Comparación de la eficacia de dos métodos de inducción al parto en pacientes con cesárea anterior

COMPARACIÓN DE LA EFICACIA DE DOS MÉTODOS DE INDUCCIÓN DE PARTO EN PACIENTES CON CESÁREA ANTERIOR Presentado por: Raquel López Vélez y Daniel Moríñigo Mazo Tutorizado por: Cristina Álvarez Colomo Valladolid, Junio 2019 1 RESUMEN Objetivos: Un número cada vez mayor de las pacientes que se quedan embarazadas actualmente presentan una cesárea previa como antecedente. El manejo de la inducción del parto en estas pacientes reviste una mayor complejidad dado que se asocia con una mayor tasa de complicaciones. El objetivo de este estudio es la comparación de dos métodos de inducción del parto, siendo uno de ellos farmacológico (dinoprostona), en contraste con un método de inducción mecánico (el balón de Cook), con el fin de determinar cuál de los dos resulta más eficaz para este tipo de pacientes. Material y métodos: Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo, en el que se comparan dos métodos de inducción de parto empleados actualmente en el Servicio de Obstetricia del HCUV. Los criterios de inclusión son pacientes con gestación única, cesárea anterior, con bolsa íntegra y que necesitan maduración cervical. Se establecen dos grupos: por un lado, 24 pacientes inducidas con balón de Cook y por otro, 29 pacientes en las que se utilizó la dinoprostona. Se recogieron variables que tienen que ver con la inducción del parto, con el tiempo de inducción y con los resultados de la inducción. Para el análisis de las variables cuantitativas se utilizó la T de Student y la U de Mann-Whitney y para las variables cualitativas el Chi-cuadrado de Pearson. Resultados: Los factores relacionados con la vía final de parto (como la edad, los partos vaginales previos, la duración de la gestación y el peso del recién nacido) se encontraban distribuidos de manera homogénea en ambos grupos de inducción. Se encontraron diferencias significativas en los tiempos de inducción, siendo en el grupo de las pacientes inducidas mediante el balón de Cook significativamente mayor (p= 0.002), a expensas de un incremento del tiempo en la fase latente (p=0.027) .Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a la tasa de cesáreas (p=0.157), con una tasa global de cesáreas del 60.4%. Conclusiones: Ambos métodos de inducción parecen ser igualmente efectivos para las mujeres con una cesárea previa, sin embargo, el tiempo de inducción en las pacientes inducidas mecánicamente parece ser significativamente mayor. Por ello se propone como solución un cambio en el protocolo de inducción mecánica del parto. 2 INTRODUCCIÓN Debido al incremento de la inducción del parto en países industrializados, el encontrar métodos de inducción seguros y efectivos se ha convertido en un interés principal y objeto de investigación(1) . Dado que durante la década anterior se produjo un incremento en el número de cesáreas, un número cada vez mayor de las mujeres que se quedan embarazadas en la actualidad tienen el antecedente de cesárea previa. Dichas mujeres tienen mayor riesgo de presentar complicaciones(2). Se han descrito una serie de factores que podrían favorecer la probabilidad de parto vaginal después de una cesárea, entre ellos se encuentran: tener un parto vaginal previo, especialmente si este parto vaginal se produjo tras la cesárea, tener el cuello favorable a la exploración inicial, no presentar la indicación que ocasionó la cesárea anterior o una edad materna menor de 40 años, entre otros(3). Los factores asociados con una mayor probabilidad de parto vaginal cuando se induce el parto es similar para mujeres que han tenido una cesárea previa y las que no(4). En mujeres a las que se realiza una inducción tras un parto por cesárea, la probabilidad de parto vaginal parece ser similar ya hayan tenido uno o dos cesáreas previas(5). La tasa de éxito de parto vaginal en mujeres inducidas con cesárea anterior se encuentra entre el 71-75%(6). Alrededor del 25 por ciento de las mujeres con cesárea anterior requieren la inducción del parto debido a indicación médica(7). Sin embargo, el método de inducción al parto que presenta mayor probabilidad de parto