Estudio retrospectivo de tasa de éxito y factores asociados de la dacrocistorrinostomía laser convencional y sus modificaciones en un hospital de tercer nivel

Ana Berrocal Cuadrado 0 MÁSTER EN INVESTIGACIÓN EN CIENCIAS DE LA VISIÓN. TRABAJO DE FIN DE MÁSTER. ESTUDIO RETROSPECTIVO DE TASA DE ÉXITO Y FACTORES ASOCIADOS DE LA DACROCISTORRINOSTOMÍA LASER CONVENCIONAL Y SUS MODIFICACIONES EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL. PRESENTADA POR: Ana Berrocal-Cuadrado - Hospital Universitario Rio Hortega DIRIGIDA POR: Alicia Galindo-Ferreiro - Hospital Universitario Rio Hortega Iván Fernández-Bueno – Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada (IOBA), Universidad de Valladolid COLABORADORES Hortensia Sánchez-Tocino - Hospital Universitario Rio Hortega FECHA: 4 julio 2022 Curso académico 2021-2022 Ana Berrocal Cuadrado 1 ÍNDICE ABREVIATURAS…………………………………………………………………………Pág. 2 RESUMEN: ……………………………………………………………………………….Pág. 3 objetivo……………………………………………………………………………….Pág. 3 material y método……………………………………………………………………Pág. 3 resultados…………………………………………………………………………….Pág. 3 conclusiones…………………………………………………………………………Pág. 4 INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………Pág. 5 definición de las técnicas de DCR…………………………………………………Pág. 6 modificaciones de la técnica de DCRL…………………………………………..Pág. 10 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO……………………………………………………...Pág. 14 HIPÓTESIS……………………………………………………………………………...Pág. 14 OBJETIVOS……………………………………………………………………………..Pág. 15 MATERIAL Y MÉTODO………………………………………………………………..Pág. 15 criterios de inclusión y exclusión………………………………………………….Pág. 15 recogida de datos………………………………………………………………….Pág. 15 definiciones…………………………………………………………………………Pág. 16 análisis estadístico…………………………………………………………………Pág. 16 RESULTADOS………………………………………………………………………….Pág. 17 DISCUSION……………………………………………………………………………..Pág. 21 limitaciones del estudio……………………………………………………………Pág. 24 CONCLUSIONES………………………………………………………………………Pág. 24 AGRADECIMIENTOS……………………………………………………………….....Pág. 24 REFERENCIAS…………………………………………………………………………Pág. 25 ANEXOS…………………………………………………………………………………Pág. 28 anexo I………………………………………………………………………………Pág. 28 Ana Berrocal Cuadrado 2 ABREVIATURAS OAVL: obstrucción adquirida de la vía lagrimal MMTC: mitomicina IB: intubación canalicular DCRL: dacriocistorrinostomía laser DCRL + MMTC: dacriocistorrinostomía laser con MMTC intraoperatoria DCRL + IB: dacriocistorrinostomía laser con intubación DCRL + IB + MMTC: dacriocistorrinostomía laser con MMTC intraoperatoria e intubación DCRLend-amp: dacriocistorrinostomía láser asociada a ampliación de ostium con endoscopio DCRLend-amp + MMTC: dacriocistorrinostomía láser asociada a ampliación de ostium con endoscopio con MMTC intraoperatoria DCRLend-amp + MMTC + IB: dacriocistorrinostomía láser asociada a ampliación de ostium con endoscopio con MMTC intraoperatoria e intubación endDCRL: dacriocistorrinostomía láser endoscópica mecánica asociada a láser endDCRL + IB: dacriocistorrinostomía láser endoscópica mecánica asociada a láser con intubación DCRend: dacriocistorrinostomía endoscópica PR: estudio prospectivo RP: estudio retrospectivo p: cirugía primaria r: cirugía de revisión DE: Desviación estándar. Ana Berrocal Cuadrado 3 RESUMEN OBJETIVO Estudiar la tasa de éxito de la dacriocistorrinostomía laser (DCRL) clásica/convencional y modificaciones, comparándolas con la dacriocistorrinostomía endoscópica manual (DCRend). MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio retrospectivo de pacientes intervenidos por obstrucción adquirida de la vía lagrimal (OAVL) entre los años 2000 y 2021 en un hospital de tercer nivel, mediante DCRL y modificaciones, así como de DCRend. Se recogieron datos demográficos, lateralidad y patología asociada. Durante la cirugía se recogieron datos como la intubación (IB), uso de mitomicina (MMTC) y hallazgos intraoperatorios (oftalmológicos y otorrinolaringológicos, datos de la anatomía de la cavidad nasal), asi como las complicaciones. Se registraron los datos en la visita 0, al mes, 3 meses, 6 meses y al año de la cirugía. En cada visita se a realizó siringación de la vía (permeable/no permeable) y a encuestar al paciente sobre el lagrimeo subjetivo (si/no). Se definió éxito subjetivo-funcional como ausencia de epifora, según el paciente, y éxito objetivo-anatómico con siringación permeable. Los datos fueron recogidos utilizando una hoja de cálculo de Microsoft Excel ®. El análisis estadístico se realizó mediante el paquete estadístico para las ciencias sociales (SPSS 23) (IBM, New York, USA). RESULTADOS Incluimos 278 vías lagrimales con OAVL. 208 (74,8%) mujeres, 149 (53,5%) vías izquierdas y 218 (78,4%) unilaterales, con una edad media de 62.77 ± 15.14 años. Se realizaron 14 (5,05%) dacriocistorrinostomía laser (DCRL), 60 (21,58%) dacriocistorrinostomía laser con MMTC intraoperatoria (DCRL + MMTC), 15 (5,39%) dacriocistorrinostomía laser con intubación (DCRL + IB), 8 (2,87%) dacriocistorrinostomía laser con MMTC intraoperatoria e intubación (DCRL + IB + MMTC), 13 (4,67%) DCRL asociada a ampliación de ostium con endoscopio (DCRLendamp), 31 (11,15%) DCRL asociada a ampliación de ostium con endoscopio con MMTC intraoperatoria (DCRLend-amp + MMTC), 7 (2,51%) DCRL asociada a ampliación de ostium con endoscopio con MMTC intraoperatoria e intubación (DCRLend-amp + MMTC + IB), 13 (4,67%) DCRL endoscópica mecánica asociada a láser con intubación (endDCRL + IB) y 114 (41%) dacriocistorrinostomía endoscópica (DCRend). Ana Berrocal Cuadrado 4 La tasa de éxito anatómica al año, de la DCRL + MMTC + IB es 75%, seguida de la DCRLend-amp + MMTC + IB (71.4%), la DCRLend-amp + MMTC (71%), endDCRL + IB y DCRLend-amp (69,2%), DCRL + IB (66,7%), DCRL + MMTC (65,6%) y DCRL (50%), (p=0,713). La tasa de éxito anatómica al año de la DCRend es 77%. Existen diferencias entre las tasas de éxito anatómicas entre el 1 mes (89,6%) y 3 mes (77,4%), p=0,006, y entre el 3 mes (77,4%) y el 6 mes (67,1%), p=0.06. No hay diferencias de éxito entre el mes 6 (67,1%) y el año (59,8%), p=0,09. Se encontraron hallazgos intraoperatorios en 75 (26,98%) vías lagrimales y complicaciones postoperatorias en 27 (9,71%) Se utilizó MMTC en 123 vías lagrimales (44,2%). Del grupo con MMTC, el 68,3% (84) fueron éxito al año y del grupo sin MMTC el 72,9% (113) fueron éxito (p=0,229). En 147 casos (52,8%) se usó IB, siendo permeable al año el 72,7% (p=0,359). CONCLUSIONES La DCRL clásica/convencional obtiene la tasa de éxito más baja de las DCRL y modificaciones. Las modificaciones de la DCRL aumentan la tasa de éxito, pero no superan a la DCRend. Por lo tanto, los autores sugieren el uso de la DCRend de primera elección en los pacientes con OAVL, y en el caso de no poder realizar esta o de requerir el uso de láser, la opción sería DCRL + IB + MMTC. PALABRAS CLAVE: Dacriocistorrinostomía láser, dacriocistorrinostomía endocanalicular, dacriocistorrinostomía láser modificada, obstrucción adquirida vía lagrimal. Todos los dibujos son de realización propia del autor. Ana Berrocal Cuadrado 5 INTRODUCCIÓN En la obstrucción adquirida de la vía lagrimal (OAVL) se produce una obstrucción a nivel del ducto lagrimal (Fig. 1), impidiendo el paso de la lágrima hasta el meato inferior en la cavidad nasal. El tercio distal del conducto nasolagrimal es el área de obstrucción más común (1). Se presenta con mayor frecuencia en mujeres, generalmente en pacientes adultos alrededor de la quinta o sexta década de vida (1). Figura 1: Esquema del drenaje de la lagrima. La OAVL se clasifica en: - OAVL primaria, que tiende a asociarse con un proceso fibroinflamatorio como consecuencia de una inflamación crónica (1). - OAVL secundaria, que puede ocurrir debido a una gran variedad de causas de etiología inflamatoria, traumática, mecánica o infecciosa (1). Ambos tipos de OAVL se asocian típicamente con lagrimeo excesivo (epifora obstructiva), dacriocistitis (2), y conjuntivitis (1,2). La incidencia de la OAVL varía entre el 3-6% y aumenta con la edad (2). La etiología de la OAVL es desconocida. Algunos estudios refieren asociación con el herpes simple corneal o con tratamientos tópicos (glaucoma) (1). Además, algunas enfermedades como alergias ambientales, sarcoidosis, granulomatosis de Wegener y linfoma, pueden estar asociados con OAVL (1,2). El tratamiento de elección es quirúrgico (1,3), siendo la dacriocistorrinostomía (DCR) el procedimiento gold standard (3). Esta técnica crea una vía alternativa para el drenaje de la lágrima al desarrollar una nueva conexión entre el saco lagrimal y la cavidad nasal, a nivel del meato medio. Esta nueva ruta evita la parte distal obstruida del conducto nasolacrimal (1,3). Ana Berrocal Cuadrado 6 En 1894, Cadwell (4) describió el abordaje endonasal, lo que hoy conocemos como dacriocistorrinostomía endoscópica (DCRend), que en aquel momento se realizaba sin endoscopia. Aunque el acceso al saco lagrimal desde la fosa nasal es más directo, con una menor invasividad de tejidos y una mayor preservación de la función de bombeo del músculo orbicular periocular, la dificultad en la visualización hizo que se desarrollara la DCR externa (DCRext), publicada por Toti (5) en 1904, quien esquematizó la realización del ostium en el hueso preservando la mucosa nasal y posteriormente dejando un tampón entre la mucosa nasal y el saco. Casi veinte años