El papel de la enfermería en pacientes psicóticos

UNIVERSIDAD DE VALLADOLID Facultad de Enfermería de Soria GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado Curso 2018-2019 EL PAPEL DE LA ENFERMERÍA EN PACIENTES PSICÓTICOS Estudiante: Gabriela Ciklic Juric Tutelado por: Zoraida Verde Rello Soria, 21 de mayo del 2019 “Nuestro trabajo es amortiguar la tristeza y celebrar el deber cada día, mientras solo hacemos nuestro trabajo”. – Christine Belle. Resumen Se denomina trastornos psicóticos a los trastornos mentales graves caracterizados por la pérdida del contacto con la realidad a través de ideas y percepciones anormales; por ello, este tipo de pacientes sufre angustia, nerviosismo y desconfianza hacia todo lo que les rodea. En España, un 3 % de la población se ve afectada por esta enfermedad. Según el DSM-5, existen 9 tipos de trastornos psicóticos con diferentes síntomas y características. Asimismo, podemos diferenciar el tratamiento farmacológico del no farmacológico, siendo ambos de gran importancia para el tratamiento esta enfermedad. El objetivo principal de este trabajo es dar a conocer cuáles son las estrategias más importantes de la enfermería para la mejora del tratamiento y para los cuidados de pacientes con trastornos psicóticos. La metodología del trabajo consiste en una revisión bibliográfica. Para la fase de documentación, se han realizado búsquedas en varias bases de datos (Cuiden, Pubmed, Scielo), buscadores online y revistas científicas, seleccionando aquellas fuentes consideradas fidedignas para la realización del trabajo. Con respecto a los resultados, se podría decir que las actividades propias de la profesión de enfermería son: la administración de medicamentos, destacando la utilización de fármacos depot (fármacos de acción prolongada) que ayudan a un mejor cumplimiento del tratamiento farmacológico; la incorporación del tratamiento a las actividades de la vida diaria del paciente, favoreciendo así una buena adherencia al mismo; la observación del tratamiento para detectar los posibles efectos no deseados y la interacción del mismo con el resto de medicamentos, así como sus beneficios y riesgos. También, es importante que los profesionales de enfermería estén al día de los nuevos avances científicos (análisis farmacogenético) que beneficien a estos pacientes, intentando disminuir al máximo los efectos secundarios que provocan los fármacos. Por último, se podría concluir afirmando que la implicación de los profesionales de enfermería resulta imperiosa para un buen seguimiento y control del paciente mejorando la adherencia terapéutica. Cabe destacar que el tratamiento más eficaz para este tipo de pacientes es la combinación de fármacos y psicoterapias. Palabras clave: Trastornos psicóticos, cuidados de enfermería, educación para la salud, análisis farmacogenético. ÍNDICE 1. Introducción .............................................................................................................................. 1 1.1. Definición y epidemiología de trastornos mentales ............................................. 1 1.2 Trastornos psicóticos .............................................................................................. 1 1.2.1. Definición .................................................................................................................... 1 1.2.2. Síntomas ...................................................................................................................... 1 1.2.3. Tipos ............................................................................................................................ 3 1.3. Tratamiento ........................................................................................................... 7 2. Justificación .............................................................................................................................. 9 3. Objetivos ................................................................................................................................... 9 4. Metodología ........................................................................................................................... 10 5. Resultados y discusión ........................................................................................................... 12 5.1. Fármacos depot ................................................................................................... 12 5.2. Adherencia al tratamiento .................................................................................. 13 5.3. El análisis farmacogenético en pacientes tratados con antipsicóticos ............... 