Utilidad de la monitorización de la inmunidad celular en el diagnóstico diferencial de la disfunción del injerto hepático

TRABAJO DE FIN DE GRADO 2018-2019 UTILIDAD DE LA MONITORIZACIÓN DE LA INMUNIDAD CELULAR EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA DISFUNCIÓN DEL INJERTO HEPÁTICO Autora: Laura Leal Casado Tutora: Dra. Gloria Sánchez Antolín UTILIDAD DE LA MONITORIZACIÓN DE LA INMUNIDAD CELULAR EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA DISFUNCIÓN DEL INJERTO HEPÁTICO 1 Quizá los agradecimientos sea la parte más fácil y más difícil de todo este trabajo de fin de grado. Fácil porque saltan a la memoria caras, nombres y gestos. Difícil, porque es difícil plasmarlos en un papel. Es por ello que, este trabajo no hubiera sido posible sin la ayuda, en primer lugar, de la Doctora Gloria Sánchez Antolín. Gracias por su entusiasmo a la hora de dirigir este trabajo y porque no sólo me ha dado la oportunidad de aprender a su lado, sino además ha sido un ejemplo de tranquilidad, constancia y trabajo. Gracias a la Unidad de Hepatología porque con su trabajo diario he podido confeccionar mi base de datos. Mención especial al doctor Javier Tejedor Tejada por el interés y ayuda recibida. Gracias también a Manuel González Sagrado por su apoyo estadístico. Pero, sobre todo, gracias a mis padres, porque todo lo que soy como persona se lo debo a ellos. Gracias por enseñarme la importancia del amor propio y la satisfacción del trabajo bien hecho. Gracias a mis tías, Candelas y Ramona, por animarme siempre en todo y ser el mayor ejemplo de generosidad y trabajo. Gracias a mis primos, Fernando y Pablo, por desempeñar el papel de hermanos en mi vida y ser mi ejemplo a seguir tanto en el mundo profesional como personal. Finalmente, y no por ello menos importante, gracias a mis amigos y amigas del colegio y de la carrera, un pilar más en mi vida, por estar siempre pendientes de mí y por todo el cariño que recibo a diario. “Saber mucho no es lo mismo que ser inteligente. La inteligencia no es sólo información, sino también juicio para manejarla” Carl Sagan UTILIDAD DE LA MONITORIZACIÓN DE LA INMUNIDAD CELULAR EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA DISFUNCIÓN DEL INJERTO HEPÁTICO 2 ÍNDICE RESUMEN ................................................................................................................................... 3 INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................ 4 2.1 Fundamento de ImmuKnow ®......................................................................................... 8 2.2 Trasplante hepático en la Comunidad de Castilla y León ......................................... 9 2.3 Protocolo de profilaxis infecciosa ................................................................................ 10 OBJETIVOS .............................................................................................................................. 11 MATERIAL Y MÉTODOS ....................................................................................................... 11 4.1 Selección de los candidatos ......................................................................................... 11 4.2 Recogida de datos clínicos .......................................................................................... 11 4.2.1 Definiciones de las variables objeto de estudio ............................................ 11 4.3 Análisis de datos ............................................................................................................ 12 4.3.1 Recogida y tratamiento de datos .................................................................... 12 4.3.2 Análisis Estadístico ............................................................................................ 12 4.4 Aspectos éticos .............................................................................................................. 13 4.5 Búsqueda bibliográfica .................................................................................................. 13 RESULTADOS ......................................................................................................................... 