Controversias en el tratamiento de la diverticulitis aguda de colon. Revisión bibliográfica

CONTROVERSIAS EN EL TRATAMIENTO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA DE COLON. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. TRABAJO DE FIN DE GRADO AUTOR: MARÍA NÚÑEZ CASADO TUTOR: DRA. BEATRIZ DE ANDRÉS ASENJO Y DR. BELTRÁN DE HEREDIA RENTERÍA. GRADO DE MEDICINA FACULTAD DE MEDICINA DE VALLADOLID CURSO 2018/19 1 ÍNDICE 1. RESUMEN……………………………………………………………2 2. INTRODUCCIÓN…………………………………………………….3 3. OBJETIVOS…………………………………………………………..7 4. MATERIAL Y MÉTODOS…………………………………………...8 4.1 PROTOCOLO Y FUENTES DE INFORMACIÓN 4.2 BÚSQUEDA (PALABRAS CLAVE) 4.3 CRITERIOS DE SELECCIÓN 5. DISCUSIÓN…………………………………………………………..9 6. CONCLUSIONES…………………………………………………...16 7. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………...18 8. ANEXOS…………………………………………………………......22 2 1. RESUMEN La enfermedad diverticular se caracteriza por la presencia de divertículos a lo largo de todo el tracto gastrointestinal que se deben a múltiples factores. Es un cuadro complejo, con una serie de controversias en los últimos años en lo que respecta a su patogénesis y tratamiento. La diverticulitis es la infección de los divertículos colónicos y ocurre en aproximadamente el 4% de todos los pacientes con diverticulosis. Existen diferentes técnicas quirúrgicas para tratar la diverticulitis aguda, entre las que destacan el lavado peritoneal laparoscópico, la operación de Hartmann y la resección de colon con anastomosis primaria. Material y métodos: se ha llevado a cabo una revisión de los artículos científicos publicados en los últimos 10 años tanto en lengua española como inglesa, relacionados con las diferentes opciones quirúrgicas en el tratamiento de las diverticulitis agudas de colon; para ello se ha realizado una búsqueda en diferentes bases de datos: PubMed, Medline, Science Direct, y UpToDate. El lavado peritoneal laparoscópico se considera como una alternativa válida a la cirugía con resección colónica para la diverticulitis purulenta perforada; no existiendo diferencias significativas respecto a la mortalidad perioperatoria entre ambas técnicas; sin embargo, en el lavado laparoscópico se producen más abscesos intraabdominales en el postoperatorio. En cuanto a la operación de Hartmann y la resección con anastomosis primaria, ambas técnicas deben ser consideradas una estrategia quirúrgica viable y segura en pacientes seleccionados, sin poder establecer con certeza que una técnica sea mejor opción para la diverticulitis perforada que la otra. En esta revisión pretendemos analizar las distintas opciones quirúrgicas comparando la efectividad del lavado abdominal laparoscópico, respecto a la resección colónica en la diverticulitis aguda perforada, así como las ventajas e inconvenientes de realizar la operación de Hartmann frente a la resección de colon con anastomosis primaria. Hace falta más evidencia científica, mediante la realización de ensayos clínicos aleatorizados y bien diseñados, que pueda demostrar cuál es el procedimiento quirúrgico gold standard en el tratamiento de las diverticulitis agudas perforadas. Palabras clave: acute colonic diverticulitis, surgical treatment, systematic review, lavage laparoscopic, perforated diverticulitis, Hartmann`s procedure, anastomosis resection. 3 2. INTRODUCCIÓN La enfermedad diverticular se caracteriza por la presencia de divertículos a lo largo de todo el tracto gastrointestinal que se deben a múltiples factores, como un gradiente de presión anormal, defectos en la pared intestinal y una peristalsis alterada. Un divertículo es una estructura en forma de bolsa, que puede contener una o más de las capas que forman el tubo digestivo: mucosa, submucosa y muscular; por lo que se denomina divertículo verdadero a aquel que incluye todas las capas de la pared del tracto gastrointestinal, y divertículo falso cuando no está formado por todas las capas. Esta clasificación no influye en la decisión terapéutica. Su tratamiento dependerá