecuado, que este coordinado con la deglución y la respiración4,5 ya que, como se ha dicho anteriormente, esta coordinación se da en las últimas semanas del desarrollo intrauterino y los prematuros no llegan a ellas3. Esto hará que no se alimenten de la misma forma que un recién nacido a término, que recibe en los primeros 6 meses de vida, extendiéndose hasta aproximadamente los 2 años como alimento complementario, lactancia materna como forma exclusiva de alimentación, la cual se basa en la leche que produce la mujer13. La composición de esta leche, por los nutrientes, enzimas digestivos, sustancias bacteriostáticas, factores bifidógenos y factores de crecimiento y desarrollo, se adapta a las características que presenta el lactante y a las necesidades que tiene13,14 y le proporciona una serie de beneficios que en el caso de un bebé pretérmino están relacionados con su condición de prematuridad15: - Protege frente a las posibles infecciones: gracias a que presenta una serie de sustancias bioactivas y factores inmunomoduladores que aseguran una defensa apta frente a los agentes infecciosos y modulan activamente la respuesta inmune, disminuyendo así el riesgo de infección. Los prematuros alimentados con leche materna reducen el riesgo de sepsis16. - Modifica la flora bacteriana infantil: una de las funciones de los oligosacáridos encontrados en la leche materna de prematuros en altas concentraciones, es 9 controlar las respuestas de las células inmunes y epiteliales evitando la adhesión de patógenos a las superficies mucosas del bebé. Además, las enzimas que se encuentran en la leche impulsan la maduración del intestino cuando está subdesarrollado16,17. - Reduce la incidencia de enterocolitis necrotizante: la leche materna juega un papel protector disminuyendo el riesgo en el recién nacido de padecer esta enfermedad por la presencia en altos niveles de factores inmunoprotectores, que se suministran a la mucosa inmadura, y por la ausencia de antígenos dañinos16,18. - Mejora el desarrollo neurológico: se pueden observar mejores resultados en pruebas de inteligencia como en el volumen cerebral total en aquellos prematuros a los que se les dio leche materna. En cuanto a las habilidades mentales, motoras y comportamentales también se denota una mejoría que se ve reflejada con puntuaciones más elevadas a la edad de 18 y 30 meses16. - Aumenta la tolerancia a la alimentación: con una alimentación basada en leche materna se dan menos episodios de intolerancia alimentaria, reduciéndose los vómitos y la diarrea asociados a ella y facilitando el paso a la alimentación enteral de una forma más rápida16,17,18. - Crea un vínculo afectivo: se establece un vínculo emocional y gratificante en madres que, en ocasiones, presentan sentimientos de culpa y preocupación por no cuidar de una criatura tan pequeña16. Frente a estos beneficios se encuentran una serie de riesgos que pueden aparecer en el prematuro si se alimenta con leche de fórmula7,19: - Riesgos a corto plazo:  Mala adaptación intestinal: se aminora la velocidad del tránsito intestinal, al igual que la eliminación del meconio. Además, se retrasa el proceso de maduración intestinal y el cierre de las uniones entre células por falta de hormonas (insulina, hormona de crecimiento…): los sucedáneos de la leche materna dificultan que estos procesos se den apropiadamente por la falta de hormonas. También influye en la microbiota intestinal, que se 16 5. RESULTADOS OBTENIDOS En este apartado se pretende verificar mediante el análisis de los 12 artículos de carácter práctico seleccionados, aquella información, extraída de los manuales y recopilada en la introducción del trabajo, donde se especifica que es el logopeda el que realiza la estimulación de la succión en los neonatos y que gracias a ella se consigue un desarrollo maxilofacial y una alimentación segura y efectiva por vía oral. Los logopedas utilizan varias técnicas de estimulación oral en el prematuro para que consiga una alimentación por vía oral. Como la estimulación oral y la succión no nutritiva son de las técnicas a las que más se recurre para conseguirlo, aunque no está claro cuál de ellas es la más efectiva22, se ha centrado la selección de los artículos y su análisis en estas dos técnicas. A continuación, se adjunta una tabla en la que se pueden visualizar