Ruptura del aneurisma de aorta abdominal. Valoración de posibles factores predictivos

RUPTURA DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL. VALORACIÓN DE POSIBLES FACTORES PREDICTIVOS TRABAJO DE FIN DE GRADO GRADO EN MEDICINA CURSO 2018 - 2019 AUTOR: JONATAN VILLORIA CASADO TUTOR: Dr. CARLOS VAQUERO PUERTA ÍNDICE 1. RESUMEN…………………………...…………….……………………….……1 2. ABSTRACT……………………………………….……………….……………. 2 3. INTRODUCCIÓN………………………………………….............................. 3 4. MATERIAL Y MÉTODOS………………………………………...……….…... 6 5. RESULTADOS………………………………………………………….………. 7 6. DISCUSIÓN…………………………….……………………………….…........ 14 7. CONCLUSIONES……………………………………………………….……… 16 8. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………….……… 18 9. ANEXOS………………………………………………………………………… 21 1 RESUMEN Introducción: Los aneurismas de aorta abdominal (AAA) son una entidad nosológica que presenta una relativa elevada incidencia en la población y su principal riesgo radica en la ruptura, ya que alcanza mortalidades muy significativas. Como tratamiento se prefiere el abordaje endovascular a la cirugía convencional, y la principal indicación para realizarlo se basa en el tamaño o ritmo de crecimiento que presenta el aneurisma. En este estudio se propone un análisis que busque la relación entre la ruptura del AAA y diferentes factores de riesgo presentes en la mayoría de los pacientes que sufren esta patología, con el objetivo de aportar nuevas variables a tener en cuenta a la hora de decidir la mejor opción terapéutica. Material y métodos: Se ha realizado un estudio retrospectivo y observacional de en el que se incluyen 538 pacientes diagnosticados de AAA. Se les ha dividido en tres grupos: 167 pacientes que requirieron intervención de urgencia tras la ruptura, 303 pacientes intervenidos de forma electiva y 68 pacientes en seguimiento al no tener datos clínicos suficientes para indicar la cirugía electiva. Los datos se sometieron a análisis estadístico mediante el programa informático SPSS. Resultados: Se ha realizado un análisis descriptivo de los datos obtenidos expresados en porcentajes tanto de la población general como de la población de hombres y mujeres de forma separada. Se ha realizado también un estudio mediante el Test Chi – cuadrado que ha puesto de manifiesto relaciones estadísticamente significativas entre algunas variables (tabaquismo, diabetes, dislipemia entre otras) y la ruptura de los aneurismas. Conclusiones: Conocer los factores de riesgo que están relacionados con la ruptura de los AAA es de suma importancia, ya que permite el desarrollo de programas para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de esta patología, reduciendo la letalidad por ruptura de los casos no diagnosticados. Además, en pacientes en seguimiento con una indicación dudosa de cirugía electiva, la presencia de algunos de estos factores puede ser suficiente para realizar la intervención. Palabras clave: Aneurisma, aorta, factores de riesgo, ruptura. 2 ABSTRACT Introduction: Abdominal aortic aneurysms (AAA) are a nosological entity that presents a relatively high incidence in the population, it’s main risk lies in the rupture which reaches high mortalities. The endovascular approach to conventional surgery is preferred as treatment, and the main indication for this is based on the size or rate of growth of the aneurysm. This study proposes an analysis that seeks the relationship between the rupture of AAA and different risk factors present in most patients suffering from this pathology, with the aim of providing new variables to be taken into account when deciding the best therapeutic option. Material and methods: A retrospective and observational study was carried out in which 538 patients diagnosed with AAA were included. They were divided into three groups: 167 patients requiring emergency intervention after the rupture, 303 patients undergoing elective surgery and 68 patients under flollow – up, as they did not have enough clinical data to indicate elective surgery. The data was subjected to statistical analysis through the SPSS computer program. Results: A descriptive analysis of the data obtained expressed in percentages of both the general population of men and women separately was carried out. We used also Chi – square test, which revealed statistically significant relationships between some variables (smoking, diabetes, dyslipidemia, among others) and the rupture of aneurysms. Conclusions: Knowing the risk factors that are related to the rupture of the AAA is of utmost importance, since it allows the development of programs for the diagnosis, treatment and monitoring of this pathology, reducing the lethality by rupture of undiagnosed cases. In addition, in patients in follow-up with a dubious indication of elective surgery, the presence of some of these factors may be sufficient to perform the intervention. Key words: Aneurysm, aorta, risk factors, rupture. 