Mantenedor Musical: un nuevo aparato dental para prevenir los cambios ortodóncicos y ortopédicos en músicos en dentición mixta

ANALES DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE VALLADOLID, 57 (2022): 127-184 ISSN: 2530-6421 Mantenedor Musical: un nuevo aparato dental para prevenir los cambios ortodóncicos y ortopédicos en músicos en dentición mixta * Musical Maintainer: a new dental appliance to prevent orthodontic and orthopedic changes in musicians in mixed dentition * BEATRIZ PATRICIA FUENTES VERA Clínica Dental Fuentes Vera, Calle Nicolás Sa lmerón, 7, 47004, Va lladolid. Dirección de correo electrónico: [email protected] ORCID: https://orcid.org/0009-0003-3161-892X Fuentes Vera, Beatriz Patricia (2022). Anales de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid, 57: 127-184. DOI: https://doi.org/10.24197/aramcv.57.2022.127-184 Artículo de acceso abierto distribuido bajo una Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional (CC-BY 4.0). / Open access article under a Creative Commons Attribution 4.0 International License (CC-BY 4.0). Resumen: Existen estudios con resultados estadísticamente significativos que afirman que los pacientes que tocan instrumentos musicales de viento sufren cambios a nivel óseo y dentario. En pacientes con dentición definitiva, una férula de retención puede impedir esto. En pacientes con dentición mixta, no existe ningún aparato que pueda ser utilizado para ello y no tenga efectos perjudiciales para la salud oral. En el presente estudio se diseña y confecciona el Mantenedor Musical, en el que se incluyen tres subtipos de aparatos, el cual previene estos cambios sin r e su l t ar una molestia a la hora de tocar el instrumento y permitiendo el desarrollo óseo y dentario del paciente. Palabras clave: Mantenedor musical; Ortopedia; Maloclusiones; Aparato ortopédico; Instrumentos musicales; Instrumentos de viento. Abstract: There are studies with statistically significant results that affirm that patients who play wind musical instruments suffer changes at the bone and dental level. In patients with permanent teeth, a retention splint can prevent this. In patients with mixed dentition, there is no device that ANALES DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE VALLADOLID, 57 (2022): 127-184 ISSN: 2530-6421 128 Beatriz Patricia Fuentes Vera can be used for this and does not have harmful effects on oral health. In the present study, the Musical Maintainer is designed and made, which includes three subtypes of devices, which prevents these changes without being a nuisance when playing the instrument and allowing the patient's bone and dental development. Keywords: Musical maintainer; Orthopedics; Malocclusions; Orthopedic device; Musical instruments; Wind instruments. SUMARIO: 1. INTRODUCCIÓN 3 1.1 Marco teórico 3 1.1.1 Oclusión 3 1.1.2 Cambios ortopédicos y ortodóncicos por malposiciones o hábitos 6 1.1.3 Instrumentos musicales de viento 8 1.1.4 Maloclusiones causadas por instrumentos de viento 14 1 1.5 Utilización de instrumentos musicales como tratamiento de maloclusiones leves 18 1.1.6 Tratamiento preventivo de maloclusiones causadas por instrumentos de viento 22 1.2 Objetivos 23 2. M ATERI AL Y MÉTODO 23 2.1 Diseño 23 2.1.1 Mantenedor musical de Tipo I 25 2.1.2 Mantenedor musical de Tipo II 28 2.1.3 Mantenedor musical de Tipo III 30 2.2 Material 31 2.3 Método 32 3. RESULTADOS 37 3.1 Mantenedor musical 38 3.1.1 Mantenedor musical de Tipo I 38 3.1.2 Mantenedor musical de Tipo II 40 3.1.3 Mantenedor musical de Tipo III 41 3.2 Indicaciones 41 3.3 Contraindicaciones 42 3.4 Modo de empleo 42 4. DISCUSIÓN 44 5. CONCLUSIONES 47 6. BIBLIOGRAFÍA 49 7. ANEXOS 56 Summary: 1. INTRODUCTION 3 1.1 Theoretical framework 3 1.1.1 Occlusion 3 1.1.2 Orthopedic and orthodontic changes due to malpositions or habits 6 1.1.3 Wind musicals instruments 8 1.1.4 Malocclusions caused by wind instruments 14 ANALES DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE VALLADOLID, 57 (2022): 127-184 ISSN: 2530-6421 Mantenedor musical: un nuevo aparato dental para prevenir los cambios… 129 1.1.5 Use of musical instruments as treatment of mild malocclusions 18 1.1.6 Preventive treatment of malocclusions caused by wind instruments 22 1.2 Objectives 23 2. MATHERIAL AND METHOD 23 2.1 Design 23 2.1.1 Musical maintainer Type I 25 2.1.2 Musical maintainer Type II 28 2.1.3 Musical maintainer Type III 30 2.2 Material 31 2.3 Method 32 3. RESULTS 37 3.1 Musical maintainer 38 3.1.1 Musical maintainer Type I 38 3.1.2 Musical maintainer Type II 40 3.1.3 Musical maintainer Type III 41 3.2 Indications 41 3.3 Contraindications 42 3.4 Instructions for use 42 4. DISCUSSION 44 5. CONCLUSIONS 47 6. BIBLIOGRAPHY 49 7. ANNEXES 56 1. INTRODUCCIÓN 1.1 Marco teórico 1.1.1 Oclusión La oclusión fue definida por Davis y Gray como el contacto existente entre dientes. (1) Cuando esta oclusión es estable y cumple con determinados parámetros de los que hablaremos más adelante, consideraremos que esa oclusión se encuentra en normoclusión. Cuando exista algún parámetro por el que la mordida no es adecuada, estaremos ante una maloclusión. (2)(3) El parámetro básico por el que una oclusión se considera en normoclusión son las Clases de Angle. Estas se basan en la relación anteroposterior entre los primeros molares permanentes superiores e inferiores. (3) ANALES DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE VALLADOLID, 57 (2022): 127-184 ISSN: 2530-6421 130 Beatriz Patricia Fuentes Vera En la Clase I de Angle, la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye con el surco vestibular del primer molar inferior (Figura 1). (3) Esta clase sería considerada como normoclusión. No obstante, a pesar de ello, puede cursar con apiñamiento, rotaciones y otras maloclusiones. Figura 1. Diferentes ejemplos de Clase I de Angle. (4) En la Clase II de Angle, la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye por delante del surco vestibular del primer molar inferior (Figura 2). (3) Figura 2. Diferentes ejemplos de Clase II de Angle. (4) En la Clase III de Angle, en cambio, la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye por detrás del surco vestibular del primer molar inferior (Figura 3). (3) ANALES DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE VALLADOLID, 57 (2022): 127-184 ISSN: 2530-6421 Mantenedor musical: un nuevo aparato dental para prevenir los cambios… 131 Figura 3. Diferentes ejemplos de Clase III de Angle. (4) Otro par de conceptos que deben recalcarse son la sobremordida y el resalte. La sobremordida se define como la distancia entre los bordes incisales de los incisivos superiores e inferiores teniendo en cuenta el plano coronal. La norma es de 2,5 mm. (5)(6) El resalte, en cambio, es la distancia entre los bordes incisales de los incisivos superiores e inferiores teniendo en cuenta el plano anteroposterior; es decir, es la sobremordida horizontal. La norma es de 2,5 mm. (5)(6) Muchas de las maloclusiones vienen dadas por la posición de los incisivos, tanto superiores como inferiores, y la relación interarcada de estos. La inclinación de los incisivos nos indicará el grado de protrusión o retrusión que tienen estos. Este parámetro es medido en análisis cefalométricos, como los de Ricketts y Steiner. La norma es de 22° en incisivos superiores, y 25° y 4 mm en incisivos inferiores. (6) La protrusión de los incisivos y la relación interarcada de los mismos se medirá mediante el ángulo interincisal. La norma es de 135°. (7) También es importante tener en cuenta las relaciones intermaxilares transversales, condicionadas por el ancho de la arcada y la propia forma de esta. La patología más común de encontrar en relaciones transversales inadecuadas son las mordidas cruzadas. (5) ANALES DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE VALLADOLID, 57 (2022): 127-184 ISSN: 2530-6421 132 Beatriz Patricia Fuentes Vera Otro factor a tener en cuenta es la alineación de la zona anterior, la cual no puede entenderse sin considerar el apiñamiento existente y los posibles diastemas. (5) El último factor que consideraremos es el perfil facial, el cual puede ser divergente o convergente (Figura 4). (5)(6) Figura 4. Divergencia y convergencia facial. (5) Estos conceptos servirán de base para el entendimiento del resto de apartados del presente estudio. 1.1.2 Cambios ortopédicos y ortodóncicos por malposiciones o hábitos Consideramos cambios ortopédicos a todos aquellos que repercutan en la posición, la relación y el desarrollo óseo de los maxilares. Los cambios ortodóncicos serán, por tanto, todos aquellos cambios que repercutan a la posición y relación de los dientes. Los factores que influyen en el desarrollo de las maloclusiones son los factores hereditarios (como la relación basal de los maxilares, el tamaño y forma de los dientes y la función labial y lingual) y los factores locales (como la pérdida prematura de dientes, las ausencias dentales, los dientes supernumerarios, los frenillos labiales, los traumatismos dentales y los hábitos). (4)(8) ANALES DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE VALLADOLID, 57 (2022): 127-184 ISSN: 2530-6421 Mantenedor musical: un nuevo aparato dental para prevenir los cambios… 133 Dentro de esta clasificación, pondremos espacial atención a los hábitos. Estos se definen como la práctica adquirida por repetición frecuente del mismo acto. (4) Los hábitos más comúnmente desarrollados, en especial en el paciente infantil, y sus consecuencias, son los siguientes: (9) La interposición lingual es caracterizada por el cierre incompleto de la cavidad oral debido a la presencia de la lengua. La maloclusión típica que desarrolla es la clase II división 1 (es decir, Clase II con protrusión de dientes anterosuperiores y aparición de diastemas superiores). (3) La interposición labial es el hábito que cursa con cierre incompleto de la cavidad oral a causa de la presencia del labio inferior. Con este hábito se desarrolla una Clase II división 1, con protrusión de dientes anterosuperiores, retrusión de dientes anteroinferiores, aparición de diastemas superiores y aparición de apiñamiento inferior. (10) También debemos destacar la succión digital, la lactancia materna o el uso del chupete. Todos estos hábitos cursarán con mordida abierta anterior con protrusión de dientes anterosuperiores y anteroinferiores y aparición de diastemas. (9)(11)(12)(13)(14) Por último, la respiración oral es aquella en la que el aire no se inhala y exhala por las fosas nasales, sino que lo hace por la cavidad bucal. Cursa con falta de crecimiento transversal de los maxilares y una lengua descendida, que causará, a su vez, un crecimiento rotacional posterior de la mandíbula con apertura del eje facial y, por tanto, un aumento de la altura facial inferior: aparece así la facies adenoidea o síndrome de la