Rendimiento diagnóstico de CGH-­arrays en pacientes pediátricos con retraso en desarrollo y/o dismorfias

! TRABAJO!DE!FIN!DE!GRADO! ! Curso!2018/2019! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! RENDIMIENTO!DIAGNÓSTICO!DE!! CGH=ARRAYS!EN!PACIENTES! PEDIÁTRICOS!CON!RETRASO!EN! DESARROLLO!Y/O!DISMORFIAS! ! Autores:!Priede!Vimbela,!Juan!Manuel! !!!Raya!Vázquez,!Irene!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Tutor:!Cancho!Candela,!Ramón! ! ! ! 2! ÍNDICE! ! ! 1.! RESUMEN/ABSTRACT……………………………………………..3! 2.!INTRODUCCIÓN……………………….........................................4! 3.! OBJETIVOS…………………………………………………………..6! 4.! PACIENTES!Y!MÉTODOS………………………………………….7! 5.! RESULTADOS………………………….........................................9! 6.! DISCUSIÓN…………………………….........................................12! 7.!CONCLUSIONES……………………………………………………14! 8.! BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………15! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 3! 1.!RESUMEN! ! Introducción:! los! estudios!mediante! CGH[arrays! (Comparative! Genomic! Hybridization)! han!aumentado!el!diagnóstico!de!cromosomopatías!por!alteración!en!número!de!copias.! Estos! cuadros! muestran! como! síntomas! principales! una! combinación! de! rasgos! dismórficos! con! Retraso! en! Desarrollo! en!los!primeros! años! de! vida! o! evolución! hacia! Discapacidad!Intelectual!(DI)!o!Trastorno!de!Espectro!Autista!(TEA).!! Objetivos:!analizar!el!rendimiento!diagnóstico!de!los!CGH[arrays!solicitados!en!la!Unidad! de!Neurología!Pediátrica!del!Hospital!Universitario!Río!Hortega!(HURH)!en!función!de!los! síntomas!que!indican!el!estudio!genético.! Material! y! métodos:! se! analizaron! 353! pacientes! estudiados! mediante! CGH[arrays! de! forma! consecutiva! entre! los! años! 2015! a! 2018! por! el! mismo! equipo!del! HURH.! Se! consideró! posible! indicación! para! estudio! CGH[arrays!la! presencia! de! dismorfias,! y/o! la! presencia!de!Retraso!en!Desarrollo!(RD),!o! de! Trastorno!de!Neurodesarrollo!Específico! (DI,!TEA).!!!!!!!! Resultados:!se!detectaron!43!variantes!patogénicas!(12.2!%);;!40!Variantes!de!Significado! Incierto! (VSI)! (11,3%);;! 270! estudios! fueron! normales! (76,5%).! Hubo! diferencias! significativas!entre!el!rendimiento!diagnóstico!del!grupo!de!pacientes!con!RD,!DI,!o!TEA! con!rasgos!dismorficos!asociados!(n:!260)! (15,8%!de!variantes!patogénicas)!respecto!a! ese!misma!problemática!sin!rasgos!dismórficos!(n:!74)!(2,7%)!!y!respecto!a!la!presencia!de! rasgos!dismorficos!sin!patologia!de!neurodesarrollo!(n:!19)!(0%)!(p<0,005).! Conclusiones:! el! estudio! mediante! CGH[arrays! muestra! un! elevado! rendimiento! diagnóstico! en! pacientes! que! combinan! alteraciones! de! neurodesarrollo! con! signos! dismórficos.! Sin! embargo,! este! rendimiento! es! claramente! inferior! si! la! indicación! la! constituyen!de!forma!aislada!patología!de!neurodesarrollo,!o!bien,!dismorfias.! ! ABSTRACT!! ! Introduction:!the!studies!through!CGH[arrays!