14 5.1 Datos demográficos de los pacientes trasplantados hepáticos ............................. 14 5.2 Relación entre ImmuKnow y niveles de inmunosupresión en sangre ................... 16 5.3 Utilidad de ImmuKnow en predecir infección ............................................................ 17 5.4 Variación de los parámetros analíticos antes y después del ImmuKnow ............. 19 DISCUSIÓN ............................................................................................................................... 21 CONCLUSIONES ..................................................................................................................... 23 BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................ 24 PÓSTER DEL TRABAJO DE FIN DE GRADO .................................................................. 26 UTILIDAD DE LA MONITORIZACIÓN DE LA INMUNIDAD CELULAR EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA DISFUNCIÓN DEL INJERTO HEPÁTICO 3 RESUMEN Muchas de las causas de morbi-mortalidad en los pacientes trasplantados hepáticos están relacionadas con el estado de inmunosupresión, y, por tanto, con la medicación inmunosupresora. Este dato sugiere la necesidad de un equilibrio en el nivel de inmunosupresión de los pacientes trasplantados hepáticos, que evite el rechazo por infraimunosupresión pero también las complicaciones infecciosas o los tumores de novo asociados a un exceso de inmunosupresión. Actualmente, no existen test que midan con precisión el nivel de inmunosupresión de un trasplantado, ya que el nivel de fármacos que disponemos no siempre refleja el estado de inmunosupresión de los pacientes. ImmuKnow es un test que proporciona información objetiva acerca de la función celular inmune. OBJETIVO: Nuestro objetivo en el estudio fue determinar la correlación entre grado de inmunosupresión y niveles de ATP de los linfocitos T CD4 medidos por ImmuKnow en pacientes trasplantados hepáticos en el Hospital Universitario Río Hortega (HURH). Como objetivo secundario, valorar si ImmuKnow es capaz de identificar pacientes en riesgo de infección y si hubo mejoría analítica a los 6 meses de realizar el test. MATERIAL Y MÉTODOS: Para ello diseñamos un estudio retrospectivo, descriptivo, que incluye a 119 pacientes trasplantados hepáticos a los que se les realizó ImmuKnow entre los años 2014-2018. Se recogieron: edad, sexo, indicación y fecha del trasplante, dosis y niveles de fármacos inmunosupresores, niveles de ImmuKnow y datos analíticos en el momento en que se realizó el test y a los 6 meses: parámetros de función hepática, serie leucocitaria y PCR de citomegalovirus. RESULTADOS: No hemos encontrado correlación entre los niveles de tacrolimus en sangre y los niveles de ATP medidos por ImmuKnow. A los seis meses de la realización de ImmuKnow observamos en nuestra serie, diferencias significativas en los valores de bilirrubina total y el número de monocitos. Sin embargo, hemos observado una asociación significativa entre niveles bajos de ImmuKnow, es decir, exceso de inmunosupresión. e infección por citomegalovirus en trasplantados hepáticos, especialmente con niveles por debajo de 175 ng/ml (sensibilidad del 100%). CONCLUSIÓN: Immuknow parece un test útil para identificar pacientes en riesgo de infección por citomegalovirus. No existe correlación entre el nivel de tacrólimus y ciclosporina y el nivel de IMMUKNOW. Se observo mejoría en las cifras de bilirrubina y monocitos a los seis meses de la realización de ImmuKnow. Es posible que las decisiones tomadas con el resultado del test modifiquen la actuación terapéutica de los especialistas en trasplante hepático. UTILIDAD DE LA MONITORIZACIÓN DE LA INMUNIDAD CELULAR EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA DISFUNCIÓN DEL INJERTO HEPÁTICO 4 INTRODUCCIÓN El trasplante hepático, que es la sustitución del hígado original enfermo por un órgano sano (aloinjerto), ha supuesto uno de los avances más importantes en las últimas décadas, siendo en la actualidad un tratamiento eficaz de la enfermedad hepática terminal, con supervivencias al año de más del 85 % y 70% a los 5 años con una elevada calidad de vida de los pacientes. (1) El