vaginal aún no ha sido establecido(8). La evidencia de la que se dispone actualmente no es concluyente dado que no se han llevado a cabo estudios randomizados que comparen los resultados de la inducción del parto en mujeres con cesáreas previas. La información se encuentra limitada por hallazgos de estudios observacionales, los cuales tienen limitaciones, entre las que se encuentran una amplia variedad en los protocolos de los métodos de inducción y la gran heterogeneidad en las muestras de pacientes(9). Inducción del parto La inducción del parto consiste en provocar contracciones uterinas con el objetivo de conseguir un parto vaginal. El objetivo de esta es lograr el parto vaginal mediante métodos artificiales antes de que se dé el trabajo de parto de forma espontánea. La indicación de la inducción puede darse siempre y cuando los riesgos de la prolongación 3 del embarazo superen los riesgos asociados del trabajo de parto y el parto en sí mismo(10). Los métodos de inducción se clasifican según el estado del cuello uterino previo a la inducción del trabajo de parto mediante oxitocina. La valoración previa del cuello uterino antes de iniciar la inducción del parto es esencial, ya que la elección del método se basa en el estado cervical. Para la valoración del cuello uterino se utiliza el test de Bishop. En dicho test se evalúan la dilatación, el borramiento, la consistencia, la posición del cérvix, la longitud y el plano de Hodge estableciendo una puntuación del 0 al 16. Test de Bishop(11) Puntuación 0 1 2 3 Dilatación 0cm 1-2cm 3-4cm >4cm Borramiento 0-30% 40-50% 60-70% >70% Consistencia Dura Media Blanda Posición del cérvix Posterior Media Centrado Longitud 3cm 2cm 1cm Borrado Plano Hodge Libre I-II III IV Una puntuación en el test de Bishop ≤6 se considera, de forma general, un cuello uterino desfavorable para la administración de oxitocina, por lo que se recomienda en estos casos la maduración cervical antes del uso de oxitocina. Destacar que una longitud cervical de más de 28mm medida por ecografía transvaginal puede predecir la necesidad de maduración cervical(10) 4 Maduración cervical La maduración cervical es el procedimiento por el cual mediante el uso de diferentes métodos se propicia la evolución del cuello uterino hacia un estado más favorable para el parto vía vaginal. • Ante un cuello uterino desfavorable se utilizan agentes de maduración cervical tales como fármacos (prostaglandinas) o agentes mecánicos (balón de Cook y balón de Foley). • Ante un cuello uterino favorable se administran agentes farmacológicos vía sistémica (oxitocina) así como técnicas mecánicas tales como la amniorrexis. Maduración cervical farmacológica El uso de prostaglandinas para maduración cervical radica en las modificaciones que se dan en el mismo: por un lado, se disuelven las fibras de colágeno y por otro aumenta el contenido acuoso. Estos cambios hacen que el cuello se ablande y se distienda, favoreciendo el proceso de adelgazamiento y dilatación(10). • Prostaglandina E1 (misoprostol o Cytotec®) puede ser administrada vía vaginal, oral y sublingual. Habitualmente se administra vía vaginal (dosis 25-50mg). Mayores dosis se relacionan con una mayor tasa de partos, aunque pueden darse más complicaciones a nivel ginecológico y neonatal. • Prostaglandina E2 (dinoprostona o Propess®) son dispositivos de liberación retardada a dosis de 10mg, cuya principal indicación es cuando hay un aumento del riesgo de la actividad uterina. Las prostaglandinas pueden dar lugar a efectos secundarios, incluida la taquicardia, fiebre, escalofríos, vómitos o diarrea. Contraindicaciones de las prostaglandinas: ➢ El misoprostol está contraindicado en caso de que exista un aumento de riesgo de hiperestimulación uterina, esto es, cuando existe sobredistensión del útero (macrosomía, embarazo gemelar…), cuando hay riesgo fetal por patología prenatal o cuando hay cicatrices uterinas previas (en la mayoría de los casos por cesárea anterior), lo que aumentaría el riesgo de rotura uterina. En estos casos de riesgo, la prostaglandina indicada sería la dinoprostona, cuyo riesgo de hiperestimulación uterina y por consiguiente de rotura uterina es mucho menor. 