Análisis descriptivo de resultados de resecciones pancreáticas mayores y factores pronósticos de morbimortalidad en un hospital de tercer nivel

ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE RESULTADOS DE RESECCIONES PANCREÁTICAS MAYORES Y FACTORES PRONÓSTICOS DE MORBIMORTALIDAD EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL Trabajo de Fin de Grado 2018-2019 SERGIO VALLE LÓPEZ Universidad de Valladolid Facultad de Medicina UVA. Departamento de Cirugía General del Hospital Universitario Río Hortega Dirigido por: Tutor: Dr. Baltasar Pérez Saborido ÍNDICE 1. RESUMEN................................................................................................................. 1 2. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................... 2 3. JUSTIFICACIÓN ....................................................................................................... 4 4. OBJETIVOS .............................................................................................................. 5 5. MATERIAL Y MÉTODOS.......................................................................................... 5 5.1. Tipo de análisis ................................................................................................ 5 5.2. Criterios de inclusión ........................................................................................ 5 5.3. Criterios de exclusión ....................................................................................... 5 5.4. Muestra ............................................................................................................ 5 5.5. Período de inclusión ........................................................................................ 5 5.6. Variables analizada .......................................................................................... 5 5.7. Análisis estadístico .......................................................................................... 6 5.8. Cuestiones éticas ............................................................................................. 7 6. RESULTADOS .......................................................................................................... 7 6.1. Análisis univariante .......................................................................................... 7 6.2. Análisis bivariante .......................................................................................... 10 7. DISCUSIÓN ............................................................................................................ 14 8. CONCLUSIÓN: ....................................................................................................... 16 9. AGRADECIMIENTOS ............................................................................................. 17 10. BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................... 17 ANEXOS 1 1. RESUMEN INTRODUCCIÓN: El cáncer de páncreas (CP) es la cuarta causa principal de muertes relacionadas con el cáncer, y tiene una de las tasas más bajas de supervivencia relativa (9,3%) a 5 años entre todos los tipos de cáncer (1). Es la resección completa del tumor la única opción potencialmente curativa (2). Pero si sumamos la posible aparición de complicaciones tras una pancreatectomía tanto generales de cualquier postoperatorio de cirugía abdominal mayor (Clasificación de Clavien-Dindo) como las definidas por el grupo de expertos del “International Study Group of Pancreatic Surgery” (ISGPS), como son retraso del vaciado gástrico (RVG) (3), fístula pancreática (FP) (4) y hemorragia (HPP) (5), se requieren tremendos refinamientos en la técnica quirúrgica y un estrecho cuidado perioperatorio, para lograr una mortalidad <6% y una morbilidad postoperatoria < 50% (6). OBJETIVOS: describir los resultados obtenidos en una muestra consecutiva de pacientes sometidos a resecciones pancreáticas mayores, estableciendo relaciones entre diferentes factores de comorbilidad y la morbilidad postoperatoria a corto plazo y compararlos con otros hospitales de tercer nivel. MATERIAL Y MÉTODOS: estudio descriptivo observacional retrospectivo sobre una muestra obtenida de forma prospectiva incluyendo 46 pacientes desde septiembre de 2017 hasta abril de 2019 sometidos a resecciones pancreáticas mayores y recogiendo diferentes factores preoperatorios, quirúrgicos y post-quirúrgicos. RESULTADOS: se seleccionaron 25 mujeres y 21 hombres, con una edad media de 62,04 ± 10,78 años. El IMC media fue de 26,31 ± 4,12. 