15 5.4. Promoción de la salud ......................................................................................... 21 6. Conclusiones ........................................................................................................................... 21 7. Bibliografía .............................................................................................................................. 23 ANEXO 1. Objetivos de las TCC ...................................................................................................... I ANEXO 2. Efectos adversos de los antipsicóticos clásicos ............................................................. I ANEXO 3. Efectos adversos de los antipsicóticos atípicos ............................................................ II ANEXO 4. Ámbitos de actuación .................................................................................................. III ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS Tabla 1. Clasificación de los fármacos AP ..................................................................................... 8 Tabla 2. Decs y MeSH utilizados .................................................................................................. 10 Tabla 3. Bases de datos y operadores booleanos ....................................................................... 11 Figura 1. Ratio de publicaciones ................................................................................................. 16 Figura 2. Importancia relativa de los CYPS en el metabolismo de los medicamentos ............... 17 Tabla 4. Implicación de los distintos CYPs en el metabolismo de los antipsicóticos más utilizados ..................................................................................................................................... 17 LISTADO DE ABREVIATURAS OMS: Organización Mundial de la Salud APS: antipsicóticos TCC: terapia cognitiva conductual SNC: sistema nervioso central CSM: Centro de Salud Mental DeCS: Descriptores en Ciencias de la Salud MeSH: Medical Subject Heading i.m.: intramuscular EMEA: Agencia Europea del Medicamento IMs: metabolizadores intermedios PM: metabolizadores pobres UM: metabolizadores ultrarrápidos AP: atención primaria 1 1. Introducción 1.1. Definición y epidemiología de trastornos mentales Se denomina enfermedad mental o trastorno mental a toda aquella alteración de tipo emocional, cognitivo y/o del comportamiento en el que se ven afectados procesos psicológicos básicos como son la emoción, la motivación, la cognición, la conciencia, la conducta, la percepción, el aprendizaje y el lenguaje. Todo esto dificulta a la persona su adaptación al entorno cultural y social en el que vive y crea un malestar subjetivo (FEAFES, 2010). Según la Organización Mundial de la Salud [OMS] (2017), 1 de cada 4 ciudadanos tendrá que enfrentarse a algún tipo de enfermedad mental a lo largo de su vida (aumentando especialmente en Europa y en los países más desarrollados). En España más del 9 % de la población convive con algún tipo de enfermedad mental y se espera que dicha cifra vaya en aumento. Ya en 2018, el porcentaje de población diagnosticada con enfermedades mentales ascendía al 21 %. La prevalencia de estas enfermedades fue mayor en personas comprendidas entre los 55 y los 64 años, especialmente en mujeres. Las enfermedades mentales ya suponen más del 40 % de las enfermedades crónicas diagnosticadas en España y, además, son la mayor causa de discapacidad. Por otro lado, las estimaciones apuntan a que, en los próximos años, un 1 % de la población nacional desarrollará alguna forma de esquizofrenia durante su vida y es posible que estas cifras aumenten (A Creba, 2017). Existen numerosos trastornos mentales, no obstante, esta revisión bibliográfica va a centrarse únicamente en los trastornos psicóticos. 1.2 Trastornos psicóticos 1.2.1. Definición Los trastornos psicóticos son trastornos mentales graves que se caracterizan por una pérdida del contacto con la realidad mediante ideas y percepciones anormales. A este tipo de pacientes la sensación de irrealidad les puede provocar angustia, nerviosismo y desconfianza hacia todo lo que les rodea, llegando en algunos casos a un aislamiento social y emocional (Carpenter, 2013). 1.2.2. Síntomas Las características claves que definen a este tipo de trastornos se pueden dividir en dos grupos. Por un lado, tendríamos los síntomas positivos (delirios, alucinaciones, pensamientodiscurso desorganizado y el comportamiento motor muy desorganizado o anómalo, incluida la 2 catatonia) y, por otro lado, los síntomas negativos (expresión emotiva disminuida, abulia, alogia, anhedonia y asociabilidad) (Carpenter, 2013). 