trasplante hepático está indicado en aquellas enfermedades hepáticas en las que han fracaso otras medidas terapéuticas, en ausencia de contraindicaciones absolutas. Las principales causas de trasplante hepático son la cirrosis hepática avanzada, el hepatocarcinoma en estadio BCLC-A con hipertensión portal, algunas enfermedades congénitas en niños y a veces enfermedades que producen un deterioro muy brusco y agudo del hígado conduciendo a la insuficiencia hepática aguda grave. En la infancia, la causa más frecuente es la atresia biliar extrahepática. El primer trasplante hepático lo realizó por primera vez Thomas Starzl en la Universidad de Colorado en el año 1963. Desde entonces se realizaron varias decenas de trasplantes en el resto del mundo en las décadas de los sesenta y los setenta, pero con unos resultados muy pobres, que en las mejores manos apenas supuso una supervivencia al año de un 30% de los pacientes. (1) Hubo que esperar a los ochenta para que las mejoras en el ámbito quirúrgico, de la anestesia, del manejo de la coagulación, pero sobre todo de la inmunosupresión, consiguieran que el trasplante tuviera supervivencias elevadas. Una conferencia de consenso celebrada bajo los auspicios del Instituto de la Salud (NIH) norteamericanos en Bethesda (Maryland) en junio de 1983 supuso la declaración del trasplante hepático como procedimiento de utilidad terapéutica demostrada y su verdadera difusión por todo el mundo. (2) La supervivencia al año pasó del 30 al 70% y seguiría mejorando en las siguientes décadas, en enfermos que sin este procedimiento tienen una mortalidad muy elevada a corto plazo. UTILIDAD DE LA MONITORIZACIÓN DE LA INMUNIDAD CELULAR EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA DISFUNCIÓN DEL INJERTO HEPÁTICO 5 En España fueron los doctores Carles Margarit y Eduardo Jaurrieta en el Hospital de Bellvitge de l’Hospitalet, Barcelona, en 1984 quienes hicieron con éxito la primera operación. Hoy el trasplante hepático se realiza en 24 hospitales de España, y son más de mil cien los enfermos que anualmente reciben un trasplante hepático en nuestro país. [Ilustración 1] (2) De hecho, somos el país con la tasa más alta de trasplante hepático en el mundo. España supone sólo un 0,7% de la población del planeta, pero realizamos desde hace años cerca del 10 % de todos los trasplantes de hígado del mundo. El descubrimiento en la década de los ochenta de la ciclosporina revolucionó el mundo del trasplante, de modo que la tasa de rechazo agudo disminuyó drásticamente hasta cifras en torno al 10-15% en la actualidad, permitiendo un desarrollo realmente importante del trasplante de órganos, y consiguiendo supervivencias del paciente que llegan al primer año al 90%. Posteriormente, se añadieron al arsenal terapéutico del rechazo el FK-506 o tacrolimus, el mofetil micofenolato y los inhibidores del enzima mTOR, de modo que en la actualidad disponemos de un amplio abanico de posibilidades terapéuticas para el rechazo. La ciclosporina y el tacrolimus tienen el mismo mecanismo de acción, únicamente que tacrolimus es entre 10 y 100 veces más potente que Ciclosporina. Ambos fármacos son inhibidores de la calcineurina, por lo que inhiben la actividad fosfatasa de la calcineurina linfocitaria a través de la unión de los complejos ciclosporina-ciclofilina y tacrolimus- FKBP12 inhibiendo la activación de los linfocitos T. El tacrolimus en su formulación retardada es un fármaco seguro con menor toxicidad renal, más cómodo con una administración diaria, con ventajas respecto al tacrolimus inicial, de menor vida media. Su eficacia en el control del rechazo ha hecho que el tacrolimus sustituya a la ciclosporina en la mayor parte de los hospitales en los que se lleva a cabo trasplante hepático. (1) Ilustración 1. Actividad en España Trasplante Hepático <1990-2016. (2) UTILIDAD DE LA MONITORIZACIÓN DE LA INMUNIDAD CELULAR EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA DISFUNCIÓN DEL INJERTO HEPÁTICO 6 Sin embargo, más de 25 años de trasplante hepático permiten valorar los efectos negativos de la inmunosupresión con anticalcineurínicos. Si bien la mortalidad durante el primer año de trasplante ha