Revisión sistemática sobre el uso de torniquetes en accidentes de montaña

Universidad de Valladolid Grado en Enfermería Facultad de Enfermería de Valladolid Curso 2023-2024 Trabajo de Fin de Grado REVISIÓN SISTEMÁTICA SOBRE EL USO DE TORNIQUETES EN ACCIDENTES DE MONTAÑA Clara Campos Alfaro Tutor: Pedro Campuzano Cuadrado RESUMEN Introducción: La encuesta de hábitos deportivos de 2022 situó el senderismo y montañismo como el deporte número uno en España. En un accidente de montaña podemos encontrar diversos tipos de paciente. Un caso con riesgo inminente de muerte sería, por ejemplo, aquel con hemorragia externa grave, amputación o politraumatizado. En esta situación se podría valorar el uso de un torniquete de forma precoz. Un torniquete es un dispositivo de compresión usado para controlar el flujo sanguíneo arterial y venoso a parte de una extremidad durante un período de tiempo. Objetivo: Analizar la evidencia actual sobre beneficios ofrecidos por el uso del torniquete como tratamiento precoz ante una hemorragia externa grave en entornos de montaña. Métodos: Se realiza una revisión sistemática conforme a las recomendaciones de la declaración PRISMA. Las bases de datos empleadas fueron PubMed, Dialnet, Scielo e Ibecs. La estrategia de búsqueda aplicada fue: “tourniquet AND (mountain rescue OR emergenc*) AND nurse”. Resultados: Se identificaron 1240 artículos, de los cuales 22 fueron incluidos en esta revisión sistemática. Todos ellos fueron evaluados utilizando los niveles de evidencia y grados de recomendación de Joanna Briggs. Por otro lado, cuatro de ellos fueron revisados con PRISMA y siete con STROBE. El resultado más significativo de este estudio es la evidencia encontrada sobre el uso de torniquetes en medios extrahospitalarios. Conclusiones: El uso precoz de un torniquete realizado por parte de personal sanitario en entornos extrahospitalarios está indicado ya que prevalecen los beneficios. Palabras clave: torniquete, rescate de montaña, emergencias, medicina de montaña. ABSTRACT Introduction: The 2022 sports habits survey placed hiking and climbing as the number one sport in Spain. We can find different patients in a mountain accident. An example of imminent risk of death could be the one with severe external bleeding, ampute or polytraumatized. Once in this scenario the early use of a tourniquet could be assessed. A tourniquet is a compression device used to avoid arterial and venous blood flow to an extremity during a specific period of time. Objetive: To analyse the verified evidence regarding the benefits that applying a tourniquet as an early serious external bleeding treatment offers in mountain environments. Methods: A systematic review was conducted following the PRISMA statement recommendations. The databases used were PubMed, Dialnet, Scielo e Ibecs. The following search strategy was used: “tourniquet AND (mountain rescue OR emergenc*) AND nurse”. Results: A total of 1240 articles were found, of which 22 were identified as relevant and included in the review. All of them were reviewed using the levels of evidence and grades of recommendation of Joanna Briggs. Moreover, four of them were reviewed with PRISMA and seven with STROBE. The most relevant result of this review is the evidence found about the use of tourniquets in prehospital situations. Conclusions: The early use of a tourniquet made by health care providers in prehospital situations is recommended since its benefits prevail. Key words: tourniquet, mountain rescue, emergency services, mountain medicine. ÍNDICE DE CONTENIDOS 1. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………… 1 1.1 La asistencia extrahospitalaria y los servicios de emergencias…….1 1.1.1. Contexto social ..…….…………………………………………2 1.2. Introducción al uso de torniquetes……………………………………. 3 1.3. Justificación………………………………………………………………4 2. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN Y OBJETIVOS……………..……………....5 2.1. Pregunta de investigación…………………….………………………..5 2.2. Preguntas secundarias de investigación….…………………………..5 2.3. Objetivos………………………………………………………………… 5 2.3.1. Objetivo general………………………………………………..5 2.3.2. Objetivos específicos…………………………………..………5 2.4. Esquema PICO…………………………………………………………..6 2.5. Hipótesis.....................................................…………........................6 3. METODOLOGÍA………………………….….…………….……………………….7 3.1. Diseño………………………………………………………………….....7 3.2. Cronograma.........................……………………................................7 3.3. Estrategia de búsqueda…………………………………………………7 3.4. Estrategia de selección………………………………..........................9 3.5. Herramientas para la evaluación de evidencia………………..……10 3.6. Síntesis de la evidencia................…………....................................10 3.7. Financiación y conflicto de intereses..........…………......................11 4. MARCO TEÓRICO……………………………………………..………………...11 4.1. Historia del torniquete.................................…….............................11 4.2. Colocación correcta del torniquete en una extremidad.……………12 4.3. Tipos de torniquete….…………………………………………………12 5. RESULTADOS……………………………………………………………………..14 5.1. Uso de torniquete en emergencias en medio extrahospitalario.….16 5.1.1. Relevancia del uso del torniquete.……………….…………16 I 5.1.2. Medicina de montaña ………………………………………..17 5.2. Torniquete de elección y otros elementos...............……………......18 5.3. Controversia sobre uso. Ventajas e inconvenientes…..……..........20 5.4. Papel de enfermería sumado a Equipos Médicos de Emergencias (EMS) ..……………………………………………………………………..23 5.5. Evidencia científica del uso de torniquetes en medio extra hospitalario………..……………………………………………….……..…24 6. DISCUSIÓN.........................................…......................................................25 6.1. Esquema DAFO: limitaciones y fortalezas.........…………………....27 6.2. Futuras lineas de investigación.............................………………....28 7. CONCLUSIONES……………………………………………..…………………..29 8. BIBLIOGRAFÍA.................................................………………………….........30 9. ANEXOS.........................................................……………….........................34 ÍNDICE DE ANEXOS Anexo 1. Niveles de evidencia de Joanna Briggs…….………………………….34 Anexo 2. Grados de recomendación de Joanna Briggs.……………………......35 Anexo 3. Niveles de evidencia y grados de recomendación de Joanna Briggs……………………….………………………….……………………..……… 36 Anexo 4. Plantilla PRISMA para revisiones sistemáticas.………………………38 Anexo 5. Evaluación de calidad según los 27 ítems de la plantilla PRISMA.……………….….………………………….