1.2.2.1. Síntomas positivos - Los delirios son creencias fijas y falsas que la persona sostiene firmemente y que son irreductibles a la lógica. Existen varios tipos de delirios: Delirios persecutorios (la creencia de que uno va a ser perjudicado, acosado, etc., por un individuo, organización o grupo); delirios referenciales (la creencia de que ciertos gestos, comentarios, señales del medio ambiente, etc., se dirigen a uno). Estos dos tipos de delirios son los más comunes. Por otro lado, pueden aparecer delirios de grandeza (cuando el sujeto cree que él o ella tiene habilidades, riqueza o fama excepcionales) y delirios erotomaníacos (es decir, cuando el individuo cree erróneamente que otra persona está enamorada de él o ella). Los delirios nihilistas suponen la convicción de que sucederá una gran catástrofe, y, por último, los delirios somáticos se centran en preocupaciones referentes a la salud y al funcionamiento de los órganos. Además, los delirios se pueden considerar extravagantes si son incomprensibles, inalcanzables, que no proceden de experiencias de la vida corriente. O no extravagantes aquellas experiencias que podrían ser reales pero que destacan por la ausencia de pruebas convincentes (Carpenter, 2013). - Las alucinaciones son percepciones que tienen lugar sin la presencia de un estímulo externo. Las alucinaciones auditivas son las más comunes en la esquizofrenia y en los trastornos relacionados. Habitualmente se experimentan en forma de voces, conocidas o desconocidas, que se perciben como diferentes del propio pensamiento. Las alucinaciones deben tener lugar en el contexto de un adecuado nivel de conciencia; todas aquellas que tienen lugar al quedarse uno dormido (hipnagógicas) o al despertar (hipnopómpicas) son consideradas que están dentro del rango de experiencias normales (Carpenter, 2013). - El pensamiento desorganizado se infiere a partir del discurso del individuo donde el sujeto puede cambiar de un tema a otro (descarrilamiento o asociaciones laxas), sus respuestas a las preguntas no están relacionadas en absoluto (tangencialidad) y raras veces, el discurso puede estar tan desorganizado que es prácticamente incomprensible (incoherencia o "ensalada de palabras"). El síntoma debe ser lo suficientemente grave como para dificultar la comunicación de manera sustancial (Carpenter, 2013). - Comportamiento motor muy desorganizado o anómalo (incluida la catatonía). Pueden evidenciarse problemas para llevar a cabo cualquier tipo de comportamiento dirigido a un objetivo, con las consiguientes dificultades para realizar las actividades cotidianas. El comportamiento catatónico es una disminución marcada de la reactividad al entorno. Oscila entre la resistencia a llevar a cabo instrucciones (negativismo), la adopción mantenida de una postura rígida, inapropiada o extravagante, y la ausencia total de respuestas verbales o motoras (mutismo y estupor). También puede incluir actividad motora sin finalidad, y excesiva sin causa aparente (excitación catatónica). Otras características son los movimientos estereotipados repetidos, la mirada fija, las muecas, el mutismo y la ecolalia (Carpenter, 2013). 3 1.2.2.2. Síntomas negativos Los síntomas negativos son responsables de una proporción importante de la morbilidad asociada a la esquizofrenia, siendo menor en otros trastornos psicóticos. - La expresión emotiva disminuida consiste en una disminución de las emociones mediante la cara, el contacto ocular, la entonación del habla y los movimientos de las manos, la cabeza y la cara. - La abulia es una disminución de las actividades realizadas por iniciativa propia. El individuo puede mostrar escaso interés en participar en actividades laborales o sociales. - La alogia se manifiesta por una reducción del habla. - La anhedonia es la disminución de la capacidad para experimentar placer a partir de estímulos positivos o la degradación del recuerdo del placer experimentado previamente. - La asocialidad consiste en la falta de interés por las interacciones sociales. Puede estar asociada a la abulia (Carpenter, 2013). 