Afectación del desarrollo psicomotor en niños con plagiocefalia posicional y abordaje fisioterápico. Revisión bibliográfico

FACULTAD DE FISIOTERAPIA DE SORIA Grado en Fisioterapia TRABAJO FIN DE GRADO Afectación del desarrollo psicomotor en niños con plagiocefalia posicional y abordaje fisioterápico. Revisión bibliográfica. Marta Calzada Martínez Tutora: Mª Teresa Mingo Gómez Soria, 11 de junio de 2019 ÍNDICE Glosario de abreviaturas Resumen 1. Introducción…………………………………………………………………………………………………………………. 1.1. Plagiocefalia Posicional…………………………………………………………………………………….. 1.2. Epidemiología…………………………………………………………………………………………………… 1.3. Factores de riesgo y comorbilidades………………………………………………………………….. 1.4. Diagnóstico y clasificación………………………………………………………………………………… 1.5. Prevención y tratamiento……………………………………………………………...………………….. 1.5.1. Reposicionamiento…………………………………………………………………………………………………. 1.5.2. Fisioterapia…………………………………………………………………………………………………………….. 1.5.3. Órtesis craneales……………………………………………………………………………………………………. 1.6. Alteración en el desarrollo psicomotor……………………………………………………………….. 1.7. Justificación……………………………………………………………………………………………………… 1 1 1 1 2 4 6 6 7 7 7 2. Objetivos……………………………………………………………………………………………………………………… 2.1. Objetivos principales…………………………………………………………………………………………. 2.2. Objetivos secundarios………………………………………………………………………………………. 9 9 9 3. Material y métodos………………………………………………………………………………………………………. 10 4. Resultados y discusión…………………………………………………………………………………………………. 14 5. Conclusiones……………………………………………………………………………………………………………….. 26 6. Bibliografía…………………………………………………………………………………………………………………… 27 7. Anexos…………………………………………………………………………………………………………………………. 30 8. Bibliografía de anexos………………………………………………………………………………………………….. 31 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Representación esquemática de la fisiopatología de la plagiocefalia posicional…………… 1 Figura 2. Cefalómetro o croneómetro de Infocefalia…………………………………………………………………… 2 Figura 3. Índice de Plagiocefalia y grados de deformación…………………………………………………………. 3 Figura 4. Grados de deformidad craneal según la escala Argenta……………………………………….......... 3 Figura 5. Diagrama de flujo sobre la selección de los artículos sobre FST en la PP …………………….. 12 Figura 6. Diagrama de flujo sobre la selección de los artículos sobre el neurodesarrollo ……………. 12 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Resultados de la búsqueda sobre abordaje fisioterápico en la PP…………………………………. 11 Tabla 2. Resultados de la búsqueda sobre deficiencias del desarrollo en la PP………………………….. 11 Tabla 3. Evaluación de los artículos seleccionados mediante la escala Oxford……………………………. 13 Tabla 4. Resultados de la búsqueda de artículos sobre el tratamiento con FST en la PP……………… 15 Tabla 5. Resultados de la búsqueda de artículos sobre deficiencias del neurodesarrollo en la PP.. 17 GLOSARIO DE ABREVIATURAS AIMS: Alberta Infant Motor Scale ASQ: Ages and Stages Questionnaires BSID: Bayley Scales of Infant Development DS: Decúbito Supino FST: Fisioterapia NEM: Niveles de Evolución Motriz PP: Plagiocefalia Posicional ROM: Range of Motion (Rango de Movimiento) SMSL: Síndrome de Muerte Súbita del Lactante Resumen Introducción: la plagicefalia posicional (PP) es la primera causa de asimetría craneofacial, causada por la presión de las fuerzas externas sobre el cráneo. Esta patología ha sufrido un incremento en las últimas décadas debido a las recomendaciones de colocar a los bebés en decúbito supino (DS) al dormir para evitar el Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL). Esta posición mantenida largos períodos de tiempo puede llegar a provocar deformación craneal, cuya prevención y diagnóstico temprano son indispensables para evitar las secuelas a nivel del neurodesarrollo que provoca y para seleccionar el tipo de tratamiento más adecuado al perfil del lactante en cuanto a edad y severidad de la deformación. Dentro de los tipos de tratamiento se encuentran principalmente el reposicionamiento cefálico, el casco ortopédico y la fisioterapia (FST), cuyas técnicas y protocolos serán valorados en esta revisión bibliográfica. Objetivo: analizar la eficacia de la FST como abordaje terapéutico en la PP, además de estudiar las alteraciones del desarrollo psicomotor de los niños con PP. Material y métodos: se ha llevado a cabo una búsqueda en la literatura disponible sobre el tratamiento con métodos de FST en la PP en las bases de datos Medline (Pubmed), PEDro, SciLEO y Cochrane, en marzo de 2019, seleccionando artículos publicados en los últimos 12 años y con una correcta base metodológica. De la misma manera, se ha llevado a cabo la búsqueda de artículos referentes a las alteraciones que pueden llegar a presentar estos niños con PP. Las palabras claves utilizadas han sido: plagiocephaly positional, plagiocephaly nonsynostotic, plagiocephaly deformational, pysical therapy, physiotherapy, manual therapy, development, neurodevelopment, deficient y delays. Resultados: se han seleccionado 4 artículos respecto al tratamiento fisioterápico y 7 sobre las deficiencias del neurodesarrollo en la PP. Discusión: el uso de técnicas fisioterápicas manuales, cambios posturales, métodos específicos de pediatría, y ejercicios domiciliarios, son capaces de corregir la deformidad y en menos tiempo que el tratamiento estándar en los niños con PP. Respecto a las deficiencias psicomotoras, los artículos analizados determinan que las áreas principalmente afectadas son a nivel motor, cognitivo y del lenguaje, tanto en niños con PP previa como en aquellos con asimetrías sin corregir. Conclusión: la FST es eficaz en la corrección de las deformidades de los niños con PP, así como en la mejora de las alteraciones en el neurodesarrollo, tanto a nivel motor como cognitivo. 