Lesión en el hemisferio no dominante: repercusión en el lenguaje. Revisión sistemática

TRABAJO DE FIN DE GRADO UNIVERSIDAD DE VALLADOLID FACULTAD DE MEDICINA GRADO EN LOGOPEDIA 2019 / 2020 LESIÓN EN EL HEMISFERIO NO DOMINANTE: REPERCUSIÓN EN EL LENGUAJE. REVISIÓN SISTEMÁTICA AUTORA: Carmen Abellán Burgos TUTORA: Dra. Marta Ruiz Mambrilla RESUMEN ............................................................................................................................. 2 ABSTRACT ............................................................................................................................ 3 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................... 4 OBJETIVOS ........................................................................................................................... 8 MATERIAL Y MÉTODOS ....................................................................................................... 9 RESULTADOS..................................................................................................................... 11 DISCUSIÓN ......................................................................................................................... 25 CONCLUSIONES ................................................................................................................ 27 BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................... 28 CONTENIDO 2 RESUMEN Introducción: En el s. XIX existía la teoría de que el lenguaje se desarrollaba únicamente en el hemisferio dominante del cerebro, pero estudios más recientes comienzan a hablar de la intervención del hemisferio no dominante en la comunicación. Objetivos: En este trabajo se estudiará el impacto que tiene una lesión en el hemisferio derecho sobre las habilidades comunicativas del afectado. Material y método: Para ello se llevó a cabo una búsqueda y revisión pormenorizada y sistemática de artículos científicos que cumplieran ciertos criterios. Resultados: Se encontraron síntomas que afectaban a una o varias áreas del lenguaje siendo dichos síntomas clasificados en: Expresión, compresión, pragmática y lectoescritura. Discusión: Los resultados corroboran las teorías más actuales sobre la función del hemisferio no dominante en el lenguaje. Además, se plantea la repercusión de una rehabilitación logopédica sobre los síntomas de esta lesión. Conclusiones: Una lesión en el hemisferio no dominante provoca diversos síntomas que afectan a diferentes áreas del lenguaje. Palabras clave: Lesión, hemisferio derecho, afasia cruzada, lenguaje, intervención logopédica. 3 ABSTRACT Introduction: In the 19th century there was a theory about how language development only happened in the dominant hemisphere of the brain, but more recent studies begin to speak of the intervention of the non-dominant hemisphere in communication. Objectives: This paper studies the impact of an injury in the right hemisphere on the communication skills of the affected person. Material and method: To this end, a detailed and systematic search and review of scientific articles meeting certain criteria was carried out. Results: Symptoms affecting one or more areas of language were found to be related to: expression, compression, pragmatism, and literacy. Discussion: The results corroborate the most current theories on the role of the nondominant hemisphere in language. In addition, the impact of a speech therapist rehabilitation on the symptoms of this injury is raised. Conclusion: An injury in the non-dominant hemisphere causes various symptoms that affect different areas of the language. Key words: injury, right hemisphere, crossed aphasia, language, speech therapist intervention. 4 INTRODUCCIÓN La búsqueda de la región cerebral donde se desarrolla el lenguaje se remonta al s. XIX donde figuras como Marc Dax y Max observaron alteraciones en el lenguaje a partir de lesiones en el hemisferio izquierdo (en adelante, HI) o en el hemisferio derecho (en adelante, HD). Sin embargo, no fue hasta 1861 o 1865, dependiendo de las fuentes, donde Paul Broca da un paso más allá de la observación y realiza la primera constatación de una asimetría funcional cerebral, relacionando el área donde se desarrolla el lenguaje con el HI, concretamente en el área 44 y parte del área 45 de Brodmann (llamada posteriormente área de Broca o área anterior del lenguaje). Actualmente, sabemos que a pesar de su aparente similitud los hemisferios cerebrales son asimétricos tanto funcional como morfológicamente. (1 - 6) Broca formuló un