1.2.3. Tipos Es importante conocer cuáles son los tipos de trastornos psicóticos según el DSM-5: - Trastorno delirante: Las creencias de dicho trastorno pueden tener como consecuencia problemas sociales, conyugales o laborales. Muchos individuos pueden desarrollar un afecto irritable que habitualmente puede entenderse como una reacción a sus creencias delirantes. Los subtipos de este trastorno son los mismos mencionados anteriormente en los síntomas positivos de los trastornos psicóticos (delirios). Cabe destacar que el enfado y el comportamiento violento en este tipo de pacientes pueden aparecer en los subtipos persecutorio y erotomaníaco (Carpenter, 2013). Se estima que la prevalencia del trastorno delirante está en alrededor del 0,2 % siendo el subtipo más frecuente el persecutorio. Aunque puede aparecer en grupos de edades más jóvenes, este trastorno podría ser más prevalente en los individuos mayores (Carpenter, 2013). Debe tenerse en cuenta el entorno cultural y religioso del individuo al evaluar la posible presencia de un trastorno delirante. El contenido de los delirios también varía a través de los contextos culturales (Carpenter, 2013). - Trastorno psicótico breve: Este tipo de individuos experimentan agitación emocional o una gran confusión. Pueden presentar cambios rápidos de un afecto intenso a otro. Aunque el trastorno sea breve, el grado de disfunción puede ser grave, y puede requerirse supervisión para asegurarse de que las necesidades nutricionales e higiénicas se satisfacen y que el individuo está protegido de las consecuencias de la falta de juicio, de la disfunción cognitiva y de las acciones basadas en los delirios (Carpenter, 2013). En Estados Unidos, el trastorno psicótico breve constituye alrededor del 9 % de los casos de primer episodio de psicosis. El trastorno psicótico breve es dos veces más frecuente en las 10 Secundarios - Describir la importancia que tiene enfermería en la educación sanitaria a través de la prevención de la salud. - Analizar el papel de la farmacogenética en la mejora del tratamiento de pacientes con trastornos psicóticos. 4. Metodología Para llevar a cabo este trabajo se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos en busca de publicaciones relacionadas con los cuidados de enfermería en pacientes con trastornos psicóticos. La búsqueda se realizó a través de la Biblioteca de la Universidad de Valladolid. Los recursos electrónicos empleados fueron PubMed, Scielo, Cuiden y Dialnet. También se revisó la editorial Elsevier. Asimismo, se llevaron a cabo búsquedas mediante palabras clave en el buscador web Google Académico. También se consultó el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5). Destacar las consultas realizadas a médicos y enfermeras de la planta de psiquiatría del Hospital Miguel Servet (Zaragoza) en el que me proporcionaron una guía de cuidados de enfermería en Salud Mental. Para la búsqueda se emplearon los Descriptores de Salud (DeCS) y Medical Subject Heading (MeSH). La búsqueda se realizó mediante los operadores booleanos “AND” y “OR”. DeCS MeSH Trastornos mentales Mental disorders Pacientes psicóticos Psychotic patients Tratamiento farmacológico Pharmacotherapy Tratamiento no farmacológico Non-pharmacological treatment Cuidados de enfermería Nursing care Farmacogenética Pharmacogenetics Tabla 2. Decs y MeSH utilizados 11 CRITERIOS DE INCLUSIÓN - Artículos con año de publicación posterior a 1998. - Idioma: principalmente español, pero también se han incluido algunos en inglés. - Documentos con acceso al texto completo. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN - Toda aquella documentación, que, a pesar de adecuarse a la búsqueda, contenía información no relacionada con el tema del trabajo o no cumplía con los objetivos del mismo. - Artículos repetidos en varias búsquedas bibliográficas y ya seleccionados. - Toda información que, a pesar de estar relacionada con el tema del trabajo, no procedía de fuentes oficiales o fidedignas. En la siguiente tabla (metodología de la búsqueda bibliográfica) se encuentran los términos de búsqueda y los operadores booleanos que fueron utilizados en la búsqueda. Tabla 3. Bases de datos y operadores booleanos BASES DE DATOS TÉRMINOS OPERADORERS BOOLEANOS ARTÍCULOS ENCONTRADOS ARTÍCULOS SELECCIONADOS Pubmed Pysichotics patients AND nursing care 7 1 Cuiden Tratamiento farmacológico AND pacientes antipsicóticos 13 3 Scielo Farmacogenética AND antipsicóticos Tratamiento no farmacológico AND trastornos mentales AND cuidados de enfermería 80 10 4 2 12 Dialnet Cuidados de enfermería AND trastornos mentales Tratamiento farmacológico OR tratamiento no farmacológico AND trastornos psicóticos 54 45 2 1 5. Resultados y discusión Las actividades propias de la profesión de enfermería son la administración de medicamentos, la incorporación del tratamiento del paciente a las actividades de la vida diaria, la observación de este para detectar los posibles efectos no deseados y la interacción del tratamiento médico con el resto de medicamentos, así como sus beneficios y riesgos (Pinilla, 2007). Fundamentalmente, la enfermera prepara y manipula los medicamentos; revisa las técnicas, los procedimientos y las normas de seguridad, además de controlar la respuesta del paciente a la medicación; todo ello con el fin de actuar con seguridad, favorecer la mejoría y proteger al paciente de posibles riesgos de error (Pinilla, 2007). 