1 1. Introducción 1.1. Plagiocefala Posicional El término plagiocefalia deriva del griego, de forma que “plagios” significa oblicuo, inclinado, y “kephalé” significa cabeza1,2. La plagiocefalia posicional o deformacional (Figura 1) se define por tanto como una asimetría craneal causada por fuerzas de compresión externas sobre la parte posterior del cráneo, como puede ser la posición supina1-4. Es importante realizar un diagnóstico diferencial con la plagiocefalia por sinostosis lambdoidea, causa por el cierre precoz de la sutura parieto-occipital1,4. Figura 1. Representación esquemática de la fisiopatología de la plagiocefalia posicional5. 1.2. Epidemiología En abril de 1992 la Academia Americana de Pediatría lanzó la campaña Back to Sleep, cuyo objetivo fue disminuir el SMSL mediante la colocación de los bebés en DS durante las horas de sueño, lo cual provocó un notable aumento de casos de PP debido a la relación de esta patología con la posición supina2,3,6-11. La prevalencia de la PP es bastante variable en la literatura, lo cual puede deberse a la cantidad de criterios diferentes de diagnóstico existentes1,11. Esta patología presenta un pico de aparición entorno a los 3-6 primeros meses de vida6,12, con una incidencia del 46-48%1,2,10 y siendo el lado derecho el más afecto13,14. Esto último puede estar causado por un mayor número de padres diestros, condicionando así al bebé hacia un lado preferente7,13. 1.3. Factores de riesgo y comorbilidades El principal factor relacionado con la PP en la posición decúbito supina (DS) prolongada, de forma que cuanto más tiempo pase el lactante en esta posición, más probable es que desarrolle una plagiocefalia grave2,9-11,15-17. 2 Además encontramos otros factores de riesgo como pueden ser la prematuridad, la diabetes gestacional, líquido amniótico deficiente, pelvis materna estrecha, parto de nalgas, partos prolongados, partos instrumentales, partos múltiples, madres primerizas, alto peso del bebé, edad materna superior a los 35 años, el género masculino y una cabeza alargada del lactante1,2,4,6,7,18. A nivel postnatal, además de la posición DS durante largos períodos de tiempo, encontramos los siguientes factores de riesgo: estancia hospitalaria postparto prolongada (> 4 días), disminución de la movilidad (ROM) cefálica, preferencia marcada hacia un lado concreto, amamantar sin cambiar de posición al bebé, poco tiempo en posición decúbito prono, retraso del desarrollo y bebés con poca actividad automática4,7,11. Las principales comorbilidades son la prematuridad, la tortícolis muscular congénita, complicaciones durante el embarazo, parto múltiple, infecciones de oído, cefalohematomas, convulsiones e hidrocefalia2,4,6. 1.4. Diagnóstico y clasificación Para llevar a cabo la evaluación clínica de una deformidad craneal, lo primero que ha de realizarse es una correcta inspección de la cabeza del lactante desde todas las posiciones (desde delante, atrás, lateral, y en concreto desde arriba, donde mejor se aprecian las deformidades). Junto con la exploración visual, se recomienda realizar la palpación de las suturas y fontanelas en busca de engrosamientos que indiquen una fusión prematura2,4,18. Existen numerosos métodos de diagnóstico de la PP, entre ellos las mediciones antropométricas, que se emplean para valorar la severidad de las deformaciones y para cuantificar de manera objetiva su evolución6,19. Para realizar las medidas se emplea un cefalómetro o croneómetro de Infocefalia (Figura 2), fácilmente manejable y de bajo coste4,19. Figura 2. Cefalómetro o croneómetro de Infocefalia1. 3 El Índice de Plagiocefalia o de Asimetría Craneal indica el grado de asimetría entre las diagonales mayor y menor del óvalo craneal (Figura 3). Si la diferencia entre ellas es menor a 10 mm, se considera una deformidad leve. Si el valor de la resta se encuentra entre 10-20 mm se trata de una deformidad moderada, y si la diferencia supera los 20 mm, se considera una deformidad severa19. Figura 3. Índice de Plagiocefalia y grados de deformación5. Además de las medidas antropométricas, existen otros métodos como las tomografías computarizadas, las cuales se emplean para elaborar el diagnóstico en casos complejos1,2,4, y las radiografías. Sin embargo son técnicas de diagnóstico costosas y difíciles de reproducir además de exponer a los bebés ante radiación6. También se pueden utilizar los ultrasonidos como método de diagnóstico, ya que cuenta con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 89%1. Sin embargo, a la hora de diagnosticar la PP no son frecuentemente utilizados a nivel clínico, a pesar de ser una técnica de bajo coste y segura para el bebé1,6. A la hora de clasificar los grados de deformidad craneofacial en la PP, desde 1997 se utiliza la escala Argenta (Figura 4), que no solo sirve para cuantificar la gravedad de la deformación, sino que también sirve de guía a la hora de elegir un tratamiento según el grado de severidad, y proporciona una estimación de la duración de dicho tratamiento6. Figura 4. Grados de deformidad craneal según la escala Argenta6. Índice de Plagicefalia = diagonal mayor – diagonal menor Deformación leve → < 10 mm Deformación moderada → 10-20 mm Deformación grave → > 20 mm Tipo I Tipo II Tipo III (Vista superior) (Vista frontal) Tipo IV Tipo V (Vista superior) (Vista frontal) 4 Esta escala clasifica en 5 grados las deformidades craneales, siendo el tipo I el más leve, y aumentando la gravedad de forma progresiva hasta llegar al grado V, el más severo6:  Tipo I: únicamente afecta la parte posterior del cráneo.  Tipo II: además de afectar la parte posterior del cráneo, conlleva una deformidad del pabellón auricular.  Tipo III: se le añade a lo anterior la deformidad de la frente.  Tipo IV: afecta también a la mandíbula.  Tipo V: conlleva todas las anteriores más una protuberancia temporal o crecimiento craneal vertical posterior. El grado III es el más común, en el 42% de los casos de PP, seguido de los tipos II, IV, I y V6. 