Alteraciones del lenguaje pragmático en niños con antecedentes familiares de primer y segundo grado de psicosis

AUTORES: Celia de Andrés Lobo Carmen de Cáceres Riol ALTERACIONES DEL LENGUAJE PRAGMÁTICO EN NIÑOS CON ANTECEDENTES FAMILIARES DE PRIMER Y SEGUNDO GRADO DE PSICOSIS TUTOR: DRA. MARÍA A. PARRILLA ESCOBAR 1 RESUMEN La esquizofrenia es una enfermedad que afecta al 0’3-0’7% de la población general. y su etiopatogenia es multifactorial. Investigaciones recientes se han centrado en la identificación de sujetos de alto riesgo con la intención de realizar estrategias de prevención, mediante la creación de conceptos como el de alto riesgo familiar (Familiar High Risk). Los endofenotipos han cobrado importancia en este contexto al ser similares a factores de riesgo heredables. Un ejemplo de esto son las alteraciones en el lenguaje pragmático, que podrían asociarse con vulnerabilidad para padecer esquizofrenia en el futuro. En este estudio aplicamos sobre una muestra de niños con antecedentes familiares de psicosis la escala CCC (Children’s Communication Checklist) que explora el lenguaje pragmático, la relación social y el rango de intereses. El objetivo de este estudio es aumentar los conocimientos disponibles sobre la posible asociación entre niños con antecedentes familiares de psicosis y dichas alteraciones del lenguaje. PALABRAS CLAVE Lenguaje pragmático, esquizofrenia, premórbido, psicosis 2 GLOSARIO DE CONCEPTOS Y SIGLAS ● Teoría de la mente (ToM): Capacidad de tener consciencia de las diferencias que existen entre el punto de vista de uno mismo y el de los demás, de modo que se tenga habilidad para comprender y predecir la conducta de otras personas, entender sus conocimientos, ideas, intenciones y creencias. ● Cognición social: Conjunto de procesos cognitivos y emocionales que regulan el cómo interpretamos, analizamos, recordamos y empleamos la información sobre el mundo social y por tanto regulan las relaciones entre los individuos. Este concepto es apropiado para ayudarnos a explicar los comportamientos humanos individuales y los comportamientos en grupos. ● Endofenotipo: Biomarcadores (alteraciones neurofisiológicas, cognitivas…) determinadas por factores genéticos y ambientales que se manifiestan en los individuos de una familia y se relacionan con la vulnerabilidad a la enfermedad. ● Lenguaje pragmático: Forma en que se usa el lenguaje para comunicarse en un contexto social determinado. ● CGAS: Children’s Global Assessment Scale. Escala desarrollada en el Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Columbia (USA) para proporcionar una medida global del nivel de funcionamiento en niños y adolescentes. Su valor va del 0 al 100 correspondiendo el 100 al mejor nivel de ajuste posible a diferentes niveles. ● FHR: Alto riesgo familiar (Familiar High Risk). ● CHR: Estado de alto riesgo clínico (Clinical High Risk). ● TEA: Trastornos del espectro autista. ● TCS: Trastorno de la comunicación social. ● TAP: trastorno del aprendizaje procedimental. ● TDAH: Trastorno del déficit de atención e hiperactividad. 3 ÍNDICE RESUMEN 1 PALABRAS CLAVE 1 GLOSARIO DE CONCEPTOS Y SIGLAS 2 1. INTRODUCCIÓN 4 2. OBJETIVOS 8 3. MATERIAL Y MÉTODOS 9 3.1. BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 9 3.2. MUESTRA 9 3.3. ANÁLISIS ESTADÍSTICO. ESTUDIO DESCRIPTIVO: SERIE DE CASOS 10 3.4. INSTRUMENTOS EMPLEADOS: CCC 11 4. RESULTADOS 11 4.1. DIAGNÓSTICOS 12 4.2. RESULTADOS DESCRIPTIVOS DE LA ESCALA 13 4.3. GRÁFICO DE LÍNEAS COMPARATIVO 14 4.4. DIFERENCIAS CCC GRUPOS CREADOS CON CBCL 16 5. DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN 16 6. BIBLIOGRAFIA 20 ANEXO 1. 