Implicación de enfermería como vector de transmisión de Clostridium difficile en pacientes en estado crítico. Revisión bibliográfica

Trabajo Fin de Grado Hugo Rojo Seguí UNIVERSIDAD DE VALLADOLID Facultad de Enfermería de Soria GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado Curso 2018-2019 Implicación de enfermería como vector de transmisión de Clostridium difficile en pacientes en estado crítico. Revisión bibliográfica Estudiante: Hugo Rojo Seguí Tutelado por: Lucía Pérez Gallardo Soria a, fecha 28 de mayo del 2019 Trabajo Fin de Grado Hugo Rojo Seguí “Educar no es enseñar al hombre a saber, sino a hacer.” ~Florence Nightingale Trabajo Fin de Grado Hugo Rojo Seguí RESUMEN Introducción. La microbiota es consideras por algunos autores un órgano metabólico con distintas funciones que desempeñan los microorganismos que la integran. La disbiosis se debe, en parte, a la excesiva higiene o al uso de medicamentos. La infección por Clostridium difficile es responsable de causar diarrea y colitis y puede evolucionar hasta fallo multiorgánico. Objetivo. Conocer la evidencia científica sobre la intervención de enfermería en la prevención de las infecciones por C. difficile en pacientes en estado crítico. Material y métodos. El trabajo es una revisión bibliográfica narrativa de los documentos seleccionados en distintas fuentes bibliográficas desde el año 2009 al 2019. Los motores de búsqueda han sido WOS, Google Académico y PubMed. Resultados. En total se utilizaron 36 referencias bibliográficas. Del análisis de estos artículos se han sacado los siguientes resultados: los factores que causan la diarrea nosocomial en el paciente crítico pueden deberse al uso de antibióticos, que provocan una disminución de la flora intestinal; la etiología infecciosa más común a nivel mundial es la infección por C. difficile; los medicamentos y la nutrición enteral también son responsables de una gran incidencia. Las medidas de actuación de enfermería para disminuir la prevalencia de infección por C. difficile incluyen la realización de pruebas diagnósticas, aislamiento empírico, asilamiento de contacto, higiene de manos, desinfección adecuada y la utilización del equipo de protección personal (guantes y bata) acorde con las recomendaciones del año 2018 para un correcto uso. También está indicado el uso e indicaciones de los probióticos para la disminución de diarreas nosocomiales junto con tratamientos innovadores como el dispositivo Flexi-SealÒ y el trasplante de materia fecal. Conclusiones. La gran relevancia de la profesión enfermera para fomentar la promoción de la salud y prevención de complicaciones, mediante educación para la salud sobre el correcto manejo del equipo de protección personal, uso de probióticos, disminución de antibióticos, entre otros, es fundamental para conseguir la disminución de la propagación de infecciones por C. Difficile. Palabras claves. Clostridium difficile, enfermería, infección, UCI. Trabajo Fin de Grado Hugo Rojo Seguí 1 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 1 1.1 Concepto de microbiota, breve historia y técnicas de identificación ............. 1 1.2 La microbiota en las distintas etapas de la vida del ser humano .................... 2 1.2.1 Funciones de la microbiota normal o autóctona ............................................. 4 1.2.2 Consecuencias de la alteración de la microbiota autóctona ........................... 5 1.3 Infección por C. difficile ......................................................................................... 5 1.4 El paciente en estado crítico ............................................................................. 6 2. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS 7 3. METODOLOGÍA 8 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 9 4.1 La diarrea nosocomial en el paciente crítico; factores e incidencia ..................... 9 4.2 Las medidas de actuación de enfermería para disminuir la prevalencia de infección por C. difficile ............................................................................................... 11 4.3 Tratamientos innovadores en el cuidado de la microbiota autóctona ............... 14 4.3.1 Uso e indicadores de probióticos por los profesionales de enfermería………. 