Utilidad de las escalas de alerta temprana en un servicio de urgencias hospitalario

!!!!! ! TRABAJO'DE'FIN'DE'GRADO' GRADO'EN'MEDICINA' ' Autoras:'Irene'Menéndez'Muñoz,'Amaia'Naveiro'Flores! Alumnas!de!6º!de!Medicina!de!la!Facultad!de!Medicina!de!Valladolid! ! Tutor:'Dr.'Raúl'López'Izquierdo! Profesor!asociado!del!Departamento!de!Cirugía!de!la!Facultad!de! Medicina.!Médico!adjunto!del!Servicio!de!Urgencias!del!HURH! ! Junio!2019! ! ! 2! ÍNDICE ! 1. ABSTRACT ......................................................................................... 3 2. INTRODUCCIÓN ................................................................................. 4 3. OBJETIVOS ........................................................................................ 7 4. MATERIAL Y MÉTODOS .................................................................... 7 5. RESULTADOS .................................................................................. 10 6. DISCUSIÓN ....................................................................................... 12 7. LIMITACIONES Y FORTALEZAS ..................................................... 16 8. CONCLUSIONES .............................................................................. 16 9. AGRADECIMIENTOS ....................................................................... 16 10. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................ 17 11. ANEXOS .......................................................................................... 21 ANEXO 1- TABLAS Y FIGURAS ....................................................... 21 ANEXO 2- ESCALAS DE ALERTA TEMPRANA ESTUDIADAS ....... 34 ANEXO 3- DOCUMENTOS ............................................................... 38 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 3! 1. ABSTRACT INTRODUCCIÓN: La predicción de mortalidad a medio plazo en los enfermos que acuden a los servicios de urgencia hospitalaria (SUH) mediante mediciones de parámetros fisiológicos sencillos puede ayudar en la toma de decisiones tanto diagnósticas como terapéuticas. OBJETIVO: Valorar la utilidad de las escalas de alerta temprana (NEWS-2, EWS, MEWS, ViEWS, HEWS y SEWS) para predecir mortalidad a 30 días en enfermos que acuden a un SUH y su capacidad para predecir el ingreso hospitalario. MÉTODO: Estudio longitudinal prospectivo en pacientes >18 años que acudieron al SUH del Hospital Universitario Río Hortega, clasificados por el triaje en niveles II o III. Los datos se almacenaron en una base de datos XLSTAT® BioMED para Microsoft Excel® (versión 14.4.0.) y SPSS, versión 20.0. Variables independientes para calcular escalas medias a la llegada: frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, temperatura, tensión arterial sistólica, saturación O2, oxigenoterapia a la llegada, escala del coma de Glasgow. Variables dependientes: mortalidad a 30 días, ingreso hospitalario a causa del evento índice, ambas mediante revisión de historia clínica. Realización de análisis bivariante entre la mortalidad, ingreso y resultados de escalas. Cálculo del área bajo la curva (ABC) de la curva de rendimiento diagnóstico (COR) de las escalas. Determinación de puntos con mejor índice de Youden para sensibilidad y especificidad, cálculo del valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, cociente de probabilidad positiva y cociente de probabilidad negativa. Cálculo de Odds Ratio (OR) mediante regresión logística de las variables asociadas de forma independiente a la mortalidad. En los tests realizados se consideró un nivel de confianza del 95% (IC 95%) y de significación estadística para una p<0.05. RESULTADOS: n= 513, 255 (49,7%) mujeres. Mediana edad: 70 años (RIC 51-83). Mortalidad global: 3,1%, ingreso 181 (35,3%). Los fallecidos mostraron mayor puntuación en cuatro de las seis escalas analizadas (p<0,05). NEWS-2 arrojó mayor diferencia: mediana de 5,5 puntos (RIC: 1,25-10 puntos) en fallecidos, frente a mediana de 1 punto (RIC: 0-3 puntos) en supervivientes (p<0,05). Las escalas con mayor ABC fueron: NEWS-2, ABC: 0,72 (IC 95%: 0,57-0,87; p<0,05); seguida de ViEWS: 0,71 (IC 95%: 0,57-0,85; p<0,05) y SEWS: 0,71 (IC 95% 0,57-0,86; p<0,05). En el análisis de regresión logística la edad permaneció como variable asociada de forma independiente con la mortalidad en todos los modelos. También la NEWS-2: OR: 1,19 (IC 95%: 1,02-1,38, p<0,05) y la SEWS: OR 1,35 (IC 95% 1,02-1,38, p<0,05) permanecieron asociadas a la mortalidad. CONCLUSIÓN: Las EWS analizadas son buenas predictoras de mortalidad a 30 días. La escala que mejores resultados ha obtenido es la escala NEWS-2, que además ha demostrado asociarse a la mortalidad a los 30 días de forma independiente. ! 4! Palabras clave: escalas de alerta temprana, mortalidad a 30 días, urgencias hospitalarias, ingreso, pronóstico. 