Incidencia de la hipoacusia en la población infantil del área hospitalaria de Valladolid Oeste

Grado en Medicina TRABAJO DE FIN DE GRADO “Incidencia de la hipoacusia en la población infantil del Área Hospitalaria de Valladolid Oeste” Presentado por Marta Rodriguez Tamayo Tutelado por la Dr. Gil-Carcedo Sañudo Co-Tutor: Dr. Vallejo Curso 2018-2019 Página 1 de 22 RESUMEN Las hipoacusias prelinguales generan importantes alteraciones en el desarrollo del niño, en su capacidad de comunicación y aprendizaje y a largo plazo en su integración social. Por lo tanto, una intervención precoz que restablezca el déficit sensorial es fundamental para permitir el correcto desarrollo del menor. Para poder llevar a cabo esa intervención precoz, es fundamental realizar un diagnóstico preciso para lo cual se emplean las pruebas de cribado. El programa de detección precoz y atención integral de la Hipoacusia Infantil en Castilla y León llevado acabo en el área de Valladolid Oeste establece las actividades necesarias para poder realizar una intervención integral temprana en el menor. Garantizando el acceso a un diagnóstico y tratamiento rápido , eficaz y adecuado. Con este TFG se pretende evaluar el correcto desarrollo del programa y la incidencia de la hipoacusia en nuestro área de estudio. Con los resultados obtenidos queda probada la validez de la prueba así como la correcta cobertura que se está realizando siendo prácticamente anecdótico el rechazo de la prueba por parte de los progenitores. Palabras clave: cribado auditivo neonatal; hipoacusia; neonato; . ABSTRACT Prelingual hearing loss is amog the frequent disorder and affects lots of children globally. Hearing loss negatively affects many areas needed for language development, classroom learnig, and social development. These consequences can be reducted by a formal hearing screening programs for early detection of any signs of impairments. The newborn hearing screening protocol and intervention program in Castilla y León has the ability to identify children who may need early intervention. Thus, guaranteeing access to rapid, effective and adequate diagnosis and treatment. This TFG tried to evaluate the correct development of the program and the incidence of hearing loss in our study area. With the results obtained, the validity of the test is proven, as well as the correct coverage, being anecdotal the rejection of the test by the parents. Key words: newborn hearing screening ;hearing loss; newborn; Página 2 de 22 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………… 4 Hipoacusia y screening neonatal……………………………………………….... Objetivos del cribado auditivo en el recién nacido……………………………... Actividades del programa de detección precoz y atención integral de la hipoacusia infantil en Castilla y León……………………………………………. Objetivos del trabajo………………………………………………………………. 4 5 6 8 2. MATERIAL Y MÉTODOS…………………………………………………………….. 9 Metodología………………………………………………………………………… Equipo……………………………………………………………………………….. Instrumentos………………………………………………………………………... Protocolo de actuación……………………………………………………………. Técnica de ejecución PEATC-A………………………………………………….. Registros……………………………………………………………………………. Plan de trabajo……………………………………………………………………... Análisis de datos…………………………………………………………………... 9 9 9 10 10 11 11 11 3. RESULTADOS…………………………………………………………………………. 12 Tabla general de resultados……………………………………………………… Incidencia de la hipoacusia neonatal……………………………………………. Validación de la prueba…………………………………………………………… Evaluación de los resultados de la prueba de cribado………………………… 12 12 13 14 4. DISCUSIÓN……………………………………………………………………………... 16 Plan de mejora……………………………………………………………………… 16 5. CONCLUSIONES………………………………………………………………………. 18 6. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………………. 19 7. ANEXOS………………………………………………………………………………… 21 Anexo 1: Trípticos informativos para los padres………………………………... Anexo 2: Tabla. Factores de Riesgo de la Hipoacusia………………………… Anexo 3: Póster TFG……………………………………………………………..... 