1.5. Prevención y tratamiento Para prevenir la PP en los recién nacidos es imprescindible hacer llegar a los padres la importancia de llevar a cabo un manejo y posicionamiento adecuado, además de promover que su bebé sea activo16. El período de crecimiento más dinámico del cráneo en niños sanos ocurre durante los 4-6 meses de edad, de manera que las alteraciones del cráneo como la PP aparecen rápidamente durante este período de tiempo20. La prevención de deformaciones craneales es imprescindible ya que si el rápido aumento del tamaño craneal se combina con fuerzas externas, como la posición DS, puede llegar a desarrollarse una deformidad craneofacial1,3,20. El crecimiento craneal tiende a restablecer de nuevo la simetría una vez eliminadas las fuerzas externas culpables de la deformación craneofacial1. La posición supina para dormir es una de las principales fuerzas compresoras que causan esta deformidad, por lo tanto como sanitarios nuestro papel es educar a los padres sobre la importancia de supervisar las posiciones de los bebés, alternando de derecha a izquierda el lado de apoyo de la cabeza en caso de dormir en DS1,2,9. En caso de presentar ya PP, colocar el bebé sobre el lado abombado en las horas de descanso, procurando que la cuna esté orientada de forma que el bebé tenga que girar la cabeza hacia el lado del abombamiento para mirar a sus padres2,9,11. También se tiene que tener cuidado con posturas prolongadas en DS durante el día, por ejemplo en las sillas de paseo hay que procurar que la cabeza del bebé no permanezca lateralizada hacia el mismo lado durante largos períodos de tiempo2, y si el bebé desarrolla un lado de preferencia, evitarlo lo máximo posible durante las actividades de la vida diaria (alimentación, baño, juego…), fomentando así el giro hacia el lado del 5 abombamiento2,7,9,11,21,22. Además de estas medidas de posicionamiento cefálico, cabe destacar la importancia de colocar al bebé en posición prona durante 15-30 minutos mínimo al día, a partir de la 2ª o 3ª semana de vida, y de forma progresiva mientras el bebé se encuentre despierto y siempre bajo supervisión7,9,21-23. A esto se lo conoce como tummy time, y sus efectos son, además de eliminar las fuerzas externas ejercidas en DS sobre el cráneo, fomenta el enderezamiento cefálico mediante el fortalecimiento de la musculatura de cuello, hombros y tronco2,23, facilitando así futuras adquisiciones motoras. También se ha observado que los niños que pasan menos tiempo en posición prona son aquellos que más déficits del desarrollo motor presentan24, confirmando así el hecho de que esta posición es un factor importante para un buen desarrollo de la motricidad gruesa, en la cual los niños con PP presentan alteraciones14,18,24-27. La prevención de la PP se basa no solo en el posicionamiento cefálico correcto, sino también en favorecer la motricidad espontánea que le permita mejorar el ROM cervical y poder así cambiar de posturas por su cuenta17. En el ámbito correctivo, la edad ideal para llevar a cabo el tratamiento se encuentra entre los 4-8 meses, antes de que se lleve a cabo el cierre de las fontanelas (entorno a los 9-12 meses), lo cual provoca que el cráneo sea menos maleable, disminuyendo así la efectividad de la terapia6,28. De este modo, cualquier método elegido como tratamiento debe ser iniciado lo antes posible y de manera proporcional al grado de deformidad7,29. Las principales terapias son el reposicionamiento, la FST y el casco ortopédico4,6- 8,29, reservando la cirugía correctiva para los casos más graves y como último recurso si la deformidad no mejora tras haber puesto en práctica el resto de terapias2. Los resultados a largo plazo de los niños con PP tratados con cirugía han demostrado resultados negativos respecto a la corrección de la deformidad, presentando gran cantidad de complicaciones como rupturas de la duramadre y del seno venoso30. Según la escala Argenta se recomienda tratar con posicionamiento y FST a los niños con mínima afectación (tipo I) y menores de 4 meses; el resto de niños clasificados con deformidades grado II-V y mayores de 4 meses, o aquellos en los que no tuvo éxito el tratamiento convencional, se lleva a cabo la terapia ortopédica4,6,18. 12 Tras las búsquedas bibliográficas, se ha llevado a cabo una primera criba de los artículos en función de los títulos y resúmenes de los mismos, obteniendo así un total de 5 artículos posibles respecto al abordaje de FST en la PP, y 13 respecto al neurodesarrollo. En esta primera selección de artículos han sido eliminados aquellos que no respondían a los criterios de inclusión o que estaban duplicados. Tras esta primera criba, se ha procedido a seleccionar, mediante la lectura del texto completo, aquellos artículos definitivos para realizar la revisión, obteniendo un total de 4 artículos para la revisión sobre el abordaje fisioterápico, y 7 para los déficits del neurodesarrollo. Las figuras 5 y 6 muestran este proceso de selección mediante diagramas de flujo. Respecto a los artículos que no han sido seleccionados en la 2ª criba, las causas han sido varias, entre ellas el no tener relación con los objetivos planteados, artículos de baja calidad de evidencia científica, o estudios sobre más tipos de deformidades craneofaciales además de la PP. Figura 5. Diagrama de flujo sobre la selección de los artículos sobre FST en la PP. Elaboración propia. Figura 6. Diagrama de flujo sobre la selección de los artículos sobre el neurodesarrollo. Elaboración propia. Una vez seleccionados los artículos, se procede a valorar su nivel de evidencia y calidad metodológica mediante la escala Oxford (Anexo 1), la cual se divide en 4 niveles de recomendación (A-D) con varios subapartados según el grado de evidencia. De esta forma, Artículos sobre fisioterapia Pubmed: 9 PEDro: 14 SciLEO: 3 Cochrane: 14 Artículos sobre neurodesarrollo Pubmed: 84 PEDro: 5 SciLEO: 2 Cochrane: 14 Nº de artículos seleccionados: 5 1ª criba Nº de artículos seleccionados: 4 2ª criba Nº de artículos seleccionados: 13 1ª criba Nº de artículos seleccionados: 7 2ª criba 13 el grado más alto de calidad es el 1a, y el más bajo el 5. En esta revisión se han elegido artículos con un mínimo de evidencia de 3b. Respecto a los artículos de esta revisión, la puntuación en esta escala se encuentra entre 1b y 3a