Análisis de la utilidad de la implantación de un protocolo de manejo coordinado interniveles de la dispepsia en el área de salud Valladolid Oeste

ANÁLISIS DE LA UTILIDAD DE LA IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO DE MANEJO COORDINADO INTERNIVELES DE LA DISPEPSIA EN EL ÁREA DE SALUD VALLADOLID OESTE 1 TRABAJO DE FIN DE GRADO 2018/19 ANÁLISIS DE LA UTILIDAD DE LA IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO DE MANEJO COORDINADO INTERNIVELES DE LA DISPEPSIA EN EL ÁREA DE SALUD VALLADOLID OESTE AUTORES: Míryam Moreta Rodríguez/ Ramón Palencia Ercilla TUTOR: Gloria Sánchez Antolín ANÁLISIS DE LA UTILIDAD DE LA IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO DE MANEJO COORDINADO INTERNIVELES DE LA DISPEPSIA EN EL ÁREA DE SALUD VALLADOLID OESTE 2 AGRADECIMIENTOS Agradecemos al Servicio de Digestivo del Hospital Universitario Rio Hortega de Valladolid, especialmente a nuestra tutora, Doctora Sánchez Antolín, por su entrega y dedicación a lo largo de todo el camino andado en nuestro trabajo. También agradecimientos a Manuel González Sagrado (Manolo), como Médico investigador por su labor en la competencia estadística. A nuestros familiares y amigos, por su paciencia y apoyo en nuestro recorrido. Y a los compañeros, que, estando en nuestra misma situación, nos permitían intercambiar opiniones. “El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad”. William Osler ANÁLISIS DE LA UTILIDAD DE LA IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO DE MANEJO COORDINADO INTERNIVELES DE LA DISPEPSIA EN EL ÁREA DE SALUD VALLADOLID OESTE 3 INDICE RESUMEN ................................................................................................................................... 4 1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 5 1.1 Definición: ....................................................................................................................... 5 1.2 Epidemiología ................................................................................................................. 5 1.3 Criterios de dispepsia .................................................................................................. 6 1.4 Factores de riesgo ......................................................................................................... 6 1.5 Situación actual ............................................................................................................. 6 1.6 Aproximación inicial al paciente con síntomas dispépticos: ............................ 7 1.7.Tratamiento: .................................................................................................................. 10 2. OBJETIVOS ...................................................................................................................... 11 3. MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................................... 11 3.1 Selección de pacientes .............................................................................................. 11 3.2 Recogida de datos ....................................................................................................... 12 3.2.1 Definiciones de las variables objeto de estudio: ......................................... 12 3.3 Análisis de datos ......................................................................................................... 13 3.3.1 Recogida de datos: .............................................................................................. 13 3.3.2 Análisis estadístico .............................................................................................. 13 3.4 Aspectos éticos ........................................................................................................... 13 3.5 Búsqueda bibliográfica .............................................................................................. 13 4. RESULTADOS ................................................................................................................. 14 5. DISCUSIÓN: ..................................................................................................................... 