5.1. Fármacos depot Actualmente se dispone de varios fármacos antipsicóticos de acción prolongada (inyección de depósito). Estos fármacos se aplican mediante una inyección subcutánea, intradérmica o intramuscular y que, por medio de un vehículo, permanecen en el sitio de la inyección, con la finalidad de ser gradualmente absorbidos y tener una liberación lenta del fármaco a lo largo de varias semanas (GuiaSalud, 2009). El haloperidol y la flufenacina se encuentran entre los fármacos típicos disponibles en forma de depósito. El haloperidol se administra cada 4 semanas, y la flufenazina de 1 a 4 semanas. La risperidona es un fármaco antipsicótico atípico disponible en forma inyectable de acción prolongada que se administra por vía intramuscular (i.m.) cada 2 semanas. La olanzapina también está disponible en forma i.m. Su duración de acción es de 4 semanas (GuiaSalud, 2009). 13 Las ventajas de la forma de acción prolongada de los fármacos antipsicóticos se relacionan con el cumplimiento del tratamiento farmacológico. Para el paciente resulta más fácil visitar la consulta una vez cada varias semanas que tomar fármacos orales todos los días. Esto va a favorecer una buena adherencia a los psicofármacos por parte de los pacientes (GuiaSalud, 2009). Por lo que en caso de establecerse el tratamiento con fármacos depot, los profesionales de enfermería deberán preparar al paciente informándole las ventajas de la vía de administración y las consecuencias que conlleva tener un seguimiento irregular. Por este motivo, es muy importante pautar con el paciente una serie de citas y llevar el control de estas para poder observar la evolución de dicho paciente como vigilar la aparición de posibles efectos adversos. 5.2. Adherencia al tratamiento La adherencia se define como el número total de días de toma de medicación de acuerdo con las pautas del prescriptor durante el periodo de seguimiento (González, 2005). Distintos Congresos de Enfermería en Salud Mental coinciden en asegurar que uno de los principales problemas que se da en la población con trastornos mentales es el abandono del tratamiento, por lo que cada vez tiene mayor importancia la atención asistencial en psicoeducación farmacológica (González, 2005). Este abandono del tratamiento farmacológico hace que el proceso de mejoría se estanque dando lugar a descompensaciones y nuevos ingresos, repitiéndose toda una serie de procesos sanitarios, y contribuyendo a la aparición del fenómeno llamado “síndrome de la puerta giratoria” (refiriéndose a aquellos pacientes que entran y salen permanentemente del hospital) (Pinilla, 2007). Según datos del Ministerio de Sanidad, únicamente de un 4 a 12 % de los pacientes diagnosticados de trastornos mentales siguen de forma rigurosa el tratamiento farmacológico (González, 2005). Otros datos mencionan que entre un 25-50 % de pacientes con trastorno esquizofrénico incumplen el tratamiento farmacológico. Además, aproximadamente entre un 30 y un 60 % de los pacientes diagnosticados e inicialmente medicados, abandonan el tratamiento en el primer año, produciéndose la mayoría de estos abandonos antes de las cuatro primeras visitas en los CSM de zona (Pinilla, 2007). Por lo tanto, el incumplimiento pasa a ser un problema importante de ámbito comunitario, que suele ir acompañado de un alto coste económico, siendo preciso detectar qué pacientes no lo cumplen y por qué. Esto hace que veamos necesaria la puesta en marcha de programas educativos que tengan como fin informar y concienciar sobre las patologías y sus tratamientos. Esto supondría un fomento de la aceptación y el aprendizaje, además de un mejor 14 manejo de los fármacos que disminuyen la sintomatología. La enfermería juega un papel muy importante en estos programas educativos (González, 2005). Para ello es importante conocer las diferentes causas y factores relacionados con el incumplimiento de la prescripción. Relacionadas con el paciente - Negación de la enfermedad: alguien que piense que no está enfermo no va a aceptar la medicación. - La edad: mayor riesgo en los pacientes más jóvenes. - Dificultad para comprender el tratamiento por analfabetismo y/o deficiencias sensoriales. - Desconfianza del tratamiento y de los profesionales implicados en el mismo. - Creencias: a veces refieren motivos personales para no seguir las indicaciones, resistiéndose a pensar que el tratamiento les va a ayudar. - Mejoría de su patología: Otro factor relevante a tener en cuenta es la situación de mejoría que