mejorado sensiblemente en las últimas décadas gracias a la mejora de la cirugía y la anestesia, del manejo de la infección y del postoperatorio inmediato, la supervivencia a largo plazo actual, mantiene una pendiente de la curva similar a la de hace más de 20 años. [Ilustración 2] (2) Esta mortalidad tardía está asociada a la toxicidad renal, hipertensión arterial, desarrollo de diabetes, y aumento del riesgo de infecciones y tumores a largo plazo. (3) Por ese motivo y gracias al desarrollo de otros inmunosupresores con distintos perfiles de eficacia y de seguridad en el trasplante, han aparecido pautas inmunosupresoras de “minimización” con el objetivo de mantener en niveles mínimos la tasa de rechazo del injerto hepático, pero de mejorar a largo plazo la toxicidad asociada a anticalcineurínicos. El ácido micofenólico, inhibidor del metabolismo de la purina no nucleosídico, es otro inmunodepresor que habitualmente debe utilizarse en combinación con anticalcineurínicos. La ausencia de toxicidad renal de este fármaco, permite bajar la dosis de tacrolimus o ciclosporina para mejorar la disfunción renal de los pacientes sometidos a trasplante hepático sin aumento de la tasa de rechazo. En cuanto a otro grupo de los inmunosupresores introducidos recientemente, los inhibidores de la enzima mTOR (mamalian Target of Rapamycin), se ha demostrado que la combinación de everolimus con los inhibidores de la calcineurina mejora significativamente la función renal de los pacientes, manteniendo a la vez un perfil de eficacia y seguridad comparables a la terapia estándar con tacrolimus para la prevención del rechazo agudo celular. Sin embargo, se ha asociado a un incremento de la dislipemia y factores de riesgo cardiovascular. (4) Ilustración 2. Supervivencia del paciente tras trasplante hepático. RETH. Memoria de Resultados 1984-2016. (2) UTILIDAD DE LA MONITORIZACIÓN DE LA INMUNIDAD CELULAR EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA DISFUNCIÓN DEL INJERTO HEPÁTICO 7 Existen también otro tipo de inmunosupresión basada en el uso de anticuerpos monoclonales en la inducción del trasplante hepático, es decir, el primer día postrasplante hepático. La principal ventaja que presentan es que no producen insuficiencia renal y permiten evitar en los primeros días postrasplante el uso de anticalcineurínicos en enfermos con problemas en la función renal. Actualmente se usan sobre todo los anticuerpos anti-CD25 o Basiliximab. Sin embargo, como ya hemos comentado, a pesar del evidente beneficio del tratamiento inmunosupresor, se ha visto en la evolución postrasplante que muchas de las causas de morbi-mortalidad de los receptores de trasplante hepático están relacionadas con la inmunosupresión, estimándose que entre el 40% -70% de toda la mortalidad posttrasplante es atribuible a la inmunosupresión. (3) Para conseguir un equilibrio adecuado, capaz de minimizar la mortalidad por rechazo y a la vez conseguir tener una tasa mínima de efectos secundarios de la inmunosupresión, es fundamental un seguimiento postrasplante muy estrecho tanto de las pruebas de función hepática, como de los niveles sanguíneos de fármacos anticalcineurínicos, realizado por especialistas en el manejo del paciente postrasplantado. (5) Pero, además, más de dos tercios de los pacientes trasplantados de hígado tienen mínimo una infección durante el seguimiento postrasplante. (6) Nuevamente la inmunosupresión juega un papel importante en la aparición de infecciones postrasplante. Y, sin embargo, por el otro lado, la infrainmunosupresión conduce a rechazo del injerto, acortando el tiempo hasta la muerte o un nuevo trasplante. [Ilustración 3] (7) Por ello es importante en el trasplante de órganos proporcionar a los pacientes la mínima inmunosupresión necesaria para evitar el rechazo, pero minimizar la toxicidad a largo plazo. La biopsia hepática es la técnica actual utilizada para diagnosticar el rechazo agudo pero es una técnica invasiva, cara, requiere ingreso hospitalario e incómoda para el paciente, no exenta de complicaciones. Además, es capaz de medir la presencia de rechazo, pero no el exceso de inmunosupresión. UTILIDAD DE LA MONITORIZACIÓN DE LA INMUNIDAD