21 6. CONCLUSIONES ............................................................................................................. 23 7. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................ 24 ANÁLISIS DE LA UTILIDAD DE LA IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO DE MANEJO COORDINADO INTERNIVELES DE LA DISPEPSIA EN EL ÁREA DE SALUD VALLADOLID OESTE 4 RESUMEN La dispepsia es un síndrome con prevalencia en adultos del 7-34%, llegando al 23-45% si se utiliza una definición más amplia y conlleva un notable impacto económico y sanitario. Es una de las causas más frecuentes de derivación a Aparato digestivo desde Atención Primaria. Existen estrategias consensuadas por las sociedades científicas para su manejo y tratamiento. El Área sanitaria Valladolid Oeste desarrollo en 2017 un protocolo coordinado de manejo de la dispepsia con objetivo de minimizar las derivaciones a consulta hospitalaria OBJETIVO: Conocer el grado de implantación del protocolo de manejo coordinado de la dispepsia en área sanitaria Valladolid-Oeste, la eficiencia y la capacidad de resolución en Atención Primaria En línea con los objetivos de SACYL detallados en el programa PERICLES, el servicio de Aparato Digestivo del Hospital Rio Hortega trata de Reducir el número de pacientes en lista de espera de consultas externas de Aparato Digestivo poniendo en marcha un Protocolo Coordinado de manejo de la Dispepsia entre Aparato Digestivo y Atención primaria del Área Oeste de Valladolid. Nuestro objetivo es analizar la utilidad de la implantación de dicho protocolo de manejo de dispepsia en el Área Oeste de Valladolid. Para ello, hemos realizado un estudio retrospectivo descriptivo en el que se incluyen a 198 pacientes remitidos a consulta de Digestivo con diagnóstico de dispepsia desde Atención Primaria con objeto de conocer el grado de implantación del protocolo. Hemos analizado la edad, sexo, fecha de derivación a Atención hospitalaria, número de pruebas solicitadas en Atención Primaria (analítica, colonoscopia, gastroscopia, ecografía, estudio de H. pylori) de acuerdo con el protocolo, el tratamiento previo a derivación, las pruebas solicitadas en el Servicio de Digestivo (analítica, colonoscopia, gastroscopia, ecografía, estudio de H. pylori), el diagnóstico final de los pacientes, el tratamiento realizado y la fecha de alta. Comprobamos que el 65.2% de los pacientes eran mujeres y que predominaban los síntomas en edades medias de la vida Conclusiones: La correlación diagnostica Primaria-Hospitalaria fue del .8%. Se realizo gastroscopia en el 72.7% de los pacientes. Mejorar la tasa de tratamiento erradicador H Pylori podría disminuir la tasa de derivación, así como la solicitud de Gastroscopia antes de la derivación de los pacientes. Se precisa mayor grado de implantación de los protocolos PALABRAS CLAVE: Dispepsia, Helicobacter Pylori, Gestión consultas, eficiencia. ANÁLISIS DE LA UTILIDAD DE LA IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO DE MANEJO COORDINADO INTERNIVELES DE LA DISPEPSIA EN EL ÁREA DE SALUD VALLADOLID OESTE 5 1. INTRODUCCIÓN 1.1 Definición: La dispepsia es un conjunto de síntomas en hemiabdomen superior, que ocurren de forma crónica. Se manifiestan en forma de dolor, náuseas, ardor, vómitos o cualquier otra sintomatología con origen gastrointestinal alto1. Se denomina dispepsia orgánica a aquella en la que se ha encontrado una causa que justifique los síntomas. Dispepsia funcional es el conjunto de síntomas de origen gastroduodenal (pesadez postprandial, saciedad precoz, dolor epigástrico) continuos o intermitentes, relacionados o no con la ingesta de alimentos. Se debe haber descartado la infección por H. Pylori o cualquier otra enfermedad orgánica que justifique los síntomas. En ausencia de estudio diagnóstico se denomina dispepsia no investigada. Los síntomas se presentan a menudo en individuos sanos y la mayoría de las veces carecen de significado patológico. 2,8 1.2 Epidemiología Atención Primaria es el primer nivel de asistencia sanitaria a la que acude el paciente, pero en ocasiones las pruebas complementarias que desean solicitarse o los diagnósticos no se pueden conseguir en este nivel y el paciente pasa a ser atendido en el ámbito hospitalario. La demanda de Atención Hospitalaria es muy elevada y la capacidad de gestión de citas de consulta externa de los servicios hospitalarios, en ocasiones, se desborda apareciendo, inevitablemente, las listas de espera de la atención en consulta. 