………………………............42 Anexo 6. Plantilla STROBE para evaluación de la calidad de evidencia en estudios observacionales.…….…………………………………………………….43 Anexo 7. Evaluación de la calidad según los 22 ítems de la escala STROBE para estudios seleccionados.…….………………………………..…………….….46 Anexo 8. Plantilla de evaluación de evidencia según la guía CASPe.…….…..48 Anexo 9. Evaluación de evidencia CASPe.…….……………………………..….51 Anexo 10. Evaluación de calidad según escala PRISMA.…….…………….…52 Anexo 11. Tabla de resultados, resumen de artículos analizados .…….…..….53 II ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Esquema PICO..…….…………………………………………………..….6 Tabla 2. Criterios de inclusión y exclusión..…….………………………..……….10 Tabla 3. Principales torniquetes comercializados a destacar..…….……………13 Tabla 4. Razones para convertir o reemplazar torniquetes ..………..………….22 Tabla 5. Recomendaciones de conversión o reemplazo de torniquetes ..…….23 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Diagrama de Gantt.…….……………………………………………….…7 Figura 2. Diagrama de flujo PRISMA ..…….………………………………..…….15 Figura 3. Gráfico circular de porcentaje de artículos de cada base de datos.……….………………………………………………………………………….16 Figura 4. Porcentaje de grados de recomendación de acuerdo con Joanna Briggs..…….………………………………………………………………….……….24 Figura 5. Porcentaje de niveles de evidencia de acuerdo con Joanna Briggs ..…….………………………………………………………………………….24 Figura 6. Esquema DAFO ..…….………………………………………………….27 ÍNDICE DE ABREVIATURAS ABCDE: airway, breathing, circulation, disability, exposure. SNS: Sistema Nacional de Salud. BOE: Boletín Oficial del Estado. CCE: Centro Coordinador de Emergencias (Castilla y León). FEDME: Federación Española de Deportes de Montaña y Escalada. SACYL: Sanidad de Castilla y León. SEMEs: Servicio de Emergencia Médica Extrahospitalaria. SENAM: Sociedad Española de Medicina y Auxilio en Montaña. MARCH: massive bleeding, airway, respiration, circulation, head Injury/ hypothermia. III 1. INTRODUCCIÓN La ley 4/1986, del 25 de abril, General de Sanidad, determina que el Sistema Nacional de Salud (SNS) es la suma de servicios de salud de la Administración de Estado y de las Comunidades Autónomas. Esta incluye tanto funciones como prestaciones sanitarias cuya responsabilidad recae en los poderes públicos, encargada del adecuado desempeño del derecho a la protección de la salud (1). El SNS mantiene una estructura descentralizada que trata de adaptarse a las necesidades de salud de los distintos usuarios. De acuerdo con el BOE, cada Comunidad Autónoma va a ejercer las competencias asumidas en sus estatutos y aquellas que el estado les delegue. Podemos también encontrar en dicho boletín que incumbiría a la profesión de enfermería proporcionar cuidados en condición de equidad y accesibilidad, al igual que la prevención de enfermedades y accidentes, entre otras muchas competencias (2). 1.1. La asistencia extrahospitalaria y los servicios de emergencias En el SNS van a destacar dos grandes grupos: las unidades sanitarias hospitalarias y extrahospitalarias (2). La asistencia extrahospitalaria es aquella intervención sanitaria que se realiza antes de llegar a un centro sanitario. En España comienza de forma oficial su desarrollo y expansión en la década de los 80, conocida inicialmente como Servicio de Emergencia Médica Extrahospitalaria (SEMEs). Su desarrollo simultaneo en las diferentes comunidades autónomas ha desembocado en los servicios que hoy en día conocemos como Emergencias (3). De acuerdo con el Informe Anual del SNS de 2022 el 2.1% de los profesionales asistenciales de medicina del SNS trabajan en urgencias/ emergencias (112/061). Por otro lado, el número de profesionales de enfermería en este sector es algo más bajo, siendo el 1.4% (4). La demanda de asistencia por parte de los servicios de emergencias se cifra en 2021 en 8.7 millones, evolucionando de forma irregular en los últimos años, con tendencia al alza, quedando el pico máximo en el año 2020 con 9.1 millones (4). 1 1.1.1. Contexto social La encuesta de hábitos deportivos de 2022 situó en primera posición senderismo y montañismo, convirtiéndose en el deporte número uno en España. En total, 8.352.402 personas practicarían dichas actividades. Desde 2010 se calcula que ha aumentado un 200% en cuanto a participantes (5). La Sociedad Española de Medicina y Auxilio en Montaña (SEMAM) surge en Aragón. El 60% de todos los accidentes de montaña producidos en España tienen lugar en dicha comunidad autónoma, ocasionando un grave problema de salud pública (6, 7). De acuerdo con el BOE y la Federación Española de deportes de montaña y escalada (FEDME) el objetivo es proporcionar la mejor atención posible a una persona accidentada en montaña, ya que se ratifica el derecho a un servicio de rescate que cumpla unos estándares mínimos de calidad (2, 8, 9). La dificultad a la hora de consultar incidencia a escala nacional es evidente, ya que no existe un sistema de recogida de datos común y estándar. No hay unificación de datos por parte de los distintos equipos de rescate (10). En consecuencia al auge del senderismo y montañismo comentado anteriormente y de forma exponencial ha aumentado el número de accidentados. La repercusión de la medicina de montaña adquiere un nuevo rumbo en cuanto a relevancia, al igual que queda en evidencia la importancia de contar con equipos de rescate medicalizados (11). En cuanto a Castilla y León, el incidente más atendido por el Centro Coordinador de Emergencias (CCE) durante 2022 fueron los rescates de montaña. Se llegaron a coordinar desde el CCE 265 rescates, 193 de los cuales fueron en zonas de montaña. El equipo de rescate cuenta con un enfermero cuya intervención es de vital importancia en accidentes graves (12). En un accidente de montaña podemos encontrar diversos tipos de paciente. Un caso con riesgo inminente de muerte sería, por ejemplo, aquel con hemorragia externa grave, amputación o politraumatizado. En cuyo caso se podría valorar el uso de un torniquete de forma precoz (13). 