3 INTRODUCCIÓN El aneurisma de aorta abdominal es una entidad nosológica caracterizada por un aumento localizado, progresivo e irreversible1 del diámetro transverso de la aorta superior al 50% de su calibre habitual2 (> 3 cm se considera patológico)3 y cuyo principal riesgo radica en la posibilidad de ruptura4 (su mortalidad global sin tratamiento se encuentra en torno al 90%)5. Si bien es cierto que, debido a su curso generalmente asintomático, su prevalencia real es difícil de estimar. Se ha demostrado una relativa elevada incidencia en la población general, y en especial en la población de edad avanzada6. También se sabe que esta patología afecta predominantemente a la población de sexo masculino de mayor edad. Sin embargo, el AAA parece ser bastante más perjudicial en las mujeres, ya que experimentan peores resultados postquirúrgicos que los varones7-8. El tabaquismo, la diabetes mellitus, la HTA, la presencia de familiares de primer grado afectos de esta patología y las alteraciones del colágeno también se han relacionado con una mayor prevalencia del aneurisma de aorta abdominal. Etiopatogénicamente podemos clasificarla dentro del grupo de las enfermedades ateromatosas con afectación sistémica y multifocal de las arterias9-10. Aunque en varios estudios se haya intentado establecer una independencia entre la ateromatosis y la degeneración de los aneurismas, la elevada prevalencia de factores de riesgo como la HTA, cardiopatía isquémica, tabaquismo y alteración de las concentraciones de lipoproteínas11, hablan a favor de la ateroesclerosis en este proceso. Histológicamente, podemos observar una llamativa degeneración de los elementos estructurales de la pared vascular, un remodelado de la túnica media con datos de inflamación crónica, destrucción de la lámina elástica y del músculo liso12. Estas alteraciones pueden dar lugar a diferentes tipos de aneurismas: saculares (los más frecuentes en el territorio vascular digestivo), fusiformes, disecantes y pseudoaneurismas (dilataciones cuya pared no está formada por tejido vascular, sino por engrosamientos de otras estructuras perivasculares). Figura 1. Su localización más frecuente es infrarrenal (85%), pero también puede ser suprarrenal (5%). En orden decreciente de frecuencia podríamos realizar la siguiente clasificación: aorta abdominal infrarrenal > aorta torácica descendente > arteria poplítea > aorta torácida ascendente > cayado aórtico. Aunque, la presentación simultánea de otros 4 aneurismas en diferentes localizaciones no es infrecuente, con afectación concomitante en la arteria ilíaca (25%), torácica (12%) y periférica (3,5%)12. La mayoría de los AAA son asintomáticos, por lo que su diagnóstico es, en muchos casos, un hallazgo accidental durante el estudio de otras patologías de localización abdominal que puede manifestarse de las siguientes formas13: - Masa pulsátil tensa que se expande y trasmite el pulso a la palpación, muy característico de las arterias superficiales (aorta abdominal y poplítea). - Identificación del AAA al realizar una ecografía abdominal o ecodoppler. - Aparición de calcificaciones en el territorio vascular, en una radiografía de abdomen, que dibujan la silueta del aneurisma. - Realización de otro tipo de pruebas de imagen como TAC o RMN para el estudio de diversas patologías que ponen de manifiesto la alteración vascular. Cuanto más tardío es el diagnóstico, más aumentará el AAA de tamaño, lo que puede llegar a producir sintomatología por compresión de elementos adyacentes (desde venas y nervios perivasculares, hasta estructuras como la tráquea y esófago), dando lugar a diferentes cuadros de disnea, disfagia, alteraciones de la sensibilidad e incluso dolor abdominal/ lumbar, que nos pueden dar indicios de la patología. Además, el riesgo de trombosis y embolización del contenido aneurismático es también elevado, lo que puede dar lugar a cuadros isquémicos de mayor o menor repercusión dependiendo del territorio vascular afectado. Fig.1. Tipos de aneurisma desde el punto de vista estructural: Sacular (1), fusiforme (2) y disecante (3). 1 2 3 5 Si bien cualquiera de los síntomas antes descritos pueden producir graves complicaciones y secuelas, es su ruptura, como anteriormente hemos comentado, la que supone una urgencia vital (produce un shock hemorrágico, con isquemia y graves alteraciones del estado general) que es necesario tratar de forma quirúrgica ya que presenta elevadas cifras de mortalidad. En caso de rotura, la sangre liberada por el defecto de la pared vascular puede dar lugar a dos escenarios muy diferentes: que se acumule la sangre en el retroperitoneo (tasas de supervivencia que oscilan entre el 10% y el 35%) o que se acumule en el peritoneo (tasas de supervivencia del 3% únicamente)14. Es sumamente importante el diagnóstico temprano de este cuadro debido a la necesaria precocidad en su tratamiento, aun así, se estima que alrededor del 50% de los pacientes que lo sufre no consiguen llegar con vida al hospital, y de los que lo consigue, el 30% suele recibir un diagnóstico erróneo15. En términos generales, la tríada sintomática que nos debe hacer sospechar de una ruptura de AAA es el dolor lumbar agudo, palpación de una masa pulsátil en el abdomen y una hipotensión grave aguda o shock hemorrágico. Debemos hacer un minucioso diagnóstico diferencial con la diverticulitis de colon, cólicos nefríticos y hemorragias gastrointestinales principalmente14. En cuanto al tratamiento, es una de las pocas patologías en la cual, el tamaño