Código Ictus en el Sistema Nacional de Salud. Revisión bibliográfica.

GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado Curso Académico 2021-2022 Código Ictus en el Sistema Nacional de Salud. Revisión bibliográfica. Claudia Guerrero Ablitas Tutelado por: Cristina Merino Gómez, Lourdes Jiménez Navascués Soria, 14 de julio de 2022 “La empatía es la esencia de una enfermera” Jean Watson RESUMEN Introducción: El ictus isquémico es una patología que se produce por la obstrucción de un vaso que provoca la interrupción del flujo sanguíneo cerebral. El código ictus es la protocolización de la atención a esta patología y sus objetivos son disminuir los tiempos de actuación desde el inicio de los síntomas y mejorar la accesibilidad del paciente a los tratamientos de reperfusión. Objetivo: Analizar el “Código Ictus” en el Sistema Nacional de Salud. Metodología: Se ha realizado una revisión bibliográfica en las plataformas Pubmed, Elsevier, Cinahl, Dialnet y Google Scholar y en las páginas web oficiales de los servicios de salud de las comunidades. Se han seleccionado 13 artículos y 17 guías y protocolos. Resultados: El protocolo “Código Ictus” establece los tratamientos y cuidados a realizar por el equipo multidisciplinar. Cada comunidad autónoma adapta sus criterios a los recursos de los que dispone para lograr optimizar la atención. Conclusión: Existen diferencias entre los protocolos de las diferentes comunidades autónomas, principalmente en los criterios de inclusión y exclusión de activación del código. Palabras clave: Ictus isquémico, código ictus, fase aguda, protocolo. ABSTRACT Introduction: Ischaemic stroke is a pathology caused by the obstruction of a vessel that causes the interruption of blood Flow. The stroke code is the protocol for the care of this pathology and its objectives are to reduce action times from the onset of symptoms and to make reperfusion treatments accessible to the patient. Objective: Analyse the "Code Stroke" in the Spanish National Health System. Methodology: A bibliographic review was carried out on the Pubmed, Elsevier, Dialnet, Cinahl and Google Scholar platforms and on the health websites of the autonomous communities. 13 articles and 17 guides and protocols were selected. Results: The "Code Stroke" protocol establishes the treatments and care to be carried out by the multidisciplinary team. Each autonomous community adapts its criteria to the resources at its disposal in order to optimise care. Conclusions: There are differences between the protocols of the different autonomous communities, mainly in the inclusion and exclusion criteria for activation of the code. Key words: Ischaemic stroke, code stroke, acute phase, protocol. Índice 1. INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 7 1.1 Accidentes cerebrovasculares. Ictus isquémico. ................................................................. 7 1.2 Código Ictus. Unidades de Ictus. ......................................................................................... 8 2. JUSTIFICACIÓN .................................................................................................................... 10 3. OBJETIVOS ........................................................................................................................... 11 4. METODOLOGÍA ................................................................................................................... 12 Estrategia de búsqueda ........................................................................................................... 13 Diagrama de la estrategia de búsqueda.................................................................................. 14 5. RESULTADOS ....................................................................................................................... 15 5.1 Tratamiento y cuidados del ictus isquémico en el CI ........................................................ 15 5.1.1 Atención prehospitalaria. Código Ictus extrahospitalario. ......................................... 15 5.1.2 Atención intrahospitalaria. Código Ictus intrahospitalario ........................................ 16 5.1.3 Tratamientos de reperfusión ..................................................................................... 17 5.2 Criterios y modalidades terapéuticas. Código ictus Castilla y León. ................................. 