28,3% fumaban y 19,6% bebían alcohol. 32,6% eran HTA, 26,1% diabéticos y 26,1% dislipémicos. El ASA II fue el mayoritario. Se realizaron 38 DPC, 6 DPT y 2 PD. Obtuvimos un total de 70% complicaciones Clavien-Dindo, con un 13% ≥ 3. La fístula pancreática se produjo en un 28%, el RVG 26% y la hemorragia en un 20%. Y la estancia postoperatoria tuvo una mediana de 10 días, sin objetivar ninguna muerte. CONCLUSIÓN: se han identificado varios factores que influyen en la aparición de complicaciones postoperatorias como son el consumo de tabaco y alcohol, además de tener dislipemia y ser mayor de 70 años. Además, la DPC genera un mayor número de complicaciones en relación a la DPT y la PD, siendo el RVG y la fístula pancreática las más frecuentes. Por ello pensamos que tanto la técnica como los hábitos tóxicos y comorbilidades de los pacientes influyen de manera notable, y sería necesario un buen manejo perioperatorio para lograr disminuir la mortalidad y morbilidad tras las resecciones del CP. 2 2. INTRODUCCIÓN: La mayor parte de los CP son tumores exocrinos (95%), y el tipo más frecuente (85%) es el adenocarcinoma pancreático. De manera general, estos tumores empiezan a desarrollarse en los conductos del páncreas y se denominan adenocarcinomas ductales. Es mucho menos común, cuando el tumor comienza a desarrollarse en los acinos, denominándose adenocarcinoma acinar (7). Entre el 60%-70% de los adenocarcinomas pancreáticos surgen de la cabeza del páncreas y el resto, se encuentran en el cuerpo (15%) y en la cola (15%) (8). El resto de tumores exocrinos son menos comunes como carcinomas adenoescamosos, carcinomas de células en anillo de sello, carcinomas no diferenciados de células gigantes, carcinomas de células escamosas y carcinomas no diferenciados (9). El grupo menos frecuente (<5%) corresponde a los tumores endocrinos del páncreas o tumores neuroendocrinos (10). Y otro tipo especial de cáncer es el ampular o carcinoma de la ampolla de Vater. Es actualmente la cuarta causa principal de muertes relacionadas con el cáncer en mujeres y hombres, y tiene una de las tasas más bajas de supervivencia (9,3%) relativa a 5 años entre todos los tipos de cáncer (1). Además, se prevé que las muertes por CP aumentarán de tal modo que pasará a convertirse en la segunda causa de muerte por cáncer antes de 2030. Estos datos ilustran el pronóstico fatal de la enfermedad (6). Se estima que un total de 56.770 personas (29.940 hombres y 26.830 mujeres) serán diagnosticados de CP en 2019 en los Estados Unidos. Y alrededor de 45.750 personas (23.800 hombres y 21.950 mujeres) morirán de CP en ese país, siendo aproximadamente el 7% de todas las muertes por cáncer (11). En España su incidencia estimada en 2017 fue de 6.500 casos de CP. Con un total de 3.401 casos en mujeres y 3.513 en hombres, según la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). El número total de muertes es alrededor de 2400 en varones y 2000 en mujeres al año en nuestro país (12). La incidencia en España se puede considerar media (tasa ajustada mundial en 2019: 12,9 nuevos casos/100.000 habitantes/año en hombres y 11 en mujeres) (1), pero con un ascenso muy importante que se inició en los años 50 y continúa en la actualidad (13). De todos estos casos diagnosticados, menos del 20% son resecables. Esto es debido a que a día de hoy no existe un programa de screening adecuado para su diagnóstico temprano, por lo que cuando se presenta la enfermedad esta aparece en estadios avanzados, siendo el único tratamiento el paliativo (9). 