2. INTRODUCCIÓN En la actualidad los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) han sufrido una gran evolución desde un punto de vista científico y técnico. Desde que un paciente llega a estas unidades, los profesionales sanitarios que trabajan en ellas deben tomar una serie de decisiones que pueden condicionar en mayor o menor medida el pronóstico del mismo. La toma de estas decisiones debe hacerse en base a protocolos comunes, que sirvan para detectar a los pacientes de alto riesgo que requieran intervenciones diagnósticas y terapéuticas más prioritarias y proporcionen información para poder evaluar la efectividad y calidad de la atención sanitaria (1). Las guías clínicas actuales se ocupan cada vez más de valorar el pronóstico de los pacientes en los SUH y se esfuerzan en la creación de métodos que lo estimen de manera precisa (2). Muchos estudios observacionales han demostrado que alrededor del 80% de los pacientes muestran signos de deterioro clínico aproximadamente 24 horas antes de sufrir un episodio adverso tal como paro cardiaco o ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (3–5). Para prevenir este tipo de eventos han ido surgiendo múltiples sistemas de clasificación de enfermos, que buscan predecir la morbilidad y la mortalidad intrahospitalaria e instaurar un protocolo de actuación con el fin de mejorar el pronóstico. Dichos sistemas están fundamentados en modelos probabilísticos, unos basados en parámetros clínicos y otros en parámetros fisiológicos. Entre los primeros que surgieron se encuentra el modelo APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) y su versión reducida, el APACHE II, diseñados para estimar el riesgo de mortalidad intrahospitalaria en enfermos de las UCI (6,7). Por otra parte se han desarrollado una serie de índices que se basan en la valoración de los antecedentes clínicos de los pacientes, siendo el más conocido el índice de Comorbilidad de Charlson (IC), que se basa en la determinación de 19 patologías crónicas y la edad del paciente, lo que determina una puntuación, dando una mayor carga de comorbilidad a mayor puntuación, que se traduce en una mayor probabilidad de morir el próximo año (8). La necesidad de un protocolo de actuación rápida en el Servicio de Urgencias hace que estos métodos sean poco útiles debido a su complejidad. Muchas veces la obtención de las variables que componen los sistemas de clasificación se ve dificultada tanto por la falta de disponibilidad de las mismas como por el escaso tiempo de valoración a cada paciente (9). Por tanto, la dificultad de encontrar un método adecuado para predecir la ! 5! mortalidad en el Servicio de Urgencias reside en encontrar uno que sea lo suficientemente sencillo como para que el personal sanitario lo pueda entender y utilizar, y al mismo tiempo lo suficientemente sensible para predecir la mortalidad. En este contexto a finales del siglo XX se crearon los sistemas de triaje específicos de los SUH, que permiten gestionar el riesgo clínico para poder manejar adecuadamente los flujos de pacientes cuando la demanda y las necesidades clínicas superan a los recursos. Dicha clasificación se basa en priorizar la asistencia en función de la situación de riesgo vital del paciente. Existen varios modelos de triaje admitidos y ampliamente utilizados, siendo en España el Sistema Español de Triaje (SET) y el Manchester Triaje System (MTS) los que mayor difusión han alcanzado (10). En base a estos sistemas se establecen unos niveles de prioridad que llevan asociados un tiempo máximo de demora (Tabla 1). Sin embargo, estos sistemas de clasificación no están diseñados para valorar como tal el pronóstico vital de los pacientes. En los diferentes sistemas sanitarios alrededor del mundo han surgido otras herramientas que pueden ayudarnos a valorar la gravedad inicial de los pacientes. A finales de los años 90 del siglo pasado se desarrollaron sistemas de alarma de un solo parámetro, en los que la alteración de una única variable fisiológica activaba un sistema de alarma y generaba una atención inmediata (11) (Tabla 2). Al mismo tiempo surgieron en Reino Unido los denominados Aggregate Weighted Track and Trigger Systems (AWTTS), que categorizan constantes vitales y otras variables en diferentes grados y después asignan una puntuación para cada categoría (12,13). Diversos estudios han demostrado la superioridad de los AWTTS con respecto a los Single Parameter Systems a la hora de predecir eventos adversos (14,15). La primera AWTTS, la Early Warning Score (EWS), fue propuesta en 1997 por Morgan et. al (16,17) y combinaba una serie de parámetros fisiológicos y observaciones clínicas: tensión arterial sistólica, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, temperatura y nivel de conciencia (18). Desde su creación, pequeñas modificaciones de la misma han ido dando lugar a más de cien escalas diferentes publicadas, que han sido adoptadas en la práctica clínica habiendo demostrado diferentes niveles de fiabilidad, validez y utilidad (3,15). Estas nuevas escalas surgen con diferentes objetivos. Así, en el año 2001 aparece el Modified Early Warning Score (MEWS) que pretende facilitar el reconocimiento de pacientes con una enfermedad crítica y actuar como herramienta de screening para la admisión de pacientes en UCI (19,20). En el año 2004 aparece en Escocia la Scottish Early Warning Score (SEWS) creada para prevenir el deterioro del paciente y reducir ! 