cara larga, caracterizado por presentar cara larga, ojeras, resequedad e incompetencia labial, mordida abierta anterior o posterior, colapso del maxilar superior, depresión malar y paladar ojival (Figura 5). (9)(13)(15) Teniendo en cuenta esto, cabe destacar que cualquier interposición o cambio que se produzca en el sistema oral, mantenido en el tiempo, cursará con modificaciones ortodóncicas y/o ortopédicas sobre el paciente que lo lleve a cabo. ANALES DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE VALLADOLID, 57 (2022): 127-184 ISSN: 2530-6421 134 Beatriz Patricia Fuentes Vera Figura 5. Esquema de la respiración oral. Este el caso de los instrumentos de viento que, como veremos a continuación, debido a su uso sostenido y diario, crean maloclusiones tan importantes y cruciales como las que se han visto anteriormente por otros hábitos. 1.1.3 Instrumentos musicales de viento Para entender las maloclusiones que causan los diferentes instrumentos de viento, antes deberemos conocer cuáles son los mismos, y cómo son posicionados en el sistema orofacial, ya que de esto dependerá la maloclusión que se desarrolle. La clasificación tradicional de los instrumentos los divide en tres familias: los instrumentos de cuerda, los instrumentos de viento, y los instrumentos de percusión. (16) Los instrumentos de cuerda se subdividirán en cuerda frotada (que incluirá el violín, el cual será nombrado más adelante), punteada o percutida (dentro del cual se encontrará el piano, que también será nombrado). (16)(17)(18) Los instrumentos de viento se subdividirán en viento-metal y vientomadera, dependiendo del material del que han sido fabricados. (16)(17)(18)(19) ANALES DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE VALLADOLID, 57 (2022): 127-184 ISSN: 2530-6421 Mantenedor musical: un nuevo aparato dental para prevenir los cambios… 141 Estas posibles consecuencias se han comenzado a entrever a lo largo de la historia. Engelman (25), en el año 1965, publicó un estudio en el que se midieron las fuerzas que producían los instrumentos musicales de viento en los tejidos peribucales, gracias a un aparato que denominó transductor. Concluyó que las fuerzas aplicadas por los instrumentos musicales llegaban hasta los 500 g, valores alarmantes teniendo en cuenta que son necesarios tan solo 50 g para producir movimientos ortodóncicos. El primer estudio que certificó que había parámetros y estructuras que se podían modificar por acción de los instrumentos de viento fue el de Pang (26), en 1976, el cual hizo especial énfasis en las modificaciones en el resalte y la sobremordida de los pacientes, a pesar de que los movimientos resultantes fueran impredecibles. Teniendo en cuenta el periodo de crecimiento y, como hemos visto, el elevado número de horas que estos instrumentos se mantienen próximos al sistema orofacial, numerosos estudios han observado valores estadísticamente significativos que demuestran esta relación entre tocar determinados instrumentos musicales y el desarrollo de maloclusiones, tanto dentarias como óseas. (18)(19)(21)(24)(27)(28)(29)(30) A continuación, se expone una tabla (Tabla 1) en la que se resumen las características y los resultados de cada estudio utilizado en la demostración de la relación expuesta anteriormente, con la premisa de encontrarse en un intervalo de tiempo menor a 10 años de antigüedad con respecto al momento presente. En estos estudios se incluyen 1 metaanálisis, 1 revisión sistemática, 1 revisión bibliográfica y 5 estudios observacionales. (18)(19)(21)(24)(27)(28)(29)(30) Los parámetros que se ven afectados por los instrumentos de viento son, según los estudios anteriormente expuestos, el resalte, el ancho de la arcada, la divergencia y convergencia facial, el grosor de los labios, la altura de la rama mandibular, la proinclinación y posición de incisivos superiores e inferiores, las relaciones intermaxilares transversales, y la alineación de la zona anterior. ANALES DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE VALLADOLID, 57 (2022): 127-184 ISSN: 2530-6421 142 Beatriz Patricia Fuentes Vera ANALES DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE VALLADOLID, 57 (2022): 127-184 ISSN: 2530-6421 Mantenedor musical: un nuevo aparato dental para prevenir los cambios… 143 Partiendo de la clasificación de los instrumentos de viento previamente vista, la posición de cada uno de ellos en el sistema estomatognático, y junto a esta información, se procede a analizar cada subdivisión de instrumentos que causan alteraciones óseas y dentarias en la cavidad oral, para poder determinar qué maloclusiones son causadas por la utilización continuada de cada uno de ellos (Tabla 2). Existen estudios que proponen la utilización de férulas de retención plásticas como tratamiento preventivo ante estos cambios dentarios, no obstante, es una solución que solo podrá aplicarse a pacientes en dentición definitiva. (27)(31) ANALES DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE VALLADOLID, 57 (2022): 127-184 ISSN: 2530-6421 144 Beatriz Patricia Fuentes Vera Cabe destacar también que, aunque no sean cambios ortodóncicos u ortopédicos, existen otras consecuencias asociadas al uso continuado de instrumentos de viento. La más estudiada hasta la fecha es la afectación de la ATM, la cual sufre un proceso de hiperactividad durante la interpretación musical de instrumentos de viento. Esto se traduce en un aumento