2 1.2. Introducción al uso de torniquetes Un torniquete es un dispositivo, como por ejemplo una tira de tela o goma, que se envuelve de forma firme alrededor de una extremidad, ya sea pierna o brazo, para impedir el flujo de sangre de forma temporal hacia ese miembro (14). Es considerado un método efectivo para detener el sangrado en una extremidad (15). Los torniquetes han mantenido una rica tradición en el ámbito de la medicina militar. La utilización generalizada en situaciones de guerra dio lugar a un uso inadecuado debido a la aplicación incontrolada durante periodos largos de tiempo, causando graves complicaciones sistémicas. El mal uso desembocó en una controversia que ha perdurado en el tiempo. Dada esta situación su uso se abandonó parcialmente de forma temporal (16). El medio civil ha sido reticente a su uso, aunque parece que la aceptación del torniquete se ha ido extendiendo cada vez más. El hecho de controlar hemorragias externas ha adquirido una mayor importancia recientemente. Este crecimiento en cuanto a relevancia se aprecia al observar uno de los recordatorios más usados en el contexto del soporte vital traumatológico extrahospitalario a día de hoy, siendo este “MARCH” (hemorragia masiva/massive bleeding, vía aérea/airway, respiraciones/ respirations, circulación/circulation y traumatismo craneoencefálico, hipotermia/ head Injury, hypothermia). Esta denominación ha sustituido al “ABC” (vía aérea/ airway, respiración/breathing, circulación/circulation) usado anteriormente. Esta actualización deja en evidencia la importancia que se da a día de hoy al peligro de una hemorragia masiva no controlada por encima de otros muchos factores (16, 17). “MARCH” sería comparable y equivalente al “X-ABCDE”, denominación más usada en España. Anteriormente se usaba “ABCDE", pero tras la última revisión fue actualizado y se añadió como primer paso la contención de hemorragia externa grave, que correspondería a la X. Sus siglas pertenecen a hemorragia exanguinante, vía aérea, circulación, déficit neurológico y exposición en ese mismo orden (18). Por lo tanto, es un hecho que la hemorragia masiva es una amenaza principal y debe ser atendida de forma rápida y eficiente (19). 3 Tabla 2: Criterios de inclusión y exclusión en los que se basa la selección de artículos. Elaboración propia. 3.5. Herramientas para la evaluación de la evidencia La totalidad de artículos incluidos en esta revisión sistemática han sido valorados según los niveles de evidencia y grados de recomendación de Joanna Briggs (20, 21) (Anexos 1, 2). Se ha elaborado una tabla para poder llevar a cabo la clasificación de forma más visual (Anexo 3). La calidad de las revisiones sistemáticas ha sido evaluada según las recomendaciones PRISMA (22) (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) (Anexo 4). Consta de 27 ítems (Anexo 5). Por otro lado, se usó la herramienta STROBE (23) (Anexo 6), cuyo objetivo es establecer una lista de verificación compuesta por 22 ítems sobre elementos que deberían incluirse en investigaciones observacionales. Mayor puntuación significa mayor calidad de la investigación (Anexo 7). Por último, esta revisión ha sido realizada según PRISMA (22) (Anexo 10). Además se ha utilizado la herramienta CASPe (Critical Appraisal Skills Programme Español) (24) (Anexo 8), compuesta por 10 preguntas que tienen por objetivo ayudar a comprender y evaluar una revisión gracias a la lectura crítica (Anexo 9). 3.6. Síntesis de la evidencia La evidencia científica obtenida ha sido narrada y expuesta en el apartado de resultados. Por otra parte, ha sido resumida con el objetivo de ser CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Estudios en inglés o español. Estudios en idiomas distintos a ingles y español. Estudios realizados en los últimos 10 años. Estudios realizados antes de 2014. Aplicado a humanos. Estudios con poca evidencia científica. Artículos de accesibilidad gratuita a texto completo. Accesibilidad reducida, semipublicados, de poca calidad… Torniquetes en medio extrahospitalario. Torniquetes en medio hospitalario. 10 expuesta de forma clara y concisa en una tabla de resultados (Anexo 11). Dicha tabla se ha dividido en autores, año de realización, país, tipo de estudio (diseño), muestra del estudio y un breve resumen sobre los resultados más relevantes de cada artículo escogido. 3.7. Financiación y conflicto de intereses No hay existencia de financiación en relación a esta revisión sistemática. No se encuentran conflictos de interés por parte de los autores en relación con el presente artículo. Este trabajo no ha sido registrado. 4. MARCO TEÓRICO 4.1. Historia del torniquete Ha sido encontrada evidencia de la práctica de amputaciones desde la era neolítica, los primeros archivos para controlar hemorragias durante las mismas se remontan a la época greco-romana (16). El primer registro sobre el uso efectivo de un torniquete para controlar una hemorragia tras una herida fue realizado por un cirujano del ejercito francés llamado Etienne Morel y data de 1674. El término viene de “tourner”, que en español sería “girar”. Por otro lado y de forma anterior, diversos cirujanos usaban vendajes apretados proximales a heridas con el propósito de ayudar para posteriormente amputar ya en el año 1517. Desde el siglo XIX se empiezan a emplear con el objetivo de detener hemorragias de personas heridas en el campo de batalla (16, 17). Un torniquete es una especie de vendaje que aplicado a una parte del cuerpo detiene el flujo de sangre hacia esa parte (25). Se podrían definir como tiras de tela atadas de manera firme alrededor de un miembro para detener el sangrado gracias a la compresión de las arterias que irrigan la zona de la lesión (15). Posee una extensa tradición en el conocido como ámbito militar. A lo largo del tiempo distintas técnicas del ejército se han ido implementado en el 11 ámbito civil debido a la naturaleza de las lesiones (26). Hoy en día mantiene una aceptación creciente en entornos civiles (19). 4.2. Colocación correcta del torniquete en un extremidad El torniquete es una herramienta considerada rápida que se puede llegar a aplicar en un tiempo de 60 a 80 segundos (26). Tiene que ser colocado de forma correcta para así evitar cualquier tipo de secuela: directamente sobre la piel, 5-10 cm por encima de la herida sangrante de la extremidad (evitar colocación sobre articulaciones) y sin recubrir con vendaje compresivo. En una parte visible debe estar indicada la hora de inicio de isquemia. Si no resultase eficaz un primer torniquete, se podría colocar un segundo, siempre por encima del anterior (19). Una vez se controla la hemorragia en una extremidad se justifica un examen clínico rápido con el objetivo de evaluar lesiones asociadas. Tras un examen de pulsos distales se ha de realizar una exploración física detallada de estructuras óseas, nerviosas y de tejidos blandos. Por otro lado, con un paciente despierto y cooperativo se considera crucial realizar una evaluación del síndrome compartimental y un examen neurológico detallado de la extremidad que ha resultado lesionada (27). 