principio según el cual el hemisferio que rige la mano dominante también rige el lenguaje, de tal forma que se establece una conexión entre la capacidad del lenguaje y el HI en las personas diestras. El hecho de que el hemisferio dominante se encuentre en el lado contrario al de la mano dominante se explica por las denominadas decusaciones nerviosas, a partir de las cuales la información que recibe y transfiere un hemicuerpo (izquierdo o derecho) es enviada al hemisferio cerebral del lado contrario. Esto implica que una persona diestra (es decir, cuya mano dominante es la derecha) posee como hemisferio cerebral dominante el izquierdo, y en este mismo se va a desarrollar el lenguaje. Siguiendo este ejemplo, ante un caso de daño cerebral adquirido en el HI se daría lugar a un trastorno del lenguaje en su rama expresiva, comprensiva o en ambas (a dicho trastorno del lenguaje se le denomina afasia). El principio expuesto por Broca resultó verdadero parcialmente, ya que su razonamiento solo podía aplicarse a sujetos diestros, y ni siquiera a todos ellos, ya que estos pueden subdividirse en dos grupos: los diestros estándar, cuyo hemisferio especializado para el lenguaje es el HI tal y como postula el principio de Broca, y los diestros anómalos, en los que el hemisferio dominante es el derecho. En este último caso, si se produce una lesión de su hemisferio dominante que afecta al lenguaje, el tipo de afasia se denomina afasia cruzada, presentándose un cuadro sintomático similar al de una afectación en el HI en diestros estándar. El principio de Broca tampoco abarcaba la organización hemisférica del lenguaje en zurdos y ambidiestros, pues seguían otras reglas, aun poco claras. Por ejemplo, la mayoría de 5 los zurdos sufre afasia como consecuencia de una lesión en el HI y no del HD como cabría deducir. (2, 6 - 8) A partir de estas observaciones iniciales que señalaban las diferencias entre los dos hemisferios cerebrales se continuó investigando posteriormente, dando siempre especial importancia al HI frente al HD, ya que se le consideraba dominante y casi exclusivo de la función del lenguaje, dejando al HD como el “subordinado”. Paul Broca marcó un inicio en la historia de la neuropsicología, comenzando el periodo del localizacionismo, donde los estudios de asimetría funcional y morfológica interhemisférica se centran en la detección de las funciones específicas de cada hemisferio y sus interrelaciones. Esta época destaca por la acumulación de observaciones anatomo-clínicas y el progreso en el conocimiento de la estructura y especifidad de las diferentes áreas de la corteza cerebral, siendo trascendente para dicho progreso la tomografía computada cerebral (TC) y las aportaciones de John Hughlings Jackson, Carl Wernicke, Eisenson, etc. (5, 8, 9) Con todos estos avances, la concepción de dominancia cerebral va progresivamente siendo reemplazada por planteamientos distintos, pasando a reflejar en cada caso, el mayor predominio o especialización de un hemisferio frente al otro en el control de una determinada función. Al igual que pasaba con el postulado de Broca, dicha especialización hemisférica se desarrolla como un fenómeno no generalizable, que depende de diversos factores. Por ejemplo, se ha demostrado la lateralización de funciones más simples como la motricidad respecto a las funciones cerebrales superiores (FCS) tales como el lenguaje, la memoria, la atención, la percepción visual, etc., donde participan múltiples áreas de ambos hemisferios y también las estructuras subcorticales formando un sistema funcional. Por tanto, existen funciones cognitivas en las que se ven implicados ambos hemisferios cerebrales, aunque ya no hay dudas de que hay una clara especialización o dominancia para funciones diversas o para diferentes aspectos de una misma función, dando un papel al otro hemisferio de colaborador y participante. (1, 5, 8) Desde esta concepción, y situándonos en el campo de la lateralización del lenguaje, los estudios sobre las funciones del HD y su incidencia en la comunicación verbal se vieron significativamente aumentados, lo que impulsó el desarrollo de conocimientos que permitieran esclarecer cuáles son las funciones específicas de cada hemisferio en las funciones comunicativas. Una vez desarrollados los diferentes estudios, se ha comprobado que el lenguaje es una función con predominio del HI (entendiéndolo en 6 este caso como el hemisferio dominante) aunque dicho hemisferio no sea el único responsable del procesamiento verbal, ya que la lateralización funcional no es la