Evidencia en la prevención intraoperatoria de la infección de la herida quirúrgica

Diputación de Palencia Universidad de Valladolid Escuela de Enfermería de Palencia “Dr. Dacio Crespo” GRADO EN ENFERMERÍA Curso académico (2018-19) Trabajo Fin de Grado Evidencia en la prevención intraoperatoria de la infección de la herida quirúrgica Revisión Bibliográfica Sistemática Alumno: Ángel Díez Rodríguez Tutora: Dª. Patricia Lorente González Junio, 2019 EVIDENCIA EN LA PREVENCIÓN INTRAOPERATORIA DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID – ANGEL DIEZ RODRIGUEZ 1 ÍNDICE Contenidos Página Glosario…………………………………………………………………………………...…2 Resumen y palabras clave………………………………………………………………...3 Introducción……………………………………………………...……………………….…5 • Concepto. • Breve historia. • Epidemiología. • Microbiología y patogenia. • Factores que predisponen una mayor incidencia de la infección de la herida quirúrgica. Justificación.…………………………………………………...……………………….….14 Objetivos…………………………………………………………………………………....17 • General. • Específicos. Material y métodos.……………………………………….............................................18 Resultados…………………………………………………………………………....…....23 • Los agentes antisépticos durante la desinfección del campo. • Los apósitos posteriores al cierre de la herida quirúrgica. Discusión……………………………………………….…………………………………..28 Conclusiones……………………………………………………………………………....33 Bibliografía……………………………………………………………..…………………..34 Anexos…………………………………………………………………………………...…40 EVIDENCIA EN LA PREVENCIÓN INTRAOPERATORIA DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID – ANGEL DIEZ RODRIGUEZ 2 GLOSARIO DE LAS ABREVIATURAS UTILIZADAS ASA - American Society of Anesthesiologists. CASPe - Critical Appraisal Skills Programme Español. CHG – Gluconato de Clorhexidina. GRADE- Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation. ECDC - European Centre for Disease Prevention and Control. EPINE – Estudio de la Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España. IC – Intervalo de Confianza. IHQ – Infección de la Herida Quirúrgica. IPA – Alcohol Isopropílico. IQZ – Infección Quirúrgica Zero. ISQ – Infección del Sitio Quirúrgico. HQ – Herida quirúrgica. OMS – Organización Mundial de la Salud. PICO – Población, Intervención, Comparación, Resultados. SSI – Surgical Site Infection. EVIDENCIA EN LA PREVENCIÓN INTRAOPERATORIA DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID – ANGEL DIEZ RODRIGUEZ 3 RESUMEN Las infecciones de la herida quirúrgica suponen un aumento significativo de los costes sanitarios y de la estancia hospitalaria. Además, se consideran una de las causas de morbilidad hospitalaria más frecuentes, y en algunos casos, un incremento del riesgo de mortalidad. Es por tanto un indicador de calidad en la atención brindada a los pacientes. El objetivo de este trabajo consiste en evidenciar y analizar dos de las acciones de prevención intraoperatoria realizadas por el personal de enfermería: el uso de agentes antisépticos durante la desinfección del campo quirúrgico y el uso de apósitos posteriores al cierre de la incisión, a fin de reducir la incidencia de la infección en la herida quirúrgica. Este trabajo es una revisión bibliográfica sistemática, en la cual se realizó una búsqueda bibliográfica por distintas bases de datos (PubMed, Cinahl, Lilacs, Scielo, Cuiden, Cochrane y Guía Salud) aplicando numerosas combinaciones de palabras clave. Tras una buena lectura crítica se seleccionaron finalmente un total de 16 artículos con menos de cinco años de antigüedad, ocho por cada medida de profilaxis intraoperatoria escogida. Los resultados estadísticamente significativos de los estudios analizados muestran una efectividad superior por parte del gluconato de clorhexidina al 2% en combinación con otro antiséptico de base alcohólica frente a otros tipos de antisépticos y una efectividad superior por parte de los apósitos impregnados de plata en combinación con un apósito adhesivo frente a otros tipos de apósitos. En conclusión, las medidas preventivas intraoperatorias son fundamentales para evitar eficazmente la incidencia de las IHQ. Palabras clave: Pacientes quirúrgicos, Intervención quirúrgica, Infección de la herida quirúrgica, Prevención intraoperatoria, Medidas de profilaxis, Enfermería. EVIDENCIA EN LA PREVENCIÓN INTRAOPERATORIA DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID – ANGEL DIEZ RODRIGUEZ 4 ABSTRACT Infections of the surgical wound represent a significant increase in the costs of health services and hospital stay. In addition, It is considered one of the most frequent causes of hospital morbidity, and in some cases, an increased risk of mortality. It is therefore an indicator of quality in the care provided to patients. The objective of this work is the evidence and analysis of prevention actions. Intraoperative operations and the use of antiseptic agents during disinfection of the surgical field and the use of posterior dressings after the closure of the incision. for reduce the incidence of infection in the surgical wound. This work is a systematic bibliographic review, in which bibliographic search was carried out by different databases (PubMed, Cinahl, Lilacs, Scielo, Cuiden, Cochrane and Health Guide) applying combinations of key words. After a great critical reading, a total of 16 articles with less than five years old were selected, eight for each measure of intraoperative profile chosen. The statistically significant results of the studies analyzed considered a better superiority using chlorhexidine gluconate 2% in combination with another antiseptic of alcoholic base versus other types of antiseptics and a better superiority using impregnated silver dressings in combination with an adhesive dressing versus other types of dressings. In conclusion, intraoperative preventive measures are essential to avoid the efficacy of the SSI. Key words: Surgical patients, Surgical intervention, Surgical wound infection, Intraoperative prevention, Prophylaxis measures, Nursing. EVIDENCIA EN LA PREVENCIÓN INTRAOPERATORIA DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID – ANGEL DIEZ RODRIGUEZ 5 INTRODUCCIÓN Concepto Actualmente la “Infección de la herida quirúrgica” (IHQ), también denominada “Infección del sitio quirúrgico” (ISQ), es una de las causas de morbilidad más frecuentes y un indicador de calidad en la atención brindada a los pacientes (1). El riesgo de la IHQ depende en gran parte de las medidas profilácticas que se establezcan durante el periodo preoperatorio, el periodo intraoperatorio y el periodo postoperatorio. Siendo el periodo intraoperatorio el periodo de mayor relevancia a la hora de reducir la incidencia de la IHQ. Por tanto, la incidencia de las complicaciones postoperatorias establece la necesidad de que todo el personal quirúrgico cumpla unas medidas de profilaxis durante el proceso quirúrgico. Las medidas de profilaxis adoptadas se obtienen a partir de guías de práctica clínica y/o protocolos basados en la mejor evidencia posible. Las infecciones en la herida quirúrgica están asociadas a agentes patógenos que a su vez están relacionados con distintas fuentes, como son: la flora endógena, la piel circundante de los pacientes, las membranas mucosas o las vísceras huecas, pero la mayoría surgen a partir de causas exógenas como son el ambiente de la herida, el personal quirúrgico, el material quirúrgico utilizado, etc. Estos microorganismos pueden llegar a colonizar la piel, las mucosas y hasta las propias vísceras del paciente. La aparición del número de microrganismos en el medio hospitalario depende de múltiples factores y del tipo de herida que se produzca (2). Se puede llegar a pronosticar el índice de riesgo de la IHQ a través de tres factores: La clasificación de la ASA, que establece el estado previo del paciente, el grado de contaminación de la herida y la duración