más tarde, Dupuy-Dutemps (6) popularizó dicha técnica. Existen varias técnicas de DCR: la DCR externa (DCRext), la DCR endoscópica (DCRend) (7), y la DCR laser (DCRL) con sus modificaciones. A continuación, se describen las diferentes técnicas. Definición de las técnicas de DCR 1. DCR externa Descripción de la DCR externa Tras una incisión cutánea con un bisturí frío del 15, medial a la vena angular, a nivel del ligamento cantal medial, se diseca el musculo orbicular con tijeras Westcot hasta encontrar la cresta lacrimal. Tras lo cual, se realiza una osteotomía del hueso lacrimal accediendo a la cavidad nasal con unas pinzas tipo Kerrison. Posteriormente, se abre el saco lagrimal y la mucosa nasal (Fig. 2), realizando una unión de ambas mucosas (3). Por último, se procede a suturar la piel con seda de 6/0. La tasa de éxito a largo plazo, descrita en la literatura, de la DCRext se encuentra entre el 80- 99% (3,7,8). Figura 2: Esquema de la cirugía de dacriocistorrinostomía externa donde se muestra el saco lagrimal abierto y el hueso al fondo. Ana Berrocal Cuadrado 7 Ventajas y desventajas de la DCRext Como ventaja principal encontramos su tasa de éxito superior, con curva de aprendizaje menor y menor tiempo quirúrgico, comparándola con la DCRend (7,8). La DCRext, a pesar de ser muy efectiva, tiene algunos inconvenientes; - Las complicaciones estéticas de la incisión (7), aunque este tema puede ser discutible. - La alteración funcional transitoria del bombeo de la lágrima al dañar el músculo orbicular de forma transitoria (7). - Un mayor riesgo de hemorragia (7). 2. DCRend Descripción de la DCRend Desde la cavidad nasal y con la ayuda de un endoscopio, se crea una comunicación entre el saco lacrimal y la mucosa nasal a nivel del meato medio, realizando una apertura ósea (osteotomía) en el hueso lacrimal. En primer lugar, se introducen un algodón empapado en oximetazolina 0,5mg/ml en la cavidad nasal para realizar vasoconstricción. Con un cuchillete tipo Crescent se realiza una incisión en la mucosa nasal a nivel de la apófisis ascendente del maxilar. Después, se realiza una desperiostización de la zona con un desperiostizador tipo Freer y, con unas pinzas tipo Kerrison, anguladas a 45º, se realiza la osteotomía en el hueso lacrimal justo en la unión con la apófisis ascendente del maxilar (Fig. 3). La osteotomía suele tener un tamaño de unos 8mm. Por último, se abre el saco lagrimal con el mismo cuchillete Crescent. La DCRend tiene una tasa de éxito entre el 83-98% a los 6 meses (7,8). Figura 3: Esquema de la cirugía de dacriocistorrinostomía endoscópica donde se muestran la pinza Kerrison realizando la osteotomía. Ana Berrocal Cuadrado 8 Ventajas y desventajas de la DCRend La DCRend proporciona algunas ventajas sobre la DCRext: - Una buena visibilidad de la cavidad nasal y de la osteotomía realizada (9). - La ausencia de incisión en la piel, lo que elimina complicaciones estéticas (9). - Disminución de la manipulación del músculo orbicular y el tendón cantal medial, lo que evita su lesión (9). - Menor invasividad con menor sangrado y menor tiempo de recuperación postquirúrgico (7,10). Sin embargo, como toda técnica quirúrgica, tiene complicaciones e inconvenientes: - La invasión de estructuras adyacentes por mala visibilidad (9). - La formación de sinequias postoperatorias (9). - El aumento del costo de la cirugía con respecto a la DCRext y la curva de aprendizaje es mucho mayor (7,10). 3. DCRL clásica/convencional Descripción de la técnica de DCRL clásica Massaro y cols (11), en 1990, describieron la DCRL. Levin y cols (12) realizaron dicha técnica por primera vez en 1992, en cadáveres. Primariamente, se utilizo láser argón azul-verde de alta potencia (13). Existen otros tipos de láser en DCRL como el láser de titanil fosfato de potasio (KTP) (13), dióxido de carbono (CO) (13), holmio: YAG (Ho: YAG), neodimio: YAG (Nd: YAG) o C02-Nd: YAG16 combinados, y el laser diodo (14,15). Hoy en día, el láser mas usado en la DCRL es laser diodo (14,15). En la primera descripción de esta técnica se utilizaron fibras de 300nm, dicho calibre requería de una estructura metálica que podía llegar a dañar el canalículo. Actualmente, se usan fibras de 600 a 980nm que no requieren recubrimiento metálico, evitando complicaciones (14,16). Se puede realizar con anestesia general o local y sedación. Se colocan unas lentinas empapadas con un vasoconstrictor (oximetazolina 0,5mg/ml) en la cavidad nasal. Tras la dilatación de los puntos lacrimales y la instilación de viscoelástico por los canalículos para que estos no resulten afectados, se inserta una sonda de fibra óptica de láser diodo de 980nm a través de uno de los canalículos del paciente hasta llegar al saco lagrimal. Al mismo tiempo se visualiza todo el procedimiento mediante un endoscopio situado en el meato medio. Utilizando el equipo láser Intermedics, se aplica la energía láser diodo con una potencia de unos 10 Watios para crear una osteotomía entre el saco lagrimal y la cavidad nasal. Ana Berrocal Cuadrado 15 OBJETIVOS A.