Resultados a corto y largo plazo del tratamiento quirúrgico en el cáncer de páncreas

Universidad de Valladolid Facultad de Medicina UVa RESULTADOS A CORTO Y LARGO PLAZO DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN EL CÁNCER DE PÁNCREAS TRABAJO DE FIN DE GRADO Autor: ANA GARCÍA ASENJO Tutor: BALTASAR PÉREZ SABORIDO Departamento: Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Río Hortega (Valladolid) 1 ÍNDICE 1. RESUMEN ........................................................................................................ 1 2. INTRODUCCIÓN ............................................................................................. 2 3. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................... 5 4. OBJETIVOS ...................................................................................................... 5 5. MATERIAL Y MÉTODOS .................................................................................. 5 5.1 Tipo de análisis ........................................................................................... 5 5.2 Criterios de inclusión ................................................................................... 5 5.3 Criterios de exclusión ................................................................................. 5 5.4 Muestra ...................................................................................................... 5 5.5. Periodo de inclusión .................................................................................. 6 5.6 Variables analizadas ................................................................................... 6 5.7.Analisis estadísticos .................................................................................... 6 5.8. Cuestiones éticas ....................................................................................... 7 6. RESULTADOS .................................................................................................. 7 6.1 Análisis descriptivo ...................................................................................... 7 6.2 Análisis inferencial ..................................................................................... 11 7. DISCUSIÓN .................................................................................................... 17 8. CONCLUSIÓN ................................................................................................ 19 9. AGRADECIMIENTOS ..................................................................................... 19 10. BIBLIOGRAFIA ............................................................................................... 19 11. ANEXOS………………………………………………………………………………21 2 1. RESUMEN INTRODUCCIÓN: El cáncer de páncreas es una de las patologías que mayor mortalidad asocia considerándose la cuarta causa de muerte relacionada con el cáncer. El único tratamiento curativo consiste en la resección quirúrgica completa R0 que solo es posible en el 15-20 % de los pacientes debido a que en el momento del diagnóstico la mayoría están en estadios avanzados (5). Además, la compleja técnica quirúrgica asocia complicaciones como la hemorragia postoperatoria, retraso del vaciamiento gástrico y fístula pancreática que empobrecen más el pronóstico obteniendo datos de supervivencia a los 5 años de 3-15% (14). OBJETIVOS: Describir los resultados obtenidos de una muestra de pacientes con adenocarcinoma pancreático sometidos a DCP y establecer factores que condicionan la morbimortalidad, factores pronósticos a corto plazo y factores que condicionan la SG y SLE. