Impacto económico y sanitario de la utilización de vacuna antigripal adyuvada con MF59 en población mayor de 65 años en España

Impacto económico y sanitario de la utilización de vacuna antigripal adyuvada con MF59 en población mayor de 65 años en España Autores: Carlos Rodríguez Márquez, Jorge Ignacio Rodríguez Pacheco Tutores: Alberto Pérez-Rubio, José M Eiros GRADO EN MEDICINA TRABAJO FIN DE GRADO CURSO 2018-2019 1 ÍNDICE RESUMEN 2 INTRODUCCIÓN 4 METODOLOGÍA 6 RESULTADOS 11 DISCUSIÓN 15 BIBLIOGRAFÍA 17 2 RESUMEN Introducción: La gripe es un importante problema de salud, tanto por la mortalidad que puede provocar directa o indirectamente como por las complicaciones que ocasiona y los costes económicos y sociales que origina. Las epidemias de gripe se tratan de paliar mediante campañas de vacunación con el objetivo de prevenir casos y complicaciones, y la vacuna es recomendada oficialmente, como en el caso de España, para determinados grupos de riesgo, tales como personas de mayor edad, pacientes con enfermedades crónicas y población institucionalizada. La vacuna antigripal adyuvada con MF59, indicada para población mayor de 65 años, ha mostrado ser más inmunógena que las vacunas antigripales convencionales. El objetivo de este estudio es valorar el impacto en el presupuesto tanto regional como nacional de las campañas de vacunación estacionales llevadas a cabo en España utilizando la vacuna adyuvada con MF59 comparada con una vacuna convencional en población mayor de 65 años. Metodología: Se ha analizado el impacto presupuestario que supone la utilización de la vacuna adyuvada con MF59 en el territorio nacional y por CCAA mediante una modelización de dos alternativas, vacunación convencional versus vacuna adyuvada con MF59 en población mayor de 65 años. Se han calculado los casos de gripe evitados, complicaciones evitadas y costes evitados, así como el rendimiento económico del programa de vacunación. Resultados y discusión: Con la información disponible, el impacto presupuestario de utilizar la vacuna antigripal con MF59 en todos los mayores de 65 años, asciende a 6.967.288,10 €, evitando para el conjunto nacional un coste de 89,5 millones de euros, lo que supone un ahorro potencial de 82 millones de euros y un índice coste beneficio de 12,83. El uso de la vacuna antigripal con el adyuvante MF59 a todos los mayores de 65 años supondría un incremento de la eficiencia de los programas de vacunación actualmente planteados en todas las CCAA y en el conjunto del estado español. Palabras clave: Gripe. Vacunación. Eficiencia. MF59. 3 ABSTRACT Introduction: Influenza is an important health problem due to the mortality it can cause directly or indirectly as well as the complications and the economic and social costs it produces. Influenza epidemics are being addressed through vaccination campaigns aimed at preventing cases and complications, and the vaccine is officially recommended, as in the case of Spain, for certain risk groups, such as older people, chronic diseases and institutionalized population. The adjuvanted influenza vaccine with MF59, indicated for population over 65 years, has been shown to be more immunogenic than conventional influenza vaccines. The objective of this study is to assess the impact on the national and regional budget of the seasonal vaccination campaigns carried out in Spain using the MF59 adjuvanted vaccine compared to a conventional vaccine in a population older than 65 years. Methodology: We analyzed the budgetary impact of the use of the MF59-adjuvanted vaccine in the national territory and by Autonomous Communities through a modeling of two alternatives, conventional vaccination versus adjuvant vaccination with MF59 in a population older than 65 years. The cases of avoided influenza, avoided complications and avoided costs, as well as the economic impact of the vaccination program have been calculated. Results and discussion: With the available information, the budgetary impact of using the influenza vaccine with MF59 in all the over 65 years, amounts to 6,967,288.10 €, avoiding for the national set a cost of 89.5 million euros, which represents a potential savings of 82 million euros and a cost-benefit ratio of 12.83. The use of the influenza vaccine with the MF59 adjuvant to all those over 65 years would mean an increase in the efficiency of the vaccination programs currently proposed in all the Autonomous Communities and in the Spanish state. Key words: Influenza, Vaccination, Efficiency, MF59. 