Evolución clínica y radiológica de las fracturas dorso lumbares por estallido tratadas con osteosíntesis corta

TRABAJO DE FIN DE GRADO EVOLUCIÓN CLÍNICA Y RADIOLÓGICA DE LAS FRACTURAS DORSO LUMBARES POR ESTALLIDO TRATADAS CON OSTEOSÍNTESIS CORTA TUTOR: GARCÍA ALONSO, MANUEL AUTOR: PAREJA FRADE, CRISTINA Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica HURH Curso 2018-2019 2 ÍNDICE RESÚMEN ................................................................................................................................... 3 1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 4 2. MATERIAL Y MÉTODOS .................................................................................................. 7 3. RESULTADOS .................................................................................................................. 10 3.1. ANÁLISIS DE LA SERIE ......................................................................................... 10 3.2. RESULTADOS CLÍNICOS ...................................................................................... 11 3.3. RESULTADOS RADIOLÓGICOS .......................................................................... 12 4. DISCUSIÓN ....................................................................................................................... 14 4.1. LIMITACIONES DE NUESTRO ESTUDIO........................................................... 16 5. CONCLUSIONES ............................................................................................................. 16 6. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................. 17 7. ANEXOS ............................................................................................................................ 21 7.1. CUESTIONARIO OSWESTRY LOW BACK PAIN DISABILITY ....................... 21 7.2. CLASIFICACIÓN AO ............................................................................................... 22 7.3. TABLAS ESTADÍSTICAS ........................................................................................ 23 7.4. PÓSTER EN MINIATURA ....................................................................................... 25 3 RESÚMEN INTRODUCCIÓN Y OBJETIVO DEL ESTUDIO: El 90% de las fracturas a nivel vertebral están situadas en la región toracolumbar. Este tipo de fracturas representan una fuente de marcada controversia en lo que respecta a su tratamiento quirúrgico. Con el fin de disminuir el número de segmentos vertebrales inmovilizados, se ha propuesto recientemente realizar una fijación corta asociada a tornillos pediculares en la vértebra fracturada. El objetivo de este estudio es evaluar mediante parámetros clínicos y radiológicos la pérdida de corrección obtenida en este tipo de fracturas tratadas quirúrgicamente con la técnica propuesta. MATERIAL Y MÉTODOS: Se lleva a cabo un estudio observacional retrospectivo de una muestra de 42 pacientes con diagnóstico de fracturas por estallido tratadas mediante osteosíntesis corta. Los parámetros radiológicos evaluados fueron los siguientes: ángulo de Cobb local, ángulo de Cobb segmentario y altura del cuerpo vertebral en la zona anterior y posterior. Se realizó el cuestionario ODI para valorar la clínica de los pacientes al año de la intervención. RESULTADOS: El cuestionario ODI revela que la mayoría de los pacientes presentan una discapacidad moderada al año de seguimiento. Con respecto a los parámetros radiológicos, el ángulo de Cobb local disminuye significativamente respecto a los parámetros preoperatorios (p<0.01) al realizar una osteosíntesis corta. El ángulo de Cobb segmentario reduce significativamente en el postoperatorio inmediato (p<0.01). Sin embargo, en el postoperatorio al año, obtenemos un p valor >0.05, por lo que, en este caso, no existen diferencias estadísticamente significativas entre ambas series. En relación a la pérdida anterior y posterior de altura del cuerpo vertebral se observa una mejora significativa respecto a los parámetros preoperatorios (p<0.01). CONCLUSIONES: Según los resultados del presente estudio, podemos concluir que la instrumentación corta con tornillos transpediculares en la vértebra fracturada realizada por abordaje posterior sin asociación de artrodesis es conveniente para proporcionar estabilidad a la columna y una adecuada corrección de la cifosis en el tratamiento de las fracturas toracolumbares por estallido. PALABRAS CLAVE: Columna, fracturas toracolumbares, osteosíntesis corta, fijación transpedicular, Oswestry Disability Index (ODI). 