18 5.3 Protocolo CI Sacyl y otras comunidades autónomas ........................................................ 19 6. DISCUSIÓN ........................................................................................................................... 15 7. CONCLUSIONES .................................................................................................................... 16 8. BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................................... 17 9. ANEXOS .................................................................................................................................. I ANEXO 1. ARTÍCULOS ANALIZADOS ........................................................................................... I ANEXO 2. ESCALAS VALORACIÓN ............................................................................................. III ANEXO 3. ESQUEMA DEL CÓDIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIO .............................................. VI ANEXO 4. ESQUEMA DEL CÓDIGO ICTUS INTRAHOSPITALARIO ............................................. VII Índice de figuras Figura 1. Clasificación de los ACV según su naturaleza ................................................................. 7 Figura 2: Diagrama de la estrategia de búsqueda bibliográfica según el modelo PRISMA ........ 14 Índice de tablas Tabla 1. Tabla de fórmulas de búsqueda .................................................................................... 13 Tabla 2. Criterios de inclusión y exclusión según la comunidad autónoma ............................... 20 Tabla 3. Tabla de artículos analizados ........................................................................................... I Tabla 4: Escala Glasgow ............................................................................................................... III Tabla 5. Escala prehospitalaria Cincinnati .................................................................................... III Tabla 6. National Institute of Health Stroke Scale ....................................................................... III Tabla 7: Escala FAST ...................................................................................................................... V Tabla 8. Escala Rankin Modificada ................................................................................................ V LISTADO DE ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS ABCD Airway, breathing, circulation, disability ACV Accidente cerebrovascular AIT Ictus isquémico transitorio CI Código Ictus ECG Electrocardiograma ECV Enfermedad cerebrovascular FAST Face, arms, speech, time FC Frecuencia cardiaca HTA Hipertensión arterial INE Instituto Nacional de Estadística IV Intravenoso LAPSS Los Angeles Prehospital Stroke Screen NIHSS National Institute of Health Stroke Scale OMS Organización Mundial de la Salud RMN Resonancia magnética nuclear RtPA Activador tisular del plasminógeno recombinante Sat O2 Saturación de oxígeno SEN Sociedad Española de Neurología TA Tensión arterial Tª Temperatura TC Tomografía computarizada UI Unidad de Ictus UME Unidad de emergencias sanitarias VVP Vía venosa periférica 7 1. INTRODUCCIÓN 1.1 Accidentes cerebrovasculares. Ictus isquémico. Los accidentes cerebrovasculares (ACV) son alteraciones neurológicas causadas por falta de irrigación en el territorio vascular del encéfalo provocando daño en los tejidos. Los ACV son también denominados ictus, término que proviene del latín y que significa “golpe” o “ataque” lo que hace alusión a la naturaleza de su aparición, brusca y repentina. La Organización Mundial de la Salud (OMS) (2) lo define como un “síndrome consistente en el rápido desarrollo de signos clínicos secundarios a la alteración de la función cerebral focal (o global), con duración mayor o igual a 24 horas o que provoca la muerte, sin otra causa aparente que el origen vascular”. Esta patología supone un gran problema de salud debido a que ocasiona secuelas incapacitantes en el 35-45% de los casos como son la parálisis, problemas de equilibrio, trastornos del habla, déficit cognitivo, alteraciones emocionales, entre otros síntomas. Actualmente en España 330.000 personas conviven con limitaciones funcionales tras haber sufrido un ACV (1,3,4). Según su naturaleza, se clasifican en: isquémico y hemorrágico. El ictus isquémico, en el que está centrado este trabajo, se produce por la obstrucción de un vaso que provoca la