6! potencialmente la mortalidad (21). En 2010 Prytherch, et al. publicaron una EWS derivada de signos vitales introducidos por el personal clínico inmediatamente después de ser medidos en una base de datos VitalPACTM, basándose en la EWS original, para tratar de estandarizar la gran variedad de AWTTS que se utilizaban en los distintos hospitales, dando lugar a la VitalPAC Early Warning Score (ViEWS) (22). La última escala con relevancia clínica es el National Early Warning Score (NEWS) desarrollado por el Royal College of Physicians en 2012 a partir de mínimos ajustes en la ViEWS para detectar pacientes deteriorados en salas de hospital, específicamente aquellos con mayor riesgo de ingreso en la UCI, paro cardíaco o muerte dentro de las 24 horas (23). La escala NEWS fue actualizada y optimizada en diciembre del 2017, creándose una nueva versión de la misma denominada NEWS-2, siendo esta la que actualmente utiliza el sistema de salud británico (24). Por último en el año 2015 en la McMaster University en Hamilton, Canadá, surge la escala Hamilton Early Warning Score (HEWS), creada a partir de diversas modificaciones de la EWS tras una extensa revisión de la literatura. Las modificaciones consisten en la introducción de una puntuación para valorar el delirio basado en el estado de conciencia; si el paciente se encuentra agitado se utilizará el método para la evaluación de la confusión (CAM o Confussion Assessment Method) y en caso contrario se utilizará una escala denominada AVDN (Alerta, Verbal, Dolor, No responde), que está basada en la determinación del estado de alerta de los pacientes según respondan o no a estímulos verbales o dolorosos. Su puntuación también varía dependiendo de la cantidad de suplementación de oxígeno requerida (25). Todos estos modelos de alerta fueron diseñados para detectar la gravedad del enfermo y activar sistemas de alarma y de atención inmediata (14). Incluyen una serie de variables fisiológicas que traducen inestabilidad clínica cuando alcanzan determinados valores, permitiendo detectar precozmente a los pacientes susceptibles de atención urgente. Aunque su objetivo principal no es predecir la mortalidad, pueden ser útiles para informarnos del riesgo de mortalidad ya que a mayor puntuación, mayor mortalidad hospitalaria (26). Estos modelos ya han sido ampliamente probados para predecir la mortalidad intrahospitalaria en pacientes ingresados, especialmente en UCI; para aquellos con diagnósticos específicos como sepsis (27); y en el ámbito pre-hospitalario (28,29). Sin embargo, son escasos los estudios cuya finalidad fuera analizar si las EWS tienen validez para la predicción de mortalidad a un periodo de tiempo mayor, establecido a partir del primer contacto con el paciente en los SUH. Estos podrían darnos información interesante sobre la necesidad de una mayor vigilancia clínica, un cambio en la estrategia de atención ! 7! del enfermo y ayudar a la mejora del pronóstico. Por otra parte, como se ha observado, existen varios modelos predictivos que tienen en cuenta diferentes parámetros con pequeñas modificaciones por lo que es importante conocer cuál de ellos es el que mejor se comporta en el ámbito de las urgencias hospitalarias y poder implementarlo de forma eficiente como complemento de los sistemas de triaje ya existentes. 3. OBJETIVOS Principal: ● Valorar la utilidad de las escalas de alerta temprana (NEWS-2, EWS, MEWS, VIEWS, HEWS y SEWS) para predecir la mortalidad a 30 días en enfermos que acuden a un SUH. Secundarios: ● Identificar si hay diferencia a la hora de predecir la mortalidad entre las diferentes escalas. ● Establecer el punto de corte de cada escala a partir del cual se obtiene la mejor capacidad discriminativa para establecer el pronóstico de mortalidad. ● Conocer la mortalidad de los pacientes analizados y sus características desde un punto de vista clínico y diagnóstico. ● Valorar la utilidad de las escalas de alerta temprana (NEWS-2, EWS, MEWS, VIEWS, HEWS y SEWS) para predecir el ingreso hospitalario en enfermos que acuden a un SUHl. 4. MATERIAL Y MÉTODOS Se ha llevado a cabo un estudio de cohortes longitudinal y prospectivo en el SUH del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid (HURH). Se han seleccionado los pacientes mayores de 18 años que acudieron los días de diario al SUH del HURH entre los días 07/11/2018 y 04/12/2018 en horario de tarde (15:00-22:00 horas) y fueron clasificados por el triaje de enfermería en los niveles II o III según el SET. La figura 1 muestra el diagrama de flujo de los pacientes que se incluyeron en el estudio y su destino final. ! ! 8! Criterios de exclusión Pacientes menores de 18 años, pacientes gestantes y patología ginecológica, pacientes con patología psiquiátrica o social, pacientes en situación terminal (con informe de seguimiento por cuidados paliativos), pacientes con prioridades del SET I, IV o V y pacientes que no firmaron el consentimiento informado. Variables recogidas !En el momento del triaje se recogieron las variables de filiación del paciente así como las relacionadas con las escalas que se pretendían analizar. En un segundo tiempo, transcurridos 30 días desde la atención del paciente en el SUH, mediante la revisión de la historia clínica informatizada, se recogieron variables relacionadas con la atención de cada paciente, su destino desde el SUH y la finalización del proceso en cuanto a mortalidad o supervivencia. ● Variables independientes y de estratificación: ○ Variables de filiación: edad, género, hora de llegada, residencia (rural/urbana). ○ Antecedentes personales: Índice de comorbilidad de Charlson (IC). Presencia o no de: infarto de miocardio (IAM), insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular, demencia, enfermedad respiratoria crónica, enfermedad del tejido