4 1. INTRODUCCIÓN El 90% de las fracturas a nivel vertebral están situadas en la región toracolumbar (1). La mayoría se localizan entre T10 y L2, siendo ésta una zona vulnerable desde el punto de vista biomecánico (2). Típicamente, dos tercios de estas fracturas ocurren en hombres, presentándose un pico de incidencia entre los 20-40 años de edad (1). Este tipo de fracturas están relacionadas con traumatismos de alta energía y se asocian con la presencia de daño en otros segmentos vertebrales (1, 2). Las secuelas pueden ser devastadoras incluyendo parálisis, dolor, deformidad y pérdida de función (2). La disfunción neurológica está presente del 20 al 40% de los casos (3). Desde el siglo XX, se han propuesto múltiples sistemas de clasificación con los que poder establecer un algoritmo terapéutico (4-8). Se encuentran entre ellos la clasificación de Denis (4), basada en la teoría de las dos columnas de Holsworth (5-6), y la clasificación AO (8). Hay que tener en cuenta que no existe una clasificación de las lesiones traumáticas de columna que esté aceptada de forma universal. Siguiendo la teoría de las tres columnas de Denis, las fracturas toracolumbares mayores se subclasifican en cuatro grupos: Fracturas por compresión, fracturas por estallido, fracturas por flexión-distracción y fracturas luxación (4). En cuanto al manejo de estas fracturas, se toma como referencia fundamental el concepto de “estabilidad” de Denis. La inestabilidad se define como la alteración estructural y el compromiso de al menos dos de las tres columnas raquídeas (4). Clásicamente, se ha recomendado un tratamiento conservador de las fracturas estables así como un tratamiento quirúrgico para las fracturas inestables. Las indicaciones de tratamiento quirúrgico en cada tipo de fractura dependen de los criterios de inestabilidad establecidos por diferentes autores. En primer lugar, destacan las fracturas por compresión. Se trata de fracturas normalmente estables, y la amplia mayoría se tratan conservadoramente (2). El tratamiento quirúrgico ha de considerarse cuando la cifosis en el nivel de fractura supera los 40 grados, la compresión de la columna anterior es mayor del 50%, la deformidad cifósica es mayor de 60 grados en múltiples fracturas contiguas, o en casos de deformidad progresiva (9). 5 En segundo lugar, se encuentran las fracturas por estallido. En 1984 Denis (4) considera que todas las fracturas por estallido son inestables, dado que suponen la afectación de dos de las tres columnas. Por su parte, en 1990, Farcy (10) postula que las fracturas con un índice sagital mayor de 15 grados se beneficiarían de la opción terapéutica cruenta. En 2002, la Sociedad Americana de Ortopedia OKU (Orthopaedics Knowledge Update) establece como criterios de inestabilidad la pérdida de altura de la columna anterior mayor del 45%, el déficit neurológico o una cifosis segmentaria significativa (TL>30 grados y L>10 grados), entre otros (11). En tercer lugar, se presentan las fracturas por mecanismo de flexión distracción, también conocidas como lesiones del cinturón de seguridad. Se opta por un tratamiento quirúrgico cuando está presente una significativa disrupción ligamentosa (más de 10-15º de cifosis o más de 25 mm de distancia entre las apófisis interespinosas), en pacientes con traumatismo abdominal que presentan dificultades para llevar ortesis, en pacientes con disrupción de la columna media y significativo compromiso del canal, y en cualquier paciente con daño neurológico (9). El último lugar conviene señalar las fracturas por dislocación o fracturas luxación. Por naturaleza, se trata de fracturas inestables por lo que el tratamiento quirúrgico está indicado en la práctica totalidad de casos (12). La primera vez que se utilizó la instrumentación para estabilizar la columna fue en 1962, cuando Harrington diseñó un sistema con barras distractoras para corregir la escoliosis (13). En 1973 Dickson et al. describen por primera vez el uso de estas barras para el tratamiento de fracturas vertebrales (14). Como modificación a la técnica anterior, Edwads diseñó una técnica de fijación mediante barras con cubiertas o camisas obteniéndose así una lordosis relativa a nivel de la lesión. Con ello se conseguía una adecuada perfusión de la médula mediante la descompresión indirecta del conducto (15). En la década de los 70, Jacobs, en un intento de corregir las deficiencias de las técnicas anteriores, diseñó un sistema de barras con ganchos de bloqueo que proporcionaban a la fijación tres puntos de apoyo (16). En 1982, Luque desarrolló un sistema de instrumentación con alambre a nivel sublaminar que permitía el control tridimensional de los segmentos vertebrales (17). Fueron Cotrel y Dobousset (18) quienes en 1985 desarrollaron un sistema universal de instrumentación posterior, inicialmente diseñado para corregir la escoliosis, que 6 permitía la fijación de múltiples ganchos sobre una sola barra, lo que confería a la estructura una mayor estabilidad rotacional. Las construcciones de ganchos y barras han sido sustituidas por niveles de instrumentación cuando Roy-Camille et al introdujeron los tornillos pediculares (19) y Dick et al la fijación interna (20). En la actualidad, las fracturas toracolumbares representan una fuente de marcada controversia en lo que respecta a su tratamiento quirúrgico: la presencia de múltiples técnicas refleja la ausencia de superioridad de ninguna de ellas (1). Entre las vías de abordaje se encuentran la anterior, posterior y una combinación de ambas. Aunque la aproximación anterior permite la restauración directa de la altura del cuerpo vertebral, la posterior se utiliza más frecuentemente para la descompresión y la instrumentación (21). Con el fin de disminuir el número de segmentos inmovilizados tras el proceso de instrumentación, la fijación corta (técnica que inmoviliza un nivel por encima y un nivel por debajo de la vértebra fracturada) ha reemplazado a la tradicional fijación larga (21). Aunque esta técnica presenta múltiples ventajas, de haber una lesión significativa de la columna de carga anterior, puede no estar asegurada una adecuada estabilidad, dando como resultado la deformidad en cifosis y el fracaso de la instrumentación (22, 23). Algunos cirujanos añaden tornillos pediculares en la vértebra fracturada, llamados tornillos intermediarios (24). Éstos permiten la utilización de montajes cortos sin asociar soporte anterior, evitando así la morbilidad específica relacionada (1). No obstante, la función mecánica de éstos es cuestionable debido a que la conminución presente en las fracturas por estallido puede provocar la separación de los pedículos (25). El objetivo de este estudio es evaluar mediante parámetros clínicos y radiológicos la pérdida de corrección obtenida en las fracturas del área toracolumbar tratadas quirúrgicamente mediante osteosíntesis de la vertebra fracturada, la superior y la inferior. 7 2. MATERIAL Y MÉTODOS Se lleva a cabo un estudio observacional retrospectivo en el ámbito del Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid. En nuestra serie se incluyen un total de 42 pacientes con diagnóstico de fracturas por estallido tratadas mediante osteosíntesis corta en el Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid entre Enero de 2009 y Diciembre de 2016. Cuarenta pacientes presentaron fracturas concomitantes en el momento de la urgencia. Entre ellas destacan las siguientes: Fractura de clavícula, múltiples fracturas costales, traumatismo facial con fractura de estructuras óseas como la apófisis pterigoides o el arco cigomático y fractura del calcáneo izquierdo. Los criterios de inclusión en el estudio fueron: 1) fracturas por estallido producidas por mecanismo tanto de alta como de baja energía; 2) fracturas toracolumbares situadas entre D11 y L4; 3) integridad de los pedículos al nivel de fractura permitiendo así la inserción de tornillos en la vértebra fracturada; 4) seguimiento clínico y radiológico durante un mínimo de doce meses. Los criterios de exclusión fueron: 1) presencia de lesión neurológica; 2) patrón de daño vertebral que incluye a los pedículos; 3) esqueleto inmaduro o fracturas osteoporóticas. Se realiza una recogida de las variables de los pacientes a través de los datos reflejados en la historia clínica. Se incluyen como variables la edad, sexo, nivel de fractura, tipo de fractura (según la clasificación AO), tipo de traumatismo, parámetros clínicos y radiológicos. Preoperatoriamente se obtuvieron radiografías y TAC de la zona afecta. El seguimiento radiológico en el postoperatorio se llevó a cabo mediante radiografías laterales y anteroposteriores realizadas en el postoperatorio inmediato, primer, tercer, sexto y decimosegundo mes. Todas las fracturas del estudio se consideran inestables según los criterios de Denis (4), dado que presentan alteración estructural y compromiso de al menos dos de las tres columnas raquídeas. Las fracturas han sido clasificadas según la clasificación AO (8). Los parámetros radiológicos evaluados fueron los siguientes: ángulo de Cobb 8 