del tamaño y la ubicación de los divertículos, y de la sintomatología asociada. Dentro del tracto gastrointestinal, el colon es el lugar más común donde pueden aparecer los divertículos, sobre todo en el colon sigmoide. La presión intraluminal del colon aumenta a medida que disminuye el radio de su pared; el colon sigmoide es el segmento que presenta el diámetro más pequeño, por lo tanto tendrá una mayor presión intraluminal; lo que explica que esta sea la localización más frecuente de los divertículos. La enfermedad diverticular es una patología común en el mundo occidental y uno de los hallazgos más frecuentes identificados en la colonoscopia, con un incremento de su prevalencia a medida que aumenta la edad (1). La diverticulitis aguda tiene mayor incidencia en la población mayor de 50 años, siendo la edad media de ingreso hospitalario de 63 años. En los países occidentales, la diverticulosis se localiza con mayor frecuencia en el colon izquierdo, mientras que en los países asiáticos se localiza sobre todo en el colon derecho. Es una causa importante de ingresos hospitalarios, lo que conlleva un aumento de los costes sanitarios en las sociedades occidentales e industrializadas (2). Se caracteriza por ser un cuadro complejo, con una serie de controversias en los últimos años en lo que respecta a su patogénesis y manejo. Se cree que la patogenia de la enfermedad diverticular es multifactorial, en la que se incluyen factores genéticos como la estructura de la pared del colon, la motilidad colónica, la genética, la ingesta de fibra, los niveles de vitamina D, la obesidad y la actividad física, entre otros (3). También se confirma lo expuesto previamente en gemelos monocigotos y dicigóticos, en los que se ha comprobadola influencia de la 4 genética en el desarrollo de la enfermedad diverticular. Ambos estudios permiten estimar que la contribución de la herencia es aproximadamente del 40-50% (1,2). El papel de la fibra alimentaria es controvertido; sin embargo, varios estudios han demostrado la relación entre la ingesta de fibra y el desarrollo de complicaciones diverticulares, llegando a la conclusión de que un bajo consumo de fibra aumenta la incidencia de la enfermedad diverticular sintomática. Desde la American Gastroenterology Association (AGA) recomiendan un elevado consumo de fibra en pacientes con antecedentes de diverticulitis aguda (1). La obesidad y el estilo de vida también se consideran factores de riesgo en numerosas enfermedades gastrointestinales, incluida la diverticulitis. Múltiples estudios prospectivos han demostrado asociaciones positivas; sin embargo, la fisiopatología no está claramente definida (1). Dentro de la enfermedad diverticular podemos diferenciar: diverticulosis, enfermedad diverticular sintomática no complicada (SUUD) y diverticulitis (1). La diverticulosis es a menudo un hallazgo incidental en pruebas de imagen solicitadas para el estudio de otra patología. No hay indicaciones de realizar seguimiento o de tratarla cuando no exista clínica asociada. La enfermedad diverticular sintomática no complicada (SUUD) se define como una diverticulosis crónica con dolor abdominal crónico asociado, en ausencia de síntomas agudos de diverticulitis o colitis (4). Puede haber una superposición entre la SUDD y el síndrome de intestino irritable (SII) ya que presentan mecanismos fisiopatológicos similares. En ambas entidades existe una hipersensibilidad visceral; sin embargo, solo en el SII hablamos de alteración en la motilidad colónica. Los pacientes con diverticulosis tienen una reducción en el número de células intersticiales colónicas de Cajal (ICC), y de células gliales entéricas, aunque no existían anomalías en la población neuronal entérica. Las ICC desempeñan un papel importante en la regulación de la función motora intestinal, por tanto en la SUDD, con la reducción de ICC, habría una disminución en la actividad de las ondas lentas eléctricaa del colon que produciría un tránsito más lento (1). La diverticulitis es la