3 El riesgo promedio de padecer CP durante la vida para los hombres es de aproximadamente 1 en 63. Y para las mujeres, este riesgo es aproximadamente 1 en 65. Sin embargo, las posibilidades de que cada persona padezca CP pueden ser modificado por algunos factores de riesgo (14). Las causas del CP son todavía pobremente conocidas, aunque se han identificado algunos factores de riesgo, como el tabaquismo, el consumo de alcohol, la diabetes mellitus, el sedentarismo, factores dietéticos y antecedentes familiares y genéticos positivos (10). No hay recomendaciones actuales para la detección del CP, por lo que la prevención primaria es de suma importancia. Una mejor comprensión de su posible etiología y la identificación de los factores de riesgo es esencial para la prevención primaria de esta enfermedad (10). La resección sigue siendo la única alternativa válida para conseguir la curación en el CP, puesto que ni la quimioterapia ni la radioterapia han demostrado un efecto beneficioso marginal, en cambio la terapia génica y la inmunoterapia constituyen sólo una esperanza (15). Por tanto, la identificación de las lesiones precursoras y la resección completa del tumor deben realizarse en el momento adecuado para conseguir una mayor supervivencia a largo plazo (2). Las técnicas quirúrgicas que se llevan a cabo para intentar lograr la resección de tumores pancreáticos siguen dos vertientes, una que consiste en una enucleación tumoral, indicada sólo para aquellos tumores pancreáticos benignos pequeños que no tengan afectada ninguna estructura adyacente ni el ducto pancreático, y otra en la que se lleva a cabo grandes resecciones pancreáticas con linfadenectomía asociada, como son la duodenopancreatectomía cefálica (DPC), la duodenopancreatectomía total (DPT) o la pancreatectomía distal/corporo-caudal (PD) (16). La cirugía pancreática es un procedimiento complejo y técnico relacionado con los aspectos diagnósticos, quirúrgicos y perioperatorios. Su centralización en instituciones especializadas ha conducido a tasas de mortalidad aceptables por debajo del 5%. Además para lograr bajos índices de morbilidad y mortalidad se requieren técnicas quirúrgicas altamente estandarizadas y un estrecho cuidado perioperatorio (6). En los resultados obtenidos de la técnica influye el volumen de operaciones complejas en los hospitales. Así, la DPC presenta una mortalidad hospitalaria pequeña, siempre que el cirujano practique más de cinco DPC anuales (17). 4 Pero a pesar de los tremendos refinamientos en la técnica quirúrgica y el mejor manejo de las complicaciones durante las últimas décadas, la morbilidad postoperatoria sigue siendo de hasta el 50% (6). Las complicaciones tras una cirugía de resección pancreática son muy variadas e incluyen, además de las complicaciones médicas y quirúrgicas comunes a las que pueden aparecer en cualquier postoperatorio de cirugía abdominal mayor (Clasificación de Clavien-Dindo), otras pertenecientes a un grupo específico en relación a estos procedimientos, como son: fístula pancreática (FP) (4), hemorragia postpancreatectomía (HPP) (5) y retraso del vaciamiento gástrico (RVG) (3) según definieron el grupo de expertos del “International Study Group of Pancreatic Surgery” (ISGPS). La supervivencia del CP en la población se ve modificada por muchos factores, como la edad, el sexo, el estilo de vida, la salud en general de cada paciente, y otros factores más concretos como, el tipo, la estadificación en el momento del diagnóstico, el nivel de albúmina sérica, el tamaño del tumor, la modalidad de tratamiento, y la disponibilidad y las diferencias en los sistemas de atención. Además, influyen otros elementos como la validez del registro de cáncer, la exhaustividad y la calidad de los datos de registro y la integridad del seguimiento (10). Siendo la supervivencia global a 5 años desde su diagnóstico del 5-10%, por lo que su detección tardía hace que la mayoría de ellos se presenten en estadios avanzados de enfermedad como se ha señalado previamente (18). 3. JUSTIFICACIÓN Las resecciones pancreáticas mayores son procedimientos que asocian una alta tasa de complicaciones postoperatorias. La mayor parte de indicaciones de nuestros pacientes son adenocarcinomas pancreáticos, cuyo tratamiento curativo en muchos casos pasa por esta técnica quirúrgica. Su supervivencia es limitada y si esto lo asociamos a las complicaciones de intervención, su esperanza de vida disminuiría drásticamente. Por tanto, el fin de mi TFG sería describir una muestra consecutiva de pacientes en un hospital de tercer nivel y corroborar que la morbimortalidad postquirúrgica se ajusta a los porcentajes de normalidad de otros grandes centros europeos. Además de establecer relaciones sobre qué factores de comorbilidad influyen más en los resultados de la cirugía pancreática, con el fin de mejorar la supervivencia en estos pacientes. 