5 ➢ Actividad uterina preexistente se considera contraindicación relativa, sobre todo si las contracciones son dolorosas y con duración de 10 minutos o si se ha administrado ya una dosis de prostaglandina previa(10). La prostaglandina podría llevar a una actividad uterina excesiva alterando la frecuencia cardiaca fetal, pudiéndose dar además otras complicaciones. Estas contraindicaciones no son absolutas. La decisión de administrar la prostaglandina debe ser individualizada según la paciente y el juicio clínico. Se recomienda vigilancia en la administración de prostaglandinas a mujeres con tendencia a la hipoglucemia o presencia de contracciones. Ante complicación grave, se debe retirar el fármaco. No se recomienda el uso de prostaglandinas en geles vaginales ya que se absorben de forma completa y su efecto es más difícil de revertir. Maduración cervical mecánica Los balones suponen una alternativa a las prostaglandinas para la inducción del parto y han sido utilizados para este propósito durante 50 años. Este método de inducción ha experimentado un renacimiento en la práctica clínica que se refleja en el aumento de publicaciones acerca de su uso en los últimos años. Los balones permiten una maduración del cérvix menos agresiva, sin riesgo de hiperestimulación uterina(1). El mecanismo por el cual estos métodos consiguen iniciar el trabajo de parto es la dilatación del cuello. En comparación con otros métodos, la incidencia de efectos secundarios es menor. Sin embargo, en muchas pacientes resulta incómodo y puede producir sangrado además del potencial riesgo de rotura de membranas(10). Los dos principales métodos de maduración cervical mecánica son el balón de Foley y el balón de Cook. Los dos se consideran igual de efectivos que las prostaglandinas. La inducción con catéter balón requiere una menor monitorización en comparación con las prostaglandinas. Sin embargo, se precisa oxitocina intravenosa en hasta el 85% de los casos para una adecuada inducción o aumento de las contracciones(1). • Balón de Foley: consiste en un balón único. Aunque se ha usado durante años, en los últimos años se está viendo desplazado por la más reciente aparición del balón de Cook. Cabe destacar que la mayoría de las publicaciones hasta la fecha incluyen este método de maduración cervical. • Balón de Cook: se trata de un doble balón. Para su colocación, se introduce la punta del catéter a través del orificio cervical interno (sin llegar a romper las 6 membranas) inflando posteriormente el globo (30-60ml de suero estéril) para conseguir así la maduración cervical. El otro balón ha de inflarse a la altura del orificio cervical externo, de manera que el cérvix uterino queda en toda su longitud alojado entre ambos balones. El balón debe permanecer unas 12 horas aproximadamente para inducir la maduración del cuello y debe ser retirado a las 24 horas si no ha resultado efectivo(2). Se sospechaba que el balón de Cook podía presentar mayor riesgo de infección, pero un metaanálisis que incluyó 5563 pacientes no demostró más riesgo de infección en comparación con otros métodos(10). No hay mucha literatura acerca de este método de inducción en pacientes con cesárea previa. Una ventaja potencial de cara al futuro es el posible uso ambulatorio del balón, ya que no precisa un seguimiento tan estrecho comparado con las prostaglandinas, ahorrando así tiempo de hospitalización(10). Contraindicaciones del Balón de Cook ➢ La placenta previa puede considerarse una contraindicación si durante la colocación del balón hay riesgo de alteración o sangrando de la misma. ➢ Si la paciente ya presenta rotura de membranas o se rompen durante el proceso de maduración con el balón, tanto la inserción como el mantenimiento del dispositivo mecánico puede ser contraindicación porque podría dar lugar a infección. A continuación, se expone una tabla comparativa del principal método farmacológico y mecánico que más se emplean en la práctica clínica habitual (tabla 1). Cuando la maduración cervical es favorable, se puede administrar oxitocina para producir las contracciones adecuadas para llegar a la fase activa de parto. La amniorrexis se considera un método mecánico de inducción y consiste en la rotura de membranas de forma artificial. Para poder realizar este procedimiento el cuello debe de estar dilatado al menos 3 cm. La desventaja de este método es el aumento del tiempo de bolsa rota, con mayor riesgo de corioamnionitis(10). 