4.3. Tipos de torniquete Un torniquete en una extremidad es aquel que se sitúa en un miembro del cuerpo (28). Hay diferentes modelos comercializados (15, 28-30), se ha llevado a cabo una breve descripción de los principales en la Tabla 3. La hemorragia de la unión se introdujo en la literatura en 2009 (30), se define como aquel sangrado desde la unión del torso con las extremidades, es decir, la base del cuello, el hombro, la axila, el perineo, las nalgas, el área de los glúteos y la ingle (15, 29). La hemorragia en estas áreas es potencialmente mortal y no se considera compatible con torniquetes tradicionales (30). Es por ello que se han desarrollado los torniquetes de unión (15), que han probado ser efectivos los últimos años. Estos deben retirarse dentro de las 4 h posteriores a la aplicación (29). Al igual que con los torniquetes de extremidad hay varios 12 modelos comercializados (15, 28-30) de los cuales se ha desarrollado una breve descripción en la Tabla 3. Tabla 3. Breve descripción de los principales torniquetes comercializados a destacar (15, 28-30). Elaboración propia a partir de Alonso-Algabarabel et al. (15). TIPOS DE TORNIQUETES BREVE DESCRIPCIÓN Torniquetes de extremidad CAT (Combat Application Tourniquet) Posee una correa que asegura firmemente la extremidad para de forma posterior acoplar un molinete de plástico (15, 29, 31). MET (Emergency & Military Tourniquet) Posee dos puntos de fijación para bloquear el molinete, uno ajustable y otro con velcro (15, 29). EMT (Emergency Medical Tourniquet) Torniquete neumático, parecido a un manguito de presión (15, 29). SWAT-T(Stretch Wrap and Tuck Tourniquet) Banda elástica que se envuelve alrededor de la extremidad y hace presión a través del estiramiento (15, 29). SOFTT (Special Operations Forces Tactical Tourniquet) Posee una correa estrecha con un clip de metal para asegurarla. Tiene dos puntos de fijación (15, 29). SOFTT-W (Special Operations Forces Tactical Tourniquet-Wide) Se implementó una correa más ancha que en SOFTT. El clip y el sistema de bloqueo son desmontables (15, 29). Torniquetes de unión CRoC (Combat Ready Clamp) Ejerce presión directa sobre una herida o indirectamente sobre hemorragias inguinales y axilares. Dispositivo unilateral (28-30, 32). JETT (Junctional Emergency Treatment Tool) Cinturón con dos almohadillas que se colocan alrededor de la pelvis. El molinete se aprieta con dos mangos en T. Compresión de una o ambas arterias femorales (30, 32). SJT/SAM-JTTM (SAM Junctional tourniquet) Cinturón con dos inflables neumáticos de compresión. En hemorragia axilar, hemorragia inguinal bilateral y estabilización pélvica. Uni o bilateral (30, 32). AAT (Abdominal Aortic Tourniquet) o AAJT (Abdominal Aortic and Junctional Tourniquet) Cinturón neumático en forma de cuña para hemorragia inguinal, axilar y pélvica (30, 32). iTClamp Hemorrhage Control System (Innovative Trauma Care) Pinza mecánica con agujas que sella aproximando firmemente los bordes de una herida (29). 13 5. RESULTADOS Un total de 22 artículos han sido incluidos en esta revisión sistemática (Figura 2). Gracias a la búsqueda inicial descrita previamente en el apartado de metodología, estrategia de selección, se han obtenido 1240 estudios de las bases de datos PubMed, Dialnet, Scielo e Ibecs. En la base de datos PubMed se obtuvieron 1010 artículos. El número fue reducido gracias a la aplicación de los distintos filtros y el uso de los criterios de inclusión y exclusión. Finalmente cumplieron todos los requisitos un total de 17 artículos, que representan un 77% de los registros que componen esta revisión (Figura 3). De Dialnet se extrajeron 94 artículos. Una vez aplicados los mismos criterios que en Pubmed, desarrollados en el apartado 3.4., se descartaron 90 artículos. El porcentaje de artículos usados en esta revisión sistemática es del 18% (Figura 3). En la base de datos Scielo se obtuvieron un total de 106 artículos, de los cuales finalmente no se usó ninguno ya que no pasaron el cribado. Por lo tanto, el porcentaje de estudios escogidos para realizar esta revisión es del 0%. Por último, en la base de datos Ibecs se recuperaron 30 artículos, de los cuales solo 1 cumplió los requisitos necesarios para aparecer en esta revisión. Es por ello que el porcentaje de artículos pertenecientes a esta base de datos es del 5% (Figura 3). El proceso de selección de la literatura que compone esta revisión sistemática se encuentra representado de forma esquemática en la Figura 2: 14 Figura 2. Diagrama de flujo PRISMA para seleccionar artículos a incluir en la revisión. Elaboración propia. 15 ! Registros identificados desde bases de datos: Bases de datos ( n=1240) Pubmed (n=1010) Dialnet (n= 94) Scielo (n=106) Ibecs (n= 30) Registros eliminados antes de su revisión: Registros eliminados por acceso no gratuito, idioma o no disponible texto completo (n = 762) Registros revisados (n=478) Registros excluidos (n=410) Duplicados en bases de datos (n= 121) Fecha (n= 289) Registros evaluados para elegibilidad (n=68) Registros excluidos (n=46) Título (n=27) Resumen (n=11) Diseño (n= 8) Registros incluidos en la revisión (n=22) Identificación de estudios de bases de datos y registros Incluidos Revisados Identificados La gran mayoría de los artículos que fueron finalmente seleccionados para la revisión provienen de la base de datos Pubmed, como se puede observar en la Figura 3. Figura 3. Porcentaje de artículos procedentes de las distintas bases de datos incluidas en la revisión sistemática. Elaboración propia. Los veintidós artículos tienen cómo finalidad dar respuesta a la pregunta de investigación. ¿Es adecuado el uso precoz de un torniquete realizado por parte de personal sanitario ante un paciente con hemorragia externa grave en extremidades, amputado o politraumatizado en emergencias en el medio montañoso? 5.1. Uso de torniquete en emergencias en medio extrahospitalario 5.1.1. Relevancia del uso del torniquete Las hemorragias externas incontroladas a causa de un traumatismo son una causa común de muerte evitable consideradas un problema de salud pública (15, 19, 26, 29, 30, 33, 34). De acuerdo con diversos autores, se considera que aproximadamente una cuarta parte de aquellas muertes causadas por hemorragias no controladas podrían haberse evitado (29, 33). Su uso en el hospital es rutinario para facilitar un campo quirúrgico libre de sangre (16). 