21 22 23 Página 3 de 22 ABREVIATURAS - CMV: Citomegalovirus. - DSI: Documento de Salud Infantil. - HRH: Hospital Rio Hortega - OEAt: Otoemisiones acústicas transitorias - OMS: Organización Mundial de la Salud - ORL: otorrinolaringología - PEATC-A: Potenciales evocados auditivos del tronco cerebral automatizados - PCR: reacción en cadena de la polimerasa - RN: recién nacido Página 4 de 22 INTRODUCCIÓN: Hipoacusia y screening neonatal: La hipoacusia congénita se define como el déficit funcional del oído debido a su incapacidad para trasformar la energía mecánica, vibratoria, del sonido en energía eléctrica de los impulsos nerviosos(1). La pérdida auditiva prelocutiva que acontece en la infancia se valora como un problema con graves consecuencias en la adquisición y desarrollo del lenguaje, determinando así la importancia de su detección e intervención precoz. La OMS en su 48 asamblea insta a los estados miembros a preparar planes nacionales para la detección precoz de la hipoacusia, proponiendo como objetivo que la edad media para el diagnóstico de la hipoacusia sea inferior a 12 meses de edad(2). Las hipoacusias prelinguales generan importantes alteraciones en el desarrollo del niño, en su capacidad de comunicación y aprendizaje y a largo plazo en su integración social. De la misma forma también cabe remarcar los elevados costes, tanto directos como indirectos que genera esta patología especialmente cuando existe un pobre desarrollo del lenguaje(3). Por lo tanto, una intervención precoz que restablezca los déficits sensoriales es fundamental para alcanzar un correcto desarrollo del menor. La detección precoz de la hipoacusia en ausencia de programas de cribado se estima en torno a los 3 años y el tratamiento no comenzaría antes de los 40 meses(4). Sin embargo, ha quedado demostrado que la detección de la hipoacusia antes de los 3 meses y la instauración de tratamiento global (estimulación precoz, audioprótesis o implante coclear) antes de los 6 meses mejora la adquisición del lenguaje y previene las dificultades en el desarrollo e integración social de los niños. Por todo ello el programa de cribado neonatal trata de garantizar el acceso a un diagnóstico antes de los 3 meses de edad y una intervención antes de los 6 meses de edad. Este marco de tiempo es fundamental y representa importantes periodos de crecimiento y desarrollo auditivo(5). La instauración de un programa de cribado universal ha tenido un profundo impacto en la detección de la hipoacusia de forma temprana. Las pruebas de cribado auditivo, tanto las otoemisiones acústicas transitorias (OEAt) como los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral automatizados (PEATC-A) han demostrado su capacidad para una detección temprana, no existiendo actualmente un consenso global sobre la utilización de una , otra o las dos conjuntamente. • Las OEAt son señales acústicas generadas desde el interior de la cóclea que viajan en dirección inversa hacia el canal auditivo. Estas señales se obtienen tras la estimulación auditiva mediante “clics” o ráfagas de tono. Las señales son detectadas mediante una sonda colocada en el canal auditivo externo Página 5 de 22 • Los PEATC-A registran la respuesta eléctrica del nervio auditivo y la vía auditiva del tronco cerebral desencadenada por la estimulación mediante una serie de “clics “ a diversos niveles de intensidad. La automatización consiste en la creación de un algoritmo matemático que detecta en la curva obtenida por el test la existencia de una respuesta normal, mediante el cálculo de un valor estadístico. Si no alcanza determinada significación estadística, el resultado es positivo. De esta manera, la determinación del “pasa” ( resultado negativo) o “no pasa” (resultado positivo) se realiza mediante criterios objetivos establecidos, y se lleva a cabo de forma automática: sin la intervención del cribador y sin la necesidad de una lectura posterior(6). El programa de cribado actual de Castilla y León es llevado a cabo mediante los PEATC- A Los PEATC-A representan ciertas ventajas frente a otros protocolos de cribado cómo son su capacidad para detectar hipoacusias retrococleares