4 INTRODUCCIÓN Los virus de la gripe se caracterizan por una gran tendencia a sufrir mutaciones en su genoma, que les capacita para evadir la respuesta inmune, originando brotes estacionales cada año1. La vigilancia del virus permite a los investigadores monitorizar las tendencias epidémicas del virus de la influenza y acumular secuencias de virus en bases de datos públicas, lo que conduce a una mejor selección de virus candidatos para vacunas y la detección temprana de virus resistentes a los antivíricos2. Globalmente la infección por gripe constituye la mayor causa de morbimortalidad estacional, con un alto impacto social y sanitario, representando una de las mayores causas de hospitalizaciones y mortalidad, sobre todo en población mayor3. Sobre el 90% de las muertes relacionadas con la gripe ocurren en personas de más de 65 años4. En consecuencia, la gripe es un importante problema de salud, tanto por la mortalidad que puede provocar directa o indirectamente como por las complicaciones que ocasiona y los costes económicos y sociales que origina5. La proporción de población afectada durante las epidemias anuales oscila entre el 5-15% en comunidades grandes, y es superior al 50% en grupos de población cerrados, como centros residenciales5. En muchos países, las epidemias de gripe se tratan de paliar mediante campañas de vacunación con el objetivo de prevenir casos y complicaciones, y la vacuna es recomendada oficialmente, como en el caso de España5, para determinados grupos de riesgo, tales como personas de mayor edad, pacientes con enfermedades crónicas y población institucionalizada6. Se acepta que la vacunación es el método más efectivo para prevenir la infección por el virus gripal y sus secuelas7. Sin embargo, la efectividad vacunal puede ser sólo del 40-60% en adultos sanos8,9 e incluso decrecer con la edad debido a la inmunosenescencia. Por ello la vacunación en edad avanzada presenta cierta controversia, debido al descenso gradual de la competencia inmunológica que se produce con la edad10,12, que origina una respuesta subóptima a la vacuna. Este hecho genera la necesidad de protecciones más adecuadas en estas poblaciones, sobre todo en temporadas con escasa concordancia de cepas con las utilizadas en la vacuna13 y más sabiendo que el grupo de los casos graves hospitalizados confirmados de gripe mayores de 65 años representan el porcentaje más elevado del total14. Diferentes estudios observacionales que comparan cohortes de población vacunada con poblaciones no vacunadas han encontrado que la vacunación convencional tiene modestos efectos en la prevención de la hospitalización y mortalidad durante la 5 temporada gripal15, así mismo existen aportaciones que reflejan una estimación de la efectividad global de la vacuna gripal del 40%9. La vacuna antigripal adyuvada con MF59, indicada para población mayor de 65 años, ha mostrado ser más inmunógena que las vacunas antigripales convencionales, particularmente en pacientes de alto riesgo – personas afectadas de enfermedades degenerativas y crónicas16,17 y presenta además reactivad cruzada frente a cepas heterólogas17,18, y así han sido utilizadas por diversas comunidades autónomas en España, para grupos específicos, junto con vacunas antigripales convenciales para el resto de la población. Muchos estudios postulan que la utilización de estas vacunas adyuvadas en esta