de la intervención quirúrgica (2). A pesar de los grandes avances que se han producido relacionados con la cirugía, la IHQ continúa siendo un problema frecuente, grave y costoso. Por lo que se insiste en la importancia de una buena práctica quirúrgica. El control de los factores de riesgo y las medidas de profilaxis adoptadas reducen significativamente la incidencia de las IHQ. A pesar de esa gran evolución, existen factores que siguen repercutiendo en la aparición de la infección, como son la resistencia antibiótica, el aumento de pacientes EVIDENCIA EN LA PREVENCIÓN INTRAOPERATORIA DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID – ANGEL DIEZ RODRIGUEZ 6 geriátricos y pluripatológicos y la realización de cirugías cada vez más complejas. El lavado quirúrgico, el uso de antibióticos y la depurada técnica quirúrgica son las medidas profilácticas intraoperatorias más asociadas a la prevención de la IHQ (3). Breve historia La infección de la herida quirúrgica y sus complicaciones han sufrido una gran evolución desde los comienzos de la práctica quirúrgica hasta la actualidad. Las primeras medidas que se plantearon para prevenir las complicaciones de las heridas quirúrgicas fueron instauradas por parte de “Holmes” y “Semmelweis” en 1846 (4), quienes analizaron a mujeres hospitalizadas en Viena durante su maternidad por su alta febrícula. Tras el análisis de esas pacientes, ambos determinaron la presencia de la infección posquirúrgica e instauraron medidas preventivas como el uso de guantes y el cambio de ropa del personal quirúrgico (3). Posteriormente, en 1964 el doctor “C. Ordoñez” publicó un trabajo sobre infecciones en hospitales y en 1967 se recogieron datos acerca de la incidencia de la infección posquirúrgica. Tras ese año, en 1968 se creó el primer comité de prevención y control de las infecciones intrahospitalarias. En 1971 se fundó el primer servicio de epidemiologia hospitalaria. En 1980 se empezaron a establecer las primeras normas nacionales de infecciones intrahospitalarias. Por último, destaca en 1983 la creación del primer programa nacional de prevención y control de las infecciones intrahospitalarias (5). Epidemiologia Se ha constatado que el 40% de las infecciones nosocomiales (infecciones producidas durante la estancia hospitalaria del paciente) están directamente relacionadas con las intervenciones quirúrgicas realizadas. Se estima que en torno a un tercio de esas infecciones producidas en el quirófano son evitables (6). Según la OMS, las infecciones nosocomiales suponen el efecto adverso más frecuente de la atención sanitaria, dentro de las cuales se incluye las IHQ (7). Además, el informe EPINE de 2018 especifica que las infecciones de origen quirúrgico ocupan en nuestro país la causa más frecuente de infecciones nosocomiales (Ver ANEXO I y EVIDENCIA EN LA PREVENCIÓN INTRAOPERATORIA DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID – ANGEL DIEZ RODRIGUEZ 7 II) (8). Estas infecciones pueden llegar a duplicar la estancia hospitalaria de los pacientes y los costes de los servicios sanitarios (3) (7). Prolongan la estancia hospitalaria en ocho días a mayores por cada cama y año, y se mantiene una prevalencia de estancias de entre un 5% a un 7%. Además, se estima que aumentan los costes sociosanitarios siendo la estancia hospitalaria adicional un 93% de esos costes y un 7% por el uso de antimicrobianos y materiales involucrados en la cura de esta, además del tiempo empleado por personal sociosanitario (3). En Estados Unidos estiman un coste adicional diario de 3.200 dólares y un alargamiento de la estancia hospitalaria de 7’3 días (5). En Europa, según el ECDC, se produce entorno a un 20% de IHQ en aquellos pacientes sometidos a una cirugía abdominal. A seguir en segunda posición se encuentran las cirugías coronarias, con una incidencia del 3’5% por cada 100 pacientes intervenidos. Todo ello conlleva un aumento considerable del riesgo de mortalidad, de ingresos en una unidad de cuidados intensivos (UCI) y de hasta cinco veces las rehospitalizaciones de los pacientes intervenidos (1). El Ministerio de Sanidad y Consumo en España estima una prevalencia global de las IHQ de entre el 5% al 10%. Un 1% en cirugías limpias y de hasta un 15% en cirugías sucias. La mortalidad directa a esta es de 0’6% y asociada a esta es de 1’9% (3). Se estima que entre un 35% a un 60% de las IHQ se manifiestan tras el alta hospitalaria del paciente (5). Microbiología El tipo de microorganismo implicado en el desarrollo de la infección depende en gran medida de las características individuales de cada paciente. La virulencia de cada microorganismo es otro de los factores de riesgo asociados a la incidencia de la infección. La cantidad de microorganismos necesarios para desencadenar la IHQ son 10.000 por cada gramo de tejido. Uno de los criterios usados para la reducción de la cantidad de gérmenes se basa en la implantación de la menor cantidad posible de materiales extraños (grapas y suturas) durante la intervención (3). EVIDENCIA EN LA PREVENCIÓN INTRAOPERATORIA DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID – ANGEL DIEZ RODRIGUEZ 8 La microbiología varía según el riesgo de contaminación de la herida y según la zona intervenida. En las operaciones limpias son más frecuentes los gérmenes grampositivos mientras que en las intervenciones quirúrgicas vinculadas al periné son más frecuentes los microorganismos gramnegativos. Las intervenciones limpias contaminadas tienen mayor riesgo de infección por estar relacionadas con zonas de mayor colonización (5). Los microorganismos más asociados a las infecciones de la herida quirúrgica son: el “Staphylococcus Aureus” que es el microorganismo patógeno más común (30’4%), el “Staphylococcus Coagulasa Negativos” (11’7%), la “Escherichia Coli” (9’4%) y el “Enterococcus faecaelis” (5’9%) (1). En las heridas sucias - infectadas son frecuentes microorganismos tales como la “Escherichia coli”, la “Klebsiella”, el “Bacterioides fragilis”, el “Clostridium species” y estreptococo anaerobio. En los abscesos son frecuentes la “Pseudomona species”, el “Enterobacter species” y el “Enterococo”. En las intervenciones del colon y el aparato genital masculino son frecuentes la “Echerichia coli” y el “Bacteriodes fragilis”, y en el aparato genital femenino el “Bacteroides species” (5). Debido al aumento de microorganismos patógenos resistentes a los antibióticos convencionales han aumentado la incidencia de microorganismos tales como el “Staphylococcus Aureus” y la “Candida albicans” (5). La patogenia de las IHQ es causada por la interacción entre los gérmenes patógenos existentes y el huésped. La contaminación de la herida está asociada a su aparición (3). El riesgo de IHQ depende de la dosis de contaminación bacteriana, la virulencia y la resistencia de huésped (3). (Imagen 1. Riesgo de IHQ) (9). EVIDENCIA EN LA PREVENCIÓN INTRAOPERATORIA DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID – ANGEL DIEZ RODRIGUEZ 15 que supone un alto grado de responsabilidad en cuanto a la salud de los pacientes. Afrontando las repercusiones que las actuaciones de enfermería pueden llegar a tener sobre la salud, el paciente y su entorno. Aparte de mantener buenas medidas de profilaxis intraoperatoria se ha de conocer cuáles son los casos en los que los pacientes presentan un mayor grado de vulnerabilidad a la hora de padecerla. Sabiendo adaptar la práctica asistencial a las necesidades que cada paciente requiera. De las medidas preventivas intraoperatorias mencionadas anteriormente se escogieron para la realización de este trabajo el uso de agentes antisépticos durante la desinfección del campo quirúrgico y el uso de los apósitos posteriores al cierre de la herida quirúrgica, ya que se consideraron como unas de las medidas de profilaxis intraoperatoria más relevantes y propias de