CELULAR EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA DISFUNCIÓN DEL INJERTO HEPÁTICO 8 Se pueden medir en el laboratorio los niveles de tacrolimus, ciclosporina y everolimus, para evitar administrar dosis tóxicas o infraterapéuticas, pero hasta el momento no están claros cuáles son los niveles de inmunosupresión ideales en cada paciente. En los últimos años se ha desarrollado un test comercial, llamado ImmuKnow (Cylex) capaz de medir la inmunidad celular en pacientes sometidos a trasplante de órganos que recibían tratamiento inmunosupresor. Es el único test aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) el 2 de abril de 2002 para cuantificar la función inmunológica. Se trata de una prueba analítica, no invasiva y cómoda para los pacientes, capaz de monitorizar la inmunidad celular. Disponer de este test tendría un posible impacto clínico incluyendo: reducción significativa del número de biopsias, reducción de efectos adversos de la inmunosupresión pudiendo mantener menores dosis, y también, minimizar el uso de antibióticos al disminuir el riesgo de infección. Permitiría además, individualizar la terapia inmunosupresora (personalizar el grado de inmunosupresión), ingresos más cortos de los pacientes, reducción en el número de revisiones del paciente y reducción de costes. 2.1 Fundamento de ImmuKnow ® De forma específica, ImmuKnow mide el trifosfato de adenosina producido después de la estimulación de células T con fitohemaglutinina de lectina de planta (PHA) mitógeno. Después de la incubación durante la noche, las células CD4 se seleccionan utilizando partículas paramagnéticas recubiertas con un anticuerpo monoclonal para CD4. (9) Las células clave son los linfocitos T CD4 positivas ya que los principales fármacos inmunosupresores están diseñados para inhibir específicamente la activación de las células T, lo que se ha relacionado con el rechazo. La cantidad de ATP presente en las muestras de sangre estimulada es una medida de la actividad de los linfocitos. [Ilustración 4] (10) Ilustración 3:Mortalidad tardía postrasplante hepático. (8) UTILIDAD DE LA MONITORIZACIÓN DE LA INMUNIDAD CELULAR EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA DISFUNCIÓN DEL INJERTO HEPÁTICO 15 El porcentaje de pacientes que se trasplantaron según indicación de trasplante y etiología se recoge en las siguientes figuras, siendo la cirrosis avanzada (65%) y el alcohol (46%), la indicación [Ilustración 6] y etiología [Ilustración 7] más frecuentes, respectivamente. Ilustración 6. Porcentaje de pacientes trasplantados según cada indicación. HC: Hepatocarcinoma. CB-HAI: Cirrosis biliares y Hepatitis autoinmune. IHAG: Insuficiencia hepática aguda. Ilustración 7. Porcentaje de pacientes trasplantados según etiología. OH: Alcohol. VHC: Virus de la Hepatitis C. HAI-CBP: Hepatitis autoinmune y Cirrosis biliar primaria. IHAG: Insuficiencia hepática aguda. Durante el seguimiento, 18% de los pacientes incluidos fallecieron. 63% 20% 7% 5% 5% INDICACION DE TRASPLANTE HEPATICO CIRROSIS AVANZADA HEPATOCARCINOMA CBP-HAI IHAG OTROS ALCOHOL VHC HAI-CBP IHAG OTROS ETIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD HEPATICA UTILIDAD DE LA MONITORIZACIÓN DE LA INMUNIDAD CELULAR EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA DISFUNCIÓN DEL INJERTO HEPÁTICO 16 5.2 Relación entre ImmuKnow y niveles de inmunosupresión en sangre El nivel medio de ImmuKnow fue 154 ± 114 ng/ml. 49 pacientes recibieron un régimen de inmunosupresión basado en tacrolimus. La dosis media de tacrolimus fue 4 ± 3.8 mg y los niveles de tacrolimus en sangre fueron 6 ± 4,5 ng/ml. Se clasificaron a los pacientes en cuatro grupos según los resultados de ImmuKnow: • <100ng/ml • 100-175 ng/ml • 175-250 ng/ml • >250 ng/ml En la siguiente ilustración se representa los niveles medios de tacrolimus (ng/ml) con un intervalo de confianza del 95%, según los grupos de respuesta inmune señalados (6.72 ± 6 ng/ml fue la media de los niveles de tacrolimus en el grupo < 100; 4.7 ± 2.6 ng/ml en el grupo 100-175;6 ± 1,6 en el grupo 175- 250 y en los que tuvieron un resultado mayor de 250 ng/ml en el test los niveles medios fueron de 6.7 ± 4,7 ng/ml). [Ilustración 