del dolor muscular preauricular y un aumento de parafunciones en los pacientes que tocan este tipo de instrumentos. (32)(33)(34) Otra patología asociada al uso de instrumentos musicales de viento es la reabsorción apical y/o cervical de los dientes anteriores. Esta complicación se produce por la presión continuada en estos dientes al tocar los instrumentos musicales. A pesar de ser rara, es una patología a tener muy en cuenta, por lo que se deberá recomendar al paciente el uso de una férula de retención plástica. Esto hará de método preventivo sin entorpecer el uso del instrumento, no obstante, solo será recomendado en pacientes en dentición definitiva. (35)(36) Concluimos este apartado destacando que, como hemos visto, a pesar de la bibliografía existente sobre la relación entre determinados cambios ortodóncicos y ortopédicos y el uso de instrumentos musicales de viento, no existen estudios que propongan una solución real a este problema cuando el paciente se encuentra en dentición mixta, edad a la que se comienzan a utilizar este tipo de instrumentos. 1.1.5 Utilización de instrumentos musicales como tratamiento de maloclusiones leves En el año 1939, Strayer (37) realizó una clasificación de instrumentos musicales de viento, la cual siguen utilizando numerosos autores. En este mismo estudio, ya sugirió el hecho de que determinadas maloclusiones podrían corregirse o, al menos mejorar, si se tocaba de manera frecuente un instrumento específico; de la misma manera que esta maloclusión podría empeorar con otros instrumentos. ANALES DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE VALLADOLID, 57 (2022): 127-184 ISSN: 2530-6421 Mantenedor musical: un nuevo aparato dental para prevenir los cambios… 145 Teniendo en cuenta las tendencias dentarias y óseas que causa el uso continuado de determinados instrumentos, en especial los instrumentos de viento, podemos emplear las mismas en pacientes que tengan la maloclusión opuesta, en caso de ser leve, para tratar de mejorar o solventar la misma, siempre que el paciente vaya a comenzar a tocar algún instrumento musical y de manera previa haya rechazado la colocación de un aparato ortopédico para el tratamiento de la maloclusión o sea el propio profesional quien decline este tratamiento, por deberse a una maloclusión leve. Las maloclusiones leves que pueden ser corregidas mediante instrumentos musicales, y el nombre de cada instrumento musical que se recomendará y se descartará en cada caso de maloclusión que el ortodoncista se encuentre, se resumen en la Tabla 3, indicada para su uso en consulta. (18) (19)(21)(24)(27)(28)(29) Es por ello que cada grupo de instrumentos que causen ciertas maloclusiones serán empleados en el tratamiento de las maloclusiones opuestas, siempre que sean leves. Cabe destacar que se añade, como instrumento que produce cambios dentarios y óseos, el violín y la viola, a pesar de no ser instrumentos de viento. Esto se debe a que, a pesar de no posicionarlo sobre la boca, sí se hace sobre el sistema orofacial, creando un crecimiento mandibular asimétrico (promoviendo el crecimiento de la rama mandibular izquierda) y una proinclinación de los incisivos inferiores (Figura 18). También se destaca la recomendación de descartar en pacientes con bruxismo la recomendación de piano, ya que incentiva que esta patología empeore. (21) ANALES DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE VALLADOLID, 57 (2022): 127-184 ISSN: 2530-6421 146 Beatriz Patricia Fuentes Vera Tabla 3. Instrumentos musicales recomendados y descartados en cada caso de maloclusión leve que no vaya a ser corregida por el ortodoncista. (18)(19)(21)(24)(27)(28)(29) ANALES DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE VALLADOLID, 57 (2022): 127-184 ISSN: 2530-6421 Mantenedor musical: un nuevo aparato dental para prevenir los cambios… 147 Figura 18. Posición radiográfica del violín y la viola en el sistema estomatognático. A. Posición real del paciente. B. Superposición de la posición real con la posición radiográfica del paciente. C. Radiografía del paciente tocando el instrumento. (17) Para fomentar la utilización de esta información por el odontólogo en su práctica diaria, se establece un protocolo de actuación que se adjunta como Anexo 1, que podrá ser descargado de manera automática mediante el código QR que se adjunta a continuación. Figura 19. Código QR para la descarga del protocolo de actuación de utilización de instrumentos musicales en presencia de maloclusiones leves. Cuando se introduzca el código QR en el dispositivo electrónico, se descargará un archivo en PDF en el que se incluirá el protocolo completo en dos páginas de extensión, para que el odontólogo pueda tenerlo en su consulta y recurrir a él cuando sea necesario (Figura 20). ANALES DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE VALLADOLID, 57 (2022): 127-184 ISSN: 2530-6421 148 Beatriz Patricia Fuentes Vera Figura 20. Vista previa del protocolo de actuación descargable mediante el código QR. 1.1.6 Tratamiento preventivo de maloclusiones causadas por instrumentos de viento Una vez quedan expuestas las diferentes maloclusiones que son presentadas en el paciente por la utilización continuada de instrumentos de viento, en especial en edades de crecimiento, se pone de manifiesto la necesidad de intervenir de manera preventiva en el correcto desarrollo de la oclusión del mismo. En pacientes en dentición