(Comparative!Genomic!Hybridization)!have! increased! the! diagnosis! of! chromosomopathies! by! alteration! in! the! copy! number.! These! diseases!often!show!a!combination!of!dysmorphic!features,!and!Developmental!Delay!in! early! infancy,! with! progression! !to! Intellectual! Disability! (ID)! or/and!Autistic! Spectrum! Disorder!(ASD).! Objectives:! to! analyze! the! diagnostic! performance! of! the! CGH[arrays! requested! in! Pediatric! Neurology! Unit! of! Hospital! Universitario! Río! Hortega! (HURH)! according! to! the! symptomatology!that!motivate!genetic!study.! ! 4! Material! and! methods:! 353! patients! were! studied! through! CGH[arrays! consecutively! between!2015!and!2018!by!the!same!team.!The!presence!of!dysmorphic!features!and/or! the!presence!of!Developmental!Delay!(DD),!or!specific!neurodevelopmental!disorder!(ID,! ASD,!etc.)!were!considered!as!indication!for!CGH[arrays!realisation.! Results:! 43! pathogenic! variants! were! detected! (12.2%);;! 40! Variants! of! Uncertain! Significance!(VOUS)!(11.3%);;!270!studies!were!normal!(76.5).!Significant!differences!were! detected! between! the! group! of! patients! with! Developmental! Delay,! ID,! or! ASD! with! dysmorphic! features(n:! 260)! (15,8%! pathogenic! Variants)! and! same! disorders! without! dysmorphic! features! (n:! 74)! (2,7%)! and! patients! with! only! dysmorphic! features! without! neurodevelopmental!delay!(n:19)!(0%)!(p<0,005).!!!! Conclusions:! high! diagnostic! performance! of!CGH[arrays! in! patients! who! combine! neurodevelopmental! alterations! with! dysmorphic! signs!is! shown.! However,! this! performance!is!clearly!lower!if!the!indication!is!formed!in!an!isolated!neurodevelopmental! pathology!or!dysmorphic!features.! ! ! 2.!INTRODUCCIÓN! ! Las!pruebas!genéticas!desempeñan!un!importante!papel!en!la!evaluación!de!pacientes!con! retraso!en!desarrollo,!discapacidad!intelectual!y!trastornos!del!espectro!autista,!así!como! de! cuadros! clínicos! con! malformaciones! y! dismorfias!(1).! La! concurrencia! de! ambas! situaciones!es!frecuente.!! ! Se!define!retraso!global!en!desarrollo!(GDD!“global!developement!delay”)!como!el!déficit! cognitivo!y!adaptativo!en!bebés!y!niños!menores!de!5!años!que!no!cumplen!con!los!hitos! del!desarrollo!esperados!en!múltiples!áreas!de!funcionamiento!(2).! ! Por!otra!parte!llamamos!discapacidad!intelectual!(ID!“intelectual!disability”)!al!trastorno!del! desarrollo! caracterizado! por! deficiencias! en! habilidades! tanto! intelectuales! como! de! adaptación,!afectando!al!menos!a!uno!de!los!tres!dominios!adaptativos!(conceptual,!social! y!práctico).!La!severidad!es!variable!y!se!define!de!acuerdo!al!nivel!de!deterioro!y!al!nivel! de! apoyo! necesario! para! abordar! el! mismo,!diferenciándose! en! límite,! leve,! moderado,! grave! y! profundo!(2,! 3).! El! trastorno! del! espectro! autista! (TEA)! es! un! trastorno! del! desarrollo!de!base!biológica!caracterizado!por!déficits!persistentes!en!la!comunicación!e! interacción! social! y! patrones! restringidos! y! repetitivos! de! comportamiento,! intereses! y! actividades!(4).! ! ! 