enfermería. Es importante especificar el tipo de soluciones antisépticas que se vayan a utilizar como método de desinfección cutánea previo a la intervención quirúrgica, ya que el uso de estas disminuye considerablemente la carga de flora microbiana residente en la piel y de tal manera se puede llegar a reducir considerablemente la tasa de IHQ. Se debe tener en cuenta que esta medida de profilaxis intraoperatoria consta de un proceso mecánico y otro químico. El método mecánico garantiza la aplicación del antiséptico con una fricción adecuada para cubrir la zona involucrada a la intervención, sometiendo a la piel a círculos concéntricos lo suficientemente amplios de dentro a afuera. Por otro lado, el proceso químico garantiza la destrucción de los microorganismos ya adscritos a la piel e impide la recolonización bacteriana por rebote. Por su parte, la antisepsia es utilizada en zonas locales o tejidos vivos, donde se evidencia la presencia de microorganismos patógenos (bacterias, virus y otros agentes patológicos). Bajo este procedimiento, se utilizan sustancias químicas llamadas antisépticos para eliminar o disminuir la proliferación de los microorganismos. Es importante estudiar la gran variedad de preparaciones y métodos que existen para la preparación quirúrgica antiséptica cutánea para que, de tal forma, podamos mejorar la eficacia de la práctica asistencial en enfermería durante esta acción (11). EVIDENCIA EN LA PREVENCIÓN INTRAOPERATORIA DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID – ANGEL DIEZ RODRIGUEZ 16 La selección de apósitos idóneos para las heridas quirúrgicas es una acción que se realiza en la práctica asistencial intraoperatoria y está encaminada a reducir la tasa de incidencia de las infecciones de la herida quirúrgica tras el cierre de estas. El uso de los apósitos tiene como propósito principal la protección de la propia herida para evitar la exposición frente a microorganismos patógenos. Además, los apósitos mejoran la comodidad del paciente, y pueden llegar a mantener una buena desinfección y actuar de forma antimicrobiana según sus componentes. Actualmente existe una gran variedad de apósitos, y dependiendo del tipo de apósito que se use afectará al pronóstico de las heridas quirúrgicas de una manera u otra. Por ello, es importante estudiar cual es el mejor apósito para intentar reducir significativamente las infecciones en la herida quirúrgica. EVIDENCIA EN LA PREVENCIÓN INTRAOPERATORIA DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID – ANGEL DIEZ RODRIGUEZ 17 OBJETIVOS General -Analizar el uso de agentes antisépticos durante la desinfección del campo quirúrgico y el uso de los apósitos posteriores al cierre de la herida quirúrgica como medidas de profilaxis intraoperatorias para determinar si están directamente relacionadas con la reducción de la incidencia de la IHQ. Específicos -Conocer que otros efectos adversos puede conllevar la aparición de la infección de la herida quirúrgica. -Ampliar el conocimiento acerca de los agentes antisépticos y apósitos que pueden llegar a ser utilizados durante la prevención intraoperatoria. -Conocer las actuaciones preventivas intraoperatoria llevadas a cabo específicamente por enfermería. EVIDENCIA EN LA PREVENCIÓN INTRAOPERATORIA DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID – ANGEL DIEZ RODRIGUEZ 18 MATERIAL Y MÉTODOS El trabajo realizado es una revisión bibliográfica de tipo sistemática. La pregunta de investigación formulada fue: “¿Los pacientes intervenidos quirúrgicamente presentan una menor incidencia de padecer una infección en la herida quirúrgica si intraoperatoriamente se toman unas medidas de profilaxis adecuadas?” y sigue la estructura según el formato PICO cómo se puede observar en la tabla 1, para centrar la búsqueda bibliográfica acorde a los objetivos establecidos en el diseño. Tabla 1 Pregunta de investigación en formato PICO. Pregunta de investigación formulada ¿Los pacientes intervenidos quirúrgicamente presentan una menor incidencia de padecer una infección en la herida quirúrgica si intraoperatoriamente se toman unas medidas de profilaxis adecuadas? P: Población Pacientes intervenidos quirúrgicamente. I: Intervención Profilaxis intraoperatoria. C: Comparación Con otras medidas de profilaxis intraoperatoria. O: Resultados: Prevención de la infección quirúrgica. Tabla 2 Palabras clave en formato PICO. Siglas PICO Descriptores MesH Descriptores DeSC P Surgical patients Pacientes quirúrgicos I Prophylaxis measures, intraoperative, surgical intervention Medidas de profilaxis, intraoperatorio, intervención quirúrgica. C Surgical wound infection. Infección de la herida quirúrgica. O Prevention and control, infection. Prevención y control, infección. EVIDENCIA EN LA PREVENCIÓN INTRAOPERATORIA DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID – ANGEL DIEZ RODRIGUEZ 19 Se utilizaron palabras clave para estandarizar la búsqueda bibliográfica, estas figuran en la tabla 2, y corresponden con los términos de los “Descriptores en Ciencias de la Salud” (DeCS) y “Medical Subject Headings” (MeSH). La búsqueda bibliográfica se inició en marzo de 2019 y se dio por concluida el en abril de 2019. La búsqueda bibliográfica se realizó en un total de siete bases de datos que fueron: “PubMed, CINAHL, LILACS, Scielo, Cuiden, Cochrane y Guía Salud”. Se utilizaron diferentes ecuaciones de búsqueda en cada base de datos, incluidas en la tabla 3, compuestas por distintos descriptores, tesauros y palabras claves combinados, en algunas bases de datos, entre sí con operadores booleanos. Tabla 3 Ecuaciones de búsqueda para cada base de datos Bases de datos Ecuaciones de búsqueda PubMed "Surgical Wound Infection/nursing" OR "Surgical Wound Infection/prevention and control". CINAHL "Surgical Wound Infection/nursing" OR "Surgical Wound Infection/prevention and control" LILACS “Infección herida quirúrgica” AND “Prevención” Scielo “Infección herida quirúrgica” AND “Prevención” Cuiden Infección herida quirúrgica AND Prevención Cochrane Surgical wound infection AND Prevention and control Guía Salud Infección herida quirúrgica prevención intraoperatoria El resultado de la búsqueda bibliográfica en las distintas bases de datos, así como el proceso de selección de los artículos quedan resumidos en la tabla 4. Esta tabla EVIDENCIA EN LA PREVENCIÓN INTRAOPERATORIA DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID – ANGEL DIEZ RODRIGUEZ 20 desglosa el proceso de preselección de los artículos finalmente elegidos en base a una primera lectura crítica y exhaustiva, sometiéndoles a las causas consideradas como relevantes a la hora de excluir los artículos que no representaran la pregunta de interés. Posteriormente se realizó la lectura crítica de los artículos preseleccionados mediante la utilización de las plantillas del sistema CASPe (12) (13). Desechando los artículos que presentaban una baja calidad metodológica, ya que cumplían con menos de la mitad de las preguntas descritas en las plantillas. Tabla 4 Resultados de la búsqueda bibliográfica realizada. Bases de artículos Número total de artículos sin filtros Artículos preseleccionados Artículos seleccionados PubMed 13249 155 7 CINAHL 3896 61 6 LILACS 286 22 2 Scielo 20 1 1 Cuiden 28 0 - Cochrane 97 0 - Guía Salud 73 0 - Total 17649 239 16 Se incluyeron en la selección de los artículos: estudios descriptivos, ensayos clínicos aleatorizados y estudios de casos y controles que representaran las dos actuaciones de prevención intraoperatoria previamente elegidas para nuestro estudio: El uso de agentes antisépticos durante la desinfección del campo quirúrgico y el uso de los apósitos posteriores al cierre de la herida quirúrgica. Se excluyó cualquier tipo de EVIDENCIA EN LA PREVENCIÓN INTRAOPERATORIA DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID – ANGEL DIEZ RODRIGUEZ 