representa una indicación de cirugía electiva por abordaje convencional (diámetro transversal > 5,5 cm en hombres y >4,5 cm en mujeres, o crecimiento anual >0,5 cm/año en pacientes con sintomatología asociada)16-17, ya que se considera que la mortalidad anual por ruptura del AAA es mayor que la de la intervención quirúrgica18, alrededor del 2% - 6%19. Este tipo de intervención consiste en realizar una resección del segmento aneurismático y sustituirlo por una prótesis sintética (Dacron ©), tubular que podrá extenderse hacia territorios vasculares más distales si se encuentran afectados14. El abordaje intravascular (insertando endografts que excluyen la luz del aneurisma de la circulación sistémica) se ha establecido como una firme alternativa al abordaje quirúrgico convencional. Es muy útil en pacientes de riesgo, ya que se realiza mediante anestesia local, y se ha demostrado que reduce las tasas de mortalidad perioperatorias a 1,2% - 1,8%20-21. Aun así, se ha observado que a largo plazo (4 – 6 años post tratamiento)22 la mortalidad no tiene diferencias significativas a la estimada por cirugía convencional. 6 Además, en contra del abordaje intravascular, cabe destacar que un 41% de los pacientes intervenidos sufren complicaciones postoperatorias frente al 9% intervenidos por cirugía convencional. Esto sumado a los altos costes que supone realizarla, hace que se limite su uso a pacientes seleccionados15. Una vez analizadas las complicaciones de la ruptura de los AAA y sus principales vías de tratamiento, es necesario hablar sobre algunos estudios realizados que pretenden predecir el riesgo de rotura a través de diferentes parámetros. Uno de los campos más estudiados aquí en Valladolid, por el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Clínico, es el análisis de factores biomecánicos (FB) para describir la evolución cuantitativa del aneurisma. Este enfoque busca relaciones funcionales entre factores biológicos, estructurales y geométricos con diferentes escalas (temporal y dimensional) a diferentes niveles, desde el molecular al órgano23. Un ejemplo dentro de este campo de estudio es el análisis planimétrico de la morfología de los aneurismas con el fin de encontrar un modelo estándar de aneurisma que prediga la ruptura24. En esta línea de investigación se establece el objetivo de este trabajo, ya que se pretende determinar una posible relación entre la ruptura del aneurisma de aorta abdominal con la presencia de determinados factores de riesgo presentes con elevada frecuencia en la población portadora de AAA. MATERIAL Y MÉTODOS En este estudio se utilizaron pacientes atendidos en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Clínico Universitario de Valladolid España. Para localizar e identificar a los diferentes pacientes atendidos entre los años 2013 y 2018, se utilizaron los Códigos de afiliación administrativos y clínicos. Se estudiaron un total de 538 enfermos portadores de AAA, de los cuales 303 fueron intervenidos mediante una intervención quirúrgica de forma electiva, 167 fueron intervenidos de urgencia tras la ruptura del aneurisma y 68 a los que se les realizó un seguimiento al no tener datos clínicos suficientes para indicar la cirugía electiva. Se plantea un estudio retrospectivo y observacional en el cual, los parámetros a evaluar son la edad, género y algunos factores de riesgo como el hábito tabáquico, diabetes, dislipemia, antecedentes familiares, ateroesclerosis. 7 También se valoraron otros parámetros como el tipo de ruptura, el día de la semana en el que se produjo e incluso la estación del año, entre otros. Para los resultados, se decidió realizar una expresión descriptiva soportada en representaciones gráficas expuestas como figuras y los conjuntos de datos expresados como tablas. La valoración de los datos cuantificables se llevó a cabo a través del Programa informático SPSS Inc Versión: 17.0. Ha sido necesaria la aprobación del proyecto por parte de la Comisión Ética de Investigación Clínica del Hospital Clínico Universitario de Valladolid, cabe mencionar que se han respetado rigurosamente todos los aspectos éticos relacionados con el anonimato y uso de los datos clínicos de los pacientes. RESULTADOS Expresión descriptiva de los datos obtenidos en la población general soportados en las siguientes tablas. GENERAL URGENTE n: 167 ELECTIVA n: 303 SEGUIMIENTO n: 68 EDAD 85 ± 17 75 ± 18 71 ± 15 SEXO MASCULINO 136 (81,4 %) 256 (84,5 %) 61 (89,7 %) FEMENINO 31 (18,6 %) 47 (15,5 %) 7 (10,3 %) TABAQUISMO 139 (83,2 %) 277 (91,4 %) 59 (86,8 %) ATEROESCLEROSIS 39 (23,4 %) 149 (49,2 %) 24 (35,3 %) DIABETES 26 (15,6 %) 155 (51,2 %) 15 (22,1 %) DISLIPEMIA 43 (25,7 %) 144 (47,5 %) 23 (33,8 %) ANTECEDENTES FAMILIARES 34 (20,4 %) 78 (25,7 %) 12 (17,6 %) AMBIENTE RURAL 75 (44,9 %) 152 (50,2 %) 36 (52,9 %) URBANO 92 (55,1 %) 151 (49,8 %) 32 (47,1 %) RUPTURA FISURACIÓN 69 (41,3 %) - - ABIERTA 45 (26,9 %) - - 14 - Diabetes: Con un nivel de significancia del 5 % (p = 0,05) con grados de libertad de 2, según la tabla de valores de chi – cuadrado tenemos un valor límite de 5,991 y según el análisis que hemos realizado, obtenemos para la variable diabetes un valor chi – cuadrado de 65,815 con un valor p = 0,000. Podemos