5 4. OBJETIVOS  Análisis descriptivo de los resultados obtenidos en una muestra consecutiva de pacientes sometidos a resecciones pancreáticas mayores.  Análisis descriptivo de las complicaciones postquirúrgicas precoces en relación a la técnica quirúrgica.  Analizar que variables y características de los pacientes intervienen más en la morbimortalidad postoperatoria a corto plazo de estos pacientes.  Comparar los resultados de nuestro hospital de estudio con otros hospitales de tercer nivel. 5. MATERIAL Y MÉTODOS 5.1. Tipo de análisis: estudio descriptivo observacional retrospectivo sobre una muestra obtenida de forma prospectiva. El estudio se ha realizado en el servicio de Cirugía General del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid (HURH). 5.2. Criterios de inclusión: se han incluido y seleccionado mediante reclutamiento consecutivo, todos los pacientes que fueron sometidos a cualquier tipo de resección pancreática mayor electiva (DPC, DPT y PD) con resección completada independientemente de su etiología. 5.3. Criterios de exclusión: pacientes con indicación de resección pancreática mayor pero que no se resecaron; pacientes sometidos a resecciones pancreáticas menores y a laparotomías exploradoras. 5.4. Muestra: un total de 46 pacientes referidos para la cirugía en el HURH, en los que se han recopilado diferentes datos a partir de sus historias clínicas. 5.5. Período de inclusión: desde septiembre de 2017 hasta abril de 2019. 5.6. Variables analizadas: A. Demográficas: edad, sexo, e índice de masa corporal (IMC) en el momento de la cirugía. B. Prequirúrgicas: comorbilidad de los pacientes seleccionados (fumar, beber alcohol, diabetes, dislipemia e hipertensión arterial), riesgo quirúrgico según la American Society of Anesthesiologists (ASA) (19), etiología (pancreática o no pancreática), sepsis preoperatoria, necesidad de prótesis biliar preoperatoria y neoadyuvancia. 6 C. En relación con la cirugía: técnica quirúrgica (DPC, DPT, PD con o sin esplenectomía) y reconstrucción (anastomosis del Wirsung, gástrica y biliar en un solo asa con o sin estar asociado a Braun o bien, reconstrucción en Y de Roux con un asa para el tracto bilio-pancreático y otro como asa alimentaria). D. Postquirúrgicas: tiempo hasta tolerancia y tiempo que requirió nutrición parenteral total (NPT): por protocolo del HURH, todos los pacientes con DPC o DPT se les inicia NPT en la unidad de reanimación postquirúrgica. Estancia en unidad de reanimación, estancia hospitalaria en planta (estas dos variables se expresaron en función de la mediana y rango intercuartílico puesto que su distribución no fue normal al utilizar el estadístico de Kolmogorov-Smirnoff) y presencia de complicaciones específicas de cirugía pancreática como son fístula, retraso del vaciado gástrico y/o hemorragia (véase tablas 1, 2 y 3 en anexo 1). Para diagnosticar la fístula se solicitó una analítica del líquido de drenaje quirúrgico en el 5º día postcirugía, incluyendo determinación de amilasa. Se confirmó fístula pancreática si superó en tres veces al límite alto en plasma de la normalidad (4). Los diferentes grados de severidad de estas complicaciones específicas, fueron establecidos siguiendo las definiciones del ISGPS. Del mismo modo, para la descripción de la severidad de las complicaciones generales se utilizó la Escala de Clavien-Dindo en el momento del alta (véase tabla 4 en anexo 1). Estableciendo dos grupos de complicaciones, leves o no complicadas (grados 1 y 2), y graves (grado 3 o mayor). Para el análisis descriptivo de las variables anteriormente mencionadas se utilizó el programa estadístico SPSS v21. 5.7. Análisis estadístico: se utilizará el programa estadístico SPSS 25 v21 para MAC (SPSS Inc®, Chicago III, EEUU). Las variables cuantitativas continuas se describen como media ± desviación estándar (DS) en caso de distribución normal, o como mediana y rango intercuartílico si la distribución no sigue una distribución normal, y para ello se utilizará la prueba de Kolgomorv-Smirnov. Las variables cualitativas se describen mediante frecuencias absolutas y relativas (%). Para la comparativa de medias de variables cuantitativas se utilizará la T-Student con valores distribuidos normalmente y la prueba de U-de Mann- Whitney si no había una distribución normal. Se utilizará la prueba de Chicuadrado para tablas de contingencia 2x2 o la prueba exacta de Fisher. En todos los test realizados se considerará significativo un nivel de confianza del 95% (p<0,05). Si fuera no significativo, se asignarán las siglas “ns”. 