misma para todos los aspectos del lenguaje, atribuyendo al HD funciones como la prosodia, identificación de letras individuales, reconocimiento de ciertas palabras, procesamiento semántico, la comprensión del sarcasmo, etc. Por tanto, las diversas investigaciones y estudios clínicos han reconocido el papel e importancia del HD en la función del lenguaje. (1, 3 - 5, 8, 10) Antes de comenzar a hablar sobre cómo se afecta el lenguaje en lesiones del HD debemos mencionar que existen diferentes tipos de lesiones o sucesos a partir de los cuales se puede producir un daño cerebral adquirido en el que las funciones cerebrales puedan verse afectadas, incluyendo aquí el lenguaje. Dentro de estos sucesos potencialmente capaces de producir alteraciones en el lenguaje se encuentran: Los accidentes cerebro-vasculares (en adelante ACV); los traumatismos craneoencefálicos (TCE); los tumores cerebrales; las infecciones del sistema nervioso; las enfermedades nutricionales y metabólicas; y las enfermedades degenerativas. (7, 11 - 13) Los accidentes cerebrovasculares (ACV) se refieren a enfermedades o disfunciones cerebrovasculares debidas a alteraciones en la irrigación sanguínea del cerebro. Estas, tienen una duración mayor de 24 horas o se confirman por pruebas de imagen (TC o Resonancia Magnética). El ACV puede categorizarse en dos modalidades: isquémico y hemorrágico. En cuanto a los traumatismos craneoencefálicos (TCE) se definen como una lesión física causada por una fuerza externa que genera en el paciente un cambio, temporal o permanente, en la función cerebral. Se pueden clasificar según sean abiertos o cerrados; si existe sólo el efecto conmocional o si hay una lesión traumática del tejido cerebral y desgarramiento axonal (contusión). Los tumores cerebrales se refieren al crecimiento anormal de células que no cumplen un propósito dentro del organismo; una infección se presenta cuando el cuerpo es invadido por un microorganismo patógeno productor de una enfermedad; en las enfermedades nutricionales y metabólicas la desnutrición puede llegar a producir defectos neurológicos y neuropsicológicos graves. Por último, en cuanto a las enfermedades degenerativas, estas implican una pérdida progresiva de las células nerviosas. (11, 13- 16) La sintomatología de toda esta clasificación va a depender de la zona y gravedad de la lesión. Sin embargo, las lesiones en el hemisferio no dominante en personas 7 diestras (es decir, con lesiones en el HD) suelen afectar a las siguientes áreas del lenguaje: • Prosodia: Se afecta el procesamiento de la prosodia emocional y lingüística. La lesión de esta última es justificable teniendo en cuenta la contribución del HD al procesamiento de las emociones. • Procesamiento léxico semántico: Las alteraciones del procesamiento semántico pueden comprometer tanto la comprensión como la producción. En el plano comprensivo presentan más dificultad para comprender significados metafóricos, mientras que en el expresivo se altera el rendimiento en tareas de fluidez verbal, observándose una tendencia a activar relaciones semánticas de baja predictibilidad. • Habilidades discursivas: Los pacientes con lesión en el HD presentan un discurso poco informativo, con una organización más simple. Además, sabemos que afecta más al contenido (semántica) que los aspectos formales mencionados. En el plano receptivo existe una dificultad para integrar el conjunto de los elementos de una historia en un todo coherente para la comprensión adecuada del texto. • Pragmática: Encontramos numerosas dificultades en estas áreas: En la capacidad para interpretar actos de habla indirectos, comprensión de la ironía, el humor, el sarcasmo y la capacidad para saber cuánta información es compartida con el interlocutor. Respecto a la pragmática textual, los hablantes lesionados en el HD muestran problemas entre las oraciones (coherencia) (2, 7, 17, 18) Una lesión en el HD puede afectar uno o varios de estos componentes y generar distintos perfiles de alteración de acuerdo con el componente o componentes que se vean afectados. Otras funciones importantes que tienen relación con el lenguaje y cuyo dominio reside en el HD son las percepciones espaciales cuantitativas, la comprensión musical y el reconocimiento de categorías de personas y objetos. Además, la lesión del hemisferio derecho suele asociarse con hemiparesia izquierda, dificultades en la comunicación no verbal (incluyendo dificultades para interpretar el lenguaje gestual, la expresión facial y las variaciones posturales), complicaciones en la