conectivo, enfermedad ulcerosa, enfermedad hepática, enfermedad renal crónica (ERC), diabetes mellitus (DM), diabetes mellitus con lesión orgánica, hemiplejía, neoplasia sólida, leucemia, linfoma, metástasis, SIDA, hipertensión arterial (HTA). ○ Variables relacionadas con el cálculo de las escalas: frecuencia respiratoria (FR), frecuencia cardiaca (FC), temperatura (Tª), tensión arterial sistólica (TAS), saturación de O2 (Sat O2), uso de oxigenoterapia a la llegada del paciente (SI/NO), escala del coma de Glasgow (ECG), resultado de las siguientes escalas: EWS, NEWS-2, MEWS, ViEWS, HEWS y SEWS (Anexo 2). ○ Variables relacionadas con el proceso del paciente en el SUH: ubicación inicial en Urgencias, valoración inicial por un médico a la llegada (SI/NO), ● Variables resultado o dependientes: La variable de resultado principal fue la mortalidad por cualquier causa antes de los 30 días (M30). También se estudió si el paciente precisó ingreso hospitalario. ! Cuestiones éticas Se trata de un trabajo no experimental que no ha requerido ninguna intervención a mayores de las necesarias fuera del contexto clínico del enfermo, excepto el cálculo de una serie de escalas que no formaron parte de la historia clínica del paciente al no considerarse ! 9! como práctica clínica habitual en el SUH. A cada paciente después de una explicación detallada, se le informó sobre los objetivos de trabajo y se le solicitó una autorización mediante la firma de un consentimiento informado (Anexo 3, Documento 1). Cuando el paciente no estaba en condiciones de firmar, este se solicitó a un familiar o representante legal. Se ha cumplido en todo momento el deber de confidencialidad y las medidas de seguridad y anonimato de los pacientes participantes de acuerdo con la legislación vigente en materia de protección de datos de carácter personal (Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de 13 de diciembre, y Ley Orgánica 3/2018 de 5 de diciembre de Protección de Datos Personales y Garantía de los derechos digitales). El trabajo fue aprobado y autorizado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario Río Hortega con fecha con fecha de 30 de octubre de 2018, código interno CEIC: PI132-18/ (Anexo 3, Documento 2).! Análisis estadístico: !Todos los datos se almacenaron en una base de datos XLSTAT® BioMED para Microsoft Excel® (versión 14.4.0.) y Statistical Product and Service Solutions (SPSS, versión 20.0), con los que se llevó a cabo el análisis estadístico posterior. Antes de la fase de aplicación de las técnicas estadísticas se procedió a realizar una depuración de la base de datos mediante pruebas lógicas, de rango (para la detección de valores extremos) y de consistencia de los datos. Se realizó un estudio descriptivo de la muestra obtenida. Se comprobó la normalidad de la distribución de las variables cuantitativas con la prueba de Kolmogórov-Smirnov. Si estas seguían una distribución normal se describieron como media +/- desviación estándar (DS), o como mediana y rango intercuartílico (RIC) si la distribución no era normal. Las variables cualitativas se describieron mediante frecuencias absolutas y relativas (%). Para la comparativa de medias de variables cuantitativas se utilizó la T de Student con variables distribuidas normalmente, y la U de Mann-Whitney en caso de distribuciones que no siguieran la normalidad. Se utilizó la prueba Chi-cuadrado para realizar tablas de contingencia 2x2 y contraste de proporciones para estipular la relación de asociación o dependencia entre variables cualitativas. Se realizó un análisis univariante observando como variable dependiente principal la mortalidad por cualquier causa a los 30 días desde el evento índice (M30), como variables independientes se tomaron las escalas de gravedad, los parámetros que conforman las distintas escalas así como el resto de variables analizadas. Se calculó el área bajo la curva (ABC) de la curva de rendimiento diagnóstico (COR) de cada una de las escalas analizadas (EWS, NEWS-2, MEWS, ViEWS, HEWS y SEWS) así como los puntos de corte obtenidos que ofrecieron mayor sensibilidad y especificidad conjunta mediante el índice de Youden de cada escala, y los valores ! 16! con la mortalidad a medio plazo, un aceptable VPN y un buena CPP para el diagnóstico de mortalidad a partir de un punto de corte de 9 puntos. 7. LIMITACIONES Y FORTALEZAS !Nuestro estudio tiene algunas limitaciones, como fue la recogida de pacientes que acudieron a un único servicio de urgencias y en un tramo horario determinado, esto puede limitar la capacidad de extrapolar los resultados a pacientes que acuden a otros hospitales o dispositivos de urgencias. Consideramos que tal vez un análisis con una muestra superior de pacientes podría establecer una estratificación mayor en cuanto a la capacidad de predicción en diferentes grupos poblacionales. !Así mismo, el tamaño de la muestra es relativamente modesto, para realizar estimaciones de proporciones pequeñas, en torno a un 3%, como fue la incidencia acumulada de la mortalidad a los 30 días. A pesar de estas limitaciones, también creemos que tiene fortalezas, como es su diseño longitudinal, que asegura un mayor control de la información tanto de las variables independientes constituidas por las propias escalas como de las variables dependientes como fueron el ingreso y la mortalidad. 