22 4 1. INTRODUCCIÓN La esquizofrenia se caracteriza, según la CIE-10, por distorsiones fundamentales y típicas de la percepción, el pensamiento y las emociones. De acuerdo con el DSM 5 la prevalencia de la esquizofrenia a lo largo de la vida es del 0.3 al 0,7%. En consecuencia, la importancia de la esquizofrenia no es desdeñable, especialmente considerando la limitación funcional que provoca en el paciente y la repercusión que produce en su entorno familiar, así como la estigmatización que sufren las personas que la padecen. En el informe de la Organización Mundial de la Salud (The world health report 2001 - Mental Health: New Understanding, New Hope) la esquizofrenia ocupó el octavo puesto de las causas principales de DALYs (disability-adjusted life years) en el grupo de edad de 15 a 44 años en el mundo. La prevalencia durante la infancia es muy baja, dado que habitualmente la enfermedad debuta entre la adolescencia y la tercera década de la vida. Lo más típico es que haya una fase prodrómica en la adolescencia o principio de la edad adulta caracterizada por un deterioro funcional de carácter insidioso. Ilustración 1. Evolución de la esquizofrenia. En la fase pródromos de la enfermedad se produce un deterioro de la función psicopatológica. Adaptado de: Psicosis | Salud mental y medicina psicológica, 2e | AccessMedicina | McGraw-Hill Medical No obstante, se ha descrito repetidamente que en la fase premórbida de la enfermedad existen anomalías sutiles. Los pacientes que desarrollan esquizofrenia en la edad adulta, durante su infancia tienen anomalías neuromotoras leves, retrasos del desarrollo, dificultades socioemocionales y peor funcionamiento neurocognitivo, mucho antes del inicio de la enfermedad. Es frecuente encontrar en los pacientes adultos afectos alteraciones en dominios cognitivos, presentes desde etapas tempranas del desarrollo del individuo y que se mantienen en periodos en que los síntomas positivos de la esquizofrenia remiten. 5 La etiopatogenia de la esquizofrenia es multifactorial. Además de factores ambientales (como crecer en un entorno urbano o factores de riesgo perinatal), la genética desempeña un importante papel en el desarrollo de la enfermedad, por la implicación de múltiples alelos de riesgo comunes y raros, cada uno de los cuales contribuye en una pequeña proporción a la predisposición para padecerla. Estos alelos no son específicos sino que se relacionan también con otros trastornos mentales (trastorno bipolar, trastorno del espectro autista, depresión). Debido a la presencia de factores genéticos predisponentes es de interés identificar a los individuos de alto riesgo en etapas tempranas de la vida para realizar intervenciones precoces. En un metaanálisis queda demostrado que la detección precoz y la intervención en personas con un “riesgo ultra alto” (“ultra high risk”) de desarrollar psicosis pueden tener éxito para prevenir o retrasar un primer episodio (Van der Gaag, 2013). En estos casos los pacientes ya presentan síntomas prodrómicos. Con el objetivo de realizar una detección e intervención todavía más temprana, en la etapa premórbida, se ha utilizado para intentar identificar a los sujetos objeto de estudio el enfoque de alto riesgo familiar (FHR-Familiar High Risk-). Los hijos con un progenitor afecto de esquizofrenia son un grupo de riesgo, ya que el 10% de ellos desarrollará psicosis. Además, tienen alto riesgo de presentar trastornos de conducta, cognitivos, motores, y otras enfermedades mentales (Liu et al., 2015) Si consideramos la identificación de poblaciones de alto riesgo de forma temprana, durante la infancia, adquiere especial importancia el concepto de endofenotipo. Ésta es una estrategia emergente para llegar a una mejor comprensión de la esquizofrenia que se emplea en estudios de adultos afectos y sus familiares. Los endofenotipos son un tipo de biomarcadores (alteraciones neurofisiológicas, cognitivas…) determinadas por factores genéticos y ambientales que se manifiestan en los individuos de una familia y se relacionan con la vulnerabilidad a la enfermedad. Son cuantitativos, heredables y se relacionan con rasgos deficitarios. Se presume que son alteraciones que están a medio camino entre la vulnerabilidad genética y la enfermedad propiamente dicha. Son por lo tanto, entidades muy similares a factores de riesgo heredables. Los requisitos para que se pueda validar un endofenotipo en psiquiatría fueron establecidos por Gottestman y Gould en 2003: 1. Los déficits del endofenotipo se relacionan con la esquizofrenia. 