21 estudio ajeno a los anteriores, que no dispusiera de resumen, que no dispusiera del texto completo y aquellos artículos que no fueran gratuitos, debido al gran volumen de artículos encontrados, y de acorde a los objetivos planteados previamente. En un principio se seleccionaron artículos que analizaran y describieran todas las actuaciones de prevención intraoperatoria, y posteriormente, se seleccionaron todos aquellos artículos que representaran las dos actuaciones previamente establecidas razonadamente en el diseño de nuestro estudio. Los criterios de inclusión utilizados para la selección de los artículos fueron: los artículos de menos cinco años de antigüedad (desde 2014), los artículos en español o en inglés, los artículos de base científica y los artículos relacionados con la raza humana. Los criterios de exclusión utilizados para la selección de los artículos fueron: la duplicidad de los artículos, los artículos que no tratasen el periodo intraoperatorio, los artículos que no tratasen sobre pacientes quirúrgicos, los artículos que tratasen sobre medidas de prevención intraoperatoria diferentes a las establecidas, los artículos que traten sobre diseños de proyectos de investigación y los artículos no basados en una evidencia científica clara y fiable según la herramienta de lectura crítica CASPe, y que no obtuvieran una puntuación de más de seis ítems en las plantillas de estas. Para la elaboración de este trabajo se utilizó el sistema GRADE (14) para medir la calidad de evidencia y graduación de la fuerza de la recomendación en los artículos seleccionados. Los artículos seleccionados presentaron una alta evidencia (estadísticamente significativa) y un alto grado de fuerza de recomendación. Los artículos finalmente incluidos en la revisión sistemática se estructuraron en dos grandes bloques. El primer bloque de artículos corresponde con estudios de los agentes antisépticos utilizados durante la desinfección del campo quirúrgico y el segundo bloque de artículos corresponde con estudios sobre los apósitos utilizados después del cierre de la herida quirúrgica. Se analizaron un total de 16 estudios. Se eligieron 8 estudios para evaluar la acción de los agentes antisépticos usados durante la desinfección del campo quirúrgico. Y, por otro lado, se eligieron un total de 8 estudios para evaluar la acción del uso de apósitos en la herida quirúrgica después del cierre de esta. EVIDENCIA EN LA PREVENCIÓN INTRAOPERATORIA DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID – ANGEL DIEZ RODRIGUEZ 22 El siguiente diagrama de flujo muestra el proceso de selección desde los artículos preseleccionados tras la aplicación de filtros hasta la selección de los artículos finales potencialmente útiles para nuestro estudio en base a una lectura crítica. 239 artículos finalmente preseleccionados 39 artículos 31 artículos 25 artículos 16 artículos finalmente elegidos para nuestro estudio Teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión Duplicidad de los artículos No responden a la pregunta PICO formulada Herramienta de lectura crítica CASPe < 6 EVIDENCIA EN LA PREVENCIÓN INTRAOPERATORIA DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID – ANGEL DIEZ RODRIGUEZ 23 RESULTADOS Tras la selección de los artículos en la búsqueda bibliográfica se ha procedido a la realización de numerosas tablas representativas de los estudios incluidos (Ver ANEXO IV). Las tablas (5 – 12) representan los estudios relacionados con el uso de los antisépticos y las tablas (13 – 20) representan los estudios relacionados con el uso de apósitos y están compuestas por las siguientes secciones: -Autor, revista y año. -Diseño del estudio. -Tamaño de la muestra. -Resultados obtenidos. -Puntuación CASPe. El 50% de los artículos incluidos en esta revisión que representan el uso de antisépticos estudiados, mostraron una evidencia estadísticamente significativa en sus resultados en base a un intervalo de confianza del 95% y a una p < 0’05. El estudio de M. G. Tuuli et al reveló una p = 0’02 en la tasa de IHQ de los grupos estudiados, el estudio de H. Djozic et al reveló una p < 0’01 en la prevención de la IHQ de los grupos estudiados, el estudio de P. Z. Xu et al reveló una p = 0’008 en la tasa de colonización bacteriana de los grupos estudiados y el estudio de B. H. Kapadia et al reveló una p = 0’038 en la tasa de IHQ de los grupos estudiados (15) (16) (17) (22). Por otro lado, el estudio de A. Casey et al reveló una p = 0’147 en la tasa de IHQ de los grupos estudiados, el estudio de E. H. Springel et al reveló una p = 0’38 en la tasa de IHQ de los grupos estudiados, y el estudio de D. Charles et al reveló una p = 0’6 en la tasa de la IHQ de los grupos estudiados, por lo que no llegaron a demostrar una evidencia estadísticamente significativa entre las soluciones antisépticas empleadas en cada estudio (18) (19) (20). Por último, el estudio de A. S. Prabhu et al no nombró si se logró una evidencia estadísticamente significativa (21). El estudio de M. G. Tuuli et al, el estudio de E. H. Springel et al y el estudio de A. S. Prabhu et al coinciden, en base a sus resultados, que el gluconato de clorhexidina es EVIDENCIA EN LA PREVENCIÓN INTRAOPERATORIA DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID – ANGEL DIEZ RODRIGUEZ 24 el antiséptico más eficaz que podemos llegar a utilizar durante la profilaxis intraoperatoria (15) (19) (21). El estudio de M. G. Tuuli et al reveló una tasa de IHQ del 4% en el grupo en el que se utilizó una solución antiséptica de clorhexidina y alcohol, y del 7’3% en el grupo en el que se utilizó una solución antiséptica de yodo y alcohol, y el estudio de E. H. Springel et al reveló una tasa de IHQ del 6’3% en el grupo en el que se utilizó una solución antiséptica de clorhexidina y alcohol, y del 7% en el grupo en el que se utilizó una solución antiséptica de povidona yodada. Ambos defendieron que el uso de antisépticos basados en povidona yodada y alcohol presentan una tasa de IHQ más alta en embarazadas frente al uso antisépticos basados en clorhexidina, además los dos coincidían en que ambas son soluciones de una gran eficacia antiséptica (15) (19). El estudio de H. Djozic et al obtuvo una tasa de IHQ del 6% en el grupo en el que se utilizó solución antiséptica de “Alkosol” combinada con povidona yodada al 10% frente a una tasa de IHQ del 40% que se desarrolló en los pacientes en los que únicamente se utilizó una solución antiséptica de povidona yodada al 10%. Por lo tanto, este estudio demostró que el uso combinado de dos antisépticos (entre ellos uno de ellos de base alcohólica) presenta mejores resultados en la prevención de la IHQ frente al uso de un único antiséptico (16). El estudio de P. Z. Xu et al demostró que las soluciones antisépticas basadas en povidona yodada o povidona yodada combinada con alcohol isopropílico presentan una tasa de colonización bacteriana menor que las soluciones de clorhexidina combinadas con alcohol isopropílico, con un porcentaje de diferencia del 8’7%. Este estudio obtuvo una tasa de colonización bacteriana del 2’5% en el grupo en el que se utilizó la solución antiséptica de povidona yodada, del 7’6% en el grupo que se utilizó la solución antiséptica de 0.7% de yodo y 74 % de alcohol isopropílico, y del 16’3% en el grupo que se utilizó una solución antiséptica de 2% Gluconato de Clorhexidina y 70% de Alcohol Isopropílico. Este estudio no demostró una relación directa entre la solución antiséptica empleada y las IHQ, debido a la baja tasa del IHQ (1’7%) que presentan el tipo de intervención quirúrgica practicada, por lo que no se encontraron diferencias significativas entre ambas (17). EVIDENCIA EN LA PREVENCIÓN INTRAOPERATORIA DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID – ANGEL DIEZ RODRIGUEZ 31 recomienda la adición de antisépticos a los apósitos convencionales