interrupción del flujo sanguíneo con el consiguiente cese del transporte de oxígeno y nutrientes a una zona del encéfalo debida en la mayoría de los casos a un trombo (coágulo de sangre), y que representa el 87% de todos los accidentes cerebrovasculares. El ictus hemorrágico está causado por la ruptura de un vaso lo que genera una extravasación de sangre a los tejidos circundantes y supone del 13% restante de casos (1,5). El tipo isquémico puede ser a su vez de varios subtipos. Es focal si se produce a nivel de una región concreta del encéfalo o global si se trata de una interrupción total del flujo sanguíneo cerebral. Hablamos de infarto cerebral cuando se produce muerte tisular y de accidente isquémico transitorio o AIT cuando se produce de manera transitoria y no presenta evidencia de lesión isquémica permanente (Figura 1) (3). Figura 1. Clasificación de los ACV según su naturaleza (1). 8 Encontramos diversos factores de riesgo clasificados en modificables y no modificables. Entre los no modificables tenemos la edad, el sexo y los antecedentes familiares. Los modificables son la hipertensión arterial, el tabaquismo, diabetes mellitus, dislipemia, estenosis carotídea, fibrilación auricular, terapia hormonal, sedentarismo o dieta. Los dos factores más importantes son en primer lugar la edad y en segundo lugar la hipertensión arterial. Los ictus pueden acontecer a cualquier edad, pero el riesgo se duplica cada década a partir de los 55 años. En personas con hipertensión arterial (HTA) se incrementa en un 3-5% (1,3). La disminución del flujo sanguíneo cerebral tiene como consecuencia primaria la falta de oxígeno y dependiendo de las características, la zona afectada y la duración se producirán una serie de manifestaciones clínicas diferentes. Los principales criterios de sospecha clínica son la pérdida súbita de fuerza en cara, brazos y/o piernas en un hemicuerpo; la disminución de sensibilidad, entumecimiento; pérdida repentina, parcial o total de visión en uno o ambos ojos; confusión o dificultad para hablar, comprender, expresarse, articular el lenguaje y ser entendido; cefaleas de intensidad inusual e inexplicables; y, por último, sensación de vértigo intenso, inestabilidad o caídas bruscas inexplicadas (1,3,5). Cada año entre 110.000 y 120.000 personas sufren un ictus en España según la Sociedad Española de Neurología (SEN). El Instituto Nacional de Estadística (INE) indica que los accidentes cerebrovasculares figuran entre las causas de muerte más comunes en la Unión Europea junto con las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. También, esta misma fuente, detalla que los fallecimientos relacionados con enfermedades cerebrovasculares (ECV) en el país en 2020 fueron 25.817, de los cuales 11.264 fueron hombres y 14.553 mujeres, haciéndolas la tercera causa principal de defunción. Está previsto un aumento del 39% en los fallecimientos durante el periodo comprendido entre 2015 y 2035, debido principalmente a los factores de riesgo no modificables, y relacionado mayormente por el progresivo envejecimiento de la población. En Castilla y León, en el año 2018, se registraron 3.872 casos nuevos, 53% hombres y 47% mujeres, principalmente mayores de 65 años (5-9). Por otro lado, es la primera causa de discapacidad en adultos. Los afectados suelen sufrir secuelas físicas que afectan a su autonomía y a su calidad de vida y necesitan de cuidados especiales o rehabilitación entre otros, que a su vez generan un gran impacto a nivel económico y de consumo de recursos en la sociedad actual (8). Los avances en materia de prevención, de tratamientos de reperfusión y en organización de la atención y de los recursos son lo que nos ha permitido observar, actualmente, las mejoras en pronóstico de estos pacientes (8). 