6 2. Dichos déficits son hereditarios. 3. Los déficits son estables e independientes del estatus, aunque pueden verse afectados por la edad. 4. El endofenotipo y el trastorno muestran cosegregación. 5. El déficit propio del endofenotipo aparece en tasas más altas en los familiares del paciente que en la población general. Es evidente que los endofenotipos aparecen en más sujetos que la enfermedad mental en sí, pero pueden ser útiles para sugerir intervenciones, dado que ponen de manifiesto el sustrato neurobiológico subyacente. En relación a estudios de adultos con esquizofrenia y sus familiares y de población sana, un metaanálisis (Blokland et al, 2017) que evalúa la heredabilidad de déficits neuropsicológicos determina que muchos fenotipos cognitivos tienen una fuerte influencia genética, tanto en población general como en pacientes con esquizofrenia. La heredabilidad más alta se presentó para la capacidad cognitiva general, capacidad verbal, visoespacial, y velocidad de procesamiento/atención, mientras que la heredabilidad más baja se encontró para la función ejecutiva. Las alteraciones en el lenguaje pragmático podrían relacionarse con vulnerabilidad para padecer esquizofrenia más adelante en la vida. Se han observado alteraciones en la teoría de la mente -que es la capacidad natural que permite atribuir o inferir estados mentales respecto de uno mismo y los demás-, y el lenguaje expresivo en pacientes afectos de psicosis (incluyendo esquizofrenia y trastorno bipolar) y de autismo. El diagnóstico diferencial entre niños con alto riesgo de psicosis y pacientes con TEA es importante. Hasta mediados del siglo XX se pensaba que el autismo era una manifestación temprana de la esquizofrenia. Hoy en día la investigación ha ampliado el conocimiento. Cuando los síntomas son leves es complicado distinguir las dos patologías entre sí. El autismo de altas capacidades o síndrome de Asperger es un trastorno que se mantiene a lo largo de la vida y está presente desde la infancia temprana. Se sabe muy poco de la comorbilidad entre estos dos trastornos pero estudios de interacción gen-ambiente indican que los individuos con carga genética para autismo, si además muestran dificultades de ajuste social en la adolescencia presentan más riesgo de desarrollar síntomas psicóticos (Velthorst, 2018). En el estudio de Mazza M. et al (2008) los pacientes con esquizofrenia y sus familiares de primer grado mostraban menos capacidad para el lenguaje pragmático y la prueba 7 de las creencias falsas (que evalúa la teoría de la mente), sin que esto se relacionase con menor capacidad cognitiva general. Esto parece más un rasgo propio de los individuos que un estado, es decir, que se trata de un rasgo estable y, en el caso de pacientes, se mantiene independientemente del estadio de la enfermedad en que se encuentre. En vista de estos hallazgos, Pawełczyk et al. (2018) estudiaron las disfunciones del lenguaje pragmático en sujetos con un primer episodio de esquizofrenia y sus familiares de primer grado libres de la enfermedad en busca de un posible endofenotipo para la esquizofrenia. Concluyeron que las alteraciones en la pragmática del lenguaje podrían actuar como un factor de vulnerabilidad, y postulan que sería útil la evaluación en edades tempranas. En 2016 el artículo de Sullivan et al. encontró evidencia de alteraciones en el lenguaje pragmático de adolescentes de 12 a 18 años que posteriormente desarrollaron psicosis. En este estudio emplearon la escala Children’s Communication Checklist (CCC). Christiani et al. han publicado en marzo de 2019, como parte de los estudios de cohortes daneses, resultados descriptivos de niños de 7 años con alto riesgo familiar de esquizofrenia y trastorno bipolar, para caracterizar la cognición social, el lenguaje y el comportamiento social como marcadores de vulnerabilidad de ambos