y su idoneidad para ser realiza en las primeras horas de vida del neonato. Además, esta prueba presenta una sensibilidad cercana al 100% y una especificidad de un 96-98,4% que aumenta al existir dentro del programa dos escalones (ya que habrá niños que no pasen el primer PEATC- A pero si pueden pasar el segundo). Objetivos de cribado auditivo en el recién nacido(7): 1. Debe ser universal, es decir para todos los recién nacidos 2. Se deberán estudiar ambos oídos mediante la técnica de PEATC-A, o con técnicas de OEA y PEATC-A combinadas 3. Valorar las indicaciones de riesgo de hipoacusia 4. Realizar las pruebas de cribado antes del alta hospitalaria 5. Obtener una tasa de falsos positivos igual o menor al 3% y una tasa de Falsos negativos igual o muy próxima a 0. 6. Conseguir una buena calidad del cribado que permita una derivación a ORL para diagnóstico que no supere el 4% 7. Derivación al servicio de ORL, para seguimiento auditivo, aquellos niños con indicadores de riesgo de hipoacusia de posible aparición tardía 8. Dar información a los padres respecto a la prueba, resultado, derivación a ORL, y apoyo a la familia 9. Registro informático de los datos del RN, resultados del cribado y de diagnóstico y su tratamiento, para la evaluación pertinente. Página 6 de 22 Actividades del programa de detección precoz y atención integral de la hipoacusia infantil en Castilla y León: Basado en los conocimientos establecidos se ha desarrollado en Castilla y León el programa de detección precoz y atención integral de la Hipoacusia Infantil. Las actividades del Programa de detección temprana de la hipoacusia en Castilla y León se organizan en tres fases principales: el cribado, el diagnóstico y el tratamiento. Fase de cribado: Esta fase no incluye únicamente la realización de la prueba, sino que engloba los procesos que garantizan el acceso, la información y la calidad de ejecución de la misma. Para ello se considera de especial importancia el registro previo de los recién nacidos subsidiarios de ser cribados. Dentro de esta fase se incluye también la necesidad de informar a los padres para lo cual se dispone de un folleto (Anexo 1) y de los profesionales que llevan a cabo la prueba que deben aclarar sus posibles dudas y obtener su consentimiento oral para llevar acabo la prueba. Además, es muy importante establecer un sistema de búsqueda de los recién nacidos que hayan abandonado el hospital sin haberse sometido a la prueba. La fase de cribado se divide a su vez en: 1ª Prueba de cribado: se suele llevar acabo antes de que el niño es dado de alta en el hospital, aproximadamente a las 48 horas en la mayoría de los casos. Si no fuera posible realizarla por algún motivo se tratará de garantizar la realización de la misma antes de los 15 días. Para ello se coloca una pequeña sonda o auricular en la oreja del niño mientras está dormido o tranquilo y de forma automática se registra si recibe el sonido cuando llega a su oído. En caso de que existan factores de riesgo, el pediatra del hospital que reconoce al niño deberá enviar un informe para que sea registrado dentro del programa de cribado. Una vez realizada la prueba de PEATC-A con una estimulación a 35 dB los resultados pueden ser: • Negativo: con respuesta normal en ambos oídos. Se registrará en su “Documento de Salud Infantil.”(DSI) • Positivo: si no hay respuesta normal en uno o ambos oídos. Se debe informar a los padres de la posibilidad de que sea debido a la inmadurez del recién nacido y repetir la prueba antes de que el niño cumpla un mes de vida (con edad corregida calculada de acuerdo a la fecha de parto a término). En ese momento se cita al paciente para una nueva prueba de PEATC-A Página 7 de 22 2ª Prueba de cribado: con mismos posibles resultados. En caso de resultado positivo se les explicará a los padres la necesidad de seguir haciendo pruebas, por lo cual el niño pasará a la fase de diagnóstico cuando cumpla los 3 meses de edad (edad corregida) Página 8 de 22 Fase de diagnóstico: se lleva a cabo en todos los niños que no pasan ambas pruebas de