complicación más frecuente de la diverticulosis, ocurre en un 10- 25% de los pacientes. La obstrucción del divertículo por un fecalito, produce irritación de la mucosa, inflamación, congestión y obstrucción del tracto intestinal (5). El mecanismo etiopatogénico de la diverticulitis se basa en la lesión de la mucosa del colon, junto con alteraciones en la flora bacteriana colónica, pudiéndose formar 5 abscesos localizados. La infección también puede provocar que el flujo sanguíneo esté comprometido o que se produzcan microperforaciones de la pared intestinal (6). La diverticulitis es la infección de los divertículos colónicos y ocurre en aproximadamente el 4% de todos los pacientes con diverticulosis (7). Se caracteriza por una inflamación e infección de los divertículos en zonas segmentarias del colon. El cuadro clínico puede variar desde una infección leve y controlada, hasta una diverticulitis grave con complicaciones que pongan en riesgo la vida del paciente (8). La diverticulitis está causada la mayoría de veces por bacterias gram negativas y anaerobias. A su vez, la diverticulitis puede clasificarse en no complicada y complicada. La clasificación de Hinchey (9), propuesta por el Dr. E. John Hinchey, cirujano general del Hospital General de Montreal y de la Universidad McGill en 1978, clasifica las perforaciones del colon debidas a diverticulitis. (Tabla 1) En cuanto a las manifestaciones clínicas, el dolor abdominal es la forma de presentación más común en los pacientes con diverticulitis aguda. Se caracteriza por ser un dolor continuo, que aparece días antes de que debute el cuadro. Se localiza preferentemente en el cuadrante inferior izquierdo, ya que el sigma es la zona del colon donde aparece con más frecuencia la enfermedad. También puede localizarse en la zona suprapúbica o en el cuadrante inferior derecho, cuando se trata de una diverticulitis de colon derecho, mucho menos frecuente. Puede acompañarse de un cambio en el hábito intestinal, el 50% de los pacientes presentan estreñimiento, frente a un 25-35% que presenta deposiciones más bien blandas o líquidas. También puede aparecer febrícula asociada. Asimismo, existen signos de irritación peritoneal localizados o difusos. En el tacto rectal puede palparse una masa o haber sensibilidad a la palpación en presencia de un absceso sigmoideo distal (20% de los casos). También se asocian náuseas y vómitos en el 20-62% de los pacientes, debido a la irritación peritoneal, o cuando existe una gran inflamación, que causa obstrucción o un cuadro de íleo paralítico (10). En un 10-15% de los casos aparecen síntomas urinarios como disuria, urgencia urinaria, o polaquiuria debido la irritación de la vejiga por el colon sigmoide inflamado. Las complicaciones de las diverticulitis agudas, aparecen en el 25% de los pacientes, y hay que tener en cuenta que la enfermedad puede debutar presentando ya en ese momento alguna complicación. Se considera que una diverticulitis es complicada 6 cuando la infección se extiende a otros órganos adyacentes, asociando abscesos, fístulas, obstrucción intestinal, perforación… Cuando la diverticulitis se complica asociando perforación y peritonitis, el estado del paciente es de mayor gravedad, pudiendo presentar inestabilidad hemodinámica, hipotensión y shock. Si la diverticulitis complicada no se trata precozmente pueden aparecer signos de sepsis, de irritación peritoneal o cambios hemodinámicos. El diagnóstico se realiza principalmente con la anamnesis, la clínica y la exploración física del paciente. Las pruebas de imagen y de laboratorio confirmarán el diagnóstico. Los hallazgos de laboratorio pueden incluir leucocitosis con desviación a la izquierda, y una elevación de los marcadores de inflamación aguda (PCR, ácido láctico…), también se realizarán hemocultivos ante la sospecha de sepsis. La TAC y la ecografía abdominal son las mejores pruebas de imagen para confirmar el diagnóstico, sin embargo la TAC se considera la prueba de elección, presentando una mayor