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio descriptivo observacional retrospectivo sobre una muestra obtenida de forma prospectiva incluyendo 97 pacientes desde diciembre 2014 hasta diciembre 2020 sometidos a resecciones pancreáticas completas y analizando diferentes variables preoperatorios, quirúrgicos y postquirúrgicos. RESULTADOS: Se seleccionaron 97 pacientes (58 hombres y 39 mujeres) con una media 63.64 ± 9.63 años. El 34% fumaban, el 19.6 % consumían alcohol, el 38.1% presentaban HTA, el 21.6% DM, el 33% DL y hasta el 61.9 % patología pancreática. Hasta el 78.4% presentaban prótesis biliar y el 2.2 % recibió neoayuvancia. La mortalidad postoperatoria fue del 5.2 % y el 75.3 % presentaron algún tipo de complicación siendo la gastroparesia la más frecuente (34.4 %). La gastroparesia se relacionó significativamente con el sexo varón y la DL. El 66.3% de los pacientes presentaron recidiva local y el 50% a distancia. La SG a los 5 años fue del 34.2 % y de la SLE del 29.1%. Las variables más relacionadas con la recidiva y la supervivencia fueron la invasión perineural ,invasión perivascular y el tipo de resección. CONCLUSIÓN: Durante el estudio se han relacionado distintas variables con las complicaciones a corto plazo y con la supervivencia a largo plazo. Las variables anatomopatológicas son las que mayor relación han tenido con las complicaciones a largo plazo, lo cual recalca la importancia del diagnóstico temprano en estadios precoces. 3 2. INTRODUCCIÓN El cáncer de páncreas se considera uno de los tumores más agresivos del aparato digestivo debido al retraso en el diagnóstico temprano y en el tratamiento. El 95% de estos cánceres se producen en el tejido exocrino afectando al epitelio ductal, acinar o tejido conjuntivo. El tumor más frecuente del páncreas es el adenocarcinoma ductal que representa el 85% de todos los tumores pancreáticos exocrinos, siendo su localización más frecuente la cabeza del páncreas. (1) Se considera el cuarto cáncer con mayor mortalidad tanto en hombres como en mujeres y se prevé que en 2030 se sitúe entre los tres primeros junto al hepatocarcinoma y el cáncer de pulmón (2). La incidencia del cáncer de páncreas está aumentando en Europa y América del Norte demostrándose en países desarrollados mayores tasas de cáncer de páncreas respecto a los no desarrollados (3). Todavía no se conocen con claridad las causas que producen esta patología, pero se sabe que más del 80% de los carcinomas pancreáticos se deben a mutaciones esporádicas y sólo una parte es producido por mutaciones en la línea germinal siendo el más frecuente el BRCA-2. Dentro de los factores de riesgo adquiridos el más importante es el tabaco seguido de la obesidad (IMC>30). También se han relacionado ciertos factores dietéticos, alcohol, DM, alteraciones pancreáticas previas, infección por H.Pylori , VHB entre otros.(1) El tratamiento del cáncer de páncreas depende fundamentalmente de su estadio, ya que en estadios tempranos se podrá realizar una resección quirúrgica completa, mientras que en estadios más avanzados podremos realizar quimioterapia preoperatoria, cirugía de resección e incluso radioterapia. En aquellos casos en los que nos encontremos en estadio de metástasis y el tumor sea irresecable se puede ofrecer quimioterapia con Gemcitabina asociada o no a Erlotinib, colocación endoscópicas de prótesis y resecciones quirúrgicas paliativas. El único tratamiento potencialmente curativo es la resección quirúrgica (3) consiguiendo una mayor supervivencia cuando la resección es R0 en comparación con las resecciones R1 (4). A pesar de ello, la resección solo es posible en el 15-20 % de los pacientes debido a que en el momento del diagnóstico el 30-35% de los pacientes presentan enfermedad localmente avanzada y el 50-55% se encuentra en estadio de metástasis (5) El tratamiento quirúrgico varía según la localización del tumor. Cuando éstos son resecables se podrá realizar una pancreatoduodenectomía cefálica (Whipple), que es el 4 abordaje de elección para tumores de la cabeza del páncreas y periampulares; una pancreatectomía distal, para los tumores de cuerpo y cola; o pancreatectomía total, en carcinomas multicéntricos. Se ha intentado realizar procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos ejecutado una pancreatectomía distal laparoscópica mostrando resultados similares en la tasa de márgenes de resección positivos (6) e indicando que al menos la técnica laparoscópica no era inferior a la cirugía abierta, pero sin evidencia para considerarlo un procedimiento superior (7). En los últimos años se han