2,9 La dispepsia es un motivo de consulta común. Entre el 30-40% de la población general presenta en algún momento de su vida, síntomas dispépticos recurrentes. Se estima que corresponde al 8% de consultas en Atención Primaria. Esto supone un consumo considerable de recursos sanitarios. 2,8 Sólo en el 20% del total se encontrará una causa que lo justifique. El otro 80% es lo que llamamos dispepsia funcional. ANÁLISIS DE LA UTILIDAD DE LA IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO DE MANEJO COORDINADO INTERNIVELES DE LA DISPEPSIA EN EL ÁREA DE SALUD VALLADOLID OESTE 6 Es un motivo de consulta común, tanto en la consulta de Medicina Familiar como en Atención Hospitalaria. Su elevada frecuencia conlleva un elevado consumo de recursos sanitarios y tiene impacto importante en la calidad de vida y productividad laboral. 2 1.3 Criterios de dispepsia Para el diagnóstico de Dispepsia funcional se utilizan los Criterios de Roma IV: 3,4 - Sensación de plenitud postprandial. - Saciedad precoz. - Dolor epigástrico. - Ardor epigástrico. Se deben cumplir uno o más de estos síntomas, además de; exclusión de enfermedad orgánica, últimos 3 meses con sintomatología y estos comenzaron al menos 6 meses antes del diagnóstico. 1.4 Factores de riesgo La etiopatogenia es desconocida, pero se ha propuesto su asociación a alteraciones psicológicas (estados de estrés y ansiedad), alteraciones de percepción visceral y en la motilidad. Las molestias suelen aparecer con mayor frecuencia en caso de comidas copiosas, alimentos muy condimentados o picantes, café, bebidas carbonatadas, alcohol y/o tabaco. El estrés, la ansiedad o la depresión también pueden provocar la aparición de este síndrome. Algunos medicamentos también pueden producir los síntomas de la dispepsia, entre los que se encuentran los AINES (Ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno…), ácido acetilsalicílico (Adiro, aspirina), corticoides, digoxina, algunos antihipertensivos, algunos antibióticos, etc. Es controvertido que la infección por H. Pylori pueda producir síntomas de dispepsia, aunque algunos pacientes refieren mejorar tras la erradicación. Hay una fuerte superposición entre el síndrome del intestino irritable, el reflujo gastroesofágico y la dispepsia. 3,4 1.5 Situación actual La Gerencia Regional de Salud de Castilla y León presentó en el año 2015 un Plan Estratégico de Eficiencia (PERICLES) con el objetivo fundamental de mejorar las listas de espera y las demoras, en el periodo 2015-2019. De esta manera, se pretende priorizar en función de la gravedad y de la urgencia la atención de los pacientes en ANÁLISIS DE LA UTILIDAD DE LA IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO DE MANEJO COORDINADO INTERNIVELES DE LA DISPEPSIA EN EL ÁREA DE SALUD VALLADOLID OESTE 7 Dispepsia de comienzo reciente >55 años o signos/síntomas de alarma¹ DERIVACION A DIGESTIVO/ ENDOSCOPIA <55 años o SIN signos/síntomas de alarma¹ H. PYLORI + (TRATAMIENTO ERRADICADOR)² H.PYLORI - (IBP/PROCINETICO) consultas atendiendo preferentemente aquellos pacientes con patologías más graves y con el compromiso e implicación de los profesionales. El Servicio de Aparato Digestivo en el año 2016 analizo los motivos de derivación a consultas externas desde Atención Primaria, observando que la dispepsia era la causa mas frecuente de derivación y suponía en torno al 30% cuando se sumaban todos los síntomas incluidos en la dispepsia. (Figura 0) Figura 0: Motivos de derivación A. Primaria-A. Digestivo año 2015 dentro del plan de manejo coordinado de consultas externas 2017. Datos internos HURH La observación de estos resultados y la puesta en marcha del programa PERYCLES, coincidió en el tiempo y una de las herramientas para el control de la lista de espera fue el desarrollo de un protocolo. 