población de riesgo, aparte de prevenir casos de gripe, disminuiría el número de hospitalizaciones por la enfermedad, así como las complicaciones derivadas de la misma, tales como problemas respiratorios graves e incluso fallecimientos en individuos con una patología de base ya establecida, en la que el riesgo de sufrir complicaciones como consecuencia de la gripe es mayor6,19,20. Así se ha evidenciado que el riesgo de hospitalización por gripe o neumonía es un 25 % menor en el caso de la vacuna adyuvada con MF59 que en el de la vacuna sin adyuvante (riesgo relativo = 0,75, intervalo de confianza del 95 %: 0,57, 0,98)17. La vacuna antigripal adyuvada con MF59 (Chiromas®/Fluad®) está autorizada en países europeos desde 1997. El adyuvante MF59 es una emulsión oleosa que contiene escualeno, un metabolito intermedio de la síntesis del colesterol, el cual está presente en la membrana plasmática, y que provoca una mayor respuesta inmune1. El mecanismo exacto a través del cual actúa MF59 aún no se conoce bien, pero se demostró que la inducción de una inflamación transitoria temprana desempeña un papel importante en el reclutamiento de células inmunitarias que absorben y transportan el antígeno y MF59 a los ganglios linfáticos locales donde la respuesta inmunitaria se activa según lo revisado por O'Hagan et al. y Del Giudice et al.21. La vacunación anual de los grupos de población en riesgo es una medida preventiva bien reconocida en cuanto a costo/ahorro. Sin embargo, no está claro qué alternativa disponible tiene el perfil económico más favorable22. En los últimos años el análisis del componente presupuestario se ha convertido en una parte esencial de las evaluaciones económicas de intervenciones sanitarias1. El objetivo de un análisis económico es evaluar el impacto de una medida y su viabilidad por parte del financiador con respecto a otras alternativas. El uso de modelos analíticos que simulan resultados en salud y costes permiten dar información sobre la eficiencia de las medidas a adoptar a los tomadores de decisión23. Los brotes anuales de gripe generan aumentos relevantes de demanda asistencial, con el consecuente incremento de 6 costes económicos, tanto sanitarios como sociales13,24, por lo que la aplicación de estos estudios analíticos resulta fundamental en la correcta toma de decisiones. El objetivo de este estudio es valorar el impacto en el presupuesto tanto regional como nacional de las campañas de vacunación estacionales llevadas a cabo en España utilizando la vacuna adyuvada con MF59 comparada con una vacuna convencional en población mayor de 65 años. METODOLOGÍA Se ha analizado el impacto en costes que supone la utilización de la vacuna adyuvada con MF59 en el territorio nacional y en cada una de las regiones que conforman España. Para ello, se ha utilizado los datos de población en España y por CCAA, mayor o igual a 65 años, según los datos publicados en el Instituto Nacional de Estadística25, y los resultados de cobertura vacunal para la temporada 2016-1726 (Tabla 1). Tabla 1. Distribución de la población y cobertura de la vacuna antigripal en función de las diferentes CCAA. Población25 Cobertura vacunación antigripal26 ESPAÑA 8.657.705 55,5 ANDALUCIA 1.369.259 56,5 ARAGON 278.361 57,5 ASTURIAS 254.575 55 BALEARS, ILLES 168.457 47,3 CANARIAS 316.808 57,5 CANTABRIA 120.355 58,1 CASTILLA Y LEÓN 598.328 61,4 CASTILLA LA MANCHA 378.271 57,5 CATALUÑA 1.379.277 54,3 COMUNITAT VALENCIANA 918.061 49,8 EXTREMADURA 216.918 55,1 GALICIA 661.310 56 MADRID, COMUNIDAD DE 1.102.806 57,1 MURCIA, REGIÓN DE 221.141 47,1 NAVARRA, COMUNIDAD FORAL DE 122.926 57 PAÍS VASCO 469.466 57,9 RIOJA, LA 63.603 64 CEUTA 9.445 26,5 MELILLA 8.338 33,4 Referencias: INE25 y Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad26 7 Se ha realizado un análisis del impacto presupuestario similar a los publicados por Iannnazo1 en el año 2011 en Italia y por Ruiz-Aragón et al27 en 2015 en España. Este