1.2 Código Ictus. Unidades de Ictus. En la fase aguda de un ictus isquémico los mecanismos lesionales avanzan con rapidez y los tratamientos conocidos como tratamientos de reperfusión que permiten reestablecer el flujo sanguíneo tienen un periodo corto en el que pueden ser aplicados con eficacia. Estos tratamientos son dos, la fibrinolisis y la trombectomía mecánica. Deben administrarse por lo general en una ventana terapéutica de menos de 4,5 horas en el caso de la fibrinolisis y en menos de 6 horas en la trombectomía mecánica. Por ello, podemos decir que es una patología tiempo- 9 dependiente; una emergencia médica en la que cada 30 minutos disminuyen un 10% las probabilidades de recuperar la funcionalidad del paciente (3,4,10,11). Por esta razón, y en relación con la organización de la atención, surge el denominado “Código Ictus” (CI) que es el procedimiento de actuación principal ante los ACV, un protocolo de atención rápida. Tiene como objetivo disminuir el tiempo que transcurre entre el inicio del Ictus y el comienzo de la actuación y tratamiento del mismo. Esto consigue aumentar las probabilidades de que los pacientes con isquemia cerebral puedan acceder a las terapias de reperfusión y cuidados especiales. Además, posibilita el acceso de los pacientes a las llamadas Unidades de Ictus (UI), el recurso de atención, dependiente del servicio de neurología, especializado en esta patología. Estas unidades están dirigidas por neurólogos expertos en colaboración con otras especialidades médicas relacionadas donde se dispone de monitorización continua no invasiva y personal de enfermería entrenado, todo ello disponible las 24 horas del día (3,5,6). Todas las UI necesitan contar con protocolos para su funcionamiento donde se encuentren bien definidos criterios de inclusión y exclusión, así como opciones de tratamiento. Estos protocolos son un elemento indispensable en las actuaciones por las razones mencionadas, y engloban los tratamientos y cuidados llevados a cabo por el equipo multidisciplinar en el que enfermería es el responsable de los cuidados. 16 paciente evaluado, que se puede establecer mediante la escala Rankin modificada (Anexo 2 – Tabla 8) (10,13). Ante la sospecha de un posible ictus tras la evaluación completa del paciente, se procede a la activación del CI, es notificado al centro de referencia seleccionado y se procede a su traslado. El tiempo que transcurre entre el inicio de los síntomas y la llegada al servicio de Urgencias se denomina en el estudio de Tejada Meza, et al. (11), tiempo inicio-puerta. En este periodo de inicio-puerta se inicia el tratamiento de la patología, y el personal de enfermería es una parte fundamental de las actuaciones tanto en la administración del tratamiento como aplicando cuidados protocolizados atendiendo a las necesidades del paciente. Es necesaria la canalización de vía venosa periférica en brazo no parético, extracción de muestras para analítica y electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones (14). El equipo debe atender una serie de parámetros (3,10,13,14): • Vía aérea/ventilación: Si existe hipoxia (SatO2 <95%) debe instaurarse oxigenoterapia para mantenimiento de la oxigenación. En aquellos pacientes con compromiso de la vía aérea puede resultar necesario la intubación y asistencia ventilatoria. • Posición del paciente: Colocar el cabecero a 30º mejora el retorno venoso y reduce la presión intracraneal. • Control de la tensión arterial: Si el paciente presenta una tensión con valores superiores a 220/110 mmHg deberá iniciarse tratamiento con hipotensores como el labetalol y urapidilo. Previamente se pueden llevar a cabo medidas conservadoras como tranquilizar al paciente, alivio del dolor etc. Es importante este control ya que los pacientes con HTA presentan un peor pronóstico. • Control de la glucemia: Cifras de glucemia mayores de 155 mg/dl deben ser corregidas mediante insulina rápida. La hiperglucemia está relacionada con la progresión de la isquemia cerebral y con un aumento de la mortalidad y de aparición de complicaciones. En caso de hipoglucemia (<70 mg/dl) está indicado el uso de suero glucosado, cuyo uso está desaconsejado en caso de cifras normales de glucemia. • Temperatura corporal: Si la temperatura es de más de 37,5ºC está indicado principalmente el paracetamol IV. • Hidratación: Está indicada la administración de fluidos intravenosos para evitar elevaciones de la osmolaridad plasmática, que a su vez está relacionada con un aumento de la morbimortalidad a los tres meses. 