trastornos. Estiman importante hallar los marcadores de vulnerabilidad y si son comunes o diferentes en ambos trastornos, pues supondría un acercamiento a la etiopatogenia. Concluyen que los déficits de lenguaje, reciprocidad social y el funcionamiento social adaptativo parecen estar asociados con alto riesgo de esquizofrenia, pero no con alto riesgo de trastorno bipolar, en esta etapa precoz del desarrollo. El conocimiento de los déficits en el lenguaje pragmático y la cognición social pueden ser de utilidad al poner de manifiesto el sustrato neurobiológico subyacente de la esquizofrenia e implementar intervenciones precoces en los individuos de alto riesgo. Esta información podría facilitar la identificación de los individuos vulnerables en etapas precoces, incluso desde la infancia. Sin embargo, aún no se han hallado endofenotipos útiles en pacientes pediátricos, lo cual se traduce en una falta de intervenciones preventivas. 14 4.3. GRÁFICO DE LÍNEAS COMPARATIVO Se muestra en el gráfico (Ilustración 4) la representación de la comparación con estadísticos descriptivos del estudio de validación de Crespo-Eguílaz (2016) en población española para los diagnósticos de TDAH, TAP, TEA, TCS y para los controles con las medias de la muestra de nuestro estudio en cada una de las subescalas. Se puede observar que los pacientes de nuestra muestra obtuvieron una media de puntuación más alta que los pacientes con TDAH (20,90 (8,53)), similar a la de los diagnosticados de TAP (24,40 (9,41)), e inferior a la de los pacientes TCS (32,80 (10,50)) y TEA (30,70 (8,60)). En cuanto a la relación social, encontramos valores por encima de los de TDAH (2,7 (2,5)) y TAP (4,76 (3,69)), acercándonos a niños con TCS (6 (3,59)), mientras que se mostraba inferior a los TEA (7,36(3,60)). Pasando a explorar el rango de intereses, la media de puntuación obtenida por nuestra muestra fue superior a la de los pacientes con TDAH (2,36 (2,15)) y TAP (2,53 (1,89)), y ligeramente superior a la de TCS (2,95 (2,36)). Una vez más, se mostró inferior a la de TEA (5(2,14)). Ilustración 4. Gráfico comparativo estudio de Crespo-Eguílaz (2016) y nuestra Muestra: Comparación de las medias de las puntuaciones en pragmática, relación social y rango de intereses de las muestras del estudio de Crespo-Eguílaz de TDAH (en azul oscuro), TAP (en rojo), TEA (en verde), TCS (en morado) y controles (naranja) y nuestra muestra (en azul celeste). 0 5 10 15 20 25 30 35 PRAGMÁTICA RELACIÓN SOCIAL RANGO DE INTERESES GRÁFICO COMPARATIVO ESTUDIO VALIDACIÓN ESCALA CCC Y MUESTRA TDAH TAP TCS TEA MUESTRA CONTROL CCC 15 Ilustración 5. Comparación TDAH muestra y TDAH en el estudio de validación CCC (2016) Los pacientes con TDAH y antecedentes familiares de psicosis pertenecientes a nuestra muestran obtienen en las tres subescalas una puntuación mayor que los pacientes TDAH pertenecientes al estudio de validación de la CCC realizado por Crespo-Eguílaz. Ilustración 7. Comparación TEA muestra/ TEA estudio validación CCC (2016) Al comparar a los pacientes con TEA de nuestra muestra con la muestra de pacientes con TEA del mencionado estudio se observa que los sujetos de nuestro estudio puntúan más alto en las tres subescalas. 0 5 10 15 20 25 30 PRAGMÁTICA RELACIÓN SOCIAL RANGO DE INTERESES COMPARACIÓN TDAH MUESTRA / TDAH ESTUDIO VALIDACIÓN CCC TDAH muestra TDAH estudio CCC 0 5 10 15 20 25 30 35 40 PRAGMÁTICA RELACIÓN SOCIAL RANGO DE INTERESES COMPARACIÓN TEA MUESTRA/ TEA ESTUDIO VALIDACIÓN CCC TEA muestra TEA estudio CCC 16 Al explorar por número de diagnósticos no se hallaron diferencias significativas al realizar prueba de medianas de muestras independientes. Tampoco se hallaron diferencias significativas entre los pacientes con antecedentes familiares de primer grado y/o segundo grado. No se encontró correlación entre la capacidad intelectual y la pragmática del lenguaje. Sin embargo, se encontró correlación leve-moderada con la Pertinencia con un coeficiente de correlación 0’448, sin llegar a ser significativo (p valor=0’094). 