publicado experiencias con abordaje robótico, pero todavía no existe evidencia suficiente que demuestre unos mejores resultados en cuanto morbimortalidad a largo plazo (8). En los últimos años se han experimentado grandes avances en la técnica quirúrgica siendo la etapa más crítica la separación de la cabeza del páncreas de la arteria mesentérica superior (9). Se trata de una operación quirúrgica altamente compleja debido a la relación anatómica del páncreas con estructuras vitales como la aorta, la vena cava inferior, la arteria mesentérica, las vías biliares y el duodeno entre otros. Además se han constatado mejores resultados en aquellos centros con un mayor volumen de operaciones debido a la mayor experiencia de los cirujanos (10) y la supervivencia a 5 años fue mejor en pacientes tratados en centros de alto volumen (11). Las complicaciones que supone una cirugía de este tipo son inmensas y la calidad de vida del paciente después de la intervención empeora. La mortalidad perioperatoria es baja, pero se han registrado cifras de morbilidad perioperatoria del 40%. Las complicaciones perioperatorias más frecuentes definidas por el International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) son la fuga o fístula pancreática posoperatoria (12), vaciamiento gástrico retardado (13) y hemorragia pospancreatectomía (14). Estas complicaciones se pueden registrar siguiendo las clasificaciones de Clavien-Dindo (CD) y el Comprehensive Complication Index (CCI) siendo la fístula pancreática posoperatoria una de las complicaciones que asocia mayor morbimortalidad con fuga de enzimas pancreáticas y formación de focos sépticos (15). Consecuentemente, las complicaciones postoperatorias pueden producir una supervivencia menor con una calidad de vida deteriorada empeorando así el pronóstico de estos pacientes. Por lo tanto, a pesar de considerarse un cáncer poco común con una incidencia de 8-12 por 100 000 por año y un riesgo de por vida de desarrollar la enfermedad del 1,3% según los datos recogidos en 2018 (16), la mayoría de estos tumores se diagnostican en estadios avanzados, siendo las opciones terapéuticas muy limitadas y obteniendo datos de supervivencia a 5 años de 3-15% (17). 5 3. JUSTIFICACIÓN Actualmente el cáncer de páncreas se sitúa entre los cánceres con peores datos de supervivencia y en los que el tratamiento quirúrgico presenta mayor morbimortalidad. A través de este trabajo se pretende estudiar cuales son las variables pronósticas de supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad, así como variables que condicionan la morbimortalidad en los pacientes resecados, que permitiera en el futuro aplicar medidas correctoras y mejorar los resultados. 4. OBJETIVOS • Describir los resultados a corto y largo plazo de una serie de pacientes con adenocarcinoma de páncreas sometidos a tratamiento quirúrgico mediante duodenopancreatectomía cefálica. • Definir los factores de riesgo que condicionan la morbimortalidad de los pacientes intervenidos por cáncer de páncreas. • Definir los factores pronósticos de supervivencia global y de supervivencia libre de enfermedad. 5. MATERIAL Y MÉTODOS 5.1. Tipo de análisis: se realiza un estudio descriptivo observacional retrospectivo sobre una muestra obtenida de manera retrospectiva de pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Universitario Río Hortega (Valladolid). 5.2. Criterios de inclusión: pacientes intervenidos de cáncer de páncreas cuyo resultado haya sido una resección completa. 5.3. Criterios de exclusión: pacientes intervenidos de cáncer de páncreas en los que no se realiza la resección por considerarse irresecables o que el diagnóstico final no demostró adenocarcinoma o sometidos a otro tratamiento quirúrgico diferente de la duodenopacreatectomía cefálica (DPC). 5.4. Muestra: el estudio se realiza a través de una base de datos recogida por parte del servicio de Cirugía General del HURH (Valladolid) que incluye 97 pacientes aproximadamente. 