concluir que nuestra la hipótesis nula está aceptada, es decir, que la ruptura del AAA está relacionada con la diabetes. - Dislipemia: Con un nivel de significancia del 5 % (p = 0,05) con grados de libertad de 2, según la tabla de valores de chi – cuadrado tenemos un valor límite de 5,991 y según el análisis que hemos realizado, obtenemos para la variable dislipemia un valor chi – cuadrado de 22,341 con un valor p = 0,000. Podemos concluir que nuestra la hipótesis nula está aceptada, es decir, que la ruptura del AAA está relacionada con la dislipemia. - Antecedentes familiares: Con un nivel de significancia del 5 % (p = 0,05) con grados de libertad de 2, según la tabla de valores de chi – cuadrado tenemos un valor límite de 5,991 y según el análisis que hemos realizado, obtenemos para la variable antecedentes familiares un valor chi – cuadrado de 56,556 con un valor p = 0,000. Podemos concluir que nuestra la hipótesis nula está aceptada, es decir, que la ruptura del AAA está relacionada con los antecedentes familiares. - Ambiente: Con un nivel de significancia del 5 % (p = 0,05) con grados de libertad de 2, según la tabla de valores de chi – cuadrado tenemos un valor límite de 5,991 y según el análisis que hemos realizado, obtenemos para la variable ambiente un valor chi – cuadrado de 1,702 con un valor p = 0,427. Podemos concluir que nuestra la hipótesis nula está rechazada, es decir, que la ruptura del AAA no está relacionada con el ambiente. DISCUSIÓN El AAA es una entidad nosológica cuya etiopatogenia está relacionada con diversos factores de riesgo asociados a la enfermedad ateroesclerótica: edad avanzada, sexo, tabaquismo, diabetes, dislipemia y antecedentes personales entre otros. En este trabajo se ha realizado un análisis descriptivo de los principales factores de riesgo presentes en la población afecta de esta patología, con el objetivo de determinar la posible relación de ambas variables. 15 Los resultados obtenidos en el presente estudio confirman una estrecha relación entre el tabaquismo, la dislipemia, la ateroesclerosis, la diabetes y los antecedentes familiares con el desarrollo y ruptura de los AAA. Es interesante resaltar que no se apreciaron diferencias estadísticamente significativas entre el riesgo de ruptura y el sexo, aunque sí se sabe que la prevalencia es mayor en hombres y el pronóstico peor en mujeres. Esto nos lleva a la conclusión que es en los factores de riesgo modificables sobre los que debemos seguir investigando para establecer un control de esta enfermedad. El beneficio de reconocer la mayor prevalencia de AAA en un sector identificable de la población, está en permitir el desarrollo de programas para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de esta patología, reduciendo la letalidad por ruptura de los casos no diagnosticados. El efecto de estos programas de prevención ha sido sometido a estudio en otros países, obteniéndose aproximadamente una disminución de la frecuencia de ruptura de los AAA entre el 49% y el 55%25-26. A parte, este tipo de programas no solo reducen la mortalidad por ruptura, sino que son coste - efectivos a largo plazo, sobre todo teniendo en cuenta el aumento de la esperanza de vida de nuestro país, cada vez más senescente27. Para solventar el aumento de prevalencia de los AAA con la edad, en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, sería útil la realización de exámenes complementarios como una ecografía abdominal en pacientes mayores de 65 años con 1 o más factores de riesgo. Esta técnica está disponible en la mayoría de centros sanitarios, es inocua para el paciente y permite obtener información rápida y objetiva acerca de la morfología de la aorta abdominal. También es cierto que no es una técnica perfecta, tiene limitaciones sobretodo en pacientes obesos o con aire intraperitoneal, lo que puede dificultar la visualización de las estructuras abdominales. Esto podría llegar a subestimar el diagnóstico de los AAA más pequeños, aunque es poco probable que se pasen por alto aquellos con tamaños cercanos a los 5 cm de diámetro (que son los que mayor riesgo de ruptura poseen). Como primera actuación, hay que tener en cuenta que la mayoría de los AAA incipientes son de pequeño tamaño, por lo que sería apropiado realizar un ejercicio de educación higiénico - dietética en todo paciente diagnosticado o en el que se sospeche de la patología con el objetivo de disminuir los factores de riesgo, que como hemos visto en este trabajo influyen en la degeneración del aneurisma. 