- OBJETIVO PRINCIPAL Evaluar la tasa de éxito objetivo y subjetivo de la DCRL clásica y sus modificaciones, así como de la DCRend en pacientes operados de OAVL en un hospital universitario de tercer nivel, realizadas durante un periodo de 21 años. B.- OBJETIVO SECUNDARIO Describir detalladamente las técnicas de la DCRL clásica, y modificaciones en pacientes operados de OAVL. MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio retrospectivo de pacientes intervenidos de OAVL entre los años 2000 y 2021 en el Hospital Universitario Rio Hortega de Valladolid (HURH), sometidos a DCRL y sus modificaciones, así como de DCRend. Este proyecto ha sido autorizado por el Comité Ético de Investigación del HURH y cuenta con el visto bueno de la Comisión de Investigación del IOBA (Anexos II y III). Criterios de inclusión y exclusión. Criterios inclusión: - Pacientes operados de OAVL por primera vez (cirugías primarias), mediante DCRend, DCRL y sus modificaciones. - DCRL y DCRend realizadas entre los años 2000 y 2021, en el servicio de oftalmología del HURH, Valladolid, España. - Periodo de seguimiento mínimo de 1 año. - Pacientes mayores de 18 años. Criterios de exclusión: - Otro tipo de cirugía de vías lagrimales asociadas. - Cirugías previas de DCR (cirugías de revisión). - Datos incompletos. - Cirugías no realizadas en nuestro centro. - Falta de seguimiento o documentación. - Pacientes menores de 18 años. Recogida de datos. Se recogieron los datos demográficos de cada paciente (sexo, fecha de nacimiento, edad y cuidad), lateralidad y patología asociada de la vía lagrimal (estenosis del punto lagrimal, obstrucción canalicular, etc.). Además, se recogieron datos de la anatomía de la cavidad nasal. Ana Berrocal Cuadrado 16 Respecto a la cirugía se recogieron la intubación (IB), la aplicación de mitomicina (MMTC) intraoperatoria y otros hallazgos presentados en la Tabla 2. Tabla 2. Hallazgos intraoperatorios oftalmológicos, otorrinolaringológicos y complicaciones postoperatorias. Hallazgos intraoperatorios Complicaciones postoperatorias Oftalmológicos Otorrinolaringológicos Obstrucción canalicular Desviación septal Sangrado Saco fibroso Cornete grande Pérdida del tubo Obstrucción punto lacrimal Poliposis nasal Dolor Saco polipoideo / Mucocele Bulla etmoidal Infección Ectropion punto lacrimal Cresta vomeriana Tumor/Fibrosis Cornete impactado Adenoides Otros Stent nasolarimal obstruido Sinequias nasales Hemangioma capilar Tabique convexo Membranas Saco superior Otros Otros Se registraron los datos en la visita preoperatoria o visita 0, al mes, a los 3 meses, a los 6 meses y al año. En cada visita se procedía a realizar siringación de la vía (permeable/no permeable) y a encuestar al paciente sobre el lagrimeo subjetivo (si/no). La siringación es el lavado de las vías lagrimales usando una cánula de vías lagrimales (cánula recta de Moira Visitec® - MedicalMix) para valorar la permeabilidad del conducto lagrimal hasta la nariz. Definiciones .- Éxito subjetivo-funcional: ausencia de epífora referida según el paciente. .- Éxito objetivo-anatómico: siringación permeable. .- Cirugía primaria (p), primera vez que se realiza una DCR. .- Cirugía de revisión (r) más de una DCR. Análisis estadístico Los datos fueron recogidos utilizando una hoja de cálculo de Microsoft Excel ®. Para el análisis estadístico se utilizó el Paquete estadístico para las ciencias sociales (SPSS 23) (IBM, New York, USA). Para variables cuantitativas con distribución normal calculamos la media y la desviación estándar. Si la distribución no es normal, calculamos la mediana, la amplitud intercuartil, el mínimo y el máximo. Para variables cualitativas calculamos las frecuencias y los Ana Berrocal Cuadrado 17 porcentajes de proporciones. Para comparar variables cualitativas utilizamos el Chi cuadrado y para variables cuantitativas, dependiendo que la distribución sea normal o no normal, utilizamos la T-Student o el test de Kruskal Wallis. La significación estadística se alcanzó con una p<0,05. RESULTADOS Se identificaron un total de 652 vías lagrimales sometidas a cualquier tipo de DCR desde enero 2000 a diciembre 2021. 351/652 fueron intervenidas mediante DCRend, DCRL clásica o sus modificaciones. 