5.5. Periodo de inclusión: desde diciembre 2014 hasta diciembre 2020 6 5.6. Variables analizadas: A. Variables demográficas y de antecedente: edad, sexo, HTA, DM, DL, alteraciones pancreáticas previas, consumo de tabaco, consumo excesivo de alcohol. B. Variables preoperatorias: drenaje biliar preoperatorio, necesidad de neoadyuvancia, TNM preoperatorio, ASA. C. Variables operatorias: tipo de resección y técnica empleada, tamaño del wirsung, consistencia del páncreas, sangrado intraoperatorio, empleo sutura barbada y drenaje. D. Variables postoperatorias: aparición de complicaciones relacionadas con la resección quirúrgica (fístula pancreática, hemorragia postoperatoria, retardo de vaciado gástrico), necesidad de reintervención y mortalidad. E. Variables anatomopatológicas: TNM histológico, grado de diferenciación, presencia de adenopatías, presencia de invasión microvascular, presencia de invasión perineural y márgenes. F. Variables de seguimiento: tiempo de seguimiento, recidiva tumoral, tiempo hasta la recidiva y mortalidad. 5.7. Análisis estadísticos: Con respecto al análisis estadístico se utilizará el programa estadístico SPSS v21 para MAC (SPSS Inc®, Chicago III, EEUU). Las variables cuantitativas continuas se describen como media ± desviación estándar (DS) en caso de distribución normal, o como mediana y rango intercuartílico si la distribución no sigue una distribución normal, y para ello se utilizará la prueba de Kolgomorv- Smirnov. Las variables cualitativas se describen mediante frecuencias absolutas y relativas (%). Para la comparativa de medias de variables cuantitativas se utilizará la T- Student con valores distribuidos normalmente y la prueba de U-de Mann- Whitney si no había una distribución normal. Se utilizará la prueba de Chicuadrado para tablas de contingencia 2x2 o la prueba exacta de Fisher. En todos los test realizados se considerará significativo un nivel de confianza del 95% (p<0,05). Se realizará un estudio multivariante con las variables independientes mediante un estudio de regresión logística. Para el análisis de supervivencia se emplearán las curvas de Kaplan-Meier y el test de log-rank como comparación. 5.8. Cuestiones éticas: Haciendo referencia a las cuestiones éticas, este trabajo se realizará siguiendo las recomendaciones de la Declaración de Helsinki 2009 y en 7 concordancia con la legislación vigente (Real Decreto 223/2004 sobre ensayos clínicos, la ley 14/2007 de investigación biomédica y la ley 15/1999 de protección de datos de carácter personal). Para la realización de este estudio se ha asumido el Código de Buenas Prácticas Científicas Human Resources Strategy for Researchers HR STRATEGY (HRS4R). El estudio ha sido autorizado por el Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) del HURH de Valladolid con el CEIm: 22-PI178. En todo momento se velará por el anonimato de los sujetos que intervienen (a cada paciente se le asignará un código para disociar en la base de datos la información recogida en el estudio de sus datos identificativos) y se tratará la información personal que se recabe de manera confidencial. 6. RESULTADOS 6.1. Análisis descriptivo Durante el estudio realizado entre diciembre 2014 hasta diciembre 2020 y tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión descritos anteriormente se han realizado 97 resecciones pancreáticas. • Variables demográficas: Nuestro estudio cuenta con un total de 97 pacientes, 39 mujeres (40.2%) y 58 hombres (59.8%). La media de edad fue 63.64 ± 9.63 años con un rango de 50 (29-79). El 50% de los pacientes tenían menos de 66 años. Dentro de los antecedentes personales el 34% presentaban hábito tabáquico y 19.6 % consumían alcohol. Además, como comorbilidades asociadas el 38.1 % presentaban HTA, 33 % dislipemia y 21.6 % DM. De los pacientes propuestos para la cirugía, el 61.9 % presentaban patología pancreática siendo el 85.1% de ellos patología pancreática maligna. • Variables preoperatorias: Un 23.7% de los pacientes presentaron obstrucción de la vía biliar preoperatoria y hasta el 78.4% necesitaron una prótesis biliar preoperatoria. Además, el 2.2 %de los pacientes precisaron neoadyuvancia previa a la intervención quirúrgica. El riesgo quirúrgico