según se muestra en la Tabla 3, de forma que la evidencia y metodología de estos es adecuada. Tabla 3. Evaluación de los artículos seleccionados mediante la escala Oxford. Elaboración propia. AUTOR Y AÑO NIVEL DE EVIDENCIA Cabrera-Martos et al. 201628 1b Cabrera-Martos et al. 20163 3b Cabrera-Martos et al. 201332 2b Knight et al. 201336 2c Collett et al. 201326 3b Hutchison et al. 201224 2c Lessard et al. 201133 2c Collett et al. 201138 3b Speltz et al. 201037 3b van Vlimmeren et al. 200822 1b 14 4. Resultados y discusión A continuación, se exponen los resultados de los estudios analizados sobre la PP en esta revisión bibliográfica mediante tablas, siendo la Tabla 4 correspondiente a los artículos sobre la FST como tratamiento en la PP, y la Tabla 5 respecto a las deficiencias neuromotoras características de dicha patología. Respecto a las escalas utilizadas en los artículos analizados sobre las deficiencias del neurodesarrollo, encontramos las escalas Alberta Infant Motor Scale (AIMS), Bayley Scales of Infant Development (BSID) y Ages and Stages Questionnaires (ASQ) para valorar el desarrollo psicomotor, y los test de Stibor, Schober y finger-to-floor distance (distancia dedos-suelo) para la flexibilidad. La AIMS es una escala observacional utilizada para valorar el nivel de desarrollo motor grueso en los niños desde el nacimiento hasta el comienzo de la marcha. Consta de 58 ítems en las distintas posiciones, prono, supino, sedestación y bipedestación14. La escala BSID está compuesta por apartados que miden el área cognitiva, el lenguaje y el desarrollo motor, y subapartados para valorar la expresión y recepción del lenguaje además de la psicomotricidad gruesa y fina9,19,20,38. El cuestionario ASQ contiene 6 ítems para cada una de las distintas áreas: comunicación, motricidad gruesa, motricidad fina, resolución de problemas y área personal/social, obteniéndose un máximo de 60 puntos en cada dominio6. Para la valoración de la flexibilidad, el Stibor test mide el aumento de la distancia entre S1 y C7 durante la flexión máxima de tronco respecto a la posición de reposo, determinando así la movilidad torácica. La prueba de Schober también mide un aumento de distancia entre dos puntos de la columna durante la flexión máxima, en este caso entre S1 y 5 cm por encima, determinando así la movilidad lumbar. Por último, el test finger-to- floor distance o dedos al suelo, mide la distancia entre las puntas de los dedos y el suelo durante la flexión máxima, manteniendo las rodillas extendidas. Este test se utiliza para valorar acortamientos musculares a nivel del tronco y extremidades inferiores, principalmente de los isquiotibiales29. 15 15 Tabla 4. Resultados de la búsqueda de artículos sobre el tratamiento con FST en la PP. Elaboración propia. Título, autor y año Muestra Criterios de inclusión Criterios de exclusión Objetivo Intervención Mediciones Resultados Effects of manual therapy on treatment duration and motor development in infants with sever nonsynostotic plaigocephaly: a randomised controlled pilot study. Cabrera-Martos et al. 201628 46 niños con PP severa (tipos IV-V en escala Argenta) Dx PP no sinostótica Candidato de casco ortopédico Asimetría facial Desalineación orejas 4-8 meses Enfermedades respiratorias o neurológicas Prematuros <36 semanas Dx o historia de tortícolis Valorar el tiempo de duración de tto. con terapia manual + tto. convencional, en la PP severa. Evaluar el desarrollo motor de los pacientes intervenidos. Grupo control: tto. convencional (posicionamiento + casco ortopédico) Grupo experimental: terapia manual + tto. convencional Terapia manual: (individualizada) cambios posturales (DS, DP, lateral y sedestación) + disminución presión fuerzas externas sobre el cráneo + alineación corporal + técnicas manuales de moldeado y descompresión craneal. Sesiones: 45 minutos, 1 sesión/semana. El tto. termina cuando se corrige la asimetría. Duración del tto. (días) + desarrollo psicomotor (escala AIMS) Al final del tto. la asimetría fue mínima (tipo I) o inexistente en ambos grupos. El tiempo de duración total del tto. fue significativamente menor en el grupo experimental. El desarrollo motor no era el esperado para su edad cuando se realizó la 1ª evaluación, pero fue normal en ambos grupos después del tto. Clinical profile and evolution of infants with deformationalpl agiocephaly included in a conservative treatment program. Cabrera-Martos et al. 201332 104 niños PP leve n=44, moderada n=34 y severa n=26 Dx PP <1 año Plagiocefalia sinostótica o craneosinóstosis Patología respiratoria o neurológica Evaluar los resultados de la intervención con FST en niños con PP. Tto. FST (1 hora/sesión): se instruía a los padres sobre el tto. postural y ejercicios según el NEM del niño → cambios posturales (máx. 30 minutos cada posición) + estimulación desarrollo motor (Le Métayer). Revisión mensual: evaluar motricidad, revisar tto. postural, y valorar Feedback. Fin tto.: PP corregida y desarrollo motor normal. Medidas antropométricas, evaluación postural, observación de la cabeza, determinación del grado de severidad, y el desarrollo motor grueso. Los niños con PP leve adquirieron el volteo y la sedestación sin apoyos antes que los de PP moderada y severa. En la bipedestación y el gateo no se encontraron diferencias entre los grupos. PP: plagiocefalia posicional; Dx: diagnóstico; tto.: tratamiento; DS: decúbito supino; DP: decúbito prono; AIMS: Alberta Infant Motor Scale; FST: fisioterapia; NEM: Nivel de Evolución Motriz; máx.: máximo. 