de las heridas quirúrgicas (28). El uso de apósitos por terapias de presión negativa ayuda a mantener una buena protección de la herida con una menor incidencia de fugas, y puede llegar a reducir el seroma de la herida a través de su sistema de vacío. Pero, por otro lado, estos pueden llegar a macerar la piel y a formar ampollas (29). Existen evidencias estadísticamente significativas de que los apósitos impregnados de plata son los apósitos que mejor reducen la incidencia de las IHQ y que proporcionan una mayor satisfacción en los pacientes (23) (24). Por lo que, a pesar de su elevado coste, los beneficios que presenta mejorarán el proceso de cicatrización de la herida quirúrgica, la estancia hospitalaria del paciente y los costes sociosanitarios frente a los apósitos convencionales (gasas estériles y esparadrapo) (24). Otros apósitos que pueden llegar a ser efectivos en la reducción de la incidencia de la IHQ son los apósitos de cloruro de diaquilcarbamilo, aunque aún se desestima su uso por el desconocimiento de estos (25). Una de las técnicas más efectivas para la reducción de la incidencia de la IHQ en las curas de las heridas quirúrgicas es la técnica “Mölndal” que consiste en la aplicación de un apósito de hidrofibra de hidrocoloide que actúa mejorando la cicatrización de la herida. Además, este apósito está cubierto por un apósito adhesivo de un film de poliuretano que ayuda a visualizar el estado de la herida. Esta técnica disminuye el número de manipulaciones en los cambios del apósito y la carga asistencial de enfermería. (34). Se valoran los sesgos encontrados a lo largo del estudio y se estima que existen sesgos en algunos de los artículos seleccionados tales como la falta de cegamiento, la falta de evidencia estadísticamente significativa, etc. A pesar de ello, tras la valoración de estos con la herramienta de lectura crítica CASPe, se considera que los artículos seleccionados tienen una evidencia científica clara y fiable, por lo que fueron considerados como representativos para el estudio. Por otro lado, asociamos como sesgos al estudio: los múltiples de factores de riesgo asociados a la aparición de la IHQ y la variabilidad que existe según el tipo de intervención quirúrgica que se realice. EVIDENCIA EN LA PREVENCIÓN INTRAOPERATORIA DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID – ANGEL DIEZ RODRIGUEZ 32 En cuanto a la coherencia con los objetivos planteados he podido constatar que se ha llegado a alcanzar los objetivos esperados para nuestro estudio. Las limitaciones que han sido surgido a lo largo del estudio han sido: el enorme campo de acción que supone la prevención intraoperatoria y que han condicionado indirectamente todas las medidas de profilaxis intraoperatoria que se querían llegar a incluir. Además de la variabilidad y del gran volumen de resultados que supone este ámbito de practica asistencial. Aparte, esta revisión sistemática ha sido llevada a cabo por un único revisor. Esto es un hecho fundamental a la hora de llevar a cabo una revisión sistemática completa, debido a que si se hubiese efectuado por más revisores se podría haber llegado a contrastar distintas opiniones acerca de cuáles son los artículos a incluir, y se obtendría, por consiguiente, una discusión más exhaustiva del contenido final. Por otro lado, únicamente se han seleccionado artículos en inglés y español, estos han supuesto la incertidumbre en la exclusión de artículos en otros idiomas que hubiesen podido llegar a ser relevantes para nuestro estudio. Además, también ha sido importante el hecho de no haber tenido acceso a artículos de base científica de literatura gris. Por último, cabe destacar que se ha tenido en cuenta la gran variabilidad de antisépticos y apósitos que actualmente existe en el mercado y que se han visto condicionados en la exclusión de nuestro estudio al no haber encontrado artículos relevantes sobre ellos. Es importante que se abran nuevas líneas de investigación en el campo de la prevención intraoperatoria para reducir la incidencia de la IHQ. Ya que la guía de práctica clínica acerca de la seguridad quirúrgica del paciente lleva más de cinco años sin actualizarse (6). Y aunque se haya reducido considerablemente la tasa de IHQ en los pacientes en los últimos años, es incuestionable el hecho de que sigue surgiendo una incidencia más que demostrable en este tipo de infecciones, y que suponen un agravamiento en los sistemas de salud y en la salud de los pacientes. EVIDENCIA EN LA PREVENCIÓN INTRAOPERATORIA DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID – ANGEL DIEZ RODRIGUEZ 33 CONCLUSIONES Tras la realización de esta revisión sistemática se han obtenido una serie de conclusiones evidentes: -Las medidas preventivas intraoperatorias son fundamentales para evitar eficazmente la incidencia de las infecciones de la herida quirúrgica. -El personal quirúrgico debe conocer la mejor evidencia disponible sobre las medidas preventivas intraoperatorias para realizar una adecuada selección de antisépticos y apósitos. - El uso de gluconato de clorhexidina al 2% en combinación con otro antiséptico de base alcohólica que no interactúe con la clorhexidina, presenta mejores resultados en la incidencia de las IHQ frente a otros tipos de antisépticos. -El uso de apósitos de hidrofibra impregnados de plata cubiertos además por un apósito adhesivo de film de poliuretano presentan una gran actividad bactericida que ayuda a reducir la incidencia de las IHQ frente a otros tipos de apósitos, y además mejoran la satisfacción del paciente y la cicatrización de la herida. EVIDENCIA EN LA PREVENCIÓN INTRAOPERATORIA DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID – ANGEL DIEZ RODRIGUEZ 34 BIBLIOGRAFÍA 1. López J, Polo L, Fortún J, Navarro JF, Centella T. Recomendaciones basadas en la evidencia para la prevención de la infección de herida quirúrgica en cirugía cardiovascular. Cirugía Cardiovasc [Internet]. 2018 Ene 1 [acceso el 3 de marzo de 2019]; Vol. 25(1): 31–5. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1134009617302164 2. Londoño F Á, Morales E J, Murilla B M. Características epidemiológicas y factores de riesgo relacionados con la infección en el sitio operatorio en procedimientos de cirugía general. Rev Chil cirugía [Internet]. 2011 Dic [acceso el 4 de marzo de 2019]; Vol. 63(6): 559–65. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718- 40262011000600003&lng=en&nrm=iso&tlng=en 3. Santalla A, López-Criado M., Ruiz MD, Fernández-Parra J, Gallo JL, Montoya F. Infección de la herida quirúrgica. Prevención y tratamiento. Clin Invest Ginecol Obstet [Internet]. 2007 Oct 1 [acceso el 6 de marzo de 2019]; Vol. 34(5): 189–96. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-clinica-e-investigacion-ginecologia- obstetricia-7-articulo-infeccion-herida-quirurgica-prevencion-tratamiento-13110137 4. Miranda C M, Navarrete T L. Semmelweis y su aporte científico a la medicina: Un lavado de manos salva vidas. Rev Chil infectología [Internet]. 2008 Feb [acceso el 7 de marzo de 2019]; Vol. 25(1): 54–7. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716- 10182008000100011&lng=en&nrm=iso&tlng=en 5. Centro Nacional de Información de Medicina Militar (Cuba) D, Hernández Ferrer M, Saldivar Arias T, Sotolongo Hernández T, Valdés Dupeyrón O. Revista cubana de medicina militar. [Internet]. Vol. 36, Revista Cubana de Medicina Militar. Centro Nacional de Información de Medicina Militar; 2007 [acceso el 9 de marzo de 2019]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0138- 65572007000200008&script=sci_arttext&tlng=en#titulo 6. De G, Clínica En P, Sns EL. Guía de Práctica Clínica para la Seguridad del Paciente Quirúrgico [Internet]. [acceso el 11 de marzo de 2019]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_478_Seguridad_Paciente_AIAQS_compl.pdf EVIDENCIA EN LA PREVENCIÓN INTRAOPERATORIA DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID – ANGEL DIEZ RODRIGUEZ 35 7. OMS | Carga mundial de infecciones asociadas a la atención sanitaria. WHO [Internet]. 