percepción y la memoria, dificultades atencionales, alexia, agrafia, acalculia y alteraciones visoespaciales y visoperceptivas. (1, 2, 11, 13, 15, 19) 8 OBJETIVOS El objetivo principal de este trabajo es realizar una revisión pormenorizada y sistemática sobre el impacto que tiene una lesión en el HD sobre las habilidades comunicativas del afectado. Con ese fin, se investiga la literatura recogida de diversos libros y artículos científicos publicados en diferentes bases de datos para llegar a una serie de comparaciones, reflexiones y conclusiones ligadas al ámbito logopédico. Todas ellas serán desarrolladas más adelante. Otros objetivos que se plantean con la realización de este trabajo son: - Obtener más información sobre las habilidades lingüísticas que se desarrollan en el hemisferio no dominante. - Identificar los déficits en las diferentes áreas del lenguaje causadas por lesiones en el hemisferio no dominante. - Conocer la repercusión de la rehabilitación (incluyendo la intervención logopédica) en lesiones del hemisferio no dominante. - Conocer las diferentes pruebas de evaluación del lenguaje existentes aplicadas a lesiones en el hemisferio no dominante. 15 Tabla 2_ Resultados (Continuación) Autor. Año. País Pacientes Diagnóstico Antecedentes Síntomas Neurológicos /médicos Síntomas logopédicos Prueba de Evaluación N.º Edad Sexo Nivel educativo Expresión Comprensión Pragmática Escritura y lectura Fernández- Urquiza, M. (2013)25 4 Lesión en el HD Exceso de producción discursiva. Escasa presencia de elipsis cohesiva. Notable alteración en la disposición de los acontecimientos en un orden lógico. IPC en 3/ 4 dentro de la normalidad. Agilidad de turno gravemente enlentecido Cuantificación y análisis del Corpus PerLA IPC y AdT Huertas E. et al (2015)12 29 Media: 47,3 ACV isquémica o traumatismo craneal en el HD Ausencia de: Otras afecciones del sistema nervioso central, síntomas cardiorrespiratorios, daño cerebral grave o Puntuación de 6 o más en la GDS, 10 y / o un nivel de conciencia severamente disminuido o una puntuación de 8 o menos en la GCS No experimentaron lesiones isquémicas transitorias previas Independiente con cierta limitación Independiente con cierta limitación Independiente con cierta limitación Independiente con cierta limitación FIM y FAM Fernández- Urquiza, M. (2016)17 7 54-77 4F 3M Estudios básicos Lesión en el HD 4/7: aumento significativo en las secuencias de historia respecto al total Cuantificación y análisis del Corpus PerLA mediante CLAN, el comando MLT y el comando FREQ Datos: N.º: número de pacientes; HD: hemisferio derecho; IPC: Índice de Participación Conversacional; AdT: Agilidad de Turno; ACV: accidente cerebrovascular; GDS: Escala de Deterioro Global de Reisberg; GCS: Escala de coma de Glasgow; FIM: Functional Independence Measure; FAM: Functional Assessment Measure; CLAN: software de análisis automatizado de lenguaje; MLT: Mean Length of Turn; 16 Tabla 2_ Resultados (Continuación) Autor. Año. País Pacientes Diagnóstico Antecedentes Síntomas Neurológicos /médicos Síntomas logopédicos Prueba de Evaluación N.º Edad Sexo Nivel educativo Expresión Comprensión Pragmática Escritura y lectura Cabrera- Martín, M.N. et al. (2016) 26 1 75 F 8 años Afasia Progresiva Primaria logopénica cruzada Sin antecedentes médicos relevantes ni historial de daño cerebral previo Anomia en el lenguaje espontáneo o y en la denominación por confrontación visual, y afectación de la repetición de frases largas RMf y un paradigma de generación verbal Oliveria, C.R. et al. (2016)4 25 19-75 14F 11M Mínimo 1 año de estudio formal ACV en el HD Sin antecedentes psiquiátricos ni neurológicos, sin uso de antipsicóticos Hemiplejia 6 Hemiparesia 10 Anosognosia 12 Heminegligencia 5 Déficits en: discursivo, expresión, producción, estrategias de búsqueda, velocidad de evocación, distribución de palabras y fluidez verbal léxicosemántica Dificultades en: cuestiones, interpretación de nuevas metáforas, explicación de actos de habla directo e indirecto y explicaciones semánticas Déficit en el comportamiento no verbal , Dictado y firma del nombre, escritura de letras dobles, letras m, n y u, espacio gráfico, horizontalidad, Minimental, GDS15, BDI, Test de Marcación de las Campanas, ERM, Batería MAC- Abreviada Leiva, S. et al. (2017)27 17 Media: 58 6F 11M Media: 9,7 Lesiones únicas del HD por ACV Sin antecedentes neurológicos ni psiquiátricos, sin patologías clínicas adicionales, ni alteraciones de adquisición del lenguaje, escritura o lectura Repetición prosodia lingüística: 4/17 Rendimiento significativamente menor Repetición prosodia emocional: 8/17 Rendimiento significativamente menor Comprensión prosodia lingüística: 5/17 Rendimiento significativamente menor Comprensión prosodia emocional: 6/17 Rendimiento significativamente menor Protocolo MEC Datos: N.