16 5% 77% 18% Dialnet PubMed Ibecs Una hemorragia activa requiere de una intervención inmediata (33). El volumen sanguíneo circulante se puede perder en menos de cinco minutos, de forma que la intervención inmediata es crucial y puede generar una gran ventaja de cara a la supervivencia (29). Por lo general se aplica presión, se tapan heridas abiertas y/o se aplica un torniquete (26). Un torniquete es un dispositivo de constricción o compresión usado para controlar el flujo sanguíneo arterial y venoso a parte de una extremidad durante un período de tiempo (19, 35). Es una herramienta con diversos beneficios que ha sido extraída de la medicina militar táctica (26, 36, 37). Los torniquetes controlan una hemorragia mediante la oclusión de la arteria lesionada gracias a la aplicación de una presión circunferencial firme y constante proximal al lugar de la hemorragia (30). El uso de torniquetes estaría indicado en casos de amputación traumática, miembros catastróficos y hemorragia grave no controlada por presión directa o vendaje compresivo de acuerdo con Fernández Lerones et al. (19). Se considera que la presión correcta cuando se aplica un torniquete es la cantidad mínima que se necesita para producir un campo libre de sangre (38). De acuerdo con el estudio de Eilertsen et al. el 96% de los pacientes sobrevivieron en los casos en que se colocó un torniquete previo al inicio del shock en comparación con el cuatro por ciento de los pacientes a los que se les colocó más tarde. Siendo el tiempo promedio de aplicación del torniquete menor a dos horas (35). Wellme et al. considera que la tardanza a la hora de adoptar el uso del torniquete en el entorno civil se debe a la preocupación por ciertas complicaciones como daño nervioso, síndrome compartimental, amputación, lesiones vasculares y tisulares secundarias (39). 5.1.2. Medicina de montaña Las operaciones de rescate en montaña conllevan dificultades logísticas y ambientales con exposición a numerosos e importantes riesgos (40). 17 Van Oostendorp et al. considera que el control temprano de una hemorragia que permita llegar hasta la atención quirúrgica genera elevadas ventajas en cuanto a supervivencia (29). No hay evidencia de exposiciones superiores a seis horas en los reportes positivos de torniquetes utilizados en zonas no urbanas (41). Entre el 56% y el 87% de la mortalidad civil causada debido a una hemorragia traumática se produce antes de llegar a la atención definitiva (29). La colocación temprana del torniquete antes del inicio del shock aumenta considerablemente la supervivencia (35, 36). Las prioridades en atención extrahospitalaria incluirían minimizar mayores pérdidas de sangre, reposición de volumen, prevención de hipotermia y transporte rápido a un centro de referencia (30). La mayor parte de pacientes que han sufrido un accidente traumático podrían salvarse si se conseguía controlar la hemorragia y la presión arterial en menos de una hora (40). La realización de un torniquete de forma eficaz en una situación considerada estresante en un tiempo adecuado es más complejo (26). Wang et al. recalcan que el tiempo de aplicación de un torniquete en un escenario complejo simulado es más elevado que en un entorno controlado (31). Un tiempo de respuesta óptimo incluiría llegar al lugar donde ha tenido lugar el accidente, el tratamiento sobre el terreno y el traslado al hospital (40). En la última década muchos servicios médicos de emergencia (EMS) han llevado torniquetes comerciales de forma rutinaria, por lo que la aplicación de torniquetes extrahospitalarios ha ido en alza (27). Nerín et al. destaca que la incorporación de sanitarios en operaciones de rescate ha acortado tiempos de intervención médica a la vez que un tratamiento apropiado in situ ha disminuido tanto la morbilidad como la mortalidad en los accidentados (40). 5.2. Torniquete de elección y otros elementos La función de un torniquete es cohibir una hemorragia que pueda amenazar la vida de un sujeto (42). Entre las indicaciones principales para su uso se encuentran un shock hemorrágico, sospecha de lesión vascular, 18 sangrado continuo y amputaciones traumáticas parciales o completas (37). Wellme et al. considera como indicación principal en más del 50% de los casos una hemorragia potencialmente mortal (39). Los torniquetes en las extremidades han sido implementados en la atención extrahospitalaria civil (29, 37). De acuerdo con Scerbo et al. los torniquetes son eficaces a la hora de controlar una hemorragia causada por un traumatismo grave en las extremidades (43). Por otro lado, las opciones para detener una hemorragia traumática de tronco y de la unión en ámbito extrahospitalario están aún en evolución (29). Los apósitos hemostáticos son materiales de bioingeniería impregnados con agentes hemostáticos (30) y representan una opción valiosa en hemorragias externas cuando los torniquetes no son prácticos (42). El uso simultáneo de apósitos hemostáticos y torniquetes (de unión) puede actuar sinérgicamente para controlar la hemorragia (29, 30), ya que debido a la espera de acción de los agentes hemostáticos, estos deben emplearse como apoyo a los torniquetes una vez colocados (37). En cuanto a torniquetes de la unión y de acuerdo con el estudio de Flecha et al. los profesionales prefirieron el SJT al JETT, a pesar de que las tasas de éxito de ambos fueron bajas. El CRoC es considerado eficaz pero demasiado voluminoso (32). CroCTM necesitó más tiempo para colocarse que JETTTM (68 segundos contra 10 segundos) (29). El AAJT es el único dispositivo con contraindicación, ya que ejerce sus fuerzas compresivas sobre el abdomen. El SJT esta aprobado para estabilización pélvica (32). Es necesaria una mayor instrucción sobre torniquetes de unión antes de llevar a cabo una implementación generalizada (30). Los torniquetes en extremidades poseen un mayor recorrido (37). El torniquete de aplicación de combate (CAT) es el más usado en hemorragias exanguinantes (31, 37). De acuerdo con Wang et al. gracias a estudios sobre el uso y la evaluación de torniquetes se encontró que la tasa de efectividad del CAT fue del 79% (31). Los modelos CAT, EMT y SWAT-T son los que han demostrado mayor efectividad (15, 19). 