estudio se basa en el análisis de dos alternativas: la primera, donde se suministraría la vacuna sin adyuvante a toda la población diana, y la segunda donde se suministraría a toda la población diana la vacuna adyuvada con MF59. La perspectiva del análisis ha sido la del Sistema Sanitario, por lo tanto, no se han considerado costes indirectos ni pérdidas de productividad, fundamentalmente debido a que la población afectada está potencialmente jubilada, y con un horizonte temporal de un año, dado que las campañas de vacunación se realizan anualmente. El precio de las vacunas se basa en el precio unitario de licitación para la temporada 2016- 201728, sin considerar las posibles disminuciones en las ofertas adjudicatarias. No se han considerado los costes de administración de la vacuna, puesto que son iguales en ambas vacunas, y por lo tanto, no aportan diferencias incrementales. Se han valorado comparativamente los casos de gripe, consultas médicas y complicaciones asociadas basadas en datos de la literatura1,27, según la efectividad de las vacunas en función de la alternativa comparada1,17,27. En la Tabla 2 se presentan las variables clínicas, con sus respectivos valores, utilizados en el modelo. Se han utilizado estimaciones de casos de infecciones gripales y hospitalizaciones por complicaciones de distintos tipos en tasa por 100 personas y los riesgos relativos de la vacunación, tanto con la vacuna antigripal como con la vacuna antigripal adyuvada, que en todos los eventos reduce el riesgo1,17,27. Se ha utilizado el coste de la consulta médica en centro de salud de Atención Primaria obtenido de las tarifas publicadas en una CCAA27. Se han considerado los costes de complicaciones por grupos relacionados de diagnóstico (GRDs) asociados a trastornos respiratorios utilizando la tarifa AP27 del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad29, utilizando los mismos GRDs en las agrupaciones de las complicaciones como Ianazzo1 y Ruiz- Aragón et al27, pero calculando la media ponderada de los costes según el número de altas por GRD en el contexto nacional30. En la tabla 3 se presentan todos los costes contemplados en el modelo. Para la valoración económica de los casos de gripe evitados, se ha supuesto que un 50% de los casos acuden a consulta médica en un centro de salud1,27. Para analizar la variabilidad en los cálculos estimados se ha realizado un análisis de sensibilidad univariante en donde se han variado los resultados según la cobertura vacunal y los costes contemplados1,27. 8 Tabla 2. Relación de los datos clínicos introducidos en el análisis económico Evento Sin vacuna. Tasa por 100 personas Vacuna Antigripal Riesgo relativo Vacuna Adyuvada MF59 Riesgo relativo Infección gripal 16,8 0,59 0.45 Hospitalización Gripe y Neumonía 0,32 0,74 0,57 Hospitalización por Complicación respiratoria 1,08 0,85 0,65 Hospitalización por ICC 0,23 0,92 0,7 Hospitalización por SCA 0,33 0,94 0,72 Hospitalización por ACV 0,51 0,71 0,7 Mortalidad 0,24 0,39 0,27 ACV: accidente cerebrovascular; ICC: Insuficiencia Cardíaca Congestiva; SCA: síndrome Coronario Agudo. Fuentes: Ianazzo1 y Ruiz-Aragón et al27 15 DISCUSIÓN El análisis económico realizado ha mostrado una gran repercusión de la vacunación antigripal en la población estudiada utilizando la vacuna adyuvada con MF59, tanto en la disminución en la carga de enfermedad, evitando más de 113.000 casos de gripe, de los cuales más de 25.000 necesitarían ingreso hospitalario y 1.384 fallecerían, como en los ahorros producidos en el sistema público, siendo superiores a los 82 millones de euros. Con una inversión, en el conjunto del estado Nacional, que no alcanza los 7 millones de euros, se consigue un índice beneficio coste de 12,83, es decir se consiguen casi 13 euros de ahorro por cada euro invertido. Se observa cómo, a través del análisis de sensibilidad realizado sobre variables de especial relevancia, que el signo del análisis económico