º: número de pacientes; F: Femenino; M: Masculino; HD: hemisferio derecho; F: Femenino; RMf: r resonancia magnética funcional; ; ACV: accidente cerebrovascular; HD: hemisferio derecho; GDS15: Escala de Depresión Geriátrica de 15 puntos; Minimental: Mini Examen del Estado Mental; BDI: Escala Beck de Depresión: ERM: Escala de Rankin Modificada; Batería MAC: Batería Montreal de Evaluación de la Comunicaciónversión abreviada; Protocolo MEC: Protocolo Montréal d´Evaluation de la Communication 17 Tabla 2_ Resultados (Continuación) Autor. Año. País Pacientes Diagnóstico Antecedentes Síntomas Neurológicos /médicos Síntomas logopédicos Prueba de Evaluación N.º Edad Sexo Nivel educativo Expresión Comprensión Pragmática Escritura y lectura Gajardo- Vidal, A. et al (2018)28 109 Entre 23,1 y 86,9 Media: 59,3 41F 68M Media: 14,6 ACV en el HD 19 del total tienen déficits visuales (5%) Fallos en repetición de palabras escuchadas (8%) repetición de pseudopalabras (5%) denominación de objetos (8%) descripción oral de imágenes (13%) La tarea con más fallos fue la asociación auditiva frase-imagen (9%) Fallos en la asociación palabra escritaimagen (6%) descripción escrita de imágenes CAT Difalcis, M. et al. (2018)29 4 60-69 1F 3M Media: 9,75 ACV isquémico en el HD Sin antecedentes neurológicos y/o psiquiátricos Repetición prosodia lingüística: 3/4 rendimiento significativamente menor Repetición prosodia emocional: 2/4 rendimiento significativamente menor Comprensión prosodia lingüística: 3/4 rendimiento significativamente menor Comprensión prosodia emocional: 2/4 rendimiento significativamente menor Protocolo MEC Calvo, N. et al (2019)30 1 49 F 18 ACV en el HD No reportó antecedentes neurológicos o psiquiátricos, ni antecedentes familiares. En inglés mayores dificultades en repetición de palabras, corrección y juicio gramatical Fallos en la producción de prosodia emocional en inglés. Fallos en ambas lenguas de la repetición de la prosodia emocional y la lingüística Dificultades en el procesamiento interlingüístico (traducción de una lengua a la otra). En inglés: dificultades de comprensión auditiva verbal, comprensión de palabras y frases Fallos en la prosodia emocional (sobre todo en inglés). En ambos idiomas valores reducidos en actos de habla indirectos. MEC PEASS Datos: Nº: número de pacientes; F: Femenino; M: Masculino; ACV: accidente cerebrovascular; HD: hemisferio derecho; CAT: Comprehensive Aphasia Test; Protocolo MEC: Protocolo Montréal d´Evaluation de la Communication; MEC: Montreal Evaluation of Communication; PEASS: Pragmatic English Assessment for Spanish Speakers 18 RESULTADOS DE LA TABLA Autor(es) y año de publicación del artículo: Los artículos están comprendidos entre los años 1992 y 2019. Los autores que se mencionan a continuación han participado en más de un artículo analizado: Sampedro M.B.10,24, Fernández-Urquiza M. 17, 25, Oliveira CR.4, 22, Difalcis M.27, 29, Abusamra V.24, 27, 29, Ferreres A. 24, 27, 29, Leiva S.27, 29, Micciulli A. 27, 29, Joanette Y.9, 29 Datos sobre los pacientes: En este apartado se encuentran datos relevantes sobre los pacientes y se buscará realizar una comparación entre los distintos grupos de estudio. Número de pacientes del estudio: En todos los estudios presentados aparece el número de sujetos estudiados. El número de pacientes por estudio oscila entre 1 y 109, siendo la media de pacientes de 15,29 y un total de 260 personas. Edad: En 15 de los 17 artículos viene representada la edad (88,23% del total). Dichas edades figuran según cifras, rangos de edad y media del estudio. Salvo el artículo de Rotta, N. et al1, todos los grupos pertenecen a la edad adulta y tercera edad. Las edades oscilan entre los 3 y 86,9 años, siendo la media: 53,74 años. Para hallar esta media de edad no se tuvieron en cuenta los rangos de edad debido a que no especificaban la edad de cada paciente ni la media. Sexo En 12 artículos (70,58%) aparece reflejado el sexo del grupo de estudio, apareciendo en el estudio de Beausoleil N. et al9 su distribución pero no a qué sexo se refiere cada uno. Además, encontramos que existe disparidad de sexo en 8 de los 17 estudios, no especificándose en los estudios restantes el sexo de los sujetos, tratándose de casos únicos o existiendo un número equitativo entre ambos