según ASA fue de 5.1% en el grado I, 56.1% en el grado II y 37.8% en el grado III. 8 • Variables operatorias: Los 97 pacientes de este estudio fueron sometidos a una doudenopancreatectomía cefálica (Whipple), siendo la resección completa en todos los casos y sin la necesidad de una esplenectomía asociada. Todas las operaciones fueron llevadas a cabo de manera programada mediante abordaje abierto en un 97.9% de los casos y mediante abordaje robótico en el 2.1% de los casos. Ningún caso se realizó por vía laparoscópica. En la mayoría de los pacientes se realizó una anastomosis pancreática ductomucosa (94.8 %). Hasta en 64 pacientes (66%) se empleó sutura barbada en anastomosis pancreática. La textura pancreática fue blanda en un 40.2 % y dura en un 59.8%. En la mayoría de los pacientes se encontró un diámetro del Wirsung inferior a 3mm (57 pacientes, 58.8%). • Variables postoperatorias: Tras la operación, todos los pacientes ingresaron en la Unidad de Reanimación. La mediana de estancia en la REA fue 3 días, con un rango de 30 (0-30). La NPT se inició tras la cirugía en todos los pacientes. La mediana de días de administración de NPT fue 6 con un rango de 30 (0-30). La tolerancia oral en el postoperatorio sigue una distribución no normal con una mediana de 5 días y un rango de 25 (1-26). El 75.3% de los pacientes presentó algún tipo de complicación postoperatorio. Las complicaciones generales fueron registradas siguiendo la Escala de Clavien-Dindo presentando la mayoría de los pacientes (35.1%, 34 pacientes) complicaciones tipo 2. La mortalidad postoperatoria (Clavien V) fue del 5.2%. El resto de la distribución de las complicaciones generales se muestra en la siguiente gráfica. Gráfica 1. Gráfico de barras de complicaciones según clasificación Clavien-Dindo. 15 Las variables que han mostrado tener relación significativa con la supervivencia global han sido las variables anatomopatológicas (invasión perineural, invasión perivascular y tipo de resección) además de la prótesis biliar. Las variables que se han relacionado de manera estadísticamente significativa con la SLE han sido la prótesis biliar, invasión perineural y perivascular. Por último, la recidiva empeora la supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad de manera notoria. FACTOR SG (%) SLE (%) 1 a. 3 a. 5 a. p 1 a. 3 a. 5 a. p SEXO Hombre Mujer 78.6 69.2 46.5 45.7 34.1 34.8 n.s 54.7 54.4 38.9 36.8 30.2 28.7 n.s EDAD <65 años >65 años 85.1 68.7 54.8 37.9 37.6 32.1 n.s 62.5 46.7 41 35 29.2 29.1 n.s ASA I II III 60 80 73 40 46 47.2 40 39.2 22.5 n.s 40 57.3 52.8 40 38.3 37 40 32.5 20.8 n.s NEOAD SI NO 0 77.5 0 48.3 0 35.2 n.s 50 54.9 50 39.4 50 29.7 n.s PROTESIS BILIAR SI NO 71.6 95.2 39.5 69.3 27.2 59.7 0.01 45.9 85 30.7 62.9 21.6 55.9 0.01 PÉRDIDA SANGUINEA <700CC >700CC 75.3 83.3 46 47.1 36.6 23.6 n.s 50.8 70.6 37.6 39.2 30.4 23.5 n.s COMPLICACIONES SI NO 76.4 78.3 48.6 38.3 38 15.9 n.s 56.9 47.8 41.3 28 36.1 0 n.s INVASIÓN PERINEURAL SI NO 73.7 80 33 67.5 23 52.1 0.008 42 71.9 24.7 58.6 13.1 58.6 0.001 INVASION PERIVASCULAR SI NO 71.4 78.1 26.5 54.1 14.1 41.4 0.035 44.4 56.8 23.8 42.7 9.5 36.4 0.041 TIPO DE RESECCION R0 R1 78.8 61.5 50.1 15.4 37.6 7.7 0.007 55.4 41.7 41 8.3 30 8.3 0.059 REINTERVENCIÓN SI NO 69.2 78 33 48 16.5 37.1 n.s 41.7 56.5 33.3 38.8 16.7 31.5 n.s 16 PT T1 T2 T3 T4 75 71.4 83.3 42.9 66.7 31.4 40.5 28.6 55.6 0 33.4 - n.s 63.6 39.3 53.3 50 54.5 15.6 35.1 33.3 54.5 10.4 20.7 33.3 n.s PN N0 N1 N2 78.1 73.3 78.6 61.5 32.2 40.8 50.8 22.7 15.3 n.s 66.7 43.1 50 55.9 23.2 26.8 43.5 20.3 8.9 n.s GRADO DIFERENCIACIÓN G1 G2 G3 84.6 74.2 50 76.9 36.8 16.8 44.9 27.5 - n.s 54.5 50.2 40 54.5 29 20 54.5 18.4 20 n.s RECIDIVA SI NO 78.2 75 31.9 66.5 14.6 66.5 0.001 38.1 75 15.5 66.5 2.8 66.5 0.001 Tabla 5. Tabla que relaciona distintas variables con supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad. Gráfica 6. Gráficas de Kaplan- Meier donde se observa la relación de distintas variables con la SG. 17 Gráfica 7. Gráficas de Kaplan- Meier donde se observa la relación de distintas variables con la SLE. 7. DISCUSIÓN El cáncer de páncreas sigue