efectuado no varía y únicamente repercute en el impacto de los ahorros obtenidos, no siendo éstos nunca inferiores a los 35 millones de euros ni en la peor de las opciones analizadas. No obstante, al interpretar los resultados, debe tenerse en consideración que los escenarios planteados parten del empleo de una vacuna antigripal frente a otra, cuando la realidad actual de utilización vacunal es distinta, con un uso combinado de ambas vacunas, por lo tanto, se podrían estar sobreestimando los ahorros sobre el escenario real. Del mismo modo, dado que existe un programa de vacunación estacional desde hace años, tampoco es posible determinar la situación de partida sobre casos evitados y complicaciones prevenidas en caso de no vacunar. En el trabajo realizado para el sistema italiano de salud1 la utilización de la vacunación con adyuvante MF59 obtuvo ahorros de 72 millones de euros, y el desarrollado por Ruiz-Aragón et al28 en España de 76 millones. En nuestro estudio se han obtenido superiores ahorros, principalmente motivados por una actualización en los costes utilizados y una ponderación de los GRDs analizados, por número de altas, en la agrupación de las complicaciones por gripe analizadas. De cualquier forma, la disminución de hasta un 25% de los costes empleados aporta robustez al modelo. Igualmente, la gran heterogeneidad en el coste de la consulta médica de atención primaria documentada en la literatura, desde los 12 euros1, hasta los 89 euros30, ha obligado a analizar la repercusión de esta variable por separado, observando cómo el caso base puede variar hasta un 10% -Figura 5- en función del precio de la consulta médica, pero sin condicionar los resultados obtenidos. 16 Figura 5. Análisis de sensibilidad. Variación en el precio de la consulta médica de Atención Primaria. Como comenta Ruiz-Aragón et al27, los datos de incidencia y los riesgos relativos empleados en el modelo determinan en gran medida el análisis realizado y sería necesario un metaanálisis específico para estimar cada dato, no obstante, las estimaciones utilizadas están en consonancia con otros estudios publicados24 y la eficiencia de la vacunación ha sido altamente evidenciada1,27,32. Para la valoración económica de los casos de gripe evitados, se ha supuesto que un 50% de los casos acuden a consulta médica en un centro de salud, no considerando la consulta domiciliaria, que tendría un coste superior. Se ha contemplado que únicamente estos pacientes que acuden a consulta generan un coste de fármacos de 3,21 € por paciente, una estimación conservadora pues otros estudios en España utilizan hasta 6 € por paciente entre analgésicos y antibióticos33. Finalmente, con la información obtenida puede decirse que extender el uso de la vacuna antigripal con el adyuvante MF59 a todos los mayores de 65 años supondría un incremento en el coste del programa de vacunación, que sería compensado por los importantes ahorros que se obtienen gracias a los casos y complicaciones evitadas. La reducción de un 5% de los costes asistenciales producidos por casos de gripe compensaría el coste incremental de utilizar la vacuna con adyuvante MF59 para toda la población mayor de 65 años, por lo que esta medida se presenta como una alternativa altamente eficiente y por lo tanto debe tenerse en cuenta en el desarrollo de los programas de vacunación antigripales. 12 12,2 12,4 12,6 12,8 13 13,2 13,4 13,6 13,8 14 76.000.000 78.000.000 80.000.000 82.000.000 84.000.000 86.000.000 88.000.000 90.000.000 92.000.000 €10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 €90 beneficio neto IBC 17 BIBLIOGRAFÍA 1.- Iannazzo S. Pharmacoeconomic evaluation of theMF59-adjuvanted influenza vaccine in the elderly populationin Italy. J Prev Med Hyg. 2011;52:1–8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21710816 2.- Yamayoshi, S., & Kawaoka, Y. (2019). Current and future influenza vaccines. 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