cribado. De nuevo consta de dos fases que han de tener lugar con la mayor brevedad posible: Fase de diagnóstico I: tiene lugar dentro del servicio de Otorrinolaringología del hospital, donde se le realizará de nuevo una PEATC antes de los 3 meses de edad y también es recomendable la realización de un OEAT. En caso de que en el resultado de la prueba aparezca una onda V con un nivel mayor de 35dB HL en ambos oídos habrá que hacer una segunda prueba PEATC a los 6 meses de edad (edad corregida) en caso contrario se le da el alta y se decidirá el seguimiento que requiere por parte del pediatra. En la segunda prueba de PEATC debemos contar con la ayuda del trabajador social, ya que nos encontramos con un niño con problemas de audición. El resultado de las pruebas a esta edad es capaz de clasificar el grado de hipoacusia para indicar el tratamiento más adecuado. Fase de diagnóstico II: tiene lugar en hospitales de referencia, dónde se dispone de los medios necesarios para completar el diagnóstico. Se realiza una cuantificación más precisa de la pérdida auditiva y se realizará una valoración foniátrica, especialmente en los niños con propuesta de implante coclear o con hipoacusias superiores a los 70 db. Fase de tratamiento: el protocolo establecido ,una vez diagnosticada la hipoacusia, integra a distintos profesionales e instituciones con el fin de lograr el máximo desarrollo del niño, así como su completa integración social. El tratamiento consta de tres niveles: El contacto inicial en el momento del diagnóstico (hipoacusia < 35dB) cuyo objetivo es estimular las diferentes capacidades del niño e informar y dar soporte a la familia. El Segundo nivel es, en el niño no susceptible de implante coclear, plantear la necesidad de una audioprótesis e intentar desarrollar al máximo su lenguaje e integración. Por último en los casos en los que se plantee un implante coclear a parte de buscar su máximo desarrollo se deberá llevar a cabo un seguimiento de la adaptación al implante. Objetivos del trabajo: El objetivo de este TFG es conocer si la prueba de cribado ya establecida está funcionando adecuadamente y si los resultados que arroja coinciden con las estadísticas nacionales. El TFG versa sobre la evaluación, desde el punto de vista estadístico, de la correcta realización del programa de cribado de la Hipoacusia Infantil en el área sanitaria de Valladolid Oeste llevando a cabo un análisis de: 1. La cobertura del sistema de cribado en el área oeste de Valladolid 2. El porcentaje de falsos positivos y el valor predictivo positivo de dicha prueba 3. Comprobar que la prevalencia de hipoacusia establecida con el sistema de cribado realizado en Valladolid área oeste coincide con las estadísticas nacionales. Página 15 de 22 4. Porcentaje de familias que rechazan la primera prueba de cribado: Nº de familias que rechazan la primera prueba de cribado/ Nº total de familias a las que se les ofrece la primera prueba de cribado 0,006% (Estándar < 5%)(12) En nuestro medio tan sólo una familia rechazó la prueba de cribado tras darles toda la información pertinente. Aceptan seguimiento más estrecho por su pediatra 5. Porcentaje de familias que rechazan la segunda prueba de cribado: Nº de familias que rechazan la segunda prueba de cribado/ Nº total de familias a las que se les ofrece la segunda prueba de cribado 0% (Estándar < 5%)(12) 6. Tasa de derivación para diagnóstico: Nº de niños derivados para diagnóstico entre 2012-2018/Nº total de niños con la primera prueba de cribado realizada entre 2012-2018 (x100) 0,13% (Estándar < 4%)(12) 99,4 99,4 99,5 99,5 99,6 99,6 99,7 99,7 99,8 99,8 99,9 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 99,6 99,52 99,84 99,67 99,77 99,57 99,53 COBERTURA Gráfico 3. Cobertura del programa de cribado de la hipoacusia Página 16 de 22 DISCUSIÓN La incidencia global de la hipoacusia en el mundo se estima en 1 a 6 por cada 1000 (13)(14)(8) nacidos , dependiendo de las fuentes y de los criterios de inclusión. La incidencia de la hipoacusia en nuestro estudio, en el área sanitaria de Valladolid