5.1.2 Atención intrahospitalaria. Código Ictus intrahospitalario Una vez el paciente llega al hospital seleccionado en base a las características del caso (proximidad, disponibilidad de unidad de ictus, tratamiento a aplicar etc.) comienza la segunda parte del proceso asistencial (Anexo 4). Sus principales objetivos son la confirmación del diagnóstico y la selección del tratamiento de reperfusión más adecuado en el menor tiempo posible para reducir o evitar los efectos provocados por el infarto cerebral (10). Antes de la llegada al servicio de Urgencias, y gracias al aviso previo por parte del 112 vía telefónica se puede realizar una preactivación del código ictus intrahospitalario por parte del médico de urgencias que moviliza al equipo multidisciplinar responsable que a su vez permite poner en marcha todas las actividades a realizar (13,15). Esto consigue mejorar los tiempos de actuación, como expone 17 Tejada Meza, et al. (11), uno de los objetivos principales que se ha ido recalcando a lo largo del escrito. Al comienzo de este apartado se ha indicado el concepto de la selección del hospital más adecuado, también denominado centro útil para el paciente con ictus, concepto que se define como “centro de nivel hospitalario de mayor complejidad para la atención de pacientes con ictus para evaluar, proveer cuidados y administrar tratamientos especializados necesarios” en el estudio de Culleré JG. (10) y que puede diferir del hospital que corresponde por zona geográfica. La importancia de la mejora de los tiempos radica en la selección de la opción terapéutica a aplicar, y está relacionada con la celeridad del traslado y la proximidad a este centro útil (11). En el servicio de Urgencias se mantienen las actuaciones descritas en el apartado de código prehospitalario comenzando por la valoración general y neurológica. Además, han de solicitarse pruebas complementarias a esta exploración entre las que encontramos: analítica de sangre (hemograma, coagulación y bioquímica), ECG, radiografía de tórax etc. La evidencia aportada por Gutiérrez-Zúñiga, et al. (1) considera que las más importantes a realizar son las pruebas de neuroimagen, que permiten confirmar el diagnóstico isquémico frente al hemorrágico y permite descartar otras patologías que simulen un ictus. Una vez confirmado el diagnóstico de ictus isquémico, el neurólogo decide el tratamiento de reperfusión más adecuado para el paciente siguiendo los criterios de inclusión y exclusión protocolizados en el código ictus de cada comunidad para evitar la complicación hemorrágica (1). En principio, todo paciente debe ingresar en una Unidad de Ictus. En fechas del año 2018, en España existían 43 Unidades de Ictus que cumplían los requisitos para considerarse como tal y que llevaban más de un año en activo. Centrándonos a nivel de la comunidad autónoma en la que nos encontramos y consultando las prestaciones y recursos a través del Portal de Salud de la Junta de Castilla y León, vemos que actualmente existen unidades de ictus en 6 de sus provincias, Segovia, Soria, Valladolid, León, Salamanca y Burgos (7,12). 5.1.3 Tratamientos de reperfusión Según lo planteado sobre la fisiopatología del ictus isquémico el tratamiento específico se centra en la mejora o restablecimiento del flujo de la zona afectada para reducir el daño cerebral. Estos tratamientos se denominan tratamientos de reperfusión y son dos principalmente: la fibrinolisis y la trombectomía mecánica (2,16). El tratamiento tromboembolítico intravenoso o fibrinolisis es un tratamiento que se fundamenta en la lisis del trombo por medios farmacológicos. Se realiza mediante la administración intravenosa (IV) de alteplasa (rtPA, agente trombolítico activador tisular del plasminógeno de origen recombinante), tratamiento recomendado por las mejoras en la evolución clínica del paciente y en su funcionalidad. Este tratamiento está indicado principalmente hasta las 4 horas y media de inicio del ictus isquémico ya que si se aplica de manera precoz se obtienen mejores resultados (16). Pero Berge, et al. (17) añade que está también está recomendada la administración de tratamiento fibrinolítico una vez superada la ventana terapéutica de 4,5 horas si no hay alternativa terapéutica y se detecta tejido cerebral salvable en las pruebas de neuroimagen avanzadas, ya que se siguen observando mejoras en la funcionalidad. Además del tiempo de aplicación, su eficacia depende de las características del trombo, el calibre del vaso obstruido, los factores endógenos de la fibrinolisis etc. (1,10) 18 La trombectomía mecánica es un procedimiento que consiste en la eliminación del trombo que bloquea el vaso sanguíneo y causante del ictus mediante disolución mecánica. Sus dos modalidades principales son la trombectomía con stent-retriever y la trombectomía aspirativa. La trombectomía con stent-retriever es la recomendada como primera opción, y consiste en la introducción de un stent que permite aumentar y mantener la luz del vaso y posteriormente extraer