7 5.8. Cuestiones éticas: este trabajo se realizará siguiendo las recomendaciones de la Declaración de Helsinki 2009 y en concordancia con la legislación vigente (Real Decreto 223/2004 sobre ensayos clínicos, la Ley 14/2007 de investigación biomédica y la Ley 15/1999 de protección de datos de carácter personal). Para la realización de este estudio se ha asumido el Código de Buenas Prácticas Científicas Human Resources Strategy for Researchers HR STRATEGY (HRS4R). El estudio ha sido autorizado por el Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) del HURH de Valladolid con el CEIm: PI012-19. En todo momento se velará por el anonimato de los sujetos que intervienen (a cada paciente se le asignará un código para disociar en la base de datos la información recogida en el estudio de sus datos identificativos) y se tratará la información personal que se recabe de manera confidencial. 6. RESULTADOS: 6.1. Análisis univariante: Establecidos los criterios de inclusión y de exclusión de nuestro estudio contamos con un total de 46 pacientes, con 25 mujeres (54,3%) y 21 hombres (45,7%). La media de edad fueron 62,04 ± 10,78 años, con un rango de 41 (79 – 38). El 50% de pacientes tenían menos de 60 años. En referencia al peso de nuestros pacientes la medía fue 71,26 ± 11,13 kg, con un rango de 43,6 kg (95-51,4), y el IMC tenía una media de 26,31 ± 4,12. El 37% tenía un peso normal, un 28,3% sobrepeso I, un 17,4% sobrepeso II y el 17,4% restante eran obesos. Siendo un 63% con un IMC mayor o igual a 25. En cuanto a los hábitos tóxicos 28,3% fumaban y 19,6% bebían alcohol. Como comorbilidades, 32,6% eran HTA, 26,1% diabéticos y 26,1% dislipémicos. El riesgo quirúrgico según la ASA fue, I (6,5%), II (56,5%), III (37%). De los pacientes propuestos para la cirugía, el 71,7% presentaban patología pancreática y el 28,3% otras etiologías diferentes no pancreáticas. De estos, la mayor parte presentaban patología maligna (80,4%). Además, sólo un 6,5% tenía antes de la cirugía sepsis biliar, en cambio, un 65,2% de pacientes necesitaron una prótesis biliar preoperatoria. Ninguno requirió neoadyuvancia como tratamiento previo a la operación. Analizando la técnica quirúrgica llevada a cabo, la DPC fue la más realizada con un total de 38 pacientes (82,6%), mientras que la PD se realizó en 6 pacientes (13%) y la DPT en 2 pacientes (4,4%). La reconstrucción se realizó en un asa en un 89,7% y en dos asas en un 10,3%. Dentro de las reconstrucciones ninguna de ellas se añadió un Braun. 14 7. DISCUSIÓN En los últimos años las indicaciones para la cirugía pancreática han ido aumentado, principalmente por tres motivos. En primer lugar, porque los tumores malignos pancreáticos han pasado de ser una contraindicación para la cirugía a poder operarse (21); en segundo lugar, porque se operan tumoraciones que antes se diagnosticaban con menos frecuencia (17), y tercero, porque se operan pacientes de edades extremas, como en nuestro estudio con una edad máxima de 79 años, que coinciden con otros estudios (22). La resección pancreática es una cirugía con una mortalidad en la mayoría hospitales con un cierto grado de experiencia que no supera el 6% (23,24), pero incluso superiores en centros con menos experiencia. En este trabajo, probablemente limitado por el tamaño muestral, presentamos una mortalidad del 0%. En cambio, la morbilidad operatoria sigue siendo muy elevada, con unas cifras entorno al 50-60%, como sucedió en nuestro estudio, con un total de 63% (25). Al tratarse de una cirugía compleja con altas tasas de complicaciones, muchos autores consideran que se deben realizar en centros con alto volumen para disminuir la morbilidad postoperatoria (26,27). FACTOR DÍAS REA DÍAS POST-QX DÍAS TOLERANCIA DÍAS NPT media ds p media ds p media ds p media ds p TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DPC 2.79 1,38 ns 11,89 6,0 ns 5.32 3,5 ns 7,24 4,3 ns DPT 3,00 1,4 ns 9,50 5,5 ns 6,00 5,7 ns 5,50 7,7 ns PD 2,83 1,8 ns 8,83 4,8 ns 3,00 1,9 ns 3.17 3,6 ns COMPLICACIONES ESPECÍFICAS Gastroparesia Si No 3,83 2,44 1,9 0,9 0,002 17,75 9,15 7,17 3,19 0,000 10,36 3,32 2,0 1,3 0,000 12,00 4,88 4,9 2,6 0,000 Fistula pancreática Si No 3,67 2,52 2,01 1,00 0,014 16,08 9,91 8,0 3,8 0,001 7,55 4,30 4,1 2,7 0,005 8,64 6,15 6,4 3,4 ns Hemorragia Sí No 3,78 2,57 2,3 0,9 0,019 16,4 10,16 9,3 4,0 0,003 7,56 5,04 4,9 2,6 0,012 10,33 5,69 6,1 3,5 0,004 Tabla 8. Relación entre variables postoperatorias y otros factores. 