los 12 artículos con los que se ha trabajado y las características, a rasgos generales, detallando la información encontrada. Tras la exposición de la tabla, en el siguiente apartado, la discusión, se hará una comparativa entre los diferentes estudios. ARTÍCULO MUESTRA INTERVENCIÓN RESULTADOS (grupo experimental) Autor Año Tamaño de la muestra Edad gestacional Tipo de estimulación en los grupos intervenidos Profesional que la lleva a cabo Fucile, S. et al (23) 2018 31 ≤ 34 semanas Estimulación sensomotora de 15 minutos (5´preparación musculatura facial, 5´ ejercicios de lengua, 5´succión no nutritiva) Investigador Alimentación oral completa con 8 días de diferencia con los que no la consiguieron. Rocha, AD. et al (24) 2006 98 26-32 semanas Empleo de un programa de estimulación propuesto por Fucile y estimulación no nutritiva (15 minutos durante mínimo 10 días) Unidad neonatal Se inicia la succión con un peso menor, el alta y la suspensión de la SNG se dio antes. Zhang, Y. et al (25) 2014 108 29-34 semanas  Estimulación no nutritiva: chupar chupete durante 5 minutos, 7-8 veces al día  Estimulación oral: una vez al día estimulación propuesta por Fucile, S.  Estimulación no nutritiva y oral: programa de Fucile, S. + 3 minutos succión no nutrititva una vez al día Investigador Disminución de 4 días para lograr la alimentación oral autónoma la cual se alcanza más rápido con estimulación. Fucile, S. et al (26) 2005 32 28 semanas Programa de estimulación oral de la SNN propuesto por Fucile, S. Programa de estimulación simulada colocando durante 15 minutos las manos dentro de la incubadora Investigador Se produjo una mayor ingesta en este grupo y una alimentación oral más rápida con 7 días de diferencia. Tabla 1. Resultados obtenidos 18 ARTÍCULO MUESTRA INTERVENCIÓN RESULTADOS (grupo experimental) Autor Año Tamaño de la muestra Edad gestacional Tipo de estimulación en los grupos intervenidos Profesional que lo lleva a cabo Lyu, TC. et al (27) 2014 72 29-34 semanas Programa de estimulación oral de la SNN propuesto por Fucile, S. Unidad de neonatología Se fortifica la musculatura oral y la estimulación de la SNN la proporciona cierta resistencia. El programa puede hacer que la coordinación de la succión, deglución y respiración mejore. Fucile, S. et al (28) 2012 75 26-32 semanas Estimulación de 15 minutos dos veces al día en la que se estimula de forma perioral las mejillas, labios y mandíbula (7´),estimulación intraoral de lengua y encías (5´) y SNN con chupete (3´) Investigador Se mejoran las habilidades de succión inclusive se produce una mejoría en la coordinación de la succión, deglución y respiración. Boiron, M. et al (29) 2007 43 29-34 semanas Durante 14 días, 12 minutos de estimulación oral intraoral (lengua, paladar) y perioral (labios, mejillas y reflejo de búsqueda). Después, 10 minutos dos veces al día de estimulación oral con la inclusión del biberón entre medias. Investigador Se aumenta la ingesta diaria de leche. La SNN tiene efectos positivos en el paso de la alimentación enteral a la alimentación por vía oral. Tabla 1. Resultados obtenidos 19 ARTÍCULO MUESTRA INTERVENCIÓN RESULTADOS (grupo experimental) Autor Año Tamaño de la muestra Edad gestacional Tipo de estimulación en los grupos intervenidos Profesional que la lleva a cabo Bala, P. et al (30) 2016 51 28-34 semanas Estimulación oral en las que se interviene sobre las mejillas, labios, mandíbula y a nivel intraoral lengua y encías. Madre La alimentación del prematuro mejora al emplear estimulación oral, succión no nutritiva y el método canguro. Asadollahpour, F. et al (22) 2015 32 26-32 semanas Estimulación intraoral durante cinco minutos aplicada al paladar para desencadenar el reflejo de succión. Estimulación de la SNN mientras se da la alimentación por sonda durante 15 minutos en un periodo de tiempo de diez días. Terapeuta del habla Hay una disminución de los días en los que los prematuros llegan a la alimentación oral. Harding, CM. et al (31) 2006 14 27-35 semanas 10 minutos de estimulación oral durante la toma (chupete o dedo estimulación del labio inferior y estimulación de la lengua con movimientos intraorales de adelante hacia atrás) Médicos Enfermeras Padres La alimentación oral se alcanza antes. Pepper, HP. et al (32) 2008 96 26-32 semanas Estimulación oral propuesta por Fucile, uso