Oeste se estima en 1,34/1000, encontrándose por tanto dentro de la incidencia esperada y con la cual se justifica la realización de la prueba de cribado en la población. La hipoacusia en la etapa prelingual es una alteración con importante repercusión en el desarrollo global del niño, por lo que su identificación precoz es fundamental, para poder minimizar las secuelas, instaurando para ello las medidas adecuadas. Diversos estudios sugieren la existencia de un periodo crítico para la óptima adquisición del lenguaje, que transcurre desde el nacimiento hasta el sexto mes de vida, correspondiéndose con fases de especial plasticidad neuronal en las que la información auditiva es esencial para el desarrollo del córtex cerebral. Por lo tanto, una intervención precoz que restablezca los déficits sensoriales es fundamental para alcanzar el correcto desarrollo físico, neurológico, psicológico y social del niño. Ante los resultados obtenidos y tras demostrar la validez tanto interna como externa de la prueba en el Área Sanitaria de Valladolid Oeste queda demostrada la utilidad de la prueba de cribado de la hipoacusia neonatal para garantizar el diagnóstico de la hipoacusia antes de los 3 meses de edad, garantizando por tanto un tratamiento adecuado antes de los 6 meses de vida minimizando o erradicando muchos de los problemas derivados de la falta de audición durante la etapa prelingual. Plan de mejora: La realización de forma sistemática de la prueba de cribado para la detección de la hipoacusia ha permitido disminuir en gran medida el retraso en el diagnóstico y sus devastadoras consecuencias, en nuestro estudio entre 2012 y 2018 tan sólo se dio un caso de hipoacusia no detectada en el sistema de cribado, que fue detectado en las revisiones llevadas acabo por su pediatra. Dado que la cobertura del programa de cribado auditivo universal alcanza en nuestra área unas tasas de cobertura del 99,6%muy superior al 95 % que establecen los criterio de calidad, se plantea empezar en este periodo otras medidas que ayuden al manejo y detección de las causas más comunes de la hipoacusia neonatal . Existen una serie de factores que aumentan el riesgo de hipoacusia (ANEXO 2), uno de los más relevantes y potencialmente identificable es la infección intrauterina por Citomegalovirus(CMVc). Página 17 de 22 La infección congénita por CMV es la causa más frecuente de las producidas por transmisión materno-fetal y la mayor parte de los recién nacidos infectados no presenta ningún rasgo que facilite su detección(15) La infección congénita por CMV esta considerada como la causa más frecuente de hipoacusia congénita neurosensorial(16). Se estima una prevalencia del CMV en Europa de unos 6-7 niños por cada 1000 RN(17), un 10% de los cuales nace con hipoacusia neurosensorial(18). La detección del CMV en el periodo neonatal evitaría pruebas diagnósticas innecesarias , ofreciendo a la familia el motivo de la hipoacusia y una guías anticipada para el cuidado de su hijo(19). Pero además ha demostrado que la prevención del deterioro auditivo y neurocognitivo mejora, si el tratamiento antiviral comienza en el primer mes de vida(20).El diagnostico definitivo del CMV en el RN, se realiza mediante la técnica de “reacción en cadena de la polimerasa” (PCR), en saliva u orina durante las 2 primeras semanas de vida. En el área sanitaria de Valladolid Oeste se esta tratando de establecer un protocolo por el cual se haga un análisis en orina de detección del CMV a todo RN que no pase la primera prueba de cribado mediante PEATC-A. Esto evitaría tener que esperar a la confirmación de la hipoacusia mediante las 2 pruebas de cribado y la ratificación mediante PEATC clínicos, que harían imposible obtener un diagnóstico del CMV en los primeros 15 días de vida posnatal. La aplicación de este protocolo de detección del CMV congénito aprovechando el cribado auditivo neonatal, pretende implementar el diagnóstico precoz del CMV y consecuentemente la precocidad terapéutica de los RN con hipoacusia neurosensorial al nacimiento. Página 18 de 22 CONCLUSIONES 1. La incidencia calculada de la hipoacusia en el área de Valladolid Oeste en este estudio es de 1,34 cada 1000 nacidos , la cual se encuentra dentro de la incidencia estimada de entre 1-6 de cada 1000 RN. Esto constituye un serio problema de salud con una prevalencia destacable. Queda demostrado por tanto la necesidad de un programa de screening para la identificación de la hipoacusia lo antes posible tras el nacimiento con el objetivo de mejorar la calidad de vida y las oportunidades de estos niños. 