definitiva, como hemos visto, existen estudios que proponen como y emplean tratamiento la fabricación y utilización de férulas de retención como medida preventiva de maloclusiones dentarias. (27)(31) No obstante, en pacientes en dentición mixta (edad a la que se comienzan a tocar estos instrumentos), no existen estudios que hayan propuesto, ideado, confeccionado o empleado ningún tipo de aparato ortopédico y/u ortodóncico para evitar el desarrollo de estas maloclusiones, a pesar de su necesidad. Es por ello que en el presente estudio nos centraremos en solventar este problema. ANALES DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE VALLADOLID, 57 (2022): 127-184 ISSN: 2530-6421 Mantenedor musical: un nuevo aparato dental para prevenir los cambios… 149 1.2 Objetivos El objetivo principal de este estudio es confeccionar un aparato dental que impida que se produzcan cambios ortodóncicos en músicos en dentición mixta que toquen instrumentos de viento, sin resultar una molestia a la hora de tocar el mismo. Los objetivos secundarios son: - Indicar qué instrumentos producen efectos en la cavidad bucal. - Revisar la literatura existente sobre las maloclusiones creadas por los instrumentos de viento. - Discernir entre qué instrumentos pueden ser utilizados para mejorar determinadas maloclusiones leves. 2. MATERIAL Y MÉTODO 2.1 Diseño El diseño del mantenedor musical debe enfrentarse a varios retos para cumplir con su propósito: prevenir la producción de maloclusiones en pacientes en dentición mixta cuando se utilizan instrumentos de viento. A continuación, se especificarán los problemas a los que nos enfrentamos en su diseño para, en los próximos apartados, mostrar las soluciones encontradas a los mismos. Para ello, el primer problema que deberá eliminarse es la acción del músculo orbicular, la cual, unida a la fuerza necesaria para emitir sonidos con los instrumentos musicales de viento, hará que los labios se presionen y, a su vez, que los dientes anteriores (en especial los incisivos) puedan retruirse y retroinclinarse. ANALES DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE VALLADOLID, 57 (2022): 127-184 ISSN: 2530-6421 150 Beatriz Patricia Fuentes Vera El segundo problema a solventar será la presión de los instrumentos musicales de viento contra la parte incisal de los dientes, ya sea de manera directa o de manera indirecta apoyándolos en el labio. Este parámetro puede alterar la posición de los dientes anteriores, en especial de los incisivos (de una manera o de otra, dependiendo del instrumento en concreto) y la relación intermaxilar de las bases óseas (dependiendo de cómo se posicione el instrumento). Otro problema a tener en cuenta será la posible alteración de la erupción dentaria al colocar un posible freno a la presión de los instrumentos sobre los incisivos, la cual ha sido comentada anteriormente. Se deberá evitar la invasión del espacio que los dientes permanentes necesiten para erupcionar de manera adecuada. El siguiente problema será el impedimento del desarrollo transversal de los maxilares, en especial del maxilar superior, al poder verse alterado por el propio aparato, haciendo el mismo de férula rígida. Otro problema que deberá ser valorar la integración de las soluciones a todos los problemas anteriormente expuestos respetando el espacio que tiene la lengua dentro de la boca, para permitir que el instrumento de viento pueda ser tocado de manera adecuada y el aire llegue sin impedimento a las lengüetas del mismo. Por esto mismo, para asegurar la comodidad a la hora de tocar el instrumento, el aparato deberá poder permitir la apertura y cierre de la boca para permitir inhalar y exhalar el aire que sea necesario, a pesar de ser un aparato bimaxilar (salvo los mantenedores musicales de Tipo III, que serán unimaxilares). El último problema que deberá ser solventado es conseguir una sujeción adecuada y estable del aparato dentro de la boca en cualquier etapa del recambio dentario hasta la erupción completa de dientes definitivos, teniendo en cuenta todas las premisas que necesitamos hasta ahora. Todos estos problemas verán su solución en los siguientes apartados del presente estudio. ANALES DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE VALLADOLID, 57 (2022): 127-184 ISSN: 2530-6421 Mantenedor musical: un nuevo aparato dental para prevenir los cambios… 157 Figura 25. Vista lateral del diseño del mantenedor musical de Tipo III. 2.2 Material El material necesario para toma de medidas y confección de cualquier tipo de mantenedor musical, por orden de aparición, es el siguiente: - Alginato. - Espátula de alginato. - Taza de alginato. - Cubeta. - Cera de mordida. - Hipoclorito sódico al 1%. - Escayola tipo IV. - Espátula de escayola. - Taza de escayola. - Vibradora. - Cuchillo de escayola. - Articulador. - Barra de alambre de acero de 0,7 mm. - Alicate de Angle. ANALES DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE VALLADOLID, 57 (2022): 127-184 ISSN: 2530-6421 158 Beatriz Patricia Fuentes Vera - Alicate de Tweed. - Alicate de Nance. - Acrílico autopolimerizable. - Separador de acrílico. - Espátula LeCron - Loseta de vídrio - Vaso Dappen - Olla polimerizadora. - Micromotor. - Fresas de micromotor. - Pulidora dental. - Piedra pómez o blanco España. 