8. CONCLUSIONES !Las EWS, en especial la NEWS-2 y la SEWS, son buenas predictoras de la mortalidad a 30 días después de acudir al servicio de urgencias y también del ingreso hospitalario, aunque este último con menor capacidad. Se trata de escalas que incluyen parámetros fáciles de obtener y que permiten establecer un lenguaje común entre todo el personal sanitario que atiende al paciente agudo y que pueden ofrecer una valoración objetiva desde el mismo momento que el paciente llega al hospital. También pueden orientarnos sobre el riesgo de los pacientes y la necesidad de intervenir antes de que un mayor deterioro fisiológico se produzca. Por lo tanto, consideramos que estas herramientas pueden ser útiles como complemento a los sistemas de triaje establecidos tanto en el SUH analizado como en otros SUH de nuestro entorno. La escala que mejores resultados ha obtenido tanto en nuestro estudio como en los realizados previamente es la escala NEWS-2 que además ha demostrado asociarse a la mortalidad a los 30 días de una forma independiente. Por esto, podría considerarse como la más apropiada en la actualidad para su implantación en el SUH analizado en este trabajo. 9. AGRADECIMIENTOS A todo el personal del Servicio de Urgencias Hospitalarias del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid, especialmente a Maria Teresa Marcos. ! 17! 10. BIBLIOGRAFÍA 1. Carey EC, Walter LC, Lindquist K, Covinsky KE. Development and Validation of a Functional Morbidity Index to Predict Mortality in Community-dwelling Elders. J Gen Intern Med. 2004; 19: 1027-33. 2. 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Excluidos (n=3683) los que no acudieron de lunes a viernes en horario de tarde durante el periodo del estudio (07/11/18- 04/12/18)! Pacientes admitidos en el SUH durante el periodo de estudio (07/11/18-04/12/18) en horario de tarde (15h-22h)! (n=2663) ! Excluidos (n=2069):! •Menores de 18 años (n=961)! •Prioridad de SET I (n=6)! •Prioridades de SET IV y V (n=1102)! Excluidos (n=81):! •Patología ginecológica (n=36)! •Patología psiquiátrica (n=20)! •Pacientes terminales (n=2)! •Pacientes que no firmaron el consentimiento informado (n=23)! Pacientes elegibles (prioridades de SET II-III)! (n=594) ! Población final incluida en el estudio! (n=513) ! Ingresan en el hospital ! (n=181) ! No ingresan en el hospital! (n=332)! Fallecen antes de los 30 días! (n=13) ! Fallecen antes de los 30 días! (n=3)! ! 22! Figura 2- curva COR de las escalas para la mortalidad a los 30 días. EWS Early Warning Score; NEWS-2 National Early Warning Score 2; MEWS Modified Early Warning Score; ViEWS VitalPAC Early Warning Score; HEWS Hamilton Early Warning Score; SEWS Scottish Early Warning Score; ABC área bajo la curva ! 23! Figura 3- curva COR de las escalas para el ingreso hospitalario. ! EWS Early Warning Score; NEWS-2 National Early Warning Score 2; MEWS Modified Early Warning Score; ViEWS VitalPAC Early Warning Score; HEWS Hamilton Early Warning Score; SEWS Scottish Early Warning Score; ABC área bajo la curva! ! ! EWS (ABC= 0,658; 95%IC: 0,607-0,708; p<0,05)! NEWS-2 (ABC = 0,664; 95%IC: 0,613-0,714; p<0,05) ! MEWS (ABC =0,601; 95%IC: 0,549-0,653; p<0,05)! ViEWS (ABC = 0,647; 95%IC: 0,596-0,698; p<0,05)! HEWS (ABC = 0,595; 95%IC: 0,543-0,648; p<0,05)! SEWS (ABC = 0,626; 95%IC: 0,574-0,677; p<0,05)! ! ! 24! Tabla 1- Sistema Español de Triaje (SET). ! Nivel Categoría Tiempo de atención I Reanimación Inmediato II Emergencia Inmediato enfermería/médico 7-15 minutos III Urgente 30 minutos IV Menos urgente 45 minutos V No urgente 60 minutos ! 25! Tabla 2- Sistema de alerta uniparamético. (Modificado de la Guía de Soporte Vital Inmediato de la European Resuscitation Council, 2015). ! Vía aérea Amenazada Respiración Todas las paradas respiratorias Frecuencia respiratoria <5 rpm Frecuencia respiratoria >36 rpm Circulación Todas las paradas cardiacas Frecuencia cardíaca <40 lpm Frecuencia cardíaca >140 lpm Presión arterial sistólica <90 mmHg Estado neurológico Descenso brusco del nivel de consciencia. Descenso en la puntuación de la escala de coma de Glasgow de más de 2 puntos. Convulsiones repetidas o prologadas. Otros Cualquier paciente que nos preocupe pero no cumpla ninguno de los criterios anteriores ! 32! Tabla 9- Comparación de las diferentes ABC de las escalas para predecir el ingreso hospitalario (p-valor). Prueba EWS NEWS-2 MEWS ViEWS HEWS SEWS EWS 1 NS 0,003 NS 0,004 0,034 NEWS-2 NS 1 0,002 0,024 0,002 0,021 MEWS 0,003 0,002 1 0,012 NS NS ViEWS NS 0,024 0,012 1 0,013 NS HEWS 0,004 0,002 NS 0,013 1 NS SEWS NS 0,021 NS NS NS 1 EWS Early Warning Score; NEWS-2 National Early Warning Score 2; MEWS Modified Early Warning Score; ViEWS VitalPAC Early Warning Score; HEWS Hamilton Early Warning Score; SEWS Scottish Early Warning Score, NS no significativo ! 