sensibilidad y especificidad, 94 y 99 %, respectivamente (11). Los pacientes deben mejorar clínicamente dentro de las 48 horas posteriores al inicio del tratamiento antibiótico, si no existe mejoría se debe realizar una reevaluación del cuadro, mediante la repetición de pruebas de imagen y de laboratorio. Como diagnóstico diferencial en pacientes que no mejoran con el tratamiento antibiótico, deberán incluirse la enfermedad inflamatoria intestinal y el cáncer de colon. El tratamiento de la diverticulitis aguda puede ser médico o quirúrgico, dependiendo de la gravedad de la misma. Respecto al empleo de antibióticos en la diverticulitis aguda, en un primer momento los estudios recomendaban que su uso debería reservarse exclusivamente para el tratamiento de la enfermedad complicada. Sin embargo, al observar que en la diverticulitis no complicada, la tasa de reingreso y de complicaciones aumentaba sin tratamiento antibiótico, se llegó a la conclusión de que la administración de antibióticos es segura en pacientes con diverticulitis aguda complicada y en algunos pacientes con diverticulitis no complicada, asociando tasas de recurrencia y complicaciones más bajas (12). Los hallazgos de estos estudios respaldan las guías AGA recientes, que sugieren un uso selectivo en lugar de un uso rutinario de antibióticos en pacientes con diverticulitis aguda. La rifaximina es un antibiótico con amplio espectro de acción y poco absorbible, que se ha investigado y utilizado en el tratamiento de la SUUD. Sin embargo, tras la realización 7 de estudios recientes, las nuevas pautas de la AGA sugieren que no se emplee la rifaximina como agente para disminuir la recurrencia de la diverticulitis (13). Asimismo, tampoco se han encontrado pruebas que respalden el uso de la mesalazina en la prevención de la recurrencia de las diverticulitis. Aún está sin aclarar si este agente desempeña un papel en el alivio de los síntomas en pacientes con SUDD (14). Los probióticos parecen tener un papel positivo en la reducción y/ o remisión de los síntomas abdominales. Sin embargo, los datos sobre la prevención de las complicaciones y la recurrencia son limitados, y las pautas de la AGA del año 2015 solo recomiendan el uso de probióticos después de un episodio de diverticulitis aguda no complicada (13). En cuanto al tratamiento quirúrgico, el papel de la resección quirúrgica profiláctica en la diverticulosis se ha puesto en duda. Las guías más recientes de la AGA recomiendan un enfoque individualizado para el tratamiento quirúrgico de estos pacientes (1). Existen diferentes técnicas quirúrgicas para tratar la diverticulitis aguda, entre las que destacan el lavado abdominal laparoscópico, la operación de Hartmann y la resección de colon con anastomosis primaria. En esta revisión pretendemos analizar las distintas opciones quirúrgicas comparando la efectividad del lavado abdominal laparoscópico, respecto a la resección colónica en la diverticulitis aguda perforada, así como las ventajas e inconvenientes de realizar la operación de Hartmann frente a la resección de colon con anastomosis primaria. 3. OBJETIVOS - Comparar la efectividad del lavado laparoscópico respecto a la resección colónica en la diverticulitis aguda perforada. - Comparar la efectividad entre la operación de Hartmann y la resección de colon con anastomosis primaria en la diverticulitis perforada. - Comparar la cirugía vía abierta y el abordaje laparoscópico en las intervenciones quirúrgicas de la diverticulitis aguda perforada. 8 4. MATERIAL Y MÉTODOS 4. 1 Protocolo y fuentes de información. Se ha llevado a cabo una revisión de los artículos científicos publicados en los últimos 10 años tanto en lengua española como inglesa, relacionados con las diferentes opciones quirúrgicas en el tratamiento de las diverticulitis agudas de colon; para ello se ha realizado una búsqueda en diferentes bases de datos: PubMed, Medline, Science Direct y UpToDate. 