sexos. De estos 8 artículos, en 4 hay un número mayor de mujeres que de hombres y los 4 restantes hay un número mayor de hombres que de mujeres. Teniendo en cuenta únicamente los artículos en los que se especifica el sexo de los pacientes contamos con 198 de los 260 totales (76,15%). De estos, encontramos que 19 la representación de cada uno de ellos es la siguiente: Femenino 83 (41,91 %) y Masculino 115 (58,08%) Nivel educativo: De los 17 artículos escogidos, el nivel educativo de los sujetos viene reflejado en 13 (76,47%), dando en todos ellos cifras referidas a temporalización, es decir, número de años estudiados sin constancia de nivel, excepto en tres de ellos: el de Manning, L. et al20, el de Fernández-Urquiza, M.17 y el de Oliveria, C.R. et al.4, en los que nos hablan de estudios primarios, formal y básico. El intervalo de años de educación oscila entre 2 y 18 años, siendo la media de 10,41 años. Diagnóstico: Como criterio de inclusión para este trabajo se buscaban lesiones en el HD, por lo que en los 17 estudios poblacionales mostrados encontramos como diagnóstico una lesión en el HD. De estos 17 artículos, en 5 artículos no se especifica el tipo de lesión, en 11 artículos se especifica que la lesión es debida a un ACV en dicho hemisferio, y en el artículo de Cabrera-Martín, M.N. et al.26 el diagnóstico es de afasia progresiva primaria logopénica cruzada, es decir, una lesión en el hemisferio no dominante. Además, en el estudio de Rotta, N. et al1 es en el único en el que encontramos comorbilidad, dándose también los diagnósticos de potencial intelectual limítrofe y retraso mental leve en el área de habilidades. Por último, en el artículo de Huertas, E. et al12 es en el único artículo en el que especifican que la lesión puede tratarse de un ACV o un traumatismo craneal. Antecedentes: Los siguientes datos que se van a presentar figuran en muchos de los estudios que se han seleccionado como criterios de inclusión para los mismos. De los 17 artículos, en 6 (35,29%) de ellos no aparecen reflejados ningún tipo de antecedentes. De los 11 artículos restantes (64,70%), sí aparecen antecedentes, considerando que puedan excluirse antecedentes múltiples en cada uno de ellos. En 9 se excluyen antecedentes neurológicos; en 8 se excluyen antecedentes psiquiátricos; en 5 se excluye el consumo o adicción a tóxicos (alcohol, drogas, medicamentos, antipsicóticos); en 3 se exige la ausencia de alteraciones del 20 aprendizaje o del lenguaje, escritura y lectura; en 2 se excluyen alteraciones del desarrollo; y en 2 se excluyen déficits sensoriales. De forma individual encontramos los siguientes antecedentes: En el estudio de Rotta, N. et al1 se habla de un desarrollo normal hasta crisis convulsivas (generales y focales) y pérdidas de conciencia, retroversión ocular; en el de Costa-Ferreira M.I.D. et al22 se exige la ausencia de signos sugestivos de depresión grave, ni de cuadro demencial; en el estudio de Huertas E. et al12 se excluyen síntomas cardiorrespiratorios, una puntuación de 6 o más en la GDS (Escala de Deterioro Global de Reisberg) y / o un nivel de conciencia severamente disminuido o una puntuación de 8 o menos en la GCS (Escala de coma de Glasgow); en el estudios de Cabrera-Martín M.N. et al26 se excluyen antecedentes médicos relevantes; en el de Leiva S. et al27 se habla de patologías clínicas adicionales. Por último, en el estudio de Calvo, N. et al30 se tienen en cuenta los antecedentes familiares. Síntomas médicos y/o neurológicos: En este apartado encontramos gran variedad de síntomas, algunos comunes a varios estudios y otros únicos de un estudio concreto. Además, tendremos en cuenta que los síntomas mencionados en cada estudio pueden afectar a toda la población del estudio o solo a parte de ella. Los datos recogidos son los siguientes: En 5 (29,41%) de los 17 artículos viene reflejada información sobre síntomas médicos o neurológicos. De estos artículos solo encontramos como síntomas comunes anosognosia en 2 artículos y hemiparesia en otros 2. En 4 estudios encontramos otros síntomas de forma individual, siendo estos: Afasia severa, hemiplejia izquierda y parálisis facial central en el de Manning, L. et al20; incoordinación motora, dificultades para el aprendizaje escolar, hiperactividad, agresividad impulsiva, perfil neurológico inmaduro y baja autoestima en el de Rotta, N. et al1; hemiplejia y heminegligencia en el estudio de Oliveria, C.R. et al4; y déficits viduales en el de Gajardo-Vidal, A. et al28. Síntomas logopédicos: Este apartado está dividido en 4 subapartados: Expresión, comprensión, pragmática y lectura y escritura. A pesar de que algunas habilidades lingüísticas puedan combinar varios de dichos subapartados, se han mencionado en uno solo de ellos con el fin de que la información sobre los estudios quede reflejada de manera más clara y visual. 