19 servicios de emergencias a la hora de enfrentarse a situaciones adversas y adecuarse a la actuación precoz (34, 36). Por otro lado, Muysenwinkel et al. habla de equipos de emergencias no preparados para todo tipo de circunstancias (25). Van Oostendorp et al. menciona que un elevado porcentaje de la mortalidad civil por hemorragia traumática se produce antes de llegar a una atención definitiva (29). En esta misma linea, Nerín et al. destaca cómo ha disminuido tanto morbilidad como mortalidad en este tipo de pacientes gracias a la incorporación de personal sanitario en las labores de rescate (40). Además, se considera que tanto la medicalización de los rescates en montaña como la analgesia en los lugares de accidente son un derecho humano (30). Los tipos de torniquetes comercializados tienen diversas indicaciones de acuerdo con distintos autores (15, 28-30). Por el contrario, según Benitez et al. es necesario un mayor número de datos científicos para respaldar el posible uso de un torniquete específico sobre otro, ya que hay una gran ausencia de pautas (37). Spiegel et al. coincide con Chiara et al. en cuanto a que los apósitos hemostáticos representan una alternativa valiosa cuando los torniquetes no son prácticos (30, 42). Se destaca la posibilidad de un efecto sinérgico al combinar apósitos hemostáticos y torniquetes según lo mencionado por distintas fuentes (29, 30). Respecto a los torniquetes de unión, el estudio de Flecha et al. indica preferencia por el SJT a pesar de las bajas tasas de éxito de varios dispositivos, siendo el CRoC considerado eficaz pero voluminoso (32). Por último, en lo que concierne a los torniquetes usados en extremidades se destaca su amplio uso (31, 37). Destaca especialmente el modelo CAT, que ha demostrado una tasa de efectividad elevada (15, 19). Los modelos CAT, EMT y SWAT-T son considerados los más efectivos, según la literatura consultada (15, 19, 27, 29, 30, 37). 26 6.1. Esquema DAFO: limitaciones y fortalezas El esquema DAFO muestra debilidades y fortalezas de este estudio (Figura 7). La escasa disponibilidad de registros sobre rescates de montaña dificultó la búsqueda de forma notoria. Sin embargo, se pudo desarrollar el estudio sobre el uso de torniquetes en medio extrahospitalario gracias a la bibliografía disponible en las distintas bases de datos empleadas. Figura 7. Esquema DAFO. Elaboración propia. 27 6.2. Futuras lineas de investigación El uso de torniquetes en entornos montañosos no está ampliamente estudiado, ya que se valora globalmente el ámbito extrahospitalario. Es de interés e importancia que se considerasen distintas situaciones como área de investigación para abordar mejor este ámbito en un futuro. La mayoría de artículos incluidos en esta revisión no incorporan análisis comparativos que podrían resultar en una evaluación más completa de la eficacia de una intervención. Es por ello que sería interesante el desarrollo de nuevos estudios que valorasen casos clínicos y a su vez el resultado final desarrollado en el tiempo. En cuanto a las distintas intervenciones en montaña, en España carecemos de un registro oficial de los accidentes de este tipo. Se plantea como importante un desarrollo futuro en este ámbito para conocer la estadística y la relevancia de los casos más prevalentes. El foco para futuras investigaciones se puede depositar en el abordaje de las hemorragias de la unión y del tronco. Estas han sido mencionadas en este estudio a pesar de ser un tema sobre el que no se ha profundizado, no solo por no ser el objetivo principal sino por la escasa disponibilidad de estudios al respecto. Es un gran desafío en la atención traumatológica extrahospitalaria y por lo tanto sería un tema de estudio de gran relevancia para situaciones venideras. 28 7. CONCLUSIONES •El uso precoz de un torniquete realizado por parte de personal sanitario ante un paciente con hemorragia externa grave en extremidades, amputado o politraumatizado en emergencias en el medio montañoso estaría indicado debido a los beneficios encontrados en comparación a las pocas contraindicaciones y complicaciones derivadas directamente de su uso. •El uso de un torniquete estaría indicado en casos de amputación traumática, miembros catastróficos o bien hemorragias graves no controladas por presión directa o vendajes compresivos. El uso simultaneo de agentes hemostáticos y torniquetes es beneficioso. •A pesar de la larga tradición militar el uso en entornos civiles ha sido objeto de controversia debido a la relación entre torniquete y amputación, entre otros motivos. La mayoría de estudios describieron complicaciones con la aplicación de un torniquete pero no descartaron la lesión primaria como causa. •La existencia de diversos tipos de torniquetes es evidente. En cuanto a torniquetes de extremidades destaca el CAT por encima de los demás, a pesar de no quedar claro que comparaciones han usado los distintos estudios para dicha elección. En cuanto a torniquetes de unión, poseen distintas indicaciones y los autores destacan la necesidad de futuras investigaciones al respecto. •El factor tiempo es de gran relevancia en la atención extrahospitalaria por parte de los servicios de emergencias. La incorporación de personal sanitario en operaciones de rescate ha beneficiado la atención al paciente a la vez que ha disminuido la morbi-mortalidad. 29 8. BIBLIOGRAFÍA 1. Sistema Nacional de Salud [Internet]. Gob.es. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/ organizacion/sns/home.htm 2. Estado «BOE» núm. J, De de 29 de A. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad [Internet]. Boe.es. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/pdf/1986/BOE-A-1986-10499- consolidado.pdf 3. Emergencias. (n.d.). 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Prehospital control of life-threatening truncal and junctional haemorrhage is the ultimate challenge in optimizing trauma care; a review of treatment options and their applicability in the civilian trauma 31 setting. In Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine (Vol. 24, Issue 1). BioMed Central Ltd. 30. Spiegel, S., & Baker, A. M. (2023). EMS Junctional Hemorrhage Control. StatPearls Publishing. 31. Wang, X., Xia, D., Zhou, P., Li, G., & Wang, Y. (2021). Comparing the performance of tourniquet application between self-aid and buddy-aid: in ordinary and simulated scenarios. In Am J Transl Res (Vol. 13, Issue 6). 32. Flecha, I., Naylor, J. F., Schauer, S. G., Curtis, R. A., & Cunningham, C. W. (2018). Combat lifesaver-trained, first-responder application of junctional tourniquets: A prospective, randomized, crossover trial. Military Medical Research, 5(1). 33. Jones, A. R., Miller, J., & Brown, M. (2023). 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Medicalizar los equipos de rescate en montaña: justificación socio-económica en base a la evolución de la mortalidad en el Pirineo Central. 41. Holcomb, J. B., Dorlac, W. C., Drew, B. G., Butler, F. K., Gurney, J. M., Montgomery, H. R., Shackelford, S. A., Bank, E. A., Kerby, J. D., Kragh, J. F., Person, M. A., Patterson, J. L., Levchuk, O., Andriievskyi, M., Bitiukov, G., Danyljuk, O., & Linchevskyy, O. (2023). Rethinking limb tourniquet conversion in the prehospital environment. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 95(6), E54–E60. 