4.4. DIFERENCIAS CCC GRUPOS CREADOS CON CBCL Tabla 4. Comparación puntuación CCC en grupos CBCL. Se analiza un grupo de 11 sujetos creado a partir de las subescalas de la CBCL (Children’s Behavior Checklist) ‘problemas de pensamiento’ y ‘retraimientodepresión’. Estos 11 sujetos presentan puntuaciones elevadas (Pc>65) en ambas subescalas. Se demostró estadísticamente mediante prueba T de comparación de medias de muestras independientes que los individuos de este grupo presentaban mayor afectación en el lenguaje pragmático, la relación social y el rango de intereses, con significación estadística (p <0’05), en comparación con el grupo menos afectado (representado en la tabla en la columna de la izquierda). 5. DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN En la muestra analizada encontramos como rasgo general del grupo dificultades en la pragmática del lenguaje, dificultades sociales e intereses restringidos que no justifican los diagnósticos clínicos que presentan. Establecemos esta comparación en 17 términos de los resultados descritos en estudio de validación español de Crespo- Eguílaz (2016) para los diferentes diagnósticos. Esto puede ser porque los pacientes estudiados presentan cuadros del neurodesarrollo más complejos que los diagnósticos otorgados, de modo que pueden tener síntomas subclínicos o falta de cumplir criterios de trastornos más complejos, como TEA, pero tener algunos de estos rasgos. Velthorst (2018) sugiere que se asocia el riesgo genético de Síndrome de Asperger y las experiencias psicóticas mediante un deterioro social que hallaron entre los 14 y 18 años. Encuentran que el riesgo genético y familiar para Síndrome de Asperger y para esquizofrenia se superponen. Da Fonseca en 2008 ya afirma que algunos signos clínicos del síndrome de Asperger también podrían serlo de la esquizofrenia como las interacciones sociales deficientes, alteraciones en la comunicación o intereses restringidos. Esto podría justificar el comportamiento de nuestra muestra al valorarse estos signos en tres de las subescalas de la CCC. Debido a que la mayoría de los pacientes que componen nuestra muestra tienen como diagnóstico principal TDAH, cuando se observa en un gráfico el rendimiento de los TDAH de la misma en las diferentes subescalas comparado con los individuos de la muestra TDAH del artículo tomado como referencia, encontramos que nuestros pacientes puntúan claramente más alto. Al hacer la misma comparación con otros diagnósticos como TEA, al tener pocos individuos de nuestra muestra estos diagnósticos, las diferencias que puedan encontrarse son menos representativas. No se encontró correlación entre los resultados alterados en la pragmática y el coeficiente intelectual. El resultado de ausencia de correlación entre pragmática y capacidad cognitiva general es acorde con el resultado de la investigación de Mazza M (2008), quienes encontraron que los déficits en la teoría de la mente presentados por los pacientes con esquizofrenia y sus familiares se correspondían con un rasgo que se presentaba de forma independiente del CI general y de otras funciones neuropsicológicas. No se encontraron diferencias significativas por diagnósticos diferentes, número de diagnósticos, ni por carga genética, aunque es lo esperado debido al pequeño tamaño muestral. Otra de las limitaciones del estudio a tener en cuenta, es que eran los padres o tutores quienes rellenaban las escalas, no pudiendo descartar que presenten algunos de ellos déficits similares y los síntomas referidos no sean totalmente precisos. Por otra parte, sería más fiable utilizar una escala aplicada directamente al paciente, pero esto presenta dificultades, al tratase de una población 18 de edades infantiles y adolescentes en un amplio rango. También podría recogerse información de otras fuentes que conozcan al niño, como el profesorado, para establecer la semejanza con lo referido por los padres. En las últimas dos décadas, la investigación se ha centrado en definir el estado de alto