5! El!retraso!en!desarrollo!suele!progresar!hacia!posterior!discapacidad!intelectual!y/o!TEA,! pero!no!siempre.!Estas!entidades!son!una!condición!de!gran!preocupación!para!la!salud! pública!y!la!sociedad!y!representan!una!limitación!en!todos!los!campos!de!la!vida!diaria!de! la! persona! afectada! y! su! familia.! La! prevalencia! del! retraso! en! desarrollo! es! de! aproximadamente! un! 2[3%! de! la! población! infantil! menor! de! 5! años,! siendo! la! de! discapacidad!intelectual!de!aproximadamente!un!!2[3%,!y!la!de!TEA!de!un!1[2%!(2,!3).! Existe!predominio!masculino!tanto!en!DI!como!TEA,!aunque!las!diferencias!disminuyen!al! aumentar!la!severidad!de!TEA!y/o!DI!proporcionalmente!a!la!severidad!del!trastorno.!!! ! Los!rasgos!dismórficos!son!variaciones!presentes!al!nacimiento!(aunque!pueden!variar!con! posterioridad)!en!la!forma!y!en!la!estructura!corporal!con!respecto!a!un!patrón!morfológico! de! referencia! poblacional.! Pueden! aparecer! de! forma! aislada! o! en! combinación! de! múltiples! rasgos! dismórficos.! Los! rasgos! dismórficos! tienen! habitual! relación! con! fetopatías,!trastornos!congénitos,!y!malformaciones.!Aunque!existen!numerosos!cuadros! dismórficos!de!base!ambiental!(por!ejemplo,!la!fetopatía!alcohólica),!las!enfermedades!de! base!genética!son!fuente!habitual!de!estas!dismorfias.!! Existe! multiplicidad! de! causas! en! la! génesis! de! trastornos! de! neurodesarrollo! y/o! malformaciones.!El!diagnóstico!etiológico!de!estos!trastornos!es!de!elevada!complejidad,!y! existe! un! porcentaje! importante! de! casos! que! permanecen! sin! diagnóstico! causal.! Este! procentaje!varía!en!función!de!la!severidad!de!los!trastornos!considerados.! ! Las!anomalías!genéticas!son!la!causa!identificable!más!común,!estimada!al!menos!en!la! mitad!de!casos!con!estudios!adecuadamente!orientados!(5).!Existe!un!porcentaje!de!casos! producidos!por!errores!congénitos!del! metabolismo,!así!como!por!patología!ambiental!y! adquirida! (fetopatías! por! tóxicos,! fármacos,! infecciones,! etc),! y! cuadros! ! perinatales! y! postnatales!como!prematuridad,!traumatismos,!encefalopatía!hipóxico[isquémica,!etc.!! ! La!Variación!en!el!Número!de!Copias!(VNC)!se!define!como!la!variación!de!un!segmento! de!ADN!de!un!caso!respecto!a!un!genoma!de!referencia.!Comúnmente!existen!dos!copias! de!cada!segmento!en!el!genoma!autosómico!y!en!los!gonosomas!de!la!mujer,!con!una! única!copia!en!los!gonosomas!masculinos.!Las!VNC!pueden!ser!por!pérdidas!de!una!de! esas!copias!(deleciones)!o!ganancias!de!las!mismas!(duplicaciones,!triplicaciones,…),!de! mayor!o!menor!extensión!(un!cromosoma!completo,!como!por!ejemplo!en!la!duplicación! del!cromosoma!21,!trisomía!21[sindrome!de!Down[).!Se!ha!comprobado!como!gran!parte! de!las!VNC!son!variantes!no!patogénicas,!así!como!que!también!existen!múltiples!VNC! asociadas!a!patología!diversa,!en!particular!a!dismorfias!y!patología!del!neurodesarrollo.! Existen! también!numerosas! VNC!que! no! pueden! catalogarse! claramente! como! ! 6! patogénicas!o!benignas,!siendo!englobadas!dentro!de!