2.3 Método El proceso genérico de la confección de los mantenedores musicales comenzará con la toma de medidas, en clínica, por parte del odontólogo. Las medidas superior e inferior se realizarán en alginato, ayudados por la espátula de alginato, la taza de alginato. Acto seguido, se tomará una cera de mordida. Esta cera se deberá tomar no en relación céntrica ni en máxima intercuspidación, sino en la posición en la que el instrumento es tocado. El grosor lo indicará esta posición, siendo de 3 a 5 mm. Si este paso no se realiza siguiendo esta premisa, el laboratorio no podrá tener el grosor necesario para la confección del aparato, y el paciente no podrá ser capaz de tocar el instrumento musical con comodidad. ANALES DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE VALLADOLID, 57 (2022): 127-184 ISSN: 2530-6421 Mantenedor musical: un nuevo aparato dental para prevenir los cambios… 159 Una vez se han realizado las medidas, se procederá a la desinfección y lavado de las impresiones para eliminar cualquier resto orgánico que puedan contener. Para ello, se utilizará una solución de hipoclorito sódico al 1% durante 1 minuto. (38) El vaciado del modelo debe realizarse inmediatamente después de la toma de impresiones. (38) Para vaciarlo, se utilizará escayola dental tipo IV, ayudados por la espátula de escayola y la taza de escayola. Se utilizará la vibradora para eliminar cualquier burbuja que pueda contener la escayola, evitando así la formación de poros. La superficie del alginato debe encontrarse ligeramente húmeda para que actúe como lubricante de la mezcla y facilite su vaciado. Una pequeña cantidad de la mezcla de yeso obtenida se vierte sobre las huellas de los dientes más posteriores de la impresión inferior y sobre el paladar en la superior. Vibrar para distribuirla por el resto del arco, al cubrir todas estas huellas cuidar de no dejar atrapada ninguna burbuja de aire y agregar progresivamente pequeñas cantidades de la mezcla sobre la impresión. Cuando hayan pasado de 30 a 45 minutos, se retirarán las medidas vaciadas de las cubetas con alginato ayudados por el cuchillo de escayola. Se procederá a recortar los modelos con la recortadora, creando un ángulo de 90° con la pletina donde se colocarán los modelos en el articulador, ayudados de la cera de mordida que ha sido adjuntada. No debemos olvidar eliminar las “perlas de yeso” localizadas sobre las superficies oclusales del modelo, ya que su presencia impedirá la oclusión entre modelos. (38) Se continuará entonces con la confección de los alambres. Estos alambres deben ser de acero inoxidable. La composición básica de este es la llamada «18-8», correspodiente a 18% de Cromo y 8% de Níquel, a pesar de contener otros metales como el manganeso y el molibdeno. (38) ANALES DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE VALLADOLID, 57 (2022): 127-184 ISSN: 2530-6421 160 Beatriz Patricia Fuentes Vera Se podrá comenzar a doblar cada alambre en el orden en el que el profesional valore. En este caso, se comenzará por los ganchos Adams. Estos son ganchos pasivos que rodean al primer molar permanente para mantener la placa en posición logrando estabilidad y retención. Fue diseñado por Philip Adams en 1948, y sigue siendo a día de hoy uno de los instrumentos más eficaces. (39) Realizaremos 4; uno por cada primer molar permanente, ayudados del alicate de Angle o el alicate de Tweed y el alicate de Nance. (40) Constan de dos flechas en la cara contraria al acrílico que apuntan hacia gingival, las cuales serán los elementos que más retención garantizarán dentro del gancho. (41) Estos ganchos deben estar perfectamente adaptados al reborde marginal para no interferir en la oclusión. (39) La modificación que se implementará en este tipo de aparatos, es la adaptación de los dos omegas de cada gancho, en vez de a la zona vestibular, a la zona palatina o lingual; ya que el acrílico se encontrará en la zona vestibular (Figura 26) (Figura 27). Figura 26. Comienzo de diseño de gancho Adams. Figura 27. Diseño de gancho Adams finalizado. En el trascurso de la confección de estos ganchos, se deberá recordar que el alicate sirve como punto de apoyo para doblar el alambre, el cual ANALES DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE VALLADOLID, 57 (2022): 127-184 ISSN: 2530-6421 Mantenedor musical: un nuevo aparato dental para prevenir los cambios… 161 debe ser sostenido firmemente, para realizar los dobleces con los propios dedos y no con el alicate. (38) El siguiente retenedor que confeccionaremos en alambre será el gancho de retención interproximal o retenedor de bola (dependiendo de las preferencias del laboratorio considerando cada caso). Este está formado por un alambre único que se inserta en el espacio interproximal entre dos dientes. Será ubicado en el espacio interproximal del canino y el primer molar temporal, y el primer molar y segundo molar temporal, para ayudar a la sujeción del aparato contra los dientes. (39)(41) Realizaremos 8 retenedores de bola y, como en el caso del gancho Adams, puesto que el acrílico irá por vestibular, el extremo terminado en bola se ubicará en la zona lingual o palatina de estos dientes. Nos ayudaremos para ello del alicate de Nance y/o el alicate de Angle. (Figura 28) (40) Figura 28. Diseño de gancho de retención interproximal. Por último, realizaremos una pequeña omega en vestibular de la zona interproximal de los incisivos centrales (uno por cada arcada), en el centro de la corona clínica de estos, con la omega hacia apical. El tamaño de la omega será inferior a