278/351 cumplían los criterios de inclusión para nuestro estudio (Fig. 7). Figura 7. Esquema del número de vías lagrimales que cumplen los criterios de inclusión. Finalmente, en el estudio incluimos 278 vías lagrimales con OAVL, que representan un 79,2% del total de vías lagrimales operadas en el área de salud del HURH, mediante las técnicas a estudio. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las técnicas a estudio en relación al sexo (p=0,733), ni a la edad (p= 0,445) (Tabla 3). Tabla 3. Características demográficas de las vías lagrimales operadas de dacriocistorrinostomía laser clásica (DCRL) y sus modificaciones y dacriocistorrinostomía endoscópica (DCRend) entre el 2000 y 2021, en el servicio de oftalmología del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid. Sexo Varón Mujer N (%) 70 (25,2%) 208 (74,8%) P<0,001 Lado derecho izquierdo N (%) 129 (46,5%) 149 (53,5% P=0,140 Bilateralidad Unilaterales Bilaterales N (%) 218 (78,4%) 60 (21,6%) P<0,001 Edad media Media años ± DE* 62,77 ± 15,14 P**=0,445 *DE: Desviación estándar. Ana Berrocal Cuadrado 18 La mayor tasa de éxito funcional / anatómica al año se obtiene con la DCRL + MMTC + IB (75% / 75%), seguida de la DCRLend-amp + MMTC + IB (42,9% / 71,4%) y la DCRLend-amp + MMTC (64,5% / 71%), (p>0,05) (Tabla 4). Tabla 4. Tasas de éxito funcional y anatómica de la dacriocistorrinostomía láser clásica (DCRL) y sus modificaciones entre los años 2000 y 2021, en el Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid. Globalmente, encontramos diferencias estadísticamente significativas de tasas de éxito anatómicas entre el 1er mes (89,6%) y el 3er mes (77,4%) con una p=0,006, y entre el 3er (77,4%) y el 6o mes (67,1%) con una p=0,06. Pero no hay significación entre el 6o mes (67,1%) y 1 año (59,8%), p=0,09 (Tabla 4). Obtuvimos una tasa de hallazgos intraoperatorios en la endDCRL, de un 91,67%, en comparación con media que fue del 17,07%. La tasa media de complicaciones postoperatorias fue del 8.54% (Tabla 5). Total (N) Tasa éxito Funcional 1 mes Tasa éxito Anatómica 1 mes Tasa éxito Funcional 3 mes Tasa éxito Anatómica 3 mes Tasa éxito Funcional 6 mes Tasa éxito Anatómica 6 mes Tasa éxito Funcional 1 año Tasa éxito Anatómica 1 año N éxito (%) N éxito (%) N éxito (%) N éxito (%) N éxito (%) n éxito (%) N éxito (%) N éxito (%) DCRL 14 13 (92,9%) 13 (92,9%) 11 (78,6%) 11 (78,6%) 9 (64,3%) 9 (64,3%) 7 (50%) 7 (50%) DCRL + MMTC 60 56 (93,3%) 55 (93,2%) 49 (80,3%) 51 (83,6%) 42 (68,9%) 44 (72,1%) 37 (60,7%) 40 (65,6%) DCRL + IB 15 14 (93,3%) 15 (100%) 11 (76,3%) 12 (80%) 11 (73,3% 11 (73,3% 10 (66,7%) 10 (66,7%) DCRL + MMTC + IB 8 8 (100%) 8 (100%) 8 (100%) 8 (100%) 7 (87,5%) 7 (87,5%) 6 (75%) 6 (75%) DCRLend-amp 13 12 (92,3%) 12 (92,3%) 10 (76,9%) 10 (76,9%) 10 (76,9%) 10 (76,9%) 8 (61,5%) 9 (69,2%) DCRLend-amp + MMTC 31 26 (86,7% 29 (93,5% 24 (77,4%) 28 (90,3%) 20 (64,5%) 25 (80,6%) 20 (64,5%) 22 (71%) DCRLend-amp + MMTC + IB 7 6 (85,7%) 7 (100%) 5 (71,4%) 6 (85,7%) 3 (42,9%) 6 (85,7%) 3 (42,9%) 5 (71,4%) endDCRL+ IB 13 11 (84,6%) 11 (84,6%) 9 (69,2%) 10 (76,9%) 8 (61,5%) 10 (76,9%) 7 (53,8%) 9 (69,2%) Total 164 152 (92,7%) 147 (89,6%) 138 (84,1%) 127 (77,4%) 124 (75,6%) 110 (67,1%) 110 (67,1%) 98 (59,8%) P valor 0,246 0,66 0,737 0,848 0,128 0,444 0,357 0,713 Ana Berrocal Cuadrado 19 Tabla 5. Hallazgos intraoperatorios, postoperatorios, tasa de complicaciones y permeabilidad anatómica al año de la dacriocistorrinostomía láser (DCRL), modificaciones, y DCRend. En el grafico 1 se observa la evolución en el tiempo de las tasas de éxito anatómica de las DCRL. Grafico 1. Tasa de éxito anatómica de la dacriocistorrinostomía láser (DCRL) y sus modificaciones. La DCRend obtiene una tasa de éxito anatómica del 77% al año, mientras que la DCRL y modificaciones del 65,5%, (p=0,026) (Tabla 6). Total (N) Hallazgos intraoperatorios Complicaciones postoperatorias Total Permeabilidad anatómica al año N (%) N (%) N (%) N éxito (%) DCRL 14 1 (7,14%) 1 (7,14%) 2 (14,28%) 7 (50%) DCRL + MMTC 60 1 (1,67%) 2 (3,33%) 3 (5%) 40 (65,6%) DCRL + IB 15 1 (6,67%) 3 (20%) 4 (26,67%) 10 (66,7%) DCRL + MMTC + IB 8 1 (12,5%) 1 (12,5%) 0 (0%) 6 (75%) DCRLend-amp 13 4 (30,77%) 3 (23,08%) 4 (30,77%) 9 (69,2%) DCRLend-amp + MMTC 31 10 (32,26%) 1 (3,23% 9 (29,03% 22 (71%) DCRLend-amp MMTC + IB 7 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 5 (71,4%) endDCRL+ IB 12 11 (91,67%) 3 (25%) 11 (91,67%) 9 (69,2%) Total DCRL 164 28 (17,07%) 14 (8,54%) 33 (20,12%) 98 (59,8%) DCRend 114 47 (41,23%) 13 (11,4%) 52 (45,61%) 87 (77%) Total 278 75 (26,98%) 27 (9,71%) 85 (30,58%) 195 (70,1%) Ana Berrocal Cuadrado 20 Tabla 6. Tasas de éxito anatómica y funcional de todas las variantes de la dacriocistorrinostomía láser (DCRL) comparadas con la dacriocistorrinostomía