del dedo para estimulación perioral e intraoral y chupete en la alimentación forzada Fonoaudiologo Se consigue una mejoría en la alimentación y una reducción del ingreso hospitalario. Tabla 1. Resultados obtenidos 20 ARTÍCULO MUESTRA INTERVENCIÓN RESULTADOS (grupo experimental) Autor Año Tamaño dela muestra Edad gestacional Tipo de estimulación en los grupos intervenidos Profesional que la lleva a cabo Izquierdo, LOE. et al (33) 2012 95 < 32 semanas Estimulación SNN perioral e intraoral con chupete, dedo o pezón con el pecho vacío durante la duración de la toma (SNG o PEG) y estimulación SN con jeringuilla Familiares Enfermeras Mejora las habilidades alimenticias y se acelera la transición de la alimentación a la vía oral. Tabla 1. Resultados obtenidos Abreviaturas: - SNN (succión no nutritiva) - SN (succión nutritiva) 6. DISCUSION Con el análisis de estos 12 estudios se ha podido observar, además de si es el logopeda la figura que realiza la rehabilitación de la succión en el prematuro, qué efectos tendrá la estimulación de esta función en el prematuro. Para empezar se expondrán las diferencias encontradas, sobre aspectos previos a la intervención terapéutica con los recién nacidos, en los artículos escogidos. En cuanto a las muestras, de los 12 estudios analizados, la mitad de los estudios incluyó a prematuros hasta una edad gestacional de 34 semanas frente a la otra mitad que admitió a prematuros hasta 32 semanas de edad gestacional. En total la edad gestacional media de los estudios fue de 29,96. El tamaño de las muestras fue diverso, desde tener una muestra de 14 prematuros hasta una de 108 prematuros. Además hubo cuatro estudios en los que el tamaño de su muestra inicial cambió, reduciéndose en número, por motivos ajenos al estudio. Todos los estudios empiezan cuando se quitan gafas nasales o desde el momento en el que los bebés estaban listos para empezar la alimentación vía oral. En función de cada artículo, se ha encontrado que la realización de las intervenciones la llevaban a cabo los siguientes profesionales:  Logopeda: Pepper, HP. et al (2008), Asadollahpour, F. et al (2015).  Madres: Bala, P. et al (2016).  Familiares y equipo médico: Harding, CM. et al (2006), Izquierdo, LOE. et al. (2012).  Investigador: Boiron, M. et al (2007), Fucile, S. et al(2012), Fucile, S. et al (2005), Zhang, Y. et al (2014), Fucile, S. et al (2018).  Unidad de cuidados intensivos de neonatos (UCIN): Lyu, TC. et al (2014), Rocha, AD. et al (2006). A continuación, se van a describir el tipo de estimulaciones que se realizaron en las intervenciones terapéuticas realizadas en los diferentes estudios. 22 Una serie de estudios emplearon el programa sensoriomotor propuesto por Fucile, S. que se aplica en el grupo experimental durante 15 minutos, una vez al día, en un periodo de tiempo de diez días. La estimulación es la siguiente23, 24,25,26,27,32. - 5 minutos de estimulación en mejillas y labios como fase preparatoria de la musculatura. - 5 minutos de ejercicios de elevación, depresión, extensión y lateralización de la lengua. - 5 minutos de trabajo de la succión no nutritiva con el fin de integrar la función en las estructuras orales previamente estimuladas. En el grupo de control, se aplicó una estimulación simulada de la misma duración de tiempo, 15 minutos, una vez al día, en un periodo de tiempo de 10 días, en la que el investigador introdujo sus manos en la incubadora sin tocar a los prematuros. Con este tipo de estimulación los autores encontraron una serie de resultados en los que coincidían: - El grupo experimental alcanzó la alimentación oral completa antes que el grupo de control23,24,27. - La mayoría de los prematuros que estaban incluidos en el grupo experimental alcanzaron una alimentación con leche materna a la hora del alta23,24,27. - Los datos de la tasa de lactancia materna, que a la hora del alta reflejaban diferencias entre ambos grupos, se igualaron a largo plazo siendo superior en el grupo experimental24,27. Los siguientes aspectos fueron demostrados solo por un estudio: - Hubo una mejoría en la amplitud de la expresión pero no en el componente de la succión. - La nutrición parental tuvo una duración similar en ambos grupos27. 