la suma de las dos mitades de anchura de cada incisivo central, para garantizar la estabilidad del aparato. Sólo realizaremos un gancho en forma de omega por arcada. Nos ayudaremos para ello del alicate de Angle o del alicate de Tweed. La podremos mantener colocada en el modelo ayudados por un punto de cera caliente. (Figura 29) (40) Figura 29. Diseño de omega vestibular. ANALES DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE VALLADOLID, 57 (2022): 127-184 ISSN: 2530-6421 162 Beatriz Patricia Fuentes Vera El siguiente paso será la confección y adaptación del acrílico. El acrílico autopolimerizable es un material plástico utilizado comúnmente en la confección de aparatos ortopédicos. Está constituido por un monómero, el monometacrilato de metilo (líquido) y por un polímero, el dimetilmetacrilato de metilo (polvo), los cuales al combinarse reaccionan creando cadenas de polimerización, liberando calor en el proceso (reacción exotérmica). (38)(41) Para realizar el frente anterior de acrílico, ayudados de una espátula LeCron para mezclar y conformar, y una loseta de vidrio para dar el grosor necesario, confeccionaremos una base incisal que se extenderá hasta los caninos (estos incluidos), unificada a un frente en la zona vestibular hasta distal de los primeros molares permanentes, con una altura de 4 a 8 mm sobre la superficie del margen gingival de los mismos. No debemos olvidar que la omega realizada anteriormente no debe ser bloqueada por el acrílico. Este frente debe tener un grosor de entre 0,5 mm a 2 mm para evitar fracturas sin interferir en la comodidad a la hora de tocar los instrumentos musicales. (39) Para ello, se deberá incorporar lentamente el polímero al monómero mientras se mezcla suavemente en un vaso Dappen hasta obtener una masa homogénea. Se vibrará para permitir que las burbujas afloren a la superficie de la mezcla, se saturará por completo la preparación con monómero y se tapará la mezcla con la platina de vidrio. (38)(42) No debemos olvidar la aplicación de separador de acrílico sobre el modelo antes de depositar el acrílico en este. (42) La polimerización del acrílico pasará por cuatro etapas: la etapa arenosa, llamada así por el aspecto que adquiere la mezcla inicial; la etapa filamentosa, nombrada así porque al manipularlo se forman «hilos» entre la espátula y la mezcla; la etapa plástica, la cual corresponde al momento ideal para su manipulación, ya que las deformaciones de la mezcla son reversibles; y la etapa elástica, caracterizada porque las deformaciones son de carácter irreversible. (38) ANALES DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE VALLADOLID, 57 (2022): 127-184 ISSN: 2530-6421 Mantenedor musical: un nuevo aparato dental para prevenir los cambios… 163 La vaporización de estos componentes provoca la formación de burbujas dentro del acrílico, disminuyendo la resistencia mecánica del material y originando porosidades que retienen restos alimenticios en el mismo. Es por esto que es necesario que este proceso se produzca en una olla polimerizadora, la cual hará de unidad de presión, permitiendo que las burbujas se liberen hacia la superficie, aumentando la dureza y disminuyendo la porosidad, las fracturas, los cambios de color y de olor. (38) La olla polimerizadora se programará durante 10 minutos a 2 atmósferas de presión. Una vez el acrílico esté polimerizado, se recortarán los excesos de acrílico con fresas de micromotor. (38)(42) Después de esto, si se trata de un mantenedor musical de Tipo I o Tipo III, se pasará al pulido. En caso de ser un mantenedor de Tipo II, se deberá realizar, en el aparato inferior, un bisel a 45° en la zona anterior del mismo, para garantizar la correcta adaptación del instrumento al mantenedor musical. Para el pulido del aparato, se utilizará la pulidora, utilizando agua y polvo de piedra pómez o blanco España. (38)(42) Tras este paso, el mantenedor musical se probará (y adaptará si es necesario) en clínica, donde se explicará su modo de empleo. 3. RESULTADOS A continuación, se expone el mantenedor musical confeccionado, teniendo en cuenta todas sus posibles modificaciones dependiendo del instrumento musical que el paciente toque. ANALES DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE VALLADOLID, 57 (2022): 127-184 ISSN: 2530-6421 164 Beatriz Patricia Fuentes Vera 3.1 Mantenedor musical El mantenedor musical es un aparato ortopédico destinado al tratamiento preventivo de las maloclusiones causadas por instrumentos de viento en pacientes en dentición mixta. Debido a su diseño, no impide la utilización del instrumento de viento, y es compatible con la erupción dentaria, el crecimiento transversal de los maxilares y la comodidad del paciente (Figura 30). Figura 30. Mantenedor musical. Dividimos en tres los tipos de mantenedores musicales que son propuestos (tipo I, tipo II y tipo III). Estos cambios dependerán del instrumento musical de viento que vaya a tocarse. Los expondremos a continuación. 