16 Tabla 4. Resultados de la búsqueda de artículos sobre el tratamiento con FST en la PP. Elaboración propia. (continuación) Título, autor y año Muestra Criterios de inclusión Criterios de exclusión Objetivo Intervención Mediciones Resultados Exploring the impact of osteopathic treatment on cranial asymmetries associated with nonysnostotic plagiocephaly in infants. Lessard et al. 201133 12 niños con PP de 4’1 meses de media < 6’5 meses Dx PP Edad corregida (prematuros) Craneosinostosis Casco ortopédico Otras alteraciones médicas Evaluar la evolución de la asimetría craneal en niños con PP tratados con osteopatía. Tto. de la PP con 4 sesiones de OMTh de 60 minutos, 1 sesión cada 15 días (± 4) + Reposicionamiento estándar Mediciones antropométricas craneales mediante un caliper extensible digital, antes de la intervención (T1), en la 3ª sesión (T2) y 2 semanas después de la 4ª sesión (T3). Valoración diámetros cefálicos (molde termoplástico), movilidad, vitalidad y postura. Todos los participantes disminuyeron significativamente los parámetros medidos en la tercera medición respecto al inicio, así como de la 2ª medición al inicio (T1). Además, mejoró el ROM cervical y la tolerancia a la posición prona en todos los participantes. Effect of Pediatric Physical Therapy on Deformational Plagiocephaly in Children With Positional Preference. van Vlimmeren et al. 200822 65 niños Grupo control n=32 Grupo experimental n=33 Dx PP con 7 semanas de vida Tortícolis muscular congénita Síndrome de dismorfia craneofacial Evaluar el efecto de la FST en la PP. Grupo control: medidas preventivas Grupo experimental: FST (máx. 8 sesiones entre las 7 semanas y los 6 meses). FST: programa de ejercicios para reducir preferencia posicional y estimular desarrollo motor + aumentar progresivamente tiempo en prono. La terapia terminaba cuando se anulaba el lado preferente despierto o dormido, y cuando no hubiera indicios de retraso o asimetría en el desarrollo motor. Medidas antropométricas: plagiocefalómetro (Dx PP) Desarrollo motor (AIMS y BSID) ROM cervical pasivo Tamaño circunferencia craneal (cm) El riesgo de PP severa se vio reducido en un 46% a los 6 meses y en un 57% a los 12 en el grupo experimental. El desarrollo psicomotor no mostró una diferencia significativa entre ambos grupos. PP: plagiocefalia posicional; Dx: diagnóstico; tto.: tratamiento; OMTh: terapia manipulativa osteopática; ROM: rango de movimiento; FST: fisioterapia; máx.: máximo; AIMS: Alberta Infant Motor Scale; BSID: Bayley Scales of Infant Development; cm: centímetros. 16 17 Tabla 5. Resultados de la búsqueda de artículos sobre deficiencias del neurodesarrollo en la PP. Elaboración propia. Título, autor y año Muestra Criterios de inclusión Criterios de exclusión Objetivo Intervención Mediciones Resultados Effects of manual therapy on treatment duration and motor development in infants with sever nonsynostotic plaigocephaly: a randomised controlled pilot study. Cabrera-Martos et al. 201628 46 niños con PP severa (tipos IV- V en escala Argenta) Dx PP no sinostótica Candidato de casco ortopédico Asimetría facial Desalineación orejas 4-8 meses. Enfermedades respiratorias o neurológicas Prematuros <36 semanas Dx o historia de tortícolis Valorar el tiempo de duración de tto. con terapia manual + tto. convencional, en la PP severa. Evaluar el desarrollo motor de los pacientes intervenidos. Grupo control: tto. estándar (posicionamiento + casco ortopédico) Grupo experimental: terapia manual + tto. convencional Terapia manual: (individualizada) cambios posturales (DS, DP, lateral y sedestación) + disminución presión fuerzas externas sobre el cráneo + alienación corporal + técnicas manuales de moldeado y descompresión craneal. Sesiones: 45 minutos, 1 sesión/semana. El tto. termina cuando se corrige la asimetría. Duración del tto. (días) + desarrollo psicomotor (escala AIMS) Al final del tto. la asimetría fue mínima (tipo I) o inexistente en ambos grupos. El tiempo de duración total del tto. fue significativamente menor en el grupo experimental. El desarrollo motor no era el esperado para su edad cuando se realizó la 1ª evaluación, pero fue normal en ambos grupos después del tto. Repercussions of plagiocephaly on posture, muscle flexibility and balance in children aged 3-5 years old. Cabrera-Martos et al. 20163 52 niños con historia de PP y 52 niños sin PP previa, entre los 3-5 años Dx PP moderada o severa durante los primeros 12 meses de vida Tratado con casco ortopédico Prematuridad, craneosinostosis, displasia congénita de cadera, factura perinatal clavicular, tortícolis, parálisis braquial obstétrica, sistemas sensoriales alterados, escoliosis idiopática o problemas respiratorios. Evaluar la postura y flexibilidad en niños de 3-5 años con historia de PP. Se compararon las medidas obtenidas respecto a la postura y la flexibilidad entre ambos grupos Datos sobre altura y peso, valoración de la postura (mediante fotometría) y flexibilidad (test de Stibor, Schober y dedos al suelo) Postura: diferencias significativas en la inclinación craneal en el plano frontal, en los ángulos craneofaciales y la posición de la cabeza respecto a C7 + menor inclinación sagital izq. Posición torácica: diferencias significativas en la inclinación de la cintura escapular en el plano frontal. Flexibilidad: menor movilidad torácica y flexibilidad del tronco y EEII. PP: plagiocefalia posicional; Dx: diagnóstico; tto.: tratamiento; DS: decúbito supino; DP: decúbito prono; AIMS: Alberta Infant Motor Scale; izq.: izquierda; EEII: extremidades inferiores. 17 18 18 Tabla 5. Resultados de la búsqueda de artículos sobre deficiencias del neurodesarrollo en la PP. Elaboración propia. (continuación) Título, autor y año Muestra Criterios de inclusión Criterios de exclusión Objetivo Intervención Mediciones Resultados Early Neurodevelopme nt in Infants With Deformational Plagiocephaly Knight et al. 201336 21 niños con PP 19’1 tipo I 14’3 tipo II 47’6 tipo III 19’1 tipo IV Edad 5-12 meses Sin terapia para la PP Daño cerebral Alteraciones neurológicas Deformación craneofacial no producida por PP Prematuridad (<35 semanas) Evaluar el neurodesarrollo en niños con PP. Se valoró en desarrollo psicomotor con la escala BSID-II, durante 60-90 minutos, en un ambiente tranquilo en horario de mañana, y en presencia de los cuidadores del niño Neurodesarrollo (BSID-II) Dx de PP con escala Argenta. Los participantes presentaron niveles significativamente inferiores de desarrollo motor comparados con la población