da lugar al incumplimiento, puesto que es posible que la recaída no aparezca sino meses después de interrumpir el tratamiento (González, 2005). Relacionados con el fármaco - Efectos secundarios reales o imaginarios. - Efectividad ralentizada. - Medicamentos de mal sabor, incómodos de ingerir. - Si interfieren en los hábitos del paciente como por ejemplo no poder tomar alcohol (González, 2005). La relación paciente/enfermera compone un sistema interpersonal muy importante en el tratamiento de la enfermedad y en la adherencia al tratamiento (González, 2005). Cuando esta relación es óptima, los pacientes adoptan una actitud diferente ante los tratamientos terapéuticos. Por lo tanto, este es un factor importante que normalmente no es tenido muy en cuenta en el cuidado de los pacientes, pero tiene una gran importancia (Cirici, 2002). El cumplimiento mejora en relación con la confianza que podamos transmitir, y en relación a nuestras capacidades y conocimientos. Asimismo, influyen otros factores personales. 15 El ser visto como atentos, amigables, asequibles, interesados en su bienestar y en cuáles son sus preocupaciones (Cirici, 2002). Está implicada en esta relación también la comunicación no verbal, el contacto ocular, la sonrisa, la adopción de posturas abiertas, gestos, actitudes, entonación, entre otros. Estos factores, influyen significativamente en que el paciente mantenga la relación terapéutica e, indirectamente, sobre el cumplimiento de las prescripciones (González, 2005). El principal propósito de esta relación/comunicación es que fluya en ambos sentidos y que produzca cambios, tanto en el conocimiento como en la actitud o en la conducta del paciente (González, 2005). Varios estudios aluden a que los pacientes que reciben psicoeducación aumentan las probabilidades de mantener el tratamiento frente a aquellos que no la recibían, reforzando la idea general de que un adecuado tratamiento psicoeducativo ayuda a aumentar el cumplimiento y por ello a mejorar la adherencia al tratamiento por parte de los pacientes (Cirici, 2002) (González, 2005). 5.3. El análisis farmacogenético en pacientes tratados con antipsicóticos A pesar de los avances acontecidos en el tratamiento farmacológico de estas enfermedades mentales, el 40 % de los pacientes con un primer episodio no responde favorablemente a dosis adecuadas de antipsicótico tras 6-8 semanas de su tratamiento. Además, la presencia de efectos secundarios asociados a la medicación, constituye otro de los aspectos negativos que, junto a la falta de conciencia de enfermedad psíquica, favorecen el mal cumplimiento terapéutico, y éste a su vez las recaídas (Gesteira, 2010). Por tanto, es de gran interés conocer una ciencia innovadora que favorezca la mejora del tratamiento de los pacientes (Caballero, Ochoa y Abad, 2012). La farmacogenética es definida por la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) como el estudio de las variaciones en la molécula de ADN que tiene relación con la respuesta a los fármacos. Por lo tanto, la farmacogenética es una disciplina orientada al estudio de las bases genéticas de las diferencias interindividuales en la respuesta a los fármacos (Gesteira, 2010). Su objetivo principal es el desarrollo de la medicina individualizada, conocida como “medicina personalizada”, para poder optimizar la eficacia de los fármacos, limitar la toxicidad de los mismos, reducir los costes y mejorar la calidad asistencial (Caballero, Ochoa y Abad, 2012). Estas variaciones genéticas pueden ser debidas a la existencia de: - mutaciones o polimorfismos que comprometen uno o muy pocos nucleótidos (los SNPs) que pueden ser no sinónimos (si implican un cambio en algún aminoácido, de la proteína 16 o modifican la actividad del promotor), o bien sinónimos (si su alteración no provoca cambio aminoacídico) (Gesteira, 2010). - los VNRT (número variable de repeticiones en tándem) consisten en repeticiones de secuencias de 9 a 100 pares de bases que se utilizan como marcador molecular (Gesteira, 2010). - los CNVs, eventos de ganancia o pérdida de grandes regiones del genoma como ocurre con el gen CYP2D6 (Gesteira, 2010). Dado que la determinación de qué antipsicótico y a qué dosis es el óptimo para un determinado paciente viene dada por el método ensayo-error, la farmacogenética de los antipsicóticos se dibujó como uno de los campos de estudio más prometedores (Gesteira, 2010). Sin embargo, tal como ilustra la Figura 1, en los últimos años hemos asistido a un descenso, tanto en el número de publicaciones como en el impacto de las mismas, en favor de otras áreas como el tratamiento del cáncer o las enfermedades cardiovasculares. Figura 1. Ratio de publicaciones (Gesteira, 2010). Genes implicados en la variabilidad farmacogenética Los genes que codifican al CYP450 (una superfamilia de citocromos) han sido los más estudiados debido, en gran medida, a la alta variabilidad que presentan a nivel genético. Estas diferencias se traducen, en muchos casos, en variabilidad a nivel de actividad enzimática (Gesteira, 2010). En la Figura 2 se esquematiza la importancia de los distintos citocromos en el metabolismo de los fármacos. 