1.6 Aproximación inicial al paciente con síntomas dispépticos: Figura: 1: Protocolo de actuación en paciente con dispepsia. Guía de práctica clínica sobre el manejo del paciente con dispepsia. Actualización 20122 ANÁLISIS DE LA UTILIDAD DE LA IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO DE MANEJO COORDINADO INTERNIVELES DE LA DISPEPSIA EN EL ÁREA DE SALUD VALLADOLID OESTE 8 En los pacientes con dispepsia las recomendaciones del protocolo diseñado por el Área Sanitaria Valladolid Oeste (Figura 1), recomienda, en pacientes menores de 55 años y sin signos ni síntomas de alarma, H. Pylori positivo, tratamiento erradicador, es decir la estrategia “Test and Treat”, consistente en realizar una prueba del aliento con Urea marcada con 13C6 y si el paciente es positivo para H. Pylori, pautar tratamiento. Tras el tratamiento erradicador, se debe comprobar la erradicación mediante la prueba del aliento tras haber suspendido los IBP al menos durante 14 días.6. Cuando el tratamiento no consigue erradicar el germen, se debe retratar. Aunque tras 2 fracasos del tratamiento debe valorarse cuidadosamente la indicación del tratamiento erradicador conjuntamente con el paciente y la posibilidad de remisión a una unidad especializada7 Cuando el H. Pylori es negativo, y el paciente es menor de 55 años y no tiene síntomas de alarma, los síntomas del paciente se deben tratar mediante inhibidores de la bomba de protones (IBP), anti-H2 y procinéticos, durante cuatro semanas Finalmente, cuando los pacientes son mayores de 55 años, o de cualquier edad, pero con síntomas de alarma, la recomendación es realizar una Gastroscopia para descartar organicidad. • Se consideran síntomas de alarma 6,8 (Figura 1) - Disfagia. - Odinofagia. - Hematemesis o melenas. - Vómitos persistentes. - Pérdida de peso involuntaria. - Anemia ferropénica. - Historia familiar de cáncer gástrico. - Masa abdominal palpable. • Son indicaciones tratamiento erradicador H. Pylori:6 (Figura 1) - Úlcera péptica - Dispepsia no investigada en <55 años y sin síntomas/signos de alarma - Dispepsia funcional - Antecedente de úlcera que va a requerir tratamiento con AINEs o AAS de manera continuada - Linfoma MALT gástrico de bajo grado - Familiares de primer grado con antecedente de cáncer gástrico - Atrofia de mucosa gástrica o metaplasia intestinal - Anemia ferropénica de causa no aclarada ANÁLISIS DE LA UTILIDAD DE LA IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO DE MANEJO COORDINADO INTERNIVELES DE LA DISPEPSIA EN EL ÁREA DE SALUD VALLADOLID OESTE 9 - Púrpura trombocitopénica idiopática - Déficit de vitamina B12 no explicable por otras causas Se indica tratamiento erradicador H. pylori 6: Consenso de Florencia (Maastricht V) para tratamiento de H. Pylori 2017.Malfertheiner P, et al. Gut 2017. (Figura 1) - Primera línea: Terapia cuádruple con bismuto: Omeprazol 20 mg/12 h, Bismuto 120 mg/6h, Metronidazol 500 mg/12h, tetraciclina 500 /6 h o doxiciclina 100mg /12h. Durante 10-14 días. Terapia cuádruple concomitante: Omeprazol 20 mg /12h, Amoxicilina 1g/12h Metronidazol 500mg /12h, Claritromicina 500mg cada 12h. Durante 10- 14 días. - Fracaso terapéutico: Con levofloxacino: Omeprazol 20 mg /12 h, Amoxicilina 1 gr /12h (en alérgicos a penicilinas sustituir por claritromicina 500 mg /12h), Levofloxacino 500 mg/12 h. En algunos artículos revisados, se recomienda como terapia más rentable para pacientes con úlcera por H. Pylori, la triple terapia durante 7 días. 13 En los pacientes con uno o más síntomas y signos de alarma y en los pacientes cuyos síntomas se han iniciado a una edad mayor de 55 años, aun en ausencia de síntomas Figura: 2: Plan de atención coordinada atención primaria-aparato digestivo. Protocolo dispepsia Valladolid Oeste. HURH ANÁLISIS DE LA UTILIDAD DE LA IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO DE MANEJO COORDINADO INTERNIVELES DE LA DISPEPSIA EN EL ÁREA DE SALUD VALLADOLID OESTE 16 El 65% de los pacientes diagnosticados de dispepsia en Atención Primaria fueron definitivamente diagnosticados de dispepsia en el servicio de aparato Digestivo. Un 13.6% de los pacientes fueron diagnosticados de dispepsia por H. Pylori, el 3.5% de úlcera o esofagitis, el 5.6% de intolerancia alimentaria, el 2% de otra patología digestiva alta, el 4.5% de patología digestiva baja y en un 3.5% de los pacientes la etiología no tenía relación con