7 Tabla 1. Comparativa de dinoprostona con balón de Cook. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio descriptivo retrospectivo, comparando dos métodos de inducción de parto (dinoprostona o balón mecánico) empleados actualmente en el Servicio de Obstetricia del Hospital Clínico Universitario de Valladolid (HCUV). Los criterios de inclusión en el estudio son pacientes con gestación única, cesárea anterior, con bolsa íntegra y que necesitan maduración cervical en el momento de la inducción. Para hacer comparativas se establecen dos grupos: por un lado, 24 pacientes que fueron inducidas inicialmente con balón de Cook y por otro, 29 pacientes en las que se utilizó la dinoprostona. Los datos fueron recogidos a partir de las historias clínicas del HCUV de pacientes inducidas entre febrero de 2014 y octubre de 2018. En cuanto a los antecedentes de la mujer, se recogieron las variables edad (años), número de partos previos y patología obstétrica de interés. Ventajas Desventajas Indicación Coste Prostaglandina E2 (dinoprostona) Menor tiempo de inducción. Reducen la necesidad de oxitocina porque promueven la contracción uterina. Existe mínimo riesgo de rotura uterina. Riesgo de hiperestimulación uterina con anomalías de la FCF. Necesidad de monitorización después de la administración. Maduración cervical en cuello uterino desfavorable cuando existe riesgo de hiperestimulación uterina con o sin métodos mecánicos sobreañadidos. 53,94€ por dispositivo. Balón de Cook Se puede revertir la estimulación uterina. Seguro cuando hay riesgo potencial de descompensación fetal. No tiene necesidad de monitorización. No necesita refrigeración. Procedimiento incómodo. Maduración cervical en cuello uterino mínimamente dilatado (pero desfavorable) con o sin prostaglandina añadida. 36,55€ por dispositivo. 8 Las variables recogidas que tienen que ver con la inducción del parto fueron la edad gestacional calculada según la fecha probable de parto (semanas y días), Bishop previo a la maduración cervical, la indicación de la inducción y el método usado (dinopostrona o balón de Cook). Para constatar los resultados de la inducción con ambos métodos se recogieron las siguientes variables: en primer lugar, la entrada o no en fase activa. Se consideró fase activa de parto a partir de 4 cm de dilatación. Posteriormente, se recogieron variables para poder establecer el tiempo de los diferentes procedimientos durante la inducción, todas medidas en minutos. El tiempo de inducción se estableció a partir de la diferencia entre la fecha y hora de la administración de la dinoprostona o colocación del balón de Cook y la fecha y hora del parto. La duración de la fase latente se calculó a partir del tiempo transcurrido entre el inicio de la inducción y la entrada en fase activa. La duración del parto se estableció desde la hora de entrada en fase activa hasta la hora del parto. La duración del ingreso se obtiene mediante la diferencia entre la fecha del alta y la fecha del ingreso. Se recoge la vía del parto (vaginal o cesárea), uso de analgesia en fase latente y analgesia en fase activa, así como variables del recién nacido: peso al nacimiento (gramos), presencia de líquido meconial, necesidad de ph intraparto y ph en el momento del alumbramiento. En cuanto al análisis estadístico, se calculó la normalidad de las muestras recogidas. Se obtuvieron las medias con su correspondiente desviación estándar de las variables cuantitativas, así como las proporciones de las variables cualitativas. Para realizar comparaciones de ambas muestras, se utilizó la T de Student y U de Mann-Whitney para variables cuantitativas y la Chi-cuadrado de Pearson para variables cualitativas. La p que se establece para considerar las diferencias como estadísticamente significativas es p<0,05. Para la realización del análisis estadístico se utilizó el programa SPSS 22. Se obtuvo el consentimiento (con código PI 18-1135) por parte del comité de ética del Hospital Clínico Universitario para la recogida y uso de estos datos. 