23 - Unos estudios indican que la transición hacia una alimentación oral fue menor en el grupo experimental23,24 mientras que otro observa que el momento en el que ambos grupos alcanzaron la alimentación oral no presenta diferencias27. Pese a que estos estudios incluyeron el mismo protocolo de estimulación, hay una serie de aspectos en los que los resultados varían: - Varios estudios exponen que el tiempo de ingreso hospitalario fue el mismo en ambos grupos23,27, mientras que otros estudios sí encuentran diferencias en las que el grupo estimulado obtuvo el alta antes que el de control, reduciendo su estancia hospitalaria24,32, por un rendimiento superior en la alimentación25. - En relación al peso, varios estudios exponen que no hubo diferencias ni en el aumento semanal de este, ni en el peso de los prematuros cuando dejaron el hospital24,26, ni en la edad26, al contrario que otro estudio el cual señala un peso menor en el grupo experimental en el momento del alta27. - Mientras unos estudios no vieron diferencias significativas en las habilidades orales, como la frecuencia de la succión24 o el patrón de succión26, que presentaron los prematuros23, otro encontró un nivel de eficiencia alimentaria mayor en el grupo experimental27. Otros estudios, al igual que los analizados anteriormente, utilizaron el programa de Fucile, S. et al para proporcionar la estimulación oral a los prematuros pero, también emplearon otras técnicas para la estimulación de los bebés. Zhang et al empleó los siguientes tipos de estimulación25: - Durante 5 minutos succionar un chupete, el cual podía manipular la enfermera para estimular la succión, de 7 a 8 veces al día para trabajar la succión no nutritiva25. - Estimulación oral una vez al día durante 12 minutos siguiendo el programa propuesto por Fucile et al25. Para realizar este estudio, a la muestra se la dividió en cuatro grupos diferentes en los que al primer grupo se le aplicó una estimulación de la succión no nutritiva, al segundo 24 grupo se le aplicó la estimulación oral, al tercer grupo se le aplicó la combinación de la estimulación de la succión no nutritiva y la estimulación oral y al cuarto grupo, el de control, se le aplicó una atención estándar25. Tras llevar a cabo el procedimiento, los investigadores obtuvieron los siguientes resultados25: - El grupo de control tardó más tiempo que el resto de los grupos en alcanzar la alimentación oral25. - Fue el grupo combinado el que consiguió antes, con menor peso y edad, una alimentación autónoma por vía oral mientras que los otros también destacaron sobre el grupo de control pero con una diferencia de días menor25. - El grupo de control fue el que menor tasa de lactancia materna presentó, entre los tres grupos restantes no se observaron diferencias25. - El desarrollo del proceso de succión fue mejor en aquel grupo en el que se aplicaron ambas técnicas, succión no nutritiva y estimulación oral. En cambio, en el grupo al que se aplicó estimulación oral no se observaron este tipo de mejorías ni en la competencia ni en el volumen25. - La estancia hospitalaria fue similar en todos los grupos25. - En ninguno de los grupos se consiguió en el prematuro un aumento de peso significativo25. - La succión no nutritiva hace que los prematuros se sacien durante la alimentación por SNG25. Asadollahpour et al empleó para un grupo, el control, la estimulación oral el programa de Fucile descrito anteriormente y para otro grupo aplicó una estimulación de la succión no nutritiva en la que, el terapeuta del habla, durante diez días seguidos, introducía el meñique en la cavidad bucal del prematuro, en los primeros cinco minutos de la administración de la alimentación por SNG, para estimular el paladar con tres movimientos y provocar la succión22. 25 Estos fueron los resultados obtenidos22: - La estancia hospitalaria se redujo en los dos grupos en los que se intervino aunque estas diferencias no fueran significativas22. - Pese a no ser un dato significativo estadísticamente hablando, la edad con la que los grupos tratados consiguieron una alimentación oral fue menor en comparación con el grupo de control22. - Hubo una diferencia significativa en cuanto al peso entre los tres grupos22. Hay una serie de artículos de los 12 que se han seleccionado que han utilizado en sus estudios programas distintos de estimulación: - El estudio de Fucile (2012), en el que realizó cuatro tipos de intervenciones, las cuales se aplicaron una vez al día durante 30 minutos en un periodo de tiempo de 10 días y con una separación de tres horas entre las sesiones28:  Estimulación oral: durante siete minutos en la zona perioral se estimularon las mejillas, los labios y la mandíbula, durante cinco minutos en la zona intraoral se estimuló las encías y la lengua y durante tres minutos se estimuló la succión no nutritiva con un chupete. Esta estimulación se realizó durante 30 minutos aproximadamente al día28.  