33! Tabla 10- Índices de validez de cada escala para determinar el ingreso !!!!! Escala/ Punto de corte S (IC 95%) E (IC 95%) VPP (IC 95%) VPN (IC 95%) CPP (IC 95%) CPN (IC 95%) PPPP (IC 95%) EWS≥3 0,52 (0,45-0,59) 0,76 (0,71-0,80) 0,54 (0,46-0,61) 0,74 (0,69-0,79) 2,13 (1,68-2,69) 0,64 (0,53-0,76) 0,24 (0,18-0,31) NEWS-2 ≥3 0,54 (0,47-0,61) 0,75 (0,70-0,89) 0,54 (0,47-0,62) 0,75 (0,70-0,79) 2,19 (1,74-2,76) 0,61 (0,51-0,73) 0,25 (0,19-0,32) MEWS≥3 0,37 (0,30-0,44) 0,82 (0,78-0,86) 0,53 (0,44-0,62) 0,70 (0,66-0,75) 2,08 (1,54-2,81) 0,77 (0,67-0,88) 0,24 (0,17-0,32) ViEWS ≥3 0,50 (0,42-0,57) 0,78 (0,73-0,82) 0,55 (0,47-0,62) 0,74 (0,69-0,78) 2,23 (1,74-2,86) 0,65 (0,55-0,76) 0,25 (0,19- 0,32) HEWS≥4 0,30 (0,24-0,37) 0,87 (0,83-0,90) 0,56 (0,46-0,65) 0,70 (0,65-0,74) 2,35 (1,64-3,35) 0,80 (0,71-0,90) 0,26 (0,18-0,36) SEWS≥3 0,32 (0,26-0,39) 0,90 (0,86-0,93) 0,64 (0,53-0,73) 0,71 (0,66-0,75) 3,22 (2,19-4,75) 0,75 (0,67-0.85) 0,33 (0,24-0,43) S Sensibilidad; E Especificidad; VPP valor predictivo positivo; VPN valor predictivo negativo; CPP cociente de probabilidad positivo; CPN cociente de probabilidad negativo; PPPP probabilidad postprueba positiva; IC 95% Intervalo de confianza al 95%; EWS Early Warning Score, NEWS-2 National Early Warning Score 2, MEWS Modified Early Warning Score; ViEWS VitalPAC Early Warning Score; HEWS Hamilton Early Warning Score; SEWS Scottish Early Warning Score ! ! 34! ANEXO 2- ESCALAS DE ALERTA TEMPRANA ESTUDIADAS ! Parámetros que miden cada una de las escalas de alerta temprana ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! FR frecuencia respiratoria; FC frecuencia cardiaca; Tª temperatura; TAS tensión arterial sistólica; AVDN escala de nivel de conciencia, Alerta, Verbal, Dolor, No responde; Sat O2 saturación de oxígeno; máx. máxima ! Early Warning Score (EWS) FR frecuencia respiratoria; FC frecuencia cardiaca; Tª temperatura; TAS tensión arterial sistólica; Sat O2 saturación de oxígeno; O2 oxígeno suplementario; AVDN escala de nivel de conciencia, Alerta, Verbal, Dolor, No responde; rpm respiraciones por minuto; lpm latidos por minuto; ºC grados centígrados; mm Hg milímetros de mercurio; % porcentaje ! ! Parámetro EWS NEWS-2 MEWS SEWS ViEWS HEWS FR x x x x x x FC x x x x x x Tª x x x x x x TAS x x x x x x AVDN x x x x x x Sat O2 x x x x x O2 suplementario x x x x Puntuación máx. 18 20 14 18 21 21 !!!!! 3 2 1 0 1 2 3 FR rpm ≤8 9-11 12-20 21-24 ≥25 FC lpm ≤40 41-50 51-90 91-11 111-130 ≥131 Tª ºC ≤35,0 35,1-36,0 36,1-38,0 38,1-39 ≥39,1 TAS mm Hg ≤90 91-100 101-110 111-219 ≥220 Sat O2 % ≤91 92-93 94-95 ≥96 O2 (sí/no) SÍ NO AVDN A V, D, N ! 35! New Early Warning Score 2 (NEWS-2) !!!!! 3 2 1 0 1 2 3 FR rpm ≤8 9-11 12-20 !!!!! 21-24 ≥25 FC lpm ≤40 41-50 51-90 91-110 111-130 ≥131 Tª ºC ≤35,0 35,1-36,0 36,1-38,0 38,1-39 ≥39,1 TAS mm Hg ≤90 91-100 101-110 111-219 ≥220 Sat O2 escala 1 % ≤91 92-93 94-95 ≥96 Sat O2 escala 2 % ≤83 84-85 86-87 88-92 ≥93 aire 93-94 con O2 95-96 con O2 ≥97 co n O2 O2 (sí/no) SÍ NO AVDN A V, D, N FR frecuencia respiratoria; FC frecuencia cardiaca; Tª temperatura; TAS tensión arterial sistólica; Sat O2 saturación de oxígeno; O2 oxígeno suplementario; AVDN escala de nivel de conciencia, Alerta, Verbal, Dolor, No responde; rpm respiraciones por minuto; lpm latidos por minuto; ºC grados centígrados; mm Hg milímetros de mercurio; % porcentaje ! Hamilton Early Warning Score (HEWS)! FR frecuencia respiratoria; FC frecuencia cardiaca; Tª temperatura; TAS tensión arterial sistólica; Sat O2 saturación de oxígeno; O2 oxígeno suplementario; AVDN escala de nivel de conciencia, Alerta, Verbal, Dolor, No responde; rpm respiraciones por minuto; lpm latidos por minuto; ºC grados centígrados; mm Hg milímetros de mercurio; % porcentaje; CAM confusión assessment method (CAM) screening positive for potential delirium; L/min litros por minuto !!!!! ! ! !!!!! 3 2 1 0 1 2 3 FR rpm <8 8-13 14-20 !!!!! 21-30 >30 FC lpm ≤40 41-50 51-100 101-110 111-130 >130 Tª ºC ≤35,0 35,1-36,0 36,1-37,9 38-39 ≥39,1 TAS mm Hg <71 71-90 91-170 171-200 >200 Sat O2 % <85 85-92 >92 O2 (sí/no) NO ≤5 L/min o <50% >5 L/min o ≥50% AVDN CAM A V D N ! 36! Modified Early Warning Score (MEWS) !!!!! 3 2 1 0 1 2 3 FR rpm ≤8 9-14 15-20 21-29 ≥30 FC lpm ≤40 41-50 51-100 101-110 111-130 >130 Tª ºC ≤35 35,1-36 36,1-38 38,1-38,5 ≥38,6 TAS mm Hg ≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200 AVDN A V D N FR frecuencia respiratoria; FC frecuencia cardiaca; Tª temperatura; TAS tensión arterial sistólica; AVDN escala de nivel de conciencia, Alerta, Verbal, Dolor, No responde; rpm respiraciones por minuto; lpm latidos por minuto; ºC grados centígrados; mm Hg milímetros de mercurio; % porcentaje VitalPAC Early Warning Score (ViEWS) !!!!! 3 2 1 0 1 2 3 FR rpm ≤8 9-11 12-20 21-24 ≥25 FC lpm ≤40 41-50 51-90 91-110 111-130 ≥131 Tª ºC ≤35,0 35,1-36,0 36,1-38 38,1-39 ≥39,1 TAS mm Hg ≤90 91-100 101-110 111-249 ≥250 Sat O2 % ≤91 92-93 94-95 ≥96 O2 (sí/no) !!!!! NO SI AVDN !!!!! !!!!! A V, D, N FR frecuencia respiratoria; FC frecuencia cardiaca; Tª temperatura; TAS tensión arterial sistólica; Sat O2 saturación de oxígeno; O2 oxígeno suplementario; AVDN escala de nivel de conciencia, Alerta, Verbal, Dolor, No responde; rpm respiraciones por minuto; lpm latidos por minuto; ºC grados centígrados; mm Hg milímetros de mercurio; % porcentaje ! 37! Scottish Early Warning Score (SEWS) !!!!! 3 2 1 0 1 2 3 FR rpm ≤8 9-20 21-30 31-35 ≥36 FC lpm ≤29 30-39 40-49 50-99 100-109 110-129 ≥130 Tª ºC ≤33,9 34-34,9 35-35,9 36-37,9 38-38,9 ≥39 Sat O2 % <85 85-89 90-92 ≥93 TAS mm Hg ≤69 70-79 80-99 100-199 ≥200 AVDN A V D N FR frecuencia respiratoria; FC frecuencia cardiaca; Tª temperatura; Sat O2 saturación de oxígeno; TAS tensión arterial sistólica; AVDN escala de nivel de conciencia, Alerta, Verbal, Dolor, No responde; rpm respiraciones por minuto; lpm latidos por minuto; mm Hg milímetros de mercurio; ºC grados centígrados; % porcentaje ! 