dispepsia. (Figura 7). Tras haber realizado el diagnóstico definitivo en Atención hospitalaria, los tratamientos prescritos fueron los siguientes: 7.6% recibió dieta, 25.3% IBP-AntiH2, 17.2% espasmolítico-procinético, 6.6% IBP-procinético, 14.1% anti-HP y otros el 28.5% (Figura 8) 65% 14% 4% 6% 2% 5% 4% Dispepsia Dispepsia-H.Pylori Úlcera+Esofagitis Intolerancia alimentaria Otra patología digestiva alta Otra patología digestiva baja Sin relación con dispepsia Figura: 6: Diagnóstico final tras estudio en Hospital. ANÁLISIS DE LA UTILIDAD DE LA IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO DE MANEJO COORDINADO INTERNIVELES DE LA DISPEPSIA EN EL ÁREA DE SALUD VALLADOLID OESTE 17 . La mayoría de los pacientes derivados tenían menos de 55 años (71,7%). En este grupo se solicitó Gastroscopia en el 14,1% de ellos, mientras tan sólo se solicitó la prueba en el 2% de los pacientes mayores de 55 años (28.3%) (Tabla 1). EDAD Total <55 >55 GASTROSCOPIA NO Recuento 114 52 166 % 57,6% 26,3% 83,8% SI Recuento 28 4 32 % 14,1% 2,0% 16,2% Total Recuento 142 56 198 % 71,7% 28,3% 100,0% Tabla 1: Comparación grupo de edad y realización de gastroscopia en Atención Primaria El 19,2% de los pacientes tenían síntomas de alarma, solicitándose gastroscopia en el 3%. En el grupo de pacientes sin síntomas de alarma (80,8%) la gastroscopia se solicitó en el 13,1% (Tabla 2). Figura: 7: Distribución de los tratamientos prescritos en la consulta hospitalaria. 8 25 17 7 14 28 0 5 10 15 20 25 30 Dieta IBP-AntiH2 Procinético-espasmolítico IBP-Procinético AntiHP Otros ANÁLISIS DE LA UTILIDAD DE LA IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO DE MANEJO COORDINADO INTERNIVELES DE LA DISPEPSIA EN EL ÁREA DE SALUD VALLADOLID OESTE 18 SINTOMAS Total NO SI GASTROSCOPIA NO Recuento 134 32 166 % 67,7% 16,2% 83,8% SI Recuento 26 6 32 % l 13,1% 3,0% 16,2% Total Recuento 160 38 198 % 80,8% 19,2% 100,0% Tabla 2: Proporción de pacientes con o sin síntomas de alarma y solicitud de gastroscopia en Atención Primaria Se agruparon a los pacientes en 2 grupos: >55 años +/- síntomas de alarma y <55 años y sin síntomas de alarma. Del grupo de pacientes >55 años con síntomas de alarma se solicitó gastroscopia desde Atención Primaria al 5.1%. (Tabla 3). También en este caso observamos que se solicito Gastroscopia en un porcentaje mayor en los pacientes que NO tienen la edad recomendada para ello, ni criterios de organicidad. EDAD Y SINTOMAS Total NO SI GASTROSCOPIA NO Recuento 93 73 166 % 47,0% 36,9% 83,8% SI Recuento 22 10 32 % 11,1% 5,1% 16,2% Total Recuento 115 83 198 % 58,1% 41,9% 100,0% Tabla 3. Comparación edad y síntomas de alarma y realización de gastroscopia en Atención Primaria. Llama la atención que la proporción de pacientes a los que se solicita una Gastroscopia sea mayor en aquellos que no tienen indicación bien por edad o por síntomas de alarma. Es posible que esto sea debido a que los pacientes con síntomas de alarma se deriven directamente a consulta hospitalaria por sospecha del medico de familia de enfermedad orgánica De los 198 pacientes el 53% tenía estudio de H. pylori en heces. De todos los que tenían indicación de “Test and Treat”, es decir, menores de 55 años sin síntomas de alarma (64.6%), se había solicitado estudió el H. Pylori en heces en el 38.4% en Atención Primaria (Tabla 4). ANÁLISIS DE LA UTILIDAD DE LA IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO DE MANEJO COORDINADO INTERNIVELES DE LA DISPEPSIA EN EL ÁREA DE SALUD VALLADOLID OESTE 19 Tabla 4: Comparación indicación de Test and Treat y estudio de H. pylori en heces De los pacientes que tenían indicación de “Test and Treat” recibieron tratamiento anti- H. pylori el 12.6% (Tabla 5). INDICACION Total NO SI TRATAMIENTOANTIH P NO Recuento 56 103 159 % del total 28,3% 52,0% 80,3% SI Recuento 14 25 39 % del total 7,1% 12,6% 19,7% Total Recuento 70 128 198 % del total 35,4% 64,6% 100,0% Tabla 5. Comparación de la indicación de “Test and Treat” y tratamiento frente a H. pylori. De los pacientes con estudio de H. pylori en heces (53%) el 16.7% recibió tratamiento erradicador (Tabla 6). HPHECES Total NO SI TRATAMIENTOANTIH P NO Recuento 87 72 159 % del total 43,9% 36,4% 80,3% SI Recuento 