suponiendo hoy en día un reto diagnóstico siendo la cirugía de resección tumoral con bordes R0 la única opción terapéutica aceptable. Actualmente, la dificultad para diagnosticar en estadios precoces esta patología y las pobres cifras de supervivencia promueven la necesidad de crear más escalas predictivas y guías que relacionen factores de riesgo para padecer cáncer de páncreas o sus complicaciones. Nuestro estudio cuenta con 97 pacientes a los que se les ha realizado una resección pancreática completa mediante DPC. La mayoría eran hombres (59.8%) y la media de edad fue 63.64 ± 9.63 años similar a otras series descritas en la literatura (3). 18 La mortalidad de la cirugía pancreática ha disminuido en los últimos años y actualmente los estudios hablan de mortalidad menor al 3% en centros especializados. A pesar de ello, la cifra de complicaciones sigue siendo muy superior. En nuestro estudio la mortalidad postoperatoria se sitúa en el 5.2 % y contamos con el 75.3 % de complicaciones siendo la mayoría (45.4%) complicaciones leves (Clavien menor o igual que II), cifras muy similares a la de otros estudios (18). En nuestra serie obtenemos los siguientes porcentajes de complicaciones específicas: gastroparesia (34.4 %), hemorragia (30.9%) y fístula pancreática (27.8%). Una de las complicaciones más graves es la fistula pancreática y al igual que en otros estudios (19) se observó que el sexo varón es un factor de riesgo y la diabetes, un factor protector. Debido a la gran tasas de complicaciones que supone una cirugía pancreática se ha creado una escala de predicción quirúrgica del riesgo de morbilidad: la escala PREPARE (20). En esta escala se relacionan distintas variables preoperatorias que suponen un riesgo incrementado de complicaciones tras la cirugía lo que permite una selección individualizada de pacientes para las distintas estrategias terapéuticas. Además, también se ha creado una escala de predicción de complicaciones postquirúrgicas graves de la DPC: escala WILTBERGER (20). La supervivencia global del cáncer de páncreas a los 5 años se sitúa en el 3- 15% según la bibliografía (17) (21) aunque en nuestro estudio hemos obtenido cifras superiores con una supervivencia global a los 5 años del 34.2 %. La diferencia de estos datos probablemente se pueda explicar por el limitado tamaño muestral. Uno de los factores más importantes que determina los resultados a largo plazo es el tipo de resección. La resección R0 se ha relacionado de manera estadísticamente significativa con menor tasa de recidivas y mayor supervivencia actuarial y supervivencia libre de enfermedad al igual que en otros estudios (4) (22). En este trabajo se demuestra con cifras estadísticamente significativas que las variables anatomopatológicas siguen siendo fundamentales de cara a la supervivencia. La invasión perineural y perivascular suponen mayores tasas de recidivas y menores tasas de supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad tal y como se demuestran en la literatura (23). 19 8. CONCLUSIONES: • En nuestra serie de pacientes hemos encontrado un 5.2 % de mortalidad postoperatoria y 75.3% de complicaciones, siendo la mayoría (45.4 %) complicaciones leves (Clavien menor o igual que II). • La supervivencia actuarial al año, tres y cinco años fue del 76.8%, 46.2% y 34.2% respectivamente. • La SLE al año fue de 54.6 %; a los 3 años, del 38 %; y a los 5 años, del 29.1%. • Las variables relacionadas con complicaciones globales fueron la DM y el empleo de sutura barbaba. • Las variables relacionadas con complicaciones específicas fueron el sexo, la diabetes, la dislipemia, la neoadyuvancia y el empleo sutura barbada. • Los pacientes que presentaron perdidas sanguíneas > 700 cc, resección R1, invasión perineural y N+ asociaron mayores tasas de recidiva. • Las variables que se han relacionado de manera estadísticamente significativa con la SG y la SLE fueron la invasión perineural, la invasión perivascular, el tipo de resección y la recidiva. 