21 Además de esto, dentro de cada subapartado vamos a encontrar diferentes dificultades, algunas comunes a varios estudios y otras únicas a uno de ellos. Una vez dicho esto, pasamos a analizar los diferentes subapartados: Expresión Este subapartado ha sido evaluado en 14 de los 17 artículos seleccionados (82,35%). En 5 de estos artículos se recoge un rendimiento significativamente menor en la repetición de prosodia lingüística y emocional. A esto, los artículos de Manning, L. et al20, Cabrera-Martin, M.N. et al26, Oliveria, C.R. et al4, Gajardo-Vidal, A. et al28 y Calvo, N. et al30 añaden la dificultad en la repetición de frases largas, palabras escuchadas y pseudopalabras. En cuanto a la producción lingüística y emocional, en 2 artículos se reflejan dificultades, mientras que en otros 4 se añade una dificultad en la disposición de los acontecimientos en un orden lógico (es decir, de las secuencias de palabras en la frase), esto puede relacionarse también con una escasez de elipsis cohesiva añadido en el artículo de Fernández-Urquiza, M25. Además encontramos en varios artículos síntomas no comunes como: Habla jergafásica con esporádica emisión de estereotipias, menos producción de palabras frecuentes (mayor uso de sustantivos propios y un déficit en el uso de verbos, adjetivos y adverbios), parafasias semánticas y narrativas, exceso de producción discursiva, aumento significativo en las secuencias de historia y dificultades en descripción oral de imágenes. La evocación está estudiada en 6 de los artículos seleccionados, dando datos sobre: alteración en la denominación, peor habilidad en palabras de diferente categoría gramatical que el sustantivo, déficits en evocación léxica, semántica y fonológica, anomia en el lenguaje espontáneo y en la denominación por confrontación visual, así como en la denominación de objetos y déficit en la velocidad de evocación. De forma aislada en algunos artículos aparece: Déficit en el juicio semántico (explicaciones), sujeto independiente con cierta limitación expresiva, dificultades en las estrategias de búsqueda y en fluidez verbal léxico-semántica, también déficits en la corrección y juicio gramatical. Comprensión Este subapartado ha sido evaluado en 12 de los 17 artículos seleccionados (70,58%). En 3 artículos se documenta una alteración de la comprensión auditiva, especificando en uno de los casos el déficit en la asociación auditiva frase-imagen. 22 Las dificultades en comprensión lectora e interpretación de textos se recoge en 3 artículos, especificando en uno de ellos la asociación entre palabra escrita-imagen. En 3 artículos aparece un rendimiento significativamente menor de la comprensión de la prosodia emocional y en 2 de ellos un rendimiento significativamente menor de la comprensión de la prosodia lingüística. En 4 artículos nos hablan de déficits en la comprensión de formas del lenguaje no literal (metáforas, ironía, sarcasmo, habla indirecta). De forma individual aparecen recogidos los siguientes síntomas: Alteraciones en la comprensión del discurso humorístico, en la comprensión pragmática, déficit en el procesamiento de inferencias, menor rendimiento en las pruebas de comprensión y necesidad de más tiempo para efectuarlas, independiente con cierta limitación en el área comprensiva, déficit en comprensión de cuestiones y explicaciones semánticas, dificultades en el procesamiento interlingüístico y dificultades en la comprensión de palabras y frases. Pragmática Este subapartado ha sido evaluado en 8 de los 17 artículos seleccionados (47,05%). Los síntomas que se mencionan a continuación aparecen de forma individual en los estudios, es decir, ninguno de ellos es común a dos o más artículos: Déficits significativos en la producción humorística, dificultades en la coherencia conversacional, déficit en el discurso conversacional, déficit en el discurso narrativo, alta proporción de turnos de inicio y de actos de habla proposicionales, Índice de Participación Conversacional (IPC) fuera de la normalidad, agilidad de turno gravemente enlentecido, independiente con cierta limitación en el área pragmática, déficit en el comportamiento no verbal y valores reducidos en actos de habla indirectos. Lectura y escritura Este subapartado ha sido evaluado en 7 de los 17 artículos seleccionados (41,17%). En 3 artículos se documenta un déficit en la lectura, en uno especifica que el déficit es en la lectura en voz alta y en otro un menor rendimiento en la eficacia lectora. En 4 artículos se documentan déficits en la escritura, especificando: déficit gravemoderado en lenguaje escrito, déficit grave en copia y dictado, dificultades en el dictado y firma del nombre, escritura de letras dobles, letras m, n y u, espacio gráfico y horizontalidad. 