38! ANEXO 3- DOCUMENTOS ! Documento 1. Consentimiento informado que firmaron todos los pacientes incluidos en el estudio. HOJA!DE!INFORMACIÓN!AL!PACIENTE!Y!CONSENTIMIENTO!INFORMADO! Título!del!estudio:!“UTILIDAD DE LAS ESCALAS DE ALERTA TEMPRANA EN UN SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO ‘" INFORMACIÓN!AL!PACIENTE! Le! rogamos! que! lea! atentamente! esta! información! antes! de! firmar! el! consentimiento! informado! para! la! participación! en! este! estudio.! Debe! saber! que! su! participación! es! voluntaria,! que! no! recibirá! compensación! económica! por! el! hecho! de! participar,! y! que! puede!retirar!su!participación!cuando!quiera!sin!que!esa!decisión!repercuta!en!sus!cuidados! médicos.! El! citado! estudio! se! llevará! a! cabo! en! el! Servicio! de! Urgencias! del! Hospital! Universitario!Río!Hortega!de!Valladolid! Introducción! El!conocimiento!de!la!gravedad!de!los!pacientes!que!llegan!a!los!Servicios!de!Urgencias!es! fundamental! para! determinar! las! mejores! medidas! asistenciales,! actualmente! existen! diferentes! escalas! que! se! han! utilizado,! todas! ellas! tienen! en! cuenta! las! constantes! habituales!como!la!frecuencia!cardiaca,!frecuencia!respiratoria,!la!tensión!arterial,!el!nivel! de!conciencia,!la!necesidad!de!Oxigeno,!y!el!nivel!de!saturación!de!Oxigeno!en!sangre.!Sin! embargo,! se! desconoce! si! estas! herramientas! son! realmente! útiles! en! nuestro! medio! y! factibles!de!realizar!.! Objetivos!del!estudio! Conocer!la!utilidad!de!las!escalas!de!gravedad,!EWS,!NEWS-2,!MEWS,!ViEWS,!HEWS!Y!SEWS! en!la!UUH!del!HURH!de!Valladolid!para!valorar!la!gravedad!de!los!pacientes!que!acuden!a! urgencias.! Metodología! El! estudio! consiste! en! recoger! sus! constantes! habituales! a! su! llegada! al! Servicio! de! Urgencias.! Posteriormente! se! realizará! seguimiento! de! su! estancia! en! Urgencias! y! del! Ingreso!Hospitalario!mediante!la!revisión!de!los!resultados!de!las!pruebas!que!su!médico! haya! solicitado.! A! los! participantes! en! el! estudio! no! se! les! realiza! ninguna! prueba! ni! extracción!de!sangre!extra,!sólo!se!recogen!sus!datos!y!sus!resultados.!! Confidencialidad! Sus! datos! no! se! identificarán! ni! con! su! nombre! ni! iniciales,! sino! que! se! les! asignará! un! código.! Los! datos! personales! pasarán! a! formar! parte! del! Fichero! de! la! Investigación.! Únicamente!el!personal!autorizado!y!que!participa!en!el!estudio!tendrá!acceso!a!sus!datos.! Se!cumplirán!en!todo!momento!el!deber!de!confidencialidad!y!las!medidas!de!seguridad,!de! acuerdo!con!la!legislación!vigente!en!materia!de!protección!de!datos!de!carácter!personal! (Ley$ Orgánica$ 15/1999$ de$ Protección$ de$ Datos$ de$ 13$ de$ diciembre;$ Ley$ Orgánica$ 3/2018$ de$ 5$ de$ diciembre$ de$ Protección$ de$ Datos$ Personales$ y$ Garantía$ de$ los$ derechos$ digitales).! Aunque! los! resultados!obtenidos! de!la! investigación!realizada! se!publiquen!en!ámbitos! científicos,!su! identidad! no! será! facilitada.! Usted! podrá! ejercer! sus! derechos! de! acceso,! rectificación,! cancelación! y! oposición! (derechos! ARCO)! dirigiéndose! al! médico! responsable! del! estudio! que!se!indica!en!este!documento.! ! 39! Aspectos!éticos! Este!protocolo!ha!sido!aprobado!por!el!Comité!de!Ética!en!Investigación!Clínica!del!Hospital! Universitario!Río!Hortega!de!Valladolid.!Muchas!gracias!por!su!colaboración. ! CONSENTIMIENTO!INFORMADO!! ! Título! del! estudio:! ‘‘’UTILIDAD DE LAS ESCALAS DE DETECCIÓN DEL PACIENTE GRAVE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIAS". ! Yo,! (nombre! y! apellidos)! ________________________________________________.! he! leído!la!información!al!paciente!que!se!me!ha!entregado.!! ! He!hablado!con!(médico!investigador)!______________________________________.!!! ! He!podido!realizar!todas!aquellas!preguntas!sobre!el!estudio!y!se!han!resuelto!las!dudas! planteadas.!! ! He!recibido!suficiente!información!sobre!el!estudio!y!comprendo!que!mi!participación!en!él! es!totalmente!voluntaria.!! ! Así!mismo!comprendo!que!puedo!retirarme!de!este!estudio:!1)!cuando!quiera,!2)!sin!tener! que!dar!explicaciones!y!3)!sin!que!repercuta!en!mis!cuidados!médicos.!! ! Con!mi!firma,!presto!libremente!mi!conformidad!para!participar!en!el!estudio.!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! ! !Valladolid,!____!de!______________________!del!______! ! ! ! ! ! ! Paciente!o!representante!legal:!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Médico!que!informa:! DNI:!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! !! DNI:! Firma:!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Firma:! !!!!! ! 40! Documento 2. Informe favorable del CEIm del Hospital Universitario Río Hortega para la realización del estudio ! ! ! CEIm Área de Salud de Valladolid Oeste. Farmacología Clínica. Hospital Universitario Río Hortega. C/ Dulzaina, 2. Valladolid 47012. Tel.:983420400.Ext.:84400. [email protected] INFORME DEL COMITÉ DE ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN CON MEDICAMENTOS (CEIm) Dña. ROSA Mª CONDE VICENTE, Secretario del Comité de Ética de la Investigación con medicamentos (CEIm) del Área de Salud Valladolid Oeste CERTIFICA: Que este Comité ha tenido conocimiento del Proyecto de Investigación, Trabajo Fin de Grado (TFG), titulado: “Utilidad de las escalas de detección del paciente grave en el Servicio de Urgencias”, Ref. CEIm: PI132-18, Protocolo versión 1.0, Hoja de Información al Paciente/Consentimiento Informado versión 1.0, y considera que: Una vez evaluados los aspectos éticos del mismo, acuerda que no hay inconveniente alguno para su realización, por lo que emite INFORME FAVORABLE. Este Proyecto de Investigación será realizado por las alumnas Irene Menéndez Muñoz y Amaia Naveiro Flores, siendo su tutor en el Hospital Universitario Río Hortega, el Dr. Raúl López Izquierdo. Lo que firmo en Valladolid, a 30 de Octubre de 2018 Fdo. Dña. Rosa Mª Conde Vicente Secretario CEIm ! 