2013 [acceso el 12 de marzo de 2019]; Disponible en: https://www.who.int/gpsc/country_work/burden_hcai/es/ 8. ESTUDIO EPINE-EPPS 2017 Según el protocolo; EPINE-Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in acute care hospitals. Informe global de España Resumen [Internet]. 2017 [acceso el 14 de marzo de 2019]. Disponible en: http://hws.vhebron.net/epine/Global/EPINEEPPS%202017%20Informe%20Global%20de%20Espa%C3%B1a%20Resumen.pdf 9. Santalla A, López-Criado M., Ruiz MD, Fernández-Parra J, Gallo JL, Montoya F. El riesgo de la infección de la herida quirúrgica [Internet]. 2007 [acceso el 6 de marzo de 2019]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-clinica-e- investigacion-ginecologia-obstetricia-7-articulo-infeccion-herida-quirurgica- prevencion-tratamiento-13110137 10. MD Jiménez MF, MD Moore JH, MD Quintero G, MD Lerma C. Guía Para La Prevención De La Infección Del Sitio Operatorio (Iso). Asoc Colomb Crugia [Internet]. 2009. [acceso el 15 de marzo de 2019]; Vol. (1): 24. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/prevencionDeLaISO.pdf 11. Hsieh C-S, Cheng H-C, Lin J-S, Kuo S-J, Chen Y-L. Effect of 4% Chlorhexidine Gluconate Predisinfection Skin Scrub Prior to Hepatectomy: A Double-Blinded, Randomized Control Study. Int Surg [Internet]. 2014 Nov 1 [acceso el 19 de marzo de 2019]; Vol. 99(6): 787–94. Disponible en: https://www.internationalsurgery.org/doi/10.9738/INTSURG-D-13-00179.1 12. Cabello, J.B. por CASPe. Plantilla para ayudarte a entender un Ensayo Clínico. En: CASPe. Guías CASPe de Lectura Crítica de la Literatura Médica. Alicante: CASPe; 2005. [acceso el 20 de marzo de 2019] Cuaderno I. p.5-8. Disponible en: http://www.redcaspe.org/system/tdf/materiales/plantilla_ensayo_clinico_v1_0.pdf?file =1&type=node&id=158&force= 13. Cabello, J.B. por CASPe. Plantilla para ayudarte a entender un Estudio de Casos y Controles. En: CASPe. Guías CASPe de Lectura Crítica de la Literatura Médica. Alicante: CASPe; 2005. [acceso el 20 de marzo de 2019] Cuaderno II. p.13-19. Disponible en: EVIDENCIA EN LA PREVENCIÓN INTRAOPERATORIA DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID – ANGEL DIEZ RODRIGUEZ 36 http://www.redcaspe.org/system/tdf/materiales/casos_y_controles.pdf?file=1&type=n ode&id=156&force= 14. Aguayo-Albasini JL, Flores-Pastor B, Soria-Aledo V. Sistema GRADE: clasificación de la calidad de la evidencia y graduación de la fuerza de la recomendación. Cirugía Española [Internet]. 2014 Feb 1 [acceso el 22 de marzo de 2019]; Vol. 92(2): 82–8. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0009739X13003394 15. Tuuli MG, Liu J, Stout MJ, Martin S, Cahill AG, Odibo AO, et al. A Randomized Trial Comparing Skin Antiseptic Agents at Cesarean Delivery. N Engl J Med [Internet]. 2016 Feb 18 [acceso el 27 de marzo de 2019]; Vol. 374(7): 647–55. Disponible en: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1511048 16. Djozic H, Pandza H, Hasukic S, Custovic S, Pandza B, Krupalija A, et al. Efficiency of Local Antiseptic Alkosol (Ethanol, Isopropanol-30g and Ortophenilphenol) and Povidone Iodide on the Incidence Of Surgical Site Infection After Inguinal Hernioplasty. Med Arch (Sarajevo, Bosnia Herzegovina) [Internet]. 2016 Abr [acceso el 29 de marzo de 2019]; Vol. 70(2): 108–11. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27147783 17. Xu PZ, Fowler JR, Goitz RJ. Prospective Randomized Trial Comparing the Efficacy of Surgical Preparation Solutions in Hand Surgery. HAND [Internet]. 2017 May 1 [acceso el 30 de marzo de 2019]; Vol. 12(3): 258–64. Disponible en: http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1558944716658856 18. Casey A, Itrakjy A, Birkett C, Clethro A, Bonser R, Graham T, et al. A comparison of the efficacy of 70% v/v isopropyl alcohol with either 0.5% w/v or 2% w/v chlorhexidine gluconate for skin preparation before harvest of the long saphenous vein used in coronary artery bypass grafting. Am J Infect Control [Internet]. 2015 Ago 1 [acceso el 1 de abril de 2019]; Vol. 43(8): 816–20. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0196655315002229 19. Springel EH, Wang X-Y, Sarfoh VM, Stetzer BP, Weight SA, Mercer BM. A randomized open-label controlled trial of chlorhexidine-alcohol vs povidone-iodine for cesarean antisepsis: the CAPICA trial. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2017 Oct 1 EVIDENCIA EN LA PREVENCIÓN INTRAOPERATORIA DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID – ANGEL DIEZ RODRIGUEZ 37 [acceso el 1 de abril de 2019]; Vol. 217(4): 463.e1 - 463.e8. Disponible en: https://www.ajog.org/article/S0002-9378(17)30723-8/fulltext 20. Charles D, Heal CF, Delpachitra M, Wohlfahrt M, Kimber D, Sullivan J, et al. Alcoholic versus aqueous chlorhexidine for skin antisepsis: the AVALANCHE trial. CMAJ [Internet]. 2017 Ago 8 [acceso el 3 de abril de 2019]; Vol. 189(31): E1008–16. Disponible en: http://www.cmaj.ca/content/189/31/E1008.long 21. Prabhu AS, Krpata DM, Phillips S, Huang L-C, Haskins IN, Rosenblatt S, et al. Preoperative Chlorhexidine Gluconate Use Can Increase Risk for Surgical Site Infections after Ventral Hernia Repair. J Am Coll Surg [Internet]. 2017 Mar 1 [acceso el 4 de abril de 2019]; Vol. 224(3): 334–40. Disponible en: https://www.journalacs.org/article/S1072-7515(16)31704-5/fulltext 22. Kapadia BH, Elmallah RK, Mont MA. A Randomized, Clinical Trial of Preadmission Chlorhexidine Skin Preparation for Lower Extremity Total Joint Arthroplasty. J Arthroplasty [Internet]. 2016 Dic 1 [acceso el 5 de abril de 2019]; Vol. 31(12): 2856–61. Disponible en: https://www.arthroplastyjournal.org/article/S0883- 5403(16)30222-4/fulltext 23. Kuo F-C, Chen B, Lee MS, Yen S-H, Wang J-W. AQUACEL® Ag Surgical Dressing Reduces Surgical Site Infection and Improves Patient Satisfaction in Minimally Invasive Total Knee Arthroplasty: A Prospective, Randomized, Controlled Study. Biomed Res Int [Internet]. 2017 Ago 2 [acceso el 7 de abril de 2019]; 2017: 1– 8. Disponible en: https://www.hindawi.com/journals/bmri/2017/1262108/ 24. Struik GM, Vrijland WW, Birnie E, Klem TMAL. A randomized controlled trial on the effect of a silver carboxymethylcellulose dressing on surgical site infections after breast cancer surgery. Leff D, editor. PLoS One [Internet]. 2018 May 23 [fecha de acceso el 8 de abril de 2019]; Vol. 13(5): e0195715. Disponible en: http://dx.plos.org/10.1371/journal.pone.0195715 25. Stanirowski PJ, Bizoń M, Cendrowski K, Sawicki W. Randomized Controlled Trial Evaluating Dialkylcarbamoyl Chloride Impregnated Dressings for the Prevention of Surgical Site Infections in Adult Women Undergoing Cesarean Section. Surg Infect (Larchmt) [Internet]. 2016 Ago 22 [acceso el 8 de abril de 2019]; Vol. 17(4): 427–35. Disponible en: https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/sur.2015.223 EVIDENCIA EN LA PREVENCIÓN INTRAOPERATORIA DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID – ANGEL DIEZ RODRIGUEZ 38 26. Ozaki CK, Hamdan AD, Barshes NR, Wyers M, Hevelone ND, Belkin M, et al. Prospective, randomized, multi-institutional clinical trial of a silver alginate dressing to reduce lower extremity vascular surgery wound complications. J Vasc Surg [Internet]. 2015 Feb 1 [acceso el 10 de abril de 2019]; Vol. 61(2): 419 - 427.e1. Disponible en: https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(14)01413-X/fulltext 27. Staveski S, Abrajano C, Casazza M, Bair E, Quan H, Dong E, et al. Silver- Impregnated Dressings for Sternotomy Incisions to Prevent Surgical Site Infections in Children. Am J Crit Care [Internet]. 