14 4.3.2 Dispositivo Flexi-Seal Ò ………………………………………………………………………………..15 4.3.3 Trasplante de la microbiota fecal…………………………………………………………………15 5 CONSCLUSIONES 16 6 BIBLIOGRAFÍA 17 7 ANEXOS I ANEXO I: Estrategia de búsqueda realizada en distintas fuentes bibliográficas y motores de búsqueda utilizados .................................................................................... I ANEXO II: Resumen de los artículos seleccionados ...................................................... II Trabajo Fin de Grado Hugo Rojo Seguí 2 GLOSARIO DE ABREVIATURAS ADN Ácido desoxirribonucleico ARN Ácido ribonucleico DACd Diarrea asociada a Clostridium difficile ICd Infección por Clostridium difficile Ig Inmunoglobulinas LG Libres de gérmenes NE Nutrición enteral SNG Sonda nasogástrica TCAE Técnicos en Cuidados Auxiliares de Enfermería TMF Trasplante de microbiota fecal TOT Tubo orotraqueal UCI Unidad de Cuidados Intensivos ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS Tabla 1. Términos y conceptos relacionados con la microbiota y las ciencias ómicas 2 Tabla 2. Diversidad y distribución de los microorganismos presentes en la microbiota intestinal 3 Figura 1. Flujograma de búsqueda de artículos 8 Figura 2. Medidas de prevención de la ICd 11 Figura 3. Actualización en la técnica correcta de extracción de guantes 13 Trabajo Fin de Grado Hugo Rojo Seguí 1 1. INTRODUCCIÓN 1.1 Concepto de microbiota, breve historia y técnicas de identificación La microbiota es el conjunto de microorganismos (bacterias, arqueas, hongos y protozoos) que conviven en un nicho ecológico, ya sea el cuerpo humano o el de animales, que ha sido colonizado de forma estable y conduce a un equilibrio dinámico y constante conocido como homeostasis (1,2). Se calcula que el ser humano desde la boca hasta el ano contiene un número superior a 1014 bacterias, unos 1013 hongos y una cantidad desconocida de arqueas y protozoos (2). El conocimiento de la microbiota es relativamente reciente si se tiene en cuenta que la invención del microscopio fue en 1590 (3). Pero para poder identificar los microorganismos fue necesaria la invención de un método que permitiera su crecimiento y cultivo en un medio controlable, método desarrollado por Robert Koch en 1870 y empleado en la actualidad (2). Consiste en aislar el microorganismo y realizar una siembra del mismo en un medio de cultivo adecuado, que contenga un tipo de nutriente específico. El microorganismo se identifica a posteriori tras su crecimiento, según las propiedades de su estructura celular mediante la tinción apropiada (1,2). Esta identificación y posterior control farmacológico permitió reducir las muertes por procesos infecciosos, en el siglo XIX se redujo de un 75% de las muertes a un 5% en los países desarrollados (2). En 1880 Theodor Escherichi estudió la microbiota presente en las heces y su relación con la fisiología de la digestión y Albert Döderlein descubrió en 1892 el papel protector de los Lactobacillus presentes en la cavidad vaginal. Sin embargo, ha sido en los últimos años, desde la introducción de las técnicas de identificación y secuenciación del ácido desoxirribonucleico (ADN), cuando el conocimiento de la microbiota ha tenido mayor repercusión, permitiendo identificar, entre otros, los organismos que tienen la capacidad de desarrollarse en ausencia de oxígeno (especies anaerobias). Otros términos relacionados con la microbiota que aparecen en la literatura son, microbioma y microbioma humano cuyas definiciones así como las de los términos relacionados con las ciencias “ómicas” se reflejan en la Tabla 1 (4). Actualmente la técnica más utilizada para identificar los microorganismos que constituyen la microbiota de un sujeto es la técnica de genotipado, que se basa en ampliar y secuenciar el ADN genómico a partir de cantidades ínfimas que se toman del microorganismo que se quiere identificar. Tiene como finalidad la identificación de un gen universal que codifica el ácido ribonucleico (ARN) ribosómico 16s (16 rRNA) que forma parte de la subunidad menor del ribosoma de procariotas que no se encuentra en el ADN humano, los protozoos o los virus. La variabilidad de esté gen universal permite diferenciar las distintas especies, así como la identificación del filo de bacterias y arqueas. Las ventajas que ofrece la metagenómica son: accesibilidad, mayor velocidad en la identificación y disponibilidad de recursos informáticos que permiten la interpretación de los datos; así como la clasificación de los organismos sin necesidad de realizar cultivos ni de que los microorganismos se mantengan vivos, puesto que se puede llevar a cabo a partir de su material genético (2,4). Trabajo Fin de Grado Hugo Rojo Seguí 2 Tabla 1. Términos y conceptos relacionados con la microbiota y las ciencias ómicas (4) Términos Concepto Microbiota Comunidad de microorganismos vivos residentes en un nicho ecológico determinado. Microbioma Conjunto formado por los microorganismos, sus genes y sus metabolitos. Microbioma humano Microorganismos, genes y metabolitos del cuerpo humano: tracto gastrointestinal, genitourinario, tracto respiratorio y piel. Disbiosis Alteraciones de la microbiota intestinal y la respuesta adversa del hospedero a estos cambios. Metagenoma Complejo formado por el material genético del microbioma y del hospedero. Metagenómica Análisis del material genético de las bacterias, directamente de una muestra del medio en estudio. Metatranscriptómica Estudio del ARN total transcrito. Metabolómica Estudio de los perfiles metabólicos. 