el trombo causante del ictus. La trombectomía aspirativa permite la aspiración, como su nombre indica, del trombo a través de la inserción de un catéter mediante una bomba de vacío (18). Cada uno de estos tratamientos son aplicados cuando el paciente cumple con una serie de requisitos e indicaciones que están establecidos en los protocolos de código ictus. Atendiendo a los mismos y de manera generalizada, si el paciente cumple con alguno de los criterios de exclusión del tratamiento por fibrinolisis y la valoración lo confirma se convertiría en candidato de un tratamiento endovascular o trombectomía mecánica. Este tratamiento amplía la ventana terapéutica con lo cual estaría indicado para pacientes que no llegan al centro útil en el rango de las 4,5 horas posteriores al inicio de síntomas. Además, tiene un riesgo de hemorragia inferior al de la fibrinolisis. Se puede emplear también en combinación con la fibrinolisis (18). Según los estudios revisados por Matias-Guiu, et al. (19) y Alonso de Leciñana (16) la fibrinolisis es el tratamiento más ampliamente implantado en la práctica clínica pero la trombectomía mecánica permite ampliar la ventana terapéutica de tiempo de inicio de síntomas además de presentar un riesgo de hemorragia menor que la fibrinolisis. 5.2 Criterios y modalidades terapéuticas. Código ictus Castilla y León. Para la activación del código ictus es preciso evaluar si el paciente cumple con los criterios de inclusión y no cumple con ningún criterio excluyente expuestos en el protocolo de cada zona del territorio. Los criterios de inclusión establecidos por el Servicio de Sanidad de Castilla y León (Sacyl) están enfocados a la posibilidad de aplicar tratamiento tromboembolítico. Son los siguientes (20): • Presencia de síntomas compatibles con un ictus, focalidad neurológica. • Ventana terapéutica de 0 – 3 horas desde la aparición de los síntomas si el paciente es mayor de 18 años y sin límite superior de edad. • Ventana terapéutica de 0 – 4,5 horas desde la aparición de los síntomas si el paciente es mayor de 18 años y menor de 80 años. • Situación basal del paciente: Se emplea la escala Rankin modificada (Anexo 2). Se establece que el criterio es de una puntuación de 2 o menos. Los criterios de exclusión establecidos son enfermedad avanzada irreversible y mala calidad de vida del paciente determinada por una puntuación en la escala de Rankin de > 3 puntos según la revisión del protocolo (20). Una vez activado el CI el equipo multidisciplinar es el encargado de cumplir con el protocolo y llevar a cabo la atención del mismo con los cuidados y tratamiento específicos para la patología de ictus isquémico detallados en el apartado 5.1. El tratamiento de primera opción si se cumplen sus criterios de inclusión descritos en el protocolo del Sacyl y dependiendo de la distancia a centro útil es la fibrinolisis. Respecto a los tratamientos neurointervencionistas el protocolo indica que solo puede ser posible llevarlos a cabo en aquellos centros que posean tanto de 19 recursos humanos como técnicos. Los dos centros aptos y de referencia para la realización de trombectomía mecánica en Castilla y León son el Hospital de Valladolid y el de Salamanca (20). La fibrinolisis se realiza mediante rt-PA IV cuya dosis establecida es de 0.9 mg/Kg (dosis máxima 90 mg). El 10% de la dosis debe administrarse en bolo de inyección directa lenta y el resto en infusión IV mediante bomba durante 1 hora. Durante la administración del mismo el personal de enfermería debe llevar a cabo una serie de medidas (20): • Monitorización del paciente, principalmente de la tensión arterial. Mantener valores de < 185/110 mmHg. • Reposo en cama, con cabecero elevado a 30º. • Oxigenoterapia si la saturación es de < 94%. • Purgar la vía una vez administrado el tratamiento para asegurar la completa administración del fármaco. • Vigilancia de complicaciones. En caso de deterioro neurológico, náuseas, signos de sangrado, vómitos o cefaleas suspender el tratamiento y comprobar la presencia de hemorragia cerebral. • No administrar heparinas y otros anticoagulantes en las primeras 24 horas. • Realizar tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) de control. 