9] No hubo correlación entre los niveles de tacrolimus en sangre y los niveles de ImmuKnow (r de Spearman= 0,098, p= 0.536). [Ilustración 10] Ilustración 8. Relación niveles de ImmuKnow (ATP ng/ml) con niveles sanguíneos de tacrolimus (ng/ml). UTILIDAD DE LA MONITORIZACIÓN DE LA INMUNIDAD CELULAR EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA DISFUNCIÓN DEL INJERTO HEPÁTICO 17 Ilustración 9. No hubo correlación entre el nivel de respuesta inmune y los niveles de tacrolimus (ng/ml). Tacrolimus es el inmunosupresor más empleado y con el que se tiene mayor experiencia. No obstante, dentro de nuestros pacientes, 10 fueron tratados con ciclosporina y 14 con everolimus. Los niveles medios de ciclosporina y everolimus en sangre fueron, respectivamente, 72.3 ± 16.3 ng/ml y 4.6 ± 1.6 ng/ml. Junto al tratamiento anticalcineurínico se empleó prednisona en 28 pacientes y ácido mofetil micofenolato en 32 trasplantados con la finalidad de reducir la dosis de tacrolimus y ciclosporina. 5.3 Utilidad de ImmuKnow en predecir infección 47 de los 101 pacientes trasplantados sufrieron infecciones. 11 pacientes tuvieron infección por citomegalovirus, 7 infección por el virus de la hepatitis B y 28 por el virus de la hepatitis C. Sí que se ha demostrado una relación significativa entre los resultados obtenidos con el test y la infección por citomegalovirus (p=0,002). Estos pacientes tuvieron un nivel de ImmuKnow más bajo comparado con los pacientes no infectados (73.9 ± 48 ng/ml vs 160.5 ± 115.5 ng/ml). Es decir, los pacientes con más nivel de inmunosupresión tuvieron mayor incidencia de infección por CMV. [Ilustración 11] UTILIDAD DE LA MONITORIZACIÓN DE LA INMUNIDAD CELULAR EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA DISFUNCIÓN DEL INJERTO HEPÁTICO 18 Ilustración 10. Los niveles de ImmuKnow fueron menores en los pacientes con infección por CMV que en los no infectados (p=0,002). De los 11 pacientes que sufrieron infección por el CMV, 7 se detectaron en la analítica inicial y posteriormente se negativizaron en la analítica de seguimiento (presumiblemente debido a un cambio en la inmunosupresión después del test) y, en 4 pacientes aumentó la carga viral del virus en la PCR de la analítica de seguimiento. Dentro de los 4 que se positivizaron, el 100% obtuvo valores por debajo de 175 ng/ml en el test y 0% por encima de 175 ng/ml, por lo que se considera un buen punto de corte. Además, este punto se ha podido confirmar con la curva ROC (punto de corte 175: Sensibilidad 100% y Especificidad 40%). [Ilustración 12] Por lo tanto, el ImmuKnow es un test con una sensibilidad muy alta (100%) y un alto valor predictivo negativo (100%). Ilustración 11. Curva ROC, ImmuKnow como herramienta para predecir infección por CMV. (AUC= 0,74, b= 0,032). UTILIDAD DE LA MONITORIZACIÓN DE LA INMUNIDAD CELULAR EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA DISFUNCIÓN DEL INJERTO HEPÁTICO 19 5.4 Variación de los parámetros analíticos antes y después del ImmuKnow Se midieron parámetros de función hepática y serie leucocitaria en el momento de realizar el test inmune y a los 6 meses para verificar una posible mejoría analítica en la evolución. En la tabla 1 se recoge la media ± desviación típica de las variables. VARIABLES MEDIA ± DESVIACIÓN ESTÁNDAR BASAL MEDIA MAS MENOS DS A LOS 6 MESES p GOT 30 ± 18 37 ± 47 NS GPT 58 ± 66 40 ± 46 NS GGT 420 ± 525 227,76 ± 392 NS FA 213 ± 169 164 ± 184 NS Bilirrubina total 1.23 ± 0,65 1.27 ± 2 <0,05 Leucocitos total (x1000) 7 ± 2 5 ± 2 NS Linfocitos total 17 ± 12 21 ± 12 NS Monocitos 6 ± 2 6 ± 3 <0,05 Neutrófilos 57 ± 33 63 ± 21 NS Plaquetas (1000/ul) 162 ± 97 169 ± 75 NS Tabla 1. Parámetros analíticos antes y después del Immuknow. NS: No significativo. UTILIDAD DE LA MONITORIZACIÓN DE LA INMUNIDAD CELULAR EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA DISFUNCIÓN DEL INJERTO HEPÁTICO 20 Los dos parámetros que mejoraron a los 6 meses fueron la bilirrubina total y dentro de la fórmula leucocitaria, los monocitos (p <0,05). [Ilustración 13] También se han comparado los niveles medios de bilirrubina total en función del nivel de inmunosupresión, observándose una clara disminución en la analítica