16 El uso de algunos fármacos puede enlentecer el crecimiento del aneurisma, aunque nunca son curativos. Dentro de estos, hay evidencias experimentales y clínicas de un enlentecimiento del crecimiento de los AAA con el uso de beta bloqueantes, ya que reducen la fuerza contráctil del miocardio y su impacto en la distensibilidad de la aorta. También se ha demostrado que la doxiciclina, al inhibir la expresión de las metalo – proteinasas de la pared de la aorta disminuye el crecimiento de los aneurismas. Hay cierta discusión acerca de su uso, pero en las etapas más precoces de la enfermedad en pacientes de alto riesgo, con factores de riesgo asociados, pueden ser una opción terapéutica si no hay contraindicaciones para su uso. El único tratamiento curativo actual de esta enfermedad es la cirugía, ya sea endovascular o por abordaje convencional. Aun así, considero que el presente estudio también puede ser de utilidad dentro de este campo, especialmente en aquellos pacientes que se encuentran en seguimiento al no cumplir las indicaciones actuales (tamaño, crecimiento anual o sintomatología acompañante) para ser intervenidos. Ya que, aunque no cumplan estrictamente los criterios de inclusión del tratamiento, la presencia de estos factores de riesgo estudiados puede decantar la decisión terapéutica hacia la cirugía ante el riesgo manifiesto de ruptura del AAA. CONCLUSIONES - La frecuencia de ruptura es mayor cuanto mayor es la edad del paciente. - Pese a que la incidencia de los AAA es mucho mayor en los hombres que en las mujeres, se ha demostrado que no es un factor de riesgo relacionado con la ruptura. - La frecuencia de tabaquismo es muy elevada en todos los grupos estudiados, y se ha demostrado que hay una relación estadísticamente significativa con la ruptura. - La ateroesclerosis, la diabetes, la dislipemia y los antecedentes familiares se aprecian en frecuencias relativamente elevadas en todos los grupos estudiados, predominando en el grupo de pacientes intervenidos de forma electiva. Se ha establecido una relación estadísticamente significativa entre la ruptura y estos factores de riesgo. - El ambiente rural y el urbano se presentan en frecuencias similares en ambos grupos, no se ha establecido una relación estadísticamente significativa entre estos parámetros y la ruptura del AAA. 17 - En cuanto al tipo de ruptura (fisuración o abierta), el hecho de que se desconozca en el 31,8 % de los casos hace imposible determinar el más frecuente. - En cuanto al día de la semana en el que se produce la ruptura, la frecuencia de ruptura es muy similar entre los siete, por lo que no parece haber una relación estadísticamente significativa. - En cuanto a la estación del año en la que se produce la ruptura, la frecuencia de ruptura es muy similar entre las cuatro, pero se observó que en primavera la incidencia es ligeramente menor, sería interesante estudiar si se debe a un sesgo o hay relación. 18 BIBILIOGRAFÍA 1. 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Key words: Abdominal aortic aneurysm, demographic characteristics, risk factors. RESUMEN Se realiza un estudio retrospectivo y descriptivo, de los pacientes portadores de aneurismas de aorta abdominal incluidos para valoración durante un periodo de cinco años, con objeto de evaluar diferentes características demográficas, presentación de factores de riesgo considerados frecuentes en los enfermos portadores de patología vascular arterial y aspectos anatómicos y morfológicos de la dilatación aneurismática a nivel del sector abdominal y relación con la extensión patológica en los sectores arteriales próximos. La información obtenida sirve para elaborar un patrón nosológico con respecto a esta patología en la población afecta que se pueda utilizar como un perfil predictivo de presentación relacionando todos los aspectos evaluados con la afección aneurismática. Se discuten estos aspectos con los datos obtenidos en la bibliografía. ABSTRACT A retrospective and descriptive study was conducted of patients with abdominal aortic aneurysms included for assessment over a period of five years, in order to evaluate different demographic characteristics, presentation of risk factors considered frequent in patients with arterial vascular pathology. and anatomical and morphological aspects of aneurysmal dilation at the level of the abdominal sector and relationship with the pathological extension in the nearby arterial sectors. The information obtained serves to elaborate a nosological pattern with respect to this pathology in the affected population that can be used as a predictive profile of presentation, relating all the aspects evaluated with the aneurysmal condition. These aspects are discussed with the data obtained in the bibliography. TRABAJOS ORIGINALES 8 Revista Iberoamericana de Cirugía Vascular Iberoamerican Journal of Vascular Surgery - Vol 7, nº 1. 2019 INTRODUCCIÓN El aneurisma de aorta abdominal, es una entidad nosológica caracterizada por la dilatación del vaso arterial y cuyo principal riesgo en su evolución estriba en su ruptura 1. Desde el punto de vista etiopatogénico se enmarca dentro de las enfermedades ateromatosas con afectación sistémica y multifocal de las arterias, por lo que la dilatación, sólo en reducidas ocasiones se limita al sector infrarrenal de la aorta, extendiéndose la afectación a otros vasos como los iliacos o sectores proximales de la aorta, considerándose una enfermedad generalizada y con afectación plurilesional 2,3. El aneurisma de aorta abdominal presenta una relativa elevada incidencia en la población en general y también una elevada prevalencia en la población de edad elevada 4. Es la forma aneurismática más frecuente y por otro lado debido a sus posibles complicaciones que fundamentalmente son la embolización, la posible trombosis, pero sobre todo la que causa la alta incidencia de morbimortalidad la ruptura aneurismática 