1.2 La microbiota en las distintas etapas de la vida del ser humano Desde principios del siglo XX, existía la creencia de que durante el embarazo el medio de desarrollo del bebé era totalmente estéril y que éste se veía colonizado por las bacterias del canal vaginal y de las heces a las que se exponía durante el parto eutócico. En la actualidad existe la evidencia científica de que el líquido amniótico, el cordón umbilical y la placenta no son un medio estéril como se creía antiguamente, sino que posee microorganismos, además, los recién nacidos están expuestos a la transmisión vertical y horizontal, por ello existen diferencias entre un parto a término y uno pretérmino, necesitando en este último caso estar ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales con el fin de obtener una maduración de los órganos y sistemas que les permita sobrevivir fuera del útero. Durante su estancia en estas unidades suelen estar expuestos a medicación antimicrobiana de amplio espectro, administrado de forma preventiva, así como a tubos externos para la alimentación, micción, respiración y administración de medicamentos intravenosos que sirven de puerta de entrada para microorganismos patógenos. Todo esto sumado a una estancia prolongada en estas unidades facilita la colonización de microorganismos dañinos y proliferación de unidades formadoras de colonias de la microbiota que no son beneficiosos para el recién nacido. Esta sobreinfección en los recién nacidos se puede prevenir combinando antibióticos y probióticos. Los probióticos se definen como los organismos vivos que al ser ingeridos en cantidades adecuadas confieren beneficios para la salud del huésped. Las principales fuentes disponibles Trabajo Fin de Grado Hugo Rojo Seguí 3 de probióticos para los recién nacidos son la leche materna y el contacto piel con piel con la madre (5,6). Por otro lado, la leche materna contiene inmunoglobulinas (Ig) del tipo IgA, células inmunocompetentes, ácidos grasos y otras sustancias como péptidos antimicrobianos y bacterias ácido-lácticas como Staphylococcus, Streptococcus, Lactococcus, Enterococcus y Lactobacillus que colonizan el intestino del bebé (7). Los lactobacilos son importantes por tener la capacidad de digerir las proteínas de la leche, mientras que las bifidobacterias se encargan de metabolizar los oligosacáridos complejos (1). Los niños que son alimentados con leche de fórmula son más susceptibles a la colonización de su tracto digestivo por rotavirus o entrar en contacto con Cronobacter sakazakii, causante de meningitis y enteritis necrotizante (2). Posteriormente, la diversificación de la microbiota en cada individuo viene dada por la colonización de nuevas bacterias con la introducción paulatina de otros alimentos. Los primeros alimentos que recibe el lactante son las papillas de frutas, aproximadamente a los 5 meses de edad, ricas en monosacáridos como la glucosa y la fructosa o polisacáridos como la pectina que permiten el asentamiento de los Fermicutes. A las pocas semanas se introducen las papillas de verduras, ricas en polisacáridos complejos que permiten la llegada de Bacteroidetes y el asentamiento definitivo de los Fermicutes. Una vez que se va introduciendo las proteínas animales en las papillas, como las del huevo, la carne y el pescado, se observa el asentamiento de proteobacterias y de Escherichia coli (1,2). El asentamiento definitivo de bacterias maduras y saludables no se alcanza hasta los dos años, teniendo en cuenta que en cualquier momento ésta puede modificarse con la edad, el tipo de alimentación que siga el individuo, el entorno en el que viva y los procesos infecciosos que padezca a lo largo de su vida (4). El análisis de la microbiota intestinal muestra que los microorganismos mayoritarios que estabilizan el ecosistema normal son los que se muestran en la Tabla 2. Tabla 2. Diversidad y distribución de los microorganismos presentes en la microbiota intestinal (7) Microorganismos requeridos para la estabilidad del ecosistema Anaerobios Bifidobacterium, Clostridium, Bacteroides, Eubacterium Aerobios Escherichia, Enterococcus, Streptococcus, Klebsiellas Distribución de microorganismos Duodeno y yeyuno proximal Lactobacillus, Streptococcus, Veilonellas, Staphylococcus, Actinobacillus, Candida albicans, Haemophillus, Levaduras Yeyuno distal e íleon Bifidobacterias, Clostridium, Bacteroides, Fusobacterium Intestino grueso Clostridium levaduras, Propionibacterium Actinobacterium, Enterobacterias Eubacterium, Bacteroides fisobacterium, Veillonella straphylococcus Trabajo Fin de Grado Hugo Rojo Seguí 4 1.2.1 Funciones de la microbiota normal o autóctona La microbiota está considerada por algunos autores un órgano metabólico a tener en cuenta junto con los demás órganos del cuerpo humano, debido a las