de seguimiento. [Ilustración 14] Ilustración 12. Mejoría de la bilirrubina total a los 6 meses de realizar el test. Ilustración 13. Niveles medios de bilirrubina total (mEq/l) en función de los niveles de ImmuKnow (ATP ng/ml). UTILIDAD DE LA MONITORIZACIÓN DE LA INMUNIDAD CELULAR EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA DISFUNCIÓN DEL INJERTO HEPÁTICO 21 DISCUSIÓN En el momento actual, disponemos de datos en la literatura acerca del uso de ImmuKnow sobre todo en pacientes que han sido trasplantados de riñón, pero poca en trasplantados hepáticos. Por eso este estudio es importante, aportando información sobre la posible utilidad de ImmuKnow en trasplante hepático. En nuestro estudio, hemos encontrado que no existe correlación entre los niveles de tacrolimus en sangre y los niveles de ATP medidos por ImmuKnow. No es el primer estudio que demuestra esta falta de correlación en trasplante de órganos sólidos. López- Hoyos M y cols. del Hospital Marqués de Valdecilla de Santander publicaron que “los resultados de ImmuKnow® no guardan relación ni con el número de células T CD4+ ni con los niveles sanguíneos de los inmunosupresores en los pacientes trasplantados de riñón”. (12) No obstante, otros investigadores sí que han encontrado relación significativa (13). Es posible que en este análisis haya que incluir el resto de fármacos inmunosupresores, para poder valorar el total de inmunosupresión que se administra a un paciente y no sólo la asociada al anticalcineurínico. Serán necesarios, por tanto, nuevos estudios para confirmarlo. Pero el dato más importante del estudio es el hallazgo de una asociación significativa entre niveles bajos de ImmuKnow e infección por citomegalovirus en trasplantados hepáticos. El nivel medio de ImmuKnow en los trasplantados hepáticos que sufrieron una infección por el citomegalovirus fue significativamente inferior al de los que no sufrieron infección por dicho virus (73.9 ± 48 ng/ml vs 160.5 ± 115.5 ng/ml), siendo los niveles de test inferiores a los que describió Kowalski y cols (10), como zona de riesgo. Aunque este test de función inmune(Immuknow) fue diseñado como una herramienta de monitorización del estado de inmunosupresión y no como un test diagnóstico de infección, en pacientes trasplantados, parece útil para predecir la aparición de infecciones oportunistas en pacientes con exceso de inmunosupresión. Los resultados que hemos obtenido son comparables a los de otros estudios. (14) (15) En un meta-análisis en el que se evaluaba el riesgo de infección y rechazo en 504 receptores de trasplante sólido, Kowalski y otros investigadores describieron una zona de mínimo riesgo de infección o rechazo entre 130 y 450 ATP ng/ml con un valor predictivo negativo del 95%. En su estudio, mostraron que niveles superiores a 280 ng/ml ATP podrían proteger al aloinjerto del riesgo de rechazo y al paciente de la infección por citomegalovirus. (10) UTILIDAD DE LA MONITORIZACIÓN DE LA INMUNIDAD CELULAR EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA DISFUNCIÓN DEL INJERTO HEPÁTICO 22 Cadillo- Chavez (16) estudió pacientes trasplantados de riñón y llegó a la misma conclusión que Kowalski. En nuestro estudio, hemos encontrado una sensibilidad del 100% para un valor de ImmuKnow de 175 ATP ng/ml y un valor predictivo negativo del 100% aunque con significativamente menor nivel de especificidad (40%) y valor predictivo positivo (6%). Interpretando estos resultados, podemos deducir que el ImmuKnow proporciona información muy interesante de cara al control del exceso de inmunosupresión que favorece la aparición de infecciones oportunistas como el CMV. Por tanto, mantener a los pacientes trasplantados hepáticos con niveles de ImmuKnow superiores a 175 ng/ml, garantiza con un alto valor predictivo negativo, que el riesgo de infección por citomegalovirus es muy bajo, ya que la probabilidad de que siendo el resultado negativo tenga la infección es prácticamente inexistente. Esto nos permite ahorrar muchas pruebas innecesarias en estos pacientes y ahorrar recursos económicos y, por lo tanto, una mejor praxis con menos complicaciones clínicas en estos pacientes. Cuando valoramos si existían