2016 Sep 1 [acceso el 11 de abril de 2019]; Vol. 25(5): 402–8. Disponible en: http://ajcc.aacnjournals.org/content/25/5/402.long 28. Saleh K, Sonesson A, Persson K, Riesbeck K, Schmidtchen A. Can dressings soaked with polyhexanide reduce bacterial loads in full-thickness skin grafting? A randomized controlled trial. J Am Acad Dermatol [Internet]. 2016 Dic 1 [acceso el 15 de abril de 2019]; Vol. 75(6): 1221 - 1228.e4. Disponible en: https://www.jaad.org/article/S0190-9622(16)30498-4/fulltext 29. Manoharan V, Grant AL, Harris AC, Hazratwala K, Wilkinson MPR, McEwen PJC. Closed Incision Negative Pressure Wound Therapy vs Conventional Dry Dressings After Primary Knee Arthroplasty: A Randomized Controlled Study. J Arthroplasty [Internet]. 2016 Nov 1 [acceso de 16 de abril de 2019]; Vol. 31(11): 2487–94. Disponible en: https://www.arthroplastyjournal.org/article/S0883-5403(16)30083- 3/fulltext 30. Universidad de Antioquia. Facultad de Medicina. RA, Cobo RB, Benítez Patiño YD, Osorio Quintero MF, Martínez JW, Castrillón Upegui ML. Iatreia. [Internet]. 2016. [acceso el 17 de abril de 2019] Vol. 27(3): 247 - 254 p. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121- 07932014000300001&lang=es 31. Rodríguez-Pinilla E, Martínez-Frías ML. Tratamiento farmacológico de la mujer embarazada: fármacos contraindicados durante la gestación. Semer - Med Fam [Internet]. 2010 Dic 1 [acceso el 19 de abril de 2019]; Vol. 36(10): 579–85. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1138359310003369 EVIDENCIA EN LA PREVENCIÓN INTRAOPERATORIA DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID – ANGEL DIEZ RODRIGUEZ 39 32. Arévalo JM, Arribas JL, Hernández J, Lizán Coordinador M, Herruzo R. Guía de utilización de antisépticos [Internet]. [acceso el 21 de abril de 2019]. Disponible en: https://www.sefh.es/fichadjuntos/Antisepticos.pdf 33. Villalpando M C. Asociación Española de Enfermería en Traumatología y Ortopedia [Internet]. 2017 [acceso el 24 de abril de 2019]. Disponible en: http://www.infeccionquirurgicazero.es/es/ 34. López De los Reyes R, Vives Rodríguez E, María Rumbo Prieto J, Arantón Areosa L, Delgado Fernández R, Sanmartín Castrillón R, et al. Aplicación de la técnica Mölndal en la cicatrización de heridas quirúrgicas agudas e incisión de drenajes [Internet]. Enferm Dermatol. 2014 [accesso el 25 de abril de 2019]. Disponible en: https://www.anedidic.com/descargas/casos-clinicos/21/aplicaciontecnica-molndal.pdf EVIDENCIA EN LA PREVENCIÓN INTRAOPERATORIA DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID – ANGEL DIEZ RODRIGUEZ 40 ANEXOS ANEXO I: Tabla de la distribución de las infecciones nosocomiales según el informe EPINE de 2018. Fuente: EPINE Disponible en: http://hws.vhebron.net/epine/ ANEXO II: Evolución de la localización de las infecciones nosocomiales según el informe EPINE de 2018. Fuente: EPINE. Disponible en: http://hws.vhebron.net/epine/ EVIDENCIA EN LA PREVENCIÓN INTRAOPERATORIA DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID – ANGEL DIEZ RODRIGUEZ 47 Tabla 13: ¿El apósito quirúrgico de plata reduce la infección del sitio quirúrgico y mejora la satisfacción del paciente en la artroplastia total de rodilla mínimamente invasiva?: un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado (23). Autor, revista y año Diseño del estudio Tamaño de la muestra Resultados obtenidos Puntuación CASPe Feng- Chih Kuo et al. Biomed Res Int, 2017. Es un estudio controlado, prospectivo y aleatorizado que tuvo como objetivo evaluar la efectividad de dos apósitos distintos posteriores al cierre de la herida quirúrgica en aquellos pacientes que se sometieron a una artroplastia total de rodilla mínimamente invasiva de acuerdo con los estándares consolidados de los ensayos de informes “CONSORT”. Se seleccionar on un total de 240 pacientes de forma aleatorizad a de los cuales se dividieron en dos grupos, en uno de ellos se utilizó el apósito quirúrgico de plata y en el otro se utilizó un apósito de Sofra de Tull. Se obtuvieron como resultados primarios la incidencia de complicaciones tales como la presencia de la IHQ y de ampollas. Hubo una reducción en la incidencia de la IHQ de un 0’8% en el grupo experimental frente a un 8’3% en el grupo de control (p=0’01). Solo un paciente desarrolló una IHQ profunda en el grupo de control y ninguna IHQ en espacios anatómicos. Por lo que se ha demostrado que la plata, con o sin apósito, reduce significativamente la incidencia de la IHQ. El tiempo del uso del apósito de plata fue mayor que el del apósito estándar. Además, se observó un aumentó en la satisfacción del paciente en el grupo experimental en el que se utilizó el apósito de plata. Se llegó a constatar que el apósito de plata reduciría tres veces la incidencia de las IHQ frente a otros tipos de apósitos pero que por otro lado llegaría a aumentar el coste sociosanitario debido al elevado precio de este tipo de apósitos. 11/11 EVIDENCIA EN LA PREVENCIÓN INTRAOPERATORIA DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID – ANGEL DIEZ RODRIGUEZ 48 Tabla 14: Un ensayo controlado aleatorio sobre el efecto de un apósito de carboximetilcelulosa de plata en las infecciones del sitio quirúrgico después de la cirugía de cáncer de mama (24). Autor, revista y año Diseño del estudio Tamaño de la muestra Resultados obtenidos Puntuación CASPe Gerson M. Struik et al. PLoS One. 2018. Es un ensayo clínico prospectivo, abierto, aleatorizado y controlado que tuvo como objetivo evaluar la efectividad del apósito de plata frente a los apósitos convencionales para la reducción de la tasa de incidencia de la IHQ. Se seleccionaron un total de 236 mujeres adultas con cáncer de mama que fueron sometidas a una cirugía mamaria. Se dividieron en dos grupos, en el primer grupo de 107 pacientes se utilizó apósitos impregnados de plata y en el segundo grupo de 129 pacientes se utilizó un apósito convencional. Finalmente se concluye una incidencia de IHQ del 6’6% en el grupo experimental (7 pacientes) en el que se utilizó el apósito de plata y de un 12’9% en el grupo de control (16 pacientes) en el que se utilizó un apósito convencional (IC del 95%) (p = 0.135). La mayoría de las IHQ fueron superficiales. Este estudio demuestra que el uso de un apósito de plata reduce aproximadamente la incidencia de la IHQ hasta un 50% en comparación con el uso del apósito estándar en las cirugías mamarias, aunque no se pudo detectar una diferencia significativa entre ambas. Además, se demostró que el uso del apósito de plata mejora la satisfacción del paciente y reduce los cambios del apósito. 9/11 EVIDENCIA EN LA PREVENCIÓN INTRAOPERATORIA DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID – ANGEL DIEZ RODRIGUEZ 49 Tabla 15: Ensayo controlado aleatorizado que evalúa la eficacia de los apósitos impregnados con cloruro de dialquilcarbamilo para la prevención de infecciones en el sitio quirúrgico en mujeres adultas sometidas a cesárea (25). Autor, revista y año Diseño del estudio Tamaño de la muestra Resultados obtenidos Puntuación CASPe Pawel Jan Stanirowski et al. Surg Infect. 2016. Es un ensayo controlado y aleatorizado que tuco como objetivo evaluar la eficacia del uso de apósitos impregnados de dialquilcarbamilo frente al uso de apósitos convencionales en cesáreas a fin de reducir las tasas de las IHQ. Además, evaluó el coste total que supuso el uso de estos apósitos en el tratamiento de las IHQ. Se seleccionaron un total de 543 mujeres de características similares sometidas a cesáreas programadas y no programadas, de las cuales se divieron aleatoriamente en dos grupos. Al primero se le asignó un apósito impregnado con dialquilcarbamilo frente al segundo que se le asignó un apósito quirúrgico convencional (esparadrapo convencional + gasas estériles). Finalmente se obtuvo que las tasas de IHQ fueron del 1’8% en el grupo en el que utilizó el apósito de dialquilcarbamilo y del 5’2% en el grupo en el que se utilizó el apósito convencional (p=0’04), por lo que se considera una diferencia estadísticamente significativa. Por otro lado, el coste sociosanitario generado fue mayor en el grupo de control frente al grupo experimental, con una diferencia entre ellos de 4.710 euros. Por ello se llegó a demostrar que los apósitos impregnados de diaquilcarbamilo presentan una mayor eficacia frente a los convencionales a la hora de mantener protegida la herida quirúrgica. Además, mejoraron significativamente los costes sociosanitarios. 