endoscópica (DCRend). Se utilizó MMTC en 123 vías lagrimales (44,2%), independiente de la técnica de DCR empleada. Del grupo con MMTC, el 68,3% (84) fueron éxito al año y sin MMTC el 72,9% (113) (p=0,229). De las 147 vías lagrimales con IB, en 134 (48,2%) se usó IB bicanalicular, siendo permeables un 74,1%, al año. En 13 (4,6%) se usó IB monocanalicular, con permeabilidad del 61,5% al año. De las 131 (47,1%) vías lagrimales sin IB, el 67,9% de ellas permanecieron permeables al año (Tabla 7). Sólo se encontraron diferencias significativas en la revisión al mes, a favor de la IB (p=0,027). No encontrándose diferencias a los 3, 6 meses, ni al año. Tabla 7. Permeabilidad anatómica de la vía lagrimal durante el seguimiento, según la intubación (agrupando tipos de IB), independiente de la técnica de dacriocistorrinostomía empleada. Tasa de éxito Total (N) Anatómica 1 mes Anatómica 3 meses Anatómica 6 meses Anatómica 1 año N (%) N (%) N (%) N (%) Intubación 147 145 (98,6%) 133 (90,4%) 115 (78,2%) 107 (72,7%) Sin intubación 131 122 (93,1%) 112 (85,4%) 100 (76,3%) 89 (67,9%) TOTAL 278 265 (95,3%) 245 (88,1%) 215 (77,3%) 195 (70,1%) P valor 0,027 0,210 0,669 0,359 Tasa éxito Total (N) Funcional 1 mes Anatómica 1 mes Funcional 3 meses Anatómica 3 meses Funcional 6 meses Anatómica 6 meses Funcional 1 año Anatómica 1 año N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) DCRL y modificadas 164 152 (92,7%) 147 (89,6%) 138 (84,1%) 127 (77,4%) 124 (75,6%) 110 (67,1%) 110 (67,1%) 98 (59,8%) DCRend 114 109 (95,6%) 114 (100%) 98 (86%) 106 (93%) 86 (76,1%) 92 (81,4%) 82 (72,6%) 87 (77%) TOTAL 278 259 (93,1%) 265 (95,3%) 227 (81,7%) 245 (88,1%) 196 (70,5%) 215 (77,3%) 180 (64,7%) 195 (70,1%) P valor 0,077 0,014 0,049 0,012 0,047 0,09 0,013 0,026 Ana Berrocal Cuadrado 21 DISCUSIÓN Generalidades En el Hospital Universitario Río Hortega, durante 21 años, se han realizado diferentes técnicas de DCR con ayuda endoscópica, como son: DCRend, DCRL clásica y modificaciones (DCRLend-amp y endDCRL, DCRL+ IB, DCRL + MMTC y asociación de ambas). Obtenemos la mayor tasa de éxito con la DCRend, seguida de la DCRL + MMTC + IB. La tasa de éxito menor se obtiene con la DCRL clásica. Demografía En nuestro estudio existe un mayor porcentaje de mujeres (74,8%) con OAVL, al igual que en la mayoría de artículos publicados (15,21,23,24). La edad media de nuestros pacientes resulta similar a la de otros estudios (15,19–23). Es importante destacar que tenemos el segundo tamaño muestral más grande de todos los estudios publicados de DCRL, tan sólo superado por Novak y cols (29) con 205 vías lagrimales. Además, nuestro tamaño muestral es el mayor de los estudios de DCRL modificada encontrados (Tabla 1). Disponemos de 168 DCRL, en 69 de cuales se realizó una DCRL modificada. Le sigue el estudio de Basmak y cols. (23) con 80 DCRL, de las cuales 42 son DCRL modificadas. Tipos de técnicas empleadas Realizamos análisis de ocho tipos de modificaciones de DCRL (DCRL, DCRL + MMTC, DCRL + IB, DCRL + MMTC + IB, DCRLend-amp, DCRLend-amp + MMTC, DCRLendamp + IB + MMTC, endDCRL + IB). Encontramos 55 artículos publicados de DCRL clásica, desde el año 2000 hasta la actualidad (17). Asimismo, existen publicados siete estudios de DCRLend (15,19–24), Entre ellos encontramos cuatro artículos que estudian la tasa de éxito de la DCRLendamp + IB (19,20,22,23), los tres restantes estudian la tasa de éxito de la DCRL-end- colgajos + IB (15,21,24). No hay resultados publicados de la endDCRL, puesto que es una modificación de los autores no publicada aún (17). Tres artículos (15,23,24) comparan la tasa de éxito entre DCRL clásica y una técnica de DCRLend. Uno (20), compara la tasa de éxito entre la DCRend y una técnica de DCRLend. Los tres restantes (19,21,22), describen una de las técnicas de DCRLend sin compararla. En este estudio se describen la DCRend y 8 técnicas de DCRLend comparándolas entre ellas. Ana Berrocal Cuadrado 22 Tasa de éxito La tasa de éxito anatómica más alta al año, la obtenemos con la DCRend (77%), siendo similar a otros estudios, aunque varía mucho entre artículos (63-96%) (7,8,10). La segunda mejor tasa de éxito de nuestro estudio es la DCRL + MMTC + IB (75%), similar a otros estudios publicados (59-94,11%) (7,16). Le siguen la tasa de éxito anatómica al año de las DCRLend-amp (DCRLend-amp + MMTC + IB (71,4%), DCRLend-amp + MMTC (71%), DCRLend-amp (69,2%)) que resulta ligeramente menor a la de otros artículos de DCRLend-amp + IB (89-92,85%) (19,20,22,23). Parecido sucede con la tasa de éxito anatómica al año de las demás modificaciones de la DCRL (50-71,4%), que son inferiores a otros estudios de DCRL modificada (75-92%) (15,19–24). Estas