“Variantes!de!Significado!Incierto“! (VSI).!! ! Las!VNC!varían!notablemente!en!su!tamaño.!El!análisis!mediante!microscopio!óptico!con! bandeado!(cariotipo)!detecta!VNC!que!superen!tamaños!superiores!a!5!a!10Mb,!lo!que! implica! diagnóstico! en! menos! del! 5[6%! de! todos! los! pacientes! con! patología! del! neurodesarrollo.! La! mayoría! de! las! VNC,! incluyendo! las! patogénicas,! requieren! otras! técnicas!de!estudio!que!puedan!detectar!variaciones!mínimas!del!genoma.!En!los!últimos! años,!el!estudio!etiológico!de!los!trastornos!del!desarrollo!se! ha!enriquecido!con! el!uso! clínico!de!técnicas!basadas!en!microarrays!(CGH[arrays),!capaces!de!detectar!variantes! de!hasta!50Kb!(6).!El!rendimiento!diagnóstico!de!CGH[arrays!en!pacientes!con!patología! de!desarrollo!se!sitúa!entre!el!15[20%,!estimándose!que!estas!técnicas!son!capaces!de! detectar!más!del!99%!de!todas!las!VNC!(7).! Por!tanto,!esta!prueba!genética!clínica!se!ha!sugerido!como!una!práctica!estándar!para! niños!con!diagnósticos!que!incluyen!retraso!del!desarrollo!sin!causa!conocida,!o!DI,!TEA! y/o!rasgos!dismórficos!(3,!8).! ! El! diagnóstico! etiológico! del! retraso! en! desarrollo! y! dismorfia! beneficia! tanto! a! los! pacientes! como! a! las! familias! por! múltiples! razones.! En! primer! lugar,! un! diagnóstico! específico!permite!comprender!la!etiología!y!conocer!el!pronóstico!de!forma!más!exacta.! Además,! permite! tomar! decisiones! referentes! al! tratamiento! en! función! de! los! síntomas! asociados! y! recomendaciones! anticipadas.!Permite! también! dar! información! a! la! familia! sobre! el! riesgo! de! recurrencia! en! otros! posibles! embarazos.! Por! último,! un! diagnóstico! definitivo!puede!limitar!las!pruebas!diagnósticas,!a!menudo!costosas!(9).!Por!ello,!y!dado! que! la! mayor! parte! de! los! pacientes! afectos! de! patología! del! desarrollo! tienen! causas! genéticas,!parece!razonable!que!en!una!primera!línea!de!estudios!se!sitúe!la!prueba!de! mayor!rendimiento!diagnóstico!que!son!los!CGH[arrays.! ! ! 3.!OBJETIVOS! ! 1[! Análisis!de!las!características!clínicas!de!una!serie!de!pacientes!afectos!de!retraso! en!el!desarrollo,!DI!o!TEA!con!o!sin!dismorfias!asociadas!en!los!que!se!emplearon!CGH[ arrays! en! su! estudio!entre! los! años! 2015! y! 2018! en! la! unidad! de! Neuropediatría! del! Hospital!Universitario!Río!Hortega.!! ! ! 7! 2[! Análisis!del!rendimiento!diagnóstico!de!los!CGH[arrays!en!el!diagnóstico!del!grupo! de! pacientes! indicado,! así! como! por! separado! según! la! presencia! o! no! de! rasgos! dismórficos.! ! ! 4.!PACIENTES!Y!MÉTODOS! ! PACIENTES!! ! Se!analizó!una!serie!de!353!pacientes!de!la!consulta!de!Neuropediatría!del!HURH!afectos! de!retraso!en!desarrollo,!DI!o!TEA!con!o!sin!rasgos!dismórficos!en!los!que!se!emplearon! CGH[arrays!en!su!estudio!etiológico!entre!los!años!2015!y!2018.!! El!listado!de!CGH[arrays!se!aportó!desde!la!Unidad!de!Genética/Biología!Molecular!del! servicio!de!Análisis!Clínicos!del!HURH.!Sólo! se!consideraron!estudios! realizados!desde! esta! Unidad.! En! todos! los! pacientes! se! realizó! el! análisis! tras! la! indicación! desde! la! consulta! de! Neuropediatría! por! trastornos! de! neurodesarrollo! o! rasgos! dismórficos.! La! indicación!del!estudio!genético!fue!clínico!y!etiológico!en!todos!los!casos,!y!fue!previa!a!la! realización! del! presente! estudio.! Para! realizar! CGH[arrays! se! firmó!el!consentimiento! informado!por!parte!de!los!padres!o!tutores!legales,!dada!la!situación!en!todos!los!casos! de! ser! menores! de! edad! y/o! mostrar! incapacidad! cognitiva! para! firmar! dicho! consentimiento!informado.!! ! Se! elaboró! una! base! de! datos! tras! una! revisión! de! las! historias! clínicas! de! todos! los! pacientes!estudiados.!Se!recogió!la!indicación!de!estudio!mediante!CGH[arrays!como!a)! rasgos!dismórficos!,b)!Retraso!en!Desarrollo,!c)!DI,!d)!TEA,!o!bien!combinación!de!b,!c!o!d! con!a.!Para!el!diagnóstico!de!Retraso!en!Desarrollo,!DI!y!TEA!se!siguieron!los!criterios! DSM[V!expuestos!en!la!introducción.!Se!consideró!en!algunos!de!los!análisis!estadísticos! como!“Trastornos!del!Neurodesarrollo”!a!la!suma!de!pacientes!con!Retraso!en!Desarrollo,! DI,!y!TEA,!tuvieran!o!no!rasgos!dismórficos.!! ! MÉTODOS!! ! Todas! las! muestras! fueron! extraídas! a! los! pacientes! en! el! laboratorio! del! Hospital! Universitario!Río!Hortega,!siendo!remitidas!a!diversos!laboratorios!externos!concertados,! especializados! en! la! realización! de! estudios! genéticos.!La! investigación! se! realizó! utilizando!una!resolución!de!la!matriz!CGH!de!60K!o!de!180!K.!La!mayoría!de!pacientes! ! 8! afectos!de!TEA!o!Retraso!en!desarrollo!y!rasgos!TEA!se!estudiaron!mediante!matriz!de! 180K.! Los!resultados!del!estudio!CGH[array!se!clasificaron!siguiendo!la!guía!de!consenso!de!la! International!Standard!Cytogenomic!Array!Consortium,!publicadas!por!Miller!en!2010!(10).! En!dicho!consenso!se!establece!el!resultado!como:!a)!normal,!b)!Variante!de!Significado! Incierto,!c)!Patogénico.!! Figura!1:!algoritmo!de!clasificación!y!estudio!mediante!CGH=arrays!en!pacientes!con! Retraso!en!desarrollo,!DI,!TEA!y/o!rasgos!dismórficos.!Adaptado!y!simplificado!de! Miller!(American!Journal!of!Human!Genetics!86,!749–764,!2010)! ! ! ! ! No#detección#de#VNC##Detección#de#VNC#conocidas#como#patogénicas# #########Detección#de#VNC#conocidas#como#benignas##VNC#con#predicción#patogénica#(tamaño/localización)### ! ! ! ! ! ! ! ! VARIANTE#DE# SIGNIFICADO# INCIERTO# PATOGÉNICO# CGH%array!en!pacientes!con!Retraso!en!Desarrollo,! Discapacidad!Intelectual,!Trastorno!Espectro!Autista! o!Rasgos!Dismórficos!! (o#combinación#de#varios#de#estos#problemas)#(se#excluyen#pacientes#con# sospecha#diagnóstica#específica#orientada#por#clínica,#por#ejemplo#Síndrome#de# Down,#etc)### NORMAL # Estudio#portadores#en#padres# Otros#estudios:## Xfrágil# Cariotipo# Paneles/Exoma# De#novo# Heredada# Si#Variante#Significado#Incierto:# Revisión#clínicaW#posible# reorientación#a#patogénica#si# compatibilidad#clínica#y#predicción# patogénica## # # Si#Patogénica:## Variante#no#heredada# Si#Variante#Significado#Incierto:# Revisión#clínicaW#posible# reorientación#a#normal/variante# benigna#si#no#fenotipo#paterno# compatible# # Si#Patogénica:#variante#heredada# con#fenotipo#compatible,# ampliación#de#estudios#para# reordenamientos#disbalanceados:# FISH,#cariotipo,..