estándar a su edad. Respecto al área cognitiva las diferencias con la población normal fueron mínimas. Development at Age 36 Months in Children With Deformational Plagiocephaly Collett et al. 201326 224 niños con PP y 231 niños sin PP de 4-11 meses Los niños fueron evaluados para se colocados en el grupo que les correspondía Prematuridad <35 semanas Problemas neurológicos Daño cerebral Alteraciones de la vista u oído Malformaciones o anomalías Madres no angloparlantes Niños adoptados Mudanza antes de terminar estudio Comparar las diferencias en el desarrollo entre niños con y sin PP a los 36 meses. Tras seleccionar los participantes con y sin PP a los 4-11 meses, se les colocaba en el grupo de casos o en el de control respectivamente y a los 36 meses se les evaluaba el desarrollo psicomotor. Imágenes 3D craneales para el diagnóstico de PP Neurodesarrollo (BSID-III) Los niños con PP tuvieron una puntuación en la escala del desarrollo inferior a aquellos sin PP. Las deficiencias fueron a nivel congnitivo y del lenguaje sobretodo, y pequeñas diferencias en el área motora. Serial developmental assessments in infants with deformational plagiocephaly Hutchison et al. 201224 126 niños con PP <1 año Medidas craneales anormales Dormir en cama propia No dormir en prono Usar la almohada Safe-T-Slepp Anomalías congénitas Determinar el neurodesarrollo de niños con PP tras 1 año de seguimiento. Se evaluó el desarrollo (ASQ-3) tras el reclutamiento de cada niño, y se repitió a los 3, 6 y 12 meses después. Neurodesarrollo (ASQ- 3) 96% completó el seguimiento (1 año). 30% presentaban 1 o más retrasos del desarrollo al comienzo del estudio, porcentaje que aumentó al 42% a los 3 meses, pero que disminuyó al 33% a los 6 meses, y al 23% a los 12. Sin embargo, un 10% presentó >4 retrasos en esta última evaluación. Las deficiencias fueron principalmente en el área motora gruesa y a los 3-6 meses. PP: plagiocefalia posicional; BSID-II: Bayley Scales of Infants Development (2ª edición); Dx: diagnóstico; 3D: 3 dimensiones; ASQ-3: Ages and Stages Questionnaires (3ª edición). 19 Tabla 5. Resultados de la búsqueda de artículos sobre deficiencias del neurodesarrollo en la PP. Elaboración propia. (continuación) Título, autor y año Muestra Criterios de inclusión Criterios de exclusión Objetivo Intervención Mediciones Resultados Development in Toddlers With and Without Deformational Plagiocephaly Collett et al. 201138 225 niños con PP y 230 niños sanos a los 18 meses Dx PP y edad 4- 11 meses Grupo control: no alteración craneofacial Prematuridad (<35 semanas) Alteraciones neurológicas Daño cerebral alteraciones de la visión u oído Malformaciones o anomalías craneales Microsomia craneofacial Madre de habla no inglesa Adoptados Mudanza antes de terminar estudio Determinar si los déficits del desarrollo observados en la infancia en niños con PP continúan a los 18 meses de edad. Se evaluó el neurodesarrollo en los niños de ambos grupos a los 18 meses de edad para después compararlos. Neurodesarrollo (BSID-III) Imágenes 3D craneales Los niños con PP tuvieron una puntuación menor en las escalas de evaluación respecto al grupo control. Las diferencias fueron menores en el área motora, pero significativas en el ámbito cognitivo y del lenguaje. Case-Control Study of Neurodevelopme nt in Deformational Plagiocephaly Speltz et al. 201037 233 niños con PP y 167 niños sin PP Edad: 4- 11 meses Grupo de casos: niños con PP Grupo de control: niños sin anomalías craneofaciales. Prematuridad (<35 semanas) Alteraciones neurológicas Daño cerebral Problemas vista/ oído Malformaciones o anomalías craneales Microsmia hemifacial Madres de habla no inglesa Niños adoptados Mudanza antes de completar el estudio Evaluar el neurodesarrollo en niños con y sin PP, con una media de edad de 6 meses. Se evaluó el neurodesarrollo de los participantes tras 3 semanas desde que se les asignó el grupo de casos o el grupo control. Imágenes 3D craneales para evaluar la PP y su severidad. Neurodesarrollo (BSID-III) El grupo de niños con PP presentó peores resultados en la evaluación del neurodesarrollo respecto al grupo control. Las diferencias fueron mayores en el área motora que en la cognitiva y del leguaje. PP: plagiocefalia posicional; Dx: diagnóstico; BSID-III: Bayley Scales of Infants Development (3ª edición); 3D: 3 dimensiones. 19 20 Según los artículos analizados, la FST como parte del tratamiento en la PP ha demostrado ser eficaz en grados leves y severos de asimetría, mejorando las habilidades psicomotoras de los niños afectados así como disminuyendo la duración del tratamiento hasta conseguir eliminar la deformidad más rápido respecto a los tratamientos convencionales28,32,33. Además, la FST reduce el riesgo de padecer PP severas en niños diagnosticados de PP en los primeros meses de vida22. Según Cabrera-Martos et al.28, la aplicación de un tratamiento estándar al que se le añade un programa de FST individualizado, basado en cambios posturales y alineación corporal junto con técnicas manuales específicas para la remodelación craneal, es más eficaz a la hora de disminuir las asimetrías en PP severas (grados IV-V) respecto al tratamiento estándar únicamente, el cual consiste en reposicionamiento cefálico y uso de casco ortopédico. De este modo, a pesar de que ambos programas fueron capaces de disminuir el grado de asimetría craneofacial, se demostró que el tiempo de duración del tratamiento fue significativamente menor en el grupo abordado con FST. Los mismos resultados se obtuvieron en un artículo realizado por van Vlimmer et al. 22, donde también se analiza el tiempo de duración del tratamiento de la PP con FST respecto a una terapia convencional. Con el fin de corroborar estos hallazgos, sería de especial interés nuevos estudios que analizaran el tiempo empleado en el tratamiento de la PP, comparando la fisioterapia con otros métodos, ya que a nivel de la evidencia existenten artículos7,22.29 que únicamente concluyen la importancia de comenzar el programa fisioterápico