5.3 Protocolo CI Sacyl y otras comunidades autónomas Cada comunidad autónoma elabora su propio plan de atención a la patología ictus que se adapta a los recursos disponibles en la misma (7). Basándonos en la lectura exhaustiva de cada protocolo podemos establecer que su estructura básica y medidas generales de tratamiento de la patología son semejantes entre sí, pero existen variaciones en los criterios de inclusión y exclusión para la activación del código ictus. Los criterios de inclusión abarcan una serie de puntos que de manera general son: presencia de déficit neurológico objetivable, edad, ventana terapéutica, situación basal del paciente y fenómeno de “ictus al despertar” (Tabla 2). El ictus al despertar se define en el protocolo del Servicio de Salud de Asturias (21) como “aquel en el que el paciente se despierta con los síntomas, habiéndose acostado sin los mismos siendo desconocida su hora de inicio exacta”. Estos puntos están establecidos en base a las indicaciones para la aplicación de la terapia fibrinolítica o en su defecto de la trombectomía mecánica. La presencia de déficit neurológico objetivable se encuentra presente en todos los protocolos consultados ya que es lo que nos sugiere la presencia de la isquemia cerebral (20-36). En el apartado anterior se han descrito los criterios aplicados en Castilla y León, que sigue los mismos puntos que el resto de comunidades autónomas, pero no hace referencia a el fenómeno “ictus al despertar” (19). Respecto a los criterios de exclusión también establece como condición para la no activación del CI el nivel de dependencia y el diagnóstico conocido de enfermedad terminal. 20 Tabla 2. Criterios de inclusión y exclusión según la comunidad autónoma. Elaboración propia a partir de referencias (20-36). Criterios de inclusión para la activación del CI Déficit neurológico objetivable Criterio unánime (20-36). Edad • Sin límite de edad: Asturias, Aragón, Comunidad Valenciana, Andalucía, Islas Canarias, Extremadura, Cantabria, Cataluña, Castilla La Mancha, Navarra, Madrid, La Rioja e Islas Baleares (21-33). • Mayores de 18 años. Mayores de 80 años con condicionantes: Murcia y Galicia (34,35). • Mayores de 18 años. Menores de 80 años: País Vasco (36). Castilla y León: Ventana terapéutica de 0 – 3 horas desde la aparición de los síntomas si el paciente es mayor de 18 años y sin límite superior de edad. Ventana terapéutica de 0 – 4,5 horas desde la aparición de los síntomas si el paciente es mayor de 18 años y menor de 80 años (20). Ventana terapéutica • Ventana terapéutica de 0 – 4,5 horas (TIV) y de 4,5 – 6 horas (TM): Comunidad Valenciana e Islas Canarias (23,25). • De < 16 horas: Aragón (22). • De < 6 horas: Asturias, Andalucía, Murcia, Navarra e Islas Baleares (21,24,30,33,34). • De < 5 horas: La Rioja (32). • De < 8 horas: Extremadura (26). • De < 3,5 horas: Galicia y Castilla La Mancha (29,35). • De < 24 horas: Madrid (31). • De < 3 horas: País Vasco (36). Situación basal • Puntuación en escala Rankin Modificada ≤ 3: Aragón, Andalucía y Navarra (22,24,30). • Puntuación ≤ 2: Islas Canarias, Murcia, Cantabria, Castilla La Mancha, Islas Baleares, Castilla y León, País Vasco (20,25,27,29,33,34,36). • Otros criterios de evaluación de la dependencia diferentes de la escala Rankin Modificada: Galicia, Cataluña, La Rioja, Aragón, Asturias, Comunidad Valenciana y Extremadura (21- 23, 26, 28, 32, 35). 21 “Ictus al despertar” • Especifican inclusión de pacientes con “Ictus al despertar” o desconocimiento de hora de inicio de los síntomas: Asturias, Comunidad Valenciana, Andalucía, Extremadura, Galicia, Murcia, Cataluña, Navarra, La Rioja y País Vasco (21,23,24,26, 28-30,32,34,36). Criterios de exclusión para la activación del CI Incumplimiento de los criterios de inclusión Criterio unificado por todas las comunidades (20-36). Enfermedad terminal, demencia moderada o grave conocida y/o paciente dependiente • Asturias, Comunidad Valenciana, Andalucía, Islas Canarias, Extremadura, Galicia, Cantabria, Castilla La Mancha, Madrid, Navarra, Castilla y León y País Vasco (20,21,23- 27,29-31,35,36). Enfermedades hepáticas crónicas activas • Galicia (35). Paciente paliativo (valoración previa) • Galicia (35). 