### ! 9! 5.!RESULTADOS! ! De!353!pacientes!estudiados,!260!fueron!varones!(63.7%)!y!93!(26,3%)!mujeres.! ! Indicación!de!CGH[arrays! Al!agrupar!los!casos!de!Retraso!en!Desarrollo,!DI!y!TEA!como!Trastornos!de!Desarrollo! (TD)! hubo! un! predominio! de! casos! de! TD! con! dismorfias! versus! TD! sin! dismorfias! y! dismorfias!exclusivamente.!Se!exponen!las!cifras!en!la!figura!1.!! ! ! ! ! Figura!2:!Indicación!de!CGH=arrays! ! Se! expone! en! la! tabla! 1! las! diferencias! entre! sexos! según! indicación! de! la! peticion! de! CGH[arrays.! ! ! TND!sin!dismorfias! TND!con!dismorfias! Dismorfias! Varón! 74!(86,5%)! 188!(72,3%)! 8!(42,1%)! Mujer! 10!(13,5%)! 72!(27,8%)! 11!(57,9%)! ! Tabla!1:!diferencias!entre!sexos!por!indicación!de!petición!de!CGH=arrays!(se! agrupan!en!TND!los!casos!con!Retraso!en!Desarrollo,!Discapacidad!Intelectual!y! Trastorno!de!Espectro!Autista).! !El!porcentaje!corresponde!al!total!de!la!columna!correspondiente! ! ! TD!con!dismorfias!!! 260!casos!(73,7%)! TD!sin!dismorfias!!! 74!casos!(21,0%)! Dismorfias!! 19!casos!(5,4%)! ! 16! 8.!BIBLIOGRAFÍA! ! 1.!!Shin!S,!Yu!N,!Choi!JR,!Jeong!S,!Lee!KA.!Routine!chromosomal!microarray!analysis! is!necessary!in!Korean!patients!with!unexplained!developmental!delay/mental! retardation/autism!spectrum!disorder.!Ann!Lab!Med.!2015;;!35(5):510–8.! 2.!!Seema!R!Lalani,!MD!PP!MD.!Intellectual!disability!in!children:!Evaluation!for!a!cause! [! UpToDate! [Internet].! [cited! 2019! Apr! 8].! Available! from:! https://www.uptodate.com/contents/intellectual[disability[in[children[evaluation[for[a[ cause?search=CGH%20array&source=search_result&selectedTitle=9~84&usage_type=def ault&display_rank=9.! 3.!!Battaglia!A,!Doccini!V,!Bernardini!L,!Novelli!A,!Loddo!S,!Capalbo!A,!et!al.! Confirmation!of!chromosomal!microarray!as!a!first[tier!clinical!diagnostic!test!for!individuals! with!developmental!delay,!intellectual!disability,!autism!spectrum!disorders!and!dysmorphic! features.!Eur!J!Paediatr!Neurol.!2013;;!17(6):589–99.! 4.!!Marilyn!Augustyn,!MD.!Autism!spectrum!disorder:!Terminology,!epidemiology,!and! pathogenesis![!UpToDate![Internet].![cited!2019!Apr!24].!Available!from:! https://www.uptodate.com/contents/autism[spectrum[disorder[terminology[epidemiology[ and[ pathogenesis?search=autism%20spectrum%20disorder&source=search_result&selectedTitl e=4~139&usage_type=default&display_rank=4.! 5.!!Stankiewicz!P,!Beaudet!AL.!Use!of!array!CGH!in!the!evaluation!of!dysmorphology,! malformations,!developmental!delay,!and!idiopathic!mental!retardation.!Curr!Opin!Genet! Dev.!2007;;!17(3):182–92.! 6.!!Lay[Son!G,!Espinoza!K,!Vial!C,!Rivera!JC,!Guzmán!ML,!Repetto!GM.!Chromosomal! microarrays!testing!in!children!with!developmental!disabilities!and!congenital!anomalies.! Jornal!de!Pediatria.!2015;;!91(2):189–95.! 