diferencias quizás se deban a que las muestras de pacientes, así como las técnicas quirúrgicas, no son homogéneas. Destacando la importancia de realizar estudios prospectivos y con criterios de inclusión iguales para hacer comparaciones entre ellos. La literatura reporta también la gran variabilidad en la tasa de éxito de la DCRL clásica (56,12-94,11%) (14–16,29) por las mismas razones. Nuestras tasas de éxito funcional son más bajas que las tasas de éxito anatómica para todas las técnicas, coincidiendo con otros estudios (15,19–24). Lo que sin duda, se debe a la asociación de patología de superficie anterior con lagrimeo reflejo (1), aunque este dato no ha sido valorado en este estudio. Hallazgos Obtenemos una tasa de hallazgos intraoperatorios del 17,07% y de complicaciones postoperatorias del 8,54% en las DCRL. Tan sólo en dos de los estudios de DCRL modificada se describen las complicaciones, no estando descritos los hallazgos intraoperatorios en ningún estudio. Estos autores obtienen complicaciones postoperatorias del 11,11% (21) (epistaxis), al 31,5% (19) (7,5% de sinequias, 4% laceración canalicular, 16% de extrusión del tubo, 10% de edema postoperatorio, 2% hematoma periorbitario, 2% conjuntivitis). Obtenemos una tasa de complicaciones con la DCRend del 11,4%, mayor que en la DCRL y modificaciones, parecido a otros estudios publicados (2-11,3%) (7,8,10). Nuestra complicación más frecuente fue el sangrado nasal, seguido de la infección y el crecimiento conjuntival alrededor del tubo. Todas ellas fueron complicaciones menores que se solventaron sin problema. Destacamos la tasa de hallazgos intraoperatorios alta (91,67%) en la endDCRL. Lo atribuimos a que lo autores realizan esta técnica propia, sin publicar, en anatomías Ana Berrocal Cuadrado 23 nasales difíciles. Este dato puede alterar los resultados, haciéndonos ver una tasa de éxito en esta técnica mucho menor a la real. Por lo tanto, debemos ser cautelosos al analizarla. Intubación La IB ha sido ampliamente estudiada en las cirugías de DCRext y de DCRend (18), sin evidencia clara de que la IB de rutina sea superior a la no IB. Sin embargo, la IB parece útil en pacientes con dacriocistitis aguda previa, mala creación del colgajo, cirugías de revisión, sangrado excesivo, enfermedad inflamatoria, sacos atróficos y alteraciones canaliculares (18). En este estudio, la tasa de éxito con IB (73%) es ligeramente superior a sin IB (67,4%), aunque no significativa. Sin embargo, otros autores recomiendan IB (18,26). Reforzando la necesidad de estudios prospectivos bien diseñados. Es muy complicado sacar conclusiones sobre el uso o no de IB, y requerimos de estudios randomizados. MMTC Una de las posibles causas de fallo en la DCRL es la reepitelización del ostium quirúrgico tras el uso del láser. Por ello, algunos autores han optado por el uso de la MMTC en el lugar de la osteotomía (27). Sin embargo, en nuestro estudio el uso de MMTC con independencia de la técnica quirúrgica, no aumentó la tasa de éxito, coincidiendo con estudios previos (25). Es muy difícil sacar conclusiones sobre el uso o no de la MMTC, por la gran variedad entre estudios, por lo que requerimos de estudios randomizados con y sin MMTC. Momento de fracaso de la cirugía La tasa de éxito, en nuestro estudio, baja bruscamente entre 1 y el 3 mes de seguimiento. Y lo hace lentamente entre el 3er y el 6o mes. A partir de los seis meses la tasa de éxito se mantiene estable. Creemos que pueda ser debido a que, entre el 1 y 3 mes, es cuando más cicatrización del ostium se produce, disminuyendo el tamaño del mismo. Proponemos que el seguimiento de los pacientes operados de DCR hasta los seis meses es suficiente para valorar la tasa de éxito final. La mayoría de los fallos de las DCRL están relacionadas con ostium pequeños, sinequias entre cornete medio y la pared lateral nasal, o bien crecimiento de tejido de granulación en el ostium (23). Tanto el daño tisular físico, como térmico del láser aumenta la actividad de los fibroblastos (15), promoviendo la cicatrización y contracción del ostium (19). Por lo tanto, cuanto menor energía láser usada menos inflamación (23). Ana Berrocal Cuadrado 24 Así, en nuestro estudio no variamos la potencia del laser, pero si disminuimos la cantidad de tiempo aplicado, puesto que optamos por el uso de ampliación del ostium de forma manual. Seguimiento Realizamos un seguimiento de 1 año a todos los pacientes y comparamos la tasa de éxito con estudios con tiempos parecidos (14–16,29), puesto que sabemos que la DCRL tiene altas de éxito iniciales altas cayendo en el tiempo. El seguimiento de los estudios publicados de DCRL modificada (15,19–24) es