15 6. DISCUSIÓN Según los estudios y protocolos podemos afirmar que las enfermedades cerebrovasculares son una de las primeras causas de muerte en los países occidentales y la primera causa de incapacidad y coste económico. Se trata además de una patología considerada una emergencia sanitaria tiempodependiente, ya que pese a los avances que se han realizado con la introducción de la trombectomía mecánica y la ampliación de la ventana terapéutica de la fibrinolisis esta variable sigue siendo vital (9,10). Según el estudio realizado por Tejada Meza, et al. (11) solo la tercera parte de los pacientes con ictus isquémico en fase aguda reciben el tratamiento en la ventana de tiempo de una hora desde la llegada al hospital, por ello, es necesaria la protocolización de la atención mediante el CI que produce una mejora significativa en los tiempos. Cada comunidad adapta los criterios del CI a los recursos de los que dispone para lograr optimizar la atención y conseguir los objetivos establecidos a nivel estatal. Destacar la importancia de la figura del equipo multidisciplinar, que aplique los protocolos establecidos, que realicen un correcto manejo especializado de esta patología y de sus complicaciones. Dentro de este equipo multidisciplinar se encuentran los profesionales de enfermería que desarrollan las competencias enfermeras en todas las fases del CI tanto en el triaje como valorando al paciente y sus necesidades, aplicando los cuidados protocolizados (monitorización, canalización de accesos vasculares, administración de tratamientos, cuidados en las alteraciones del ánimo de los pacientes, realización de balances etc.) vigilando posibles complicaciones y administrando el tratamiento fibrinolítico (12). Las principales diferencias entre los protocolos disponibles de los territorios del país las encontramos en los criterios de exclusión e inclusión de la activación del código ictus. Concretamente en los rangos de edad establecidos, en la ventana terapéutica para la aplicación de tratamientos y necesidades de derivación de pacientes. El manejo de complicaciones, aplicación de cuidados y los protocolos de administración de los tratamientos de reperfusión no contiene diferencias trascendentales. Estos criterios de exclusión e inclusión están establecidos en base a las indicaciones de los tratamientos de reperfusión y la existencia de diferencias en la disponibilidad de recursos y las distancias a centro útil dentro de cada territorio determinan la variabilidad de estos criterios (20-36). La comunidad autónoma de Castilla y León sigue, en líneas generales, la tendencia del resto de comunidades. Todos comparten ideas generales y aspectos básicos sobre el paciente con infarto cerebral. 16 7. CONCLUSIONES − El código ictus consiste en la protocolización de la atención y manejo de la patología ictus isquémico para conseguir disminuir el tiempo de inicio del tratamiento, aumentar las probabilidades de acceso del paciente a las terapias de reperfusión y permitir el acceso de los pacientes a una atención especializada. − El personal de enfermería forma parte del equipo de atención al ictus isquémico, estando presente en todas las fases del desarrollo del código ictus, incluyendo el abordaje inicial, triaje, valoración, aplicación de cuidados protocolizados basados en las necesidades del paciente, administración de tratamientos y vigilancia y manejo de complicaciones. − Las principales diferencias entre los protocolos de código ictus del país se sitúan en los criterios de exclusión e inclusión de la activación del CI. − El protocolo y guías de Castilla y León sigue las mismas líneas de actuación del resto del territorio adaptándose a los recursos de los que dispone. 17 8. 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Analítica. − Reposo absoluto. − Cabecero 30º − Hipoglucemia (< 70 mg/dl). − Sat. O2 < 94 %. Administrar O2. − PA > 220/110. Labetalol/Urapidilo IV. − Tª > 37,5. Paracetamol − Glucemia > 155 mg/dl. Insulina rápida vía subcutánea Recogida de datos - Datos del paciente. - Hora de inicio de los síntomas. - Situación funcional previa. Escala Rankin. -Enfermedades concomitantes y antecedentes personales. Criterios de exclusión e inclusión ¿Código Ictus? Sí. Activar Código Ictus Extrahospitalario. No. Traslado a hospital de referencia. Traslado a hospital con Unidad de Ictus. Preactivación de código ictus intrahospitalario. VII ANEXO 4. ESQUEMA DEL CÓDIGO ICTUS INTRAHOSPITALARIO (20-36). Fuente: elaboración propia. Activación del protocolo intrahospitalario de código ictus Confirmar el caso / Criterios de inclusión y exclusión Iniciar medidas terapéuticas y cuidados Pruebas de neuroimagen / Confirmación de isquemia ¿Cumple criterios de inclusión para tratamiento fibrinolítico? Sí N o ¿Fibrinolisis contraindicada? ¿Trombectomía contraindicada? Mantener en el centro hospitalario Sí Fibrinolisis Trombectomía Sí N o N o