3.1.1 Mantenedor musical de Tipo I El mantenedor musical de Tipo I está destinado a pacientes en dentición mixta que toquen instrumentos de viento-metal e instrumentos de vientomadera de lengüeta doble. Está compuesto por dos bloques independientes con un frente de acrílico anterior con apoyo incisal para los dientes definitivos, un omega en la zona interincisal de incisivos centrales (por arcada), cuatro ganchos ANALES DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE VALLADOLID, 57 (2022): 127-184 ISSN: 2530-6421 Mantenedor musical: un nuevo aparato dental para prevenir los cambios… 165 de retención y dos ganchos Adams cada uno (Figura 31) (Figura 32) (Figura 33) (Figura 34). Figura 31. Vista frontal del mantenedor musical de Tipo I. Figura 32. Vista oclusal del mantenedor musical de Tipo I. Figura 33. Vista lateral del mantenedor musical de Tipo I, en oclusión. Figura 34. Vista lateral del mantenedor musical de Tipo I, en posición de tocar el instrumento musical. ANALES DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE VALLADOLID, 57 (2022): 127-184 ISSN: 2530-6421 166 Beatriz Patricia Fuentes Vera 3.1.2 Mantenedor musical de Tipo II El mantenedor musical de Tipo II será utilizado por pacientes en dentición mixta que toquen instrumentos de viento-madera de lengüeta simple, independientemente de su embocadura. El mantenedor musical de Tipo I no podrá ser utilizado en este, ya que los instrumentos musicales no se adaptarán de manera adecuada; necesitarán una rampa en el aparato inferior para ello. El mantenedor musical de Tipo III tampoco será adecuado, ya que no mantendrá la posición ósea y dental del maxilar superior. Está compuesto por dos bloques independientes con un frente de acrílico anterior con apoyo incisal para los dientes definitivos, biselado a 45° en caso del aparato inferior, un omega en la zona interincisal de incisivos centrales (por arcada), cuatro ganchos de retención y dos ganchos Adams cada uno. (Figura 35). Figura 35. Mantenedor musical de Tipo II. ANALES DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE VALLADOLID, 57 (2022): 127-184 ISSN: 2530-6421 Mantenedor musical: un nuevo aparato dental para prevenir los cambios… 173 cual determinó los efectos de las prótesis removibles superiores cuando eran utilizadas tocando un instrumento de viento. Las diferencias de sonidos entre el grupo experimental y el grupo control fueron notorias, por lo que se concluye que estas prótesis afectan a las características psicoacústicas y el rango de frecuencia e intensidad del sonido ejecutado cuando se tocan instrumentos de viento. Estos cambios son debidos al acrílico confeccionado en la zona palatina, que impide que los sonidos sean emitidos de manera adecuada. Destacamos así la comodidad del mantenedor musical, diseñado expresamente para no entorpecer el espacio de la lengua en la cavidad oral y permitir que el paladar esté libre de cualquier elemento externo. Teniendo en cuenta lo anterior, se expone la necesidad de continuar esta vía de investigación en busca de más estudios que expongan la necesidad de aparatología preventiva en pacientes en dentición mixta, y que avalen y apliquen los mantenedores musicales propuestos en el presente estudio de manera clínica. 5. CONCLUSIONES Los instrumentos musicales de viento causan cambios óseos y dentarios en el sistema estomatognático. En pacientes en dentición mixta estos cambios pueden impedirse mediante la utilización de un aparato ortopédico. El mantenedor musical es un aparato ortopédico destinado al tratamiento preventivo de las maloclusiones causadas por instrumentos de viento en pacientes en dentición mixta. Existen tres tipos de mantenedores musicales. El mantenedor musical de Tipo I está destinado a pacientes en dentición mixta que toquen instrumentos de viento-metal e instrumentos de viento-madera de lengüeta doble. Está compuesto por dos bloques independientes con un frente de acrílico anterior con apoyo incisal para los ANALES DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE VALLADOLID, 57 (2022): 127-184 ISSN: 2530-6421 174 Beatriz Patricia Fuentes Vera dientes definitivos, un omega en la zona interincisal de incisivos centrales (por arcada), cuatro ganchos de retención y dos ganchos Adams cada uno. El mantenedor musical de Tipo II, para pacientes que toquen instrumentos de viento-madera de lengüeta simple, independientemente de su embocadura. Está compuesto por dos bloques independientes con un frente de acrílico anterior con apoyo incisal para los dientes definitivos, biselado a 45° en caso del aparato inferior, un omega en la zona interincisal de incisivos centrales (por arcada), cuatro ganchos de retención y dos ganchos Adams cada uno. El mantenedor musical de Tipo III, para pacientes que toquen instrumentos de viento-madera de bisel. El aparato será idéntico al mantenedor musical de Tipo I, salvo por el detalle de ser necesario solo el bloque inferior. Estos aparatos no impiden la utilización del instrumento de viento, y son compatibles con la erupción dentaria, el desarrollo transversal de los maxilares y la comodidad del paciente. Debido a la escasa bibliografía existente sobre el tema, es necesario un mayor número de estudios en este campo que avalen este aparato y lo apliquen de manera clínica. ANALES DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE VALLADOLID, 57 (2022): 127-184 ISSN: 2530-6421 Mantenedor musical: un nuevo aparato dental para prevenir los cambios… 175 6. BIBLIOGRAFÍA 1. Davies S, Gray R. What is occlusion? Br Dent J. 2001;191(5):2358. 2. Firmani M, Becerra N, Sotomayor C, Flores G, Salinas J. Oclusión terapéutica. Desde las escuelas de oclusión a la Odontología Basada en Evidencia. Rev Clin Periodoncia Implant Rehabil Oral. 2012;6(2):90–5. 3. English JD, Peltomäki T, Pham-Litschel K. 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