15 De las tres principales técnicas quirúrgicas de resección pancreática, DPC, DPT y PD, la más frecuentemente realizada por nosotros coincidiendo con la literatura fue la DPC (23,26). En cuanto a la DPC, de las 38 que se realizaron se optó por una reconstrucción en un asa, prefiriendo no llevar a cabo ninguna anastomosis yeyunoyeyunal tipo Braun. Tanto es así que ninguna literatura apoya esta anastomosis tras una DPC, porque no disminuye el reflujo biliar, ni la incidencia del retraso en el vaciado gástrico según este estudio (27). Las variables demográficas como la edad y sexo de nuestros pacientes eran similares a las analizadas en otros artículos (23,28). En nuestro estudio el 50% de pacientes eran mayores de 60 años, y no se encontró diferencia significativa en la morbilidad lo que confirma lo hallado en la literatura (23,28). En cambio otros estudios que dividen a sus pacientes en menores y mayores de 70 años sí que encontraron una relación significativa con el porcentaje de complicaciones (22). En relación a las comorbilidades, la media del IMC fue parecida a la encontrada en otros estudios (23,28). Además, ni la HTA ni la diabetes, influían en ninguna de nuestras variables analizadas. En cambio, la dislipemia sí que fue significativa su relación con la hemorragia, como se observó en otros artículos (30). El hábito de fumar, como en cualquier otra cirugía genera un aumento de complicaciones y de morbimortalidad perioperatoria, tanto es así que en nuestro estudio se relacionó con un 69,2% de complicaciones Clavien, porcentaje parecido al de la literatura (31). Además, la combinación fumar y beber alcohol genera complicaciones graves, Clavien ≥ 3. Debido al potencial de morbimortalidad registrado en estas cirugías, no fue sometido a ellas ningún paciente con un ASA IV, puesto que el riesgo superaba al beneficio. El grado de ASA mayoritario encontrado en nuestros pacientes fue ASA II, coincidiendo con otros estudios (23,28). El total de complicaciones de algún tipo, independientemente de su etiología y gravedad, fue del 63%, y en concreto las complicaciones graves o Clavien ≥ 3 fue del 13%. En otros estudio observado, estos porcentajes son parecidos a los nuestros (28,32). La complicación específica más común fue la fístula pancreática (38,2%), seguido del retraso en el vaciado gástrico (35,4%) y de la hemorragia (26,4%). La incidencia de ellas varía mucho entre las series y el tipo de estudio, pero siendo siempre mucho más frecuente la fístula y el retraso en el vaciado gástrico como se vio en nuestro estudio 16 (28,33–35). La fístula pancreática se produjo en un 23,7% de todas las DPC y en un 50% de las PD. El retardo en el vaciado gástrico se produjo en un 28,9% de las DPC y en un 50% de las DPT. Y la hemorragia se produjo en un 21,1% de las DPC y en un 16,7% de las PD. Siendo nuestro estudio comparable con el publicado por Uzunoglu FG et al (36). La estancia postoperatoria tras una cirugía pancreática suele ser prolongada, superando la semana de duración. Así sucedió en nuestro análisis con una mediana de 10 días, muy parecida a otros estudios (26,37). En colación a esto, hace poco tiempo se han empezado a desarrollar programas llamados “fast track surgery” que intentan reducir la estancia hospitalaria, e incluso las complicaciones postoperatorias (26).Todas las complicaciones generales y específicas aumentaron los días postoperatorios, además del tiempo de inicio de NPT y tiempo hasta tolerancia, al igual que en diversos artículos (26,37). Por último, me gustaría comparar los resultados que hemos obtenido con un estudio alemán reciente publicado por el grupo de Krautz et al.