32 42. Chiara, O., Cimbanassi, S., Bellanova, G., Chiarugi, M., Mingoli, A., Olivero, G., Ribaldi, S., Tugnoli, G., Basilicò, S., Bindi, F., Briani, L., Renzi, F., Chirletti, P., di Grezia, G., Martino, A., Marzaioli, R., Noschese, G., Portolani, N., Ruscelli, P., … Miniello, S. (2018). A systematic review on the use of topical hemostats in trauma and emergency surgery. In BMC Surgery (Vol. 18, Issue 1). BioMed Central Ltd. 43. Scerbo, M. H., Mumm, J. 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Systematic review of quasi-experimental studies. Level 2.b. Systematic review of quasi-experimental and other lower study designs. Level 2.c .Quasi-experimental prospectively controlled study. Level 2.d. Pre-post test or historic/retrospective control group study. Level 3. Observational – Analytic Designs Level 3.a. Systematic review of comparable cohort studies. Level 3.b. Systematic review of comparable cohort and other lower study designs. Level 3.c. Cohort study with control group. Level 3.d. Case – controlled study. Level 3.e. Observational study without a control group. Level 4. Observational–Descriptive Studies Level 4.a. Systematic review of descriptive studies. Level 4.b. Cross-sectional study. Level 4.c. Case series. 34 Anexo 2. Grados de recomendación de Joanna Briggs (21). Elaboración propia a partir de: https://jbi.global/sites/default/ files/2019-05/JBI-grades-of-recommendation_2014.pdf Level 4.d. Casestudy. Level 5. Expert Opinion and Bench Research Level 5.a. Systematic review of expert opinion. Level 5.b. Expert consensus. Level 5.c. Bench research/ single expert opinion. GRADES OF RECOMMENDATION Grade A: A ‘strong’ recommendation for a certain health management strategy where: 1. It is clear that desirable effects outweigh undesirable effects of the strategy. 2. There is evidence of adequate quality supporting its use. 3. There is a benefit or no impact on resource use . 4. Values, preferences and the patient experience have been taken into account. Grade B: A ‘weak’ recommendation for a certain health management strategy where: 1. Desirable effects appear to outweigh undesirable effects of the strategy, although this is not as clear. 2. Where there is evidence supporting its use, although this may not be of high quality. 3. There is a benefit, no impact or minimal impact on resource use. 4. Values, preferences and the patient experience may or may not have been taken into account. 35 Anexo 5. Evaluación de calidad según los 27 ítems de la plantilla PRISMA en las revisiones sistemáticas seleccionadas. Elaboración propia. REVISIONES SISTEMÁTICAS ÍTEMS T O T A L 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Alonso-Algarabel M, Esteban Sebastiá POR, Santillán-García A, Vilacandel R, González J, Castillo D. (15) ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✗ ✓ ✓ ✓ 26 Eliertsen K, Winberg M, Jeppesen E, Hval G, Wisborg T. (35) ✓ ✓ ✗ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 26 Benitez C, Ottolino P, Pereira B, Lima D, Guemes A, Khan M, Ribeiro Junior M. (37) ✗ ✓ ✗ ✗ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✗ 23 Chiara O, Cimbanassi S, Bellanova G, Chiarugi M, Mongoli A, Olivero G, Ribaldi S, Tugnoli G. (42) ✓ ✓ ✓ ✓ ✗ ✓ ✓ ✗ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✗ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✗ ✗ ✓ 22 Leyenda: -No ✗ -Si ✓ 42 Anexo 6. Plantilla STROBE para evaluación de la calidad de evidencia en estudios observacionales (23). Elaboración propia a partir de https://www.strobe-statement.org ITEM NUMBER RECOMMENDATION Title and abstract 1 (a) Indicate the study’s design with a commonly used term in the title or the abstract (b) Provide in the abstract an informative and balanced summary of what was done and what was found Introduction Background/rationale 2 Explain the scientific background and rationale for the investigation being reported Objectives 3 State specific objectives, including any prespecified hypotheses Methods Study design 4 Present key elements of study design early in the paper Setting 5 Describe the setting, locations, and relevant dates, including periods of recruitment, exposure, follow-up, and data collection Participants 6 (a) Cohort study—Give the eligibility criteria, and the sources and methods of selection of participants. Describe methods of follow-up Case-control study—Give the eligibility criteria, and the sources and methods of case ascertainment and control selection. Give the rationale for the choice of cases and controls Cross-sectional study—Give the eligibility criteria, and the sources and methods of selection of participants (b) Cohort study—For matched studies, give matching criteria and number of exposed and unexposed Case-control study—For matched studies, give matching criteria and the number of controls per case 43 Variables 7 Clearly define all outcomes, exposures, predictors, potential confounders, and effect modifiers. Give diagnostic criteria, if applicable Data sources/ measurement 8 For each variable of interest, give sources of data and details of methods of assessment (measurement). Describe comparability of assessment methods if there is more than one group Bias 9 Describe any efforts to address potential sources of bias Study size 10 Explain how the study size was arrived at Quantitative variables 11 Explain how quantitative variables were handled in the analyses. If applicable, describe which groupings were chosen and why Statistical methods 12 (a) Decribe all statistical methods, including those used to control for confounding (b) Describe any methods used to examine subgroups and interactions (c) Explain how missing data were addressed (d) Cohort study— If applicable, explain how loss to follow-up was addressed Case-control study—If applicable, explain how matching of cases and controls was addressed Cross sectional study—If applicable, describe analytical methods taking account of sampling strategy (e) Describe any sensitivity analyses Results Participants 13 (a) Report numbers of individuals at each stage of study—eg numbers potentially eligible, examined for eligibility, confirmed eligible, included in the study, completing follow-up, and analysed (b) Give reasons for non-participation at each stage (c) Consider use of a flow diagram Descriptive data 14 (a) Give characteristics of study participants (eg demographic, clinical, social) and information on exposures and potential confounders (b) Indicate number of participants with missing data for each variable of interest 44 (c) Cohort study—Summarise follow-up time (eg, average and total amount) Outcome data 15 Cohort study—Report numbers of outcome events or summary measures over time Case control study—Report numbers in each exposure