9/11 Tabla 16: Estudio clínico prospectivo, aleatorizado y multiinstitucional de un apósito de alginato de plata para reducir las complicaciones de la herida de la cirugía vascular de la extremidad inferior (26). Autor, revista y año Diseño del estudio Tamaño de la muestra Resultados obtenidos Puntuación CASPe C. Keith Ozaki et al. JVS. 2015. Es un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y multiinstitucional que tiene como objetivo evaluar si el apósito quirúrgico de alginato liberador de plata podría llegar a reducir la incidencia de las complicaciones de la herida quirúrgica en cirugías vasculares. Se seleccionaron un total de 500 pacientes que se dividieron en dos grupos. En el grupo de control utilizaron apósitos convencionales de gasas y esparadrapos y en el grupo experimental utilizaron apósitos de alginato de plata. Se obtuvo una tasa de la IHQ del 17% en el grupo en el que se utilizó el apósito de alginato de plata y un 15’5% en el grupo en el que se utilizó un apósito convencional Finalmente, de los factores examinados solo el tiempo intraoperatorio difirió entre ambos apósitos. El uso de apósitos de plata constata menos tiempo de cura que los apósitos estándar (p = 0,028). Se demostró que un apósito impregnado de alginato de plata no redujo la tasa de incidencia de complicaciones en la herida quirúrgica. Otros estudios correlacionados a este ensayo demuestran que existe una evidencia insignificante de que los apósitos impregnados de plata frente a los convencionales reducen la tasa de incidencia de la IHQ. 7/11 EVIDENCIA EN LA PREVENCIÓN INTRAOPERATORIA DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID – ANGEL DIEZ RODRIGUEZ 50 Tabla 17: Apósitos impregnados con plata para las incisiones de esternotomía para prevenir infecciones en el sitio quirúrgico en niños (27). Autor, revista y año Diseño del estudio Tamaño de la muestra Resultados obtenidos Puntuación CASPe Sandra Staveski et al. Am J Crit Care. 2016. Es un ensayo clínico controlado aleatorizado y prospectivo que tuvo como objetivo evaluar la efectividad de los apósitos impregnados con plata frente a los apósitos convenciones a fin de reducir la incidencia de la IHQ en cirugías cardiacas en niños. Se seleccionaron un total de 117 pacientes menores de 18 años que se dividieron aleatoriamente en dos grupos. Un grupo de 59 pacientes en el que se utilizó un apósito impregnado de plata y otro grupo de 58 pacientes en el que se utilizó un apósito estándar. Finalmente, no se observó que se produjera IHQ en ninguno de los participantes del estudio que cumplieron con el protocolo de actuación descrito. Por lo tanto, se llegó a la conclusión de que el uso de apósitos impregnados de plata en cirugías cardiacas en niños no reveló una evidencia de que son más efectivos frente a otro tipo de apósitos. 6/11 Tabla 18: ¿Pueden los apósitos empapados con polihexanida reducir las cargas bacterianas en los injertos de piel de espesor total? Un ensayo controlado aleatorio (28). Autor, revista y año Diseño del estudio Tamaño de la muestra Resultados obtenidos Puntuación CASPe Karim Saleh et al. JAAD. 2016. Es un ensayo controlado, prospectivo, doble ciego y aleatorizado que tiene como objetivo evaluar la eficacia de los apósitos impregnados del antiséptico de polihexanida frente a otros apósitos convencionales a fin de reducir las tasas de colonización bacteriana y con ello las IHQ. Se seleccionaron un total de 40 pacientes, que se dividieron en dos grupos de igual tamaño (20 pacientes en cada uno de ellos). En grupo experimental se utilizó un apósito convencional impregnado del antiséptico de polihexanida y en el grupo de control se utilizó un apósito convencional sin ningún antiséptico agregado. Finalmente, no se pudo llegar a demostrar que existiera diferencias significativas entre ambos grupos. No se pudo llegar a reducir la carga bacteriana de las heridas quirúrgicas con el uso del apósito con polihexanida. Las tasas de IHQ fueron más altas en el grupo experimental (40%) frente al grupo de control (10%) (p=0’028), por lo que el uso de antisépticos como la polihexanida en apósitos aumenta significativamente el riesgo de IHQ. Predominaron una gran colonización bacteriana en aquellas heridas quirúrgicas dónde se desencadenó una IHQ (p=0’011). El microorganismo que más común fue el S. Aureus. 10/11 EVIDENCIA EN LA PREVENCIÓN INTRAOPERATORIA DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID – ANGEL DIEZ RODRIGUEZ 51 Tabla 19: Incisión cerrada: Tratamiento con herida por presión negativa versus apósitos secos convencionales después de artroplastia primaria de rodilla: un estudio controlado aleatorizado (29). Autor, revista y año Diseño del estudio Tamaño de la muestra Resultados obtenidos Puntuación CASPe Varaguna Manoharan et al. The Journal of Arthroplasty. 2016. Es un ensayo clínico aleatorizado y prospectivo que tuvo entre otros objetivos evaluar la eficacia la terapia en heridas quirúrgicas por presión negativa frente a apósitos convencionales a fin de reducir el número de complicaciones tales como la IHQ. Se seleccionan un total de 33 pacientes que se someten a una artroplastia de rodilla. Se dividieron en dos grupos, al primer grupo compuesto por 12 pacientes se les aplicaron apósitos convencionales y al segundo grupo compuesto por 21 pacientes se llevó a cabo la terapia de presión negativa en la herida quirúrgica. Finalmente, únicamente hubo un paciente que desarrolló infección en la herida quirúrgica en el grupo donde se aplicó la terapia de presión negativa (4’76%). No se llegó a demostrar que el uso de la terapia por presión negativa supusiera ningún tipo de beneficio en la herida quirúrgica, no se demostró una mejora en la cicatrización de esta y mejoras en el coste económico del tratamiento. Pero sí que se demostró una mejor protección y menos fugas frente a los apósitos convencionales. 7/11. Tabla 20: Efectividad de los apósitos de plata en la prevención de la infección del sitio operatorio en heridas contaminadas (30). Autor, revista y año Diseño del estudio Tamaño de la muestra Resultados obtenidos Puntuación CASPe Rodolfo Adrián Cabrales et al. Iatreia. 2014. Es un ensayo controlado, prospectivo y controlado que tuvo como objetivo evaluar la eficacia de los apósitos impregnados de plata frente a los apósitos convencionales impregnados de soluciones salinas en pacientes quirúrgicos con heridas quirúrgicas contaminadas. Se seleccionan un total de 65 pacientes. Se dividieron en dos grupos. En el primer grupo se utilizaron apósitos impregnados de plata y en el segundo grupo se utilizaron apósitos convencionales de gasas estériles impregnados con una solución salina. Finalmente se produjo en 9 pacientes IHQ y no se demostraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (15’2% en el grupo de solución salina frente a 12’5% en el grupo de apósitos de plata, p=0’75). Se llegó a demostrar un retardo en la aparición de la IHQ estadísticamente significativo (p = 0,0001) en el grupo de aquellos pacientes en los que se utilizó el apósito de plata y esto podría suponer una ventaja terapéutica para la prevención de la misma. No se demostró una relación directa entre el tipo de apósito utilizado en la HQ y la IHQ. A pesar de eso se llegó a la conclusión de que los apósitos impregnados de plata son apósitos de alta eficacia para la disminución de las IHQ. 8/11