(38) donde diferencian la morbimortalidad tras la cirugía entre hospitales que llevan a cabo un número elevado de cirugías pancreáticas al año y otros con menor volumen de las mismas. La mortalidad postoperatoria según en qué hospital se realice fue de 6,5% en los de alto volumen y del 11,5% en los de bajo volumen. Además, otro dato que analiza este estudio es la mediana de días tras la cirugía que permanecen sus pacientes en el hospital hasta ser dados de alta, siendo de 25 días para hospitales de bajo número de casos y de 20 para hospitales que operan con más frecuencia. Por tanto, podemos concluir que nuestro hospital donde hemos realizado el estudio estaría catalogado como un centro de bajo volumen (16 casos por año). En cambio, la mortalidad que obtenemos es del 0% y la mediana de hospitalización es de 12 días, que coincide más con los resultados que obtuvieron en centros de mayor volumen. 8. CONCLUSIÓN: La mortalidad tras una cirugía pancreática ha ido descendiendo a lo largo de las décadas, por el contrario, la morbilidad sigue siendo elevada, ya sea asociada a complicaciones generales de cualquier cirugía abdominal o complicaciones específicas derivadas de la resección pancreática. La continua mejora de los resultados obtenidos con esta cirugía se apoya en la introducción de técnicas más novedosas, pero sobre todo de un buen control y manejo perioperatorio. En tanto que los hábitos tóxicos y comorbilidades de nuestros pacientes influyen de manera notable en sus resultados. 17 También juega un papel muy importante el tipo de técnica quirúrgica realizada, el entrenamiento del cirujano y el número de pacientes que se opere en ese hospital. Por ello pensamos que es fundamental conocer los resultados de otros estudios y así poder comparar y lo más importante sacar conclusiones sobre qué factores influyen más en la morbilidad operatoria. En la literatura médica no hay demasiados estudios en este sentido, y por ello hemos considerado que nuestra experiencia podría ser de ayuda para mejorar los resultados obtenidos en las resecciones pancreáticas, en cuanto a morbimortalidad en un hospital de tercer nivel, para lograr una mejor supervivencia. 9. AGRADECIMIENTOS Quiero expresar mi agradecimiento a los Doctores D. Baltasar Pérez Saborido y D. Francisco Javier Tejero Pintor, por aceptar mi petición para realizar este TFG y por su colaboración, paciencia y atención. 10. BIBLIOGRAFÍA 1. Cancer of the Pancreas - Cancer Stat Facts [Internet]. SEER. [citado 26 de mayo de 2019]. Disponible en: https://seer.cancer.gov/ statfacts/html/ pancreas.html 2. Ruess DA, Makowiec F, Chikhladze S, Sick O, Riediger H, Hopt UT, et al. 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Anexo 3. CERTIFICADO DE VALIDACIÓN DEL CEIC. Anexo 4. PÓSTER. 22 Anexo 1. TABLAS COMPLICACIONES CIRUGÍA PANCREÁTICA. Tabla 1. Definición de la severidad de fístula pancreática (4). Valor de amilasa mayor a tres veces del límite alto de la normalidad. Persistencia de drenaje más de 3 semanas. Clínica relevante. Drenaje percutáneo o endoscópico. Sepsis. GS FÍSTULA BIOQUÍMICA. GS FÍSTULA GRADO B FGS FÍSTULA GRADO C Reintervención. Fallo de algún órgano. Muerte. 23 Anexo 1. TABLAS COMPLICACIONES CIRUGÍA PANCREÁTICA. DEFINICIÓN DEL GRADO DE RETRASO DEL VACIAMIENTO GÁSTRICO SEGÚN SEVERIDAD Grado Sonda nasogástrica Intolerancia digestiva oral Vómitos/ distensión abdominal Uso de procinéticos A 4-7 días o reintroducción después del 3º día postquirúrgico 7º día postquirúrgico ± ± B 8-14 días o reintroducción después del 7º día postquirúrgico 14º día postquirúrgico ± ± C >14 días o reintroducción después del 14º día postquirúrgico 21º día postquirúrgico ± ± Tabla 2: Definición del grado de severidad de retraso de vaciamiento gástrico (3). DEFINICIÓN DEL GRADO DE HEMORRAGIA SEGÚN SEVERIDAD Grado Tiempo, Localización, severidad Repercusión clínica Diagnóstico Terapéutica A Temprano, intraextraluminal, severidad media Buena Hemograma Ecografía o TC Ninguna B Temprano intraextraluminal, severo Media, rara vez amenaza la vida Hemograma Ecografía o TC Endoscopia Trasfusión Endoscopia terapéutica Embolización Relaparotomía UCI C Temprano/tardío, intra-extraluminal, severo Grave, amenaza la vida Hemograma Ecografía o TC Endoscopia Angiografía Trasfusión Endoscopia terapéutica Embolización Relaparotomía UCI Tabla 3. Definición del grado de severidad de hemorragia (5).