funciones que desempeñan los microorganismos que la integran. Estas funciones se han observado y contrastado experimentando con mamíferos germ free o libres de gérmenes (LG), los cuales han sido criados en entornos estériles y han permitido conocer el crecimiento y las funciones anómalas que causa la ausencia de la microbiota intestinal, como es el caso de: crecimiento anómalo del corazón, tamaño menor de los pulmones e hígado (4). De la investigación con mamíferos LG se ha observado el requerimiento por parte de estos animales de una nutrición especial rica en suplementos que les permita alcanzar un desarrollo similar al de animales de investigación criados en un medio controlado y en presencia de microorganismos. En cuanto a las funciones que se han descrito en el ser humano cabe señalar las siguientes: • Función metabólica Nos aportan ácido fólico, vitamina B9 y K, además son capaces de llevar a cabo la fermentación de polisacáridos complejos no digeribles por las enzimas humanas y presentes en la dieta, como el caso de las pectinas de procedencia vegetal o del condroitín presente en la carne, que una vez en el intestino son degradados y liberan hidrogeniones, dióxido de carbono y ácidos grasos de cadena corta (AGCC) al lumen intestinal (2). Los AGCC tienen función antimicrobiana, impiden el crecimiento de patógenos, aportan energía y una vez en el hígado son empleadas por los enterocitos aportando un 10 % de la energía diaria (4). • Función protectora La microbiota residente en el tránsito intestinal ocupa un nicho ecológico que impide la adhesión de bacterias patógenas por ocupación de los receptores de las células a los cuales se pueden unir las adhesinas de los microorganismos (2). Esta unión permite activar y ejercitar al sistema inmune frente a futuras enfermedades. El mecanismo defensivo más elemental es la competencia por nutrientes, de ahí que haya diferentes nichos ecológicos en las diferentes partes del intestino según las necesidades nutricionales. Esto constituye la base para el uso de prebióticos que favorezcan el desarrollo selectivo de la flora probiótica beneficiosa frente a patógenos. Otros mecanismos de mayor complejidad son la producción de sustancias antimicrobianas como resultado del metabolismo de los AGCC o por la excreción de sustancias antibióticas naturales, también mediante la estimulación de secreción del mucus por las células califormes que inhibe la unión de los enteropatógenos al epitelio intestinal (8). Trabajo Fin de Grado Hugo Rojo Seguí 11 •Realizar pruebas diagnósticas apropiadas einmediatas de pacientes con sospecha de CdI. •Aislamiento empírico inmediato de pacientes con CdI sospechada oconfirmada. •Uso constante de asilamiento por contacto (batas yguantes) por cualquier persona que entre en la habitación. •Higiene de manos al entrar ysalir de la habitación. •Desinfección de las habitaciones con productos adecuados. 4.2 Las medidas de actuación de enfermería para disminuir la prevalencia de infección por C. difficile La duración media de los episodios de diarrea medidos en el estudio del año 2011 por Izaguirre, et al. (16) fue de 3,4 días con un mínimo de 1 día y un máximo de 18 días ininterrumpidos, de los cuales cada episodio tuvo una media de 5 deposiciones diarias alcanzando un máximo de 23 en 24 horas (16,18). En base a esta información, se propusieron como medidas preventivas en la realización de múltiples higienes al paciente lo que requiere tanto de profesionales de enfermería, técnicos en cuidados auxiliares de enfermería y celadores con una media de 13 minutos por episodio. A lo que habría que añadir que es necesario utilizar en varias ocasiones dispositivos de movilización como las grúas y gran cantidad de materiales y dispositivos para evitar los problemas asociados a la diarrea como son los empapadores, pañales, material de curas, etc. (16). Se ha demostrado que la transmisión de C. difficile se produce principalmente a través de las manos contaminadas de los profesionales de la salud. Esto ocurre cuando se entra en contacto con un paciente infectado o después de tocar el ambiente contaminado donde las esporas pueden persistir durante mucho tiempo. El ambiente hospitalario se encuentra contaminado con esporas de C. difficile en un porcentaje que varía de 9,7% a 58% según la ubicación. Las superficies con mayor contaminación son los asientos del inodoro, lavabos, botones de llamada, rieles de cama y teléfonos, además los dispositivos médicos como los pulsioxímetros, ultrasonido, teclados de ordenador, manguitos de presión arterial, estetoscopios y linternas (23), por ello en la Figura 2 se visualizan las recomendaciones sobre ciertas medidas para prevenir la ICd descritas por varios autores (23 y 24). Figura 2. Medidas de prevención de la ICd (23 y 24). Todas estas medidas tienen unos factores facilitadores y barreras. Respecto