0 2 4 6 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 % Publicaciones RATIO DE PUBLICACIONES (P H A R M A C O G E N E T I C S & A N T I P S Y C H O T I C S V S P H A R M A C O G E N E T I C S ) 17 Figura 2. Importancia relativa de los CYPS en el metabolismo de los medicamentos (Gesteira, 2010). Los enzimas de esta superfamilia proteica catalizan unas reacciones de oxidación de los distintos sustratos para incrementar la hidrosolubilidad de los mismos y facilitar tanto su excreción como su bioactivación (Gesteira, 2010). En el metabolismo de las moléculas antipsicóticas, los citocromos más relevantes se detallan en la tabla 4, y se comentan, a continuación, de forma individualizada. Tabla 4. Implicación de los distintos CYPs en el metabolismo de los antipsicóticos más utilizados (Gesteira, 2010). Antipsicótico Vía del Complejo Citocromo P450 Ziprasidona Risperidona Olanzapina Quetiapina Haloperidol Clozapina CYP3A4 CYP2D6 CYP1A2 CYP3A4 CYP3A4, CYP2D6 CYP1A2 1. El citocromo CYP1A2 Representa el 15 % aproximadamente de los CYPs. Está implicado en la desmetilación de la cafeína en los microsomas hepáticos, quizá el paso más importante en la biotransformación IMPORTANCIA RELATIVA DE LOS DISTINTOS CYPS EN EL METABOLISMO DE LOS MEDICAMENTOS CYP3A CYP2C9 CYPC19 CYP1A2 CYP2D6 Otros 18 de esta molécula, la cual depende en más de un 90 % de la actividad de este enzima, por lo cual se utiliza la tasa de desmetilación de cafeína como método para establecer su actividad enzimática (fenotipado). Se ha descrito que ésta puede modificarse por distintos factores externos como por ejemplo el tabaco: el metabolismo de CYP1A2 se ve incrementado notablemente en fumadores debido a la acción de los hidrocarburos aromáticos policíclicos presentes en el tabaco. La influencia de factores externos sobre la actividad de CYP1A2 es relevante, ya que muchos de sus inductores e inhibidores son substancias de uso habitual. Como inductores hay que destacar además del tabaco, fármacos como el Omeprazol, la Rifampina, el Ritornavir o la Carbamazepina. Como inhibidores cabría destacar los antidepresivos Fluoxetina, Fluvoxamina26, Amitriptilina, Nortriptilina27 y la cafeína (Gesteira, 2010). El enzima CYP1A2 explica aproximadamente el 70 % el metabolismo de la Clozapina, catalizando, a nivel hepático, de modo que las variaciones en la actividad de CYP1A2 se han relacionado con el aclaramiento del fármaco. Considerando estos hechos, se ha postulado para el CYP1A2 un papel de biomarcador farmacogenético en el tratamiento con Clozapina. También la Olanzapina usa principalmente (en un 60 % aproximadamente) la vía del CYP1A2 para la formación de sus metabolitos. Así, se ha comprobado que variaciones en la actividad de CYP1A2 afectan al metabolismo de la Olanzapina, por tanto, a la dosis y efectividad de esta (Gesteira, 2010). 2. El citocromo CYP2D6 Es el primer enzima metabolizador de fármacos documentado como polimórfico. Participa en el metabolismo de analgésicos opioides (Codeína), antiarrítmicos, β-bloqueantes, numerosos antidepresivos (Amitriptilina, Citalopram, Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertraline, etc.) y varios antipsicóticos (Haloperidol, Risperidona y Aripiprazol) (Gesteira, 2010). CYP2D6 tiene una característica que lo hace interesante a nivel farmacogenético: existe una correlación casi perfecta entre el genotipo y la actividad metabólica del enzima, pudiendo diferenciarse cuatro fenotipos predictivos, dependiendo de la combinación de alelos presentes en un individuo: - Metabolización Extensiva: los individuos que posean de una a dos copias activas del gen, tendrán un metabolismo normal. Evidentemente la mayor parte de la población muestra este genotipo (Gesteira, 2010). - Metabolización Intermedia: es, quizá, la clase más discutida: existen grupos que denominan Metabolizadores Intermedios (IMs) a aquellos individuos con una copia inactiva y otra con actividad reducida, mientras otros reservan este término para aquellos con una única copia activa del gen. Además, se cree que esta categoría posee interés únicamente a nivel experimental, ya que fenotípicamente los IM no parece que se distingan de los EM, con lo cual ambos fenotipos suelen agruparse cuando se realiza un genotipado orientado a la clínica (Gesteira, 2010). 