local, ángulo de Cobb segmentario y altura del cuerpo vertebral en la zona anterior y posterior. - El ángulo de Cobb local nos permite evaluar la cifosis de la vértebra afecta. Éste se define como el ángulo formado por la línea paralela al platillo superior de la vértebra fracturada y la línea paralela al platillo inferior a dicha vértebra (Fig. 1. A). - El ángulo de Cobb segmentario se obtuvo para la evaluación de la cifosis segmentaria. Éste se define como el ángulo formado por la línea paralela al platillo superior de la vértebra inmediatamente superior a la vértebra fracturada y la línea paralela al platillo inferior de la vértebra inmediatamente inferior a la vértebra fracturada (Fig. 1. B). - La pérdida anterior y posterior de altura del cuerpo vertebral fue definida, respectivamente, como el porcentaje de pérdida de altura de los muros vertebrales anterior o posterior comparado con la media de las vértebras adyacentes por encima y por debajo de la vértebra fracturada (Fig. 1. C). Fig. 1. A) Tomografía computarizada tridimensional preoperatoria de una fractura en estallido. Las líneas representan el ángulo de Cobb local. B) Tomografía computarizada preoperatoria de una fractura en estallido que muestra el ángulo de Cobb segmentario. C) TC preoperatoria que muestra la medición de la altura vertebral anterior (azul) y posterior (amarillo). Para la valoración clínica, se realizó el cuestionario Oswestry Low Back Pain Disability, también conocido como Oswestry Disability Index (ODI), para evaluar la discapacidad relacionada con el dolor lumbar (26). Este test consta de diez apartados con seis ítems en cada uno de ellos, donde se evalúan aspectos sobre el manejo del paciente en las actividades de la vida diaria. Para cada apartado, la puntuación máxima posible es de 5: si el paciente selecciona el primer ítem, obtendrá una puntuación igual a cero; por el contrario, si selecciona el último ítem, la puntuación obtenida será igual a 5. A B C 9 Para interpretar los datos, la puntuación total obtenida se multiplica por 100 y se obtiene un porcentaje. Se considera que un porcentaje de 0% a 20% supone una discapacidad mínima; de 21% a 40%, discapacidad moderada; de 41% a 60%, discapacidad severa; de 61% a 80% se considera que el dolor lumbar afecta a todos los aspectos de la vida del paciente; de 81% a 100% se debe investigar si el paciente está encamado o exagerando la sintomatología. La cirugía tiene como objetivo la reducción y estabilización de la fractura vertebral. Tras la inducción de la anestesia y la administración de profilaxis antibiótica con cefazolina por vía intravenosa, se posiciona a los pacientes en decúbito prono. Existen dos puntos de apoyo, en el tórax y en las palas ilíacas, lo que va a permitir que la fuerza gravitacional reduzca la cifosis sagital. Se realiza una incisión posterior en la línea media. Los elementos posteriores de la vértebra fracturada así como de las situadas inmediatamente por encima y por debajo de ésta, son expuestos hasta la visualización de las apófisis transversas. Se insertan tornillos transpediculares en la vértebra superior e inferior a la fracturada así como tornillos intermediarios en los pedículos de la vértebra fracturada. En nuestro estudio, los tornillos intermediarios se insertaron en ambos pedículos siempre que fue posible. Después de introducir las barras y situarlas para asegurar un perfil sagital apropiado, se termina de construir el montaje. Se aplica distracción y fuerzas lordosantes para la corrección de la deformidad y para conseguir indirectamente la descompresión del canal (Fig. 2). Se realiza una correcta homeostasis y se cierra la herida por planos. Por último, se aplica un apósito limpio. A todos los pacientes se les administra prevención antitrombótica con bemiparina. Se permite la sedestación a las 24 horas de la cirugía. La deambulación con una ortosis dorsolumbosacra (ODLS) comienza entre las 24 y 48 horas según la evolución del paciente. Todos los datos de la muestra han sido almacenados en un archivo Excel sobre el que se ha realizado un análisis estadístico mediante SPSS para tratar de dar respuesta al objetivo del estudio. Dicho análisis comienza con un estudio descriptivo de los pacientes. En cuanto a los parámetros clínicos, se han analizado los datos del cuestionario ODI al año de seguimiento. Previo estudio de la distribución normal de los datos, las variables cuantitativas se han representado como la media ± desviación estándar y han sido analizadas mediante el test t-Student, Para todos los datos analizados, se ha considerado como estadísticamente significativo un p valor <0.05. 