a las pruebas diagnósticas se centra en la dificultad de la recogida de muestra de heces y la incomodidad del paciente, asimismo un facilitador fue el compromiso del personal por la Trabajo Fin de Grado Hugo Rojo Seguí 12 efectividad de las actividades de prevención de infecciones. El aislamiento empírico provoca una barrera relacionada con la persona, ya que se sienten aislados, pero el profesional de enfermería se encarga de facilitar la situación con una comunicación precisa y efectiva. Las barreras sobre el aislamiento de contacto son varias, se incluye el tiempo necesario para ponerse y quitarse el equipo de protección personal, su incomodidad que recae en una tendencia a entrar con menos frecuencia a la habitación y tener menos contacto con el paciente (24). Por otro lado, Gleser et al. (25) al hablar del equipo de protección personal, (guantes y bata), en el caso de la transmisión de C. difficile por parte del personal sanitario sugiere que hay que tener en cuenta la colocación y retirada de los guantes. Los guantes protegen eficazmente contra la contaminación potencialmente peligrosa de las manos, recomendándose su uso para prevenir la transmisión de patógenos, sin embargo, aunque reduzcan el riesgo no lo eliminan por completo, ya que pueden tener un fallo mecánico, por ejemplo un orificio por una aguja, pero sobre todo hay que tener mucha precaución durante su extracción ya que puede contaminar la piel desnuda, siendo imprescindible la posterior higiene de manos. En la misma apreciación que Gleser et al., otros autores como Alhimid et al. (26) en el año 2018 propusieron un protocolo para retirar los guantes garantizando que la piel desnuda no toque la superficie exterior contaminada del guante durante su extracción, consistente en la modificación del protocolo del CDC. La frecuencia de contaminación fue significativamente menor cuando se utilizaron las técnicas recomendadas por el CDC versus las no recomendadas (24% frente a 44%), siendo los dedos y las muñecas los sitios más frecuentemente contaminados. Esto sugiere que la educación sobre la técnica de eliminación de guantes es necesaria para reducir el riesgo de contaminación del personal. De forma complementaria, la desinfección de los guantes después del cuidado de pacientes con ICd se ha asociado con una reducción en la adquisición de esporas por parte del personal (26). La secuencia correcta de extracción de guantes contaminados ha sido modificada, en el año 2009 el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social del Gobierno de España daba como correctas las siguientes recomendaciones, son visibles en la Figura 3 (27): Ø el exterior de los guantes está contaminado. Ø Agarre la parte exterior del guante con la mano opuesta en la que todavía tiene puesto el guante y quíteselo. Ø Deslice los dedos de la mano sin guante por debajo del otro guante que no se ha quitado todavía a la altura de la muñeca. Ø Quítese el guante de manera que acabe cubriendo el primer guante. Ø Arroje los guantes en el recipiente de deshechos. Posteriormente, según el (CDC) del año 2018 (28) difiere en que la técnica a seguir debe ser la que se puede visualizar en la Figura 3: Ø usando la mano enguantada pellizque la palma de la mano enguantada contraria, retirándose el guante. Trabajo Fin de Grado Hugo Rojo Seguí 13 Ø A continuación, con el dedo índice de la mano sin guante, deslícelo por debajo del otro guante que no se ha quitado todavía extraiga el guante con recorrido de muñeca a los dedos. Ø De manera que el segundo guante cubra el primer guante. Ø Arroje los guantes al recipiente de desechos. Figura 3. Actualización en la técnica correcta de extracción de guantes (27,28). Alhmidi et al. (26) en el año 2018 propusieron una modificación del protocolo para la retirada de los guantes. Al observar la práctica de los profesionales de la salud en el uso de guantes se derivó en la hipótesis de que la zona con mayor contaminación era la zona palmar. Por ello, en la recomendación del año 2018 por el CDC, dónde se indicaba que la retirada se realice por esa zona no sería una medida adecuada para reducir aún más la contaminación. A esta conclusión llegaron tras observar los resultados en una muestra de 20 personas voluntarias a las que se les propuso retirar los guantes utilizando las dos maniobras. Es decir, primero según el protocolo del CDC del año 2018, y después retirarlos modificando el 2º paso, siendo el dedo índice de la mano desnuda la que se deslizara por la cara interna del guante de la cara posterior de la muñeca. El porcentaje de contaminaciones fue inferior empleando la técnica modificada, pues de los 20 participantes, 33% se contaminó con la técnica propuesta por el CDC frente al 10% de personas contaminadas con la técnica del CDC modificada. La higiene de manos es uno de los eslabones cruciales en la prevención