41! Documento 3. Miniatura del póster ! UTILIDAD DE LAS ESCALAS DE ALERTA TEMPRANA EN UN SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO Autoras: Irene Menéndez Muñoz, Amaia Naveiro Flores Alumnas de 6º de Medicina de la Facultad de Medicina de Valladolid Tutor: Dr. Raúl López Izquierdo Profesor asociado del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina. Médico adjunto del Servicio de Urgencias del HURH INTRODUCCIÓN OBJETIVOS MATERIAL Y MÉTODOS RESULTADOS CONCLUSIONES La predicción de mortalidad a medio plazo, en los enfermos que acuden a los servicios de urgencia hospitalaria (SUH) mediante mediciones de parámetros fisiológicos sencillos puede ayudar en la tomar decisiones tanto diagnósticas como terapéuticas. Valorar la utilidad de las escalas de alerta temprana (NEWS2, EWS, MEWS, VIEWS, HEWS y SEWS) para predecir mortalidad a 30 días en enfermos que acuden a un SUH y su capacidad para predecir ingreso Estudio longitudinal prospectivo pacientes >18 años que acudieron al SUH del Hospital Universitario Río Hortega, clasificados por el triaje en niveles II o III. Los datos se almacenaron en una base de datos XLSTAT® BioMED para Microsoft Excel® (versión 14.4.0.) y SPSS, versión 20.0. Variables independientes para calcular escalas medias a la llegada: frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, temperatura, tensión arterial sistólica, tensión arterial diastólica, saturación O2, oxigenoterapia a la llegada, escala del coma de Glasgow. Variables dependientes: mortalidad a 30 días, ingreso hospitalario del evento índice mediante revisión de historia clínica. Análisis estadístico: análisis bivariante entre la mortalidad, ingreso y resultados de escalas. Cálculo del Área bajo la curva (ABC) de la curva de rendimiento diagnóstico (COR) de las escalas. Determinación de puntos de corte con mejor índice de Youden para sensibilidad y especifidad, cálculo de valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, cociente probabilidad positiva, cociente probabilidad negativa. Se calcularon Odds Ratio (OR) mediante un análisis de regresión logística de las variables asociadas de forma independiente a la mortalidad. En los test realizados se consideró un nivel de confianza del 95% (IC 95%) y se significación estadística para una p<0.05. •Las EWS, en especial la NEWS-2 y la SEWS, son buenas predictoras de la mortalidad a 30 días después de acudir al servicio de urgencias y en menor medida del ingreso hospitalario. •Se trata de escalas que incluyen parámetros fáciles de obtener y que permiten establecer un lenguaje común entre todo el personal sanitario que atiende al paciente agudo yque pueden ofrecer una valoración objetiva desde el mismo momento que el paciente llega al hospital. •También pueden orientarnos sobre el riesgo de los pacientes y la necesidad de intervenir antes de que un mayor deterioro fisiológico se produzca. Por lo tanto, consideramos que estas herramientas pueden ser útiles como complemento a los sistemas de triaje establecidos tanto en el SUH analizado como en otros SUH de nuestro entorno. •La escala que mejores resultados ha obtenido tanto en nuestro estudio como en los realizados previamente es la escala NEWS-2 que además ha demostrado asociarse a la mortalidad a los 30 días de una forma independiente. Por esto, podría considerarse como la más apropiada en la actualidad para su implantación en el SUH analizado en este trabajo. n: 513; edad mediana: 70 años; mujeres: 47,9%; M30: 3,1%, IH: 35,3%; media de la NEWS-2 de los pacientes que fallecieron (RIC): 5,5 (1,25-10); y de los no fallecidos (RIC): 1 (0-3). Tabla 2. Índices de validez de las escalas de alerta temprana para predecir el ingreso Tabla 1. Índices de validez de las escalas de alerta temprana para predecir la mortalidad a los 30 días Figura 1. Curvas COR de las escalas para predecir la mortalidad a los 30 días Figura 2. Curvas COR de las escalas para predecir el ingreso Tabla 4. Comparación de las distintas ABC de las escalas para predecir la M30 Tabla 5. Comparación de las distintas ABC de las escalas para predecir ingreso Tabla 3. Escalas y variables asociadas de forma independiente a la mortalidad en 30 días. Análisis de regresión logística. BIBLIOGRAFÍA 1. Alam N, Vegting IL, Houben E, van Berkel B, Vaughan L, Kramer MHH, et al. Exploring the performance of the National Early Warning Score (NEWS) in a European emergency department. Resuscitation. 2015; 90:111-5. 2. Kellett J, Kim A. Validation of an abbreviated Vitalpac TM Early Warning Score (ViEWS) in 75,419 consecutive admissions to a Canadian Regional Hospital. Resuscitation. 2012;83(3): 297-302 3. Martín-rodríguez F, López-izquierdo R, Vegas P, Francisco J, Benito D, Ibáñez B, et al. 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