similar. Limitaciones Este estudio presenta algunas limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio de carácter retrospectivo, (30) pudiendo ser el registro de los datos incompleto o erróneo. Asimismo, las cirugías fueron realizadas por 5 cirujanos, aumentando la variabilidad de indicaciones y técnicas. Otra limitación es la variabilidad del numero de pacientes en los distintos grupos. Sería importante homogeneizar la muestra. Por último, la pérdida de seguimiento del 20,8%, que aunque tolerable, (30) es deseable que sea menor. CONCLUSIONES La DCRL clásica obtiene la tasa de éxito más baja de las DCRL y modificaciones. Las modificaciones de la DCRL aumentan la tasa de éxito, pero no superan a la DCRend. Por lo tanto, los autores sugieren el uso de la DCRend de primera elección en los pacientes con OAVL, y en el caso de no poder realizar esta o de requerir el uso de láser, la opción sería DCRL + IB + MMTC. AGRADECIMIENTOS Quisiera mostrar mi gratitud hacia las personas que han hecho posible llevar a cabo este estudio. En primer lugar, agradecer a la Dra. Alicia Galindo Ferreiro por su importante aporte y participación activa en el desarrollo de este Trabajo de Fin de Máster. También por haberme guiado en todo este proceso. Gracias al Dr. Iván Fernández Bueno por sus aportaciones en cuanto a gestión y revisión de cada paso del estudio. Agradecer también a la Dra. Hortensia Sánchez Tocino por su disposición y ayuda en cuanto a resultados y análisis estadístico. Por último, a mis compañeros por haberme facilitado el camino para la realización de este Máster en Investigación en Ciencias de Ana Berrocal Cuadrado 31 BG Revisión quirúrgica 1 Si 2 No BH Tipo de ingreso 1 CMA 2 Ingreso BI Fecha de la segunda intervención ingreso BJ Fecha de la segunda intervención DOSX1 BK Fecha de la segunda intervención alta BL Procedimiento 1a intervención 5 DCR laser 13 EndoDCR + laser BM Tipo de tubos 1 BiK 2 MonoK 3 Semicircular BN Mitomicina 1 Si 2 No BO Daciocistitis pre qx 1 Si 2 No BP Hallazgos intra qx OFT 1 Obstucción canalicular 2 Saco fibroso 3 Obstrucción punto lacrimal 4 Otras 5 Saco polipoideo/ Mucocele 6 Ectropion punto lacrimal 7 Cornete impactado 8 Stent nasolarimal obstruido 9 Hemangioma capilar 10 Membranas BQ Hallazgos intra qx ORL 1 Desviación septal 2 Cornete grande 3 Otros 4 Poliposis nasal 5 Bulla etmoidal 6 Cresta vomeriana 7 Adenoides 8 Sinequias nasales 9 Tabique convexo 10 Saco superior BR Complicaciones 1 Ninguna 2 Sangrado 3 Otros 4 Perdida del tubo 5 Dolor 6 Tumor 7 Infección BS Comentarios 1 MMTC 2 Tubos 3 Ambos BT Revisión 1 mes 1 VL permeable 2 VL no permeable BU Revisión 1 mes subjetivo 1 VL permeable 2 VL no permeable BV Revisión 3 meses 1 VL permeable 2 VL no permeable BW Revisión 3 meses subjetivo 1 VL permeable 2 VL no permeable BX Revisión 6 meses 1 VL permeable 2 VL no permeable BY Revisión 6 meses subjetivo 1 VL permeable 2 VL no permeable BZ Revisión 1 año 1 VL permeable 2 VL no permeable CA Revisión 1 año subjetivo 1 VL permeable 2 VL no permeable CB Revisión final 1 No lagrimeo 2 Lagrimeo CC Revisión final subjetivo 1 No lagrimeo 2 Lagrimeo CD Causa de fallo 1 Sinequia nasal 2 Obstrucción canalicular 3 Otros Ana Berrocal Cuadrado 32 CE Revisión quirúrgica 1 Si 2 No CF Tipo de ingreso 1 CMA 2 Ingreso CG Fecha de la segunda intervención ingreso CH Fecha de la segunda intervención DOSX1 CI Fecha de la segunda intervención alta CJ Procedimiento 1a intervención 5 DCR laser 13 EndoDCR + laser CK Tipo de tubos 1 BiK 2 MonoK 3 Semicircular CL Mitomicina 1 Si 2 No CM Daciocistitis pre qx 1 Si 2 No CN Hallazgos intra qx OFT 1 Obstucción canalicular 2 Saco fibroso 3 Obstrucción punto lacrimal 4 Otras 5 Saco polipoideo/ Mucocele 6 Ectropion punto lacrimal 7 Cornete impactado 8 Stent nasolarimal obstruido 9 Hemangioma capilar 10 Membranas CO Hallazgos intra qx ORL 1 Desviación septal 2 Cornete grande 3 Otros 4 Poliposis nasal 5 Bulla etmoidal 6 Cresta vomeriana 7 Adenoides 8 Sinequias nasales 9 Tabique convexo 10 Saco superior CP Complicaciones 1 Ninguna 2 Sangrado 3 Otros 4 Perdida del tubo 5 Dolor 6 Tumor 7 Infección CQ Comentarios 1 MMTC 2 Tubos 3 Ambos CR Revisión 1 mes 1 VL permeable 2 VL no permeable CS Revisión 1 mes subjetivo 1 VL permeable 2 VL no permeable CT Revisión 3 meses 1 VL permeable 2 VL no permeable CU Revisión 3 meses subjetivo 1 VL permeable 2 VL no permeable CV Revisión 6 meses 1 VL permeable 2 VL no permeable CW Revisión 6 meses subjetivo 1 VL permeable 2 VL no permeable CX Revisión 1 año 1 VL permeable 2 VL no permeable CY Revisión 1 año subjetivo 1 VL permeable 2 VL no permeable CZ Causa de fallo 1 Sinequia nasal 2 Obstrucción canalicular 3 Otros