23 En un artículo se mencionan dificultades en el cálculo y utilización de números. En un artículo se valora como independiente con cierta limitación en el área lectoescritora. En un artículo se menciona un déficit en la descripción escrita de imágenes. Pruebas de evaluación: En los 17 artículos seleccionados aparecen las pruebas de evaluación que se han realizado a los pacientes, utilizándose en algunos más de una prueba. Entre las pruebas mencionadas a continuación encontramos algunas específicamente diseñadas para los estudios mientras que otras son comerciales. En 2 artículos se utiliza la Batería MAC (Batería Montreal de Evaluación de la Comunicación); en otros 2 artículos se utiliza GDS15 (Escala de Depresión Geriátrica de 15 puntos), y en otros 2 artículos se utiliza el Minimental: Mini Examen del Estado Mental En 4 artículos se utiliza el Protocolo MEC: Protocolo Montréal d´Evaluation de la Communication En 2 artículos se realiza la cuantificación y análisis del Corpus PerLA mediante: IPC (Índice de Participación Conversacional), AdT (Agilidad de Turno), CLAN (software de análisis automatizado de lenguaje), MLT (Mean Length of Turn) y FREQ. Las siguientes pruebas aparecen de forma única en los artículos revisados: Test de Boston para la Evaluación de la Afasia; CADL (Test de Comunicación en Vida Diaria); Test del trazado (Army Individual Test Batery); ELL (Prueba de fluidez verbal o evocación lexical); PELC-HD (Protocolo de Estudio de Funciones Lingüísticas y Comunicativas para Hemisferio Derecho); WPPSI-R (Escala de Inteligencia Wechsler para Preescolar y Primaria); WISC III (Escala Wechsler de Inteligencia para Niños); NEUPSILIN (Teste de Cancelamento dos Sinos Instrumento de Avaliação Neuropsicológica Breve); RHCB (Batería Comunicativa de Hemisferio derecho o Right Hemisphere Communication Battery); TECLE (test de eficacia lectora); Sala y Maratón (pruebas de comprensión de textos especialmente diseñadas); AHÍ (prueba de Actos de habla indirectos); Prueba de metáforas; Prueba de comprensión de expresiones irónicas y sarcásticas; FIM (Functional Independence Measure); FAM (Functional Assessment Measure); RMf (resonancia magnética funcional); BDI (Escala Beck de Depresión); ERM (Escala de Rankin Modificada); CAT (Comprehensive Aphasia Test); PEASS (Pragmatic English Assessment for Spanish Speakers). 24 Funciones ejecutivas: Este apartado no se encuentra en la tabla debido a que en la mayoría de los estudios representados no se deja constancia de ningún tipo de valoración o registro de dichas funciones ejecutivas. Estas funciones afectan de una forma directa o indirecta al lenguaje, por lo que sin capacidades preservadas (como la atención, la planificación, la organización, la toma de decisiones, etc.), el lenguaje, entre otras muchas funciones y acciones de la vida diaria, no sería posible. De los estudios seleccionados contamos con dos excepciones en las que sí se deja constancia de la valoración de las funciones ejecutivas: - Rotta N. et al1 en el que reflejan déficit de atención y dificultades práxicognósicas - En el estudio de Costa-Ferreira M.I.D et al22 en el que encontramos: déficit grave en orientación espacial, en atención (conteo inverso), en percepción (verificación de líneas y reconocimiento de caras), memoria de trabajo (ordenamiento ascendente de dígitos, mayor secuencia repetida correctamente, spam auditivo de palabras en frases, mayor secuencia repetida correctamente, memoria verbal, evocación tardía, memoria semántica, y habilidades aritméticas), déficit en praxias ideomotoras y constructivas, en resolución de problemas. Tratamiento Este apartado, al igual que el anterior, no se encuentra reflejado en la tabla debido a la poca documentación recopilada respecto al mismo. En referencia a cualquier tipo de tratamiento rehabilitador o terapéutico solo se deja constancia de ello en el artículo de Rotta, N. et al (2007), donde nos especifican diferentes intervenciones por parte de fisioterapeuta, atención fonoaudiológica y psicopedagógica, estimulación psicomotora y afectiva.