diferencias analíticas a los seis meses de la extracción del ImmuKnow sólo hubo diferencias significativas en la bilirrubina total y el número de monocitos. Es posible que conocer el valor de ImmuKnow contribuya a mejorar la toma de decisiones del médico, al disponer de una herramienta más para el manejo del paciente trasplantado, contribuyendo a mejorar la función hepática y, lógicamente, la supervivencia del injerto. Sin embargo, utilizar un solo nivel de iATP para evaluar el estado inmunosupresor tiene indudablemente sus limitaciones. Resultaría interesante realizar varias determinaciones de ImmuKnow en estos pacientes para ver la variación, por ejemplo, una vez resulta la infección y así poder definir con mayor exactitud la periodicidad de la realización de pruebas seriadas, sin embargo, esta es una prueba aún cara, y no está implementada en la rutina clínica debido al alto precio. También, entre las limitaciones del estudio podemos señalar el tamaño muestral, si bien 101 pacientes no es un tamaño muestral irrelevante pudiera ser que con mayor tamaño muestral obtuviésemos mayor potencia estadística. UTILIDAD DE LA MONITORIZACIÓN DE LA INMUNIDAD CELULAR EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA DISFUNCIÓN DEL INJERTO HEPÁTICO 23 Considero que resultaría interesante realizar estudios en un futuro de los cambios en los niveles de ImmuKnow según el protocolo de inmunosupresión que se emplee en cada paciente, para ver si los niveles cambian en pacientes que sólo reciben tacrolimus frente a los que reciben tacrolimus y mofetil micofenolato u otras combinaciones de inmunosupresión. CONCLUSIONES • Los linfocitos CD4+ juegan un papel importante en la respuesta inmune y son las células diana de la mayoría de agentes inmunosupresores. Por ello medir su nivel de ATP podría aportar información sobre el nivel de inmunosupresión. • En la actualidad existe un test comercial llamado ImmuKnow que mide los niveles intracelulares de ATP en linfocitos T CD4+ estimulados con fitohemaglutinina. • Hasta el momento la mayoría de los datos publicados acerca de este test están relacionados con el trasplante renal, pero no existen muchos datos sobre la utilidad de ImmuKnow en el trasplante hepático. En nuestro estudio, no se demuestra correlación entre los niveles sanguíneos de tacrolimus y los niveles de ImmuKnow. • Sólo hubo diferencias significativas en la bilirrubina total y monocitos a los seis meses postextracción en el grupo de pacientes trasplantados hepáticos. • El descenso de los niveles de ATP intracelular en un paciente tiene relación con el riesgo de infección por citomegalovirus en el trasplante hepático, especialmente con valores inferiores a 175 ng/ml. • ImmuKnow supone una herramienta útil en el manejo de la inmunosupresión y el riesgo de infección postrasplante hepático. • Es posible que las decisiones tomadas con el resultado del test modifiquen la actuación terapéutica de los especialistas en el trasplante hepático • Son necesarios más estudios en trasplante hepático que incluyan el total de inmunosupresión de los pacientes para poder valorar globalmente la utilidad de medir el nivel de ATP. UTILIDAD DE LA MONITORIZACIÓN DE LA INMUNIDAD CELULAR EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA DISFUNCIÓN DEL INJERTO HEPÁTICO 24 BIBLIOGRAFÍA 1. Chung RT, Dienstag JL. Trasplante hepático. In J. Larry Jameson ASFDLKSLHDLLJL. Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e.: McGraw-Hill; Agosto 2018. 2. Trasplantes SEdTHONd. Registro español de trasplante hepático. Memoria de resultados. [Online].; 2016. Available from: http://www.ont.es/infesp/Registros/MEMORIA%20RETH%202016_GENERAL.pdf. 3. Siddharth Sood, Adam G Testro. Immune monitoring post liver transplant. [Online].; 2014. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3964194/. 4. Rubín Suárez A1, Bilbao Aguirre I2, Fernández-Castroagudin J3, Pons Miñano JA4, Salcedo Plaza M5, Varo Pérez E6, Prieto Castillo M7. Recommendations of everolimus use in liver trasplant. [Online].; 2017. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28743539. 5. Baganate F, Beal EW, Tumin D, et al. 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