category, or summary measures of exposure Cross sectional study—Report numbers of outcome events or summary measures Main results 16 (a) Give unadjusted estimates and, if applicable, confounder-adjusted estimates and their precision (eg, 95% confidence interval). Make clear which confounders were adjusted for and why they were included (b) Report category boundaries when continuous variables were categorized (c) If relevant, consider translating estimates of relative risk into absolute risk for a meaningful time period Other analyses 17 Report other analyses done—eg analyses of subgroups and interactions, and sensitivity analyses Discussion Key results 18 Summarise key results with reference to study objectives Limitations 19 Discuss limitations of the study, taking into account sources of potential bias or imprecision. Discuss both direction and magnitude of any potential bias Interpretation 20 Give a cautious overall interpretation of results considering objectives, limitations, multiplicity of analyses, results from similar studies, and other relevant evidence Generalisability 21 Discuss the generalisability (external validity) of the study results Other information Funding 22 Give the source of funding and the role of the funders for the present study and, if applicable, for the original study on which the present article is based 45 Anexo 7. Evaluación de la calidad según los 22 ítems de la escala STROBE para estudios seleccionados. Elaboración propia. ESTUDIOS OBSERVACIONALES ÍTEMS T O T A L 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Manteiga-Urbón J, Fernández- Méndez F, Otero-Agra M, Fernández-Méndez M, Santos- Folgar M, Insa-Calderon E. (26) ✓ ✗ ✓ ✓ ✗ ✗ ✓ ✗ ✗ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✗ ✓ ✓ ✗ ✓ 15 Wang X, Via D, Zhou P, Li G, Wang Y. (31) ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✗ ✓ ✓ ✓ ✓ ✗ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✗ ✗ 18 Flecha I, Naylor J, Schauer S, Curtis R, Cunningham C. (32) ✓ ✓ ✗ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 21 Jones A, Miller J, Brown M. (33) ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✗ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✗ ✗ ✓ 19 Morishita K, Marsushima K, Benitez Y, Ito K, Inoue S, Okada K, Hondo K, Kato N, Yagi M, Otomo Y. (34) ✓ ✓ ✗ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✗ ✓ ✗ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✗ ✓ ✗ ✗ ✓ 16 Wellme E, Mill V, Montana C. (39) ✓ ✓ ✗ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✗ ✓ ✓ ✓ ✗ ✓ 19 46 Scerbo M, Mumm J, Gates K, Love J, Wade C, Holcomb J, Cotton B. (43) ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✗ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✗ ✓ ✓ ✗ ✓ 19 Leyenda: -No ✗ -Si ✓ 47 Anexo 8. Plantilla de evaluación de evidencia según la guía CASPe (24). Elaboración propia a partir de https:// redcaspe.org/plantilla_revision.pdf LISTADO CASPe Preguntas de eliminación Respuesta 1. ¿Se hizo la revisión sobre un tema claramente definido? PISTA: Un tema debe ser definido en términos de: • La población de estudio.. • La intervención realizada.. • Los resultados ("outcomes") considerados. SÍ/ NO SÉ/ NO 2. ¿Buscaron los autores el tipo de artículos adecuado? PISTA: El mejor "tipo de estudio" es el que: • Se dirige a la pregunta objeto de la revisión. • Tiene un diseño apropiado para la pregunta. SÍ/ NO SÉ/ NO 48 Preguntas detalladas Respuesta 3. ¿Crees que estaban incluidos los estudios importantes y pertinentes? PISTA: Busca: • Qué bases de datos bibliográficas se han usado. • Seguimiento de las referencias. • Contacto personal con expertos. • Búsqueda de estudios no publicados. •Búsqueda de estudios en idiomas distintos del inglés. SÍ/ NO SÉ/ NO 4. ¿Crees que los autores de la revisión han hecho suficiente esfuerzo para valorar la calidad de los estudios incluidos? PISTA: Los autores necesitan considerar el rigor de los estudios que han identificado. La falta de rigor puede afectar al resultado de los estudios ("No es oro todo lo que reluce" El Mercader de Venecia. Acto II). SÍ/ NO SÉ/ NO 5. Si los resultados de los diferentes estudios han sido mezclados para obtener un resultado "combinado", ¿era razonable hacer eso? PISTA: Considera si: • Los resultados de los estudios eran similares entre sí. • Los resultados de todos los estudios incluidos están claramente presentados. • Están discutidos los motivos de cualquier variación de los resultados. SÍ/ NO SÉ/ NO 49 Preguntas sobre resultados Respuesta de forma desarrollada 6. ¿Cuál es el resultado global de la revisión? PISTA: Considera: • Si tienes claro los resultados últimos de la revisión. • ¿Cuáles son? (numéricamente, si es apropiado). • ¿Cómo están expresados los resultados? (NNT, odds ratio, etc.). Anexo 11: resumen de los artículos analizados. 7. ¿Cuál es la precisión del resultado? PISTA: Busca los intervalos de confianza de los estimadores. Anexo 11: resumen de los artículos analizados. Aplicabilidad de los resultados Respuesta 8. ¿Se pueden aplicar los resultados en tu medio? PISTA: Considera si: • Los pacientes cubiertos por la revisión pueden ser suficientemente diferentes de los de tu área. • Tu medio parece ser muy diferente al del estudio. SÍ/ NO SÉ/ NO 9. ¿Se han considerado todos los resultados importantes para tomar la decisión? SÍ/ NO SÉ/ NO 10. ¿Los beneficios merecen la pena frente a los perjuicios y costes? Aunque no esté planteado explícitamente en la revisión, ¿qué opinas? SÍ/ NO SÉ/ NO 50 Anexo 9. Evaluación de evidencia CASPe para esta revisión. Elaboración propia. LISTADO CASPe 1. ¿Se hizo la revisión sobre un tema claramente definido? SI 2. ¿Buscaron los autores el tipo de artículos adecuado? SI 3. ¿Crees que estaban incluidos los estudios importantes y pertinentes? SI 4. ¿Crees que los autores de la revisión han hecho suficiente esfuerzo para valorar la calidad de los estudios incluidos? SI 5. Si los resultados de los diferentes estudios han sido mezclados para obtener un resultado "combinado", ¿era razonable hacer eso? SI 6. ¿Cuál es el resultado global de la revisión? El uso de un torniquete en los casos indicados es beneficioso y de elección, existiendo poca evidencia de relación directa con complicaciones. 7. ¿Cuál es la precisión del resultado? No se encontró ningún estudio que diese más importancia a las contraindicaciones o complicaciones que a los beneficios del uso de un torniquete. 8. ¿Se pueden aplicar los resultados en tu medio? SI 9. ¿Se han considerado todos los resultados importantes para tomar la decisión? NO SÉ 10. ¿Los beneficios merecen la pena frente a los perjuicios y costes? SI 51