6 33 39 % del total 3,0% 16,7% 19,7% Total Recuento 93 105 198 % del total 47,0% 53,0% 100,0% Tabla 6. Comparación estudio H. pylori en heces y tratamiento erradicador. Tras realizar el estudio pertinente en la consulta hospitalaria, 129 pacientes (65.7%) de ellos, fueron dados de alta. El tiempo medio hasta el alta fue de 208 días, con una mediana de 222 y una desviación típica de 112.88 (Figura 9). INDICACION Total NO SI HPHECES NO Recuento 41 52 93 % del total 20,7% 26,3% 47,0% SI Recuento 29 76 105 % del total 14,6% 38,4% 53,0% Total Recuento 70 128 198 % del total 35,4% 64,6% 100,0% ANÁLISIS DE LA UTILIDAD DE LA IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO DE MANEJO COORDINADO INTERNIVELES DE LA DISPEPSIA EN EL ÁREA DE SALUD VALLADOLID OESTE 20 No hubo diferencias significativas (p=0.986) entre el tiempo en ser dados de alta de la consulta hospitalaria entre los pacientes a los que se había solicitado previamente analítica o no. Tampoco hubo diferencias significativas entre el tiempo al alta de consulta en pacientes con o sin síntomas de alarma (p=0.120), la indicación de “Test and Treat” (p=0.149), la realización de gastroscopia (p=0,953), la realización de colonoscopia (p=0.853), la realización de ecografía (p=0.110), H. Pylori en heces (p=0.180), prueba del aliento (p=0.419), y tratamiento erradicador de H. Pylori (p=0.319). Cuando comparamos si existía asociación entre la edad y la realización de gastroscopia, observamos diferencias significativas (p=0.032) entre tener más o menos de 55 años y haberse sometido a una gastroscopia solicitada en Atención Primaria, aunque se solicitó con más frecuencia gastroscopia a los pacientes jóvenes que a los mayores. Sin embargo, en relación a la realización de gastroscopia desde Atención Primaria y tener síntomas de alarma y edad >55 años no se mostraron diferencias significativas (p=0.241). Se observó que la probabilidad de prescribir tratamiento a los pacientes a los que se había estudiado HP en heces era mayor que a los que no se les había estudiado. (p=0.001). También fue estadísticamente significativo (p=0.018) la relación entre tener indicación de “Test and Treat” y haber realizado estudio de HP en heces. Figura: 8: Distribución del tiempo medio en días hasta el alta ANÁLISIS DE LA UTILIDAD DE LA IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO DE MANEJO COORDINADO INTERNIVELES DE LA DISPEPSIA EN EL ÁREA DE SALUD VALLADOLID OESTE 21 5. DISCUSIÓN: La dispepsia es un problema muy frecuente que en la mayor parte de las veces tiene un origen funcional, pero en torno a un 25% de los pacientes pueden tener una causa orgánica. A veces existen datos objetivos que permiten detectar el riesgo de organicidad. De ahí que el protocolo de dispepsia deba de ser eficiente para no desperdiciar recursos ni someter a los pacientes a pruebas incomodas y con riesgo. Y a la vez, es importante detectar precozmente las enfermedades orgánicas que precisan diagnóstico y tratamiento lo antes posible. Solo en caso de que persistan los síntomas habiendo eliminado la enfermedad subyacente, lo consideraremos dispepsia funcional. 5, 10. El protocolo del manejo de la dispepsia entre los distintos servicios de Atención Primaria del Área Oeste de Valladolid y el Servicio de Digestivo del HURH se introdujo en 2017. Éste se implantó con la finalidad de facilitar el manejo de una patología tan frecuente en las consultas de Atención Primaria como es la dispepsia. El médico de Atención Primaria tiene un papel central a la hora de acelerar el proceso diagnóstico y terapéutico, teniendo en cuenta, además, que el manejo de dispepsia en la mayoría de las ocasiones se puede hacer desde este nivel sin necesidad de procedimientos invasivos.9 Como ya sabíamos por otros estudios anteriores 5, la dispepsia es una patología más frecuente en mujeres (65,2 %) y se da en personas de edad media (mediana= 44, media 45,6919,97). Estudios anteriores también recomiendan gastroscopia en mayores de 55 años y/o con síntomas de alarma y estrategia “Test and Treat” en menores de 55 años y sin síntomas de alarma como “Patrones oro”9. Esta información coincide con el protocolo implantado. De acuerdo con otros artículos publicados 