16 La instrumentación corta no está, sin embargo, exenta de complicaciones como el fallo del implante o la pérdida de reducción. Kramer et al experimentaron el fallo de este tipo de montajes en 4 de los 11 pacientes con fracturas toracolumbares (31). Con el fin de aumentar la estabilidad y resistencia global del montaje, Churg et al. propusieron asociar la osteosíntesis transpedicular de la vértebra fracturada (32). Son muchas las publicaciones que avalan este novedoso concepto (1, 11, 19, 21), por ello, la mayor parte de los cirujanos ortopédicos, incluyendo los que participaron en el presente estudio, abogan por una instrumentación posterior corta con inclusión de la vértebra fracturada. En nuestro estudio, se instrumentaron únicamente los niveles superior e inferior de la vértebra fracturada con asociación de tornillos intermediarios, para demostrar una pérdida de corrección aceptable con dicha técnica. Nuestros resultados apuntan a una recuperación de la altura de los muros estadísticamente significativa (p<0.01) sin presentar fracasos de la instrumentación. En estudios recientes, se ha cuestionado la necesidad de asociar artrodesis al sistema de fijación para prevenir el fallo por fatiga causado por el movimiento de la columna en el sitio de fractura. Los datos sugieren una ausencia de ventajas clínicas y radiológicas cuando se asocia fusión a la fijación interna, lo que presupone la no consolidación de la fractura con posible formación de pseudoartrosis. Tezeren et al. demostraron un menor tiempo quirúrgico y menor pérdida intraoperatoria de sangre para el grupo de pacientes en los que no se realizó artrodesis (33), por lo que en nuestro estudio no se consideró como opción asociar fusión para el tratamiento de las fracturas. 4.1. LIMITACIONES DE NUESTRO ESTUDIO La principal limitación de nuestro estudio es que se trata de un estudio retrospectivo. Además, sería interesante realizar un seguimiento más prolongado de los pacientes para investigar posibles fallos en la instrumentación a largo plazo. Por otro lado, un mayor tamaño muestral podría haber mejorado la significación estadística de las distintas variables. 5. CONCLUSIONES - Encontramos que el abordaje posterior es preferible para reducir la fractura y estabilizar la columna. La corrección de la fractura se obtiene mediante fuerzas de distracción y fuerzas lordosantes sobre el sistema de fijación. 17 - Podemos concluir que la instrumentación corta con tornillos transpediculares en la vértebra fracturada es suficiente para proporcionar estabilidad a la columna y una adecuada corrección del perfil sagital en el tratamiento de las fracturas toracolumbares por estallido. - Consideramos adecuada la estabilidad global del implante, evitando así la instrumentación de un mayor número de niveles del raquis, preservando la movilidad de un segmento más amplio. - Concluimos que no hay necesidad real de realizar artrodesis en las fracturas toracolumbares por estallido, dada la mínima pérdida de corrección observada tras la técnica propuesta. 6. BIBLIOGRAFÍA 1. Formica M, Cavagnaro L, Basso M, Zanirato A, Felli L, Formica C, et al. Which patients risk segmental kyphosis after short segment thoracolumbar fracture fixation with intermediate screws? 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Desviación cobb segmentario pre 42 -11 38 13,90 8,066 cobb segmentario post 42 -21 26 3,86 9,593 cobb segmentario final 42 -15 30 11,45 8,785 cobb local pre 42 -7 29 14,86 6,920 cobb local post 42 -8 16 4,98 4,475 cobb local post tardio 42 -3 34 10,52 7,850 % muro anterior pre 42 18 100 63,57 17,737 % muro anterior post 42 40 100 87,90 15,202 % muro anterior al año 42 32 100 76,31 18,773 % muro pre (cambiado, ponía post) 42 64 100 93,10 8,684 % muro post post 42 82 100 97,79 4,387 % muro post tardio 42 75 100 95,93 6,784 N válido (por lista) 42 Correlaciones de muestras emparejadas N Correlación Sig. Par 1 cobb segmentario pre &cobb segmentario post 42 ,475 ,001 Par 2 cobb segmentario pre &cobb segmentario final 42 ,459 ,002 Par 3 cobb local pre &cobb local post 42 ,422 ,005 Par 4 cobb local pre &cobb local post tardio 42 ,379 ,013 Par 5 % muro anterior pre & % muro anterior post 42 ,377 ,014 Par 6 % muro anterior pre & % muro anterior al año 42 ,463 ,002 Par 7 % muro pre (cambiado, ponía post) & % muro post post 42 ,278 ,074 Par 8 % muro pre (cambiado, ponía post) & % muro post tardio 42 ,515 ,000 24 25 7.4. PÓSTER EN MINIATURA