7.!!Sarah!Harris,!MD,!NV!MD.!Prenatal!genetic!evaluation!of!the!fetus!with!anomalies!or! soft!markers![!UpToDate![Internet].![cited!2019!Apr!25].!Available!from:! https://www.uptodate.com/contents/prenatal[genetic[evaluation[of[the[fetus[with[anomalies[ or[soft[ markers?search=dysmorphia&source=search_result&selectedTitle=7~13&usage_type=defa ult&display_rank=7.! ! 17! 8.!!Sharma!P,!Gupta!N,!Chowdhury!MR,!Sapra!S,!Ghosh!M,!Gulati!S,!et!al.!Application! of!chromosomal!microarrays!in!the!evaluation!of!intellectual!disability/global!developmental! delay!patients!–!A!study!from!a!tertiary!care!genetic!centre!in!India.!Gene.!2016;;! 590(1):109–19.! 9.!!Flore!LA,!Milunsky!JM.!Updates!in!the!Genetic!Evaluation!of!the!Child!with!Global! Developmental!Delay!or!Intellectual!Disability.!Seminars!in!Pediatric!Neurology.!2012;;! 19(4):173–80.! 10.!! Miller!DT,!Adam!MP,!Aradhya!S,!Biesecker!LG,!Brothman!AR,!Carter!NP,!et!al.! Consensus!Statement:!Chromosomal!Microarray!Is!a!First[Tier!Clinical!Diagnostic!Test!for! Individuals!with!Developmental!Disabilities!or!Congenital!Anomalies.!The!American!Journal! of!Human!Genetics.!2010;;!86(5):749–64.! 11.!!Wang!R,!Lei!T,!Fu!F,!Li!R,!Jing!X,!Yang!X,!et!al.!Application!of!chromosome! microarray!analysis!in!patients!with!unexplained!developmental!delay/intellectual!disability!in! South!China.!Pediatrics!&!Neonatology.!2019;;!60(1):35–42.! 12.!!Castells[Sarret!N,!Cueto[González!AM,!Borregan!M,!López[Grondona!F,!Miró!R,! Tizzano!E,!et!al.!Array!CGH!como!primera!opción!en!el!diagnóstico!genético:!1.000!casos!y! análisis!de!coste[beneficio.!Anales!de!Pediatría.!2018;;!89(1):3–11.! 13.!!Sansović!I,!Ivankov!A[M,!Bobinec!A,!Kero!M,!Barišić!I.!Chromosomal!microarray!in! clinical!diagnosis:!a!study!of!337!patients!with!congenital!anomalies!and!developmental! delays!or!intellectual!disability.!Croat!Med!J.!2017;;!58(3):231–8.! 14.!!Vianna!GS,!Medeiros!PFV,!Alves!AF,!Silva!TO,!Jehee!FS.!Array[CGH!analysis!in! patients!with!intellectual!disability!and/or!congenital!malformations!in!Brazil.!Genetics!and! Molecular!Research.!2016;;!15(1).!! 15.!!Bowling!KM,!Thompson!ML,!Amaral!MD,!Finnila!CR,!Hiatt!SM,!Engel!KL,!et!al.! Genomic!diagnosis!for!children!with!intellectual!disability!and/or!developmental!delay.! Genome!Medicine.!2017;;!9(1):43.! 16.!!Lai!D[C,!Tseng!Y[C,!Hou!Y[M,!Guo!H[R.!Gender!and!geographic!differences!in!the! prevalence!of!intellectual!disability!in!children:!analysis!of!data!from!the!national!disability! registry!of!Taiwan.!Res!Dev!Disabil.!2012;;!33(6):2301–7.! 17.!!Görker!I,!Gürkan!H,!Ulusal!S,!Atli!E,!Ayaz!G,!Ceylan!C,!et!al.!Investigation!of!Copy! Number!Variation!by!arrayCGH!in!Turkish!Children!and!Adolescents!Diagnosed!with!Autism! ! 18! Spectrum!Disorders.!Noro!Psikiyatr!Ars.!2018;;!55(3):215–9.! 18.!!Weise!A,!Mrasek!K,!Klein!E,!Mulatinho!M,!Llerena!JC,!Hardekopf!D,!et!al.! Microdeletion!and!Microduplication!Syndromes.!J!Histochem!Cytochem.!2012;;!60(5):346– 58.! 19.!!Chari!R,!Lockwood!WW,!Lam!WL.!Computational!Methods!for!the!Analysis!of!Array! Comparative!Genomic!Hybridization.!Cancer!Inform.!2007;;!2:48–58.! !