durante los primeros meses de vida con el objetivo de obtener mejores resultados a la hora de corregir la asimetría, sin embargo, no determinan la duración de dicho programa de tratamiento ni lo comparan con otros métodos. En otra investigación de Cabrera-Martos et al.32 se trató con FST a niños con PP de grados leve, moderado y severo. El programa de FST consistía en cambios posturales según los Niveles de Evolución Motriz (NEM) y estimular el desarrollo motor, gracias el método Le Métayer. Se determinó el fin de este tratamiento una vez corregida la deformidad craneal y cuando el desarrollo motor fuera el normal para la edad del niño, observando la adquisición de determinados NEM como el volteo y la sedestación sin apoyos, los cuales se adquirieron antes en los niños con PP leve respecto a aquellos con deformidades moderada y severa, como se podría haber esperado. Sin embargo, en la bipedestación y el gateo no hubo diferencias entre los grupos, lo cual puede deberse a la estimulación realizada durante el programa de FST. De este modo, un programa de FST individualizado podría ser útil a la hora de prevenir futuras alteraciones o secuelas del desarrollo psicomotor, siendo numerosos los autores8,22,28,33 que han analizado estas anomalías psicomotoras, y determinando un menor riesgo de padecerlas si la deformidad es tratada con FST, al igual que se concluye en el estudio de Cabrera-Martos et al.32. 21 Dentro la FST, existen técnicas específicas como la osteopatía, también útiles para el tratamiento de la PP. Según el estudio de Lessard et al.33, un programa basado en la terapia manipulativa osteopática junto con el reposicionamiento cefálico estándar, es capaz de disminuir significativamente el grado de deformidad en niños con PP incluso tras haber realizado 3 sesiones de osteopatía únicamente. Además, se mejora el ROM cervical en todos los participantes y la tolerancia a la posición prona, la cual es de especial interés a la hora de prevenir las deformidades craneales gracias a la eliminación de las fuerzas externas sobre el cráneo del bebé. A pesar de los buenos resultados obtenidos y de la existencia de evidencias2,39 que corroboran la utilidad de las técnicas osteopáticas a la hora del tratamiento de las deformidades craneofaciales, hay que resaltar que Lessard et al.33 apenas cuenta con 12 participantes, lo cual da pie a la realización de más estudios que corroboren dichos hallazgos. Respecto al trabajo de van Vlimmeren et al.22, se aplicó únicamente medidas preventivas sobre el grupo control de niños con PP, mientras que en el grupo experimental se realizó un programa de FST basado en ejercicios destinados a eliminar la preferencia posicional de la cabeza, estimular el desarrollo motor, y fomentar la posición en decúbito prono. Al igual que en el resto de los artículos analizados28,32,33, el tratamiento finalizaba cuando se corregía la asimetría y no quedaran indicios de alteración en el desarrollo motor, mostrando unos resultados positivos a favor de la FST, ya que esta demostró ser capaz de disminuir el riesgo de que la patología avanzara hasta un grado de severidad mayor respecto al grupo tratado solo con medidas preventivas. A nivel del desarrollo psicomotor, van Vlimmeren et al.22 no observó diferencias significativas entre el grupo control y el grupo experimental una vez finalizado el tratamiento. Sin embargo, otros autores14,24-27 que han llevado a cabo investigaciones sobre este ámbito, determinan que sí existen alteraciones del psicodesarrollo, lo cual puede deberse al método de evaluación o el tipo de intervención llevados a cabo en cada trabajo. En cuanto a los resultados obtenidos en estos artículos22,28,32,33, son un indicio de que el uso de la FST es útil y eficaz a la hora de eliminar las deformaciones craneofaciales provocadas por la PP, así como evitar posibles secuelas a nivel del desarrollo psicomotor, ya que los programas de FST han de ser individualizados a cada paciente, pudiendo hacer hincapié en los retrasos psicomotores. Sin embargo, no existe literatura a día de hoy que determine un programa concreto de FST para tratar la PP, así como su duración y características, por lo tanto futuros estudios sobre este ámbito serán de gran utilidad para nuestra profesión y poder ser más eficientes a la hora de tratar esta patología. En cualquier caso, es importante recordar que los objetivos principales gracias a los cuales es eficaz el programa de FST para tratar la PP son restaurar el movimiento normal articular tanto cervical como del resto del cuerpo, redistribuir las fuerzas externas sobre el cráneo para 28 16. Leung A, Mandrusiak A, Watter P, Gavranich J, Johnston LM. Impact of Parent Practices of Infant Positioning on Head Orientation Profile and Development of Positional Plagiocephaly in Healthy Term Infants. Phys Occup Ther Pediatr. 2018 Feb;38(1):1-14 17. Aarnivala H, Vuollo V, Harila V, Heikkinen T, Pirttiniemi P, Valkama AM. Preventing deformational plagiocephaly through parent guidance: a randomized, controlled trial. Eur J Pediatr. 2015 Sep;174(9):1197-208 18. González GA, Cruz D. Deformidades Craneales Sinostósicas y No Sinostósicas. Medicina (B Aires). 2018;78(Supl. II):108-12 19. Esparza J, Hinojosa J, Muñoz MJ, Romance A, García-Recuero I, Muñoz A. Diagnóstico y tratamiento de la plagiocefalia posicional. Protocolo para un Sistema Público de Salud. Neurocirugía. 2007;18:457-67 20. Meyer-Marcotty P, Kunz F, Schweitzer T, Wachter B, Böhm H, Waßmuth N et al. Cranial growth in infants - a longitudinal three-dimensional analysis of the first months of life. J Craniomaxillofac Surg. 2018 Jun;46(6):987-93 21. van Wijk RM, Pelsma M, Groothuis-Oudshoorn CG, IJzerman MJ, van Vlimmeren LA, Boere-Boonekamp MM. Response to pediatric physical therapy in infants with positional preference and skull deformation. Phys Ther. 2014 Sep;94(9):1261-71 22. van Vlimmeren LA, van der Graaf Y, Boere-Boonekamp MM, L’Hoir MP, Helders PJ, Engelbert RH. Effect of pediatric physical therapy on deformational plagiocephaly in children with positional preference: a randomized controlled trial. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008 Aug;162:712–8 23. Hewitt L, Stanley RM, Okely AD. Correlates of tummy time in infants aged 0-12 months old: A systematic review. Infant Behav Dev. 2017 Nov;49:310-21 24. Hutchison BL, Stewart AW, de Chalain T, Mitchell EA. Serial developmental assessments in infants with deformational plagiocephaly. J Paediatr Child Health. 2012 March;48(3):274-8 25. Korpilahti P, Saarinen P, Hukki J. Deficient language acquisition in children with single suture craniosynostosis and deformational posterior plagiocephaly. Childs Nerv Syst. 2012 Mar;28(3):419-25 26. Collett BR, Gray KE, Starr JR, Heike CL, Cunningham ML, Speltz ML. Development at age 36 months in children with deformational plagiocephaly. Pediatrics. 2013 Jan;131(1):e109-15 27. Martiniuk AL, Vujovich-Dunn C, Park M, Yu W, Lucas BR. Plagiocephaly and Developmental Delay: A Systematic Review. J Dev Behav Pediatr. 2017 Jan;38(1):67-78 28. Cabrera-Martos I, Valenza MC, Valenza-Demet G, Benítez-Feliponi A, Robles-Vizcaíno C, Ruiz-Extremadura A. Effects of manual therapy on treatment duration and motor development in infants with severe nonsynostotic plagiocephaly: a randomised controlled pilot study. Childs Nerv Syst. 2016;32(11):2211-7 29 29. Kluba S, Lypke J, Kraut W, Krimmel M, Haas-Lude K, Reinert S. Preclinical pathways to treatment in infants with positional cranial deformity. Int J Oral Maxillofac Surg. 2014 Oct;43(10):1171-5 30. Kack A, Looman W, Kemper K. Evidence-based care of the child with deformational plagiocephaly, part II: management. Journal of Peadiatric Health Care. 2012 Sep. 26(5):320-31 31. Gupta P, Foster J, Crowe S, Papay F, Luciano M, Traboulsi E. Opthalmologic Findings in Patients with Nonsyndromic Plagiocephaly. J Craniofac Surg. 2003 Jul;14(4):529-32 32. Cabrera-Martos I, Valenza MC, Benítez-Feliponi A, Robles-Vizcaíno C, Ruiz-Extremadura A, Valenza-Demet G. Clinical profile and evolution of infants with deformational plagiocephaly included in a conservative treatment program. Childs Nerv Syst. 2013 Oct;29(10):1893-8 33. Lessard S, Gagnon I, Trottier N. Exploring the impact of osteopathic treatment on cranial asymmetries associated with nonsynostotic plagiocephaly in infants. Complement Ther Clin Pract. 2011 Nov;17(4):193-8 34. Biggs WS. Diagnosis and management of positional head deformity. Am Fam Physician. 2003 May;67(9):1953-6 35. Siatkowski RM, Fortney AC, Nazir SA, Cannon SL, Panchal J, Francel P et al. Visual field defects in deformational posterior plagiocephaly. Journal of Aapos: American Association for Pediatric Ophthalmology & Strabismus 2005;9(3):274-8 36. Knight SJ, Anderson VA, Meara JG, Da Costa AC. Early neurodevelopment in infants with deformational plagiocephaly. J Craniofac Surg. 2013 Jul;24(4):1225-8 37. Speltz ML, Collett BR, Stott-Miller M, Starr JR, Heike C, Wolfram-Aduan AM et al. Case- Control Study of Neurodevelopment in Deformational Plagiocephaly. Pediatrics. 2010 Mar;125(3):e537-42 38. Collett BR, Starr JR, Kartin D, Heike CL, Berg J, Cunningham ML et al. Development in toddlers with and without deformational plagiocephaly. Arch Pediatr Adolesc Med. 2011 Jul;165(7):653-8 39. Philippi H, Faldum A, Schleupen A, Pabst B, Jung T, Bergmann H et al. Infantile postural asymmetry and osteopathic treatment: a randomized therapeutic trial. Dev Med Child Neurol. 2006 Jan;48(1):5-9 40. Fowler EA, Becker DB, Pilgram TK, Noetzel M, Epstein J, Kane AA. Neurologic findings in infants with deformational plagiocephaly. J Child Neurol. 2008 Jul;23(7):742-7 30 7. Anexos Anexo 1. Escala OxfordI. GR NE Terapia, prevención, etiología y daño Pronóstico Diagnóstico Estudios económicos A 1a RS de EC con AA RS con homogeneidad y Meta-análisis de estudios de cohortes concurrentes RS de estudios de diagnóstico nivel 1 RS de estudios económicos nivel 1 1b EC con AA e intervalo de confianza estrecho Estudio individual de cohortes concurrentes con seguimiento superior del 80% de la cohorte Comparación independiente y enmascarada de un espectro de pacientes consecutivos sometidos a la prueba diagnóstica y al estándar de referencia Análisis que compara los desenlaces posibles contra una medida de costos. Incluye un análisis de sensibilidad B 2a RS de estudios de cohortes RS de estudios de cohortes históricas RS de estudios de diagnósticos de nivel mayor que 1 RS de estudios económicos de nivel mayor que 1 2b Estudios de cohortes individuales. EC de baja calidad Estudio individual de cohortes históricas Comparación independiente y enmascarada de pacientes no consecutivos, sometidos a la prueba diagnóstica y al estándar de referencia Comparación de un número limitado de desenlaces contra una medida de costo. Incluye análisis de sensibilidad 3a RS con homogeneidad de estudios de casos y controles 3b Estudio de casos y controles individuales Estudios no consecutivos o carentes de un estándar de referencia Estudio sin análisis de sensibilidad C 4 Series de casos. Estudios de cohortes y de casos y controles de mala calidad Series de casos. Estudios de cohortes de mala calidad Estudios de casos y controles sin la aplicación de un estándar de referencia Estudio sin análisis de sensibilidad D 5 Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita, o basada en fisiología, o en investigación teórica Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita, o basada en fisiología, o en investigación teórica Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita, o basada en fisiología, o en investigación teórica Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita, o basada en investigación econónica GR: grado; NE: Nivel de Evidencia; RS: Revisión Sistemática; EC: Ensayo Clínico; AA: Asignación Aleatoria. 31 8. Bibliografía de anexos I. Manterola C, Asenjo-Lobos C, Otzen T. Jerarquización de la evidencia. Niveles de evidencia y grados de recomendación de uso actual. Rev Chilena Infectol. 2014; 31(6):705-18