8, la mayoría de los pacientes acuden a la consulta hospitalaria con analítica solicitada por su médico de atención primaria y en nuestra serie esta cifra llego el 92.4%. Si los pacientes tienen más de 55 años y/ o síntomas de alarma, el médico de Atención Primaria puede y debe solicitar una gastroscopia sin necesidad de derivarlo al Servicio de Digestivo, según las guías clínicas del año 20048. En nuestro caso, sin embargo, solo se realizó gastroscopia al 5,1 %. Si los pacientes tienen menos de 55 años y no tienen síntomas de alarma, se les debe realizar un test para la detección del H. Pylori y tratarlo si da positivo. Si se demuestra ANÁLISIS DE LA UTILIDAD DE LA IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO DE MANEJO COORDINADO INTERNIVELES DE LA DISPEPSIA EN EL ÁREA DE SALUD VALLADOLID OESTE 22 que la patología no está causada por dicha bacteria, se realizará tratamiento con Inhibidores de la bomba de protones durante un mínimo de 4-8 semanas y se corroborará si la clínica mejora. Si la clínica persiste se le recetará al paciente un procinético. Si con dichas pruebas y tratamientos vemos que no mejora, se le remitirá, si precisa, al Servicio de Digestivo del HURH. En el grupo de pacientes que tenían indicación de “Test and Treat” (64,6%), se estudió el H. Pylori en heces al 38,4% de los mismos y se les trató con los antibióticos pertinentes 11,12 en una pequeña proporción ya que, de los pacientes que tenían indicación de “Test and Treat” recibieron tratamiento anti-H. pylori el 12.6%, una cifra inferior a la recomendada en el reciente Consenso de Toronto14. En el momento de la derivación a A. Digestivo, habían recibido algún tipo de tratamiento el 62.1% de los pacientes, pero con IBP solo habían sido tratados el 29,8% y el 10,6% con espasmolítico-procinético. Esto nos hace pensar que es probable que una mayor tasa de tratamiento erradicador y de tratamiento antisecretor (IBP) y de procinéticos podría disminuir la tasa de derivación a consultas hospitalarias En el estudio de Gené15 la encuesta hecha a médicos de familia mostraba que solo se erradicaba el H. Pylori en la dispepsia en un 10% de pacientes. Es un dato muy positivo que el diagnostico de sospecha de atención primaria se confirmó en el 65% de los pacientes en la consulta hospitalaria, de modo que, tras realizar el estudio pertinente en la consulta hospitalaria, 129 pacientes (65.7%) de ellos, fueron dados de alta. Existen pocos datos en la literatura que correlacionen la tasa de confirmación diagnostica entre niveles. Y en este caso creemos que avala el manejo planificado, con un estudio coordinado ya que la sospecha clínica del especialista en atención primaria se confirma en un elevado porcentaje de pacientes. El tiempo medio hasta el alta fue de bastante prolongado debido a la demora de las pruebas diagnósticas. Un análisis preliminar de este trabajo ha sido aceptado como comunicación en la Semana de Enfermedades Digestivas (SED) Santander 13-15 201915 . ANÁLISIS DE LA UTILIDAD DE LA IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO DE MANEJO COORDINADO INTERNIVELES DE LA DISPEPSIA EN EL ÁREA DE SALUD VALLADOLID OESTE 23 6. CONCLUSIONES • La dispepsia es una patología frecuente, más prevalente en mujeres y en personas de edad media. • La correlación diagnostica Primaria-Hospitalaria fue del 62,1% • Se realizo gastroscopia en el de los pacientes • Casi el 70% de los pacientes fueron dados de alta • Mejorar la tasa de tratamiento erradicador H Pylori podría disminuir la tasa de derivación, así como el aumento en la solicitud de Gastroscopia desde Atención Primaria. • Se precisa avanzar en conseguir mayor grado de implantación de los protocolos clínicos para mejorar la eficiencia en continuidad asistencial. ANÁLISIS DE LA UTILIDAD DE LA IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO DE MANEJO COORDINADO INTERNIVELES DE LA DISPEPSIA EN EL ÁREA DE SALUD VALLADOLID OESTE 24 7. BIBLIOGRAFÍA 1. Ciril Rozman Borstnar, Francesc Cardellach López. Medicina Interna, Farreras Rozman. Vol 1. 17ª Ed. España. Elsevier; 2013 2. Javier P. 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Semana de las Enfermedades Digestivas SED, 13-15 junio 2019 Santander.