19 - Metabolización Pobre o Deficiente: aquellos individuos que no hayan heredado ninguna copia activa del gen, bien por que posean dos copias de un enzima defectivo con actividad disminuida, bien porque sólo posean una copia del gen (la otra copia estaría delecionada) y esta sea defectuosa o incluso porque carezca en absoluto del gen (ambas copias delecionadas, lo cual es sumamente raro), tienen un metabolismo más lento de lo normal y se denominan Pobres Metabolizadores (PM). Este es el patrón que se asocia con más frecuencia, con la aparición de efectos adversos (Gesteira, 2010). - Metabolización Ultrarrápida: es el caso contrario al anterior, existe la posibilidad de que el individuo presente más de dos copias activas del gen. Un individuo con más de dos copias de un alelo funcional expresará mayor cantidad del enzima, lo cual incrementará el metabolismo de toda substancia que utilice la vía del CYP2D6. A estos individuos se les denomina Metabolizadores Ultrarrápidos (UM) y debido a que catalizan de forma mucho más efectiva la monooxidación del fármaco, éste dispone de menos tiempo para ejercer su acción puesto que será degradado rápidamente. A dosis normales, un paciente UM tendrá una pobre respuesta terapéutica (Gesteira, 2010). Además de la variabilidad genética, existen causas externas capaces de modificar la actividad metabólica de este gen: varios fármacos comunes presentan capacidad inhibitoria de la actividad de CYP2D6, como la Fluoxetina o la Paroxetina (Gesteira, 2010). 3. El citocromo CYP3A La familia 3A del complejo de los citocromos P450 (CYP3A) está implicada en el metabolismo de un 45-60 % de todos los medicamentos conocidos (Gesteira, 2010). A nivel hepático, en el adulto, las isoformas más relevantes son CYP3A4 y CYP3A5. Ambos enzimas comparten sustratos y posiblemente metabolizan las mismas reacciones. La familia CYP3A es la responsable del metabolismo de dos antipsicóticos atípicos utilizados en el tratamiento de las psicosis, especialmente en esquizofrenia: la Quetiapina y la Ziprasidona. También es posible que actúe como enzima alternativo en el metabolismo de otros fármacos como la Risperidona (Gesteira, 2010). La isoforma CYP3A4 supone un 30 % de todos los CYPs presentes en el hígado y es responsable de la elevada variabilidad interindividual en el metabolismo de los numerosos fármacos que utilizan la vía CYP3A, y por ello es uno de los citocromos P450 más estudiados. El CYP3A4 es el responsable principal de la biotransformación de fármacos antipsicóticos atípicos como Ziprasidona o Quetiapina o típicos como el Haloperidol. Se ha probado que la coadministración de inhibidores/inductores de CYP3A4 provoca una modificación considerable de la acción de la Ziprasidona mediante el incremento o disminución de su aclaramiento hepático (Gesteira, 2010). Beneficios de la farmacogenética Existe un grupo de terapias en el que cobra especial relevancia la idea de la medicina individualizada: aquellas en los que los efectos secundarios son graves y frecuentes y aquellas II EFECTOS ADVERSOS EXTRAPIRAMIDALES - Distonía (rigidez muscular) - Seudoparkinsonismo o discinesia (rigidez, temblor y marcha arrastrada) - Actasia (inquietud, imposibilidad de estar quieto) - Discinesia tardía (trastorno del movimiento de inicio tardío) ANEXO 3. Efectos adversos de los antipsicóticos atípicos (Eby y Brown, 2010). Clozapina Agranulocitosis, sedación, hipersalivación, taquicardia, estreñimiento, somnolencia, hipotensión ortostática, aumento de peso, fiebre y crisis convulsivas. Risperidona Cefalea, insomnio, hipotensión ortostática, aumento de peso, sedación, estreñimiento, rinitis (congestión nasal), alteraciones sexuales, hipersecreción de prolactina con galactorrea y alteraciones de la menstruación. Olanzapina Somnolencia, aumento de peso, estreñimiento, sequedad de boca, hipotensión ortostática y aumento de las transaminasas hepáticas. Sertindol Rinitis, disminución del volumen de eyaculación, hipotensión ortostática, aumento de peso y prolongación del intervalo QT del ECG (se recomienda realizar un ECG antes de iniciar tratamiento). III ANEXO 4. Ámbitos de actuación La intervención profesional enfermera puede identificarse básicamente en los siguientes ámbitos o niveles de atención (Colomer, 2002). A.P.S: Centros de Atención Primaria C.S.M: Centro de Salud Mental U.S.M.I.J: Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil U.C.E: Unidad de Corta Estancia (Hospitales Generales) U.M.E: Unidad de Media Estancia U.C.L: Unidad de Larga Estancia C.D: Centro de Día H.D: Hospital de Día