de la transmisión nosocomial del C. difficile. Aunque el entorno físico y el acceso al fregadero pueden ser una limitación, pero su realización de forma correcta supone una reducción de los casos (24). Actualmente está estandarizado utilizar en la desinfección antisépticos con alcohol por su efectividad para reducir el transporte de la mayoría de virus y bacterias, su facilidad de uso y su capacidad de superar la inaccesibilidad relativa a las instalaciones de lavado de manos. Sin embargo, también se sabe que Cd en su forma de esporas es altamente resistente a la muerte por alcohol, desplazando las esporas pero no eliminándolas. En este caso, frente al C. difficile se recomienda el lavado con agua y jabón frente al antiséptico con alcohol (22). Hay que destacar que las esporas del C. difficile pueden sobrevivir durante semanas o meses en superficies inanimadas, son resistentes a los desinfectantes utilizados comúnmente, como los compuestos de amonio cuaternario. Existen algunas diferencias entre las directrices, en particular con respecto a la desinfección de las habitaciones de pacientes con ICd. Según IDSA/SHEA las normas actualizadas de 2014 limitan el uso de hipoclorito o lejía a los brotes, los entornos hiperendémicos y las situaciones en las que la transmisión de ICd continúa a pesar de la implementación de otras medidas. Por el contrario, las guías europeas de la ESCMID Trabajo Fin de Grado Hugo Rojo Seguí 14 (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases) recomiendan la desinfección ambiental diaria con un agente esporicida, idealmente un agente que contiene cloro y una desinfección terminal completa después del alta del paciente (23). En resumen, se debe usar agentes de limpieza que contengan cloro u otros agentes esporicidas para tratar la contaminación ambiental (22). Además, el cumplimiento de la desinfección tiene como barreras la deficiencia de conocimientos en el tema y la reutilización de varios objetos como las bandejas de medicación, bandejas de la comida, sillas, lavabos, etc. (24). En el estudio de Grota, P. (29) se insiste sobre la importancia que tiene la fase de planificación previa a la construcción de las estancias físicas. Refiere la importancia de que los profesionales de enfermería de la UCI en asociación con los servicios de prevención de infecciones puedan aportar sus conocimientos para que el diseño de las unidades hospitalarias ofrezcan la posibilidad de prevenir la transmisión de patógenos. En esta revisión se abordan cuestiones como la ubicación de los lavamanos, el diseño del fregadero, los requisitos para cuartos limpios y sucios, los baños y la gestión de sistemas de eliminación de desechos, entre otros. 4.3 Tratamientos innovadores en el cuidado de la microbiota autóctona 4.3.1 Uso e indicadores de probióticos por los profesionales de enfermería La OMS define probiótico como microorganismos vivos que cuando se administran en cantidades adecuadas ejercen un efecto beneficioso sobre la salud del huésped. Para considerarse probióticos es necesario que se hayan realizado estudios en humanos que demuestren los beneficios. Se distingue el término prebiótico, que se refiere a ingredientes fermentados selectivamente que dan lugar a cambios específicos en la composición y/o actividad de la flora gastrointestinal proporcionando así beneficios a la salud del huésped. Los mecanismos de acción de ambos más frecuentes incluyen: la resistencia a la colonización, producción de ácidos grasos de cadena corta y acidificación del medio, regulación del tránsito gastrointestinal, normalización de la microbiota, aumento de la regeneración de enterocitos, exclusión competitiva de patógenos (22,30). Los probióticos más estudiados que han reducido la incidencia de diarrea asociada a antibióticos y por C. difficile son: Saccharomyces boulardii, Lactobacillus casei y bulgaricus, Streptococcus thermophilus. Son recomendados por algunos consensos aunque el grado de recomendación es débil por su baja evidencia actualmente. En pacientes portadores de sonda nasogástrica para nutrición enteral, en pacientes ingresados en UCI para prevenir neumonías asociadas a TOT y ventilación mecánica (30). En la revisión de 39 ensayos aleatorizados publicado por Goldenberg, et al. (31) se dedujo que si los antibióticos se combinan con los probióticos el riesgo de desarrollar DACd se reduce en el 60% como promedio. Además, se observó que el uso de probióticos no aumentaba el riesgo de desarrollar efectos secundarios como dolor abdominal, náuseas, fiebre, heces blandas, flatulencias y trastorno del gusto. Según la comunicación dirigida a los profesionales de la salud en diciembre de 2017 por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) (32) donde informa que el uso el fármaco Ultra-Levura (Saccharomyces boulardii) se ha contraindicado su uso en Trabajo Fin de Grado Hugo Rojo Seguí 15 pacientes portadores de catéter venoso central, críticos o inmunodeprimidos por alto riesgo de infección fúngica, provocando algunos casos con desenlace fatal. Para evitar cualquier contaminación a través de las manos o de la propagación de los microorganismos por vía aérea, los sobres o cápsulas no se abrirán en las habitaciones de los pacientes y los profesionales de la salud deberán llevar guantes durante su manipulación y administración, desecharlos rápidamente y lavarse las manos de forma correcta. 