15 Por otro lado, resulta interesante el estudio de la utilización de analgesia en fase latente, puesto que es un indicador de dolor en la primera fase de la inducción. Las prostaglandinas inducen contracciones uterinas, por lo que sería esperable que estas pacientes necesitaran en un mayor número de casos analgesia. De hecho, en nuestro estudio fue necesaria la administración de Dolantina® en 10 de las pacientes inducidas con dinoprostona, a diferencia de 4 pacientes en el grupo del balón de Cook. Aunque estas diferencias no resultaron ser significativas. Sin embargo, hay estudios donde se observa que la inserción del balón de Cook resulta menos cómoda para las pacientes que el dispositivo de la dinoprostona(12), aunque en términos globales, el método mecánico es mejor tolerado por las pacientes en cuanto a dolor en fase latente. En cuanto a la duración y tiempos de inducción, tanto en la fase latente como en la duración total de la inducción se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Los tiempos de inducción de las pacientes inducidas mecánicamente fueron mayores que los de las pacientes inducidas farmacológicamente, siendo la duración media de 1413,2 minutos que contrastan con los 938,1 minutos de media del grupo de las pacientes inducidas con prostaglandinas. En el estudio se observa que esta duración prolongada de la inducción viene dada por un incremento de la duración de la fase latente, que fue de 1197,1 minutos en el balón, en comparación con 796,9 minutos en las pacientes inducidas con la dinoprostona. Esto podría deberse al protocolo de inducción de este hospital, puesto que el balón es colocado alrededor de las diez de la mañana de manera ininterrumpida hasta las diez de la noche, cuando es retirado para descanso de la paciente. Se podría proponer el ingreso de las pacientes para la inducción por la tarde, manteniendo de esta manera el dispositivo durante la noche de forma ininterrumpida, disminuyendo así la duración de la fase latente. Se han llevado a cabo estudios con el fin de reducir el tiempo de hospitalización en mujeres inducidas con métodos mecánicos. Se propone la maduración cervical domiciliaria, ya que el balón de Cook no requiere tantos controles cardiotocográficos al no estimular la dinámica uterina(10). 16 RESULTADOS NEONATALES Durante el parto pueden realizarse estudios de pH con el fin de asegurar el bienestar fetal. En la muestra se realizó pH intraparto al 24,5% de las pacientes inducidas, que supone el 38,5% de las pacientes inducidas con dinoprostona y el 61,5% de las pacientes inducidas con balón de Cook. Esta diferencia, aunque no es estadísticamente significativa (p=0,175), puede ser debido a que, para la realización del pH de calota es necesaria una dilatación mínima del cérvix. Esta dilatación es mayor en las pacientes inducidas mecánicamente al final de la fase latente. Además, también se midió el pH al alumbramiento, siendo la media de 7,26 en las mujeres inducidas con balón y de 7,25 en las inducidas con prostaglandinas. De esta forma, concluimos que no se evidencian signos de acidosis que indiquen sufrimiento fetal. A pesar de haber obtenido datos estadísticamente significativos hay que tener en cuenta las limitaciones del estudio, dado que se trata de un estudio observacional y retrospectivo, con un número muestral reducido (53 pacientes) que no nos permite estudiar complicaciones derivadas de ambos métodos de inducción, como es el caso de la rotura uterina. Por otra parte, cabe destacar las fortalezas de este estudio, donde todas las pacientes pertenecen al mismo hospital por lo que no hay diferencias en los protocolos de actuación. Asimismo, se han excluido pacientes que presentan contextos clínicos que requieren un manejo diferente para la inducción, como es, por ejemplo, la gestación múltiple o el parto prematuro. BIBLIOGRAFÍA 1. Rath W, Kehl S. The Renaissance of Transcervical Balloon Catheters for Cervical Ripening and Labour Induction. 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