9. AGRADECIMIENTOS Me gustaría agradecer al Dr. Baltasar Pérez Saborido por haberme guiado durante este proceso y haber sacado lo mejor de mí en este trabajo. También quiero agradecer al Dr. Pablo Marcos Santos por involucrarse en el proyecto y dedicar su tiempo en enseñarme. 10. BIBLIOGRAFIA 1. Ducreux M, Cuhna AS, Caramella C, Hollebecque A, Burtin P, Goéré D, et al. Cancer of the pancreas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up†. Annals of Oncology. 1 de septiembre de 2015;26:v56-68. 2. Martí-Cruchaga P, Cienfuegos JA, Rotellar F. Neoadjuvant treatment in localized and resectable cancer of the pancreas: a new therapeutic paradigm. Rev Esp Enferm Dig. julio de 2022;114(7):371-4. 3. McGuigan A, Kelly P, Turkington RC, Jones C, Coleman HG, McCain RS. Pancreatic cancer: A review of clinical diagnosis, epidemiology, treatment and outcomes. World J Gastroenterol. 21 de noviembre de 2018;24(43):4846-61. 20 4. 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ANEXOS ANEXO 1: INFORME DEL CEIM ANEXO 2: Clasificación de las complicaciones quirúrgicas (Clavien-Dindo) ANEXO 3 Clasificación de la severidad de fístula pancreática ANEXO 4: Clasificación de la severidad de retraso del vaciamiento gástrico ANEXO 5: Clasificación de la severidad de la hemorragia postoperatoria ANEXO 6: POSTER 23 CLASIFICACIÓN CLAVIEN DINDO GRADO DEFINICIÓN I Cualquier desviación del curso posoperatorio normal que no requiera tratamiento farmacológico, endoscópico, radiológico o quirúrgico. Se permiten antieméticos, analgésicos, diuréticos, electrolitos y fisioterapia. II Utilización de otra medicación que la incluida en el grado I. Utilización de transfusión de sangre o nutrición parenteral. III • III a • III b Complicaciones que requieran intervención quirúrgica, radiológica o endoscópica. Intervención sin anestesia general Intervención con anestesia general IV • IV a • IV b Complicaciones graves que requieren ingreso en la UCI Fallo de un órganos incluido diálisis FMO V Fallecimiento Anexo 2: Clasificación de las complicaciones quirúrgicas (Clavien-Dindo) CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE FÍSTULA PANCREÁTICA GRADO DEFINICIÓN FÍSTULA BIOQUIMICA Amilasa >3 veces al limite superior de la normalidad con los parámetros de la amilasa según el laboratorio de referencia FÍSTULA GRADO B Persistencia del drenaje mas de 3 semanas, clínicamente relevante. Drenaje percutáneo - endoscópico. Arteriografía por sangrado. Signos de infección sin fallo de órgano FÍSTULA GRADO C Reoperación. Fallo de órgano. muerte Anexo 3: Clasificación de la severidad de fístula pancreática (12) 24 GRADO DE SEVERIDAD DE RETRASO DE VACIAMIENTO GÁSTRICO GRADO SNG IMPOSIBILIDAD PARA TOLERAR DIETA SÓLIDA VÓMITOS USO DE PROCINÉTICOS A 4-7 días o reinserción después del 3º día DPO 7 DPO +- +- B 8-14 días o reinserción después del 7º DPO 14 DPO + + C 8-14 días o reinserción después del 7º DPO 21 DPO + + Anexo 4: Clasificación de la severidad de retraso del vaciamiento gástrico (13) CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA HEMORRAGIA POSTOPERATORIA GRADO TIEMPO, LOCALIZACIÓN Y GRAVEDAD CONDICIÓN CLÍNICA CONSECUENCIA DIAGNÓSTICA CONSECUENCIA TERAPEÚTICA A Temprana, intra o extraluminal, moderada Buena Observación, ecografía o TC No B Temprana o tardía, intra o extraluminal, moderada o severa Normalmente buena Observación, Tc, angiografía, endoscopia Transfusión, cuidados intermedios, relaparotomía para control temprano de la hemorragia C Tardía , intra o extraluminal, severa Amenaza la vida Angiografía, endoscopia, TC Angiografía y embolización, relaparotomía Anexo 5: Clasificación de la severidad de la hemorragia postoperatoria (14) ANEXO 6: POSTER RESULTADOS A CORTO Y LARGO PLAZO DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN EL CÁNCER DE PANCREAS Ana García Asenjo1; Baltasar Pérez Saborido 2 1Estudiante de medicina. Universidad Valladolid 2 Departamento de Cirugía General. Hospital Río Hortega Valladolid 1. INTRODUCCIÓN El cáncer de páncreas se considera la cuarta causa de muerte relacionada con el cáncer. El único tratamiento curativo consiste en la resección quirúrgica completa R0 que solo es posible en el 15-20 %de los pacientes. Además, la compleja técnica quirúrgica asocia complicaciones como la hemorragia postoperatoria, retraso del vaciamiento gástrico y fístula pancreática que empobrecen más el pronostico obteniendo datos de supervivencia a los 5 años de 3-15%. 