4.3.2 Dispositivo Flexi-Seal Ò Como se ha citado anteriormente la incontinencia fecal en los pacientes críticos produce un conjunto de complicaciones: deterioro de la integridad cutánea, infecciones, etc. Todo ello puede aumentar las estancias hospitalarias y las repercusiones sanitarias y económicas. De forma prioritaria hay que conseguir el control de la diarrea, hasta ahora las medidas físicas eran los pañales, empapadores y sondas rectales semirrígidas. Pero todas estas medidas no permiten un control adecuado de la incontinencia fecal ni evitan muchas de sus complicaciones, el nuevo dispositivo Flexi-Seal Ò FMS consiste en una sonda rectal de silicona, con un balón de fijación conectado a bolsa que puede estar colocado un máximo de 29 días, realizando un control de enfermería y los cuidados necesarios, registrando todo en la hoja de enfermería. En el estudio de Frade, et al. Del año 2010 con una muestra de 21 pacientes, de los cuales el 7% el motivo de inserción fue por diarrea por C. difficile, en referencia al grado de integridad de la piel, se consiguió que el 55% de los portadores de la sonda mantuvieran la piel íntegra frente al 21% que tuvo un grado I, el 5% grado II y el 2% grado III (33). 4.3.3 Trasplante de la microbiota fecal En otra línea, se sigue investigando sobre la eficacia del trasplante de microbiota fecal (TMF) en pacientes con infecciones recurrentes de C. difficile en comparación con el antibiótico habitual con vancomicina. Turbiano, et al. (34) en su estudio evidenciaron la eficacia de la TMF en la diarrea severa asociada a C. difficile tras un tratamiento antibiótico inicial. Todavía está por determinar cuál es el momento idóneo para su administración, precoz o tardío según el curso de la enfermedad. Surawicz et al. (35) recomiendan que se aplique el TMF cuando la ICd recurrente se caracteriza por al menos tres episodios de diarrea leve a moderada sin respuesta clínica a una reducción de 6-8 semanas con vancomicina con o sin un antibiótico alternativo. También depende la cantidad de material fecal aplicado y con el número de trasplantes realizados. La vía de administración del material fecal, aquí existen diferencias, algunos autores concluyen que la vía baja es más eficaz que la alta porque la vía colónica es más aceptada por el paciente y se consigue mayor facilidad para que la microbiota alcance la región diana en el intestino receptor. Pero otros autores señalan como beneficio la vía alta incluso añadir un estudio endoscópico previo para descartar hallazgos patológicos. Otro determinante es el estado del donante y la posibilidad de realizarle pruebas genéticas evaluando el grado de colonización de su microbiota intestinal. Además, es necesaria la elaboración de protocolos estandarizados específicos para la preparación y administración del material fecal. El problema actual es que a corto plazo hay evidencia científica de ser bien tolerado por el paciente pero escasa evidencia sobre a largo plazo si existen complicaciones o eventos que puedan surgir (36). Trabajo Fin de Grado Hugo Rojo Seguí 16 5. CONSCLUSIONES La alteración de la microbiota autóctona, es decir, la disbiosis es provocada por factores como la excesiva higiene, junto con la administración de antibióticos que eliminan los patógenos y también la flora autóctona favoreciendo la colonización de especies dañinas. La incidencia de diarreas nosocomiales por Clostridium difficile está propiciada por factores como el excesivo uso de antibióticos, la nutrición enteral y la alta resistencia de las esporas de este microorganismo, que hace que el riesgo de contraer y transmitir la infección sea elevado. Las medidas más relevantes para disminuir la prevalencia de diarrea asociada a Clostridium difficile incluyen disminuir el uso de antibióticos, el correcto uso del equipo de protección personal (guantes y batas), el lavado de manos con agua y jabón en vez de con alcohol y la desinfección de las superficies con antiesporicidas con cloro. La profesión enfermera tiene una gran relevancia para fomentar la promoción de la salud y prevención de complicaciones, realizando educación para la salud sobre el uso de probióticos como adyuvante en el mantenimiento normal de la microbiota intestinal. De igual modo, es necesario realizar educación entre los profesionales para conseguir concienciar de la importancia de las medidas de protección y prevención para disminuir la propagación de infecciones nosocomiales y el correcto uso de los antibióticos, revisando continuamente y actualizando los conocimientos según la evidencia científica. Es necesario continuar investigando las posibles complicaciones y beneficios del trasplante de material fecal como tratamiento alternativo a los antibióticos comunes para las recurrencias de diarrea asociada a Clostridium difficile. Trabajo Fin de Grado Hugo Rojo Seguí 17 6. BIBLIOGRAFÍA 1. Suárez Fernández J. Microbiota autóctona, probióticos y prebióticos. Nutrición Hospitalaria. 