Estimulación cenestésica y táctil: en esta intervención durante diez minutos se acarició la cabeza, el cuello, los hombros, la espalda, las piernas y los brazos. Además, se hicieron movimientos pasivos de los brazos y piernas durante cinco minutos estimulando el rango de movilidad. Esta intervención se realizó dos veces al día28.  Combinación de la estimulación oral con la cenestésica y táctil28.  Para el grupo de control, dos veces al día durante 15 minutos, el investigador colocó las manos dentro de la incubadora del prematuro sin tocarlo28. Los resultados que percibieron fueron los siguientes28: 32 la oral para alimentar al niño25 que como dicen las guías teóricas analizadas, privan al niño de una estimulación por la vía oral8 y el uso de estas puede acarrear en ellos consecuencias adversas12. Para finalizar, recalcar que la mayoría de los estudios, al igual que el libro terapia miofuncional orofacial3, coinciden en la carencia de estudios que analicen las diferentes estrategias existentes en la rehabilitación de la alimentación de los prematuros y sus posibles efectos24. Además, señalan que en estos estudios se debe recoger muestras más amplias que proporcionen una mayor fiabilidad y comparar más aspectos presentes en el tránsito de una alimentación enteral a una oral de los prematuros13,24,26. 33 7. CONCLUSIONES En este apartado se van a recoger aquellas ideas que se han recogido durante la elaboración del trabajo. - Se denota una falta de estudios y de bibliografía en la que se implique al logopeda en la rehabilitación de la alimentación de este tipo de población, sobre todo en España. Esto ha dificultado la realización de este trabajo de fin de grado el cual se basa en la recogida de estudios relacionados con el tema a tratar. - Pese a no ser una figura mencionada en todos los estudios, se observa que la figura del logopeda es relevante para rehabilitar la alimentación de los prematuros ya que, sin esta intervención, el prematuro no alcanzaría una alimentación por vía oral basada en la lactancia materna. - La lactancia materna, además de ser la más recomendada, aporta una serie de beneficios que potencian el buen desarrollo de los recién nacidos sobre todo en los prematuros. - Una de las dificultades con las que nacen los prematuros es la alimentación debida a la inmadurez que presentan de las funciones orales entre ellas la succión, función rehabilitada por el logopeda. - Para solventar las dificultades en la alimentación de los prematuros, el logopeda estimulará la SNN y la SN ya que con la estimulación de la succión se consigue llegar a la alimentación por vía oral y, con ello, se desarrollarán las estructuras implicadas en esta función. - Utilizando estas técnicas y siguiendo lo que dicen los manuales, será el logopeda quien logrará que se produzca la succión nutritiva en el prematuro. Por lo tanto, el logopeda también logrará que el prematuro se pueda beneficiar de la lactancia materna haciendo que su ingreso hospitalario se reduzca. 34 8. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. OMS: Organización Mundial de la Salud [Internet]. c2018 [citado 3 jun 2019]. Nacimientos prematuros [aprox. 6 pantallas]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth 2. Gaceta Médica [Internet]. Madrid: GM; c2018 [citado 3 jun 2019]. España tiene una de las tasas más altas de Europa de nacimientos prematuros [aprox. 2 pantallas]. Disponible en: https://www.gacetamedica.com/especializada/espana-tiene-una-de-las-tasas-mas- altas-de-europa-de-nacimientos-prematuros-XX1819880 3. Puyuelo, M. Evaluación e intervención logopédica en los neonatos, enfoque hospitalario. En: Zambrano N, Puyuelo M, coordinadores. Terapia miofuncional orofacial, actualización y nuevos campos de actuación. Madrid: EOS; 2017. p. 15-48. 4. Roqués V. 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