5. El aneurisma cuando se rompe, exige una actuación de urgencia que conlleva su intervención inmediata, pero con altas tasas de mortalidad 6. El diagnóstico del aneurisma suele se casual y vinculado a la exploración del paciente por otras patologías, pero de acuerdo con el principio riesgo-beneficio se utiliza el criterio de tamaño reflejado en el diámetro mayor aneurismático para indicar su intervención quirúrgica en cirugía programada 3. Se considera sin bases científicas claras, que un diámetro aneurismático que oscila según los autores de 45 a 55 mm puede ser el de indicación quirúrgica 7. Sin embargo este criterio para algunos autores se muestra insuficiente para realizar la indicación quirúrgica, por lo que se han buscado otros indicadores y métodos para predecir la posible ruptura aneurismática, algunos sofisticados, como es la valoración mediante métodos informáticos basados en aspectos de ingeniería de la estructura del aneurisma para disponer de una información predictiva de la ruptura 8,9,10. Se han realizado numerosos estudios en todos los campos implicados tanto en aspectos etiológicos, etiopatogénicos como de posible ruptura de la pared sin haber conseguido una información solvente que aporte una luz sobre el problema 11. Se plantea un estudio retrospectivo para intentar detecta posibles factores que se pudieran utilizar como predictores en el riesgo de ruptura aneurismática. Se utilizan para el mismo, pacientes que han presentado aneurisma de aorta abdominal. Se valoraron los datos obtenidos de los pacientes con sus características demográficas, presentación de factores de riesgo, datos concernientes al aneurisma presentado y su relación a otros factores implicados. MATERIAL Y MÉTODOS Para el presente trabajo se utilizaron pacientes atendidos en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Clínico Universitario de Valladolid (España). Se emplearon para la identificación de los enfermos, los Códigos de afiliación administrativos y datos clínicos que sirvieron para detector los pacientes afectos de aneurismas de aorta abdominal y atendidos en el Centro durante el periodo comprendido entre los años 2013 y 2018. Se incluyeron en el estudio un total de 498 enfermos portadores de aneurisma de aorta abdominal, de los que 393 fueron tratados quirúrgicamente de forma electiva, 67 en situación de urgencia tras la ruptura aneurismática y 68 que se realizó un seguimiento por no haber alcanzado criterios de tamaño aneurismático de intervención quirúrgica. Los parámetros a estudiar fueron edad, genero, los factores de riesgo como el tabaquismo, aterosclerosis, diabetes, dislipémia, enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica, enfermedad vascular cerebral o antecedentes familiares entre otros. También se valoraron aspectos morfológicos del aneurisma como tamaño, forma, presencia de trombo, calcificación arterial, compromiso de sectores próximos o concomitancia con otros aneurismas (Figura 1). En relación con el tratamiento se valoraron aspectos relativos a la técnica utilizada, la situación electiva o de emergencia y los resultados obtenidos relacionados con la mortalidad. La valoración de los datos cuantificables mediante Programa informático SPSS Inc Versión: 17.0. RESULTADOS Expresión descriptiva de los resultados obtenidos, están soportados como tablas. (Tabla I, II y III). Fig. 1: Imagen anteroposterior y lateral de una reconstrucción de angio- TAC de un aneurisma de aorta abdominal sin trombo. 5 REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRÚRGICAS Spanish Journal of Surgical Research propuesto varias explicaciones. Las mujeres históricamente han estado poco consideradas en los ensayos clínicos para evaluar las diferencias entre los sexos8. Tong y cols9 aportan datos epidemiológicos de mayores riesgos para el crecimiento de AAA en los varones y las rupturas de AAA de menor tamaño en las mujeres, que concuerdan en muchas ocasiones en dos datos demográficos y de factores de riesgo encontrados en nuestra población de estudio. Fumar es un factor de riesgo importante para el desarrollo del aneurisma de aorta abdominal, con una asociación fuerte y similar entre hombres y mujeres. Se necesitan más estudios no obstante para evaluar de forma ponderada en papel de hábito tabáquico en la mujer portadora del aneurisma de aorta abdominal10. Es conocido por otro lado que las mujeres que se presentan como una urgencia presentando un aneurisma de aorta abdominal, tienen menos probabilidades de someterse a una reparación que los hombres. Aunque parte de esto puede explicarse por las diferencias en edad y comorbilidades, las diferencias persisten después del ajuste de la combinación de casos11. Los estudios actuales apoyan la teoría de que el sexo tiene un efecto en la formación de aneurismas, pero no son concluyentes acerca de si la formación de aneurismas depende o no de las hormonas sexuales masculinas ó femeninas o de la falta de ellas. Los estudios en mujeres son escasos y, de los informes más importantes, abordan otros puntos finales, que limitan su capacidad para determinar el efecto del sexo en la formación de aneurismas. La complejidad del ciclo menstrual humano y la transición menopáusica son