4.2 Búsqueda (palabras clave). Las palabras claves introducidas en la búsqueda fueron las siguiente: acute colonic diverticulitis, surgical treatment, systematic review, lavage laparoscopic, perforated diverticulitis, Hartmann`s procedure, anastomosis resection. También se han revisado las referencias bibliográficas de otros artículos hallados por referencias cruzadas. 4.3 Criterios de selección. - Nº artículos revisados: 58. - Nº de artículos seleccionados: 45. Criterios de exclusión: 1. Aquellos escritos en un idioma diferente al inglés o al español. 2. Aquellos estudios publicados hace más de 10 años. 3. Aquellos, que a pesar de contener las palabras clave de búsqueda en su texto, no hacen la suficiente referencia a las diferentes opciones quirúrgicas en el tratamiento de la diverticulitis aguda como para ser considerados útiles en esta revisión. 4. Aquellos que trataban un caso clínico en concreto. 5. Aquellos ensayos que no tenían un tamaño muestral suficiente para poseer evidencia científica. 5. DISCUSIÓN. El tratamiento de las diverticulitis agudas no complicadas es conservador, a diferencia de las diverticulitis agudas complicadas, donde el tratamiento es quirúrgico. Actualmente, la cirugía de esta patología continúa evolucionando. En el siglo XIX se practicaba un lavado inicial de la cavidad abdominal con o sin sutura simple del colon y drenaje. En la década de 1970 empezó a aplicarse una nueva técnica basada en la 15 resultados entre los dos procedimientos; y así llegar a demostrar a los cirujanos que la anastomosis primaria podría utilizarse como procedimiento quirúrgico de primera línea en el manejo de la diverticulitis aguda (38). Actualmente, los cirujanos realizan la operación de Hartmann más frecuentemente que la anastomosis primaria. Sin embargo, según los estudios realizados, la anastomosis primaria parece ser una alternativa segura para ciertos grupos de pacientes (35). Respecto a la realización de una cirugía abierta electiva temprana versus una cirugía electiva diferida en la diverticulitis aguda recurrente, la evidencia disponible sugiere que no hay diferencias significativas en términos de resultados clínicos (39). Sin embargo, realizar una cirugía abierta electiva temprana requiere más tiempo de intervención, prolonga la estancia hospitalaria y hay una mayor tasa de conversión; por tanto, la cirugía electiva tardía sería más rentable. También existen evidencias de que, en los pacientes a los que se les realizó un abordaje laparoscópico, la tasa de conversión a cirugía abierta es mayor en el grupo de la cirugía temprana que en el grupo de pacientes que fueron intervenidos más tardíamente(40). La evidencia disponible sobre el tema procede de estudios no aleatorizados, por tanto harían falta nuevos ensayos controlados y aleatorizados para poder establecer qué intervalo de tiempo sería el más indicado para decidir el mejor momento para realizar la cirugía (40). Los pacientes, a los que se les realiza un PH, requieren posteriormente una cirugía compleja para la reconstrucción del tránsito intestinal (41). Sin embargo, entre el 20% y el 50%, nunca son reconstruidos (42). Roig JV et al. realizaron un estudio retrospectivo multicéntrico basado en el seguimiento durante seis años de los pacientes intervenidos mediante cirugía urgente por diverticulitis aguda complicada con realización de un estoma, en el que analizaban la reconstrucción del estoma y los factores relacionados. En la mayoría de los pacientes se realizaron colostomías terminales, solo en una minoría fueron estomas derivativos. La edad avanzada fue un factor adverso para el análisis multivariante. La tasa de reconstrucción fue mayor en hombres y en los pacientes en los que no se realizó el procedimiento de Hartmann. Sin embargo, en el 50% de los casos no se pudo llevar a cabo la reconstrucción del estoma, principalmente por la comorbilidad y el fallecimiento de los pacientes. Además, la intervención de la reconstrucción del tránsito intestinal cuenta con una lista de espera importante y asocia una elevada morbimortalidad (42). Riansuwan