2015; 31(1): p. 3-9. Disponible en: http://www.aulamedica.es/nh/pdf/8701.pdf 2. Suárez Fernández J. Microbiota autóctona. In Moreno Villares J, Álvarez Calatayud G. Probióticos en pediatría.: Continuum; 2015. Disponible en: https://continuum.aeped.es/files/curso_probioticos/Material_descarga_unidad_1.pdf 3. Aguilar B. Los contornos de la enfermedad. Rev. Urug. Cardiol. 2015; 30(2): p. 127-130. Disponible en: http://www.scielo.edu.uy/pdf/ruc/v30n2/v30n2a04.pdf 4. Icaza-Chávez M. Microbiota intestinal en la salud y la enfermedad. Revista de Gastroenterología de México. 2013 Abril; 78(4): p. 240-248. 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Disponible en: https://www.aetsa.org/download/publicaciones/08_AETSA_Actualizacion_Microbiota- Fecal_DEF_NIPO.pdf Trabajo Fin de Grado Hugo Rojo Seguí VII ANEXO II (continuación): Resumen de los artículos seleccionados Autor y año Propósito Tipo de artículo Muestra Medición Resultados Hallazgos Goldenberg, JZ. et al./ 2017. Evaluación de la eficacia y seguridad de los probióticos para prevenir la DACd. Metaanálisis. 39 ensayos aleatorios. 9.955 participantes. El uso de probióticos asociados a la administración de antibióticos redujo en un 60% el riesgo promedio de desarrollar DACd. El uso a corto plazo de probióticos parece ser seguro y efectivo. Los efectos adversos más comunes incluían calambres abdominales, nauseas, fiebre, heces blandas, flatulencia y alteración del gusto, siendo estos menores en el grupo que usaba probióticos con un 14,3% en comparación con el 17% del grupo que uso placebo. Esteras, A. /2017. Contraindicaciones de Ultra-Levura en pacientes críticos. Comunicació n dirigida a profesionales sanitarios. Serie de casos que presentan fungemia. Pacientes con fungemia tras administración de Ultra-Levura. El Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social contraindica la administración de este producto en pacientes críticos, con catéter venoso central e inmunodeprimidos. La contaminación se debe a la apertura de los sobres dentro de las habitaciones de los pacientes, así como a la manipulación por parte del personal sanitario, el cual es informado que debe de manipularlo con guantes y tras su preparación retirarse estos y lavarse las manos con agua y jabón. Turbiano, J. et al./ 2013. Eficacia del TMF en un paciente con ICd grave recurrente en la UCI. Estudio descriptivo. 1 paciente. Cantidad de recidivas tras terapia antibiótica convencional y el beneficio del TMF en este paciente. Se describe el proceso de elección del donante de TMF, la técnica del trasplante mediante endoscopia y su evolución. Existe escasa evidencia científica del TMF, aunque se han informado de varios casos con éxito del TMF en pacientes con ICd recurrente y sin éxito previo de la terapia convencional. Surawicz, C. et al./ 2012. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con ICd como para la prevención y el control de los brotes. Guía de práctica clínica. 253 referencias bibliográfica s. Analiza las pruebas diagnósticas de heces antiguas y nuevas, el tratamiento según una enfermedad levemoderada-grave- complicada. El TMF tiene la mayor tasa de éxito en ³90% en comparación con los resultados de otras terapias en ICd recurrentes. La aplicación del TMF se realizará cuando la ICd recurrente se caracterice por al menos tres episodios de diarrea leve a moderada sin respuesta clínica a una reducción de 6-8 semanas con vancomicina con o sin un antibiótico alternativo. Martínez, O. et al./ 2017. Informar de la eficacia y seguridad del trasplante de microbiota fecal en pacientes con ICd recurrente. Informe de evaluación de tecnologías sanitarias. 3 artículos. Eficacia y seguridad del TMF tanto de heces congeladas como frescas. La cantidad de material fecal aplicado, la vía de administración, un estudio endoscópico previo, pruebas genéticas del grado de colonización de su microbiota intestinal son las cuestiones que se intentar resolver para conocer su eficacia y seguridad. No se identifican nuevos estudios que aporten evidencia científica nueva sobre la eficacia del TMF con ICd recurrente, así como las complicaciones y eventos que puedan surgir a largo plazo, ya que la información que se conoce es a corto plazo.