difíciles de imitar en modelos animales, que limitan su aplicabilidad a la formación de aneurismas de aorta abdominal en humanos1. Se han buscado por diferentes vías determinar la etiopatogenia del aneurisma de aorta abdominal y entre ellas están las observaciones iniciales sugieren que, de hecho, los hombres y las mujeres tienen diferentes grados de flujo sanguíneo oscilatorio en la aorta abdominal infra-renal. El desafío es extender estas observaciones para mostrar una relación causal entre el flujo oscilatorio y la formación de aneurismas12. En nuestro estudio encontramos cifras altas de pacientes con aneurisma de aorta abdominal con adicción al tabaco en los diferentes grupos evaluados. Las mujeres con AAA son mayores y tienen una mayor frecuencia de factores de riesgo cardiovascular que los hombres. Las mujeres rompen los AAA con mayor frecuencia que los hombres en todos los intervalos de tamaño y tienen una frecuencia de ruptura cuatro veces mayor con tamaños menores a 5,5 cm de diámetro aneurismático. No se encontraron diferencias en la mortalidad quirúrgica entre mujeres y hombres. Las pautas de práctica actuales para la intervención quirúrgica electiva de AAA deben reconsiderarse y estratificarse por género13. Con respecto al tratamiento y las diferencias presentadas para los diferentes sexos en base a una información obtenida en un estudio realizado en Ontario, Canadá, el uso de procedimientos endovasculares, se ha incrementado en los últimos años, disminuyendo por lógica la cirugía abierta convencional14. Estos hallazgos fueron más marcados entre los procedimientos electivos para hombres y pacientes mayores. El aumento retrasado en el uso de procedimientos endovasculares para las mujeres puede ser debido a posibles limitaciones anatómicas en los perfiles de los dispositivos para las mujeres que los hacen más adecuados para una cirugía abierta convencional15. Cuando valora aspectos retrospectivos en relación al tratamiento, las mujeres tienen un tamaño de aneurisma mayor que los hombres en el momento de la reparación del aneurisma de aorta abdominal16. A pesar de la presentación a una edad similar, con un diámetro menor de aneurisma y comorbilidades médicas similares, las mujeres experimentan resultados hospitalarios sustancialmente peores principalmente impulsados por procedimientos endovasculares electivos17. La utilización de técnicas endovasculares en mujeres sigue siendo menor en comparación con los hombres. La mejora de los resultados electivos en las mujeres probablemente dependerá de los avances técnicos en técnicas de reparación y estrategias de gestión que pueden diferir entre los géneros18. En relación a los resultados del tratamiento, las mujeres tienen de acuerdo a los datos aportados en la bibliografía un mayor riesgo de muerte a los 30 días y mayores complicaciones después de la reparación electiva del aneurisma de aorta abdominal. Parte de esta disparidad puede explicarse por las diferencias en el tamaño aórtico, que deben evaluarse más para determinar el umbral ideal para la reparación 19. BIBLIOGRAFÍA 1. Villard C, Hultgren R. Abdominal aortic aneurysm: Sex differences. Maturitas 2018;109:63-9 2. San Norberto EM, Fuente R, García-Saiz I, Revilla A, Martín-Pedrosa M, Vaquero C. New scale for predicting mortality in ruptured abdominal aortic aneurysms. Cir Esp 2016;94(6):339-45 3. Lo RC, Schermerhorn ML. Abdominal aortic aneurysms in women. J Vasc Surg 2016;63(3):839-44 4. 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Trans Am Clin Climatol Assoc 2016;127:148-16 CARACTERISTICAS DE LAS PACIENTES PORTADORAS DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL 6 REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRÚRGICAS Spanish Journal of Surgical Research 13. SkibbaAA,EvansJR,HopkinsSP,YoonHR,KatrasT,KalbfleischJH, Rush DS. Reconsidering gender relative to risk of rupture in the contemporary management of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2015;62(6):1429-36 14. Makrygiannis G, Courtois A, Drion P, Defraigne JO, Kuivaniemi H, Sakalihasan N. Sex differences in abdominal aortic aneurysm: the role of sex hormones. Ann Vasc Surg 2014;28(8):1946-58 15. Salata K, Hussain MA, de Mestral C, Greco E, Mamdani M, Forbes TL, Bhatt DL, Verma S, Al-Omran M. Prevalence of Elective and Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm Repairs by Age and Sex From 2003 to 2016 in Ontario, Canada. JAMA Netw Open 201 16. Matyal R, Shakil O, Hess PE1, Lo R, Jainandunsing JS, Mahmood B, Hartman GS, Schermerhorn ML, Mahmood F. 