2. El sistema de cribado de la hipoacusia en Castilla y León y mas concretamente en el Área de Valladolid Oeste cumple con los criterios de validez establecidos, presentando un valor predictivo negativo del 99,99%, existiendo únicamente un caso que no pudo ser detectado por las pruebas de cribado establecidas durante el periodo de tiempo comprendido entre 2012-2018. 3. La tasa de cobertura estimada del programa de cribado de la hipoacusia en el Área de Valladolid Oeste es del 99,6% superior al 95% que establece el protocolo. Con una gran aceptación por parte de los progenitores con únicamente un caso de rechazo de la intervención de cribado de 2012 a 2018. 4. A pesar de comprobar el correcto funcionamiento del programa de cribado de la hipoacusia , se plantea establecer como medida de mejora el cribado de la infección congénita por CMV en niños que no pasen la primera prueba de cribado de la hipoacusia mediante PEATC-A. Página 19 de 22 BIBLIOGRAFÍA 1. Korver AMH, Smith RJH, Van Camp G, Schleiss MR, Bitner-Glindzicz MAK, Lustig LR, et al. Congenital hearing loss. Nat Rev Dis Primer. 12 de enero de 2017;3:16094. 2. Healthy People 2000 Final Review. :382. 3. 9789241512046-eng.pdf [Internet]. [citado 18 de mayo de 2019]. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/254659/9789241512046- eng.pdf?sequence=1 4. article_7154_8f5b9737db233b4ab8170bc6c525f751.pdf [Internet]. [citado 18 de mayo de 2019]. Disponible en: http://ijp.mums.ac.ir/article_7154_8f5b9737db233b4ab8170bc6c525f751.pdf 5. Harlor ADB, Bower C. Hearing Assessment in Infants and Children: Recommendations Beyond Neonatal Screening. 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Página 22 de 22 ANEXO 2: Tabla Factores de Riesgo de la Hipoacusia(21) Factores de riesgo de hipoacusia en neonatos (desde el nacimiento hasta los 28 días de vida) - Cualquier enfermedad o condición que requiera ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales durante 48 horas o más. - Estigmas y otros hallazgos asociados con síndromes que incluye pérdida auditiva sensorial o disfunción de la trompa de Eustaquio. - Historia familiar de pérdida auditiva permanente desde la infancia. - Anomalías craneofaciales, incluidas aquellas con anomalías morfológicas del pabellón auricular y del conducto auditivo. - Infección intrauterina por Citomegalovirus, Rubéola, Sífilis, Herpes o Toxoplasma. Factores de riesgo de hipoacusia en lactantes y niños (desde los 29 días hasta los 2 años) - Historia familiar de pérdida auditiva permanente desde la infancia. - Estigmas y otros hallazgos asociados con síndromes que incluyen pérdida auditiva sensorial o disfunción de la trompa de Eustaquio. - Infecciones postnatales asociadas con pérdidas auditivas neurosensoriales incluyendo meningitis bacteriana. - Infección intrauterina por Citomegalovirus, Rubéola, Sífilis, Herpes o Toxoplasma. - Indicadores neonatales específicos: Hiperbilirrubinemia que requiera exanguinotransfusión, hipertensión pulmonar persistente del recién nacido asociada a ventilación mecánica y condiciones que requieran el uso de oxigenación mediante membrana extracorpórea. - Síndromes asociados con pérdida auditiva progresiva como la neurofibromatosis, osteopetrosis y síndrome de Usher. - Enfermedades neurodegenerativas como el síndrome de Hunter o neuropatías sensitivo-motoras tales como la ataxia de Friederich y el síndrome Charcot- Marie-Tooth. - Traumatismo craneoencefálico con pérdida de conciencia o fractura - Otitis media serosa recurrente o persistente durante al menos tres meses