riesgo clínico (CHR) de padecer psicosis. Los pacientes de alto riesgo clínico suelen presentar comorbilidad con otros trastornos, lo que justifica la pertinencia de una intervención temprana. Incluso los pacientes que entran dentro del grupo de alto riesgo clínico y que posteriormente no desarrollan psicosis son personas con disfunciones sociales y patología mental, pudiendo desarrollar otro tipo de secuelas. Van der Gaag (2013) en su metaanálisis hace un repaso de las principales intervenciones preventivas para los individuos de alto riesgo clínico de psicosis (CHR) encontrando poco útiles las intervenciones farmacológicas por tener un alto número necesario para tratar (NNT), y encuentra prometedor el consumo de Omega-3. Sin embargo, se requiere más investigación al respecto dado que la evidencia disponible se basa en un estudio muy pequeño. El mayor peso terapéutico se encontró en la Terapia Cognitivo Conductual (TCC), avalada por tres estudios con mayor poder estadístico y mejores métodos científicos. Se han desarrollado programas de detección de individuos CHR, como CHADS (Estudio de Salud y Desarrollo Infantil de Londres) alrededor del mundo (Laurens y Cullen, 2016) Posteriormente se han realizado estudios en pacientes de alto riesgo familiar (FHR). El 50% de los FHR tienen problemas de índole no psicótica que podrían ser objeto de intervención temprana, lo cual sería prometedor dado que existe un periodo sensible en el que es posible una reparación de los déficits que de otro modo se desarrollarían. Recientemente, Popovic D et al (2019) encontraron que marcadores de riesgo poligénico de esquizofrenia detectadas por GWAS (Genome-wide association study) se asociaban con deficiencias sociales y cognitivas desde la primera infancia, interpretándolas como posibles manifestaciones tempanas de vulnerabilidad genética. Proponen que la interacción entre los factores de riesgo genético y circunstancias ambientales como el trauma infantil interaccionan de forma compleja en períodos sensibles del desarrollo cerebral. Liu et al (2015) proponen intervenciones tempranas involucrando a la familia como una unidad funcional, reduciendo los riesgos ambientales evitando de esta forma que se desarrolle el trauma que interacciona con los factores de riesgo genéticos que desencadenan la psicosis. 19 Entre estas intervenciones, encontramos algunas enfocadas en los progenitores, como equipos multidisciplinares para mejorar la atención prenatal, aumentar el apoyo social y mejorar habilidades de crianza. La TCC, de la que ya habló Van der Gaag en su metaanálisis, parece la herramienta más adecuada para abordar los déficits cognitivos sociales sintomáticos en padres con diagnóstico de esquizofrenia. En cuanto a las intervenciones orientadas a los niños, Uher (2014) propone una intervención para niños de 9 años que se centra, mediante habilidades cognitivas de comportamiento y capacitación parental, en modificar precursores tempranos de psicosis. Se ha debatido de forma pública y profesional sobre los límites éticos de las intervenciones tempranas en individuos identificados como de riesgo. La identificación poco específica de algunos individuos como de riesgo podría traducirse en intervenir sobre pacientes que no iban a desarrollar psicosis. Sin embargo, los individuos que se detectan como tales suelen presentar déficits en otras funciones neuropsicológicas, y se verían beneficiados por un seguimiento longitudinal para detectar precozmente dichos déficits. Es necesaria más investigación sobre la pragmática del lenguaje como posible marcador de riesgo, porque su establecimiento como endofenotipo en niños abriría la puerta a intervenciones tempranas en esta área que podrían reducir el riesgo de sufrir un trastorno psicótico en el futuro y mejorar la función social. 20 6. BIBLIOGRAFIA 1. Psicosis | Salud mental y medicina psicológica, 2e | AccessMedicina | McGraw-Hill Medical [Internet]. [citado 2 de junio de 2019]. 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