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J Vasc Surg 2017;65(4):1006-13 VILLORIA J RUPTURADELANEURISMADEAORTA ABDOMINAL.VALORACIÓNDEPOSIBLES FACTORESPREDICTIVOS JonatanVilloriaCasado Prof.CarlosVaqueroPuerta Autor Tutorprincipal INTRODUCCIÓN RESULTADOS Se realiza un estudio retrospectivo para la valoración del impacto de diversos factores de riesgo (tabaquismo, diabetes, dislipemia, ateromatosis entre otros) en la degeneración y ruptura de los AAA, en pacientes atendidos por servicio de Angiología y Cirugía vascular del Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Se han estudiado tres grupos de pacientes, el primero constituido por 167 pacientes, al que se ha intervenido de forma urgente tras la ruptura del aneurisma, en comparación con un segundo grupo formado por 303 enfermos a los que se intervino de forma programada antes de la ruptura, y comparados a su vez con un tercer grupo compuesto por 68 pacientes que no ha sido intervenidos todavía y se encuentran en seguimiento. Para los resultados, se decidió realizar una expresión descriptiva soportada en representaciones gráficas expuestas como figuras y los conjuntos de datos expresados como tablas. La valoración de los datos cuantificables se llevó a cabo a través del Programa informático SPSS Inc Versión: 17.0. MATERIALYMÉTODOS En relación a los datos demográficos, la edad media fue significativamente mayor en el grupo de pacientes intervenidos de urgencia y la distribución por sexos en los grupos de estudio mostraron cifras semejantes y sin ninguna diferencia estadísticamente significativa. De la misma forma aspectos como el tabaquismo, los antecedentes familiares, el ambiente de vivienda (urbano y rural), el día de la semana o estación del año de ruptura mostraron proporciones semejantes en ambos grupos de estudio sin mostrar diferencias estadísticamente significativas. Por el contrario, factores como la ateroesclerosis, la diabetes y la dislipemia estuvieron presentes con mayor frecuencia en el grupo de pacientes intervenidos de forma electiva. Si nos limitamos a analizar los datos aislados de la población masculina, podemos observar que el tabaquismo y antecedentes familiares presentaron proporciones semejantes en ambos grupos de estudio sin demostrar diferencias estadísticamente significativas. Por el contrario, y al igual que en la población general, factores como la ateroesclerosis, la diabetes y la dislipemia estuvieron presentes con mayor frecuencia en el grupo de pacientes intervenidos de forma electiva. En cambio, si analizamos los datos de la población femenina, podemos observar que, en este caso, el tabaco, la diabetes y los antecedentes familiares son significativamente mayores en el grupo de pacientes intervenidos de forma electiva. Por el contrario, la ateroesclerosis es más elevada en el grupo de seguimiento, y en el caso de la dislipemia, todos los grupos de estudio presentan frecuencias similares. Finalmente, se realizó un análisis comparativo de las variables cualitativas mediante el test de Chi – cuadrado, que puso de manifiesto relaciones estadísticamente significativas entre la ruptura de los AAA , el tabaco, ateroesclerosis, dislipemia, diabetes y antecedentes personales. Por el contrario, se observó que el sexo y el ambiente en el que vivían los pacientes (rural o urbano) no influyen de forma significativa en el riesgo de ruptura. DISCUSIÓNYCONCLUSIONES Los aneurismas de aorta abdominal (AAA) son una entidad nosológica que presenta una relativa elevada incidencia en la población y su principal riesgo radica en la ruptura, ya que alcanza mortalidades muy significativas. (Fig. 1 y 2) El tamaño (> 5,5 cm en hombres y >4,5 cm en mujeres), el ritmo de crecimiento que presenta el aneurisma (>0,5 cm/año) o la sintomatología asociada, son aspectos a considerar en la indicación quirúrgica preventiva a la ruptura. Es necesario detectar parámetros fiables dentro de los factores de riesgo que permitan el diagnóstico precoz y la posibilidad de ruptura de los aneurismas en los pacientes afectados por esta patología, con el objetivo de disminuir la incidencia de ruptura y su mortalidad asociada. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Hombres Mujeres Tabaquismo Ateroesclerosis Diabetes Dislipemia Ant.familiares Amb.Rural Amb.Urbano POBLACIÓNGENERAL Urgente Electiva Seguimiento 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Tabaquismo Ateroesclerosis Diabetes Dislipemia Ant.Familiares HOMBRES Urgente Electiva Seguimiento 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Tabaquismo Ateroesclerosis Diabetes Dislipemia Ant.Familiares MUJERES Urgente Electiva Seguimiento La frecuencia de ruptura es mayor cuanto mayor es la edad del paciente. Pese a que la incidencia de los AAA es mucho mayor en los hombres que en las mujeres, se ha demostrado que no es un factor de riesgo relacionado con la ruptura. El tabaquismo, la ateroesclerosis, la diabetes, la dislipemia y los antecedentes familiares se aprecian en frecuencias relativamente elevadas en todos los grupos estudiados, predominando en el grupo de pacientes intervenidos de forma electiva. Se ha establecido una relación estadísticamente significativa entre la ruptura y estos factores de riesgo. El ambiente rural y el urbano se presentan en frecuencias similares en ambos grupos, pero no se ha establecido una relación estadísticamente significativa entre estos parámetros y la ruptura. En cuanto al tipo de rotura (fisuración o abierta), el día de la semana o estación en la que se produce la ruptura, no se puede establecer de forma estadísticamente significativa que haya relación con el riesgo de ruptura. Figura1.Aneurismadeaortaabdominalinfrarrenal nocomplicado(TAC) Figura2.Aneurismadeaortaabdominalinfrarrenal roto(TAC) BIBLIOGRAFÍA 1. Vilalta JA, Vilalta G, Nieto F, Vaquero C, Perez-Rueda MA. 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