et al., a la hora de reconstruir el estoma, consideran las siguientes variables: edad del paciente (>50 años), sexo, hospital, clasificación ASA, inmunosupresión, hipotensión intraoperatoria, peritonitis fecal, o procedimiento de Hartmann, y llegaron a 16 la conclusión en su estudio, que más del 30% de los pacientes sometidos al procedimiento de Hartmann por diverticulitis no se les había realizado una segunda intervención para la reversión del estoma al año de haberse realizado la primera cirugía (43). Otro aspecto importante ha sido el tiempo mínimo necesario para reconstruir el estoma y para intentar reducir las adherencias peritoneales, tras la primera cirugía. Generalmente, se esperan 3 meses para llevar a cabo la segunda intervención, pero las listas de espera hacen que se prolongue este periodo de tiempo (42). La tasa de cirugía laparoscópica para la reversión de la colostomía es muy baja, aunque existen algunos estudios publicados con buenos resultados, como los de Bravo R (44) y Siddiqui MR (45). 6. CONCLUSIONES. A. Lavado peritoneal laparoscópico vs resección colónica  En el lavado peritoneal laparoscópico se producen más abscesos intraabdominales que requieren un drenaje percutáneo para su resolución.  No existen diferencias significativas respecto a la mortalidad perioperatoria entre ambas técnicas.  El lavado peritoneal laparoscópico presenta una disminución del gasto sanitario respecto a la técnica de Hartmann. B. Operación de Hartmann vs resección con anastomosis primaria  Existen menores tasas de mortalidad y morbilidad en los pacientes que han sido tratados con anastomosis primaria en la diverticulitis perforada en comparación con los pacientes a los que se les realizó un procedimiento de Hartmann.  Ambas técnicas deben ser consideradas una estrategia quirúrgica viable y segura en pacientes seleccionados, sin poder establecer con certeza que una técnica sea mejor opción para la diverticulitis perforada que la otra.  La tasa de reversión del estoma es significativamente mayor en el grupo de pacientes en los que se realiza una anastomosis primaria.  La técnica de Hartmann está indicada en la cirugía de urgencia de la enfermedad diverticular, siempre en las peritonitis generalizadas fecaloideas (Hinchey IV), en peritonitis purulentas (Hinchey III) cuando asocian factores de riesgo para 17 dehiscencia anastomótica, como la inmunosupresión o la desnutrición, y cuando existe inestabilidad hemodinámica, independientemente del grado de peritonitis.  En la actualidad, los cirujanos realizan la operación de Hartmann más frecuentemente que la anastomosis primaria. C. Cirugía por vía abierta vs abordaje laparoscópico  En la cirugía electiva, en casos no complicados, la resección por vía laparoscópica de la enfermedad diverticular es segura y proporciona beneficios para el paciente respecto al abordaje abierto convencional. En los casos de enfermedad diverticular complicada por presencia de fístulas o estenosis asociadas, no se considera un vía tan segura y eficiente.  En la cirugía de urgencia, no existe consenso en cuanto al abordaje por vida laparoscópica como alternativa al abordaje abierto en la diverticulitis perforada. Hace falta más evidencia científica, mediante la realización de ensayos clínicos aleatorizados y bien diseñados, que pueda demostrar cuál es el procedimiento quirúrgico gold standard en el tratamiento de las diverticulitis agudas perforadas. 7. BIBLIOGRAFÍA 1. Rezapour M, Ali S, Stollman N. Diverticular Disease: An Update on Pathogenesis and Management. Gut Liver. 2018;12(2):125-32. 2. Sinclair A. 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Open vs laparoscopic approach for reversal of Hartmann’s procedure: A systematic review. Colorectal Disease. 2010;12(8):733- 41. 8. ANEXOS Tabla 1. Clasificación de Hinchey modificada para la estadificación de la diverticulitis aguda. Tabla 2. Clasificación Clavien-Dindo 22 Sufijo d; se coloca este sufijo ante el grado, cuando el paciente sufre una complicación al alta.