2. OBJETIVOS -Describir los resultados a corto y largo plazo de una serie de pacientes con adenocarcinoma de páncreas sometidos a tratamientoquirúrgicomediante Whipple. -Definir los factores de riesgo que condicionanla morbimortalidad. -Definir los factores pronósticosde supervivenciaglobal y de supervivencia libre de enfermedad. 3. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio descriptivo observacional retrospectivo obtenido de forma prospectiva. *Criterios de inclusión: resección completa mediante duodenopancreatectomía cefálica. 4. RESULTADOS . 5. CONCLUSIONES •En nuestra serie de pacientes hemos encontrado un 5. 2% de mortalidady 75.3% de complicaciones(el 45,4% leves). •La supervivencia actuarialal año, tres y cinco años fue del 76.8%, 46.2% y 34.2% respectivamente. •La SLE al año fue de 54.6 %; a los 3 años, del 38 %; y a los 5 años, del 29.1%. •Las variables relacionadas con complicaciones globales fueron la DM yel empleo de sutura barbaba. •Las variables relacionadas con complicaciones especificas fueron el sexo, DM, DL, la neoadyuvancia yel empleo de sutura barbada. •Los pacientes que presentaronpérdidassanguíneas > 700 cc, resección R1, invasiónperineural yN+ asociaron mayores tasas de recidiva. •Las variablesque se han relacionadode manera estadísticamente significativacon la SG y la SLE fueron la invasión perineural, la invasión perivascular,el tipo de resección y la recidiva. RESULTADOS A CORTO PLAZO RESULTADOS A LARGO PLAZO BIBLIOGRAFIA SG SLE n=97 HEMORRAGIA FÍSTULA PANCREÁTICA GASTROPARESIA CLASIFICACIÓN CLAVIEN-DINDO FACTOR RECIDIVA SG (%) SLE (%) % p 1 a. 3 a. 5 a. p 1 a. 3 a. 5 a. p NEOADYUVANCIA SI NO 100 56.7 n.s 0 77.5 0 48.3 0 35.2 n.s 50 54.9 50 39.4 50 29.7 n.s PROTESIS BILIAR SI NO 61.3 42.9 n.s 71.6 95.2 39.5 69.3 27.2 59.7 0.01 45.9 85 30.7 62.9 21.6 55.9 0.01 PÉRDIDA SANGUINEA <700CC >700CC 52.6 77.8 0.051 75.3 83.3 46 47.1 36.6 23.6 n.s 50.8 70.6 37.6 39.2 30.4 23.5 n.s COMPLICAIONES SI NO 51.4 75.0 0.043 76.4 78.3 48.6 38.3 38 15.9 n.s 56.9 47.8 41.3 28 36.1 0 n.s INVASION PERINEURAL SI NO 74.1 31.4 0.001 73.7 80 33 67.5 23 52.1 0.008 42 71.9 24.7 58.6 13.1 58.6 0.001 INVASION PERIVASCULAR SI NO 69.0 53.1 n.s 71.4 78.1 26.5 54.1 14.1 41.4 0.035 44.4 56.8 23.8 42.7 9.5 36.4 0.041 TIPO DE RESECCION R0 R1 53.8 85.7 0.025 78.8 61.5 50.1 15.4 37.6 7.7 0.007 55.4 41.7 41 8.3 30 8.3 0.059 PN N0 N1 N2 34.4 73.9 71.4 0.001 78.1 73.3 78.6 61.5 32.2 40.8 50.8 22.7 15.3 n.s 66.7 43.1 50 55.9 23.2 26.8 43.5 20.3 8.9 n.s RECIDIVA SI NO - - 78.2 75 31.9 66.5 14.6 66.5 0.001 38.1 75 15.5 66.5 2.8 66.5 0.001 FACTOR MORTALIDAD POSTOPERATORIA COMPLICACIONES CLAVIEN 3B % p % p % p SEXO VARÓN MUJER 3.4 7.7 n.s 79.3 69.2 n.s 27.6 7.7 0.015 EDAD <65 AÑOS >65 AÑOS 2.1 8.2 n.s 72.9 77.6 n.s 14.6 24.5 n.s HTA SI NO 2.7 6.7 n.s 73 76.9 n.s 21.6 18.3 n.s DM SI NO 4.8 5.3 n.s 57.1 80.3 0.030 9.5 22.4 n.s DL SI NO 3.1 6.2 n.s 84.4 70.8 n.s 21.9 18.5 n.s NEOADYUVANCIA SI NO 0 5.5 n.s 100 75.8 n.s 50 19.8 n.s PÉRDIDA SANGUINEA <700C >700C 6.3 0 n.s 73.4 83.3 n.s 17.7 27.8 n.s SUTURA BARBADA SI NO 4.7 6.1 n.s 68.8 87.9 0.039 15.6 27.3 n.s FACTOR FÍSTULA PANCREÁTICA FÍSTULA BILIAR GASTROPARESIA HEMORRAGIA % p % p % p % p SEXO VARÓN MUJER 34.5 15.4 0.037 13.8 2.6 n.s 41.4 21.1 0.039 34.5 20.5 n.s EDAD <65 AÑOS >65 AÑOS 27.1 26.5 n.s 6.2 12.2 n.s 27.1 39.6 n.s 29.2 28.6 ns HTA SÍ NO 32.4 23.3 n.s 5.4 11.7 n.s 27.8 36.7 n.s 35.1 25 n.s DM SÍ NO 9.5 31.6 0.43 9.5 9.2 n.s 19 37.3 ns 23.8 30.3 n.s DL SÍ NO 37.5 21.5 n.s 6.2 10.8 n.s 48.4 26.2 0.031 34.4 26.2 n.s NEOADYUVANCIA SÍ NO 50 26.4 n.s 0 9.9 n.s 0 35.6 n.s 100 28.6 0.029 PÉRDIDA SANGUINEA <700cc >700cc 25.3 33.3 n.s 8.9 11.1 n.s 30.8 44.4 n.s 25.3 44.4 n.s SUTURA BARBADA SÍ NO 28.1 24.2 n.s 14.1 0 0.024 30.2 39.4 n.s 26.6 33.3 n.s Pacientes con cáncer de páncreas (2014 - 2020) en HURH (Valladolid) Análisis estadístico con SPSS